bulimia e outros transtornos alimentares o artigo retrata...

Bulimia e outros transtornos alimentares

O artigo retrata por meio de uma revisão de literatura o quadro clínico da bulimia e do transtorno da compulsão alimentar periódica, auxiliando na compreensão dessas patologias e no modo como lidar com seu sintomas.

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Bulimia e compulsão alimentar periódica – Espíndola & Blay

Rev Psiquiatr RS set/dez 2006;28(3):265-75

Artigo original

Bulimia e transtorno da compulsãoalimentar periódica: revisão sistemática emetassíntese

Cybele Ribeiro Espíndola*Sérgio Luís Blay**

* Mestranda, Departamento de Psiquiatria, Universidade Federal de SãoPaulo – Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM), São Paulo, SP.

** Professor adjunto, Departamento de Psiquiatria, UNIFESP-EPM, SãoPaulo, SP.

Recebido em 21/02/2006. Aceito em 05/07/2006.

INTRODUÇÃO

Os transtornos do comportamentoalimentar, bem como suas formas subclínicasou parciais, são quadros psiquiátricos queafetam principalmente mulheres adultas jovense adolescentes, com elevada morbidade emortalidade1.

Este estudo tratará especificamente dabulimia nervosa (BN) e do transtorno decompulsão alimentar periódica (TCAP), pois,embora estejam classif icados de formaindependente, os dois transtornos estãointimamente relacionados. O TCAP difere daBN por não apresentar uso de comportamentoscompensatórios.

A BN é caracterizada por grande ingestão dealimentos de uma maneira muito rápida e com asensação de perda de controle – os chamadosepisódios bulímicos. Estes são acompanhados

de métodos compensatórios inadequados para ocontrole de peso, como: vômitos auto-induzidos(em mais de 90% dos casos), uso demedicamentos (diuréticos, laxantes e inibidoresde apetite), dietas e exercícios físicos, abuso decafeína ou uso de cocaína2.

Já os critérios propostos para o TCAP estãoreferidos no apêndice B do Manual deDiagnóstico e Estatística das PerturbaçõesMentais (DSM-IV)3, inseridos apenasrecentemente, em 1995, e ainda em fase depesquisa para aprovação como uma novacategoria diagnóstica. Esse transtornocaracteriza-se por compulsão alimentar seguidade angústia, sensação de falta de controle eausência de comportamentos regulares voltadospara a eliminação do excesso alimentar. Estudosepidemiológicos apontam que a BN ocorre emcerca de 1% das mulheres jovens ocidentais4 eque as síndromes de transtornos alimentaresparciais ou de transtorno alimentar, sem outraespecificação, aplicando os critérios do DSM-IV,ocorrem em 2 a 5% das mulheres jovens5. Amaioria dos pacientes com o transtorno é obesa.A sua prevalência na população, em geral, é emtorno de 2%6.

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Coutinho & Póvoa7, a partir de um estudomult icêntr ico com 1.984 indivíduos,encontraram uma prevalência de 30% do TCAPentre pacientes em tratamento para emagrecer.No Brasil, Borges8 encontrou uma freqüênciade 16% de TCAP em mulheres obesas de umprograma de vigilantes do peso.

O crescente interesse em relação aostranstornos alimentares, no entanto, não estárestr i to aos estudos de naturezaepidemiológica. Constituindo-se em um temaimportante para o campo da saúde pública,estudos de enfoque qualitativo, que associamos transtornos alimentares às experiências epercepções individuais e aos aspectosfamiliares e socioculturais, existem já em umnúmero considerável e crescente.

As pesquisas qualitativas permitem aobtenção de uma compreensão abrangentesobre a dinâmica psicossocial e culturalsubjacentes a esses transtornos, podendolançar pistas para a elucidação de novosaspectos desse assunto e desvelar outros quepermanecem obscuros em estudos de cunhoquantitativo.

Todavia, de acordo com o nossoconhecimento, não tivemos acesso a nenhumregistro de revisão sistemática acompanhadade metassíntese a respeito de como se dá aexperiência vivencial nesses t ipos detranstornos e como esses quadros sãopercebidos sob o ponto de vista dos pacientes.

Levando-se em consideração que ostranstornos alimentares constituem um campode estudo relevante, não só do ponto de vistaclínico, mas da qualidade de vida dos sujeitos,pretende-se realizar uma revisão sistemática,seguida de metassíntese, com a finalidade demapear e sintetizar os achados de pesquisasqualitativas disponibil izadas na literaturacientífica.

