tratamento de alvÉolo pÓs exodontia - bone heal · ajuda muito na vida profissional e pessoal....

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FELIPE GUERREIRO FERREIRA VALERIO

TRATAMENTO DE ALVÉOLO PÓS EXODONTIA

UNICSUL

SÃO PAULO

2012

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FELIPE GUERREIRO FERREIRA VALERIO

TRATAMENTO DE ALVÉOLO PÓS EXTRAÇÃO

Monografia apresenta à Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa da Universidade Cruzeiro do Sul como requisito parcial, para aprovação e obtenção de grau, no Curso de Pós-Graduação ``Lato Sensu`` em implantodontia

ORIENTADOR: Prof. Dr. Pierângelo Angeleletti

CO-ORIENTADOR: Prof. Hid Miguel Jr.

UNICSUL

SÃO PAULO-SP

2010

3

Dedicatória

Dedico esta monografia ao meu pai, Clovis da Prato Ferreira Valerio, meu

exemplo a seguir, que sempre acreditou em mim, por todo apoio, amor e

confiança.

A minha mãe, Gislayne Guerreiro Ferreira Valerio, minha heroína, pelo carinho,

amor e dedicação na perfeita criação dada aos seus filhos.

A minha irmã, Marcella Guerreiro Ferreira Valerio, pela grande pessoa e

amizade. Tenho muito orgulho de ser seu irmão.

A minha avó, Celia Fonseca Guerreiro Borin, minha segunda mãe, a pessoa

com o maior coração do mundo, meu anjo que amo muito.

Amo muito vocês.

4

AGRADECIMENTOS

Ao meu amado Deus, pelas bênçãos e por cuidar de todos os detalhes em

minha vida.

Ao professor Hid Miguel, a quem eu admiro e tenho como referencial, por toda

dedicação e ensinamentos a mim dedicados.

A assistente Aline, por toda ajuda em nossos atendimentos na clinica.

A toda equipe de professores, pela paciência e por todos os ensinamentos

científicos e clínicos, fundamentais para minha formação como especialista em

implantodontia.

Ao Dr. Munir Salomão, por todo apoio durante a criação de minha monografia.

Ao Dr. Fernando Tai, pelos conselhos, por toda amizade e dedicação que me

ajuda muito na vida profissional e pessoal.

Aos meus amigos de turma, Luiz Fernando, Gustavo, Marceleny, Ivan, Verena,

Angela e Adriana.

Aos pacientes por terem contribuído para nosso desenvolvimento clínico e

científico.

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EPÍGRAFE

``Não tente ser bem sucedido, tente antes ser um homem de valor.``

Wiliam Shakespeare

``A educação tem raízes amargas, mas os seus frutos são doces.``

Aristóteles

6

RESUMO

Tratamento de alvéolo pós extração em implantodontia

Após a extração de um dente, o rebordo alveolar comumente vai

diminuir de volume e ocorrerão alterações morfológicas ósseas de rebordo

alveolar, incluindo a redução da altura. A implantodontia está relacionada com

diferentes protocolos de reabilitação oral, nos quais, atualmente, com a

evolução da implantodontia temos algumas alternativas que podem diminuir

essas perdas de dimensões alveolares. Estas alterações são clinicamente

significativas e podem criar um problema estético e na confecção de uma

prótese convencional ou uma coroa implanto-suportada, além de fazer com que

a instalação de um implante se torne um desafio. No entanto, é possível

minimizar estes problemas através da simples realização de procedimentos de

manutenção do rebordo alveolar em alvéolos de extração utilizando materiais

de enxertia, com ou sem membranas. Após a exodontia, a manutenção do

rebordo alveolar minimiza a reabsorção do rebordo residual e, portanto, permite

a instalação de um implante que satisfaz os critérios estéticos e funcionais.

Recentes avanços em técnicas e em materiais de enxerto ósseo, permitem ao

dentista, instalar implantes em locais que foram considerados comprometidos

no passado.

Palavras chave: regeneração óssea; reparo alveolar; terapia de tratamento de

aléolo.

7

ABSTRACT

After extraction of a tooth, the alveolar ridge will commonly decrease in

volume and morphological changes occur in the alveolar bone, including

reducing the height. The implant is related to different protocols of oral

rehabilitation, in which, currently, with the evolution of implantology have some

alternatives that can reduce this loss of alveolar dimensions. These changes

are clinically significant and may create an aesthetic problem and the

manufacture of a conventional prosthesis or an implant-supported crown, and

make installation of the implant becomes a challenge. However, it is possible to

minimize these problems by simple procedures of maintenance in the alveoli of

the alveolar ridge of extraction using materials of grafting, with or without

membranes. After extraction, the maintenance of the alveolar ridge minimizes

the residual ridge resorption and therefore allows the installation of an implant

which meets the functional and aesthetic criteria. Recent advances in

techniques and bone graft materials, allow the dentist, implants installed in

locations that were considered committed in the past.

Key-words: bone regeneration; socket healing; alveolar wound healing.

8

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 01 – Cortes histológicos mostrando cicatrização de ferida depois de 07,

14 e 21 dias após a extração de dentes tratados com diclofenaco...................25

Figura 02 - Os ratos tratados apenas com HA revelaram tecido de granulação,

com fibroblastos e neoformados capilares em torno de grânulos de material e

menos tecido ósseo imaturo em relação ao grupo controle…………………….27

Figura 03 - Os animais que receberam HA / BMPs não apresentaram

neoformação óssea adjacente ao material, mas havia uma grande quantidade

de tecido conjuntivo e fibroblastos em cerca de grânulos de material, e um

intenso infiltrado inflamatório composto principalmente de linfócitos…………..27

Figura 04 - Nos 21 dias seguintes, os alvéolos controle foram preenchidos por

trabéculas ósseas bem organizadas e rodeado por osteoblastos……………...27

Figura 05 - Os alvéolos implantados apenas com HA apresentou um tecido

conjuntivo rico em fibroblastos, menos capilares neoformados e osso do que o

controle em algumas áreas, o material foi cercado por osso……………………28

Figura 06 - Grupo tratado com HA / BMPs, havia uma pequena quantidade de

osso neoformado imaturo e uma grande quantidade de tecido conjuntivo rico

em fibroblastos forrada com grânulos. Ainda era possível observar restos na

coágulo na organização……………………………………………………………..28

Figura 07 - Depois de 42 dias, a cavidade alveolar do grupo controle foi

preenchido com trabéculas ósseas espessas e maduro, rodeado por espaços

medulares preenchidos por tecido conjuntivo frouxo…………………………….29

Figura 08 - Grupo implantado com HA, as trabéculas maduras foram menores

do que os do grupo controle, cercado por grânulos de material, pouco tecido

conjuntivo e capilares neoformados……………………………………………….29

9

Figura 09 - Animais tratados com HA / BMPs tinham trabéculas ósseas

menores do que os animais implantados apenas com HA e o grupo controle.

Material de grânulos de foram cercado por osso e por tecido conjuntivo. Havia

também infiltrado inflamatório ósseo………………………………………………29

Figura 10 - Nos três grupos, o tecido ósseo aumentou progressivamente 7-42

dias após a extração…………………………………………………………………30

Figura 11 - Altura e espessura óssea apos extração e 4 meses após o

tratamento…………………………………………………………………………….32

Figura 12 - Redução da altura do rebordo alveolar após a extração do canino

inferior esquerdo e primeiro pré-molar……………………………………............34

Figura 13 - "Colapso" de parede, 2 meses após a extração do incisivo central

superior esquerdo. O enxerto ósseo será necessário se o paciente quiser

realizar a instalação de um implante…………………........................................35

Figura 14 - A frágil parede vestibular dos dentes anteriores superiores é

susceptível a danos durante as manobras de extração. As margens dos

alvéolos são finas, principalmente cortical (embora em casos raros, eles

contenham osso esponjoso)………………………………………………………..35

Figura 15 - Quando uma deiscência estiver presente, a dimensão vestíbulo-

lingual do ápice após exodontia, é susceptível de constituir desafios para a

colocação de implante futuro……………………………………………………….36

Figura 16 - Incisivo lateral superior que foi extraído usando periotomos. Seu

alvéolo foi então preenchido com osso bovino mineral poroso. Imagens após 6

10

meses de tratamento, mostra a preservação bem-sucedida para a colocação

de um implante de plataforma estreita…………………………………………….37

Figura 17 - Uso de incisão com periótomo intrasulcular com bisturi é o primeiro

passo para a extração atraumática do dente.....................................................40

Figura 18 - Após a extração do dente, explore as paredes da cavidade de

extracção para garantir que todas as paredes ósseas estão intactas. Em

seguida, curete as paredes com uma cureta. Garanta que não há tecido de

granulação apical deixado para trás. Use grandes quantidades de água estéril

ou soro fisiológico para irrigar e lave o alvéolo para que você possa facilmente

visualizar o interior do alvéolo antes da enxertia...............................................40

Figura 19 - Vista pré-operatória antes da extração do 21.................................41

Figura 20 - Pós operatório imediatamente após a extração do usando

periótomo e luxador. Curetagem da cavidade de extração é fundamental neste

momento............................................................................................................41

Figura 21 - Vista oclusal após a instalação de enxerto com BioOss e barreira

Colatape. Fechamento com 5-0 Vicryl que são deixados no local por 10

dias..................................................................................................................42

Figura 22 - Instalação do implante com colocação de cicatrizador no mesmo

momento da instalação do implante. Observe a excelente preservação do perfil

dos tecidos moles...........................................................................................42

Figura 23 - Quadro clínico no dia da instalação final da coroa sobre o implante

21. O mínimo de alterações na altura do tecido marginal é anotado. Um ligeiro

sangramento no sulco está relacionado à remoção de cimento em

excesso..........................................................................................................43

11

Figura 24 – Diagrama mostrando a posição e extensão do curativo de colágeno

(Colatape) que é cortado para caber sobre os alvéolos enxertados. As bordas

da membrana são dobradas sob as bordas do retalho na bucal / labial e

palatino, como mostrado. A membrana em si não é suturada no lugar neste

caso. Em vez disso, o retalho é adaptado sobre a maior parte da membrana

(em torno das bordas) e as suturas colocadas por cima da membrana,

mantendo assim, a estabilidade de barreira......................................................43

Figura 25 - Visão pré-operatória para a extração dos 11 e 21 devido a uma

falha endodôntica...............................................................................................44

Figura 26 - Visão pós-operatória após a extração dos incisivos e debridamento

dos alvéolos.................................................................................................44

Figura 27 - Instalação de enxerto BioOss nos alvéolos antes da colocação da

membrana Colatape....................................................................................45

Figura 28 - Membrana Colatape colocada sobre o enxerto para conter as

partículas. Sutura Vicryl usada para fechar as bases de extracção..................45

Figura 29 - Vista vestibular do local da extracção pouco antes da montagem da

prótese removível parcial provisória..............................................................46

