Prof. Douglas Monteiro.

Disciplina: Fisiopatologia Clínica em Neurologia

Uma das condições mais graves entre as síndromes incapacitantes.

Incidência:

o 11.300 novos casos/ano

o Faixa etária – 20 a 24 anos

o Proporção entre homens e mulheres – 5:1

o Níveis de lesão – Cervicais (58%) / Torácicas (35%) / Lombares (7%)

Rede Sarah de Hospitais de Reabilitação (2008)

o Diminuição ou perda da função motora e/ou sensória, podendo ser uma lesão completa ou incompleta, devido ao comprometimento dos elementos neuronais dentro do canal vertebral.

American Spinal Injury Association (ASIA)

TRAUMÁTICAS NÃO TRAUMÁTICAS

80% DOS CASOS ◦ Fraturas-luxações:

Acidentes automobilísticos

Quedas de alturas

Esportes

Acidentes de trabalho

◦ Ferimentos

Armas de fogo

Armas brancas

20% DOS CASOS ◦ Infecciosas

◦ Neoplasias

◦ Vasculares

◦ Degenerativas

◦ Malformações

o Lesões Diretas – arma branca e de fogo

o Lesões Indiretas – fratura e/ou luxação com flexão, extensão, flexão-rotação ou compressão (por movimentos da cabeça e tronco)

Áreas mais comuns: C5-C7 / T12-L2

Tetraplegia:

o Refere-se à deficiência ou à perda da função motora e/ou sensorial devido ao dano dos segmentos cervicais da medula espinhal.

o Altera as funções dos membros superiores, membros inferiores e tronco.

Paraplegia:

o Refere-se à deficiência ou à perda da função motora e/ou sensorial devido ao dano dos segmentos torácicos, lombares ou sacrais da medula espinhal.

o Pode alterar as funções do tronco e/ou dos membros inferiores.

Tetraplegia

Paraplegia

Tetraparesia e Paraparesia designam as lesões incompletas

LESÕES COMPLETAS LESÕES INCOMPLETAS

Não há função motora ou sensorial abaixo do nível da lesão

Causas:

◦ Transecção completa

◦ Compressão grave

◦ Comprometimento vascular extenso à medula

Prognóstico é mais reservado

Preservação de alguma função motora ou sensorial abaixo do nível da lesão

Causas:

◦ Contusões (Pressão sobre a medula de osso ou tecido deslocado)

O retorno precoce da função é geralmente considerado um bom sinal de prognóstico

Síndrome da Medula Anterior:

• Região ventral da medula espinhal • Perda motora completa inferiormente à lesão e perda do tato protopático. • Causa: Lesões em flexão da região cervical

Trato corticoespinhal anterior

Trato espinotalâmico anterior

Síndrome Centromedular:

• Comprometimento motor (MMSS mais afetados que MMII) e sensorial (mais leves, ex: função intestinal, vesical, sexual) • Causas: Lesões em hiperextensão da região cervical

Sangramento na substância cinzenta

Síndrome da Medula Posterior:

• Preservação da função motora • Sensação de dor e toque leve, perda de propriocepção e sensação epicríticas (Ex: discriminação entre dois pontos) • Pode apresentar ataxia profunda pela perda da propriocepção

Grácil e Cuneiforme

Síndrome de Brown-Séquard:

• Hemissecção medular • Lado ipsolateral alteração da função motora • Lado contralateral: Perda de sensibilidade térmica e dolorosa • Causas: Ferimentos por arma branca

Trato corticoespinhal lateral

Trato espinotalâmico lateral

Síndrome do Cone Medular e da Cauda Equina:

• Cone Medular: perda motora e sensorial das extremidades inferiores e arreflexia da bexiga e dos intestinos • Cauda Equina: perda da função motora sem atividade reflexa abaixo do cone medular, na terminação da medula • Causas: lesões diretas, estenose e tumores

Nível Neurológico: Identificar o segmento mais distal da medula com função motora e sensitiva normal em ambos os lados do corpo.

