uma nova perspectiva sobre o transtorno depressivo maior...

WebMD Global, LLCEste documento destina-se apenas a fins de formação.

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http://www.medscape.org/viewarticle/813297

Uma nova perspectiva sobre o transtorno depressivo maior: qual a importância da cognição? Apoiado por um subsídio educacional independente da

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Uma nova perspectiva sobre o transtorno depressivo maior: qual a importância da cognição?


Audiência Alvo Esta atividade educacional se destina a um público internacional de profissionais da saúde atuando fora dos EUA, especialmente psiquiatras e médicos de atenção básica envolvidos no gerenciamento de pacientes com Transtorno Depressivo Maior.

ObjectivoO objetivo desta atividade é informar e discutir sobre estudos recentes na área do comprometimento cognitivo no Transtorno Depressivo Maior.

Objectivos de AprendizagemAo fim desta atividade, os participantes estarão capacitados para:

• IdentificarasimplicaçõesdadisfunçãocognitivanoTranstornoDepressivoMaioreseuimpactosobreosresultados do paciente

• Reconhecerosdiversosmecanismosdeaçãodosantidepressivoseseuspotenciaisefeitossobreacognição

• Discutirosdadosmaisrecentesdeestudosclínicosepré-clínicossobredisfunçãocognitivanoTranstornoDepressivoMaior

Paraquestõesrelacionadascomoteordestaactividade,contacteoprestadoracreditadodestaactividadeCME/CE,[email protected].

Paraassistênciatécnica,[email protected]

Autores e DivulgaçãoModerador:Siegfried Kasper, MD,ProfessorCatedráticoePresidente,DepartamentodePsiquiatriaePsicoterapia,UniversidadedeMedicinade Viena, Áustria

SiegfriedKasper,MD,divulgouasseguintesrelaçõesfinanceirasrelevantes:

Foiorientadorouconsultorpara:Lundbeck,Inc.;SchwabePharmaceuticals;TakedaPharmaceuticalsNorthAmerica,Inc.

Foiconferencistaoumembrodeumaassociaçãodeconferencistaspara:AstraZenecaPharmaceuticalsLP;Lundbeck,Inc.;SchwabePharmaceuticals;TakedaPharmaceuticalsNorthAmerica,Inc.

O Prof. Kasper não pretende discutir o uso off-label de medicamentos, dispositivos mecânicos, agentes biológicos ou diagnósticos aprovados pela Agência Europeia de Medicamentos.

O Prof. Kasper pretende discutir medicamentos, dispositivos mecânicos, agentes biológicos ou diagnósticos ainda em fase de estudo e não aprovados pela Agência Europeia de Medicamentos.


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Palestrante:Guy M. Goodwin, FMedSci, ProfessordePsiquiatria,W.A.Handley,UniversidadedeOxford,Oxford,ReinoUnido

GuyM.Goodwin,FMedSci,divulgouasseguintesrelaçõesfinanceirasrelevantes:

Foiorientadorouconsultorpara:AstraZenecaPharmaceuticalsLP;BoehringerIngelheimPharmaceuticals,Inc.;Bristol-MyersSquibbCompany;Cephalon,Inc.;Janssen-Cilag;Lilly;Lundbeck,Inc.;OtsukaPharmaceuticalCo.,Ltd.;P1vital;Roche;SERVIER;TakedaPharmaceuticalsNorthAmerica,Inc.;TevaNeuroscience,Inc.

Possuiações,opçõesdeaçõesoutítulosde:P1vital

Foitestemunhaespecializadapara:EliLilly

OProf.Goodwinnãopretendediscutirousooff-label de medicamentos, dispositivos mecânicos, agentes biológicos ou diag-nósticos aprovados pela Agência Europeia de Medicamentos.

OProf.Goodwinnãopretendediscutirmedicamentos,dispositivosmecânicos,agentesbiológicosoudiagnósticosaindaem fase de estudo e não aprovados pela Agência Europeia de Medicamentos.