MÉTODOS

A pesquisa compreendeu três fasesdistintas: (1) revisão sistemática da literatura;(2) aval iação crí t ica dos art igos; (3)metassíntese.

Revisão sistemática

Fontes de buscaRealizou-se uma exaustiva pesquisa

bibliográfica eletrônica, utilizando como fontesde busca as seguintes bases de dados:PubMed, LILACS, SciELO, ISI, PsycINFO eEMBASE.

Estratégia de busca para as bases dedados eletrônicas

Esta pesquisa utilizou-se dos seguintestermos descritores: “eating disorder”, “bulimianervosa”, “binge eating disorder”, “binge”,“overeat ing and qual i tat ive research”,“qual i tat ive study”, “phenomenology”,“perspective”, “perception”, “experiences”,“comprehension” e “memory”, respeitando aspeculiaridades de cada base de dado.

Após a pesquisa eletrônica, as referênciasbibl iográficas dos estudos consideradosrelevantes foram revisadas, no sentido deencontrar artigos não localizados na referidapesquisa.

Seleção dos estudos qualitativosOs critérios de inclusão foram os seguintes:- Estudos qualitativos publicados em

português, inglês, espanhol ou francês.- Estudos publicados de 1990 a 2005.- Estudos qualitativos que descrevem a

experiência nos transtornos alimentares (BN eTCAP), segundo os critérios do DSM-IV, a partirda perspectiva das pacientes.

- Foram incluídos estudos qualitativos coma seguinte estrutura metodológica: estudooriginal com participantes de ambos os gêneros;desenho e enfoque teórico esclarecido; amostrasintencionais, com número de participantesdefinido pelo processo de saturação dainformação; participantes adolescentes eadultos; análise com estratégias explicitadas deexame do material e técnicas adequadas paraobtenção dos depoimentos, ou seja, quepermitem captar o fenômeno em suacomplexidade, tais como entrevistas emprofundidade, grupo focal, entre outros.

Foram excluídos:- Capítulos ou livros, assim como teses ou

dissertações de mestrado.- Estudos cujo foco central são outros

transtornos psiquiátricos que não os transtornosalimentares.

- Estudos que utilizam população infantil ouda terceira idade.

- Estudos com desenho de pesquisa poucodefinido e explicitado.

- Estudos que reutilizam dados obtidos emtrabalhos anteriores.

Avaliação crítica dos artigos

Os critérios de qualidade adotados forampreconizados pelo formulário padronizadoCritical Appraisal Skills Programme (CASP)9,que traça diretrizes para a avaliação da

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qualidade de pesquisas qualitativas. O CASP écomposto por 10 itens, que permitem classificaros artigos em categorias, de acordo com aestrutura metodológica. Os estudos foramclassificados em categorias A e B.

Categoria A: Significa que têm baixo riscode viés. Atendem até, pelo menos, nove dos 10itens propostos. Os critérios adotados são osseguintes: 1) objetivo claro e justificado; 2)desenho metodológico é apropriado aosobjetivos; 3) os procedimentos metodológicossão apresentados e discutidos; 4) seleção daamostra intencional; 5) coleta de dadosdescrita, instrumentos explicitados, processo desaturação; 6) a relação entre pesquisador epesquisado é considerada; 7) cuidados éticos;8) análise densa e fundamentada; 9) resultadossão apresentados e discutidos, apontam para oaspecto da credibi l idade, fazem uso datr iangulação; 10) discorrem sobre ascontribuições e implicações do conhecimentogerado pela pesquisa, bem como suaslimitações.

Categoria B: Atendem pelo menos cincodos 10 itens propostos. Significa que atendemparcialmente os cr i tér ios adotados,apresentando r isco de viés moderado.Pertencem a essa categoria os estudos de casoe amostra de conveniência.

Obtenção e análise dos dadosOs trabalhos selecionados foram lidos e

avaliados. A obtenção das categorias foirealizada por dois revisores independentes. Ascategorias ut i l izadas na aval iação emetassíntese foram obtidas por consenso entreos avaliadores.

Metassíntese

Noblit & Hare10 referem-se ao termometassíntese como o método de pesquisa quetem como objetivo a análise minuciosa dateoria, métodos e resultados obtidos porestudos que ut i l izaram a abordagemmetodológica qual i tat iva. O objet ivo dametassíntese difere significativamente dameta-análise, já que constitui mais umainterpretação do que agregação dos índicesnuméricos.