Figura 30 - Uma visão transversal e oclusal sobre o uso da membrana ‘’Socket

Repair’’ (Zimmer). Observe a posição da membrana interna à tomada na visão

transversal. As dimensões da membrana também são mostradas. A membrana

pode ser cortada e moldada para encaixar melhor.........................................46

Figura 31 - Diagrama mostra a secção transversal da prótese parcial ideal para

uso sobre um alvéolo que foi enxertado. Inicialmente, deve-se evitar um pôntico

ovóide. A prótese parcial deve ser suportada sobre os tecidos moles para evitar

pressão......................................................................................................47

12

Figura 32 - Caso apresenta um defeito de 5 paredes relacionado a um incisivo

central superior direito que apresentava extensa reabsorção radicular e foi

tratado através da técnica de implante imediato………………………………....51

Figura 33 - Caso apresenta extensa perda óssea e foi submetido a remoção do

implante do dente 36 e do elemento 37 por uma lesão endoperio. Após as

extrações, abriu-se mão da técnica ROG. Foi removido osso autógeno do ramo

da mandíbula para preenchimento dos ‘’gaps’’ existentes e após 13 meses, um

excelente resultado na ROG foi observado na plataforma dos implantes

instalados……………………………………………………………………………..52

Figura 34 – Caso com fratura no segundo pré molar direito superior. O

tratamento foi realizado em dois estágios cirúrgicos. No primeiro estágio foi

realizado uma curetagem severa do alvéolo para remoção do tecido de

granulação e no segundo estágio foi colocado Bio-Oss e membrana para

preenchimento dos ‘’gaps’’. Após 6 meses foi realizada a instalação de um

implante de 3,25 x 14 mm e 6 meses após a cicatrização, foi instalado uma

coroa definitiva………………………………………………………………………..53

Figura 35 - Dente 14 foi extraído após constatar imagem radiolúcida em ápice

de raiz. Após a exodontia uma barreira de polipropileno foi utilizada para

promover regeneração óssea guiada, sendo removida sete dias após. Após 21

dias, observa-se a completa cicatrização dos tecidos moles, e manutenção da

espessura do rebordo alveolar……………………………………………………..54

Figura 36 - Área radiolúcida envolvendo a raiz distal dente 36. Foi verificada a

presença de um implante do tipo cilindro, com imagem radiográfica sugerindo

perfeita osseointegração. Com relação ao elemento dental, foi detectada a

presença de doença periodontal grave, evidenciando ausência da tábua óssea

13

vestibular em ambas as raízes. Foi indicada então, a

exodontia………………………………................................................................55

Figura 37 – Elemento 17 com doença periodontal avançada. Diante da

gravidade do quadro clínico, foi indicada a exodontia e colocação de uma

barreira de polipropileno para regeneração óssea……………………………….56

Figura 38 – Caso apresenta fratura dentária que, após exodontia, apresentou

extensa perda óssea. Em seguida foi realizada a técnica de ROG e removida 7

dias. Depois 90 dias após a cirurgia o paciente recebeu o implante………......58

Figura 39 – Elemento 24 com indicação de exodontia…………………………..59

Figura 40 – Radiografia periapical do elemento 24 com reabsorção óssea

horizontal e evidências radiográficas de apicectomia…………………………....59

Figura 41 – Exodontia realizada……………………………………………………59

Figura 42 – Remoção do cisto e ausência de parede vestibular……………….60

Figura 43 – Defeito ósseo sendo preenchido com sangue……………………...60

Figura 44 – Adaptação da barreira, que deve isolar completamente o defeito

ósseo dos tecidos moles…………………………………………………………….60

Figura 45 – Barreira em posição recobrindo todo o defeito sobre o rebordo.

Aspecto da adaptação antes da sutura……………………………………...........60

Figura 46 – Sutura sobre a barreira nos retalhos vestibular e palatino, sem

envolver a barreira……………………………………….......................................60

Figura 47 – Pós operatório de 7 dias antes da remoção da sutura...................60

14

Figura 48 – Aspecto clínico do coágulo organizado, imediatamente após a

remoção de sutura…………………………………………………………………...60

Figura 49 – Aspecto clínico após 90 dias de pós operatório. Observar a

manutenção da espessura do rebordo e a quantidade de tecido

queratinizado…………………………………………………….............................60

Figura 50 – Aspecto clínico do tecido ósseo. Regeneração da parede

vestibular…………………………………………………………….........................60

Figura 51 – Implante inserido………………………………………………............60

Figura 52 – Pós operatório de 7 dias após a remoção da sutura……………....60

Figura 53 – Aspecto clínico do incisivo central esquerda que está levemente

extruído, além da fístula na região de periápice................................................61

Figura 54 - A radiografia periapical mostrou a condição do dente………..........62

Figura 55 - Foi realizada incisão intra-sucular entre as faces mesiais dos dentes

23 e 13………………………………………………………………………………...62

Figura 56 - Formando um retalho de espessura total…....................................63

Figura 57 - E realizada a exodontia…………………………...............................63

Figura 58 - Foi usada a barreira de polipropileno para isolar o defeito e cobrir o

coágulo…………………………………………………………………………..........64

Figura 59 - A barreira foi mantida em posição apenas pelos retalhos vestibular

e palatino que foram suturados sem tensão ou aproximação………………......64

Figura 60 - Uma semana depois a barreira foi removida………………………..65

15

Figura 61 - Após 90 dias da cirurgia inicial foi instalado um implante

osteointegrável e reabilitada provisoriamente………………………………........65

Figura 62 - Apresentação inicial do caso...........................................................67

Figura 63 - Vista oclusal....................................................................................67

Figura 64 - Extração atraumática com aloenxerto e membrana

reabsorvível.......................................................................................................68

Figura 65 - Vista oclusal....................................................................................68

Figura 66 - Vista vestibular após três meses.....................................................68

Figura 67 – Vista oclusal....................................................................................69

Figura 68 - Restauração final.............................................................................69

Figura 69 - Fotografia clínica da biópsia; manchas de tinta na apical do

núcleo................................................................................................................70

Figura 70 - Ampliação da biópsia da figura A....................................................70

Figura 71 - Ampliação de 4x da área mostrada na figura B, mostrando

formação de osso novo em contato íntimo com as partículas do enxerto

residual..............................................................................................................70

Figura 72 – Ampliação de 10x mostrando lacunas vazias em RG (enxerto

residual) e osteócitos em NB (formação óssea)................................................71

Figura 73 - Ampliação de 40x mostrando lacunas vazias em RG (enxerto

residual) e osteócitos em NB (formação óssea)................................................71

16

Figura 74 – Vista oclusal da membrana mantida em posição por meio de

suturas...............................................................................................................74

Figura 75 – Formação de tecido compatível com gengiva queratinizada após a

remoção da membrana. Note a demarcação da região da membrana

exposta..............................................................................................................75

Figura 76 – Alvéolo após extração dental..........................................................77

Figura 77 - A membrana de politetrafluoroetileno foi analisada em microscópio

digital com aumento de 2.000 vezes, mostrando uma superfície plana e regular

sem porosidades................................................................................................77

Figura 78 - A membrana foi estendida de 2mm a 3mm para as paredes

vestibular e lingual, formando uma tenda sobre o alvéolo.................................78

Figura 79 - Usando uma técnica de sutura interrompida e colchoeiro horizoltal

modificado para manter a membrana na posição..............................................78

Figura 80 - Duas semanas após a cirurgia, as suturas foram removidas e da

membrana pode ser visualizada, sem mudanças na posição...........................79

Figura 81 - Após três semanas, a membrana foi facilmente removida e o tecido

fibroso subjacente apresentou cor mais vermelha em comparação com o tecido

da mucosa adjacente.........................................................................................79

Figura 82 - Os retalhos mucoperiostais vestibular e lingual foram levantados

seis meses após a cirurgia, novas medições foram feitas e locais com altura e

espessura ósseas adequadas receberam implantes.........................................80

Figura 83 - Após oito semanas, um tecido queratinizado maduro foi visto

cobrindo os locais do alvéolo que foram recobertos pela

membrana..........................................................................................................80

17

LISTA DE TABELAS

Tabela 01 - Volume de coágulo de sangue nos terços apical, médio e cervical,

nos alvéolos de ratos tratados com diclofenaco, de 1 a 3 semanas após a

extração do dente..............................................................................................24

Tabela 02 - Fração de volume (%) de tecido conjuntivo nos terços apical e

cervical alveolar em ratos tratados com diclifenaco 1-3 semanas após a

extração do dente..............................................................................................24

Tabela 03 - Fração de volume (%) de trabeculado ósseo na região dos terços

apical, médio e cervical alveolar em ratos controle tratados com diclofenaco 1-3

semanas após a extração do dente...................................................................25

Tabela 04 - No dia 7, o volume de tecido ósseo de controle, os grupos HA e HA

/ BMPs foram 25,0 ± 0,9, 25,6 ± 1,2 e 22,9 ± 1,6, respectivamente, sem

diferença estatística entre eles..........................................................................30

Tabela 05 - Altura e espessura óssea em 4 meses...........................................33

Tabela 06 - Comparação entre altura e espessura óssea.................................33

Tabela 07 - Vantagens, desvantagens e exemplos das duas categorias

principais de membranas utilizadas em procedimentos de regeneração óssea

guiada incluindo a preservação do alvéolo........................................................36

Tabela 08 - Fontes de material de enxerto para regeneração óssea

guiada................................................................................................................37

Tabela 09 - Participação de anaeróbios obrigatórios, anaeróbios facultativos,

Gram-positivos e Gram-negativos.....................................................................49

18

Tabela 10 - Resistência dos microrganismos aos antimicrobianos

selecionados......................................................................................................49

Tabela 11 – Análise histomorfométrica..............................................................72

Tabela 12 - Alterações nas dimensões das cristas...........................................72

Tabela 13 – Resultados clínicos grupo experimental........................................81

Tabela 14 – Resultados clínicos grupo controle................................................81

Tabela 15 – Média das alterações clínicas........................................................82

19

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS:

ACS esponja de colágeno reabsorvível

AINES antiinflamatórios não esteróides

BMP bone morphogenetic protein (proteínas óssea morfogenéticas)

Ca cálcio

Clav. Acid ácido clavulanato

d-PTFE membrana de Politetrafluoretileno denso

gaps lacunas

HA hidroxiapatita

HA/BMPs hidroxiapatita com proteínas óssea morfogenéticas

K potássio

Mg magnesio

min minuto

N Newton

Na sódio

NB formação óssea

RG enxerto residual

rhBMP Recombinante humano proteína morfogenética óssea

ROG Regeneração óssea guiada

20

LISTA DE SÍMBOLOS

% porcentagem

mm milímetros

mg/ml miligrama por mililitro

mg / kg miligrama por quilo

ºC graus

mcg / ml micrograma por mililitro

± aproximadamente

mg miligrama

X multiplicação

> maior

≥ maior ou igual

I um

II dois

III três

IV quatro

= igual

® marca registrada

21

SUMÁRIO

1- INTRODUÇÃO……………………………………………………................22

2- REVISÃO DA LITERATURA...................................................................23

3- DISCUSSÃO...........................................................................................78

4- CONCLUSÕES.......................................................................................52

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS........................................................53

