transtornos de ansiedade

Diapositiva 1

Prevalncia por 1000 pessoasCobraAlturaAvioLugares fechadosDoenasMorrerFerimentosTempestadosDentistasViajar sFicar s

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Transtornos de ansiedade

Estudos dos Fenmenos Psicopatolgicos I Aula 6

Objetivos

Descrever a fenomenologia da ansiedade normal e patolgica

Diferenciar ansiedade, medo, e pnico

Delimitar contribuies biolgicas, psicolgicas, e sociais para os transtornos de ansiedade

Explicitar as co-morbidades dos transtornos de ansiedade

Apresentar descrio clnica, epidemiologia, etiologia, e tratamento do transtorno de ansiedade de separao, mutismo seletivo, fobia especfica, transtorno de ansiedade social, transtorno de pnico, agorafobia, transtorno de ansiedade generalizada, e transtornos de ansiedade induzidos por medicamentos ou por outras condies mdicas

A complexidade da ansiedade

A ansiedade um sintoma que est presente de forma profunda em quase todas as classes diagnsticasEm alguns quadros, a ansiedade constante e permanente

Em outros quadros, h crises de ansiedade abruptas e mais ou menos intensas

Em outros ainda, a ansiedade no o sintoma central

O termo ansiedade pode se referir a uma emoo normal, a agrupamentos distintos de sintomas (sndromes ansiosas), ou a doenas (no sentido kraepeliniano)

Apresenta caractersticas gerais que so compartilhadas por situaes no-patolgicas e por situaes patolgicas

Um pouco de histria

Sintomas subjetivos de ansiedade associados a sintomas somticos eram vistos, at o sc. XIX, como sndromes mdicas associadas a outras doenas, mas no como doenas em si

Os quadros de ansiedade sempre estiveram associados melancolia; de fato, no Corpo Hipocrtico, medo e desnimo so referidos como caractersticas proeminentes da melancolia

Heinroth; a fria silente (mania melancholica) apresenta desnimo ansioso, opressivo, e inconsolvel

Morel, dlire motif (1866): delrios emocionais, entendidos como uma mistura do que depois seriam considerados comportamentos de ansiedade, pnico, e obsessoChama a ateno a rapidez com que as emoes desadaptativas surgem, a natureza instantnea com a qual certas ideias fixas so implantadas na mente, levando a medos imotivados, a impulsos que so virtualmente irresistveis, a medos ridculos que s vezes tomam a proporo de um tipo de medo genrico

Platzschwindel (tontura de lugar): Moritz Benedikt (1870): medo de espaos abertos (definio por consenso com Griesinber e Ernest Lasgue)

Corao irritvel (1871): condio observada em soldados da Guerra Civil americana; pacientes com tontura, dores de cabea, suores nas palmas das mos, palpitaes, dores epigstricas, insnia, e sintomas nervosos TEPT

Um pouco de histria

Westphal: Agorafobia-pnico (1872) termo utilizado para descrever pacientes com dificuldade de percorrer espaos abertos; nfase nos sentimentos de ansiedade; descrio de sentimentos sbitos de pnico, piorados por agorafobiaquatro anos antes, [quando o paciente] estava escrevendo, sofreu subitamente de um ataque poderoso de ansiedade e sentimentos de opresso na regio do estmago, de forma que teve de correr at a rua. A partir desse momento, data suas queixas de toda sorte de sensaes anormais e flutuantes que localiza aqui e acol, e de uma certa ansiedade em situaes variadas.

Lsegue (1877), vertigem mental - sndrome que se iniciaria co um sentimento de angstia compressiva na regio epigtrica, seguido de uma sensao de estar prestes a desmaiar, com turvao da viso, acompanhado de sentimentos de ansiedade, respirao acelerada, e suor frio.

George Miller Beard (1880), neurastenia: originalmente, o termo no faz referncia ansiedade, mas depois os sintomas ansiosos so incorporados como cardinais neurastenia (fraqueza dos nervos)Topofobia (= agorafobia), antropofobia (= ansiedade social), pantafobia (= ansiedade generalizada)

Um pouco de histria

Ewald Hecker (1893): Primeira descrio de ansiedade somtica como sndrome separada da neurastenia

Freud (1895): diferenciao de neuroses atuais (incluindo neurose de ansiedade) de psiconeuroseA neurose de ansiedade tem raiz em problemas atuais (Aktualneurose) (no artigo, coito interrompido e masturbao), e nas psiconeuroses a ansiedade causada por conflitos intra-psquicos.

