TRANSTORNOS ALIMENTARES DA ANOREXIA NERVOSA E BULIMIA NERVOSA

Transtornos Alimentares• O grau e os tipos de comprometimento do padrao

alimentar normal variam muito. Alguns comportamentos inadequados, como exclusao de determinados tipos de alimentos ou de refeicoes ao longo do dia e realizacao de dietas nao balanceadas, podem aparecer isoladamente ou fazendo parte de um transtorno psiquiatrico.

• Os disturbios alimentares tornaram-se, nos ultimos 15 anos, alvo de intensas pesquisas dado o grande aumento de sua incidencia na populacao jovem, e de mulheres que se preocupam excessivamente com o corpo e a magreza.

Transtornos Alimentares• Os transtornos alimentares (TA) sao acompanhados de varias

complicacoes clinicas relacionadas ao comprometimento do es tado nutricional e as praticas compensatorias inadequadas para o controle do peso (vomitos, uso de diureticos, enemas e laxativos).

• Muitas destas complicacoes surgem em decorrencia do atraso do diagnostico e do inicio do tratamento, pois, muitos pacientes escondem os sintomas e/ou recusam o tratamento.

• A morbidade e mortalidade associadas aos TA sao expressivas. • A anorexia nervosa (AN) apresenta a maior taxa de mortalidade

dentre todos os disturbios psiquiatricos, cerca de 0,56% ao ano. Este valor e cerca de 12 vezes maior que a mortalidade das mulheres jovens na populacao em geral.

• As principais causas de morte sao: complicacoes cardiovasculares, insuficiencia renal e suicidio.

Criterios Diagnosticos• O exame de um paciente com TA baseia-se na avaliacao do estado

nutricional e das complicacoes decorrentes principalmente das praticas purgativas.

• O exame inclui uma investigacao detalhada das alteracoes relacionadas com a reducao do peso corporal, do padrao alimentar atual, da frequencia e da gravidade dos metodos de purgacao (se presentes) e da intensidade da pratica de atividade fisica.

• Muita atencao deve ser dada a diferenciacao com outros quadros clinicos que incluam sintomas alimentares. Assim, o diagnostico diferencial do emagrecimento intenso que ocorre na AN inclui as doencas inflamatorias intestinais, o diabetes mellitus, cancer e hipertiroidismo.

• E importante, naqueles pacientes que relatam episodios de compulsao alimentar (ECA), afastar alteracoes hipotalamicas que podem conduzir a sindromes hiperfagicas. No caso de uma lesao hipotalamica, as alteracoes da imagem corporal e os comportamentos inadequados para controle do peso estariam ausentes.

Criterios Diagnosticos• a)  Recusa em manter o peso minimo para a idade e a altura, por exemplo,

perda de peso e manutencao desta em 15% ou mais do esperado, ou ausencia de ganho de peso esperado para aquele periodo de crescimento, levando a um peso menor do que 85% do esperado.

• b)  Medo intenso de ganhar peso ou tornar-se gorda, mesmo estando abaixo do peso.

• c)  Disturbio na maneira de vivenciar sua forma ou peso corporeo, influencia indevida da forma ou peso corporeo na autoavaliacao, ou negacao da seriedade do baixo peso atual.

• d)  Nas mulheres pos-menarca, amenorreia. Especificam-se dois tipos de anorexia nervosa:

• –  restritivo: prevalecem comportamentos voltados ao con- trole da ingestao alimentar, como refeicoes restritivas (ex.: hipocaloricas, de baixo teor lipidico, hipoprotei- cas), diminuicao do numero de refeicoes diarias, ou jejum, que pode ser de algumas horas ou periodos mais longos.

• – bulimico (binge-eating / purging): prevalecem com- portamentos purgativos como vomitos, diarreia decor- rente do abuso de laxantes; uso/abuso de inibidores do apetite e laxantes, pratica de exercicio excessivo volta- do a perda de peso, alem dos comportamentos restriti- vos que tambem podem estar presentes.

Bulimia e Anorexia• Ao contrario do que muitos pensam bulimia e anorexia sao doencas

diferentes, porem ligadas a alimentacao. • A anorexia e a bulimia sao complexas , cronicas, de dificil controle,

sendo necessario o acompanhamento a longo prazo pois as recaidas sao frequentes. O diagnostico e tratamento precocepodemfazeradiferenca entre o fracasso e o sucesso terapeutico.