22

1 – INTRODUÇÃO:

Histórias e evidências clínicas são revistas para fornecer uma

compreensão aprofundada da lógica e o valor da preservação do alvéolo. Após

a extração do dente, o rebordo alveolar comumente vai diminuir de volume e

irão ocorrer alterações morfológicas ósseas de rebordo alveolar, incluindo a

redução da altura. Isso levou os implantodontistas a procurarem métodos

alternativos para a simples realização de procedimentos de manutenção do

rebordo alveolar em alvéolos de extração utilizando materiais de enxertia, com

ou sem membranas. Após a exodontia, a manutenção do rebordo alveolar

minimiza a reabsorção óssea e, portanto, permite a instalação de um implante

que satisfaz os critérios estéticos e funcionais. Recentes avanços em materiais

de enxertos ósseo e técnicas que permitem ao dentista, instalar implantes em

locais que foram considerados comprometidos no passado. O sucesso dos

implantes osseointegrados depende se há um volume suficiente de osso

saudável no local receptor, no momento da instalação do implante. Exemplos

de possíveis problemas são a falta de osso apical adequado para uma boa

ancoragem primária do implante, ausência de parede, área onde a estética é

importante e que o cirurgião prefere esperar a formatação adequada de

tecidos. As indicações para a instalação de implantes imediatos acabam sendo

comprometidas. Uma das novidades de tratamento para a preservação de

alvéolo é a utilização de uma membrana de Polipropileno. Os resultados

mostram que essa técnica é viável, como já é amplamente conhecida, e

também pode ser realizada com material biocompatível. Talvez seja uma

mudança de paradigma que ainda nos assusta, mas que é desafiador e pode

ser altamente benéfico aos pacientes.

O objetivo deste trabalho é realizar uma breve revisão sobre os

requisitos fundamentais para a conquista da manutenção das dimensões

alveolares pós-extração, utilizando materiais de enxertia, com ou sem

membranas, demonstrando a aplicabilidade desses conhecimentos na clínica

diária.

23

2 – REVISÃO DA LITERATURA:

YUGOSHI, et al3, em 2002, investigaram se a administração de

diclofenaco interfere no tempo de cicatrização da ferida alveolar em ratos. O

diclofenaco é um anti-inflamatório não-esteróide. Há evidências, que os AINEs

podem retardar a reparação de tecidos danificados, tais como a pele,

musculatura uterina, cartilagem, osso fraturado e nova formação óssea após

extração de dente. Estudos realizados em roedores têm

mostrado que os AINEs podem perturbar não só a cura dos ossos

mas também o crescimento do osso normal. A ação inibitória dos

antiinflamatorios não esteóides na cicatrização de feridas parietal, no entanto,

parece ser mais fraco do que o do medicamento dexametasona. Um prejuízo

acentuado da cicatrização alveolar após a prednisolona (anti-inflamatórios

esteróides para tratamento da toxicodependência) foi observado em ratos.

Quarenta e dois ratos Wistar foram usados, 21 ratos receberam 10 mg / kg / dia

de diclofenaco, um dia antes e Quatro dias após a extração dos incisivos

maxilares direito e 21 ratos receberam solução salina. Os animais foram

sacrificados 7, 14 e 21 dias após um extração do dente. Observou-se uma

formação progressiva de osso e uma diminuição de volume de coágulo de

sangue e de tecido conjuntivo de 1 a 3 semanas após a extração do dente e foi

quantificada pelo método de contagem de pontos histométrica. As diferentes

fases de cicatrização alveolar, observado por exame histológicos de 1 a 3

semanas após a extração dental, se assemelhava muito à dados histológicos

realizado em ratos. No final da primeira semana, os alvéolos dos animais

controle foi preenchido com tecido conjuntivo rico em fibroblastos imaturos e

capilares neoformados (tecido de granulação), recentemente formado osso

trabecular foi observado principalmente nas superfícies internas do alveolo e

restos de coágulo de sangue foram observadas principalmente no terço apical.

Comparados aos controles, ratos tratados pareciam apresentar uma maior

quantidade de coágulo de sangue em associação com menores quantidades

de tecido conjuntivo e osso. A partir da segunda semana em diante, ratos

controle tratados tiveram um aumento no volume relativo de osso trabecular em

paralelo a uma diminuição na quantidade de coágulo sanguíneo e tecido

24

conjuntivo. Em ratos tratados, no entanto, a fração de volume de coágulo de

sangue e tecido conjuntivo foi maior, causando uma menor quantidade de osso

trabecular. Como mostra a tabela.

Tabela 01: (YUGOSHI et al.3) Braz Dent J, v. 13, n.2, p.92-96, 2002.

A tabela 2 mostra em fração de volume (%) de tecido conjuntivo nos terços

apical e cervical alveolar em ratos tratados com diclifenaco 1-3 semanas após

a extração do dente.



25

A tabela 3 mostra em fração de volume (%) de trabeculado ósseo na região

dos terços apical, médio e cervical alveolar em ratos controle tratados com

diclofenaco 1-3 semanas após a extração do dente.

A figura a seguir mostra a análise de cortes histológicos da ação de diclofenaco

Figura 01: (YUGOSHI et al.3) Braz Dent J, v. 13, n.2, p.92-96, 2002.

O objetivo do presente trabalho foi investigar se a administração de diclofenaco

interfere no processo de reparo alveolar em ratos. Foram utilizados 42 ratos

26

Wistar, dos quais 21 receberam 10mg/ kg/dia de diclofenaco e o restante,

solução salina. Os animais foram submetidos a extração dos incisivos

superiores direito, e sacrificados 7, 14 e 21 dias após a avulsão dental. A

formação progressiva de osso e a redução do volume de coágulo sangüíneo e

tecido conjuntivo no período de 1 a 3 semanas após a extração dental foram

quantificadas através do método histométrico de contagem de pontos. Os

autores concluíram que o tratamento com o diclofenaco causou significante

atraso na neoformação óssea, associado a um atraso na organização e

remissão do coágulo sangüíneo.

BRANDÃO, et al4, em 2002, compararam diversos materiais e técnicas

que têm sido propostas para melhorar a cicatrização alveolar e perda óssea em

altura e espessura que normalmente seguem as extrações dentais. O objetivo

era estudar, por meio de análise histológica e histométrica, o potencial

osseoindutivo de uma combinação de hidroxiapatita com proteínas óssea

morfogenéticas (HA/BMPs) implantadas em alvéolos dentais de ratos. Foram

utilizados 45 ratos Wistar, adultos, machos, separados em três grupos de 15

animais: controle (não-tratados), implantados com hidroxiapatita pura (HA) e

implantados com hidroxiapatita acrescida com BMPs. Cinco animais de cada

grupo foram sacrificados em 3 períodos. Nos primeiros 7 dias, nos alvéolos do

grupo controle, o tecido conjuntivo era rico em fibroblastos e capilares, com

poucos linfócitos. Os alvéolos foram parcialmente preenchidos por delicadas

trabéculas ósseas imaturas forrada com osteoblastos.

27

Como mostra a sequência de figuras abaixo.

Figura 02: (BRANDAO et al.4 ) - Braz Dent J, v.13. n.3, p.147-154, 2002.

Os ratos tratados apenas com HA revelaram tecido de granulação, com

fibroblastos e neoformados capilares em torno de grânulos de material e menos

tecido ósseo imaturo em relação ao grupo controle.


Os animais que receberam HA / BMPs não apresentou neoformação óssea

adjacente ao material, mas havia uma grande quantidade de tecido conjuntivo

e fibroblastos em cerca de grânulos de material, e um intenso infiltrado

inflamatório composto principalmente de linfócitos.


28

Nos 21 dias seguintes, os alvéolos controle foram preenchidos por trabéculas

ósseas bem organizadas e rodeado por osteoblastos.


Os alvéolos implantados apenas com HA apresentou um tecido conjuntivo rico

em fibroblastos, menos capilares neoformados e osso do que o controle em

algumas áreas, o material foi cercado por osso.


No grupo tratado com HA / BMPs, havia uma pequena quantidade de osso

neoformado imaturo e uma grande quantidade de tecido conjuntivo rico em

29

fibroblastos forrada com grânulos. Ainda era possível observar restos na

coágulo na organização.


Depois de 42 dias, a cavidade alveolar do grupo controle foi preenchido com

trabéculas ósseas espessas e maduro, rodeado por espaços medulares

preenchidos por tecido conjuntivo frouxo.


No grupo implantado com HA, as trabéculas maduras foram menores do que

os do grupo controle, cercado por grânulos de material, pouco tecido conjuntivo

e capilares neoformados.


30

Animais tratados com HA / BMPs tinham trabéculas ósseas menores do que os

animais implantados apenas com HA e o grupo controle. Material de grânulos

de foram cercado por osso e por tecido conjuntivo. Havia também infiltrado

inflamatório ósseo .


Nos três grupos, o tecido ósseo aumentou progressivamente 7-42 dias após a

extração. Como analisam as tabelas a seguir.

Tabela 04: (BRANDAO et al.4 ) - Braz Dent J, v.13. n.3, p.147-154, 2002.

31

No dia 7, o volume de tecido ósseo de controle, os grupos HA e HA / BMPs

foram 25,0 ± 0,9, 25,6 ± 1,2 e 22,9 ± 1,6, respectivamente, sem diferença

estatística entre eles.

Os autores concluíram que, os materiais implantados produziram atraso na

cronologia do reparo alveolar em comparação aos animais controle, avaliado

pela porcentagem de tecido ósseo formado nos alvéolos. O tratamento com

HA/BMPs esteve associado com a menor porcentagem de formação óssea no

período de 21 dias, embora tenha produzido níveis próximos do controle aos 42

dias. Os materiais parecem não trazer benefícios à formação óssea no período

normal de reparação alveolar e a associação HA/BMPs não apresentou

propriedades osseoindutoras nas condições em que foi enxertada ou tendo

como veículo a hidroxiapatita em formato granular.

FIORELLINI, et al9, em 2005, realizaram um estudo para avaliar a

eficácia da indução óssea após o uso de duas diferentes concentrações de

BMP – 2 associada a uma esponja de colágeno reabsorvível (ACS) em relação

a um placebo de ACS sozinho e nenhum tratamento, em casos de extração

recente com defeito de parede óssea vestibular. No presente estudo foram

selecionados 80 pacientes que necessitavam de manutenção de rebordo

alveolar com defeito de parede óssea vestibular após exodontia de pré molares

superiores. Dois grupos de 40 pacientes foram organizados de forma duplo

cego, para receber 0,75 mg/ml ou 1,5 mg/ml de rh BMP 2/ACS, placebo (ACS

sozinho e nenhum tratamento na proporção 02:01:01.