O conceito ser amplamente dividido em verses posteriores, e a ansiedade passa a ser mais mecanismo do que sintoma

DSM-I: A caracterstica central desses transtornos [psiconeurticos] a ansiedade, que pode ser diretamente sentida e expressada, ou que pode ser controlada inconscientemente por diversos mecanismos de defesa

DSM-III: Diviso da neurose de ansiedade em transtorno de ansiedade generalizada e transtorno de pnico; diviso da neurose fbica em agorafobia com e sem pnico, fobia social, fobia simples, e transtorno de ansiedade de separao

Ansiedade, medo, pnico

A ansiedade um estado negativo de humor caracterizado por sintomas somticos de tenso fsica e pela apreenso acerca do futuro (Barlow & Durand)

Pode se apresentar como um sentimento subjetivo de inquietao; como um conjunto de comportamentos (aparncia preocupada e ansiosa ou incomodada); ou como respostas psicofisiolgicas, refletidas em frequncia cardaca elevada e tenso muscular

Respostas adaptativas (p. ex., Lei de Yerkes-Dodson)

Respostas desadaptativas para ansiedade severa: perda de concentrao, sofrimento intenso, problemas de memria ausncia de controle consciente

Ansiedade, medo, pnico

O medo uma resposta de alarme imediata ao perigo realAspectos adaptativos: preparao do organismo para a ao, motivao para luta-ou-fuga

Afeto negativo

Intensa ativao do sistema nervoso simptico

O pnico uma resposta intensa, sbita, de medo, que domina toda a conscincia; um ataque de pnico definido como uma experincia abrupta de medo intenso ou desconforto agudo, acompanhada de sintomas fsicos que costumam incluir palpitaes, dor no peito, dificuldade de respirar, e tontura

Transtornos de ansiedade

DSM-5CID-10Categoria

309.21F93.0Transtorno de Ansiedade de Separao

313.23F94.0Mutismo Seletivo

300.29F40.2_ _Fobia Especfica

300.23F40.10Transtorno de Ansiedade Social (Fobia Social)

300.01F41.0Transtorno de PnicoAtaque de Pnico

300.22F40.00Agorafobia

300.02F41.1Transtorno de Ansiedade GeneralizadaTranstorno de Ansiedade Induzido por Substncia/Medicamento

293.84F06.4Transtorno de Ansiedade Devido a Outra Condio Mdica

300.09F41.8Outro Transtorno de Ansiedade Especificado

300.00F41.9Transtorno de Ansiedade No Especificado

Contribuies genticas

Contribuies biolgicas aos transtornos de ansiedade

FFFS, BAS, e FFFS

Modulao dual pela serotonina

Contribuies psicolgicas aos transtornos de ansiedade: Desenvolvimento

Fatores da criana

Vulnerabilidades genticasTemperamentoSensibilizao pr-natal doeixo HPA

Fatores parentais

Transtornos de ansiedadePouco suporte parentalApego inseguroInsight ruimHiperatividade HPAExperincias iniciaisde apego

Cuidado: Consistncia, previsibilidade, ansiedade

Regulao disfuncional de estresse

Apego ambivalente-AnsiosoModelagem da ansiedadeReforamento de pistas deperigoControle exacerbadoReforamento de esquiva

Criana ansiosa

Hiperatividade HPA Insight ruim durante estresseAlteraes de circuitosVis de atenoFalta de base seguraHipervigilnciaTranstorno de ansiedade

Contribuies psicolgicas aos transtornos de ansiedade: Condicionamento

Explicaes de condicionamento so bastante aplicveis aos transtornos associados ao medo

Neurose experimental em ces (Shenger-Kristovnikova, 1927; Pavlov, 1941)Condicionamento clssico discriminativo: CS+ era um crculo, CS- uma elipse

Estmulo de teste apresentava razo 9:8

Em resposta discriminao difcil, os ces apresentavam agitao

Explicaes: perda de controle discriminativo, incontrolabilidade do ambiente

Pequeno Albert (Watson & Rayner, 1920): condicionamento de respostas de medo em uma criana

Preparao biolgica para o condicionamento

Seligman (1971): O medo de situaes ou animais perigosos produz vantagem evolutiva, e portanto deve passar por seleo natural

As pessoas julgam como mais perigosos aqueles animais que se movimentam de forma imprevisvel, ou que so viscosos

Cook & Mineka (1990): em macacos, mais fcil condicionar respostas de medo a cobras de brinquedo do que a ursinhos de pelcia