Palestrante:Roger S. McIntyre, MD, FRCPC, divulgouasseguintesrelaçõesfinanceirasrelevantes:

Foiorientadorouconsultorpara:AstraZenecaPharmaceuticalsLP;Bristol-MyersSquibbCompany;EliLillyandCompany;GlaxoSmithKline;Janssen-OrthoInc.;Lundbeck,Inc.;Merck&Co.,Inc.;OrganonPharmaceuticalsUSAInc.;PfizerInc;Shire

Foiconferencistaoumembrodeumaassociaçãodeconferencistaspara:AstraZenecaPharmaceuticalsLP;EliLillyandCompany;Janssen-OrthoInc.;Lundbeck,Inc.;Merck&Co.,Inc.;PfizerInc

Recebeusubsídiosparapesquisaclínicade:AstraZenecaPharmaceuticalsLP;EliLillyandCompany;Janssen-OrthoInc.;Lundbeck,Inc.;PfizerInc;Shire

OProf.McIntyrenãopretendediscutirousooff-label de medicamentos, dispositivos mecânicos, agentes biológicos ou diagnósticos aprovados pela Agência Europeia de Medicamentos.

OProf.McIntyrepretendediscutirmedicamentos,dispositivosmecânicos,agentesbiológicosoudiagnósticosaindaem fase de estudo e não aprovados pela Agência Europeia de Medicamentos.

Palestrante:David Nutt Divulgação pendente

O Prof. Nutt não pretende discutir o uso off-label de medicamentos, dispositivos mecânicos, agentes biológicos ou diagnósticos aprovados pela Agência Europeia de Medicamentos.

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O Prof. Nutt pretende discutir medicamentos, dispositivos mecânicos, agentes biológicos ou diagnósticos ainda em fase de estudo e não aprovados pela Agência Europeia de Medicamentos.

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Siegfried Kasper, MD: Olá. Sejam bem vindos a este programa, entitulado “Uma nova perspectiva sobre o transtorno depressivo maior:qualaimportânciadacognição?”MeunomeéSiegfriedKasper.SouProfessorCatedráticoePresidentedoDepartamentode Psiquiatria e Psicoterapia da Universidade de Medicina de Viena, na Áustria.

O distúrbio cognitivo como fator agravante no tratamento da depressão

Nesta série de entrevistas, discutiremos o distúrbio cognitivo como fator agravante no tratamento da depressão, compararemos antidepressivos polimodais e agentes seletivos (bem como seus perfis de receptores e resultados clínicos esperados) e analisaremos dados recentes de estudos clínicos sobre antidepressivos e cognição.


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Paraestaprimeiraparte,tenhocomigooProf.GuyGoodwin,ProfessorCatedráticodePsiquiatriaePresidentedoDepartamentodePsiquiatriadaUniversidadedeOxford,noReinoUnido.Sejabem-vindo.

Guy Goodwin, FMedSci:Oprazerémeu.

Dr. Kasper: Nesta entrevista, discutiremos o distúrbio cognitivo como fator agravante no tratamento da depressão. Guy, o que sabemossobreacogniçãonotranstornodepressivomaior?Vocêpoderianosdizer?

Dr. Goodwin:Ahistóriacomeçacomodiagnóstico.SeanalisarmososmanuaisDSM-IVeDSM-5dediagnósticodadepressão,dentreosnovecritériosquepodemosescolher,existeumcritérioimportanterelacionadoàdificuldadedeconcentração.Essecritério é descrito como uma diminuição na capacidade de pensar ou de se concentrar, ou indecisão, quase todos os dias, seja por relato pessoal ou pela observação de terceiros.

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Claroqueestaéumadefiniçãoclínica,enãodescreveaformacomoosneurocientistasenxergamacognição.Éimportantedividirmos isso segundo os domínios convencionais que podemos identificar. São eles: atenção, memória, função executiva e velocidadepsicomotora.Dopontodevistaclínico,aterminologiaquevocêtendeausarnavidarealparadescreveressasfunçõesédificuldadedeconcentração,quejáconstadoscritériosdoDSM-5:esquecimento,indecisão,quetambémestãodentreoscritérios, além de lentidão no processamento e observação de retardo, que são aspectos importantes, usuais e consistentes de depressão maior.

Comquefrequênciaessessintomasocorrem?Arespostaé:quandoospacientesapresentamumepisódiodedepressãomaior,aregrageraléquetenhamsintomascognitivos.Naverdade,essessintomasdefinem,deváriasformas,oscomprometimentosquefazemcomqueaspessoasparemdetrabalhar,deixemdeserfuncionaiseprocuremajuda.Alémdisso,sabemosqueexistemsintomas residuais que permanecem entre os episódios depressivos, os quais também são de grande interesse.

