transtornos de comportamento antissocial
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UNIVERSIDADE XXXXXXXXXXXXXXX
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE – CCBS
CURSO DE PSICOLOGIA
TEMA: TRANSTORNOS DE COMPORTAMENTO ANTISSOCIAL
ALUNO: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
ORIENTADORA: XXXXXXXXXXXXXXXXX
1. INTRODUÇÃO
O transtorno de personalidade anti-social (TPAS) é um diagnóstico operacional
proposto pelo Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais
(DSM-IV, APA, 1994), com a finalidade de melhorar sua confiabilidade
diagnóstica por meio da definição de comportamentos observáveis e da
personalidade subjacente inferida. O desenvolvimento do Psychopathy Check
List Revised (PCL-R; Hare, 1991) foi um passo importante para a identificação
de características-chave do TPAS. A análise fatorial dos itens do PCL-R
sugere a ocorrência de dois grupos principais de sintomas. Os itens agrupados
no fator I refletem as anormalidades de relacionamentos interpessoais,
incluindo falta de empatia e de sentimentos de culpa e outros comportamentos
relacionados, como mentir, trapacear e manipular. Os itens componentes do
fator II referem-se à dificuldade em adaptar-se às normas sociais e à
impulsividade (Revisto por Del-Bem, Cristina Marta, 2005).
Uma característica essencial do TPAS é a impulsividade, que poderia ser
definida como uma tendência para escolhas de comportamentos que são
arriscados, mal adaptados, pobremente planejados e prematuramente
executados (Evenden, 1999; Revisto por Del-Bem, Cristina Marta, 2005). A
impulsividade pode se expressar de diferentes maneiras, que vão desde a
incapacidade de planejar o futuro, com o favorecimento de escolhas que
proporcionem satisfação imediata e sem levar em conta as conseqüências
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para si e para os outros, até a ocorrência de comportamento violento ou
agressivo (Del-Bem, Cristina Marta, 2005).
Com relação ao comportamento agressivo freqüentemente observado em
pacientes com TPAS, tem sido proposta uma distinção em duas categorias,
baseadas na sua forma de apresentação. A agressividade poderia ser
classificada como afetiva versus predatória (Raine e colaboradores, 1998;
Revisto por Del-Bem, Cristina Marta, 2005), ou reativa versus operativa (Blair e
colaboradores, 2001; Revisto por Del-Bem, Cristina Marta, 2005). A
agressividade afetiva ou reativa se manifestaria em resposta a eventos ou
situações que provocassem sentimentos de frustração, raiva ou medo no
indivíduo. Já a agressividade operativa ou predatória seria planejada e
executada de maneira calculada para se atingir um objetivo claramente
específico. A justificativa para a diferenciação do comportamento agressivo em
duas categorias é a hipótese de que essas manifestações comportamentais
seriam processadas por substratos neurais distintos (Raine e colaboradores,
1998; Blair e colaboradores, 2001; Revistos por Del-Bem, Cristina Marta,
2005).
Os estudos epidemiológicos mostram que o TPAS é comum, com 2% a 3% de
risco durante a vida, causando sofrimento social significativo, como
desagregação familiar, criminalidade e violência (Robins e colaboradores,
1991; Revisto por Del-Bem, Cristina Marta, 2005). Como seria de se esperar,
a prevalência é significativamente maior em instituições destinadas a infratores
que em estudos à comunidade. Cerca de metade dos prisioneiros nos EUA
preenche os critérios do DSM-IV para TPAS (Singleton e colaboradores, 1998;
Revisto por Del-Bem, Cristina Marta, 2005), e a prevalência entre pacientes
de hospital psiquiátrico de segurança máxima ficaria em torno de 40% (Coid e
Cordess, 1992; Revistos por Del-Bem, Cristina Marta, 2005).
A comorbidade com outros transtornos de personalidade, especialmente o
transtorno de personalidade borderline (TPB), é bastante comum. A
apresentação clínica do TPB, baseada em critérios diagnósticos politéticos
(DSM-IV, APA, 1994) é bastante heterogênea, mas as suas dimensões
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centrais seriam refletidas por três fatores: dificuldades de relacionamento
interpessoal, instabilidade afetiva ou emocional e impulsividade (Clarkin e
colaboradores, 1993; Sanislow e colaboradores, 2000; Revistos por Del-Bem,
Cristina Marta, 2005). A falta de controle de impulso é um componente
compartilhado pelos dois transtornos de personalidade em questão, o que
pode dificultar ainda mais o diagnóstico diferencial (Del-Bem, Cristina Marta,
2005).
Sabe-se pouco a respeito das causas do TPAS, mas seria ingenuidade
negligenciar a influência de fatores psicossociais no desenvolvimento de
comportamento anti-social. A ocorrência de eventos estressores nos primeiros
anos de vida, como conflitos entre os pais, abuso físico ou sexual e
institucionalização, tem sido associada ao TPAS (O'Connell, 1998; Cadoret,
1991; Revistos por Del-Bem, Cristina Marta, 2005). Em uma revisão a
respeito dos fatores de risco para o desenvolvimento de transtorno de conduta
ou de personalidade anti-social, Homes e colaboradores (2001), concluem que
nenhum fator isolado pode ser identificado como agente causal de TPAS, mas
alguns específicos, quando combinados, poderiam predispor ao
desenvolvimento de comportamento anti-social na vida adulta. Entre eles,
estariam incluídos: predisposição genética, exposição intra-uterina a álcool e
drogas, exposição durante a infância à violência, negligência e cuidados
parentais inconsistentes e dificuldades de aprendizagem e desempenho
escolar insatisfatório (Revisto por Del-Bem, Cristina Marta, 2005).
Desde o famoso caso de Phineas Gage, lesões do lobo frontal têm sido
associadas ao desenvolvimento de comportamento anti-social impulsivo. Este
caso é ilustrativo a ponto de justificar uma breve descrição da sua
apresentação clínica: Phineas Gage trabalhava na construção de estradas de
ferro nos Estados Unidos, em meados do século XIX. Era descrito como
equilibrado, meticuloso e persistente quanto aos seus objetivos, além de
profissional responsável e habilidoso. Em um acidente nas explosões de rotina
para abertura de túneis nas rochas da região, Phineas Gage foi atingido por
uma barra de ferro que transpassou seu cérebro, entrando pela face esquerda,
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abaixo da órbita, e saindo pelo topo da cabeça. Surpreendentemente, Phineas
Gage permaneceu consciente após o acidente, sobreviveu às esperadas
infecções no seu ferimento e dois meses após o acidente estava recuperado,
sem déficits motores e com linguagem e memória preservadas. A sua
personalidade, no entanto, havia se modificado completamente. Phineas Gage
transformou-se em uma pessoa impaciente, com baixo limiar à frustração,
desrespeitoso com as outras pessoas, incapaz de adequar-se às normais
sociais e de planejar o futuro. Não conseguiu estabelecer vínculos afetivos e
sociais duradouros novamente ou fixar-se em empregos (Damásio, 1994;
Revisto por Del-Bem, Cristina Marta, 2005). A partir do infortúnio de Phineas
Gage, relatos de casos e estudos retrospectivos de veteranos de guerra vêm
mostrando a associação entre lesões pré-frontais - mais especificamente
lesões nas porções ventromediais do córtex frontal - e a observação clínica de
comportamento impulsivo, agressividade, jocosidade e inadequação social
(Brower e Price, 2001; Revistos por Del-Bem, Cristina Marta, 2005).