Ohman (1996): em humanos, mais fcil condicionar respostas de medo a cobras do que a flores

Instrumentos para avaliao
da ansiedade

Ansiedade como trao global:IDATE (construto inconsistente; fidedignidade baixa; reprovado pelo CFP)

Escala de Ansiedade de Hamilton (boas evidncias de validade; evidncias medianas de fidedignidade; no avaliado pelo CFP)

Inventrio de Ansiedade de Beck (boas evidncias de validade e fidedignidade; aprovado pelo CFP)

Transtorno especficoTranstorno de ansiedade social: 13 instrumentos adaptados para uso o Brasil; evidncias medianas de validade e fidedignidade; nenhuma avaliada pelo CFP

Fobia especfica: 5 instrumentos adaptados para uso no Brasil; evidncias baixas de validade e medianas de fidedignidade; nenhuma avaliada pelo CFP

Caractersticas especficasPreocupao: Penn Worry Questionnaire

Sensibilidade ansiedade: Anxiety Sensitivity Index-3

Vis atencional: Teste de Associao Implcita-Ansiedade, Tarefa de Stroop Emocional

Temperamento e ansiedade

Afeto negativo: sensibilidade temperamental a estmulos negativos, resultando em sentimentos de medo, ansiedade, depresso, culpa, e insatisfao consigo mesmoRelao com os construtos de neuroticismo (Eysenck) e ansiedade-trao (Gray, Spielberger)

Gray: sensibilidade punio mais alta

Clark, Watson & Mineka (1994): AN um fator subjacente comum aos transtornos de ansiedade e humor; pode explicar, em parte, as extensas comorbidades

Barlow (2000): vulnerabilidade associada com a percepo de incapacidade de prever, controlar, ou obter os resultados desejados

Sensibilidade ansiedade: Medo de sintomas ansiosos, baseado na preocupao de que esses sintomas tem consequncias negativas

Intolerncia Incerteza:tendncia a perceber situaes ambguas como ameaadoras, de maneira que a incerteza acerca do desfecho dos acontecimentos torna-se uma fonte de medo ou desconfortoIdentificada como uma ditese cognitiva para TAG (Dugas et al., 1998)

Alvo potencial para a terapia cognitiva do TAG (Dugas & Ladouceur, 2000)

Temperamento e ansiedade

Modelo integrado: Teoria da tripla vulnerabilidade

Vulnerabilidade biolgica(contribuio herdvel aoafeto negativo)Pessimismo

Irritabilidade

Foco (obsesso)

Vulnerabilidade psicolgicaespecficaHipocondria?

Pnico sub-clnico?

Vulnerabilidade psicolgicageneralizada (sensao de incontrolabilidade)Tendncia a falta de auto-confiana

Baixa auto-estima

Incapacidade de lidar com

estressor

Barlow, D. H. (2002). Anxiety and its disorders: The nature and treatment of anxiety and panic (2nd ed.). New York: Guilford Press

Comorbidades dos transtornos
de ansiedade

Alta comorbidade com outros transtornos e com transtornos de humor

Brown & Barlow, 2002; Brown, Campbell, Lehman, Grisham, & Mancill, 2001: 55% dos pacientes diagnosticados com um transtorno de ansiedade apresentavam um diagnstico adicional (outro TA ou um transtorno depressivo) no momento da avaliao, e 76% apresentaram diagnstico adicional em outro momento de suas vidas

Comorbidade mais comum a depresso (~50% dos casos)

A comorbidade com depresso ou com abuso de substncias diminui a probabilidade de recuperao e aumenta a probabilidade de recada futura

Os transtornos de ansiedade tambm apresentam grande comorbidade com condies fsicasAssociao com alteraes da tiroide, doenas respiratrias, doenas gastrointestinais, artrite, enxaqueca, e alergias

Comumente, o transtorno de ansiedade se inicia antes da doena fsica, sugerindo um papel na etiologia dessa segunda doena

Ansiedade e suicdio

Weissman e colegas: ~20% dos pacientes com TP j tentaram suicdio, fazendo com que o risco seja comparvel ao do TDM

A presena de qualquer transtorno de ansiedade aumenta o risco de ideao suicida

Nepon et al. (2010): risco de suicdio 1,7 x maior em pacientes com algum transtorno de ansiedade; a comorbidade de um transtorno de personalidade com TP produz risco 5,8 x maior

Epidemiologia geral

Epidemiologia geral

No Brasil, a OMS registrou, em 2015, cerca de 18.657.942 de casos de transtornos de ansiedade, representando 9,3% da populao