• Os dois casos podem acarretar a morte por desnutricao, isto e, carencia de alimentos necessarios para a saude do individuo.

• A bulimia e uma doenca caracterizada pela voracidade incontrolavel, durante a qual o individuo come tudo o que esta ao seu alcance e, logo em seguida, e acometido de um sentimento de culpa que o leva a provocar vomitos.

• A anorexia, por sua vez, representa a perda total ou parcial do apetite, inapetencia, ou seja, a pessoa nao sente vontade de comer .

Possiveis Causas• Ha algumas caracteristicas do ambiente familiar que se repetem nas

familias de pacientes com Transtorno Alimentar.• Dentre elas as mais comuns sao: sistemas homeostaticos rigidos,

superprotecao, envolvimento excessivo entre os membros e pouca motivacao para mudancas.

• Nao ha evidencias de que essas caracteristicas possam ser consideradas causas dos Transtornos. Alternativamente, individuos podem desenvolver este transtorno por outras razoes independentes da organizacao familiar, mas os sintomas apresentados podem ser usados e mantidos pela familia por razoes da propria familia.

• As caracteristicas biologicas, psicologicas e familiares, associadas aos fatores de risco socioculturais interagem e atuam alternada ou concomitantemente como fatores pre- disponentes, precipitantes e mantenedores da anorexia ner- vosa.

• Essa pluralidade de fatores etiologicos pressupoe que as abordagens terapeuticas tambem sejam multidisciplina- res.

Anorexia• As caracteristicas essenciais da anorexia nervosa sao a recusa do paciente

a manter um peso corporal na faixa normal minima associada a um temor imenso de ganhar peso. Na realidade, trata-se de uma perturbacao significativa na percepcao do esquema corporal, tendo uma percepcao irreal do tamanho do corpo.

- Recusa em manter o peso na proporcao normal para a idade e estatura- Medo intenso de engordar, mesmo que com o peso abaixo do normal -Auto-avaliacao alterada de peso e forma do corpo- Amenorreia (suspensao da menstruacao)

• O termo anorexia pode nao ser de todo correto, tendo em vista que nao ha uma verdadeira perda de apetite, mas sim, uma recusa em se alimentar. A anorexia nervosa e entao um transtorno alimentar caracterizado por limitacao da ingestao de alimentos, devido a obsessao de magreza e o medo morbido de ganhar peso.

Anorexia• Estimativas de morbidade e mortalidade de AN estao em torno

de 4% a 8%.• E caracterizada por alteracoes extremas do habito alimentar,

consideradas patologicas (anorexia nervosa, subtipo restritivo), associadas a outros comportamentos voltados para o controle do peso, como abuso de drogas laxativas e anfetaminas.

• O modelo etiologico atualmente aceito e multifatorial, incluindo caracteristicas biologicas, psicologicas, familiares e fatores de risco socioeconomicos e culturais.

Anorexia: Comprometimento nutricional

• Na anorexia nervosa os casos se apresentam com desnutricao grave, com perda de peso superior a 15% ao esperado para peso/idade. Na adolescencia, dado o rapido crescimento dessa faixa etaria, so o fato de nao alcancar o peso correspondente a idade ja caracteriza um sinal de alerta.

• Outros sinais que nao acompanhados de desnutricao devem ser observados, como por exemplo; medo primario de engordar, mesmo que com o peso inferior ao ideal para a idade e estatura e distorcao totalmente infundada da imagem corporal; isolamento do convivio social.

Bulimia Nervosa• Na bulimia, e comum a ingestao de alimentos hipercaloricos,

em menos de duas horas, ate o limite da capacidade gastrica, podendo ingerir ate 20.000 calorias durante um episodio. Em 30% dos casos ha provocacao de vomitos, ou uso de laxantes, diureticos, alem de exercicios fisicos exaustivos.

• Características da bulimia:

- Episodios recorrentes de comer compulsivamente- Comportamento compensatorio inadequado: vomitos, laxantes, diureticos , jejum, exercicios

- Ocorrencia media dos episodios de ao menos 2x/semana, por 3 meses- Auto-estima influenciada pelo peso e forma do corpo.