O volume ósseo adequado para colocação de implantes foi definido como ≥

6mm de largura no ponto mais estreito (vestibular para palatino) e ≥ 12 mm de

altura. A densidade óssea foi definida através do uso de bloco sobrepostos ao

osso adjacente ( usando média de 3 medidas). Todos os pacientes do estudo

foram submetidos ao mesmo procedimento cirúrgico, foram extraídos os dentes

e feitas perfurações com broca esférica, para então serem preenchidos com o

material, BMP-2 ou placebo. No momento da inserção dos implantes, também

foi colhido uma amostra de osso para análise histológica, avaliando a qualidade

óssea.

32

A eficácia da rh BMP 2/ACS foi avaliada pelos parâmetros de tomografia, assim

a avaliação de altura e largura óssea foi feita a partir de 3 medições do alvéolo

( 25%, 50% e 75%), após 4 dias do tratamento de estudo e após 4 meses do

mesmo, subtraindo os valores iniciais e após 4 meses obtinha–se o valor de

altura e espessura óssea, após extração e 4 meses após o tratamento, como

mostra a figura a seguir.

Figura 11: (FIORELLINI et al.9 ) - J Periodontol, v. 76, n. 4, p. 605-613, 2005.

Os resultados dos dados de indução óssea estão resumidos nas tabelas 5 e 6.

Pacientes submetidos ao tratamento com 1,5mg/ml de rh BMP-2 mantiveram a

parede palatina do alvéolo após extração, enquanto os outros grupos houve

redução da mesma. A largura óssea no topo da extração (25%) aumentou em

todos os grupos de estudo, sendo que as diferenças de aumento nos grupos

com 1,5mg/ml e 0,75mg/ml foram significativas. Na região média (50%) houve

aumento significativo, principalmente em 1,5mg/ml de rh BMP 2, não tanto se

comparado ao local de base (75%). Pacientes sujeitos ao tratamento com

1,5mg/ml conseguiram um volume para colocação dos implantes muito superior

se comparado aos pacientes com tratamento de 0,75ml/mg de rh BMP 2. A

densidade óssea reparada histologicamente apresentou espessura de osso

trabecular de moderada a grande e o que mais comumente se viu nas

amostras foi a remodelação do tecido ósseo em osso lamelar, com presença

de osteoblastos.

33

A tabela abaixo mostra os valores de Altura e espessura óssea em 4 meses.

Tabela 05: (FIORELLINI et al.9 ) - J Periodontol, v. 76, n. 4, p. 605-613, 2005.

A tabela abaixo mostra os valores de comparação entre altura espessura

óssea.

Tabela 06: (FIORELLINI et al.9 ) - J Periodontol, v. 76, n. 4, p. 605-613, 2005.

Os autores concluíram que, em locais que se utilizou enxerto com uma 1,5

mg/ml, o crescimento ósseo foi maior.

34

IRINAKIS, et al10, em 2006, avaliaram os padrões de cura de alvéolos,

com e sem o uso de materiais de regeneração, e as razões para preservar as

dimensões do alvéolo. Historia e evidência clínica é revisto para fornecer uma

compreensão aprofundada da lógica e o valor da preservação do alvéolo. Após

a extração do dente, o rebordo alveolar comumente vai diminuir de volume e

ocorrerão alterações morfológicas ósseas de rebordo alveolar, incluindo a

redução da altura. Estas alterações são geralmente clinicamente significativas

e podem criar um problema estético para a fabricação de uma restauração de

uma ponte convencional ou uma coroa implanto-suportadas, fazendo com que

a instalação de um implante se torne um desafio. No entanto, é possível

minimizar estes problemas através da simples realização de procedimentos de

manutenção do rebordo alveolar em alvéolos de extração utilizando materiais

de enxertia, com ou sem membranas. Após exodontias, a manutenção do

rebordo alveolar minimiza a reabsorção do rebordo residual e, portanto, permite

a colocação de um implante que satisfaz os critérios estéticos e funcionais.

Recentes avanços em materiais de enxerto ósseo e técnicas permitem ao

dentista, colocar implantes em locais que foram considerados comprometidos

no passado.

Figura 12 – (IRINAKIS et al.10) - J Can Dent Assoc, v. 72, n. 10, p. 917-922, 2006.

35

Redução da altura do rebordo alveolar após a extração do canino inferior

esquerdo e primeiro pré-molar.

Figura 13 - (IRINAKIS et al.10) - J Can Dent Assoc, v. 72, n. 10, p. 917-922, 2006.

"Colapso" de parede, 2 meses após a extração do incisivo central superior

esquerdo. O enxerto ósseo será necessário se o paciente quiser realizar a

instalação de um implante.


A frágil parede vestibular dos dentes anteriores superiores é suscetível a danos

durante as manobras de extração. As margens dos alvéolos são finas,

36

principalmente cortical (embora em casos raros, eles contenham osso

esponjoso).


Quando uma deiscência estiver presente, a dimensão vestíbulo-lingual do

apice após exodontia, é susceptivel de constituir desafios para a colocação de

implante futuramente.

Tabela 07: (IRINAKIS et al.10) - J Can Dent Assoc, v. 72, n. 10, p. 917-922, 2006.

Vantagens, desvantagens e exemplos das duas categorias principais de

membranas utilizadas em procedimentos de regeneração óssea guiada

incluindo a preservação do alvéolo.

37

Tabela 08: (IRINAKIS et al.10) - J Can Dent Assoc, v. 72, n. 10, p. 917-922, 2006.

Fontes de material de enxerto para regeneração óssea guiada.

Incisivo lateral superior (a) que foi extraído usando periotomos (evitando

traumas nas paredes do alvéolo); seu alvéolo (b) foi então preenchida com

osso bovino mineral poroso (c). Imagens (d) para (f) foram realizadas após 6

meses de cura e mostra a preservação bem-sucedida para a colocação de um

implante de plataforma estreita.


38

Os autores concluíram que, o sucesso dos implantes osseointegrados depende

se há um volume suficiente de osso saudável no local receptor, no momento da

colocação do implante. E que, exemplos de possíveis problemas são a falta de

osso apical adequado para uma boa ancoragem primária do implante, ausência

de parede, área onde a estética é importante e que o cirurgião prefere esperar

a formatação adequada de tecidos; as indicações para a colocação de

implantes imediatos acabam sendo comprometidas.

MEYER, et al5, em 2008, abordaram a instalação de implante em casos

de extração de dentes comprometidos, tratando e preservando as estruturas do

alvéolo com enxerto e barreira intra-alveolar. Embora a instalação de implantes

imediatos pós extração tenha ganhado popularidade nos últimos anos, há uma

série de casos em que não se pode prosseguir com carga imediata de

implante. As contra-indicações são geralmente quando há infecção periapical;

quando não se conseguiu uma suficiente estabilidade primária do implante;

pacientes descompensados; perda de osso vestibular devido a drenagem

decorrente de infecção apical, ocasionando um comprometimento estético

devido a uma estabilização crítica de tecidos moles. Nos casos em que a

instalação do implante imediato é contra-indicada, a instalação tardia do

implante é mais apropriada, e muitas vezes vale a pena abrir mão de um

tratamento de enxertia. Principalmente em casos que se necessita de estética

ou nos casos em que há uma limitada altura óssea para posterior instalação de

implante. A capacidade de preservar a área marginal dos tecidos moles é uma

consideração importante na zona estética principalmente em casos com osso

vestibular. Em circunstâncias normais, a extração de dente unitario nestas

áreas irá resultar em perda de placa labial e colapso de tecido mole na tomada

de extração em questão de semanas, resultando em perda de volume ósseo e

gengival. A preservação de alvéolo através de tomada de enxertia, ajudará a

preservar a estrutura óssea dentro da cavidade de extração, mantendo assim

altura de osso vertical e ajudar a estabilizar os tecidos marginais no local. Isto

geralmente resultará em um tratamento de alvéolo, que resultará em uma

instalação de implante com um alto grau de previsibilidade, bem como o

contorno dos tecidos moles e melhora de estética. O paciente deve passar por

39

uma cuidadosa avaliação clínica e radiográfica antes de abrir mão de uma

enxertia. A qualidade e a quantidade dos tecidos gengivais ao redor do dente

também devem ser avaliados para avaliar se há a necessidade de melhorar os

biótipos existentes através do uso de técnicas de enxerto de tecido conjuntivo.

Se o paciente apresentar uma infecção aguda, deve-se realizar a drenagem do

abscesso realizar uma antibioticoterapia de 5 a 7 dias antes da extração e

tomada do procedimento de enxerto. Para uma extração atraumática é

necessário uma correta técnica e instrumentação. O uso de um periótomo é

fundamental para se conseguir uma correta extração atraumática. Porém, ele

não deve ser usado como um elevador para a extração do elemento dental.

Uma vez que o dente foi extraído, é necessário realizar o debridamento das

paredes do alvéolo, utilizando uma cureta para total remoção dos ligamentos

periodontais remanescentes. O que provavelmente ocasionará um

sangramento no interior do alvéolo, sendo benéfico para a instalação de

material de enxertia. Caso o sangramento não ocorra, o cirurgião poderá abrir

mão de uma broca esférica de tamanho pequeno para perfurar a cortical e

estimular células osteoprogenitoras para o tratamento da extração. A decisão

sobre o que é utilizado deve ser baseada em princípios biológicos. Um material

de enxerto deve ser biocompatível e ser reabsorvíveis. Assim, os materiais de

escolha incluem osso autógeno. O material utilizado para o aumento do alvéolo

deve apoiar a formação de osso, a fim de permitir a osseointegração bem

sucedida do sucedida do implante dentário, que serão posteriormente

instaladas. Além da hidroxiapatita, outros material tem sido recentemente

sugeridos para uso em cavidades de extração. Entre elas estão partículas de

enxertos esponjosos (Zimmer Dental®) e Bone Ceramic (Straumann®). Após

debridamento do alvéolo, o material de enxerto deve ser posicionado logo após

a extração de uma forma incremental. Evite uma pesada condensação das

partículas do enxerto, pois isso pode comprometer a vascularização dentro do

alvéolo e posterior perda óssea. A principal função da membrana é conter o

material de enxerto durante a cicatrização dos tecidos moles na área da

extração. A seguir, é ilustrada psso a passo a sequencia de um tratamento.

40

O primeiro passo para a extração atraumática do dente, é a incisão com

periótomo intrasulcular com bisturi.

Figura 17: (MEYER et al.5) - Australasian Dental Practice, p. 150-158,

March/April 2008.

Após a extração do dente, explore as paredes da cavidade de extracção para

garantir que todas as paredes ósseas estão intactas. Em seguida, curete as

paredes com uma cureta. Garanta que não há tecido de granulação apical

deixado para trás. Use grandes quantidades de água estéril ou soro fisiológico

para irrigar e lave o alvéolo para que você possa facilmente visualizar o interior

do alvéolo antes da enxertia.


March/April 2008.