Esta terceira fase deu-se com a aplicaçãoda abordagem meta-etnográfica para análise esíntese dos dados. A obtenção de categoriasfoi realizada por dois revisores independentes.As categorias utilizadas na avaliação e nametassíntese foram obtidas por consenso entreos avaliadores. A metassíntese foi conduzida a

partir dos seguintes passos, propostos porNoblit & Hare10:

- Inicialmente, deve-se definir a área deinteresse e localizar os estudos, ou seja,formular a pergunta de partida e elaborar asestratégias de busca.

- Selecionar os estudos relevantes quefarão parte da amostra. Nesse momento,aplicam-se os critérios de inclusão e exclusãopara definir quais integrarão a pesquisa.

- Reler os estudos, fazendo anotações.Nessa etapa, o pesquisador deve ler ostrabalhos e registrar informações, procurandoidentificar as palavras-chaves, os temas e ascategorias centrais. Deve-se repetir as leituras.

- Nesse momento, deve-se determinar deque forma os estudos estão relacionados. Osautores ressaltam que os estudos podem serelacionar por semelhança, uma vez quepossuam aspectos em comum, e por oposição,quando existem discordâncias.

- Comparar os estudos entre si.- Sintetizar os achados, buscando integrá-los.- Nesse últ imo momento, deve-se

documentar e divulgar os resultados dametassíntese.

RESULTADOS

Foram identificadas, inicialmente, 3.415citações bibliográficas. Os trabalhos cujo título eresumo indicavam uma aproximação com o temaforam selecionados para a leitura completa dotexto. Destes, 15 completaram os critérios deinclusão, e 3.400 não preencheram os critériospelos seguintes motivos: estudo com outrosobjetivos, não focaram o tema, populações forada faixa etária (idosos ou crianças), estudosnão-originais, estudos teóricos, insuficientedescrição da metodologia utilizada, metodologiainapropriada, descrições clínicas, estudosepidemiológicos em amostras clínicas e estudosepidemiológicos na comunidade.

De acordo com os critérios de qualidadeaplicados, seis estudos foram classificadoscomo A, e nove, como B.

Foi possível observar certa uniformidadenos achados dos estudos; no entanto, nãopodemos excluir a singularidade de cadapesquisa realizada. Dessa forma, observamosaspectos recorrentes entre os diferentest raba lhos, re ferentes às percepções,vivências e comportamentos, ao mesmotempo que identificamos aspectos variantes.Os estudos identificados estão listados nastabelas 1 a 3 , agrupadas por t ipo detranstorno alimentar.

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Do processo de anál ise descri to,identificamos os seguintes temas centrais:representação da doença; sentimentosnegativos; sentimentos positivos; função dosintoma; contexto sociocultural; histór iapessoal; recuperação. Por sua vez, os temascentrais possuem categorias específicas, queserão descritas a seguir:

Representação da doença

Nesta categoria, estudou-se o processointerpretativo e o significado que os portadoresdão à sua condição. Relaciona-se à percepçãoque os mesmos têm a respeito do seu quadro eà forma como o experimentam.

Através dos relatos dos diversos estudos,pudemos verificar a atribuição dos seguintessignif icados: a) como descontrole ouimpossibilidade de se controlar frente ao ataquede compulsão; b) enquanto uma força externaque domina; c) como doença propriamente dita;d) enquanto traço de personalidade.

Alguns utilizaram o conceito médico de quea bulimia é uma doença, assim como é descritana Classificação Internacional de Doenças(CID-10)26, estando também presentes nosrelatos as noções de descontrole, traço depersonalidade e força externa.

Através dos estudos, identificou-se quenem sempre os depoentes têm uma percepçãobastante clara do seu transtorno alimentar.

Tabela 1 - Estudos com bulimia nervosa (n = 7)

Tabela 2 - Estudos com transtorno do comer compulsivo (n = 2)

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Esse dado é importante, visto que o modo comoesses sujeitos se auto-avaliam determina ocurso do próprio tratamento e de suarecuperação. A seguir, apresentamos os modosde identificação do problema:

a) Descontrole13,17-19,23. No estudo deBroussard17, temos a seguinte descrição:

“Eu sei que isso é dramático, mas serbulímica é como estar possuída, porque é algoque você fica obcecado e pensa nisso o tempotodo. Mas na hora que você se dá conta do queestá fazendo, você não consegue controlar a simesmo.”

“Eu não deveria estar fazendo isso, entãopor que eu faço?”18

b) Força externa12,19. Aqui, o indivíduoaparece enquanto vítima, como se a doençafosse uma força externa que o guiasse edominasse. Dessa forma, a responsabilidadepelos seus atos é imputada a algo externo.