A prevalncia em mulheres de 12,84%, e, em homens, 5,56%

Transtornos de ansiedade no DSM-5

DSM-5Categoria

309.21Transtorno de Ansiedade de Separao

313.23Mutismo Seletivo

300.29Fobia Especfica

300.23Transtorno de Ansiedade Social (Fobia Social)

300.01Transtorno de PnicoAtaque de Pnico

300.22Agorafobia

300.02Transtorno de Ansiedade GeneralizadaTranstorno de Ansiedade Induzido por Substncia/Medicamento

293.84Transtorno de Ansiedade Devido a Outra Condio Mdica

300.09Outro Transtorno de Ansiedade Especificado

300.00Transtorno de Ansiedade No Especificado

Transtornos de ansiedade no CID-10

F40-F48 Transtornos neurticos, transtornos relacionados com o stress e transtornos somatoformesF40 Transtornos fbico-ansiososF40.0 Agorafobia

F40.1 Fobias sociais

F40.2 Fobias especficas (isoladas)

F40.8 Outros transtornos fbico-ansiosos

F40.9 Transtorno fbico-ansioso no especificado

F41 Transtornos ansiososF41.0 Transtorno de pnico [ansiedade paroxstica episdica]

F41.1 Ansiedade generalizada

F41.2 Transtorno misto ansioso e depressivo

F41.3 Outros transtornos ansiosos mistos

F41.8 Outros transtornos ansiosos especificados (histeria de angstia)

F41.9 Transtorno ansioso no especificado

F42 Transtorno obsessivo-compulsivo

F43 Reaes ao stress grave e transtornos de adaptao

F44 Transtornos dissociativos [de converso]

F45 Transtornos somatoformes

F48 Outros transtornos neurticos

Transtorno de ansiedade generalizada (TAG)

No CID-10 (F41.1 Ansiedade generalizada)

Ansiedade generalizada e persistente que no ocorre exclusivamente nem mesmo de modo preferencial numa situao determinada (a ansiedade flutuante). Os sintomas essenciais so variveis, mas compreendem nervosismo persistente, tremores, tenso muscular, transpirao, sensao de vazio na cabea, palpitaes, tonturas e desconforto epigstrico. Medos de que o paciente ou um de seus prximos ir brevemente ficar doente ou sofrer um acidente so frequentemente expressos.

Inclui:Estado Ansiosa(o)

Neurose Ansiosa(o)

Reao de angstia

Exclui:Neurastenia (F48.0)

No DSM-5 (300.02 Transtorno de Ansiedade Generalizada)

Ansiedade e preocupao excessivas (expectativa apreensiva), ocorrendo na maioria dos dias por pelo menos seis meses, com diversos eventos ou atividades (tais como desempenho escolar ou profissional).

O indivduo considera difcil controlar a preocupao.

A ansiedade e a preocupao esto associadas com trs (ou mais) dos seguintes seis sintomas (com pelo menos alguns deles presentes na maioria dos dias nos ltimos seis meses).

Inquietao ou sensao de estar com os nervos flor da pele.

Fatigabilidade.

Dificuldade em concentrar-se ou sensaes de branco na mente.

Irritabilidade.

Tenso muscular.

Perturbao do sono (dificuldade em conciliar ou manter o sono, ou sono insatisfatrio e inquieto).

No DSM-5 (300.02 Transtorno de Ansiedade Generalizada)

A ansiedade, a preocupao ou os sintomas fsicos causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no funcionamento social, profissional ou em outras reas importantes da vida do indivduo.

A perturbao no se deve aos efeitos fisiolgicos de uma substncia (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condio mdica (p. ex., hipertireoidismo).

A perturbao no mais bem explicada por outro transtorno mental

Diagnstico diferencial

ansiedade ou preocupao quanto a ter ataques de pnico no transtorno de pnico

avaliao negativa no transtorno de ansiedade social [fobia social]

contaminao ou outras obsesses no transtorno obsessivo-compulsivo

separao das figuras de apego no transtorno de ansiedade de separao

lembranas de eventos traumticos no transtorno de estresse ps-traumtico

ganho de peso na anorexia nervosa

queixas fsicas no transtorno de sintomas somticos

percepo de problemas na aparncia no transtorno dismrfico corporal

ter uma doena sria no transtorno de ansiedade de doena

contedo de crenas delirantes na esquizofrenia ou transtorno delirante

Epidemiologia

Aproximadamente 3,1% da populao alcanam os critrios para TAG durante um perodo de 1 ano, e 5,7% podem apresentar TAG em algum momento da vida.