Quadro Clínico

• Na anorexia nervosa ha uma enorme preocupacao com o peso, forma fisica e principalmente com a perda de peso. Mesmo bastante emagrecidos, os pacientes costumam sentir-se gordos ou desproporcionais, o que se denomina distorcao da imagem corporal. Manifestam grande desejo de perder peso que, contraditoriamente, pode acentuar-se a medida em que o peso diminui. A perda de peso torna-se o grande objetivo e para atingi-lo, alem das alteracoes alimentares (dietas e periodos de jejum), podem praticar exercicios fisicos em exagero, usar medicacoes laxativas, diureticos e/ou inibidores de apetite. O peso dos pacientes com anorexia encontra-se diminuido 15% ou mais em relacao ao limite inferior esperado para a idade e a altura. Outro achado importante do quadro clinico e a presenca de amenorreia de pelo menos tres ciclos menstruais consecutivos.

Quadro Clinico• As caracteristicas clinicas da anorexia nervosa de inicio na

adolescencia sao semelhantes as identificadas nos pacientes adultos; entretanto ha algumas peculiaridades. Os adolescentes (pre-puberes) tendem a atingir graus de edema mais elevados, devido a diferenca na distribuicao de tecido adiposo, quando comparados a individuos mais velhos com grau semelhante de desnutricao.

• Os adolescentes jovens parecem deteriorar mais rapidamente em relacao a perda de peso; portanto, tendem a atingir os estagios mais graves da anorexia nervosa mais precocemente: por exemplo, sintomas depressivos, que nos pacientes adultos tendem a manifestar-se mais tardiamente, podem ser observados ja no inicio do quadro nas adolescentes jovens. Tambem os episodios de comer compulsivo e o abuso de laxantes manifestam-se diferentemente nas adolescentes jovens, aparecendo com menor frequencia do que nos pacientes adultos.

Tratamento indicado na anorexia e bulimia:

• A terapeutica deve se basear no trabalho de equipe multidisciplinar com medicos, psicologos, psiquiatras e nutricionistas.

• E consenso que a perda excessiva de peso superior a 40% do peso inicial, e indicativa de internacao para alimentacao especial.

• Um plano de reeducacao alimentar e estipulado em doses gradativas com maior atencao a reposicao dos oligoelementos, vitaminas e sais minerais.

• Ja na bulimia nervosa a Terapia e o uso de antidepressivos tem mostrado sucesso.

• Portanto, torna-se clara a necessidade de uma equipe multidisciplinar integrada para o atendimento e apoio a esses pacientes.

Tratamento indicado na anorexia e bulimia:

• Consequentemente, aspectos multidisciplinares do tratamento serao discutidos, enfocando-se a abordagem familiar, considerada fundamental na anorexia nervosa de inicio na adolescencia.

• As estrategias sugeridas para o tratamento da AN objetivam a diminuicao da restricao alimentar e da frequencia de atividade fisica, facilitando o aumento do peso; a diminuicao do disturbio da imagem corporal;

• A modificacao do sistema disfuncional de crencas associadas a aparencia, peso e alimentacao e o aumento da auto-estima.

Abordagem do disturbio da imagem corporal

• A abordagem do disturbio de imagem corporal central para o tratamento da AN.

• O conceito de “imagem corporal” envolve tres componentes: • 1) a precisao da percepcao do tamanho corporal;• 2) o grau de ansiedade associada a aparencia;• 3) o comportamento de evitacao de exposicao corporal.

• Para diminuir a distorcao da percepcao corporal pode-se solicitar a paciente que desenhe como percebe seu corpo, olhando-se em um espelho. Em seguida, o terapeuta desenha a silhueta real, para que a paciente possa observar a discrepancia entre os desenhos.

• Essa medida pode reduzir a ansiedade associada a aparencia e facilitar a exposicao corporal, que e organizada de forma gradual, incentivando a paciente a usar roupas justas e curtas. Para maior reducao da ansiedade, a paciente deve tambem modificar seu ideal de imagem corporal, aprendendo a lidar melhor com eventuais “imperfeicoes”.

Modificacao do sistema de crencas

• Osistema de crencas de um individuo exerce importante papel no desenvolvimento de seus sentimentos e comportamentos. Desta forma, as pacientes com TA apresentam crencas distorcidas e disfuncionais acerca de peso, formato corporal, alimentacao e valor pessoal, que sao significativas para a manutencao dos TA.

• Uma das crencas distorcidas centrais para os TA e a que equaciona valor pessoal ao peso e formato corporal, ignorando ou nao valorizando outros parametros. Para pacientes com TA a magreza estaria associada a competencia, superioridade e sucesso, tornando-se assim intrinsecamente associada a auto-estima.