Identificação do nível motor:

o Identificar o miótomo mais distal com função normal, ou seja com força suficiente para uso funcional.

o Grau 3 de força muscular = Funcionalidade

Identificação do nível sensitivo:

o Identificar o dermátomo mais distal com função normal, ou seja com sensibilidade preservada.

o 0 = ausência de sensação

o 1 = sensação diminuída

o 2 = sensação preservada

Sensibilidade tátil, térmica e dolorosa

A) Lesão completa, nenhuma função motora ou

sensorial nos segmentos sacrais baixos (S4 –

S5);

B) Lesão incompleta, nenhuma função motora,

mas alguma função sensorial preservada abaixo

do nível neurológico incluindo os segmentos

sacrais S4 – S5;

C) Lesão incompleta, função motora preservada

abaixo do nível neurológico, porém mais da

metade dos músculos abaixo deste nível

apresentam grau de força muscular, abaixo de 3;

D) Lesão incompleta, função motora preservada

abaixo do nível neurológico com pelo menos

metade dos músculos abaixo deste nível com

grau de Força Muscular > 3;

E) Normal, funções motora e sensitiva intactas.

Comprometimento de toda a musculatura, com exceção de alguns músculos da face e do pescoço

Fazem uso de ventilação

mecânica

Músculos preservados:

(Diafragma, ECOM, trapézio)

Dependente nas AVD´s

CR motorizada com controle mentoniano

Movimentos preservados:

adução/abdução escapular;

RE/RI; flexo-extensão ombro

(discreta);

Flexão do cotovelo.

Semi-dependentes nas AVD´s

com adaptações (apoio móvel

para braço ou offset)

Importante aquisição:

extensão do punho

(que juntamente com a retração

dos flexores dos dedos pode

substituir a preensão).

Movimentos preservados: Cabeça, ombro, flexo-extensão do cotovelo, prono-supinação, e flexo-extensão do punho Independente na alimentação; ajuda nas transferências (tábua) Consegue rolar e sentar na cama e mover-se sentado (push-up)

Preservada toda a musculatura de

MMSS;

Independentes nas AVDs;

CR a longas distâncias

• T2 – todos os músculos de

cabeça e MMSS;

• Deambulação como exercício

(muleta + TL + CP + coluna

superior).

• T6-T10 – intercostais;

paravertebrais; abdominais

• Deambulação domiciliar

(muletas + TL + CP)

• Músculos preservados:

Iliopsoas, sartório e quadriceps

(com força diminuída)

• Deambular com uso de tutor

longo + muletas =

DEAMBULADOR COMUNITÁRIO

• Bom controle da extensão do

joelho (quadríceps com mais força)

•Deambular com órtese joelho -

tornozelo - pé e com muletas

canadenses

• Músculos preservados: Tibial anterior, fibular longo/curto, flexor longo/curto do hálux, flexor curto dos dedos, glúteo médio (força diminuída). •Movimento de dorsiflexão presente. •Deambulação com órtese tornozelo-pé e muletas canadenses.

• Músculos preservados: apresenta apenas fraqueza de glúteos e isquiostibiais • Deambulação sem auxílio ou apenas com bengala

• 1ª Fase: CHOQUE MEDULAR - Rompimento dos axônios; - Lesão das células nervosas; - Ruptura dos vasos sanguíneos.

Hemorragia, edema e necrose na substância cinzenta

(08 horas)

Formação de tecido cicatricial e cisto após 1 a 4

semanas

• 1ª Fase: CHOQUE MEDULAR - Período de arreflexia, atonia e atrofia

- Perda sensitiva abaixo do nível da

lesão

- Perda completa do controle da

bexiga e dos intestinos

Em geral dura em torno de 24 horas,

mas pode levar semanas e até meses.

Reflexo bulbocavernoso positivo

• 2ª Fase: ESPÁSTICA OU REFLEXA

- Paralisia Espástica

- Hiperatividade dos reflexos de estiramento

(automatismos)

- Clônus

Reorganização sináptica alterada – diminuição da

inibição pré-sináptica

Em geral atinge um platô após 01 ano de lesão.