"Sociopatia adquirida" é o termo que tem sido freqüentemente utilizado para
descrever a mudança de personalidade observada em decorrência de danos
cerebrais em regiões pré-frontais. Esses dados levaram à sugestão de que um
comprometimento do funcionamento do lobo frontal ventromedial poderia
contribuir para problemas relacionados ao controle de impulso e personalidade
anti-social (Damásio, 2000; Revisto por Del-Bem, Cristina Marta, 2005). A
variedade de déficits neuropsicológicos descritos em anti-sociais (Morgan e
Lilienfeld, 2000), estaria em consonância com esta hipótese (Revistos por Del-
Bem, Cristina Marta, 2005).
Os estudos de neuroimagem estrutural com ressonância nuclear magnética
apontam alterações volumétricas do lobo frontal no TPAS. Comparando
pacientes com diagnóstico de TPAS com controles não clínicos, pacientes com
dependência de substâncias psicoativas e pacientes com outros diagnósticos
psiquiátricos, Raine e colaboradores (2000), verificaram que os pacientes com
TPAS apresentavam uma redução do volume da matéria cinzenta pré-frontal e
que esta redução correlacionava-se com uma diminuição da resposta
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autonômica a um evento estressor provocado experimentalmente – no caso, a
realização de um discurso ( Revisto por Del-Bem, Cristina Marta, 2005).
A amígdala é outra estrutura que estudos volumétricos tem implicado na
fisiopatogenia do TPAS. Tiihonen e colaboradores (2001), verificaram que o
volume da amígdala correlacionou-se negativamente com os escores do PCL-
R em criminosos violentos. Também foi descrita uma associação entre escores
elevados no PCL-R e reduções bilaterais do volume de hipocampo posterior
em criminosos violentos (Laasko et al., 2001). Esses últimos resultados devem
ser tomados com cuidado, por se tratarem de amostra pequena, com
comorbidade com dependência ao álcool e sem grupo-controle (Revistos por
Del-Bem, Cristina Marta, 2005).
Há ainda indícios do envolvimento de outras estruturas cerebrais na ocorrência
de TPAS. Em um estudo publicado mais recentemente, verificou-se que
pacientes anti-sociais, comparados com controles saudáveis, apresentavam
várias anormalidades no corpo caloso, o que poderia ser considerado como
sugestivo de alterações no neurodesenvolvimento (Raine e colaboradores,
2003; Revisto por Del-Bem, Cristina Marta, 2005).
Os avanços em técnicas de neuroimagem funcional, como tomografia por
emissão de pósitrons (PET), tomografia computadorizada por emissão de fóton
único (SPECT) e ressonância magnética funcional (fMRI), permitiram que as
relações entre região cerebral e diagnóstico específico e/ou processos mentais
específicos fossem exploradas de maneira mais minuciosa (Del-Bem, Cristina
Marta, 2005).
Os estudos com PET (Goyer e colaboradores, 1994; Wong e colaboradores,
1997; Raine e colaboradores, 1994; 1998) e SPECT (Amen e colaboradores,
1996), também indicam o envolvimento de córtex pré-frontal no
comportamento anti-social, com vários estudos demonstrando redução do
metabolismo em regiões frontais (Revistos por Del-Bem, Cristina Marta, 2005).
Em artigo de revisão considerando os artigos publicados de 1966 a 2000,
Bassarath (2001), concluiu que estudos funcionais realizados até aquele
momento (PET e SPECT), permitiam classificar como "robusto" o envolvimento
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do córtex pré-frontal, especialmente regiões mediais e laterais, no
comportamento anti-social. Além do lobo frontal, também têm sido descritas
reduções do metabolismo em estruturas subcorticais do sistema límbico (Amen
e colaboradores, 1996), amígdala (Raine e colaboradores, 1997), hipocampo e
núcleo caudado (Soderstrom e colaboradores, 2002; Revistos por Del-Bem,
Cristina Marta, 2005).
Estudos mais recentes, utilizando-se de técnicas de fMRI, também apontam na
direção do envolvimento de regiões pré-frontais e do sistema límbico no TPAS.
Kiehl e colaboradores (2001), demonstraram que criminosos psicopatas,
comparados com criminosos não-psicopatas e controles sãos, apresentavam
uma atenuação da ativação do complexo amígdala-hipocampo, giro
paraipocampal, estriado ventral e giro do cíngulo posterior e anterior durante o
processamento de palavras de valência negativa (Revisto por Del-Bem,
Cristina Marta, 2005).
O comprometimento dos mecanismos envolvidos na aquisição de medo
condicionado também tem sido implicado na fisiopatogenia do TPAS.
Utilizando-se de uma tarefa baseada em teorias do condicionamento clássico
(faces neutras pareadas com odor aversivo), Schneider e colaboradores (2000)
verificaram que pacientes com TPAS não diferiam de controles saudáveis
quanto à aquisição de condicionamento, inferido a partir da observação do
comportamento e medidas subjetivas. No entanto, observou-se que os
pacientes apresentavam um aumento da intensidade de sinal na amígdala e
no córtex pré-frontal dorsolateral, indo em direção oposta aos controles. Os
autores explicaram este resultado argumentando que os pacientes
necessitariam de um esforço adicional para o processamento de emoções
negativas (Revisto por Del-Bem, Cristina Marta, 2005).
A possível necessidade de esforço adicional também foi observada em
pacientes com TPAS e TPB, durante a realização de um paradigma de inibição
de comportamento estabelecido, denominado Go/No-Go. Ativações de córtex
dorsolateral e orbitofrontal, especialmente à direita, durante a inibição
comportamental têm sido consistentemente replicadas em voluntários
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saudáveis com esse paradigma. Pacientes com TPAS não diferiram de
controles quanto ao desempenho na tarefa, mas apresentaram ativações mais
extensas, envolvendo inclusive hemisfério esquerdo de córtex frontal medial e
inferior, cíngulo anterior e regiões temporais (Vollm e colaboradores, 2004).
Estes resultados foram explicados como uma estratégia compensatória, ou
seja, o sucesso no desempenho da tarefa dependeria do recrutamento de
áreas cerebrais adicionais (Revisto por Del-Bem, Cristina Marta, 2005).
