transtorno depressivo e tentativa de suicídio -...
TRANSCRIPT
+
Transtorno depressivo e tentativa de suicídio na infância e adolescência
Dr. Alexandre de Aquino Coordenador do NAIA Especialista em TCC
+ Caso clínico – R., 9 anos
• “Chamaram da escola para buscá-lo, que ele não estava bem, não quis fazer o dever e agiu com revolta contra a professora. A professora nos diz que ele tem uma raiva dentro dele que o impede de progredir e se socializar bem. De um menino de QI elevado ele regride a cada dia para um estudante negligente e sem animo para os estudos. [...] ele diz que se acha feio, que ninguém gosta dele, que odeia a escola e que a professora é injusta com ele. [...] Ele então mostrou revolta até pela religião e disse que a gente o obrigava a ser TJ. [...] ele não dorme e chora muito, diz que não consegue dormir sozinho. [...] Ele chora e anda pela casa. Eu estou já sem energia. Ele diz que quer morrer...”
+ Introdução
• Os transtornos de humor em crianças e adolescentes têm sido cada vez mais diagnosticados e tratados com uma variedade de formas.
• O NIMH nos EUA oficialmente reconheceu a existência de depressão nessa idade a partir de 1975.
• Apesar dos critérios para transtornos de humor pelo DSM – IV serem idênticos em todas faixas etárias, a expressão da perturbação do humor varia na criança de acordo com sua idade.
+ Introdução
• A maioria das crianças e adolescentes com depressão não exibem comportamento suicida.
• Não está claro se o tratamento para depressão, nesta faixa etária, diminui drasticamente os riscos de suicídio.
• 25% dos adultos com depressão relataram seu primeiro episódios de doença antes dos 18 anos.
• “Os transtornos psiquiátricos são doenças crônicas da infância”.
+ Epidemiologia
• Prevalência: • Pré-escolares: 0,3% na comunidade e 0,9% em clínicas. • Escolares: 1% a 3% na comunidade. • Adolescentes: 3,3 a 12,4%.
• Igual entre os sexos até a adolescência, quando as meninas passam a ter o dobro das taxas de depressão em relação aos meninos.
• Prevalência cumulativa na adolescência: 14 a 25%.
• Entre crianças e adolescentes hospitalizados: 20% e 40% respectivamente.
+ Epidemiologia
+ Epidemiologia
+ Epidemiologia
+ Epidemiologia
+ Epidemiologia
+ Etiologia
• Fatores genéticos : tendem a agrupar nas mesmas famílias; ter um dos pais com depressão dobra o risco; os dois afetados, quadruplica. Gene da MAO-A e do 5-HTT parecem estar relacionados.
• Fatores biológicos: alterações na secreção de GH e cortisol; polissonografia não mostra alteração característica; níveis menores de T4 livre com TSH normal em adolescente deprimidos; RNM mostrando redução de volume do lobo pré-frontal e aumento do volume ventricular. Neurotransmissores envolvidos: serotonina, norepinefrina, dopamina.
• Fatores sociais: condição socioeconômica, separação, divórcio, estresse ambiental, abuso físico ou sexual, perda de entes próximos, negligência e conflitos familiares.
+ Diagnóstico( DSM-IV-TR): episódio depressivo maior
+ Depressão em lactentes
1. Inquietação.
2. Maior retraimento.
3. Choro mais frequente.
4. Recusa alimentação.
5. Problemas para dormir.
6. Apatia.
7. Passam a não responder aos estímulos visuais, verbais e táteis.
+ Sintomas de depressão em pré-escolares
+ Sintomas de depressão em escolares
+ Sintomas de depressão em adolescentes
+ Características clínicasTranstorno Depressivo Maior
• Com freqüência , o início é insidioso e o transtorno manifesta-se em uma criança que tem vários anos de dificuldades com hiperatividade, transtorno de ansiedade de separação ou sintomas depressivos intermitentes.