41

A seguir, a sequência do primeiro caso clínico apresentado pelos autores.

Vista pré-operatória antes da exodontia do dente 21.


March/April 2008.

Pós operatório imediatamente após a exodontia utilizando periótomo, seguido

de curetagem da cavidade de extração é fundamental neste momento.


March/April 2008.

42

Vista oclusal após a instalação de enxerto com BioOss® e barreira Colatape.

Fechamento com 5-0 Vicryl® que são deixados no local por 10 dias.


March/April 2008.

Instalação do implante com colocação de cicatrizador no mesmo momento da

instalação do implante. Observe a excelente preservação do perfil dos tecidos

moles.


March/April 2008.

43

Quadro clínico no dia da instalação final da coroa sobre o implante 21. O

mínimo de alterações na altura do tecido marginal é anotado. Um ligeiro

sangramento no sulco está relacionado à remoção de cimento em excesso.


March/April 2008.

Diagrama mostra a posição e extensão do curativo de colágeno (Colatape®)

que é cortado para caber sobre os alvéolos enxertados. As bordas da

membrana são dobradas sob as bordas do retalho na bucal / labial e palatino,

como mostrado. A membrana em si não é suturada no lugar neste caso. Em

vez disso, o retalho é adaptado sobre a maior parte da membrana (em torno

das bordas) e as suturas colocadas por cima da membrana, mantendo assim, a

estabilidade de barreira.


March/April 2008.

44

A seguir, a sequência do segundo caso clínico apresentado pelos autores.


March/April 2008.

Visão pré-operatória para a extração dos 11 e 21 devido a uma falha

endodôntica.


March/April 2008.

Visão pós-operatória após a extração dos incisivos e debridamento dos

alvéolos.

45

Instalação de enxerto BioOss® nos alvéolos antes da colocação da membrana

Colatape.


March/April 2008.

Membrana Colatape colocada sobre o enxerto para conter as partículas. Sutura

Vicryl® usada para fechar as bases de extração.


March/April 2008.

46

Vista vestibular do local da extracção pouco antes da montagem da prótese

removível parcial provisória.


March/April 2008.

Uma visão transversal e oclusal sobre o uso da membrana ‘’Socket Repair’’

(Zimmer®). Observe a posição da membrana interna à tomada na visão

transversal. As dimensões da membrana também são mostradas. A membrana

pode ser cortada e moldada para encaixar melhor.


March/April 2008.

47

O diagrama a seguir mostra a secção transversal da prótese parcial ideal para

uso sobre um alvéolo que foi enxertado. Inicialmente, deve-se evitar um pôntico

ovóide. A prótese parcial deve ser suportada sobre os tecidos moles para evitar

pressão.


March/April 2008.

Os autores concluiram que, a preservação dos alvéolos, fornece estabilidade

dos tecidos duros e moles na área de extração. O suporte da placa labial

através do tratamento de alvéolo pós extração, mantém o contorno ósseo

simplificando a instalação do implante. Isto é extremamente importante para

tratar a estética na região anterior. Deve-se esperar 4 meses para a posterior

instalação de implante em uma região anterior onde ocorreu o tratamento com

material de enxertia, para permitir a cicatrização correta e a consolidação

suficiente do osso enxertado garantindo a estabilidade inicial na instalação do

implante.

BOSCO, et al15, em 2008, avaliaram os efeitos do uso tópico de

tetraciclina sobre a ocorrência de alveolite em ratos e sobre a microbiota a ela

associada. A osteíte alveolar permanece uma das complicações mais comuns

após extrações dentárias e é um bom modelo para estudar infecções ósseas

na cavidade oral. A tetraciclina tem sido amplamente utilizada na odontologia,

48

especialmente como coadjuvante ao tratamento de doenças periodontais e

outras infecções e deve ser testado para verificar sua capacidade de evitar as

infecções oportunistas em cirurgia dentária, quando as condições

predisponentes estão presentes. Quarenta ratos foram divididos, ao acaso, em

4 grupos (n=10): No grupo I, realizou-se somente a extração do incisivo

superior direito e a hemostasia foi feita por compressão; No grupo II, além da

extração dental, soluções de adrenalina foram introduzidas por 1 minuto dentro

do alvéolo e 0,1 ml de soro tratado (Na, K, Ca, Mg, glicose) foram introduzidas

no interior do alvéolo; No grupo III, a ferida alveolar foi preenchido com 3 ml de

solução salina por 30 segundos e, logo em seguida, 0,1 ml de soro tratado foi

liberado na ferida; No grupo IV, a ferida alveolar foi irrigada com solução

aquosa de cloridrato de tetraciclina a 10% esterilizados por filtração. Em todos

os grupos, os procedimentos foram realizados sob anestesia geral dos animais

com tiopental sódico (50mg / kg). A gravidade da infecção foi registrado de

acordo com as seguintes categorias: (-) ausência de sinais clínicos de osteíte

alveolar; (+) alvéolo com pouca quantidade de secreção purulenta; montante (+

+) moderada quantidade de secreção purulenta ; (+++) secreção purulenta

obliterando a entrada do alvéolo; (++++) secreção purulenta abundante

acompanhada por inchaço dos tecidos. No 2 º dia pós-cirúrgico, foram colhidas

amostras dos alvéolos de todos os animais e alíquotas foram inoculadas e

suplementados com sangue de cavalo (5%), sem e com tetraciclinas (8mcg /

mL), e incubadas em aerobiose ou anaerobiose a 37ºC por 2-14 dias. Os ratos

do grupo II apresentaram uma osteíte alveolar mais intensa seguido pelo grupo

III. No grupo IV, essa patologia esteve presente em apenas 40% dos animais e

muito mais sinais clínicos foram encontrados. Osteíte alveolar não foi

observada o grupo I (controle). Foi possível verificar a presença de

microrganismos resistentes à tetraciclina em todos os grupos, variando de

4,5% para 23,58%. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os

grupos I, II e III em relação à porcentagem de tetraciclina isolados resistentes,

mas esses grupos foram significativamente diferentes do grupo IV.

49

A participação de anaeróbios obrigatórios, anaeróbios facultativos,

Gram-positivos e Gram-negativos é apresentado na tabela abaixo:

Tabela 09: (BOSCO et al.15) - Braz Dent J, v. 19, n. 2, p. 119-123, 2008.

Tabela 10: (BOSCO et al.15) - Braz Dent J, v. 19, n. 2, p. 119-123, 2008.

A tabela seguinte apresenta a resistência dos microrganismos aos

antimicrobianos selecionados.

A microflora recuperou os grupos experimentais foi predominantemente de

anaeróbias, e era muito semelhante a um dos associados com gengivite em

50

ratos. No entanto, alguns anaeróbios facultativos, especialmente as entéricas,

representaram 8% da microbiota cultivável. Tetraciclina é um dos

antimicrobianos mais usados em terapia periodontal e o principal objetivo deste

estudo foi avaliar a real capacidade desta droga para evitar ou pelo menos

reduzir o risco de infecções no tecido ósseo, quando as condições clínicas são

muito favoráveis para o estabelecimento de um processo infeccioso. A osteíte

alveolar estava presente em apenas uma parte dos animais tratados com

tetraciclina local e um elevado nível de resistência a antibióticos pode ser

encontrado nos microrganismos recuperados de todos os grupos

experimentais, mas esta ocorrência foi mais acentuada no grupo tratado.

Os autores concluíram que, embora o uso tópico de solução de tetraciclina em

alvéolos de ratos reduziu a ocorrência de osteíte alveolar, também causou

mudanças significativas na microbiota, diminuindo o número de anaeróbios e

aumentar a participação de microrganismos resistentes a tetraciclina e multi-

resistente.

BARCELOS, et al1, em 2009, descreveram os parâmetros clínicos que

devem ser observados no diagnóstico e tratamento de alvéolos de extração por

meio da instalação de implantes através da apresentação de casos clínicos,

enfatizando a importância do número de paredes ósseas. Descrevendo assim,

a necessidade ou não de se realizar uma ROG (reparação óssea guiada) para

a instalação de implante. O diagnóstico baseou-se na análise de parâmetros

clínicos e radiográficos (p. ex: morfologia do defeito ósseo, volume ósseo

remanescente, presença de infecção na área receptora).

51

O Caso 1 apresenta um defeito de 5 paredes relacionado a um incisivo

central superior direito que apresentava extensa reabsorção radicular e foi

tratado através da técnica de implante imediato ( 4,3 x 16mm – 40N / abutment

de zircônia – 20N / Coroa metel-free: 3 meses depois).

Figura 32- (BARCELOS et al1) - Braz Dent J, v. 19, n.2, p. 159-164, 2008.

O Caso 2, apresentado a seguir, o paciente apresentava extensa perda óssea

e foi submetido a remoção do implante do dente 36 e do elemento 37 devido a

ocorrência uma lesão endoperio. Após as extrações, restaram apenas as

paredes apical e distal e abriu-se mão da técnica ROG e uma rigorosa

curetagem para remoção do tecido de granulação. O implante foi submetido a

jateamento por bicarbonato de sódio por 1 minuto, aplicação de ácido cítrico

por 3 min e intensa lavagem com soro. Foi removido osso autógeno do ramo

da mandíbula para preenchimento dos ‘’gaps’’ existentes e após 13 meses, um

52

excelente resultado na ROG foi observado na plataforma dos implantes

instalados.

Figura 33: (BARCELOS et al1) - Braz Dent J, v. 19, n.2, p. 159-164, 2008.

No caso 3, ocorreu uma fratura no segundo pré molar direito superior, o que

ocasionou um defeito ósseo na parede mesial, distal e apical. O tratamento foi

realizado em dois estágios cirúrgicos. No primeiro estágio foi realizado uma

curetagem severa do alvéolo para remoção do tecido de granulação e no

segundo estágio foi colocado Bio-Oss® e membrana para preenchimento dos

‘’gaps’’.

53

Após 6 meses foi realizada a instalação de um implante de 3,25 x 14 mm e 6

meses após a cicatrização, foi instalado uma coroa definitiva.

Figura 34: (BARCELOS et al1) - Braz Dent J, v. 19, n.2, p. 159-164, 2008.

Os autores concluíram que, a avaliação periodontal dos dentes adjacentes e da

morfologia dos defeitos ósseos são extremamente importantes, uma vez que

determinam se determinada área será tratada pela técnica de ROG ou pela

técnica de implantes imediatos.