Alguns resultados, no entanto, não confirmam a hipótese da necessidade de
esforços compensatórios. Veit e colaboradores (2002), utilizando um
paradigma de condicionamento aversivo bastante semelhante ao descrito
anteriormente (faces pareadas com pressão dolorosa ao invés de odor
aversivo), obtiveram resultados opostos ao previsto pela hipótese. Psicopatas
apresentavam ativações menos pronunciadas e mais breves em córtex
orbitofrontal, ínsula, cíngulo anterior e amígdala, em comparação com
controles saudáveis durante a execução da tarefa (Revisto por Del-Bem,
Cristina Marta, 2005).
Especificamente no TPAS, vários estudos também têm sugerido a ocorrência
de anormalidades no funcionamento serotonérgico, especialmente no caso de
criminosos violentos. A associação entre redução da função serotonérgica (5-
HT) e comportamento agressivo e impulsivo, tem sido demonstrada tanto em
animais (Cherek e Lane, 1999), como em populações com diagnóstico de
personalidade anti-social (Fairbanks e colaboradores, 2001; Dolan e
colaboradores, 2001; Revistos por Del-Bem, Cristina Marta, 2005).
Criminosos anti-sociais e violentos apresentaram níveis plasmáticos
significativamente mais elevados de triptofano livre que controles saudáveis,
sugerindo um distúrbio do metabolismo de triptofano na fisiopatogenia da
sociopatia (Tiihonen e colaboradores, 2001). Este mesmo grupo de
pesquisadores sugeriu, a partir do estudo do caso de um jovem de 15 anos
com diagnóstico de transtorno de conduta, que os níveis elevados de triptofano
poderiam ser um indicador precoce de comportamento criminoso no futuro
(Virkkunen e colaboradores, 2003; Revistos por Del-Bem, Cristina Marta,
7
2005). Outra medida da associação entre prejuízo do funcionamento das vias
serotonérgicas e comportamento anti-social é a diminuição das concentrações
do 5-HIAA no LCR de criminosos impulsivos, demonstrada em diferentes
estudos (Brown e colaboradores, 1982, Soderstrom e colaboradores, 2003;
Constantino e colaboradores, 1997; Coccaro e colaboradores, 1990; Revistos
por Del-Bem, Cristina Marta, 2005). Os baixos níveis de 5-HIAA no LCR
sugeririam que o déficit estaria na liberação de serotonina, mas, por outro lado,
a estimulação direta de receptores pós-sinápticos do tipo 5-HT2, por meio de
desafios farmacológicos, também mostraram respostas alteradas (Del-Bem,
Cristina Marta, 2005).
Recentemente, aplicando o conceito mais amplo de psicopatia e seus
diferentes componentes combinados com um desafio farmacológico com d-
fenfluramina em criminosos violentos, Dolan e Anderson (2003), verificaram
que traços impulsivos de personalidade correlacionavam-se negativamente
com a função serotonérgica, enquanto traços de arrogância correlacionavam-
se positivamente, sendo este último dado interpretado como um possível
componente adaptativo da psicopatia (Revistos por Del-Bem, Cristina Marta,
2005).
No tocante ao estudo de populações forenses heterogêneas, como é,
evidentemente, o caso de "homicidas", considerou-se que instrumentos de
avaliação de personalidade como o HARE PCL-R18, representam necessidade
e também importante avanço, na medida em que esse instrumento foi
desenvolvido, especificamente, para emprego em tais populações (forenses),
ao contrário de outros, como o MMPI, permitindo efetuar uma "depuração"
eficaz nesses grupos.
Uma questão controversa diz respeito à região cerebral onde se localizaram as
disfunções constatadas em populações violentas. Inicialmente, talvez em
função do peso da epilepsia de lobo temporal (ELT) e sua correspondente em
comportamento violento, houve uma tendência a associar violência à disfunção
dos lobos temporais e sistema límbico (Mark VK e Erwin FR,1970; Revistos por
JOZEF, Flavio, SILVA, Jorge Adelino R da, GREENHALGH, Sandra e
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colaboradores, 2000). Em 1974, em revisão da literatura, Goldstein concluiu
pela fragilidade dessa relação. Posteriormente, inclusive, foi indicada uma
maior associação entre crime violento e epilepsia generalizada, comparando-
se com a ELT (Volavka J., 1995; Revistos por JOZEF, Flavio, SILVA, Jorge
Adelino R da, GREENHALGH, Sandra e colaboradores, 2000). Em fase
posterior, Spellacy, em 1977, e Yeudall, em 1982, preferiram falar em "perfis
neuropsicológicos anormais" ou "comprometimento na função cerebral",
respectivamente, referindo-se assim às alterações detectadas nas populações
violentas que estudaram, evidenciando uma tendência a apontar a presença
de disfunção cerebral difusa em indivíduos violentos (Revistos por JOZEF,
Flavio, SILVA, Jorge Adelino R da, GREENHALGH, Sandra e colaboradores,
2000).
Na década de 90 os estudos tenderam, de forma crescente, a se voltar para o
lobo frontal e hemisfério cerebral esquerdo e para a correlação de suas
disfunções com comportamento violento (JOZEF, Flavio, SILVA, Jorge Adelino
R da, GREENHALGH, Sandra e colaboradores, 2000).
A atividade dos lobos frontais envolve o controle e a regulação do
comportamento, bem como a aptidão para formar e manter um plano de ação
ou, ainda, alterá-lo de forma adequada quando já em execução. Pontius &
Yudowitz, em 1980, postularam que criminosos violentos sofreriam de
comprometimento na capacidade de alterar ações já iniciadas, o que os levaria
a situações de risco no tocante à violência. No estudo que efetuaram com
"adultos jovens criminosos", empregando o Trail Making Test-B (TMT-B),
encontraram indicações de disfunção frontal em 33% dos indivíduos. Volkow &
Tancredi, em 1987, avaliaram a atividade cerebral de quatro "pacientes
psiquiátricos violentos", empregando o PET, TCC e EEG; apontando a
presença de disfunção em córtex frontal em dois e temporal em todos.
Yeudall,1982, referiu sinais de comprometimento em região fronto-temporal
anterior de hemisfério cerebral não-dominante, chamando a atenção para as
marcantes diferenças entre delinqüentes e grupo-controle. Raine e
colaboradores descreveram, em 1996, a presença de hipometabolismo em
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lobo frontal nos "homicidas insanos" que estudaram com emprego do PET.
Lishman, 1968, examinando pacientes com história de TCE e lesões cerebrais,
encontrou comportamento criminal ou anormalidades sexuais apenas
associados a lesões frontais. Heinrichs, em 1989, examinando pacientes
neuropsiquiátricos crônicos com comportamento violento, com o emprego de
TCC, referiu a presença de lesões focais frontais (Revistos por JOZEF, Flavio,
SILVA, Jorge Adelino R da, GREENHALGH, Sandra e colaboradores, 2000).