• Osteo-musculares Ossificação Heterotópica (10-20%): - Osteogênese nos tecidos moles abaixo do nível da lesão - Grandes articulações: quadril e joelho - Sintomas: tumefação, diminuição da ADM, aumento da temperatura

- Etidronato dissódico;

- Ressecção cirúrgica;

- Movimentação e posicionamento.

• Osteo-musculares Osteoporose: - Dismineralização óssea - Déficit de sustentação de peso e contração muscular

- Suplemento de cálcio

para prevenção

• Osteo-musculares Contraturas e Deformidades (10%): - Desequilíbrio muscular em torno de uma articulação - Posicionamento prolongado na CR

- Liberação do tendão;

- Injeção de botox.

• Osteo-musculares Dor (50%): - Dor radicular; Dor mecânica; Dor irradiada - Imobilização e repouso;

- Medicamentos para dor;

- Medidas antiinflamatórias.

• Tegumentar Úlcera de Pressão (56%): - Pressão prolongada da pele excedendo a pressão arterial

- Intervenção cirúrgica;

- Antibióticos;

- Suporte nutricional.

Úlcera de Pressão

• Circulatórias Hipotensão Ortostática: - Queda da pressão quando o paciente é deslocado da

posição horizontal para a vertical.

Perda do controle simpático e vasoconstricção

Comum em lesões cervicais/torácicas altas.

Tontura e sensação de vômito

- Medicação para aumentar a PA.

• Circulatórias Trombose Venosa Profunda (60%): - Estase venosa em extremidade inferior e perda do tônus

dos vasos endoteliais.

- Heparina subcutânea;

- Filtro de veia cava;

- Orientação de posicionamento e

movimentação precoce para prevenção.

• Pulmonares Infecções Pulmonares (40%): - Redução da amplitude da caixa torácica, déficit dos mm

intercostais e diafragma.

- Antibioticoterapia;

- Terapia broncodilatadora;

- Aspiração.

• Neuromusculares Espasticidade (35%): - Lesão do neurônio motor superior.

- Agentes farmacológicos antispásticos;

- Intervenção cirúrgica;

- Injeção de botox.

• Neuromusculares Flacidez: - Lesão do neurônio motor inferior (a partir de L1).

- Posicionamento para suporte postural;

- Orientações para uso de órtese.

• Neuromusculares Disrreflexia Autônoma: - Descarga do SN simpático mediante estímulo nocivo

abaixo do nível da lesão.

- Sintomas: aumento da pressão, bradicardia, dor de

cabeça, sudorese, aumento da espasticidade, inquietação,

piloereção, visão embaçada.

- Cateterização da bexiga;

- Fármacos para hipertensão.

• Extensão da lesão / grau da lesão - Plasticidade da medula espinhal

Secção periférica → regeneração axonal → retorno

significativo da função

Alguns estudiosos acreditam que não existe regeneração

espontânea do SNC

Retorno da função em 6 meses = RETORNO TOTAL DA

FUNÇÃO = ANTES

De 6 meses 1 ano = RETORNO PARCIAL DA FUNÇÃO

Após 1 ano = DIFÍCIL RETORNO

• História da lesão: - Investigar a história do trauma e estado geral do paciente previamente ao trauma; - TCE, intoxicação alcoólica, lesões múltiplas aumentam a probabilidade de fratura da coluna vertebral. • Exame físico geral: - Avaliação das vias aéreas (controle da coluna cervical), respiração e ventilação, circulação, alterações neurológicas e exposição do paciente (ABCDE); - Queda da PA e bradicardia (choque neurogênico); - Dor local e/ou irradiada, incapacidade de realizar movimentos voluntários nos membros, reflexos patológicos.

• Exames Complementares Radiografia: - AP e Perfil assimetrias, alinhamento das vértebras. - Permite o diagnóstico de fratura da coluna cervical em 84% dos casos

TC:

- Avaliação morfológica da

fratura, estabilidade do segmento

lesado e compressão do canal

vertebral

• Exames Complementares RNM: -Tem auxiliado no diagnóstico da LRM; - Visualização de contusões medulares, hematomas, lesões ligamentares, hérnias discais e coleções líquidas.

