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Transtornos Respiratrios durante o sono no paciente com Obesidade Mrbida : Fisiopatologia Prof. Doutor Francisco Hora Fontes Presidente da Associao Brasileira do Sono

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EPIDEMIA DE OBESIDADE

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Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10. ( IMC 30 Kg/m 2 ) Sem dados10% - 14%< 10% 1990 EUA

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Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10. Sem dados10% - 14%< 10%15% - 19% 20% 2000 EUA (IMC 30 Kg/m 2 )

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Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10. Sem dados10% - 14%< 10%15% - 19% 20% 25% 2001 EUA (IMC 30 Kg/m 2 )

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OBESIDADE n Obesidade entre adultos no Brasil n Homens: 8,9% Mulheres: 13,1% n Homens n Mulheres n Percentual:

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Magro Normal Sobrepeso Obeso Obeso Mrbido < 18,5 18,5 a 24,925 a 29,930 a 39,9> 40 IMC = peso (Kgs) altura (m)

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Obesidade coincide com aumento do peso, embora nem todo aumento de peso signifique obesidade.

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ndice Cintura-Quadril Obesidade andride ou ma [ICQ] 1,0 Obesidade ginecide ou pra [ICQ] 0,8

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Valores da Circunferncia da cintura (cm) considerados como risco para doenas associadas a Obesidade Fonte: NCEP - 2001

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OBESIDADE: MAGNITUDE DO PROBLEMA Favorece o aparecimento de todas as doenas crnicas no infecciosas Alta prevalncia - 10 a 35% da populao adulta em pases industrializados A prevalncia de obesidade e sobrepeso tende a duplicar nos prximos 5 anos A obesidade est diretamente associada ao risco aumentado de: diabetes, hiperlipidemias, hiperuricemia, hipertenso arterial, doenas cardiovasculares e da vescula biliar, alguns tipo de cncer (clon, reto, mama e tero) e apnia do sono.

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SAHOS OBESIDADE A obesidade o fator de risco mais importante para SAHOS (70%) e o nico modificvel. O aumento de 20% do peso implica no aumento do IAH em 70%. Pode contribuir de diferentes formas: Alterando a estrutura ou funo das vias areas; Influenciando o grau de dessaturao; Prejudicando a respirao. Influncia do tipo de obesidade. Malhotra A,White DP. Lancet, 360: 237-45, 2002. Koenig, Am J Med Sci, 321: 249-79, 2001. Peppard PE, JAMA, 2000.

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Rodenstein DO e cols. Thorax 45: 722-7, 1990 Fogel RB e cols. Thorax 59: 159-63, 2004 SAHSO x Via Area Superior

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ALTERANDO A ESTRUTURA OU FUNO DAS VAS Os obesos tm uma diminuio do calibre das VAS ou pela infiltrao de gordura nas paredes laterais da faringe ou devido ao acmulo de tecido adiposo na lngua, plato e vula. As VAS normalmente tm a forma de uma elipse, com maior eixo orientado transversalmente, j nos pacientes com SAOS, o maior eixo na direo ntero-posterior.

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Qual o indivduo obeso tem maior probabilidade de desenvolver a Sndrome da Apnia-Hipopnia do Sono Obstrutiva ? Preditores antropomtricos regionais Geometria da faringe Rebaixamento do osso hiide Anomalias crneo-faciais Macroglossia > Gordura vs alt. musculares da faringe Davies RJ e cols. Thorax 47:101,1992 Shelton e cols. Am Rev Respir Dis 148:462,1993 Mortimore e cols. Am J Respir Crit Care Med 157:280, 1998.

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NORMAL APNEICO Aspectos da coluna area: comparao entre o indivduo normal e paciente com Sndrome de Apnia-Hipopnia do Sono Obstrutiva

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Mortimore I e cols. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 157:280-3, 1998. Horner RL e cols. Eur. Respir. J. 2:613-32, 1989. Shelton KE e cols. Am. Rev. Respir. Dis. 148: 462-6, 1993. Schwab RJ e cols. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 168:522-30, 2003. SAHSO x Via Area Superior Normal SAOS

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INFLUENCIANDO O GRAU DE DESSATURAO IMC x SaO 2 mnima r = -0,259 p = 0,054 ICQ x SaO 2 mnima r = -0,375 p = 0,005 Hora et al., Respiration, 2007.

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INFLUNCIA DO TIPO DE OBESIDADE Influncia do tipo de obesidade: IAH x IMC ( r = 0,273 p = 0,044 ) IAH x ICQ ( r = 0,475 p < 0,001 )

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Restabelecimento do fluxo de ar EVENTOS PRIMRIOS Incio do sono Apnia O 2 CO 2 pH Despertar do sono Volta do sono CONSEQNCIAS FISIOLGICAS Bradicardia vagal Batimentos cardacos ectpicos Vasoconstrico pulmonar Vasoconstrio sistmica Estimulao de eritropoiese Disfuno cerebral Perda do sono profundo Fragmentao do sono Atividade motora excessiva CONSEQUNCIAS CLNICAS Morte noturna Inexplicvel Hipert. pulmonar Insuf. card. direita Hipert. sistmica Policitemia Sonol. diurna excessiva Deteriorao intelect. Alt. da personalidade Dist. do comportamento Sono agitado