Dr. Kasper: Quais são os fatores determinantes do distúrbio cognitivo?


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Dr. Goodwin:Comovocêpodeimaginar,elessãocomplicados,jáqueacogniçãoemsiéaexpressãodediversosfatoresgenéticoseambientais.Oquegostariadeenfatizar,especificamente,équeagravidadedadoençaeaduraçãodecadaepisódiode depressão são clinicamente cruciais para determinar o que você observa e o que você mede quando usa escalas e testes objetivos da função cognitiva. Além disso, é de grande importância saber se o paciente é tratado para aquele episódio e se apresenta uma recuperação completa.

Precisamospensarsobreissoetambémsobreasfunçõeseasconsequênciasfuncionaisdesepossuiressetipodecomprometimentoquandoseestátentandotrabalhareviveravidanormalmente.Defato,aideiaéquevocêvêumamedidaobjetiva de uma função anormal, mas ela se relaciona a mudanças subjetivas e observáveis na forma como a pessoa vive a sua vida.Issoéumachadomuitoclarodediversosestudosqueforamrealizadosnosúltimosanos.

Dr. Kasper: Qual é o impacto do comprometimento cognitivo em pacientes com depressão?

Dr. Goodwin:Semdúvida,oimpactomaisevidenteserefereaotrabalhoeàrealizaçãodetarefasdiárias,sejaoqueforqueopacientenormalmentefaça.Afunçãocognitivaéassim:seestálá,nempercebemos;senãoestálá,passaainterferir.Oproblemarealéque,sevocêtemumcomprometimentocognitivopersistente,serádifícilvoltaràvidanormal,sentirumbem-estarcompletoeretornaraospapéisquedesempenhavaanteriormentenavida.

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Issofoianalisadonapráticaclínica.Naverdade,naFrança,umgrandenúmerodepacientesambulatoriaistratadoscomantidepressivoforamestudadosapósumperíodode5a20semanase,dosmaisde8.000pacientesqueentraramnesseestudo,quase2.000serecuperaramcompletamente.Foipossívelanalisaramemóriadessespacientes,comoelaémedida,comumahistóriasimples.Ospesquisadoresanalisaramonúmerodeelementosdahistóriaqueospacientesquetinhamsidotratadosparaumepisódiodedepressãoconseguiramlembrar.Foiumestudodotipo“antesedepois”capazdedemonstrarquehouvediversos fatores em potencial que influenciaram a memória. Na fase de apresentação, o nível de depressão foi o principal fator de influência em potencial. Na fase de recuperação, ela esteve relacionada a outro fator: o número de episódio anteriores.

Estegráficomostraqueonúmeroderespostascorretas,ouseja,onúmerodeelementosdahistóriaqueforamlembrados,caiusignificativamentedeacordocomonúmerodeepisódiosanteriores.Issoésomenteparapacientesqueserecuperaramdopontodevistasintomático.Issonosmostraqueocomprometimento,quegiraemtornode10%paraospacientes,eemtornode2ou3%porepisódio,écumulativo.Imagine,sevocêestácomprometidoem10%,issoteráumimpactosobreasuacapacidadederetornaraotrabalhoe,consequentemente,nasuacapacidadedegarantiroseusustento,manterumafamília,etc.

Dr. Kasper: Existem fatores biológicos, fatores cerebrais?


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Dr. Goodwin: Sim, existem estudos, geralmente bastante pequenos, e eles são de dois tipos. O primeiro analisa a duração da depressãonãotratadasobreotamanhodohipocampo,que,comosabemos,écrucialparaamemóriaepisódica.Esseestudoébemconhecidoatualmenteemostraque,quantomaislongooepisódiodedepressão,menorohipocampo.Supõe-sequesejaumefeitoadquiridoe,emgeral,édescritocomoumaatrofia.Éumestudotransversal,entãonãoépossívelcomprová-lo.

Estameta-análisecompilatodososdadosqueexistiamatéentãosobreovolumedohipocamponotranstornodepressivomaior,emostraqueesseachadoébastanteconsistente.Claroqueumestudopequenonãoénenhumaprova,masdiversosestudospequenosque,emconjunto,representamumefeitodegrandesignificadoestatísticosãobastanteconvincentesdequeháumabasecerebralnesteachado.