Relativamente poucos pacientes procuram tratamento em servios especializados em comparao, p. ex., com pacientes com TP

Cerca de 2/3 da populao clnica do gnero feminino

Associao com incio precoce e mais gradual do que os outros transtornos de ansiedade; idade mediana de incio de 31 anos, mas a maioria dos pacientes reporta sentirem-se tensos e ansiosos desde sempreMais prevalente em grupos com mais de 45 anos do que em grupos entre 15 e 24 anos.

O TAG um transtorno crnico: somente 8% dos pacientes podem ser considerados livres de sintomas aps 2 anos.

Modelo integrativo

Vulnerabilidade psicolgicageneralizada (IoU)Vulnerabilidade biolgicageneralizadaEventos de vidaestressantesApreenso ansiosa(inclui tenso muscular e hipervigilncia)Preocupao(Tentativa falha de lidar com a apreenso eresolver problemas)Processamento cognitivointenso

Habilidades inadequadas de resoluo de problemas Evitao de imagensRestrio de respostasautonmicas

Transtorno de pnico

No CID-10 (F41.0 Transtorno de pnico [ansiedade paroxstica episdica])

A caracterstica essencial deste transtorno so os ataques recorrentes de uma ansiedade grave (ataques de pnico), que no ocorrem exclusivamente numa situao ou em circunstncias determinadas mas de fato so imprevisveis. Como em outros transtornos ansiosos, os sintomas essenciais comportam a ocorrncia brutal de palpitao e dores torcicas, sensaes de asfixia, tonturas e sentimentos de irrealidade (despersonalizao ou desrrealizao). Existe, alm disso, frequentemente um medo secundrio de morrer, de perder o autocontrole ou de ficar louco. No se deve fazer um diagnstico principal de transtorno de pnico quando o sujeito apresenta um transtorno depressivo no momento da ocorrncia de um ataque de pnico, uma vez que os ataques de pnico so provavelmente secundrios depresso neste caso.

Inclui:Ataque de pnico

Estado de pnico

Sndrome de pnico

Exclui:Transtorno de pnico com agorafobia

No DSM-5 (300.01 Transtorno
de pnico)

Ataques de pnico recorrentes e inesperados. Um ataque de pnico um surto abrupto de medo intenso ou desconforto intenso que alcana um pico em minutos e durante o qual ocorrem quatro (ou mais) dos seguintes sintomas:

Palpitaes, corao acelerado, taquicardia.

Sudorese.

Tremores ou abalos.

Sensaes de falta de ar ou sufocamento.

Sensaes de asfixia.

Dor ou desconforto torcico.

Nusea ou desconforto abdominal.

Sensao de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio.

Calafrios ou ondas de calor.

. Parestesias (anestesia ou sensaes de formigamento).

. Desrealizao (sensaes de irrealidade) ou despersonalizao (sensao de estar distanciado de si mesmo).

. Medo de perder o controle ou enlouquecer.

. Medo de morrer.

Nota: O surto abrupto pode ocorrer a partir de um estado calmo ou de um estado ansioso

Nota: Podem ser vistos sintomas especficos da cultura (p. ex., tinido, dor na nuca, cefaleia, gritos ou choro incontrolvel). Esses sintomas no devem contar como um dos quatro sintomas exigidos

No DSM-5 (300.01 Transtorno
de pnico)

Pelo menos um dos ataques foi seguido de um ms (ou mais) de uma ou de ambas as seguintes caractersticas:

Apreenso ou preocupao persistente acerca de ataques de pnico adicionais ou sobre suas consequncias (p. ex., perder o controle, ter um ataque cardaco, enlouquecer).

Uma mudana desadaptativa significativa no comportamento relacionada aos ataques (p. ex., comportamentos que tm por finalidade evitar ter ataques de pnico, como a esquiva de exerccios ou situaes desconhecidas).

A perturbao no consequncia dos efeitos psicolgicos de uma substncia (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou de outra condio mdica (p. ex., hipertireoidismo, doenas cardiopulmonares).

