TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA RENAL

Bruna B. Medeiros

IRA

IRA

Conceito

Redução aguda da função renal em horas ou dias

Diminuição do ritmo de FG e ou vol. urinário

Diretrizes da AMB/ Sociedade brasileira de Nefrologia

IRA

ESTÁGIOS CREATININA SÉRICA DIURESE

ESTÁGIO 1↑ 0,3 mg/dl ou

↑ 150/200% do valor basal< 0,5 ml/kg/h por 6 horas

ESTÁGIO 2 ↑ 200/300% do valor basal < 0,5 ml/kg/h por 12 horas

ESTÁGIO 3 ↑ > 300% do valor basal ou

Cr sérica ≥ 4 mg/dl com aumento agudo de pelo menos 0,5 mg/dl

< 0,3 ml/kg/h por 24 horas ou

anúria por 12 horas

IRA

Classificação quanto `a diurese

ANÚRIA TOTAL 0-20 ml /dia

ANÚRIA 20 A 100 ml/d

OLIGÚRIA 101 a 400 ml/d

NÃO-OLIGÚRIA 401 a 1200 ml/d

POLIÚRIA 1201 a 4000 ml/d

HIPERPOLIURIA > 4000 ml/d

IRA

Classificação IRA pré-renal IRA renal NTA séptica NTA nefrotóxica IRA por glomerulopatias IRA por nefrite intersticial aguda IRA vascular Embolização por colesterol IRA hepatorenal IRA pós- renal

IRA

IRA pré- renal

Redução do fluxo plasmático e renal Oligúria não é obrigatória Recuperação em 36 h em idosos Diureticos podem ↑ a FENa

Usar FEUr ≤ 35% Causas:

Hipotensão arterial, hipovolemia

IRA

IRA renal

Intrínseca ou estrutural Principal causa NTA Outras:

Nefrites túbulo-intersticiais, pielonefrites, glomerulonefrites, necrose cortical

IRA

NTA séptica

Associado a 2 ou + condições de SIRS Temp > 38ºC ou < 36ºC FC > 90 bpm FR > 20 ipm PaCO₂< 32 mmHg Leucócitos >12000 ou < 4000 mm³ Mais de 10% bastões ou metamielócitos Foco infeccioso documentado ou hemocultura

IRA

NTA nefrotóxica

Uso de nefrotoxinas por tempo suficiente Níveis séricos nefrotóxicos precedendo a IRA Ausência de outras causas possíveis Reversão após suspensão de nefrotoxina São não oligúricas

IRA

IRA por glomerulopatias

P.U. com proteinúria acima de 1g/dia Hematúria com dismorfismo eritrocitário + ou

cilindros hemáticos Biópsia renal positiva

IRA

IRA por nefrite intersticial aguda

Manifestações periféricas de hipersensibilidade Febre e rash cutâneo ou eosinofilia Uso de drogas associadas Forte suspeita clínica Biópsia renal + Causas associadas

Leptospirose, legionella, sarcoidose

IRA

IRA vascular

Dor lombar Hematúria macroscópica Clínica predisponente Evento cirúrgico precipitante Confirmação com exame de imagem Cintiografia compatível TC ou angioressonância arteriografia

compatível

IRA

Embolização por colesterol

Evento precipitante até 30 dias Manipulação de grandes vasos Cateterismo arterial Trauma Anticoagulação Livedo reticular Eosinofilia Hipercomplementemia

IRA

IRA pós-renal

Secundária à obstrução intra ou extra-renal Cálculos, traumas, tumores, fibrose Obstrução urinária Dilatação pielocalicial Anúria total

IRA

Diagnóstico laboratorial

Sangue Elevação de Ur, Cr, Ác. úrico Acidose metabólica Hipo ou hiper natremia

Crockcroft & Gault

Cleareance de Cr= (140- idade) x Peso / (72 x Cr)

IRA

Diagnóstico laboratorial

Urina Avaliar osmolaridade, Na, Cr, uréia e sedimento

urinário

Exames de imagem

U. S. com doppler Evitar exames contrastados

IRA

Biópsia renal

Principais indicações de biópsia•Oligúria ou FG rebaixada por mais de 4 semanas

•Suspeita de nefrite intersticial aguda

•Evidências de doenças sistêmicas

•Proteinúria importante e hematúria persistente

•Anúria na ausência de uropatia obstrutiva

IRA TRATAMENTO

Prevenção da IRA

Situações previsíveis de lesão renal Uso de drogas nefrotóxicas, cx de grande porte,

quadros infecciosos sistêmicos graves e liberação de pigmentos

Estabelecer nível basal de função renal Cr sérica ou depuração de Cr

IRA TRATAMENTO

Prevenção da IRA

PVC e sat. venosa de O₂ Quando em terapia intensiva e uso de droga vasoativa

Evitar drogas nefrotóxicas com função renal comprometida

Mioglobinúria e hemoglobinúria Solução salina expansora, bicarbonato e manitol

IRA TRATAMENTO

Tratamento clínico

Volume intravascular expandido

Pressão arterial média acima de 80 mmHg Hematócrito > 30% Oxigenação tecidual adequada