Blake e colaboradores, em 1995, estudaram 31 homicidas empregando EEG,
exame neurológico, MRI, TCC e testagem neuropsicológica, relatando a
presença de disfunção frontal em 64,5% dos indivíduos. Sreenivasan e
colaboradores, em 1997, estudando pacientes psiquiátricos "violentos de forma
criminosa", vis a vis não-violentos, com emprego de testagem neuropsicológica
e do HARE PCL-R, concluíram que se constituíam em importantes preditores
de recidividade violenta a "insuficiência de freios morais", avaliada pelo PCL-R,
bem como a "inflexibilidade cognitiva", além de "função espacial inadequada",
sendo, essas últimas, deficiências neurológicas ligadas à patologia pré-frontal
(lateral-dorso-frontal) e avaliadas pelo TMT-B, Mosaico e Wisconsin Card
Sorting Test (Revistos por JOZEF, Flavio, SILVA, Jorge Adelino R da,
GREENHALGH, Sandra e colaboradores, 2000).
Assim, toda uma série recente de estudos tem correlacionado comportamento
violento grave a alterações neuropsiquiátricas, especialmente no que se refere
aos lobos frontais e também ao hemisfério cerebral esquerdo.
Os estudos com populações violentas freqüentemente se ressentem da
dificuldade em selecionar adequadamente a população violenta, mercê da
dificuldade em definir o comportamento violento a ser estudado, estabelecendo
critérios uniformes para toda amostra. Essa é uma importante vantagem do
estudo de populações de homicidas. Também os instrumentos de avaliação
psicológica tradicional, de auto-relato, como o MMPI, revelaram-se estéreis
quando empregados com populações forenses, por não discriminarem entre
populações sabidamente diversas. Assim, na pesquisa empírica em psiquiatria
forense, especialmente no estudo de populações violentas, considera-se como
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recomendável o amplo emprego de instrumentos como o PCL-R, assim como
a testagem neuropsicológica, privilegiando-se o subteste Mosaico (JOZEF,
Flavio, SILVA, Jorge Adelino R da, GREENHALGH, Sandra e colaboradores,
2000).
Estudos americanos revelaram que prisões prévias, idade precoce, sexo
masculino, indivíduos de minorias raciais, abuso de álcool e drogas, foram
fatores predisponentes à recidiva criminal em pacientes psiquiátricos (DRAINE,
J, SOLOMON, P, MEVERSON, A, 1994; Revistos por MOSCATELLO,
Roberto, 2001).
Transtornos de personalidade e retardo mental foram os diagnósticos que
seguiram em freqüência nos que cometeram mais de um crime
(MOSCATELLO, Roberto, 2001).
Muitos profissionais são céticos quanto ao tratamento dos Transtornos de
Personalidade (TP), por considerá-lo prolongado e insatisfatório (CAWTHRA
R, GIBB R, 1998; Revistos por MORANA, Hilda C P, OLIVI, Maria Laura
Ramalho e DALTIO, Claudiane Salles, 2004).
A refratariedade terapêutica dos TP não pode ser deduzida do rótulo
diagnóstico em si, mas da avaliação do conjunto dos fatores da personalidade
e do funcionamento global do indivíduo. A identificação de aspectos
psicopatológicos relacionados com a excitabilidade, o padrão do humor, a
labilidade emocional e a tolerância às frustrações, são importantes na questão
do tratamento, podendo ser acessíveis à abordagem medicamentosa,
psicoterapêutica e à reabilitação psicossocial. O adequado desenvolvimento
dos sentimentos sociais, como capacidade de considerar o outro e consciência
ética, são fatores decisivos para tal.
O ambulatório especializado em TP no Instituto de Psiquiatria HC-FMUSP
(IPq), teve início em 1999 com o objetivo de tentar intervir precocemente
sobre estes pacientes, buscando a prevenção do comportamento infrator,
comum na história de vida de tais sujeitos. No período de junho de 2002 a
junho de 2003, foram contabilizados 137 pacientes portadores de TP atendidos
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nos ambulatórios do IPq. Deste total de pacientes, 40 (29,19%) foram
atendidos no ambulatório especializado em TP.
Observou-se que muitos deles tinham uma longa história de atendimentos e
internações psiquiátricas, sem melhora do comportamento, além de
representarem ônus à família e à sociedade.
As principais queixas referiam-se à agressividade, hostilidade, impulsividade,
imediatismo, irresponsabilidade, sugestionabilidade, falta de prospecção,
instabilidade afetiva e laborativa, tendência a mentir com freqüência, uso de
drogas (sem dependência), comportamento voluntarioso e insensibilidade ao
outro. Alguns já haviam praticado crimes contra pessoas, como tentativa de
homicídio, roubo, estupro e lesão corporal, raramente com conseqüências
legais, por não terem sido delatados (MORANA, Hilda C P, OLIVI, Maria Laura
Ramalho e DALTIO, Claudiane Salles, 2004).
Vários estudos em neuropsicofarmacologia sugerem um substrato biológico
para o TP, o que poderia ser amenizado por uma intervenção
psicofarmacológica (BLOOM, FE, DAVID, MD, KUPFER, J, 2002; Revistos por
MORANA, Hilda C P, OLIVI, Maria Laura Ramalho e DALTIO, Claudiane
Salles, 2004).
Fez-se opção pela gabapentina, devido ao seu provável efeito inibitório na
neurotransmissão cerebral, reduzindo a hiper-excitabilidade psíquica, distinta
daquela vista no Transtorno do Humor (HERRANZ JL, 2003; Revisto por
MORANA, Hilda C P, OLIVI, Maria Laura Ramalho e DALTIO, Claudiane
Salles, 2004).
O diagnóstico foi firmado através dos critérios internacionais (CID-10; DSM-IV)
e, em alguns casos, utilizando-se de instrumentos de avaliação da
personalidade (Prova de Rorschach e PCL-R). A intervenção foi
psicoterapêutica e medicamentosa (SILVEIRA, A, 1985 e MORANA, H, 2004;
Revistos por MORANA, Hilda C P, OLIVI, Maria Laura Ramalho e DALTIO,
Claudiane Salles, 2004).
Foram tratados 29 pacientes (8 com TP anti-social; 13 tipo impulsivo; 7 tipo
histriônica e 1 tipo narcisista), na dose máxima de 1.200 mg/dia de
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gabapentina, isoladamente ou em concomitância com outras drogas
(neurolépticos, estabilizadores do humor e benzodiazepínicos). Em 23 (79,9%)
constatou-se, através de relatos dos próprios pacientes e de seus
responsáveis, melhora do quadro inicial após 6 semanas de tratamento, com
diminuição da agressividade, da impulsividade, do comportamento anti-social e
do abuso de drogas. Houve, também, melhora da capacidade de concentração
e prospecção, e maior interesse por atividades produtivas (MORANA, Hilda C
P, OLIVI, Maria Laura Ramalho e DALTIO, Claudiane Salles, 2004).