• O sistema distorcido de crencas pode perpetuar-se em decorrencia de varias tendencias disfuncionais de raciocinio. Uma das tendencias frequentemente encontradas e a de atentar seletivamente para as informacoes que confirmam suas crencas, ignorando ou distorcendo os dados que poderiam questiona-las.

Modificacao do sistema de crencas

• Para modificar o sistema de crencas utiliza-se diversas tecnicas.• Ensinar a paciente a identificar pensamentos que possam conter

alguma distorcao. Em seguida ela e incentivada a analisar todas as evidencias disponiveis que possam confirmar ou refutar o pensamento distorcido, tornando o mais funcional.

• Uma grande variedade de estrategias, como as descritas para o tratamento da imagem corporal, pode ser utilizada para facilitar a modificacao das crencas. Por exemplo, o desenho da imagem corporal e a exposicao gradual do corpo permitem que a paciente modifique suas crencas de que esta gorda e de que sera rejeitada em funcao disto.

• O processo de analise das crencas e realizado de forma colaborativa, sendo o terapeuta inicialmente mais ativo, ajudando a paciente a treinar as habilidades necessarias e, progressivamente, incentivando a paciente a comportar-se como se fosse o proprio terapeuta.

Abordagem da auto-estima

• A abordagem da auto-estima envolve a reducao das altas expectativas de desempenho das pacientes com AN, desenvolvendo padroes realistas de auto-avaliacao e incentivando-as a focalizar-se em seus sucessos e qualidades. E importante tam- bem desenvolver uma avaliacao multifacetada de valor pessoal, fazendo sua auto-estima apoiar-se em outros atributos alem da aparencia.

• Pacientes com AN apresentam frequentemente deficits de habilidades sociais, tais como: dificuldades para expressar pen- samentos e sentimentos; iniciar, manter e encerrar conversa- cao; fazer e recusar pedidos; responder a criticas; fazer e receber elogios e defender seus direitos. O desenvolvimento des- sas habilidades favorece a modificacao do comportamento da paciente nas relacoes interpessoais, o desenvolvimento de crencas de auto-eficacia e o aumento da auto-estima.

Avaliacao de eficacia

• Em pacientes com AN, os programas de terapia tem resultado na diminuicao da restricao alimentar com melhora das escolhas nutricionais e aumento de peso.

• Tambem tem sido relatada reducao de pensamentos disfuncionais acerca de peso e alimentacao, melhora do funcionamento sexual e do humor.

• A manutencao dos resultados parece ser menor do que na BN.

• Para aumentar a probabilidade de manutencao dos resultados devem ser utilizadas tecnicas para prevencao da recaida, que consistem em paciente e terapeuta identificarem possiveis dificuldades futuras e planejarem estrategias adequadas para lidar com elas.

Diminuicao da restricao alimentar

• A historia de privacao alimentar de um individuo pode ser significativa para o desenvolvimento de alteracoes persistentes do padrao alimentar, determinando tambem alteracoes de humor e cognicao.

• A normalizacao da alimentacao inicia-se pela discussao dos fatores que favorecem a manutencao da restricao dietetica e por orientacoes acerca de alimentacao e regulacao de peso.

• O tratamento concentra-se no estabelecimento de horarios regulares para alimentacao e na exposicaogradual aos alimentos e situacoes frequentemente evitadas

Diminuicao da frequencia de atividade fisica

• A suspensao da rotina de exercicios fisicos extenuantes e gradualmente incentivada, em funcao do papel que exerce na manutencao dos comportamentos disfuncionais associados a AN. Assim, a paciente e orientada a envolver-se em situacoes que possam competir com a pratica de exercicios, principalmen- te as atividades que permitem o desenvolvimento de relacoes interpessoais.

Bulimia nervosa: Tratamento

• As tecnicas utilizadas no tratamento da bulimia nervosa (BN) objetivam a normalizacao do padrao alimentar e o desenvolvimento de estrategias para controle de episodios de compulsao alimentar (ECA) e dos comportamentos compensatorios.

• A terapia aborda tambem a auto-estima, a modificacao da relacao com a imagem corporal e a modificacao do sistema de crencas disfuncionais.

• Controle dos episodios de compulsao alimentar e da inducao de vomito.

• Os ECA sao favorecidos pela restricao alimentar e pelos demais mecanismos compensatorios usados para controlar o peso. Assim, a abordagem dos ECA inicia-se pela disposicao de informacoes acerca da relacao entre metodos compensatorios e a ocorrencia dos episodios, das complicacoes clinicas e psicologicas associadas aos comportamentos purgativos e de sua pouca eficiencia na reducao do peso corporal.