IRA TRATAMENTO

Manutenção da volemia

Oferecer hidratação para manter volemia Evitar hiperhidratação

Pode causar: edema, hipertensão, IC, hiponatremia Medida ideal

Peso: processo catabólico Balanço hídrico FC, PA Ausculta pulmonar Pesquisa de edema

IRA TRATAMENTO

Volemia

Perdas insensíveis: 800 ml/ dia Produção endógena: 400 ml/dia

Se não houver grandes perdas, paciente anúrico

pode necessitar de 400 a 500 ml/dia

IRA TRATAMENTO

Diuréticos

Oligúria persistente apesar da expansão vol. adequada

Furosemida 40 mg IV Aumentando-se até 200 mg/dose conforme resposta

diurética Manitol 50 a 100 g IV

Profilaxia da IRA associada à mio e hemoglobinúria e em cx de pacientes com icterícia grave

IRA TRATAMENTO

Correção da acidose e dist. eletrolíticos

– Acidose metabólica• Pouca intensidade: bic de sódio VO + restrição proteica• pH <7,2: bic de sódio IV• Objetivo

– pH > 7,2 e/ou– Bicarbonato entre 10 a 15 mEq/L

– Prevenir hipercalemia • Diminuir ingesta de potássio• Tratar agressivamente hipercalmias graves ou

sintomáticas

IRA TRATAMENTODIMINUIR EXCITABILIDADE DAS MOLÉCULAS

Gluconato de cálcio 10%IV, 2 a 3 minutos

DESVIAR O K INTRACELULAR

Solução de glicoinsulina10 UI de Ins. R + 50 g de glicose (200 ml de glicose 25%) 10 a 15 min. Ação em 30 min.

Bicarbonato de sódio100 ml de NaHCO₃ a 8,4%Ação em 5 a 10 min.

Inalação com β2 adrenérgico10 a 20 mg de salbutamol em SF 0,9% 5 ml. Pico de ação em 90 min.

IRA TRATAMENTO

REMOVER POTÁSSIO DO CORPO

Diurético de alçaFurosemida, IV

Resinas de trocaSorcal 15 a 30 g VO ou enema de retenção de 6 hInício da ação em 1 a 2 horas

Hemodiálise

IRA TRATAMENTO

Prevenir infecções

Prevenir processos infecciosos Evitar ATB desnecessário Quebra de barreira cutâneo-mucosa Pesquisar focos infecciosos

A maior causa de mortalidade em pacientes com

IRA é septicemia

IRA TRATAMENTO

Tratamento clínico

Nutrição adequada Balanço nitrogenado menos negativo possível Caloria 25 a 30 Kcal/Kg/dia Proteína 1 g/Kg/dia Evitar restrições alimentares severas Se sobrecarga de volume não for contornada

clinicamente

iniciar diálise precocemente ou intensificá-la

IRA TRATAMENTO

Tratamento dialítico

HIPERPOTASSEMIA> 5,5 meq/L com alterações no ECG oumaior que 6,5 meq/L

HIPERVOLEMIAEdema periférico, derrames pleurais e

pericárdico, ascite, hipertensão arterial, ICC

UREMIA

SNC: sonolência, tremores, coma, convulsões

Cardiovascular: pericardite, tamponamento pericárdico

Pulmões: congestão pulmonar, pleurite

Aparelho digestivo: náusea, vômito, hemorragia difestiva

IRA TRATAMENTO

Tratamento dialítico

ACIDOSE METABÓLICA GRAVE

OUTRAS

Hipo ou hipernatremia

Hiperuricemia, Hipermagnesenemia

Hemorragias devido dist. plaquetários

ICC refratária

Hipotermia

Intoxicação exógena

IRA TRATAMENTO

Terapia de substituição

Corrigir anormalidades metabólicas Regular equilibrio e balanço influenciado pelos

rins Manejo do líquido extra-celular

Falência múltipla de órgãos Recuperação das disfunções orgânicas Suporte hídrico e volêmico

Evitar hipo e hipervolemia

IRA TRATAMENTOINDICAÇÃO CONDIÇÃO CLÍNICA MÉTODO

PREFERENCIAL

IRA não complicar Nefrotoxicidade DP, HD

Sobrecarga de volume Choque cardiogênico UF, HDP, HF, DP, HCD, HDF

Uremia IRA complicada HD, HDP, HDF

Hipertensão intracraniana

AVCH, sínd. hepato-renal HDC, HDF, DP

Choque Sepse, SARA HDP, HF, HDF, HDC, DP HD: hemodiálise UF: ultrafiltração HDC: hemod.

contínua HDP: hemod. prolongada HF: hemofiltração contínua DP: diálise peritoneal HDF: hemodiafiltração cont.

IRA TRATAMENTO

INDICAÇÃO CONDIÇÕES CLÍNICAS MÉTODO PREFERENCIAL

Nutrição Queimados HD, HDP, HDF, HF

Intoxicações Barbitúricos, teofilina Hemoperfusão, HD, HDP, HDF

Alter. hidroeletrolíticas

Hiper K grave HD, HDF

IRA na gravidez Uremia no último trimestre

DP

HD: hemodiálise UF: ultrafiltração HDC: hemod. contínua HDP: hemod. prolongada HF: hemofiltração contínua DP: diálise peritoneal HDF: hemodiafiltração cont.