SALOMÃO, et al13, em 2009, apresentaram três casos clínicos de

regeneração óssea alveolar pós-exodontias, em que se usou o artifício de

barreira de polipropileno. Após as exodontias, na maioria das vezes, ocorrem

reabsorções ósseas alveolares que dificultam ou até mesmo impedem a

reabilitação protética convenientemente, seja do ponto de vista estético e/ou

funcional. Muitos tipos de barreiras têm sido descritos para uso na cavidade

oral, como de ouro, mamona e politetrafluoretileno. Vários materiais

aloplásticos são considerados biocompatíveis e utilizados em diferentes tipos

54

de cirurgias para contenção de tecidos, como as telas de polipropileno. No

caso 1, dente 14 foi extraído após constatar imagem radiolúcida em ápice de

raiz. Após a exodontia foi verificada a ausência das tábuas vestibular e palatina

e uma barreira de polipropileno foram utilizadas para promover regeneração

óssea guiada, sendo removidos sete dias após. Clinicamente, após 21 dias,

observa-se a completa cicatrização dos tecidos moles, e manutenção da

espessura do rebordo alveolar. O caso ilustrado abaixo.

Figura 35: (SALOMAO et al.13) - Rev. Bras. Implant, p. 12-15, Abr-Jun 2009.

O caso 2, Uma área radiolúcida foi observada em toda extensão periodontal,

comprometendo um prognóstico mais otimista. Próximo a área radiolúcida.

envolvendo a raiz distal, foi verificada a presença de um implante do tipo

cilindro, com imagem radiográfica sugerindo perfeita osseointegração. Com

relação ao elemento dental, foi detectada a presença de doença periodontal

grave, com envolvimento de furca de grau IV, mobilidade III, presença de

sangramento à sondagem, radicular comprometendo cerca de metade do

comprimento da raiz mesial e 1/5 da raiz distal, evidenciando ausência da

tábua óssea vestibular em ambas as raízes.

55

Somando-se os achados, clínicos e radiográficos, foi indicada a exodontia,

como mostrado abaixo.

Figura 36: Rev. Bras. Implant, p. 12-15, Abr-Jun 2009.

56

No caso 3, o exame radiográfico, revelou imagem radiolúcida que envolvia

completamente as raízes do elemento 17, com quadro de doença periodontal

avançada, mobilidade III e envolvimento de furca grau IV. Diante da gravidade

do quadro clínico, foi indicada a exodontia e colocação de uma barreira de

polipropileno para regeneração óssea, como podemos verificar a seguir.

Figura 37: Rev. Bras. Implant, p. 12-15, Abr-Jun 2009.

57

Os autores concluíram que, essa técnica é viável, como já é amplamente

conhecida, e também pode ser realizada com esse material biocompativel.

SALOMÃO, et al11, em 2010, descreveram várias técnicas e materiais

que foram descritos para a realização da Regeneração Óssea Guiada (RGO), e

a maioria tem em comum o fato de ser recoberto por retalho total. Doença

periodontal, fraturas dentárias, infecções periapicais crônicas, traumatismo

alveolar ou complicação cirúrgica trans ou pós-operatórias são exemplos de

situações que podem causar defeitos ósseos alveolares em diferentes níveis

de extensão e complexidade. A prevenção da reabsorção inicia com a

manutenção do coágulo dentro do alvéolo ósseo remanescente, pois este tem

rico suprimento de fatores envolvidos na cicatrização e evitam o infiltrado de

células epiteliais. A Regeneração Óssea Guiada (RGO) contribui na

cicatrização alveolar e por diferentes tipos de materiais, como ouro, mamona e

politetrafluoretileno, ou polipropileno usado em cirurgias abdominais, sendo

incomuns as barreiras expostas ao meio bucal. O defeito foi protegido por uma

barreira regenerativa de polipropileno, deixada intencionalmente exposta ao

meio bucal, e removida uma semana após a cirurgia. A viabilidade deste tipo

de técnica, aliada à sua reduzida morbidade, abre novas perspectivas nessa

área da odontologia. O artigo apresenta um caso clinico, que apresenta fratura

dentária que, à exodontia, apresentou extensa perda óssea. Em seguida foi

relalizada a tecnica de ROG com enxerto e removida 7 dias pós exodontia.

Após 90 dia a cirurgia o paciente recebeu o implante, como mostrado a seguir.

58

Figura 38 – (SALOMAO et al.11) - Revista catarinense de implantodontia,

ano. 10, n. 12, p. 26-28, 2010.

Os autores concluíram que, o uso deste tipo de membrana é altamente

promissor em ROG e, inicialmente, confronta conceitos rígidos da

implantodontia, como da necessidade de enxertos para recuperar defeitos

ósseos ou de que não se pode deixar a barreira exposta no meio bucal, pois

contaminaria o coágulo, como se o coágulo de milhões de dentes extraídos até

a presente data não ficasse em contato com o meio bucal. Talvez seja uma

mudança de paradigma que ainda nos assusta, mas que é desafiador e pode

ser altamente benéfico aos pacientes.

59

SALOMÃO, et al7, em 2010, constataram que a maioria dos pacientes

apresentam perda óssea nos primeiros seis meses após a exodontia, e essa

perda continua por vários anos. O objetivo deste artigo é apresentar um novo

biomaterial, para ser usado como rotina sempre que uma exodontia for

realizada, por meio de uma manobra simples, a fim de prevenir as inevitáveis

seqüelas. Conhecida como Bone Heal®. Bone Heal® é uma barreira

impermeável, não reabsorvível, aprovada pela Anvisa para ser usada nos

procedimentos de ROG; não apresenta os inconvenientes comumente

observados em outras barreiras. Pode ser usada com implantes imediatos,

inclusive nos casos em que há perda de parede alveolar. A membrana é

inserida entre os retalhos vestibular e lingual-palatino, ultrapassando as

margens do defeito em cerca 2 a 3 milímetros. Deve ser adaptada de tal modo

que sua parte côncava fique voltada para a superfície óssea, permitindo que

toda a área isolada seja completamente preenchida por sangue. Não há a

necessidade de preencher o alvéolo com outro tipo de biomaterial, nem suturar

as margens dos retalhos. A membrana pode ser retirada entre 7 a 10 dias. O

paciente deverá higienizar a área com clorexidina a 0,12% por 7 a 10 dias. Em

90 dias, após o procedimento de colocação da barreira, o implante poderá ser

inserido. A sequência de tratamento é ilustrado abaixo.

Figura 39: (SALOMAO et al.7) - Revista APCD, ano.8, n. 38, 2010.



60









Figura 50: (SALOMAO et al.7) - Revista APCD, ano.8, n. 38, 2010

Figura 51: Revista APCD, ano.8, n. 38, 2010.

Figura 52: Revista APCD, ano.8, n. 38, 2010.

61

Os autores concluíram que, essa técnica é viável, como já é amplamente

conhecida, e também pode ser realizada com esse material biocompatível.

SALOMÃO, et al14, em 2010, abordaram a manutenção do rebordo

alveolar após a perda do dentes que tornou-se um dos principais objetivos do

cirurgião-dentista quando visa a reabilitação do seu paciente através de

implantes osseointegráveis. Muitos desses defeitos, quando não corrigidos,

dificultam ou até mesmo impedem a instalação de implantes. Doença

periodontal, fraturas dentárias, infecções periapicais crônicas, traumatismo

alveolar ou complicação cirúrgica trans ou pós-operatória são exemplos de

situações que podem causar defeitos ósseos alveolares em diferentes níveis

de extensão e complexidade. Através da técnica da ROG, é possível manter as

dimensões ósseas, ou reduzir a gravidade dos defeitos após exodontias, as

quais podem ser formadas por diferentes tipos de matérias, como ouro,

mamona e politetrafluoretileno. Mantendo sempre o coágulo dentro do alvéolo

durante a primeira semana de cicatrização, quando ele será substituído por

tecido de granulação e reduzir a infiltração do tecido epitelial. O artigo mostra

um caso clinico de uma mulher de 55 anos, que apresentava edema e eritema

no terço cervical com presença de flutuação. A seguir, é mostrado passo a

passo a sequencia de tratamento adotado.

Vista inicial do caso.

Figura 53: (SALOMAO et al.14) - Revista APCD, v. 64, n.3, p.184-188, 2010.

62

A radiografia periapical mostrou a condição do dente.


Foi realizada incisão intra-sucular entre as faces mesiais dos dentes 23 e 13.


63

Formando um retalho de espessura total.


E realizada a exodontia.


64

Foi usada a barreira de polipropileno para isolar o defeito e cobrir o coágulo.


A barreira foi mantida em posição apenas pelos retalhos vestibular e palatino

que foram suturados sem tensão ou aproximação.


65

Uma semana depois a barreira foi removida.

Figura 60: (SALOMAO et al.14) - (SALOMAO et al.14) - Revista APCD, v. 64,

n.3, p.184-188, 2010.

Após 90 dias da cirurgia inicial foi instalado um implante osteointegrável e

reabilitada provisoriamente.


Os autores concluíram que, o uso deste tipo de membrana é altamente

promissor em ROG e, inicialmente, confronta conceitos rígidos da

implantodontia, como da necessidade de enxertos para recuperar defeitos

ósseos ou de que não se pode deixar a barreira exposta no meio bucal, pois

contaminaria o coágulo. Conclui-se que no caso clinico apresentado o uso da

barreira exposta ao meio bucal contribuiu a manutenção do rebordo alveolar

acompanhado longitudinalmente.

BECK, et al2, em 2010, avaliaram se há alguma diferença na quantidade

de formação de osso novo em alvéolos 3 meses após a extração comparada

com alvéolos tratados 6 meses após. Provando a eficiencia do tratamento de

66

alvéolo como uma terapia para evitar a reabsorção óssea grave após a

extração do dente. A Universidade do Texas reuniu um grupo de pacientes, na

qual foi realizado a extração minimamente traumática com a preservação de

crista utilizando enxerto ósseo mineralizado humana foi realizado em 38 dentes

unirradiculares em 33 indivíduos. Dezesseis alvéolos foram tratados em 14

semanas (após a exodontia), enquanto 22 alvéolos foram tratados após 27

semanas (da cicatrização. A análise foi realizada para determinar a

porcentagem de formação de osso novo, partículas residuais do enxerto, e do

tecido conjuntivo / não mineralizado. Os indivíduos receberam uma dose única

de 800mg de ibuprofeno antes da extração. Extração foi atraumática os

alvéolos eram examinados para verificar a presença ou não de uma

frenestração ou deiscência. Além disso, foram utilizadas sondas e pinças para

realização das medidas internas dos alvéolo. Após irrigação abundante, as

partículas de enxerto de osso esponjoso mineralizado não liofilizado ficaram

levemente comprimidas no interior do alvéolo, e cobertas com uma membrana

reabsórvível de colágeno. Todos os pacientes foram prescritos com 100 mg de

doxiciclina duas vezes por dia durante 10 dias e bochecho com clorexidina

0,12% duas vezes ao dia e analgésicos em caso de dor. Suturas foram

removidas após 2 semanas. Pacientes com sinais e sintomas de infecção

foram prescritos amoxicilina 500 mg três vezes ao dia durante 1 semana. Os

pacientes foram convocados para realizar um exame de tomografia e as

cirurgias foram programas entre 3 a 6 semanas. No momento da instalação do

implante, foram mensuradas as medidas internas dos alvéolos e uma broca

trefina de 2mm de diâmetro interno foi utilizada para obter biópsias de tecido

duro.