Dr. Kasper: Temos agora novos dados preliminares disponíveis sobre o comprometimento funcional no transtorno depressivo maior,atravésdoestudoPERFORM.Esteéumestudodecoorte,prospectivo,observacional,dedoisanos,aindaemandamento,empacientesambulatoriaiscomtranstornodepressivomaioreidadeentre18e65anos.Ospesquisadoresdesseestudotentaramdescrever a funcionalidade dos pacientes e os fatores associados ao comprometimento funcional. Você poderia nos fornecer alguns resultados preliminares desse estudo?

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Dr. Goodwin: Sim,osresultadossãopreliminares,masotamanhodoestudoébastanteimpressionante:foramquase1.000pacientes.Issonosofereceopotencialdedelineararelaçãoentrecomprometimentofuncionaleumasériedefatoresqueestãopresentes nessa população.

OcomprometimentofuncionalnestecasofoimedidoatravésdaEscaladeDeficiênciadeSheehan,umaescalasimples,porémdealtopoderpreditivo,queestásendocadavezmaisusadaemestudossobredepressãoetambémsobreoutrosdistúrbiospsiquiátricos.

Comopodeservisto,existeumaassociaçãoentreocomprometimentoregistradopelaescalaeagravidadedadepressão,bemcomoodistúrbiocognitivorelatado.Ospacientesvivenciamodistúrbiocognitivodeformasubjetiva,eissoétraduzidoemtermosdedeficiênciarelativaatravésdaEscaladeDeficiênciadeSheehan.Existemoutrosfatoresnãotãofáceisdesereminterpretados, mas acredito que precisamos aguardar a análise final desses resultados para termos uma visão mais completa.


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Gostariadeconcluirdizendoqueacogniçãoeadepressãoestãoclaramenterelacionadas.Ficardeprimidosignificatornar-secognitivamentecomprometido.Muitossãoosdomíniosenvolvidos.Aconsequênciadissoéquepodemosutilizardiversostiposdeteste.Devemosserpragmáticoseutilizarostestesquesãosensíveisparaobtermedições.Precisamosdetestesobjetivosesubjetivos. As evidências das consequências negativas de se possuir a doença de modo recorrente são, em realidade, numerosas. Elasprovêmdeexamesdeimagem;elasprovêmdecomprometimentosquemedimosusandotestesdememória.Claro,issosignifica que a prevenção da doença recorrente, o potencial de tratamento, é importante. Acredito que isso gera um futuro promissornessaárea,poissecomeçarmosamedirascoisas,poderemoscomeçaratratá-lasdefato.Achoqueesseéumprincípioimportanteparahoje.

Dr. Kasper: Muito obrigado por apontar a relevância do distúrbio cognitivo nos nossos pacientes com depressão. Sabemos que ele existe, mas agora está sendo ampliado com novos e diferentes estudos, que dão uma nova ênfase nessa importante área. Muito obrigado por participar deste programa.

Dr. Goodwin: Oprazerfoimeu,Siegfried.Obrigado.

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Siegfried Kasper, MD: Olá.TenhocomigooProf.DavidNutt,ProfessorCatedráticodeNeuropsicofarmacologianoImperialCollegeLondon,noReinoUnido.bem-vindo,David.

David Nutt, MD, PhD: Obrigado.

Dr. Kasper:Estamosmuitofelizesporpodermosdiscutircomvocêsobreosantidepressivospolimodaisemcomparaçãocomos agentes seletivos, seus perfis de receptores e também os resultados clínicos esperados desses medicamentos. Antes de começarmos,vocêpoderianosforneceralgumasinformaçõesgeraissobreosmecanismosdeação?

Comparação entre antidepressivos polimodais e agentes seletivos, perfis de receptores e resultados clínicos esperados

Dr. Nutt:Nesteslide,podemosvercomoostratamentosantidepressivosevoluíramnosúltimos60anos.Comopodemosobservar,existemtrêsgruposprincipais.Àesquerda,temososinibidoresenzimáticos,começandopelosIMAOs(inibidoresdamonoaminoxidase),passandopelossubtipos,compostosseletivose,porfim,osRIMAs(inibidoresreversíveisda


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Oquevemosnessesúltimos60anosécomoessaevoluçãoocorreu.Nocomeço,asdescobertaseramfeitasporacaso.OsIMAOsestavamsendodesenvolvidoscomotratamentoparaatuberculose,easpessoascomeçaramaperceberqueohumordospacientesmelhoravacomeles.Ostricíclicosoriginaram-se,claro,daclorpromazinaeestavamsendotestadosparaotratamentoda psicose, mas percebeu-se que eram antidepressivos.