• O transtorno depressivo maior em criança pré-púbere comumente se manifesta por queixas somáticas, agitação psicomotora e alucinações congruentes com humor.
• Anedonia, desesperança, lentificação psicomotora e delírios são mais freqüentes em adolescentes e adultos.
• Inquietude, mau humor, agressividade, teimosia, relutância em cooperar com projetos da família, isolamento de atividades sociais e desejo de sair de casa.
+ Características clínicasTranstorno Depressivo Maior
• Os adolescentes podem descuidar da aparência pessoal e apresentar maior emotividade, com aumento da sensibilidade a rejeições amorosas.
• As dificuldades escolares são prováveis.
• Adultos têm mais alterações do sono e de apetite do que crianças e adolescentes deprimidos.
• 17% dos jovens com transtorno de humor recebem primeira atenção médica por causa do abuso de drogas.
+ Características clínicasTranstorno Depressivo Maior
• Os clínicos devem avaliar a duração e a periodicidade do humor depressivo para diferenciar depressão real e persistente de períodos normais de tristeza que ocorrem após situações de frustrações.
• Início na infância é mais grave e tende a aparecer em famílias com alta incidência do transtorno e abuso de álcool.
• As crianças têm probabilidade de manifestar complicações secundárias, como transtorno de conduta, abuso de álcool e outras substâncias e comportamento antissocial.
+ Características clínicasTranstorno depressivo Maior
• A depressão em criança pode ser diagnosticada como transtorno de aprendizagem, pois costuma ter dificuldade de concentração e baixo rendimento escolar.
• Crianças e adolescentes podem ter delírios (culpa, doença, morte, perseguição, punição, inadequação) e alucinações (vozes com conteúdo depreciativo e suicida). OBS: os sintomas psicóticos ocorrem juntamente com episódio depressivo.
+ Características clínicasTranstorno Distímico
• Para crianças e adolescentes, humor irritável pode substituir o critério de humor deprimido para adultos e a duração se estende por um ano.
• Podem ter apresentado um episódio depressivo maior antes do início do transtorno distímico, mas é muito mais comum que alguém com distimia por mais de 1 ano desenvolva também episódio depressivo maior (Depressão dupla).
• O transtorno distímico tem idade média de início menor que o depressivo maior.
• Episódios mais mais longos, recorrentes e freqüentes talvez indiquem um transtorno mais grave no futuro.
+ Depressão bipolarAgitação
psicomotora ou hipomania
Fatores de Risco
Retardo psicomotor
alternado com inquietação
Hipersonia
Hiperfagia
Sintomas psicóticos
Sintomas ansiosos
Depressão “arrastada”
Suicidabilidade
História familiar
Reações atípicas após
uso de antidepressivos
Labilidade afetiva, mesmo
em eutimia
+ LUTO
• No DSM , o luto não é considerado transtorno mental.
• Trata-se de um estado de pesar, relacionado à morte de um ente querido, que pode ocorrer com sintomas característicos de transtorno depressivo maior: tristeza, insônia, redução do apetite, perda de peso.
• Crianças que passam por um período de luto típico podem satisfazer os critérios para TDM quando os sintomas persistem por mais de 2 meses após perda. Às vezes, os sintomas depressivos são graves mesmo dentro dos dois meses (também TDM).
• Culpa relacionada a questões além das que envolvem a morte do ente querido, preocupações com morte que vão além de pensamentos de morrer para estar junto da pessoa querida, preocupação mórbida com desvalia, lentificação psicomotora acentuada, comprometimento grave e prolongado no funcionamento e alucinações são indicativos de depressão, ao invés de luto.
+ Exames laboratoriais
• Não há nenhum teste útil para se fazer diagnóstico.
• Teste de triagem: hormônios tireoidianos, teste de supressão da dexametasona.