67

A seguir, fotografias clínicas e a sequeência de tratamento de um paciente do

grupo de tratamento:

Apresentação inicial do caso.

Figura 62: (BECK et al.2) - J Periodontol, v.81, n.12, p. 1765-1772, 2010.

Vista oclusal.


68

Extração atraumática com aloenxerto e membrana reabsorvível.


Vista oclusal.


Vista vestibular após três meses


69

Vista oclusal.


Restauração final.


O aspecto apical de todas as biópsias foram marcadas para identificar a

orientação apico-coronal durante a análise histológica e depois colocadas em

formol neutro tamponado a 10%. Em seguida, foi realizado a análise histologica

com um aumento de 20x e analisados em um software de imagem para

analisar o percentual de osso vital de camadas individuais de osso novo,

particulas de enxerto e tecido conjuntivo não mineralizado. Resultados: Todas

as amostras mostraram evidências claras de formação de osso novo, com a

maioria das partículas de enxerto ósseo residual rodeadas intimamente por

tecido. Não houve diferenças estatisticamente significativas na quantidade de

osso recém-formado ou partículas do enxerto residual que foram encontradas

entre os dois grupos. Globalmente, o grupo de tratamento demonstrou uma

70

media de osso novo de 45.8%, material de enxerto residual de 14,6%, e 39,6%

de tecido tecido / não mineralizado conjuntivo. O grupo de cicatrização tardia

apresentou valores médios de 45%, 13,5% e 41,3%, respectivamente.

Inúmeras estruturas vasculares foram observadas intercaladas nesse tecido

conjuntivo matriz, composto de uma fotografia clínica e quatro cortes

histológicos corados com hemotoxylin e treosin, mostrados a seguir.

Fotografia clínica da biópsia; manchas de tinta na apical do núcleo.


Ampliação da biópsia da figura A.


Ampliação de 4x da área mostrada na figura B, mostrando formação de osso

novo em contato íntimo com as partículas do enxerto residual.


71

Ampliação de 10x mostrando lacunas vazias em RG (enxerto residual) e

osteócitos em NB (formação óssea).


Ampliação de 40x mostrando lacunas vazias em RG (enxerto residual) e

osteócitos em NB (formação óssea). O grupo de tratamento mais antigo tinha

uma porcentagem semelhante de formação de novo osso vital, material de

enxerto residual, comparados ao grupo de tratamento tardio, como mostra a

tabela a seguir:


72

Não houve diferenças significativas entre os grupos em qualquer parâmetro. A

partir de uma largura média inicial do rebordo de 8,47 mm, o grupo de

tratamento precoce teve uma perda média de 1,47 mm de largura do rebordo

(17,3%), enquanto que o grupo tardio de cicatrização teve uma largura média

de 9,38 mm e perderam uma média de 1,43 mm (15,2%), como mostra a tabela

a seguir:

Tabela 11: (BECK et al.2) - J Periodontol, v.81, n.12, p. 1765-1772, 2010.

O número negativo, da tabela abaixo, indica o ganho de altura da crista vestibular

Tabela 12: (BECK et al.2) - J Periodontol, v.81, n.12, p. 1765-1772, 2010.

Os autores concluíram que não há diferenças estatisticamente significativas no

valor de crescimento do osso novo ou partículas residuais de enxerto seis

73

meses após a extração e preservação da crista utilizando enxerto humano

ósseo mineralizado em relação ao tratamento depois de 3 meses. Portanto, a

espera por um longo período de tempo após a extração e a preservação do

alvéolo até a instalação do implante para permitir mais tempo para a formação

óssea e reabsorção do enxerto, não foi mostrado nesse estudo. Estes

resultados não podem se aplicar à enxertia com outros tipos de enxerto como,

xenoenxerto, ou materiais aloplasticos. Baseado na observação de

quantidades similares de crescimento de osso novo, pode se especular que os

implantes colocados três meses após a extração e com a preservação do

alvéolo com aloenxertos e osso humano mineralizado, têm taxas de sucesso

semelhantes aos colocados após longos períodos de cicatrização, no entanto,

mais estudos são recomendados para validar essa hipótese.

FERREIRA, et al6, em 2010, apresentaram casos de manutenção de

rebordos alveolares que foram avaliados clinicamente no momento da

instalação de implantes osseointegráveis. A técnica de Regeneração Óssea

Guiada (ROG) tem sido utilizada para favorecer a cicatrização do alvéolo e

para modificar significativamente o processo de reabsorção do rebordo

alveolar. A membrana de Politetrafluoretileno denso (d-PTFE) apresenta a

vantagem de impedir a penetração bacteriana, mesmo quando exposta,

apresentando ótimos resultados clínicos, principalmente após a exodontia. O

princípio biológico da Regeneração Óssea Guiada (ROG) consiste na

repopulação seletiva de células com potencial osteogênico, através da

utilização de barreiras biológicas (membranas), que cria e mantém o espaço

impedindo a migração dos tecidos não-osteogênicos para o interior dos

defeitos ósseos. Porém, mesmo com a cobertura total da membrana, há riscos

de exposição precoce e conseqüente contaminação, inviabilizando a

regeneração óssea. Após a observação das membranas em microscópio

eletrônico de varredura, foi possível identificar adesão celular na porção interna

e colonização bacteriana na face exposta. Este trabalho apresenta cem casos

de manutenção de rebordos alveolares em regiões de molares e pré-molares

inferiores, que receberam membranas expostas de d-PTFE imediatamente

após a exodontia, analisados no Instituto Brasileiro de Periodontia. No presente

74

estudo, a permanência da membrana exposta na cavidade bucal não

necessitou de seu recobrimento total, dispensando a realização de incisões

relaxantes. Portanto, a linha mucogengival foi mantida inalterada, conservando

o contorno e as características gengivais do rebordo. A membrana foi mantida

exposta intencionalmente em todos os casos, preservando a arquitetura

gengival com a linha mucogengival em sua posição original.

Figura 74- (FERREIRA et al.6) - Revista ImplantNews, v. 7, n.2, p. 175-178,

2010.

75

Clinicamente, os sítios tratados apresentaram formação do tecido compatível

com gengiva queratinizada normal, sem alteração da linha mucogengival em

toda a dimensão do alvéolo, mantendo a anatomia do rebordo alveolar.

Figura 75: (FERREIRA et al.6) - Revista ImplantNews, v. 7, n.2, p. 175-178,

2010.

Os autores concluíram que a manutenção do rebordo alveolar com a utilização

de membranas de Politetrafluoretileno denso não-expandido, intencionalmente

exposta em meio bucal, foi realizada com sucesso em todos os casos

avaliados, possibilitando a posterior instalação de implantes osseointegráveis.

CRAIG, et al12, em 2010, relataram uma serie de casos de uso de

1,5mg/ml de rhBMP-2 para reparação de alvéolos com defeitos na parede

vestibular. A modificação na técnica está em preencher todo o alvéolo com

rhBMP-2 e não obter o fechamento dos tecidos moles. A casuística inclui 10

casos que tiveram falha de tratamento endodôntico nos incisivos centrais. A

cirurgia consistiu em extração dos incisivos e curetagem dos tecidos moles.

Todos os 10 alvéolos possuíam perda vestibular de mais de 50% e um caso

possuía defeito palatino também. Para a reparação dos defeitos foi usado uma

mistura de rhBMP-2 embebido em esponja de colágeno cortado em pequenos

pedaços, misturados a aloenxerto de osso esponjoso (20% do volume), essa

mistura foi então inserida no alvéolo e suavemente comprimido, por fim um

pedaço de esponja de colágeno embebida em rhBMP-2 foi então colocado no

76

local e suturado em foram de cruz. Imediatamente foram feitas tomadas

radiográficas e colados dentes provisórios no local. Após 4 a 6 meses foi feita

tomografia computadorizada para avaliar a cicatrização do enxerto e garantir

apropriado tamanho dos implantes. Com as escolhas dos implantes feitas, a

cirurgia foi então realizada e biopsia do osso também para avaliação da

densidade. 10 implantes foram colocados, submersos e após 2 a 4 meses

foram descobertos para restauração protética. Radiografias foram tiradas para

avaliar a cicatrização dos implantes. Os resultados apresentam que todos os

10 locais apresentavam osso adequado para colocação de implantes. As

mudanças nos alvéolos pré-extração após enxerto foram de ganho de 0,63mm

a perda de 2,18mm. A variação de volume médio foi de perda de 1,07mm.

Todos os implantes estavam estáveis na reabertura, pareciam imóveis e

integrados. A radiografia periapical, confirmou os resultados obtidos, mostrando

ausência de translucidez local.

Os autores concluíram que, mesmo com a modificação da técnica em

não realizar o fechamento dos tecidos pós-preenchimento do alvéolo com

rhBMP2, há o crescimento ósseo.

MACEDO, et at8, em 2011, avaliaram as alterações na morfologia do

osso após o tratamento de alvéolos dentários de membrana não porosa de

politetrafluoroetileno, utilizando uma técnica cirúrgica baseada no príncipio da

regeneração óssea guiada. A extração dentária, muitas vezes, provoca a

reabsorção óssea progressiva dos alvéolos, impedindo a instalação do

implante. Esta perda óssea anatômica esteticamente prejudica a colocação de

próteses convencionais e implantossuportadas. Técnicas utilizadas para

minimizar a perda óssea e preservar as dimensões do alvéolo dental devem

ser os objetivos primários em extração dental. O uso da ROG com membranas

absorvíveis e não reabsorvíveis, após a extração do dente, tem mostrado que

os alvéolos tratados com as membranas apresentam melhor cicatrização

óssea. O objetivo do artigo foi avaliar as mudanças em altura e largura no osso

alveolar após o tratamento do alvéolo com membrana não porosa de

politetrafluoroetileno usando uma técnica cirúrgica baseada no princípio da

ROG. O artigo mostra casos selecionando 42 alvéolos de 41 pacientes, sendo

77

19 homens e 22 mulheres, faixa etária de 18-67 anos. As avaliações clínicas e

radiográficas confirmaram a necessidade de extração. Os pacientes tiveram

uma história de raiz fraturada, lesões endodônticas ou periodontite crônica. O

dente foi extraído pela técnica atraumática com auxílio de pinça, elevadores

e/ou periótomo com uma manipulação cuidadosa dos tecidos, que foi

assegurada para preservar o remanescente ósseo alveolar, pensando em

preservação de alvéolo e, futuramente, instalar um implante no local. A

ilustração mostra o alvéolo de extração, pós exodontia.

Figura 76- (MACEDO et al.8) - Revista ImpantNews, v.8, n. 3b-PBA, p. 165-

171.

A membrana de politetrafluoroetileno foi analisada em microscópio digital com

aumento de 2.000 vezes, mostrando uma superfície plana e regular sem

porosidades.

Figura 77: (MACEDO et al.8) - Revista ImpantNews, v.8, n. 3b-PBA, p. 165-

171.