• Agudo:

Deve ter início no momento do

atendimento inicial, durante o resgate e

transporte do paciente;

Imobilização da coluna deve ser

realizada em todos os pacientes

politraumatizados;

Restabelecimento das funções vitais

do paciente.

• Medicamentoso:

Metilpredinisolona preserva a integridade das estruturas

neurais isquemia e produção de radicais livres.

Deve ser administrada nas primeiras 08 horas após o trauma

(dose = 154,2mg/kg)

• Tratamento Conservador:

Redução da fratura e realinhamento do canal vertebral através

de tração;

Imobilização contínua e medidas de posicionamento.

• Cirúrgico:

Utilizado para descompressão medular e estabilização do

segmento vertebral lesado

- Cervical uso de colar por 2 meses

- Tóraco-Lombar órtese toracolombossacra por 3 meses

• Intestino reflexo e flácido:

Aplicação endovenosa de medicamentos que estimulam a

atividade intestinal (dexpantenol, neostigmina);

Administração de laxantes;

Ritmo de evacuação

- Posicionar-se no vaso sanitário no mesmo horário tosos os dias; - Uso do supositório ou mini-enema (15 a 20’); - Estimulação digital (4 vezes por 10 a 15’); - Remoção manual de fezes; - Dieta rica em fibras; - Ingestão de 8 copos de água por dia.

• Neuromusculares Bexiga Neurogênica Espástica /Reflexa (Automática):

- Lesão acima do cone medular (lesão de NMS) - Arco reflexo intacto - Bexiga contrai/esvazia reflexamente

- Medicamentos anticolinérgicos

-Esvaziamento reflexo através de estimulação manual

• Neuromusculares Bexiga Neurogênica Flácida /Não Reflexa (Autônoma):

- Lesão no cone medular / cauda equina (lesão de NMI) - Bexiga Flácida - Não há ação reflexa do detrusor

- Medicamentos alfa-miméticos

-Esvaziamento da bexiga pelo aumento da pressão

intra-abdominal (Manobra de Valsalva)

• Neuromusculares Intestino Reflexo:

- Lesão acima do cone medular (lesão de NMS) - Presença do tônus do esfíncter anal

- Lesão no cone medular / cauda equina (lesão de NMI) - Não há presença do tônus do esfíncter anal

Intestino Flácido:

Aplicação endovenosa de medicamentos que estimulam a

atividade intestinal (dexpantenol, neostigmina);

Administração de laxantes.

• Programa de Reeducação Intestinal: - Posicionar-se no vaso sanitário no mesmo horário tosos os dias; - Uso do supositório ou mini-enema (15 a 20’); - Estimulação digital (4 vezes por 10 a 15’); - Remoção manual de fezes; - Dieta rica em fibras; - Ingestão de 8 copos de água por dia.

• Sexuais Ereção: Lesão de NMS – ereção reflexogênica (ocorre em

resposta à estimulação externa da genitália/períneo)

Lesão de NMI – ereção psicogênica (ocorre através da

atividade cognitiva (fantasia erótica)).

Utilização de injeções de substâncias vasoativas;

Uso de anéis reguláveis;

Posições diferentes;

Prótese peniana.

• Sexuais Ejaculação: Lesão de NMS – ejaculação

presente e ocasional

Lesão de NMI – ejaculação

normalmente ausente

Utilização de aparelho vibratório e estimuladores elétricos.

• Sexuais Respostas Femininas: Lesão de NMS – lubrificação vaginal presente; ereção

clitoriana; fertilidade preservada

Lesão de NMI – ausência de lubrificação; ereção

prejudicada; geralmente férteis

Utilização de Cremes vaginais;

acompanhamento médico.

"Não é o mais forte que sobrevive, nem o mais

inteligente, mas o que melhor se adapta às

mudanças".

Charles Darwin