Apartirdaí,oquevimosfoioquechamamosderefinamentofarmacológico.Aspessoaspassaramaanalisaraaçãocentraldessesmedicamentoseatentaraperfeiçoá-los.Ostricíclicosapresentamdiversasaçõesindesejadas,emespecialobloqueiocolinérgico.Issofoiessencialmenteeliminadoatravésdodesenvolvimentodemoléculasmaislimpas,comoosISRSs.Osmedicamentosque agem sobre receptores são um caso interessante, porque foram originalmente descobertos a partir de modelos animais de depressão,demonstrarameficácianosanimaiseforamentãoadaptadosparaossereshumanos.Oquetivemosfoiumprocessodedescobertaacidentale,depois,oquechamaríamosdeevoluçãoporrefinamentofarmacológico.

monoaminoxidase tipo A). No meio, temos os bloqueadores de captação, começando pelos tricíclicos e evoluindo para os ISRSs(inibidoresseletivosdarecaptaçãodeserotonina)eIRNs(inibidoresdarecaptaçãodenoradrenalina).Àdireita,temososmedicamentosbloqueadoresdereceptores,queforaminicialmentedescobertos:amianserina,queevoluiuparaamirtazapinaeatrazodona.

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Comoresultadodetudoisso,hojepodemosdizerquetemosquatrotiposdeantidepressivos.Existemosinibidoresenzimáticos,os inibidores da monoaminoxidase, os inibidores de recaptação (seja da noradrenalina ou da serotonina) e os medicamentos queagemsobrereceptores,comoamianserina,amirtazapinaeaagomelatina.Etemosagoradrogasnovas:osantidepressivospolimodais.Ésobreelesquevamosdiscutirhoje,poisessesmedicamentosforamdesenvolvidosparacombinarosmelhoreselementos dos bloqueadores de recaptação e dos bloqueadores de receptores.

Dr. Kasper:Vocêpoderiaelaborarumpoucomaissobreoquequerdizercomterapiaspolimodais?

Dr. Nutt: Vou dar dois exemplos de novos medicamentos polimodais que foram licenciados pela FDA para o tratamento da depressão.Àesquerda,temosavilazodona.Comopodemosver,avilazodonaapresentaduasaçõesseparadas.Asetaazuldescendoéotransportadordeserotonina,oSERT,ouseja,obloqueadordarecaptaçãodeserotonina,eotriânguloverdeapontadoparacimamostraqueelaagesobrereceptores5-HT1A.Duasaçõesseparadas:bloqueiodacaptaçãoeinteraçãocomreceptores.


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Este slide mostra a ação da vortioxetina sobre cinco neurotransmissores diferentes: serotonina, dopamina, noradrenalina, acetilcolinaehistamina.Podemosverqueelaaumentaoníveldetodoseles.Oaspectofascinantesobreissoéquequatrodelesestão especificamente envolvidos em processos cognitivos, como atenção e função executiva. Todos esses aumentos ocorrem no córtex pré-frontal. Demonstrou-se recentemente que esses aumentos estão relacionados a uma maior descarga das células piramidais do córtex pré-frontal. Estamos começando a compreender o benefício farmacológico da vortioxetina e como ele se converteemumaalteraçãofisiológicadocórtex.Acreditamosqueessaprovavelmentesejaarazãopelaqualavortioxetinaparece apresentar um impacto particular sobre a função cognitiva.

Dr. Kasper:Umestudobastanterecenteanalisouemmaisdetalhesalgunsdessesmecanismos.Vocêpoderianoscontarsobre isso?

Àdireita,temosavortioxetina.EstemedicamentotambéméumSERT,masapresentadiversasoutrasinteraçõescomreceptores,emsubtiposdiferentesdereceptordeserotonina:5-HT3,5-HT1A,5-HT1D,5-HT7.EssasváriasinteraçõescomreceptoresagregamvaloraoSERT.Elaseliminamalgunsdosefeitoscolaterais,masachamosqueelastambémgeraminteraçõesextrascomoutrosneurotransmissores, o que confere a esse medicamento um perfil particularmente interessante.