“Bulimia é uma coisa cruel, porque quandovocê vê, ela afunda a sua vida...”12

c) Doença17,19,21. São poucos os estudosque trazem a percepção do problema enquantodoença por parte dos participantes. Mesmoaqueles que acreditam que se trata de umcomportamento anormal tendem a acreditar queseu comportamento não é tão grave e que são

vítimas de uma percepção negativa daspessoas em geral.

De acordo com o estudo de Ronel19, adoença pode ser expressa em três níveis: ofísico, o mental e o espiritual, podendo serconsiderada em apenas um nível ou em todoseles.

O estudo de Drummond21, com foco napopulação masculina, relata que os homens seressentem de que os transtornos alimentarescontinuam a ser vistos como uma doença degênero apenas, reivindicando o mesmo nívelde atenção e cuidado que as mulheresrecebem.

d) Traço de personalidade12,13. “(...) Éparte de mim e eu preciso.”13

Sentimentos negativos

A experiência de uma pessoa comtranstorno alimentar é permeada de múltiplossentimentos e idéias, ora de característicasnegativas, ora positivas. Os pacientes, ao longodos estudos sintetizados, identificam um lequede sentimentos negativos em relação aosepisódios de compulsão alimentar. Os maiscitados são: solidão, medo, culpa, raiva etristeza.

Tabela 3 - Estudos mistos (bulimia, transtorno do comer compulsivo e anorexia) (n = 6)

BN = bulimia nervosa; TCAP = transtorno de compulsão alimentar periódica.

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a) Solidão13,16,17,19,22. Os pacientes passama viver exclusivamente em função da dieta, dacomida, do peso e da forma corporal ,restringindo seu campo de interesses elevando a gradat ivo isolamento socia l .Etxeberria et al.22 salientam que a maioriadesses pacientes perde o contato com asamizades devido ao seu próprio isolamento,por não se sentirem compreendidas ou porevitarem encontros sociais relacionados coma comida.

b) Medo16,17,23,25. Destacam-se o medomórbido de engordar e o medo de morrer.

c) Culpa14,16-19,21. O sentimento de culpaaparece com grande freqüência nos relatos.Culpa pelo ato de comer, culpa pela induçãode vômitos e culpa por não conter os impulsossão algumas manifestações.

d) Raiva12,14,16. A passagem abaixo ilustrabem os sentimentos de raiva e culpa:

“Eu me sinto muito mal por isso, é como seeu fosse uma porca. Eu fico desapontada.”12

e) Tristeza19,22. A doença surge afetando oestado de ânimo.

“Sou menos alegre, me custa falar esorrir.”22

f) Baixa auto-estima14,19,23. O sentimentode baixa auto-estima e inadequação também éapontado. A auto-estima dessas pessoasdepende necessariamente de sua forma epeso corporais.

Sentimentos positivos

a) Autocontrole13-15,23,24. Nos transtornosalimentares, o controle do corpo parece ser ocontrole da própria vida. A balança é umaforma concreta de checar esse controle. Deacordo com Redenbach23, o objetivo primáriodo estilo alimentar disfuncional é atingir umsenso de controle; a imagem corporal vem emsegundo lugar.

b) Poder12,15,21,24. A disfunção alimentarrelaciona-se à questão do poder sobre o corpoe do controle sobre si e sobre o outro. Dessaforma, a noção de poder encontrada nosestudos está associada à falsa idéia decontrole.

c) Permanecer magra14,15. A seguintenarrat iva consegue i lustrar bem essessentimentos, expostos acima, de autocontrole,poder e manter-se magra:

“É a única forma que eu tenho de sentirpoder, permitindo com que eu saia e comaqualquer coisa que eu deseje (...) sem ganharpeso algum – este é o único senso de poderque eu tenho, de realmente ter controle.”15

História pessoal

Nesta categoria, verificamos que a relaçãodo indivíduo com seu corpo é marcada pelasexperiências vivenciadas no passado.Abordaremos aspectos relacionados ao corpoe situações traumáticas importantes na vidadessas pessoas.

a) Sobrepeso18,20. Podemos observar quealguns trabalhos apontam a forte relação entrea história pessoal de sobrepeso/obesidade e ostranstornos alimentares.

A história de obesidade é apontada comoum fator de r isco para os transtornosalimentares27,28.

b) Vivências traumáticas18,20. Vivênciastraumáticas são apontadas em alguns estudos,tais como perda ou separação prematura dospais. Tais vivências podem ter precipitado oaparecimento dos padrões de alimentaçãodisfuncionais.