+ Diagnóstico diferencial
• Esquizofrenia • Transtornos de aprendizagem • Transtornos ansiosos • Transtorno de comportamento disruptivo • Transtornos do humor induzido por uso de substâncias • Transtornos do humor de causa orgânica • Retardo mental • Transtorno Bipolar (TAB) • TDAH
+ Curso e prognóstico
• Depende da idade de início, da gravidade dos episódios e da presença de comorbidades.
• A duração média de um episódio depressivo maior em crianças e adolescentes é de cerca de 9 meses.
• A recorrência é de 40% em 2 anos e 70% em 5 anos após o primeiro episódio.
• 30 a 40% dos adolescentes com depressão maior desenvolvem TAB I em 5 anos.
• O transtorno distímico apresenta duração média de 4 anos.
+ Curso e prognóstico
• O início precoce do transtorno distímico está associado a risco significativo de comorbidades: depressão maior (70%); TAB (13%); abuso de drogas (15 %).
• Fatores preditores de recorrência: início precoce, vários episódios anteriores, gravidade do episódio, presença de sintomas psicóticos, presença de estressores ambientais, comorbidades e falta de adesão ao tratamento.
+ Tratamento Hospitalização
• Risco de suicídio: para promover a máxima proteção contra impulsos e comportamentos autodestrutivos.
• Abuso e dependência de drogas.
+ Tratamento Psicoterapia
• Terapia cognitivo-comportamental.
• Terapia interpessoal.
• Psicoterapia de apoio.
• Psicoterapia familiar comportamental sistêmica.
• Psicoeducação familiar.
• THS.
+ Tratamento Farmacoterapia
• ISRS (1ª escolha): são eficazes, menos efeitos colaterais nas superdosagens.
• Todos os inibidores disponíveis são escolhas favoráveis no tratamento.
• As doses iniciais para crianças pré-púberes são mais baixas do que as recomendadas para adultos.
+ Tratamento Farmacoterapia
• A bupropiona tem propriedades estimulantes, eficácia antidepressiva e tem sido utilizada no TDAH e depressão.
• Venlafaxina pode ser usada em adolescentes e podem ter efeitos colaterais leves: nervosismo, náuseas, agitação.
• Os tricíclicos não tem sido recomendados desde que os ISRS entraram no mercado. Risco de intoxicação.
+ Eletroconvulsoterapia
• Usado em adultos para: episódios depressivos e maníacos graves e catatonia.
• Quase NUNCA é uma opção para adolescentes, embora existam relatos de que pode ser seguro e útil nos casos resistentes com psicose, sintomas catatônicos, tendência suicida persistente.
+
+
+ SUICÍDIOIntrodução
• 60% das crianças e adolescentes deprimidos apresentam ideação suicida e 30% apresentarão ao menos uma tentativa de suicídio.
• Presença de depressão em 40 a 80% dos casos. • Responsável por 12 % das mortes em adolescentes. • A prevalência de tentativa de suicídio aumentou para 3 a 7,1%
durante a vida. • O suicídio completo ocorre com frequência 5x maior em
adolescentes do sexo masculino do que feminino. • A taxa de tentativa é maior nas meninas (3x).
+ SUICÍDIOIntrodução
• Mais de 12 mil crianças e adolescentes são hospitalizados nos EUA a cada ano por comportamento ou ameaça de suicídio.
• O método mais comum de suicídio são: armas de fogo (H,M), enforcamento (H), ingestão de substância tóxicas (M), intoxicação por CO.
• Os riscos adicionais de suicídio incluem história familiar de comportamento suicida, exposição a violência intrafamiliar, impulsividade, abuso de drogas e disponibilidade de métodos letais.
+ Epidemiologia
• Em 2000, as taxas de suicídio foram: • 10 a 14 anos: 2,3 (H) e 0,6 (M) por 100.000. • Final da adolescência: 13,2 (H) e 2,8 (M) por 100.000.
• Na Inglaterra e País de Gales: aumento nas taxas de suicídio de 78% entre os anos de 1980 e 1990 (14 a 24 anos).