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Dr. Nutt: O que vimos é que podemos simular a depressão e o distúrbio cognitivo da depressão usando certos modelos animais, através,porexemplo,dadepleçãode5-HTnocérebroporumlongoperíodo.Nessesmodelos,osanimaisapresentamproblemascognitivos que não são corrigidos pelos antidepressivos monomodais tradicionais, como a paroxetina e a duloxetina, enquanto a vortioxetina,provavelmenteporserummedicamentopolimodal,écapazderetificaressesproblemascognitivos.

Dr. Kasper: Muito obrigado por esse breve resumo sobre os diferentes mecanismos de ação. Muito obrigado pela sua participação.

Dr. Nutt:Obrigado,Siegfried.Foiumprazer.


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Siegfried Kasper, MD:EstamosaquicomRogerMcIntyre,professordepsiquiatriaefarmacologiadaUniversidadedeToronto,noCanadá.

Roger McIntyre, MD, PhD:Siegfried,émuitobomestaraquihojediscutindoesteassuntocomvocê.

Dr. Siegfried Kasper:Nestaseção,falaremosdeantidepressivosecognição;tambémfaremosumarevisãodosestudosclínicossobre o assunto. A primeira pergunta é: o que sabemos sobre déficits cognitivos e a capacidade funcional de pacientes com depressãomaior?Oqueosdadosdisponíveisnosdizem?

Dr. Roger McIntyre:Éumaboapergunta.Aolongodosanos,ambostivermosnaclínicaaexperiênciadeatenderpacientesquesequeixamdedéficitscognitivosedequenãoconseguemvoltaratrabalhar,ainteragircomsuasfamíliasealevarumavidanormal.Naverdade,estamosobtendonovasinformaçõessobrecogniçãoedepressão.

Antidepressivos e cognição: Revisão de estudos clínicos

Antesdeanalisarmososdadosmaisdetalhadamente,achoimportantelembrarqueindivíduoscomdepressãopodemsofrerinfluência de vários fatores que podem afetar o desenvolvimento de problemas cognitivos em nível subjetivo ou objetivo. Em

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Novosestudossugeremquepodehaverumarelaçãoentrequeixascognitivasrelatadassubjetivamenteemcasosdedepressãoedéficitsverificadosobjetivamente.Porexemplo,esteestudonaverdadefoirealizadocuidadosamenteparabuscarcorrelaçõesentredéficitscognitivosautorrelatadosedéficitsverificáveisobjetivamente.Osachadosfinaisforammuitointeressantes.Houvecorrelaçãoelevadaentreasqueixascognitivasdospacienteseosachadosemmedidasobjetivas.Issoéimportanteporque,emalgummomento,nóstalvezpassemosautilizarmedidascognitivasrotineiramentenaclínica.Issoémuitomaisfácilseoprópriopacientepuderfazê-lo.

Embora saibamos que existe uma relação entre relatos subjetivos de déficit cognitivo e déficits verificáveis objetivamente, o padrão final observado é um pouco mais complicado. O que ocorre é que a gravidade geral da depressão que o paciente apresentatalvezestejamaisligadaaosdéficitscognitivosobjetivosqueaossubjetivos.Emoutraspalavras,osachadosobjetivose subjetivos estão correlacionados, mas quando falamos da gravidade da depressão, as métricas objetivas de déficits cognitivos talvezsejamumpoucomaissensíveisparadetectaroproblema.

minhaexperiênciaclínica,quecorrespondeaodescritonaliteratura,pacientesquejátiverammuitosepisódiosouquesofremdedepressão crônica, especialmente casos de depressão grave, eu sei que esses fatores influenciam a cognição. Precisamos lembrar sempre disto. Também não devemos esquecer a importância de comorbidades como uso de álcool e drogas, que são comuns entre nossos pacientes e são um fator modificável que afeta a cognição.

Dr. Siegfried Kasper: Um estudo recente examinou a relação entre função cognitiva medida objetivamente, métricas de função cognitiva relatadas pelos pacientes e depressão em pacientes que começaram a tomar medicamentos antidepressivos para depressãograve.Oqueessesachadospodemsignificarparaessespacientes?