Para Andrade29, a biografia dessas pessoascom uma estrutura de personalidade fragilizadae baixa auto-estima predispõe-nas aodesenvolvimento de transtornos alimentares.

Função do sintoma

O sintoma parece assumir variadasfunções. Pode surgir como calmante,anestésico e como conforto para momentos desolidão. Outro aspecto evidenciado ao longodos estudos foi o uso da comida comosatisfação de outras necessidades que não afome fisiológica, figurando, assim, como umaforma de compensação.

a) Manejo de emoções negativas12-18. “...É como um instinto de sobrevivência... É comoum mecanismo que se aprende... Eu useicomida como uma muleta e uma forma desuportar as coisas por muito tempo, assim euapenas vou para a cozinha e como.”15

“É mais fácil comer e vomitar do que ficartriste. É como eu trato as minhas emoções...Quando eu consigo desligar da minha mentefazendo isto, eu não preciso pensar emsentimentos ruins. Eu não tenho que sentirnada.”13

“Comida é a única coisa que me faz mesentir bem. Sempre me traz conforto (...).”

b) Manejo de emoções positivas16,18.Estados emocionais positivos também sãogatilhos para a compulsão alimentar. A comida,nesses casos, é utilizada para intensificar ossentimentos positivos, causar excitação ecelebrar os bons momentos.

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“Quando eu estou feliz, a sensação éprolongada quando eu como (...).”16

Relacionamentos interpessoais

a) Evitação de intimidade eproximidade16,19,22. Os estudos apontaram queas relações interpessoais são notadamentedistantes e superficiais, marcadas por culpa evergonha, além do sentimento de rejeiçãoatribuído à má forma física. Observa-se certodesconforto em manter proximidade com aspessoas. Há, também, uma visível dificuldadede estabelecer fronteiras e limites entre o self eos outros.

“Com relação aos garotos, não quero nemvê-los; tenho rejeição em relação à sexualidade,odeio que me olhem.”22

b) Relações familiares19,22,23. As relaçõesfamil iares mostram-se seriamentecomprometidas nesses tipos de transtornos.Aumentam as discussões, diminui acomunicação. A mentira aparece como formade mascarar o comportamento disfuncional. Aquestão da rivalidade entre os irmãos tambémemerge de forma mais acentuada.

Redenbach23 assinala, em seu estudo, apreocupação exacerbada e a dificuldade queessas pessoas têm em atender às expectativasdos pais, o que se constitui em mais um fatorestressor.

“Você se torna mais reservada, teperguntam, como você não pode explicar, nãote entendem.”22

Contexto sociocultural

A influência do culto ao corpo e da pressãopara a magreza que as mulheres sofrem nassociedades ocidentais, sobretudo asadolescentes, parece estar associada com odesencadeamento desse t ipo decomportamento12,15,19,21,23.

“A influência da mídia nas pessoas jovens,porque nesta época não se está conscientedisso, não há nada que você possa fazer, é tãoinsidioso, nós estamos constantementecercados por isso.”12

“Bulimia é uma metáfora da opressãofeminina.”12

Redenbach 23 não observou, em suapesquisa, que os aspectos socioculturaisfuncionassem como gat i lho para essest rans to rnos , mas como fa to resmantenedores.

A influência do entorno social também foiassinalada pelo estudo real izado com

população exclusivamente masculina porDrummond21.

Recuperação

O tema da recuperação nos transtornosalimentares tem sido alvo de debates teóricos,tanto nas discussões de eficácia de tratamentoquanto no que se refere à saúde pública, porser considerada como um fator crucial.

Em alguns estudos, voltadosespecificamente para a perspectiva que ospróprios pacientes têm da recuperação, fatoresde ajuda extraprofissional foram consideradosiguais ou superiores em importância em relaçãoaos tratamentos convencionais, em termos deimpacto positivo na recuperação. Compreensãoempática e suporte emergiram como os fatoresmais comuns25.

a) Fatores que contr ibuíram para aprodução de mudança:

- Autodeterminação23-25. “Eu me olhei noespelho e pensei que se eu tive força paraprovocar tanto mal a mim mesma, eu teria forçade vontade o bastante para me recuperar. Eudecidi que eu queria me tornar uma pessoanova sem transtorno alimentar.”23

- Auto-aceitação11,23,24. A auto-aceitação ea auto-aprovação parecem ser chaves para asmudanças positivas. Parte da auto-aceitação ése libertar da necessidade de aprovação e daopinião dos outros, aspecto tão central nessaspatologias alimentares.