O Transtorno de Personalidade Borderline ocorre em 2 a 3% da população
geral, e é de longe o transtorno de personalidade mais comum. Entre os
pacientes psiquiátricos estima-se que ocorra em 11% das populações não
hospitalizadas, 19% das populações hospitalizadas e 27 a 63% das
populações clínicas com transtorno de personalidade (GUNDERSON, JG e
PHILLIPS, KA, 1999; Revistos por DAL'PIZOL, Adriana, LIMA, Liliane Dias de,
FERREIRA, Leticia Medeiros e colaboradores, 2003).
O termo borderline foi inicialmente usado para identificar pacientes que
evocavam fortes reações de contratransferência em seus terapeutas e que
pareciam regredir na ausência das estruturas externas que eles tentavam
evitar. Foram descritos pela primeira vez por Stern ( Kernberg, 1995), que os
identificou no exercício da psicoterapia, e posteriormente por Robert Knight,
que os identificou em pacientes hospitalizados. O interesse nesses pacientes
aumentou no final da década de 60, quando Kernberg e James Masterson,
sugeriram que eles podiam ser curados por psicoterapia intensiva de longo
prazo ou tratamento hospitalar. O aumento do empenho terapêutico foi
acompanhado por pesquisas de fenomenologia, cujo pioneiro foi Roy Grinker,
seguido de John Gunderson, as quais permitiram a identificação de
características discriminantes. Estas características tornaram-se critérios
diagnósticos após um grande estudo realizado por Robert Spitzer e seus
colegas, e que demonstrou sua ampla aplicabilidade a pacientes na prática
psiquiátrica. As teorias modernas sobre o constructo, falam de fatores
genéticos inespecíficos, mas, talvez mais específicos, sejam os problemas do
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desenvolvimento associados com negligência emocional e, freqüentemente,
abuso na infância.
Os pacientes com transtorno borderline de personalidade, são severamente
disfuncionais. Seu quadro clínico está intimamente ligado ao contexto
interpessoal no qual eles são observados. A maioria dos aspectos observáveis
do transtorno,é altamente sensível ao estresse da realidade externa e
interpessoal. Por exemplo, do contexto de uma relação de apoio (ou dentro de
um ambiente de suporte estruturado), os aspectos de sedução, carência e
distimia são evidentes. Contudo, a percepção da perda iminente de tal relação
ou estrutura, pode provocar raiva súbita, acusações depreciativas ou
paranóides e atos autodestrutivos a provocar respostas protetoras. Na
ausência de um relacionamento, episódios dissociativos, abuso de substâncias
e comportamento impulsivo, desesperado, pode ocorrer.
A psicoterapia individual de longo prazo pode ser útil para pacientes com
transtorno de personalidade borderline, mas a maioria das psicoterapias é
interrompida tempestuosa e impulsivamente. A psicoterapia de curto prazo
pode ser útil para manejar crises ou para introduzir formas de terapia de longo
prazo. A psicanálise algumas vezes pode ser contra-indicada, porque os
pacientes regridem facilmente em resposta à sua falta de estrutura. Uma
ampla variedade de tratamentos coadjuvantes é freqüentemente necessária
para manter e aumentar os benefícios da terapia individual. Hospitalizações
intermitentes, em geral breves, são comuns.
O tratamento farmacológico é variado e seus efeitos são inconsistentes e, às
vezes, modestos e deve ser considerada a probabilidade de abuso e efeitos
colaterais, devendo se ter cautela em sua prescrição.
Para atender às diversas demandas do paciente com Transtorno Borderline de
Personalidade, o qual apresenta alterações em diversas áreas de suas vidas,
faz-se necessário estabelecer uma abordagem terapêutica que contemple as
diversas dimensões desses sujeitos. Aqui, enfoca-se o conceito de
integralidade. Este seria o fundamento epistemológico refletido em uma prática
interdisciplinar.
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A interdisciplina nasce na década de 70 como resposta aos vários problemas
surgidos da legitimação do capitalismo. Na época, discutia-se a divisão entre
teoria e prática e o pouco conteúdo social que subsidiava os currículos
universitários. Por estas e outras exigências da situação, que acabou
mobilizando principalmente os estudantes universitários que lançaram mão de
posições anticapitalistas, as instituições acadêmicas tradicionais deram certo
lugar a essa demanda, absorvendo seu potencial crítico de forma a, muito
sutilmente, transformar seu significado. Deste momento em diante, houve
algumas mudanças tanto na estrutura quanto no modo de funcionamento das
Universidades européias e após também na América Latina.
A interdisciplina seguiu se caracterizando como recurso importante no
planejamento de estratégias. Desse modo, chegou-se à hipótese de que a
interdisciplina poderia superar as excessivas e tradicionais especializações.
Levando em consideração o que é exposto na literatura científica sobre o
Transtorno de Personalidade Borderline, o Programa de Atendimento a
Portadores de Transtorno de Personalidade Emocionalmente Instável do Tipo
Limítrofe do Ambulatório Melanie Klein, localizado no Hospital Psiquiátrio São
Pedro, busca desenvolver uma abordagem terapêutica mais ampla com base
na interdisciplinaridade e na integralidade da atenção ao sujeito (DAL'PIZOL,
Adriana, LIMA, Liliane Dias de, FERREIRA, Leticia Medeiros e colaboradores,
2003). Este programa constitui-se em torno de quatro eixos, que poderiam ser
assim descritos:
1 – psicoterapia individual de orientação analítica;
2 – grupoterapia de orientação analítica;
3 – tratamento farmacológico;
4 – intervenções sociais.
A concomitância da terapia individual e de grupo constitui a chamada terapia
combinada. Segundo Porter, "seu valor único reside na capacidade que tem de
coordenar as propriedades terapêuticas da psicoterapia individual e da
psicoterapia de grupo" (PORTER, K, 1996; Revisto por DAL'PIZOL, Adriana,
LIMA, Liliane Dias de, FERREIRA, Leticia Medeiros e colaboradores, 2003).
15
A psicoterapia individual permite a exploração intrapsíquica profunda e a
discussão de segredos. Nesta modalidade de tratamento são reativadas as
relações objetais primitivas, permitindo a integração dos aspectos dissociados
da personalidade (TRIVIÑOS, ANS, 1987; Revisto por DAL'PIZOL, Adriana,
LIMA, Liliane Dias de, FERREIRA, Leticia Medeiros e colaboradores, 2003).
A grupoterapia permite a exploração das transferências múltiplas, a resolução
das resistências interpessoais, proporciona novos modelos de identificação e
apoio ao ego, bem como fornece um "laboratório" para a vivência de novos
comportamentos. Para pacientes com este transtorno, "a terapia grupal limita a
raiva, administra a atuação e impede o abandono prematuro da terapia"
(PORTER, K, 1996; Revisto por DAL'PIZOL, Adriana, LIMA, Liliane Dias de,
FERREIRA, Leticia Medeiros e colaboradores, 2003).