Tratamento • A Terapia ensina tecnicas de autocontrole ao paciente para

reducao de ansiedade, tristeza e outros sentimentos considerados facilitadores de ECA e de inducao de vomito. As estrategias podem ser utilizadas alternativamente para inibir estes comportamentos.

• O tratamento terapeutico de exposicao e prevencao de resposta e eventualmente utilizado e consiste em incentivar a paciente a expor-se gradualmente a diversas condicoes que favorecem a ocorrencia de ECA e a inducao de vomito.

• Por exemplo, a paciente deve ingerir alimentos que usualmente desencadeiam ECA ou inducao de vomito e e incentivada a utilizar tecnicas de autocontrole, previamente treinadas para evitar tais comportamentos, inicialmente com a ajuda do terapeuta.

Tratamento Eliminacao do uso de laxantes e diureticos • A eliminacao do uso de laxantes e diureticos e realizada de forma gradual,

uma vez que a alimentacao tenha se tornado mais regular. E importante evidenciar para a paciente que o aumento de peso, que eventualmente ocorre nesta fase, deve-se a retencao hidrica e nao ao aumento de gordura corporal.

Modificacao do sistema de crencas • Para a Terapia, entre os fatores que contribuem para a ocorrencia de ECA

esta o pensamento “tudo ou nada”, que consiste em pensar em termos absolutos e extremos. Assim, pacientes com BN adotam regras dieteticas inflexiveis e pequenos lapsos na dieta favorecem o abandono total do controle sobre a alimentacao. Em geral, em vez de reavaliar a adequacao da rigidez das regras dieteticas utilizadas, avaliam os lapsos como resultantes de suas deficiencias pessoais, reforcando sua baixa auto-estima. Na BN, a modificacao das crencas centrais, e dos pensamentos associados a alimentacao, aparencia e valor pessoal e realizada nos mesmos moldes que na AN.

Tratamento

Avaliacao de eficacia • No tratamento da BN, a Terapia tem sido apontada como

eficaz na remissao ou diminuicao da frequencia de ECA, dos comportamentos purgativos, da restricao alimentar e da preocupacao com peso e formato corporal A terapia tem auxiliado tambem na reducao dos sintomas depressivos associados, na melhora da auto-estima e do funcionamento social. A utilidade desta forma de intervencao tem sido enfatizada por superar os resultados alcanca- dos com o uso de medicacao isolada e pelo fato da associacao de Terapia a medicacao aumentar a eficacia do tratamento farmacologico. Foi observada tambem uma boa manutencao dos resultados.

Tratamento

Aumento da atividade física • Estrategias para adesao a atividade fisica incluem o

estabelecimento de modalidades de exercicio que sejam reforcadoras. O programa de atividade fisica deve ser flexivel, podendo-se incluir uma combinacao de exercicios diferentes e, para alguns pacientes, a associacao de outras pessoas no programa. E importante tambem avaliar situacoes que poderiam dificultar a execucao do exercicio e planejar antecipadamente possiveis solucoes.

Tratamento

Abordagem da autoestima • No TCAP ha grande atencao aos estereotipos sociais associados a obesidade e

excessiva atencao ao formato corporal, acompanhada de sentimentos de vergonha e inferioridade. Alguns pacientes foram ridicularizados em decorrencia da obesidade e a abordagem da auto-estima deve abranger este aspecto, alem dos ja descritos para os demais TA. Alem disso, a paciente deve manter expectativas realistas com relacao a meta de peso, modificando as crencas relacionadas a peso e formato corporal e alcancando um equilibrio entre autoaceitacao e mudanca.

Avaliacao de eficacia • A eficacia da TCC no TCAP foi menos estudada do que na BN. Encontramos relatos

de reducao da frequencia dos ECA, sem que venha acompanhada de uma reducao significativa do peso corporal. A necessidade de associacao de estrategias que sejam dirigidas diretamente a reducao do peso corporal ja foi ressaltada e sua utilizacao em geral obtem bons resultados a curto-prazo, com dificuldades para manutencao a longo prazo. A adicao de medicamentos pode reduzir a frequencia dos ECA e a perda de peso no curto prazo. Assim, a combinacao entre TCC e medicamentos parece representar um campo promissor de pesquisa.