- Espiritualidade19,24. A espiritualidade épercebida como condição importante para oenfrentamento da doença em alguns estudos.O exercício da espiritualidade, independenteda religião, traz um sentimento maior deesperança e valor à vida e auxilia o paciente acompreender melhor a sua situação.

- Relação com os outros11,18,24. Relação deconfiança com um outro significativo pareceassumir um papel relevante no processo derecuperação. Essas relações são essenciais,pois, quando estabelecem vínculo de confiança,dão suporte, força e afeto.

D’Abundo23 salienta que, na maioria dasvezes, esse outro significativo é a mãe ou o pai,constituindo-se num dado interessante, umavez que, geralmente, os famil iares sãoidentificados como mantenedores da doença.

- Ajuda profissional 11,25. A ajudaprofissional relaciona-se aos tratamentosconvencionais preconizados, tais comoacompanhamento com médico, psicólogo enutricionista, grupos de mútua ajuda, entreoutros.

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De acordo com Keskin & Tozzi25, o valor daajuda prof issional está condicionado àdisposição que os pacientes têm para amudança. Se os pacientes não estiveremmobilizados para isso, o tratamento nãoresultará em êxito.

- Grupos de ajuda mútua11,18,19,23. Osgrupos funcionam como um laboratório dasrelações sociais, onde as pessoas podemcompartilhar suas experiências e estabelecerrelações profundas numa atmosfera decompreensão e respeito.

“No grupo de comedores compulsivosanônimos, eu sinto que as pessoas realmentequerem se doar às outras, de forma plena eautênt ica, sem esperar nada em troca.Apenas dividindo, participando e ajudando osoutros.”19

b) Fatores que limitaram a produção demudança:

- Raiva, briga e isolamento das outraspessoas. Aparecem como precipitantes dosintoma.

“Eu deveria estar próxima de alguém.Perguntaram se eu gostaria de fazer algo junto,como caminhar, conversar ao telefone, seramiga. Eu tive medo e pensei que não gostariade ter um amigo. Eu quero ficar sozinha.Sozinha com a comida. (...)”16

- Teste de autocontrole16. Quando opaciente se sente bem e acredita que podevoltar a incorrer em comportamentosdisfuncionais para se cert i f icar de seuautocontrole, isso muitas vezes resulta emrecaída.

- Familiares e amigos tentam imporcontrole11. “Eu faço isso e você não pode fazernada com relação a isso.”15

DISCUSSÃO

Ao longo desta revisão, visualizamosalgumas características da produção científicasobre os estudos qualitativos em bulimia etranstorno do comer compulsivo. O que severi f icou foi uma produção cientí f icaconcentrada, em sua origem, nos EUA,abrigando oito dos trabalhos encontrados,perfazendo mais da metade do total detrabalhos. A Austrália vem em segundo lugar,com três estudos. Suécia, Inglaterra, Espanhae Israel aparecem com um estudo cada um.Nessa categoria, nota-se que a maioria dosartigos foi publicada a partir de 2000, sendoapenas três anteriores a essa data.

No que se relaciona aos procedimentosutilizados, grande parte é composta por estudos

que utilizam entrevistas semi-estruturadas, trêsfizeram uso de grupo focal, e um utilizou-se decartas.

Os trabalhos em conjunto integram,aproximadamente, 484 participantes do sexofeminino e 12 do sexo masculino.

A faixa etária, ao longo dos estudos, varioude 13 a 63 anos, sendo predominantes osestudos que utilizaram participantes a partir dos18 anos de idade.

Embora a bul imia tenha seu iníciousualmente na adolescência, são poucos osestudos com essa faixa etária, embora algunsabranjam a adolescência e o início da faseadulta. O predomínio de estudos comparticipantes adultos possivelmente se deve aofato de a BN iniciar-se no final da adolescênciaou início da fase adulta, sendo o tratamento,em geral, procurado já na idade adulta; e amaioria das pesquisas realizadas envolvepacientes em tratamento.

A compreensão da doença do ponto devista do paciente, isto é, da sua vivência dotranstorno, é abordada em sete estudos,envolvendo compreensão dos aspectospsicodinâmicos, como a baixa auto-estima, aansiedade, a culpa, a dificuldade no controledos impulsos, bem como a ambigüidade desentimentos. As questões ligadas ao tratamentoe ao processo de recuperação/recaída tambémsão contempladas com ênfase, aparecendo emseis dos estudos. Já no que se relaciona àqualidade de vida, apenas um estudo foiencontrado. Os estudos envolvendo asinfluências sociais são escassos, apesar de apreocupação com esses aspectos ser apontadana literatura da área.