O tratamento farmacológico para esse transtorno ainda não está bem definido.
Ele geralmente tem, como principal objetivo, controlar as manifestações
clínicas (sintomáticas) , buscando o controle da impulsividade e da
agressividade e estabilização do humor (DAL'PIZOL, Adriana, LIMA, Liliane
Dias de, FERREIRA, Leticia Medeiros e colaboradores, 2003).
A intervenção social constitui-se de uma estratégia essencial no tratamento do
paciente Borderline. Segundo Gabbard, intervenções familiares podem ser
necessárias para que o tratamento tenha sucesso, sendo o primeiro passo a
identificação do papel das interações familiares na patogênese e manutenção
da sintomatologia do paciente. Todavia, identificamos a necessidade de
compreender as interações do paciente Borderline em outros espaços sociais
como escola, trabalho, comunidade entre outros. Neste sentido, o interventor
social tem como propósito ajudar familiares, colegas e amigos a lidarem com
as dificuldades do paciente durante o processo terapêutico, bem como ajudar
na construção de uma rede social de apoio ao sujeito (GABBARD, GO, 1998;
Revisto por DAL'PIZOL, Adriana, LIMA, Liliane Dias de, FERREIRA, Leticia
Medeiros e colaboradores, 2003).
Mas, será que um sujeito com transtorno borderline de personalidade poderia
ser beneficiado com a PDB? Fiorini (1999) considera que a psicoterapia breve
16
oferece, embora em grau variável, uma oportunidade de beneficiar
praticamente todos os pacientes que procuram ajuda psicológica (Revisto por
CUNHA, Paulo Jannuzzi, AZEVEDO, Maria Alice Salvador B. de, 2001).
A PSICOTERAPIA DINÂMICA BREVE, no entanto, não pode ser considerada
uma psicanálise abreviada, já que as suas características configuram-lhe uma
estrutura própria (Azevedo, 1983). É uma técnica psicoterápica ativa, de
objetivos e tempo limitados, com a aplicação consciente e planejada de
conceitos psicanalíticos, dentro de uma abordagem flexível e individualizada
(Azevedo, 1985; Revisto por CUNHA, Paulo Jannuzzi, AZEVEDO, Maria Alice
Salvador B. de, 2001).
Winston e cols. (1994) conduziram uma pesquisa sobre a eficácia da
psicoterapia breve com sujeitos portadores de transtornos de personalidade,
incluindo pacientes borderline, utilizando duas modalidades de atendimento.
Os resultados demonstraram que os pacientes de ambos os grupos
apresentaram melhora significativa em relação aos sujeitos do grupo controle,
que permaneceram na lista de espera sem psicoterapia. Além disso, o
seguimento feito um ano e meio depois revelou que as melhoras persistiam
(Revistos por CUNHA, Paulo Jannuzzi, AZEVEDO, Maria Alice Salvador B. de,
2001).
No Brasil, Romaro (2000) conduziu uma pesquisa com pacientes borderline,
obtendo uma boa resposta dos mesmos à PDB. O resultado revelou uma
melhora adaptativa por parte dos pacientes, constatada, também, no
seguimento realizado seis meses depois (Revisto por CUNHA, Paulo Jannuzzi,
AZEVEDO, Maria Alice Salvador B. de, 2001).
Na abordagem psicanalítica, a personalidade estrutura-se em três instâncias: o
id, o ego e o superego. O id busca gratificação dos impulsos a fim de manter o
organismo livre de tensão. O ego é a instância intermediária entre o id e o
mundo externo, que protege o indivíduo dos riscos a que se expõe devido às
tensões entre exigências do id e da realidade. O superego, estrutura mais
relevante para o entendimento da pró-sociabilidade, funciona como o árbitro da
conduta moral e dos valores internalizados do indivíduo, os quais refletem os
17
padrões e normas da sociedade. O superego alcança um momento
significativo em seu desenvolvimento, aos cinco ou seis anos de idade, quando
se dá a resolução do Complexo de Édipo. Quando isto ocorre, a criança
identifica-se com o pai ou a mãe, dependendo de seu gênero, e incorpora ou
internaliza alguns dos complexos padrões de atitudes, traços, motivações,
normas morais, valores e proibições que regem seus comportamentos. O
superego contém dois sub-sistemas, o ego ideal e a consciência. O ego ideal
representa os padrões morais e ideais, enquanto que a consciência julga e
regula o comportamento do indivíduo, pune transgressões mediante a culpa e
redireciona a gratificação das pulsões que possam violar os códigos morais
internalizados pela criança (Freud, 1930/1953; Revisto por KOLLER, Sílvia
Helena e BERNARDES, Nara M. G., 1997).
Segundo a teoria psicanalítica clássica, portanto, o comportamento humano é
instigado amplamente pela auto-gratificação. As pulsões e a culpa são os
principais determinantes do pensamento e do comportamento, incluindo-se aí
a consciência social, o senso de justiça e as ações morais. De modo
divergente, outros teóricos psicanalistas centralizam no ego, mais do que nas
pulsões, o desenvolvimento da personalidade e da moralidade (Breger, 1973;
Flugel, 1945; Setlage, 1972). Esses psicólogos do ego, como são
denominados, rejeitam a noção de que o comportamento moral e os valores
representam, apenas, a internalização dos aspectos parentais na infância.
Enfatizam que a identificação e o desenvolvimento moral são processos
criativos que ocorrem também na adolescência e na fase adulta. Embora a
criança identifique-se, primariamente, com seu pai ou com sua mãe, também o
faz com outros modelos relevantes ao longo da vida. As identificações
permitem mudanças na orientação moral, nos valores e nas atitudes dos
indivíduos que são acompanhadas pelo amadurecimento da estrutura egóica
(Revistos por KOLLER, Sílvia Helena e BERNARDES, Nara M. G., 1997).
O desenvolvimento moral pró-social do indivíduo diz respeito ao processo de
aquisição e mudança dos julgamentos e comportamentos de ajuda ou
benefício dirigidos a outros indivíduos ou grupos. São ações e/ou julgamentos
18
voluntários e definidos em termos de suas conseqüências positivas. A
motivação básica da pró-sociabilidade consiste em beneficiar o outro, sem
influências ou pressões externas ou, ainda, sem expectativas de prêmios ou
recompensas materiais ou sociais. A pró-sociabilidade pode manifestar-se por
meio de intenções, ações ou expressão verbal do raciocínio sobre um dilema
moral (Eisenberg, 1982, 1992, Eisenberg & Miller, 1987, Staub, 1978; Revistos
por KOLLER, Sílvia Helena e BERNARDES, Nara M. G., 1997).
Em contraste com a teoria psicanalítica, na qual os aspectos internos da
personalidade são predominantes, a abordagem comportamental enfatiza as
respostas manifestas do indivíduo no desenvolvimento pró-social. A teoria
comportamental tradicional afirma que o comportamento pró-social é
aprendido como qualquer comportamento, por meio de imitação de modelos,
reforçamento e aprendizagem por observação (Branco, 1984, Radke-Yarrow,
Zahn-Waxler, & Chapman, 1983; Revistos por KOLLER, Sílvia Helena e
BERNARDES, Nara M. G., 1997).