78

A membrana foi estendida de 2mm a 3mm para as paredes vestibular e lingual,

formando uma tenda sobre o alvéolo.


171.

Usando uma técnica de sutura interrompida e colchoeiro horizoltal modificado

para manter a membrana na posição.


171.

79

Duas semanas após a cirurgia, as suturas foram removidas e da membrana

pode ser visualizada, sem mudanças na posição.


171.

Após três semanas, a membrana foi facilmente removida e o tecido fibroso

subjacente apresentou cor mais vermelha em comparação com o tecido da

mucosa adjacente.


171.

80

Os retalhos mucoperiostais vestibular e lingual foram levantados seis meses

após a cirurgia, novas medições foram feitas e locais com altura e espessura

ósseas adequadas receberam implantes.


171.

Após oito semanas, um tecido queratinizado maduro foi visto cobrindo os locais

do alvéolo que foram recobertos pela membrana.


171.

81

As medidas registradas durante as extrações e reentradas cirúrgicas foram

apresentadas nas seguintes tabelas:

Os resultados clínicos do grupo experimental mostrados em mm;média, são

mostrados abaixo

Tabela 13: (MACEDO et al.8) - Revista ImpantNews, v.8, n. 3b-PBA, p. 165-

171.

Os resultados clínicos do grupo controle são mostrados na tabela abaixo


171.

82

A diferença entre as mudanças é mostrada na tabela a seguir:


171.

Os autores concluíram que, o procedimento utilizado para a extração do dente

não influenciou o resultado da reparação em longo prazo. Neste estudo, a

reabsorção óssea menor após o uso da membrana de politetrafluoroetileno

mostrou que a invasão do tecido conjuntivo não osteogênico pode impdedir a

formação ideal de novo osso e aumentar a reabsorção do rebordo alveolar.

Mesmo a presença de uma crista ósea fina permitiu a estabilização da

membrana de politetrafluoroetileno e menos perda óssea foi demonstrada no

grupo experimental comparado ao controle. Os resultados sugeriram que a

reabsorção do osso alveolar, após a extração do dente, pode ser reduzida

usando uma membrana não porosa de politetrafluoroetileno, sem o fechamento

primário do retalho. A quantidade e a qualidade do osso recém-formado

permitiu a instalação do implante com boa estabilidade primária.

83

3 – DISCUSSÃO:

Segundo Meyer, et al, concluíram que a instalação do implante não deve

ser realizada antes de 4 meses após a exodontia.

Porém, Beck, et al, observaram que os implantes instalados três meses

após a extração e com a preservação do alvéolo com aloenxertos e osso

humano mineralizado, têm taxas de sucesso semelhantes aos colocados após

longos períodos de cicatrização.

BARCELOS, et al, descreveram que problemas periodontais dos dentes

adjacentes e da morfologia do defeito ósseo é a principal contra indicação para

a instalação de um implante imediato.

Porém, segundo MEYER, et al, as contra indicações são geralmente

quando há infecção periapical, quando não se conseguiu uma suficiente

estabilidade primária do implante, pacientes descompensados, perda de osso

vestibular devido a drenagem decorrente de infecção apical, ocasionando um

comprometimento estético devido a uma estabilização crítica de tecidos moles.

Doença periodontal, fraturas dentárias, infecções periapicais crônicas,

traumatismo alveolar ou complicação cirúrgica trans ou pós-operatória são

exemplos de contra indicações que podem causar defeitos ósseos alveolares

em diferentes níveis de extensão e complexidade, segundo SALOMÃO, et al.

Segundo IRINAKIS, et, at, a principal contra indicação para a instalação

imediata de implantes, é a ausência de paredes.

84

Segundo FIORELLINI, et al, a densidade óssea reparada com BMP,

histologicamente apresentou espessura de osso trabecular de moderada a

grande e o que mais comumente se viu nas amostras foi a remodelação do

tecido ósseo em osso lamelar, com presença de osteoblastos. Além de

concluírem que em locais que se utilizou enxerto com uma 1,5 mg/ml, o

crescimento ósseo foi maior.

CRAIG, et al, realizaram um estudo onde concluíram que mesmo com a

modificação da técnica em preencher todo o alvéolo com rhBMP-2 e não obter

o fechamento dos tecidos moles, há formação de osso novo.

O tratamento com HA/BMPs esteve associado com a menor

porcentagem de formação óssea, segundo BRANDÃO, et al.

BOSCO, et al, concluíram que o medicamento que se deve evitar

durante o período de reparação do alvéolo é a tetraciclina, que embora o uso

tópico de solução de tetraciclina em alvéolos de ratos tenha reduzido a

ocorrência de osteíte alveolar, também causou mudanças significativas na

microbiota, diminuindo o número de anaeróbios e aumentando a participação

de microrganismos resistentes a tetraciclina e multi-resistente.

Porém, segundo YUGOSHI, et al, o tratamento com o diclofenaco é o

principal medicamento que deve ser evitado durante o período de reparação

alveolar, pois o diclofenaco causou significante atraso na neo-formação óssea,

associado a um atraso na organização e remissão do coágulo sanguíneo.

85

Porém, MEYER, et al, observaram que é fundamental uma exodontia

atraumática, com a utilização de instrumentais adequados para que o haja a

preservação da estrutura óssea do alvéolo a curto e longo prazo.

MACEDO, et al, concluíram que o procedimento utilizado para a

exodontia do dente (com ou sem a elevação do retalho) não influenciou o

resultado da reparação óssea em longo prazo tratando e preservando as

estruturas do alvéolo com enxerto e barreira intra-alveolar.

Todos os autores, concluírem que, sempre que possível devemos abrir

mão das técnicas de tratamento de alvéolo para preservação das estruturas e

dimensões alveolares.

86

4 – CONCLUSÃO:

Frente ao discutido, parece-nos lícito concluir que sempre que

possível, devemos abrir mão das técnicas de tratamento de alvéolo para

preservação das estruturas e dimensões alveolares.

Observou-se que a técnica de tratamento de alvéolo utilizando

barreira de polipropileno após a extração do dente, além de ser uma

técnica imediata, é um método eficaz na manutenção da arquitetura dos

tecidos ósseos e gengivais presentes nas dimensões de alvéolos. Foram

obtidos ótimos resultados também, com o preenchimento do alvéolo com

enxerto bovino e recobrimento com membrana de colágeno. Outros

estudos que comprovaram promover a formação óssea foram trabalhos

utilizando BMP, porém são necessários mais estudos pelo fato do

crescimento ósseo estar potencializado.

Além disso, podemos concluir que a preservação do alvéolo

através da técnica de enxertia, preserva estrutura óssea no interior do

alvéolo, ajudando na manutenção óssea em altura e a estabilizar tecido

mole.

E que a prevenção da reabsorção se inicia com a manutenção do

coágulo dentro do alvéolo ósseo remanescente, pois este tem rico

suprimento de fatores envolvidos na cicatrização e evitam o infiltrado de

células epiteliais.

87

5- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: *

1- BARCELOS, M.; NOVAES J. A.; CONZ M.; DAVID H. N.; VIDIGAL J. G.

Diagnosis and treatment of extraction sockets in preparation for implant

placement: report of three cases. Braz Dent J, v. 19, n.2, p. 159-164, 2008.

2- BECK T., MEALEY B. T.; MEALEY B. Histologic analysis of healing after

tooth extraction with ridge preservation using mineralized human bone allograft.

J Periodontol, v.81, n.12, p. 1765-1772, 2010.

3- YUGOSHI L.; SALA M.; BRENTEGANI M., CARVALHO T. Histometric study

of socket healing after tooth extraction in rats treated with diclofenac. Braz Dent

J, v. 13, n.2, p.92-96, 2002.

4- BRANDÃO A.; BRENTEGANI L.; NOVAES J., GRISI M.; SOUZA S.; TABA

J.; SALATA L. Histomorphometric analysis of rat alveolar wound healing with

hydroxyapatite alone or associated to BMPs. Braz Dent J, v.13. n.3, p.147-154,

2002.

5- MEYER D., B.D.S., M.D.S. Management of the extraction socket: Site

preservation prior to implant placement. Australasian Dental Practice, p. 150-

158, March/April 2008.

6- FERREIRA V.; STUTZ B.; BARBOZA E. Manutenção do rebordo alveolar

utilizando membranas de d-PTFE intencionalmente expostas – Relato de cem

casos. Revista ImplantNews, v. 7, n.2, p. 175-178, 2010.

* Referências bibliográficas elaboradas segundo NBR 6023 de agosto de 2002.

Abreviatura de periódicos segundo base de dados MEDLINE.

88

7- SALOMÃO M.; SIQUEIRA J.; JUNIOR C. Mudança de paradigma na

regeneração óssea Guiada. Revista APCD, ano.8, n. 38, 2010.

8- MACEDO N.; MACEDO L; MONTEIRO A.; BOTTINO M. Preservação óssea

com membrana não porosa de politetrafluoretileno após a extração dental.

Revista ImpantNews, v.8, n. 3b-PBA, p. 165-171.

9- FIORELLINI J.; HOWELL T.; COCHRAN D., MALMQUIST J.; LILLY L.;

SPAGNOLI D.; TOLJANIC J.; JONES A.; NEVINS M. Randomized Study

Evaluating Recombinant Human Bone Morphogenetic Protein-2 for Extraction

Socket Augmentation. J Periodontol, v. 76, n. 4, p. 605-613, 2005.

10- IRINAKIS T.; D.D.S.; M;S;C;, F.R.C.D. Rationale for Socket Preservation

after Extraction of a Single-Rooted Tooth when Planning for Future Implant

Placement. J Can Dent Assoc, v. 72, n. 10, p. 917-922, 2006.

11- SALOMÃO M.; SIQUEIRA J. Recuperação do rebordo alveolar através de

barreira exposta ao meio bucal. Novo paradigma?. Revista catarinense de

implantodontia, ano. 10, n. 12, p. 26-28, 2010.

12- CRAIG M.; MISH; D.D.S.; M.D.S. The use of recombinant human boné

morphogenetic protein-2 for the repais of extraction socket defects: A technical

modification and case series report. The International Journal of Oral &

Maxillofacial Implants, v. 25, n. 6, p. 1246-1252, 2010.

13- SALOMÃO M.; SIQUEIRA J. Uso de barreira de polipropileno pós

exodontia. Relato de três casos clínicos. Rev. Bras. Implant, p. 12-15, Abr-Jun

2009.

14- SALOMÃO M.; SIQUEIRA J. Uso de barreira exposta ao meio bucal para

regeneração óssea guiada após a exodontia. Revista APCD, v. 64, n.3, p.184-

188, 2010.

89

15- BOSCO J.; OLIVEIRA S.; BOSCO A.; SCHWEITZER C.; JUNIOR E.

Influence of Local Tetracycline on the Microbiota of Alveolar Osteitis in Rats.

Braz Dent J, v. 19, n. 2, p. 119-123, 2008.

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