Os estudos exclusivos com a populaçãomasculina ainda se mostram muito incipientes,tendo sido identificado apenas um estudo21.Outros dois estudos utilizaram-se de populaçãomasculina e feminina12,25.

Os transtornos alimentares são bem menosfreqüentes nos homens do que nas mulheres.Por essa razão, o universo masculino tem sidorelativamente negligenciado e ignorado pelosespecialistas.

Os transtornos alimentares ocorrem em 90a 95% dos casos no sexo feminino. De acordocom alguns autores, um aumento do número decasos tem sido observado em homens emulheres de todas as idades, com índices deprevalência entre 1 e 4%30,31.

No processo de síntese dos estudos,chamou atenção a convergência dos mesmoscom relação à vivência do ser bulímico e docomedor compulsivo.

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Os principais achados encontram-sedestacados a seguir:

A representação que os pacientes têm doseu padrão de alimentação disfuncional ébastante complexa em relação à definiçãoproposta pelo CID-10 e pelo DSM-IV. Osdiversos relatos assinalados nos estudosabrigam as noções de descontrole, traço depersonalidade, força externa e doença, sendoque traço de personalidade e força externa nãofazem parte do cortejo sintomatológico dasclassificações diagnósticas.

Identif icou-se que a vivência de serbulímico envolve certa ambigüidade, já queabriga, em seu bojo, sentimentos negativos eposit ivos simultaneamente. A naturezaegossintônica de alguns de seus sintomascompromete a motivação para a mudança.Dentre os sentimentos negativos, a culpa é amais assinalada. Já entre os sentimentospositivos, falsa sensação de controle e podermerecem destaque.

O sintoma pode desempenhar diversasfunções na vida do paciente, sendo, muitasvezes, utilizado como forma de defendê-lo desuas dificuldades emocionais, podendo agircomo calmante ou como meio de satisfação deoutras necessidades.

Vale ressaltar que os estados emocionaisposit ivos também são gat i lhos para acompulsão alimentar. A comida, nesses casos,é utilizada para intensificar os sentimentospositivos, causar excitação e celebrar os bonsmomentos.

Para Castil lo32, quando o alimento éusado de forma inadequada, como parasupr i r d i fe ren tes es tados emoc iona is ,dif iculta-se a diferenciação dos estadosemocionais de sinais fisiológicos, como afome. Desse modo, o alimento torna-se umaspecto central de extrema importância navida do indivíduo e, independente da fonte eda na tu reza da inqu ie tação , é usadoindiscriminadamente.

Na categoria “história pessoal”, a idéia devivências traumáticas encontrada em nossarevisão limitou-se à separação ou à perdaprecoce dos pais. A exposição a abusoemocional, físico e sexual na infância emportadores de transtorno alimentar, referidaamplamente na literatura especializada29,33-35,não é contemplada nos nossos estudos.

Em relação à categoria “relacionamentosinterpessoais”, constatamos que se trata deuma dimensão bastante delicada na vidadessas pessoas. O contato próximo e íntimo éevitado, as relações tendem a ser mais

superf ic iais, e, dessa forma, o sintomaconsegue perpetuar-se em silêncio e, porvezes, em segredo.

O aspecto sociocultural surge como um doscomponentes centrais da imagem corporal.Sendo assim, o imaginário dessas pessoas éinvadido pelo padrão vigente da boa formafísica, simbolizada pela magreza. Tal corpo éincompatível para a maioria das pessoas, queacabam por se envolver em prát icasalimentares e comportamentos disfuncionaisem busca de atingir esse corpo dito ideal.

De acordo com Drummond21, o entornosocial também exerce influência sobre o físicomasculino. Para os homens, observa-se umadupla exigência: a de que sejam musculosos,fortes e, ao mesmo tempo, esguios.

Já a recuperação é referida como umprocesso bastante complexo, que condiciona ovalor da ajuda profissional à disposição que ospacientes têm para a mudança. Dessa forma, arecuperação vai muito além dos tratamentosconvencionais. Auto-aceitação, disciplina,espiritualidade e rede social são elementosigualmente importantes.