Segundo Skinner (1971), não é em virtude de um sentimento pertencer a um
grupo, que um indivíduo age visando o bem dos outros, ou se recusa a fazê-lo
devido a sentimentos de alienação. Seu comportamento depende do controle
exercido pelo ambiente social (Revisto por KOLLER, Sílvia Helena e
BERNARDES, Nara M. G., 1997).
Bandura (1977, 1986) revisou aspectos da teoria de comportamental
tradicional e atribuiu à cognição uma posição fundamental neste processo:
intenções e auto-avaliação promovem a auto-regulação do comportamento.
Por meio de representações cognitivas, os indivíduos podem antecipar as
conseqüências de seus comportamentos e modificar suas ações,
estabelecendo objetivos e se auto-avaliando. De acordo com a teoria sócio-
cognitiva de Bandura, as crianças adquirem regras e padrões internos por
meio da imitação de modelos e da compreensão das explicações dos agentes
socializadores sobre a moralidade e seu significado social. A auto-regulação
do comportamento dos indivíduos, realizada de acordo com regras e padrões
internalizados, consiste na principal influência ao desenvolvimento da
19
moralidade. Em suma, o desenvolvimento moral pró-social é visto como
produto da interação entre forças sociais e capacidades cognitivas dos
indivíduos (Revisto por KOLLER, Sílvia Helena e BERNARDES, Nara M. G.,
1997).
Os conhecimentos sobre o desenvolvimento moral pró-social não se esgotam
nessas teorias psicológicas. Em 1975, Wilson, em seu livro Sociobiologia,
apresentou um novo campo científico dedicado a estudos sistemáticos das
bases biológicas do comportamento social e descreveu numerosas ações
desempenhadas por animais que poderiam ser consideradas pró-sociais. Tais
animais apresentavam ações de auto-sacrifício, colocando-se em risco e
dividindo seus alimentos com outros. As ações que garantiam a sobrevivência
daqueles que compartilham seus gens foram denominados por Wilson (1975,
1978) de ações de seleção de parentesco. Quando estas ações ocorriam com
não-parentes, Wilson denominou-as de ações de altruísmo recíproco, porque o
benfeitor ocuparia a posição de receptor de um ato altruístico em algum
momento futuro. A teoria sociobiológica postula que a sobrevivência da
espécie baseia-se na transmissão de gens altruístas de uma geração para a
outra. Assim, mediante ações pró-sociais a espécie transmitiria geneticamente
os seus gens altruístas intergeracionalmente. Comparando animais com seres
humanos, Wilson (1975) concluiu que estes últimos também devem possuir
uma base de transmissão genética e um potencial biológico para desempenhar
atos pró-sociais. Os comportamentos pró-sociais são favoráveis à
sobrevivência da sociedade e da espécie, e não apenas do organismo
individual. Diferentemente dos animais, o desenvolvimento pró-social humano
tem por base também à evolução sócio-cultural. Wilson (1975) reconheceu a
importância da cultura que tende a preservar os comportamentos pró-sociais
como padrão avançado de manutenção da vida social, sob a forma velada ou
explícita de normas, valores e princípios. Os trabalhos de Wilson foram
introduzidos na Psicologia por Campbell (1975), que chamou a atenção para
as contribuições da Sociobiologia aos estudos psicológicos, salientando o
papel do convívio social na transmissão do altruísmo, além da evolução
20
meramente genética (Revistos por KOLLER, Sílvia Helena e BERNARDES,
Nara M. G., 1997).
Atualmente, no estudo da pró-sociabilidade destaca-se a contribuição de
Nancy Eisenberg, que desenvolveu um modelo teórico e uma metodologia de
avaliação desse aspecto da moralidade. Os estudiosos do desenvolvimento
moral até a proposição de Eisenberg (1979a, 1979b), vinham se dedicando a
investigar, principalmente, o julgamento e o comportamento de transgressão.
Agressão, desonestidade, incapacidade de resistir à tentação e outros
comportamentos considerados socialmente indesejáveis eram o principal foco
da atenção dos teóricos da moralidade. Comportamentos positivos e pró-
sociais foram relativamente ignorados. O modelo teórico de desenvolvimento
moral pró-social de Eisenberg-Berg (1979a) modificou essa situação,
produzindo um novo enfoque no estudo da moralidade. Esse modelo teve
como base empírica entrevistas que incluem questões sobre dilemas morais
concernentes a ações pró-sociais e conflitos entre os desejos de dois
indivíduos - o potencial benfeitor e o potencial receptor de ajuda (Revistos por
KOLLER, Sílvia Helena e BERNARDES, Nara M. G., 1997).
Alguns fatores, como a biologia, a cultura, a socialização, a educação, os
processos cognitivos, a responsividade emocional e as condições situacionais,
também contribuem para o desenvolvimento pró-social. A ação de tais fatores
resulta em peculiaridades individuais e é considerado fundamental para a
expressão e desenvolvimento de julgamentos morais pró-sociais. Estes fatores
apresentam-se de forma interdependente, interagindo e influenciando o
desenvolvimento de maneira complexa:
- Fatores Biológicos: foram apontados principalmente pela teoria sociobiológica
e dizem respeito às bases genéticas do agir pró-social. Bases que são dadas
ao indivíduo que vai ser educado e socializado em uma dada cultura. Em
muitas espécies animais, seus membros prontamente arriscam suas vidas
para defender e para preservar outros membros da família, particularmente os
seus próprios descendentes. Além da base genética, a influência cultural é
21
muito importante na expressão dos comportamentos pró-sociais (KOLLER,
Sílvia Helena e BERNARDES, Nara M. G., 1997).
Lumsden e Wilson (1981) acreditam que os fatores genéticos e culturais não
podem ser separados totalmente, porque eles são interdependentes. A
herança genética pode ser entendida como um potencial para aquisição de
uma ampla variedade de comportamentos sociais e de características de
personalidade. As situações sociais determinam a ativação de capacidades
cognitivas, como no processo da informação recebida e na associação delas
às experiências aprendidas, para utilizar parte do potencial hereditário
recebido. Além disto, as diferenças individuais nos comportamentos
adaptativos de cooperação são, em larga escala, produto da evolução social
da espécie e da aprendizagem social (Eisenberg & Mussen, 1989; Revistos por
KOLLER, Sílvia Helena e BERNARDES, Nara M. G., 1997).