• Acredita-se que este aumento decorra de mudanças no ambiente social, mudanças de atitude quanto ao suicídio e uma crescente disponibilidade de meios para cometê-los.
• Nos EUA, 60% são cometidos por armas de fogo em meninos. 80% das tentativas ocorrem por intoxicação e cortes nos pulsos.
• Está entre as três principais causas de morte nos Estados Unidos para pessoas entre 15 e 24 anos.
+ Epidemiologia
• <14 anos as tentativas de suicídio são 50x mais comum que os suicídios consumados.
• Entre 15-19 anos a taxa de tentativa suicídio é 15x mais alta que o suicídio consumado.
• 11% dos adolescentes que tentam suicídio por intoxicação irão se suicidar nos próximos anos, sendo que o risco é maior nos 3 primeiros meses.
• Sentimento de desesperança prediz futuras tentativas. • 50% dos adolescentes que cometem suicídio fizeram ameaças ou tentaram
suicídio no passado.
+ Etiologia
• Fatores genéticos: risco familiar de suicídio (concordância mais alta com gêmeos homozigotos); risco aumentado nos transtornos mentais e com parentes de 1º grau com comportamento semelhante.
• Fatores biológicos: níveis baixos de serotonina e 5-HIAA; redução na densidade dos receptores de transportador de serotonina no córtex pré-frontal.
+ Etiologia
• Fatores psicossociais: • Tentativas de suicídio anteriores. • Ausência de apoio familiar. • Presença de arma de fogo em casa. • Doença física grave e/ou cr6onica. • Comorbidade com t. de conduta e TUS.
• Fatores precipitantes: • Perdas. • Crises interpessoais. • Estressores psicossociais. • Abuso físico e sexual. • Problemas legais ou disciplinares. • Exposição a suicídio de conhecidos ou mídia.
+ Diagnóstico e características clínicas
• Pais, com frequência, não estão a par dos pensamentos suicidas dos filhos.
• Deve-se questionar as crianças e adolescentes sobre pensamentos (falando em querer ferir-se) e ameaças (dizer que quer se atirar na frente de um carro) de suicídio.
• Os transtornos mentais que tentam ou completam suicídio: depressão maior, episódio maníaco, transtorno psicótico, uso abusivo de drogas.
• A depressão isolada é fator de risco mais grave para suicídio em meninas do que em meninos.
+ Diagnóstico e características clínicas
• Crianças que perdem um de seus pais antes dos 13 anos têm risco elevado para transtorno do humor e suicídio.
• O adolescente que comete suicídio costuma apresentar um perfil para grandes conquistas e traços de personalidade perfeccionista; este pode ter sido humilhado há pouco por um fracasso.
• O uso de álcool e outras drogas substâncias pode predispor o adolescente já vulnerável ao comportamento suicida.
• Cerca de 40% dos jovens que cometem suicídio tiveram tratamento psiquiátrico anterior e outros 40% haviam feito uma tentativa prévia de suicídio.
• Síndrome de Werther.
+ Tratamento
• Alto risco: tentativas de suicídio prévias, > 12 anos com história de comportamento agressivo ou abuso de drogas, uso de arma de fogo, substância tóxicas, ideação suicida persistente (devem ser hospitalizados).
• Quando se tiver dúvida quanto a capacidade da família de supervisionar ou de cooperar com o tratamento na condição de paciente externo (devem ser hospitalizados).
• Quando o adolescente relata que não está mais suicida, a alta só será considerada após um plano de acompanhamento que deve incluir psicoterapia, farmacoterapia e terapia familiar.
• Marcar consulta de retorno. Fornecer tefefone de emergência ao adolescente e família em caso de reaparecimento da ideação suicida.
+ Tratamento
Terapia cognitivo-comporta
mental
Terapia comporta
mental dialética
Farmacoterapia
Antidepressivos aumentam ou
diminuem risco de suicídio em adolescentes?
+