IRA TRATAMENTO

Anticoagulação

Heparina convencional ou HBPM Anticoagulação regional

Apenas no circuito extra-corporeo Heparina e protrombina ou citrato de sódio Derivados da prostaciclina

IRA PROGNÓSTICO

Mortalidade em torno de 50%

Fatores de pior prognóstico Oligúria, falência de múltiplos órgãos,

septicemia

IRC

IRC TRATAMENTO

Dieta

Restrição proteica tem eficácia controversa Podem retardar em 1 ano o inicio da diálise Maior risco de desnutrição Deve ser iniciado quando FG < 60 mL/min/1,73

m² Não substituir o sal

Formulações possuem muito potássio

IRC TRATAMENTO

Controle dos eletrólitos

Cálcio e fósforo Pacientes estágio 3, 4 e 5 Tratar valores > 55 para o produto Ca e P Desequilibrio leva à efeitos sobre tecido ósseo Fósforo

Manter entre 2,7 a 4,6 mg/dL estágios 3 e 4 com dieta

Ingestão diária entre 800 a 1000 mg/dia Quelante: Bicarbonato de cálcio 5 g VO nas

refeições

IRC TRATAMENTO

Controle dos eletrólitos

Potássio Causas de hipercalemia

Espironolactona, amilorida, captopril, enalapril, lisinopril, losartana, valsartana, trimetropina, heparina

Hipocalemia Risco não é elevado Atenção ao paciente com vômitos, diarréia ou uso

exagerado de diuréticos

IRC TRATAMENTO

Controle de eletrólitos

Bicarbonato

Acidemia metabólica: estágio 4 Manter bic em torno de 22 mEq/L

IRC TRATAMENTO

Medicamentos iECA II

Ação vasoconstritora, pró-inflamatória e pró fibrinogênica

Podem induzir hipercalemia

CAPTOPRIL 25-150 mg/dia em 2 ou 3 vezes

ENALAPRIL 5-40 mg/ dia em 1 ou 2 vezes

LISINOPRIL 5-40 mg/ dia em 1 ou 2 vezes

RAMIPRIL 1,25- 5 mg/dia dose única

IRC TRATAMENTO

Medicamentos Antagonista do receptor de angiotensina

Semelhante ao iECA Não impede formação de angiotensina IV

Contribui para fibrose renal,para liberação de óxido nítrico

LOSARTANA 25-100 mg/dia 1 a 2 x

VALSARTANA 80-320 mg/dia dose única

IRBESARTANA 150-300 mg/dia dose única

IRC TRATAMENTO

Medicamentos Bloqueadores dos canais de cálcio

Uso isolado pode piorar função renal Útil para HAS não controlada com iECA e ant.

recep. AT. No DM 2: melhor controle da hipertensão

sistólica

DILTIAZEM 120-360 mg/dia 1 ou 2 x

VERAPAMIL 90-480 mg/dia 1 ou 2 x

ANLODIPINO 5-20 mg dose única

IRC TRATAMENTO

Medicamentos Betabloqueador

Efeito cardioprotetor: dça isquêmica ou IC Podem produzir broncoespasmo e bradicardia Podem mascarar hipoglicemia em diabéticos Agravar IC

ATENOLOL 25-100 mg dose única

METOPROLOL 50-300 mg dose única

PROPANOLOL 40-180 mg 2 x /dia

IRC TRATAMENTO

Medicamentos Diuréticos

Indicados no tratamento do edema Tiazídicos para estágios 1 e 2 De alça podem ser usados em qualquer estágio Retentores de K não para estágios 4 ou 5

PREVENÇÃO DA AGUDIZAÇÃO

Diarréia,vômito, diminuição acentuada de Na e de água, uso abusivo de diuréticos Desidratação e hipovolemia e ↓ da função renal

Uso de iECA ou antagonista do receptor AT II Se em hipovolemia mais propensos à > queda de FG

Nos casos de hipovolemia Fármacos devem ser suspensos Hidratação até recuperar Ur e Cr Evitando assim iniciar tto dialítico desnecessário

DETALHES...

Evitar AINE’s por agravar vasoconstrição renal

Preferir analgésicos como paracetamol ATB e antifúngicos

Aminoglicosideos Corrigir dose

Contraste iodado Hidratação e condições clínicas tem efeito protetor N-acetilcisteína 600 mg VO 12/12 h

1 dia antes a 1 dia após Não suspender o exame se há indicação

IRC DIÁLISE

Não postergar: valores inferiores à ClCr < 10 mL/min

Manifestações clínicas Intoxicação hídrica Hipercalemia nã controlada Acidemia metabólica grave Serosites Manifestação neurológica Náusea, vômito Sangramentos

Indicação de fístula para FG < 25 mL/min

Bruna B. Medeiros

TRATAMENTO INSUFICIÊNCIA RENAL