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Consequncias Fisiolgicas dos DRS Aumento da presso arterial ( consumo de O2 miocrdio) Diminuio da SpO2 (Disfuno endotelial; contratilidade do miocrdio; PAP) oscilao na atividade do nervo simptico (arritmias) Oscilaes negativas da presso intratorcica ( volume de ejeo) ApneIa

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O que so incretinas ? So hormnios secretados por clulas endcrinas intestinais em resposta a ingesto de nutrientes. As incretinas foram identificadas quando perceberam que a glicose administrada por VO produzia uma maior liberao de insulina do que quando um mesmo nvel de glicose era alcanado por infuso intravenosa. Esse fenmeno chamado efeito incretina. Esse efeito responsvel por aproximadamente 60% do total de insulina liberada aps uma refeio.

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ORIGEM DO NOME INCRETINAS IN. CRE. TIN Intestine Secretion Insulin

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Peptdeo YY - PYY Pertence a famlia dos polipeptdeos pancreticos: PP, PYY e NPY. O PYY produzido nas clulas L do tubo digestrio em toda sua extenso e sua produo estimulada pelos nutrientes intraluminais. Inibe o NPY diminuindo o apetite. Sua elevao foi observada aps algumas operaes baritricas especialmente as que fazem um bypass intestinal.

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DOENA HEPTICA GORDUROSA NO ALCOLICA (DHGNA) A DHGNA abrange um espectro de entidades clinicopatolgicas que inclui desde a esteatose heptica, esteato-hepatite no alcolica at cirrose e carcinoma hepatocelular. A DHGNA est relacionada a mltiplos fatores de risco: SNDROME METABLICA OBESIDADE DIABETES MELLITUS DISLIPIDEMIA McCullough, J Clin Gastroenterol, 2006.

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DOENA HEPTICA GORDUROSA NO ALCOLICA (DHGNA) Day e James um modelo gnese da DHGNA: 1 a etapa - Aparecimento da esteatose, ou seja, acmulo de triglicrides nos hepatcitos. RI e desregulao do metabolismo dos cidos graxos. 2 a etapa - Progresso da esteatose para esteato-hepatite. Peroxidao de lipdios, estresse oxidativo e citocinas inflamatrias (TNF-, IL-6, IL-8).. Day & James, Gastroenterology, 1998.

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Dados da literatura Parmetros polissonogrficos: IAH e dessaturao da oxihemoglobina Resistncia insulnica (1 etapa da DHGNA) Progresso da esteatose pura para EHNA (2 etapa da DHGNA)

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FISIOPATOLOGIA DA ASSOCIAO: SAOS E DHGNA INCIO DO SONO ESTRESSE OXIDATIVO ESTEATO-HEPATITE EPISDIO DE APNIA IL-6, TNF- O 2 CO 2 PH HIPERATIVIDADE SIMPTICA EIXO HHA CATECOLAMINAS CORTISOL DESPERTAR DO SONO RESTABELECIMENTO DO FLUXO AREO RESISTNCIA INSULINA ESTEATOSE HEPTICA REINCIO DO SONO

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SAOS E SNDROME METABLICA

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14.2 17.5 23% 15.6 22.5 44% 26.5 32.9 24% 1.0 1.3 33% Mundo 2000 = 151 milhes 2010 = 221 milhes Aumento 46% 9.4 14.1 50% 84.5 132.3 57% Projeo Global para a epidemia de Diabetes: 1995- 2010

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Relao entre a mudana no peso e o risco relativo para DM2, HAS, DAC e colelitase Nurses Health Study. Inicialmente 30- 55 anos. Acompanhadas por 18 anos. Health Professional Foollow-up Study. Inicialmente 40-65 anos. Acompanhados por 10 anos.

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Nvel insulina U/ml SAOS E INTOLERNCIA GLICOSE Punjabi NM, AJCCM, 2002 Punjabi NM, AJCCM, 2002 P < 0,05

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Nvel glicose mg/ml SAOS E INTOLERNCIA GLICOSE Punjabi NM, AJCCM, 2002 Punjabi NM, AJCCM, 2002 P < 0,05

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American Association of Clinical Endocrinologists ( march/april 2011) 3.Q12.1. Sleep-Related Problems R43. Obstructive sleep apnea is common and should be screened for in adults with T2DM, especially in men older than 50 years. Continuous positive airway pressure should be considered for treating patients with OSA. This condition can be diagnosed by history or by home monitoring, but referral to a sleep specialist should be considered in patients suspected of having OSA or restless leg syndrome

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A quem interessa a Medicina do Sono? reas de Atuao ( Associao Mdica Brasileira ) : Neurologia Otorrinolaringologia ??? Pneumologia Psiquiatria

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Escolha o seu especialista e le escolher a sua doena Sir William Osler (1849-1919)

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Diretrizes para o Diagnstico e Tratamento da Sndrome da Apnia Obstrutiva do Sono (SAOS): adultos e crianas/adolescentes Associao Brasileira de Sono Academia Brasileira de Neurologia Sociedade Brasileira de Neurofisiologia Clnica Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Associao Brasileira Otorrinolaringologia e Cirurgia Crvico-Facial Sociedade Brasileira de Pediatria 2008

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