A partir dessa metassíntese, buscou-se aconstrução de uma moldura que não se fechecompletamente, pois, sem dúvida, muitosaspectos f icaram de fora, e outros nãopuderam ser aprofundados, dado ao pequenonúmero de estudos. Por outro lado, devemosreconhecer que o estudo da percepção dossujeitos acometidos deve cobrir múltiplossent idos. No entanto, a lguns fatoresfundamentais da dinâmica emocional dessespacientes foram desvelados, ta is comoautopercepção, história pessoal e relaçõesinterpessoais, propic iando uma melhorcompreensão do processo de adoecer erecuperação dessas patologias.

Algumas l imi tações podem seridentificadas em nosso estudo. Em primeirolugar, o número limitado de investigaçõesqual i tat ivas envolvendo bul ímicos ecomedores compulsivos. Em segundo lugar,identificou-se que grande parte dos estudosidentificados foi conduzida com algumasl imi tações metodológicas, ta is comoestratégias de amostragem e técnicas deanálise. Finalmente, chamou atenção a poucaquantidade de trabalhos publicados na área ea produção científica concentrada em poucospaíses desenvolvidos, o que pode gerar umapercepção descrita culturalmente orientada.

Dada a pouca produção científica na área,estudos adicionais são necessários, para quese possa aprofundar as temáticas em questão.

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REFERÊNCIAS

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RESUMO

Objetivo: Esta revisão sistemática teve comoobjetivo organizar o conjunto das informaçõesdisponibilizadas pelos estudos qualitativos sobre avivência dos pacientes portadores de bulimia etranstorno da compulsão alimentar periódica.

Metodologia: Pesquisas foram conduzidas nasseguintes bases de dados: PubMed, ISI, PsycINFO,EMBASE, LILACS e SciELO, no período de 1990 a2005. Critérios de inclusão: 1) artigos com focoprincipal na bulimia ou transtorno da compulsãoalimentar periódica; 2) pesquisas originais em inglês,espanhol, francês ou português; 3) uso de qualquermétodo qualitativo, como entrevista, grupo focal ouobservação de campo. Critérios de exclusão: artigosexclusivamente teóricos ou que utilizam populaçãoinfantil ou da terceira idade. Utilizou-se a abordagemmeta-etnográfica para sintetizar os dados. Cadaestudo foi lido, e as categorias centrais de cada umforam comparadas e interpretadas com as categoriasde todos os outros estudos.

Resultados: Foram incluídos 15 estudos de umtotal de 3.415 artigos. Sete temas centrais que sesobrepõem foram identificados: representação da

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doença; sentimentos negativos (medo, culpa, raiva,solidão, perda de controle); sentimentos positivos(auto-contro le; poder; função do s intoma;relacionamentos interpessoais; história pessoal;contexto sociocultural; recuperação).

Conclusões: Embora muitos aspectos sejamnegativos, a experiência, como um todo, não éreferida apenas como má. Alguns aspectos dostranstornos al imentares são sent idos comobenéficos, segundo os pacientes.

Descr i tores: L i teratura de revisão, pesquisaqualitativa, bulimia.

ABSTRACT

Objective: The aim of this systematic review is toidentify the scope of qualitative investigations on thelife experience of patients with bulimia and bingeeating disorder.

Methodology: Searches were conducted usingthe following databases: PubMed, ISI, PsycInfo,Embase, LILACS and Scielo, for articles publishedbetween 1990 and 2005. Inclusion criteria were: 1)articles with main focus on bulimia or binge eatingdisorders; 2) original research reported in English,Spanish, French or Portuguese; 3) use of anyqualitative method, such as interview, focal groupor f ie ld observat ion. Exclusion cr i ter ia wereexclusively theoretical articles and those assessingchildren or elderly subjects. A meta-ethnographic

approach was used to synthesize the data. Eachstudy was careful ly read, and their thematiccategories were interpreted and compared to thecategories of all other studies.

Results: Fifteen studies were included of a totalof 3,415 articles. Seven overlapping main themeswere identified: illness representation; negativefeelings (fear, guilt, anger, loneliness, loss of control);positive feelings (self-control, power); symptomfunction; interpersonal relationships; socioculturalcontext; recovery.

Conclusions: Although many issues werenegative, the overall experience was not reported asbeing only bad. Some aspects of eating disorderswere considered beneficial by the patients.

Keywords: Review literature, qualitative research,bulimia.Title: Bulimia and binge eating disorder: systematicreview and metasynthesis

Correspondência:Cybele Ribeiro EspíndolaAlameda Itú, 920 – Cerqueira César01421-001 - São Paulo, SPFone: (11) 8414.4780Fax: (85) 3256.4345E-mail: [email protected];

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bulimia e outros transtornos alimentares o artigo retrata...

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