- Fatores Culturais, Educacionais e Sociais: A cultura na qual uma criança é
educada exerce forte influência na sua disposição para cooperar, competir e
assumir atitudes pró-sociais. Para entender essas influências são necessárias
descrições acuradas das estratégias de socialização às quais esta criança foi
exposta (Kagan & Knight, 1981). Vários estudos foram realizados com o
objetivo de verificar a influência da educação no desenvolvimento pró-social de
crianças. Tais estudos concluíram que a base cultural dos indivíduos pode
promover ou inibir tal desenvolvimento. Por exemplo, crianças que vivem em
contextos sócio-culturais, nos quais a responsabilidade de ajudar os outros é
atribuição rotineira das pessoas, são mais pró-sociais e cooperativas do que
crianças que vivem em contextos sócio-culturais nos quais isto não acontece
(Bronfenbrenner, 1970; Roesch, Carlo, Knight, Koller, & Santos, em revisão;
Mussen & Eisenberg-Berg, 1977; Radke-Yarrow, Zahn-Waxler, & Chapman,
1983; Whiting & Whiting, 1973, 1975; Revistos por KOLLER, Sílvia Helena e
BERNARDES, Nara M. G., 1997).
Moore e Eisenberg (1984) acreditam que as crianças parecem alcançar níveis
de comportamento pró-social e cooperativo mais altos se são educados em
culturas nas quais os agentes socializadores afirmam a necessidade de que a
22
opinião dos outros (individualmente ou em grupo) seja tomada em
consideração. Crianças pequenas mostram-se mais pró-sociais em contextos
culturais nos quais elas assumam responsabilidades que são importantes para
o funcionamento do grupo. Por exemplo, crianças de cidades rurais
tradicionais são mais cooperativas e pró-sociais, tanto em relação aos
familiares quanto com pessoas desconhecidas do que crianças de cidades
industriais (Whiting & Whiting, 1975; Whiting & Edwards, 1988; Revistos por
KOLLER, Sílvia Helena e BERNARDES, Nara M. G., 1997).
A literatura mostra evidências de que a cultura exerce forte influência no
desenvolvimento pró-social de crianças por meio da apresentação de modelos
(Moore & Eisenberg, 1984). Crianças que tiveram modelos generosos são
mais generosas do que crianças que não os tiveram (Branco, 1983; Grusec &
Skubiski, 1970; Moore & Eisenberg, 1984; Yarrow, Scott, & Waxler, 1973).
Bandura (1977) afirma que os modelos podem ensinar novos comportamentos
positivos para crianças, desinibí-las e encorajá-las a exibir comportamentos
pró-sociais que estas já possuem em seu repertório (Revistos por KOLLER,
Sílvia Helena e BERNARDES, Nara M. G., 1997).
A pró-sociabilidade pode embasar a Psicologia no auxílio de uma sociedade
mais humana, menos violenta, com políticas sociais justas, que valorizem os
indivíduos (KOLLER, Sílvia Helena e BERNARDES, Nara M. G., 1997).
2. OBJETIVO
Estudar os transtornos de comportamento anti-social, identificando suas
causas, visando à aplicação da terapia adequada à reestruturação do sujeito.
3. JUSTIFICATIVA
O Homem é um ser social cujas inter-relações e intra-relação, produzem para
ele e para o meio, novos significados, novos contextos. Porém, para que suas
ações possam promover o bem-estar social, necessário se faz que estejam
baseadas em valores éticos.
O estudo dos transtornos de comportamento anti-social, suas causas,
conseqüências e tratamento, constitui importante mecanismo para que se
estabeleça uma sociedade essencialmente humana.
23
4. METODOLOGIA
O trabalho foi realizado com base em revisão bibliográfica das várias
abordagens sobre os transtornos de comportamento, e as formas adequadas
de intervir no sujeito.
5. RESULTADOS
5.1 DA ABORDAGEM SOBRE A NEUROBIOLOGIA DO TRANSTORNO DE
PERSONALIDADE ANTISSOCIAL
Este estudo através de neuroimagem, aponta o envolvimento de estruturas
cerebrais frontais na ocorrência de comportamento anti-social, associado a
prejuízos na função serotonérgica.
5.2 DA ABORDAGEM SOBRE ATIVAÇÃO DO CÓRTEX FRONTOPOLAR E
TEMPORAL ANTERIOR EM UMA TAREFA DE JULGAMENTO MORAL:
RESULTADOS PRELIMINARES DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
FUNCIONAL EM INDIVÍDUOS NORMAIS
Chega-se à conclusão que os pólos frontais e o córtex temporal anterior direito
têm papel crítico na regulação do comportamento social.
5.3 DA ABORDAGEM SOBRE A RECIDIVA CRIMINAL
Chega-se à conclusão que os portadores de Transtorno de Personalidade
tendem a recidivas e a cometerem mais crimes contra o patrimônio.
5.4 DA ABORDAGEM SOBRE O USO DE GABAPENTINA NOS
TRANSTORNOS DA PERSONALIDADE DO GRUPO B-DSM-IV
Intervenção psicofarmacológica, com o uso da Gabapentina, em 29
portadores de Transtorno da Personalidade (TP), no ambulatório especializado
em “TP” do Instituto de Psiquiatria do Hospital de Clínicas e Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo, sendo constatado melhora do quadro
em 23 pacientes, após 6 semanas de tratamento.
24
5.5 DA ABORDAGEM INTERDISCIPLINAR NO TRATAMENTO DO
TRANSTORNO DE PERSONALIDADE BORDERLINE: RELATO DA
EXPERIÊNCIA NO AMBULATÓRIO MELAINIE KLEIN DO HOSPITAL
PSIQUIÁTRICO SÃO PEDRO
O estudo propõe um atendimento interdisciplinar integrado aos portadores de
Transtorno de Personalidade Borderline, através da psicoterapia individual
de orientação analítica, grupoterapia de orientação analítica,
psicofarmacoterapia e intervenções sociais, que englobam o paciente em
seus diversos contextos.
5.6 DA ABORDAGEM SOBRE O DESENVOLVIMENTO PRÓ-SOCIAL: O
MODELO TEÓRICO DE EISENBERG
O estudo faz uma revisão crítica da literatura na área do desenvolvimento
moral pró-social, apresentando os fatores psicológicos que podem ser
concebidos como determinantes da pró-sociabilidade.
6. CONCLUSÕES
É através do respeito e análise crítica da subjetividade do próximo, que é
possível entender os seus conflitos e os fatores que provocam o desequilíbrio.
Empatia na relação, colocando-se no lugar do outro para melhor entendê-lo,
olhar atento às influências do meio como modeladores de comportamentos,
inserções dentro do discurso do próximo, fazendo com que ele se torne
consciente das suas demandas, enfim, saber ouvir e fazer-se ouvir, são
práticas que tornam mais amigáveis as relações, gerando melhor qualidade de
vida e valores éticos, que serão as bases para a formação do cidadão, cuja
subjetividade buscará sempre a harmonia com o meio.
Dessa forma, é no meio que ele encontra as condições para a satisfação dos
seus desejos, num processo dinâmico em busca do equilíbrio, ou de uma
razoável sensação de felicidade.
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