A perturbao no mais bem explicada por outro transtorno mental


Os ataques de pnico no ocorrem apenas em resposta a situaes sociais temidas, como no transtorno de ansiedade social;

em resposta a objetos ou situaes fbicas circunscritas, como na fobia especfica;

em resposta a obsesses, como no transtorno obsessivo-compulsivo;

em resposta evocao de eventos traumticos, como no transtorno de estresse ps-traumtico;

em resposta separao de figuras de apego, como no transtorno de ansiedade de separao

Nesses casos, a presena de um ataque de pnico deve ser anotada como um especificador (p. ex., transtorno de ansiedade social com ataques de pnico)

Epidemiologia

Aproximadamente 2,7% da populao desenvolve TP em um perodo de 1 ano, e 4,7% desenvolve em algum momento de suas vidas

2/3 so mulheres

O incio do TP normalmente ocorre no incio da idade adulta; idade mediana de incio est entre 20 e 24 anosRaro em crianas pr-pberes; dificilmente reportam medo de morrer ou perder controle, mas apresentam hiperventilao

Prevalncia diminui com a idade (de 5,7% entre 30-44 anos a >2% acima de 60 anos)

Curso

Diversos anos aps o incio do transtorno, entre 17 e 70% dos pacientes ainda apresentam ataques de pnico, e entre 36 e 82% apresentam evitao fbica

31% dos pacientes entram em remisso estvel

Agorafobia preditor de curso desfavorvel

Pnico noturno

Aproximadamente 60% dos pacientes com TP reportam ataques noturnos (i.e., que ocorrem quando esto dormindo)

Ataques no associados a pesadelos

Ataques noturnos ocorrem normalmente durante sono NREM estgio 4 (o mais profundo); sugere-se que a entrada no estgio 4 produza sensaes fsicas de desembaraamento que so assustadoras para o paciente com TP

Diagnstico diferencial:Na apnia do sono, o paciente apresenta um ciclo de despertar e dormir que no caracterstico do pnico noturno

No terror noturno, a criana no desperta, e no apresenta memria do evento pela manh

A paralisia do sono ocorre na transio entre despertar e sono (mas h considervel comorbidade da paralisia do sono com histrico de trauma e com diagnstico de TP e TEPT)

Modelo integrativo

Vulnerabilidade psicolgicageneralizadaVulnerabilidade biolgicageneralizadaEventos de vidaestressantesAlarmes falsosAlarmes condicionadosAssociao com pistas interoceptivasVulnerabilidade psicolgicaespecfica (AS)Apreenso ansiosa(focada em sensaes somticas)Desenvolvimento deagorafobia

Agorafobia

No DSM-IV-TR, haviam dois diagnsticos de agorafobia: Transtorno de Pnico com Agorafobia, e Agorafobia Sem Histrico de Transtorno de PnicoCID-10: F40.0 Agorafobia: Grupo relativamente bem definido de fobias relativas ao medo de deixar seu domiclio, medo de lojas, de multides e de locais pblicos, ou medo de viajar sozinho em trem, nibus ou avio. A presena de um transtorno de pnico freqente no curso dos episdios atuais ou anteriores de agorafobia. Entre as caractersticas associadas, acham-se freqentemente sintomas depressivos ou obsessivos, assim como fobias sociais. As condutas de evitao comumente so proeminentes na sintomatologia e certos agorafbicos manifestam pouca ansiedade dado que chegam a evitar as situaes geradoras de fobia.

No DSM-5, o diagnstico de agorafobia dado independente dos critrios para TP; se os critrios para ambas as condies so alcanados, os dois diagnsticos so dados.

No DSM-5 (300.22 Agorafobia)

Medo ou ansiedade marcantes acerca de duas (ou mais) das cinco situaes seguintes:

Uso de transporte pblico (p. ex., automveis, nibus, trens, navios, avies).

Permanecer em espaos abertos (p. ex., reas de estacionamentos, mercados, pontes).

Permanecer em locais fechados (p. ex., lojas, teatros, cinemas).

Permanecer em uma fila ou ficar em meio a uma multido.

Sair de casa sozinho.

O indivduo tem medo ou evita essas situaes devido a pensamentos de que pode ser difcil escapar ou de que o auxlio pode no estar disponvel no caso de desenvolver sintomas do tipo pnico ou outros sintomas incapacitantes ou constrangedores (p. ex., medo de cair nos idosos; medo de incontinncia)

As situaes agorafbicas quase sempre provocam medo ou ansiedade

As situaes agorafbicas so ativamente evitadas, requerem a presena de uma companhia ou so suportadas com intenso medo ou ansiedade.

No DSM-5 (300.22 Agorafobia)

O medo ou ansiedade desproporcional ao perigo real apresentado pelas situaes agorafbicas e ao contexto sociocultural.

O medo, ansiedade ou esquiva persistente, geralmente durando mais de seis meses.

O medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no funcionamento social, profissional ou em outras reas importantes da vida do indivduo.

Se outra condio mdica (p. ex. doena inflamatria intestinal, doena de Parkinson) est presente, o medo, ansiedade ou esquiva claramente excessivo.

O medo, ansiedade ou esquiva no mais bem explicado pelos sintomas de outro transtorno mental

Agorafobia e transtorno de pnico

Existe relativo consenso na literatura de que a esquiva agorafbica simplesmente uma complicao de ataques de pnico severos e inesperados

Apesar da relao com ataques de pnico inesperados no incio, a agorafobia pode tornar-se relativamente independente

A maioria dos pacientes com esquiva agorafbica severa tambm apresentam um agrupamento de sintomas chamado de evitao interoceptivaEsquiva de situaes ou atividades que possam produzir a excitao fisiolgica que lembra o ataque de pnico (exerccios fsicos, dana, levantar-se rapidamente da cadeira, envolver-se em discusses, tomar banho com janelas fechadas, locais quentes e abafados...)


os sintomas no esto restritos a fobia especfica, tipo situacional;

no envolvem apenas situaes sociais (como no transtorno de ansiedade social);

e no esto relacionados exclusivamente a obsesses (como no transtorno obsessivo-compulsivo), percepo de defeitos ou falhas na aparncia fsica (como no transtorno dismrfico corporal) ou medo de separao (como no transtorno de ansiedade de separao)

Epidemiologia

A cada ano, 1,7% dos adolescentes e adultos tm um diagnstico de agorafobia.

Pessoas do sexofeminino tm uma probabilidade duas vezes maior do que as do masculino de apresentar o transtorno.

A agorafobia pode ocorrer na infncia, mas a incidncia atinge o pico no fim da adolescncia e incio da idade adulta. A prevalncia de 12 meses em indivduos com mais de 65 anos de 0,4%.

As taxas de prevalncia no parecem variar sistematicamente entre os grupos culturais/raciais.

Curso temporal

O curso da agorafobia tipicamente persistente e crnico.

A remisso completa rara (10%), a menos que a doena seja tratada. Com agorafobia mais grave, as taxas de remisso completa decrescem, enquanto as taxas de recada e cronicidade aumentam.

Uma variedade de outros transtornos, em particular outros transtornos de ansiedade, transtornos depressivos, transtornos por uso de substncias e transtornos da personalidade, pode complicar o curso da agorafobia

Fobia especfica

Medo irracional de um objeto ou situao especficos que interfere marcadamente com o funcionamento do indivduo

A partir do DSM-IV, as fobias so classificadas em quatro grandes tiposTipo sangue-ferimentos-injeo

Tipo situacional (p. ex., avies, elevadores, espaos fechados)

Tipo ambiente natural (p. ex., altura, tempestades, gua)

Tipo animal

No CID-10 (F40.2 Fobias especficas [isoladas])

Fobias limitadas a situao altamente especficas tais como a proximidade de determinados animais, locais elevados, troves, escurido, viagens de avio, espaos fechados, utilizao de banheiros pblicos, ingesto de determinados alimentos, cuidados odontolgicos, ver sangue ou ferimentos. Ainda que a situao desencadeante seja inofensiva, o contato com ela pode desencadear um estado de pnico como na agorafobia ou fobia social.

IncluiAcrofobia

Claustrofobia

Fobia(s) deAnimais

Simples

ExcluiDismorfofobia (no-delirante)

Nosofobia

O cdigo baseado no estmulo fbicoF40.218 Animal

F40.228 Ambiente natural

F40.230 Sangue

F40.231 Injees e transfuses

F40.232 Outros cuidados mdicos

F40.233 Ferimentos

F40.248 Situacional

F40.298 - Outro

No DSM-5 (300.29 Fobia especfica)

Medo ou ansiedade acentuados acerca de um objeto ou situao (p. ex., voar, alturas, animais, tomar uma injeo, ver sangue).Nota: Em crianas, o medo ou ansiedade pode ser expresso por choro, ataques de raiva, imobilidade ou comportamento de agarrar-se.

O objeto ou situao fbica quase invariavelmente provoca uma resposta imediata de medo ou ansiedade.

O objeto ou situao fbica ativamente evitado ou suportado com intensa ansiedade ou sofrimento.

O medo ou ansiedade desproporcional em relao ao perigo real imposto pelo objeto ou situao especfica e ao contexto sociocultural.

O medo, ansiedade ou esquiva persistente, geralmente com durao mnima de seis meses.


A perturbao no mais bem explicada pelos sintomas de outro transtorno mental

Especificadores

comum que os indivduos tenham mltiplas fobias especficas. O indivduo com fobia especfica em geral teme trs objetos ou situaes, e aproximadamente 75% daqueles com fobia especfica temem mais de uma situao ou objeto.Nesse caso, necessrio diagnosticar cada um

A codificao feita com referncia ao DSM-5 e ao CID-10-MC

Prevalncia de objetos especficos

Modelo integrativo

Vulnerabilidade biolgica generalizada (preparao evolutiva de respostas, limiar vasovagal baixo)Eventos de vidaestressantesExperincia diretaExperincia vicriaAlarme verdadeiroAlarme falsoAlarme condicionadoVulnerabilidade psicolgica generalizada

Transtorno de ansiedade social

No CID-10 (F40.1 Fobias sociais)

Medo de ser exposto observao atenta de outrem e que leva a evitar situaes sociais. As fobias sociais graves se acompanham habitualmente de uma perda da auto-estima e de um medo de ser criticado. As fobias sociais podem se manifestar por rubor, tremor das mos, nuseas ou desejo urgente de urinar, sendo que o paciente por vezes est convencido que uma ou outra destas manifestaes secundrias constitui seu problema primrio. Os sintomas podem evoluir para um ataque de pnico.

Inclui:Antropofobia

Neurose social

No DSM-5 (300.23 Transtorno de ansiedade social [Fobia social])

Medo ou ansiedade acentuados acerca de uma ou mais situaes sociais em que o indivduo exposto a possvel avaliao por outras pessoas. Exemplos incluem interaes sociais (p. ex., manter uma conversa, encontrar pessoas que no so familiares), ser observado (p. ex., comendo ou bebendo) e situaes de desempenho diante de outros (p. ex., proferir palestras).Nota: Em crianas, a ansiedade deve ocorrer em contextos que envolvem seus pares, e no apenas em interaes com adultos.

O indivduo teme agir de forma a demonstrar sintomas de ansiedade que sero avaliados negativamente (i.e., ser humilhante ou constrangedor; provocar a rejeio ou ofender a outros).

As situaes sociais quase sempre provocam medo ou ansiedade.Nota: Em crianas, o medo ou ansiedade pode ser expresso chorando, com ataques de raiva, imobilidade, comportamento de agarrar-se, encolhendo-se ou fracassando em falar em situaes sociais.

As situaes sociais so evitadas ou suportadas com intenso medo ou ansiedade.

O medo ou ansiedade desproporcional ameaa real apresentada pela situao social e o contexto sociocultural.


No DSM-5 (300.23 Transtorno de ansiedade social [Fobia social])



O medo, ansiedade ou esquiva no consequncia dos efeitos fisiolgicos de uma substncia (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou de outra condio mdica.

O medo, ansiedade ou esquiva no mais bem explicado pelos sintomas de outro transtorno mental.

Se outra condio mdica (p. ex., doena de Parkinson, obesidade, desfigurao por queima duras ou ferimentos) est presente, o medo, ansiedade ou esquiva claramente no relacionado ou excessivo.

Especificador somente desempenho

Preocupaes com desempenho que so geralmente mais prejudiciais em sua vida profissional (p. ex., msicos, danarinos, artistas, atletas) ou em papis que requerem falar em pblico.

Os medos de desempenho tambm podem se manifestar em contextos de trabalho, escola ou acadmicos nos quais so necessrias apresentaes pblicas regulares.

Os indivduos com transtorno de ansiedade social somente desempenho no temem ou evitam situaes sociais que no envolvam o desempenho.

Epidemiologia

6,8% das pessoas sofrero de transtorno de ansiedade social em um perodo de um ano; 12,1% da populao apresentar o transtorno em algum momento de suas vidas.

Distribuio aproximadamente igual entre gneros

Prevalncia maior em jovens (18-29 anos), com baixa escolaridade, solteiros, e de baixa renda.

Idade mediana de incio de 13 anos

Modelo integrativo

Vulnerabilidade psicolgicageneralizada(Inibio comportamental)Vulnerabilidade biolgicageneralizadaEventos de vidaestressantesExperincia diretaSem alarme (mas com percepo de habilidadessociais ruins)Alarme falso (associado com situaes de avaliao social)Alarme verdadeiroAlarme condicionadoVulnerabilidade psicolgicaespecfica (A avaliao social perigosa)Apreenso ansiosa(focada em auto-conscincia)

transtornos de ansiedade

Education