Dr. Roger McIntyre:Bem,achomuitoimportantecomeçarmoscomofatodequeessesdesfechossãorelatadospelospacientes,enquantonósestamosinteressadosemdesfechosreportadosporprofissionaisdesaúdeutilizandoescalasdemensuraçãodadepressão.Tambémqueremossaberasperspectivasdopaciente.Comoelessesentemdiferentescomotratamento?Ospacientesestãosemprenosdizendo:“Querovoltarasereumesmo,queromesentirsaudável,queroretornaràsminhasatividadesnormais”.Éporissoqueosdesfechosautorrelatados,oschamadosdesfechosrelatadospelopaciente,ouDRP,sãotãoimportantespara nós na prática clínica.


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Dr. Siegfried Kasper:Namesmacoortedecercade560pacientesqueconcluíramoestudo,tambémforamutilizadasoutrasmétricascomoaavaliaçãodadeficiênciapeloprópriopacienteusandoachamadaEscaladeDeficiênciadeSheehan,produtividadenotrabalhoequalidadedevida.Oqueessasmensuraçõessignificamparanossospacientes?

Dr. Roger McIntyre:Achoimportantedestacarquerealmenteprecisamosutilizarmediçõesparaorientarotratamentonaclínica.Nãohádúvidasobreisso.Nofinaldascontas,todopacientequervoltaraoseuníveldefuncionamentonormal.Elesqueremvoltarasercomoantesesesentirsaudáveis.Oqueéimportantedestacaréqueasmediçõesdedepressãopossuemalgumautilidade.Euutilizoumaescaladedepressãoemminhaclínicaemtodasasconsultas,masacorrelaçãocomosresultadosfuncionaisnãoéelevada.Oqueoestudorelatouéqueamensuraçãodedéficitscognitivosutilizandoumaescalapadronizadaobjetivafoimelhorem prever a evolução funcional de indivíduos com depressão. Essa é realmente a nossa principal meta: a recuperação funcional. Talvezasmediçõescognitivasestejamnosdizendoalgumacoisaqueasmediçõesdedepressãonãoestão.

Dr. Siegfried Kasper: Quais são os estudos clínicos de antidepressivos que mediram a disfunção cognitiva em pacientes com depressão maior?

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Na verdade, o único estudo, este que estou mostrando agora, foi um estudo que inscrevia quase exclusivamente pacientes idosos, quesofriamdedepressãomasnãotinhamdemência,ondeoprincipalobjetivoeradeterminarseaduloxetinaeramaiseficazqueoplaceboemmelhorarasmétricascognitivas.Aduloxetinaproduziuumamelhoraefetivaemumamétricacompostadeaprendizadoememóriaetambémnavelocidadedeprocessamentodeinformações.Entretanto,éimportantedestacarque,emcomparaçãocomplacebo,aduloxetinafoieficazapenassobreumadessasmétricas:amétricadememóriaeaprendizado.

Dr. Roger McIntyre: Sigfried,osdadossãointeressantes.Nósdoisconhecemososdadossobreesquizofreniaetranstornobipolar.Sabemosquemuitostrabalhosvêmtentandoidentificaroimpactodecadaintervenção,sejamedicamentosaoupsicossocial,sobreachamadaremediaçãocognitivadosdéficitscognitivos.Masexistempoucosestudosnaáreadedepressão.

Estamos descobrindo que certos tratamentos podem beneficiar alguns domínios cognitivos. Também estamos descobrindo que, comoutrostratamentos,podehaveralgumamelhoracognitiva.Sabemos,porexemplo,queindivíduossofrendodedepressãofrequentementesequeixamdedeficiênciascognitivas.Agora,estamosvendocadavezmaisevidênciasdequeagentescommecanismosmuitodiferentespodemserúteis.AlgunsdosdadossãosobreISRS,outrossobreISRN,maséprecisolembrarqueesses estudos são muito pequenos e que o número de pacientes inscritos muito baixo.


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Aindasobreesseassunto,existeumnovoantidepressivochamadovortioxetina,queéumadrogamultimodal.Játemosalgunsdadosquesugeremqueavortioxetinapodedereficazemmelhoraracognição,tantonasmétricassubjetivascomonasobjetivas.

Éimportantelembrarqueesteefeitodavortioxetinanãoocorreapenasempessoasqueresponderamaotratamento,mastambém em pessoas que não responderam. Ou seja, quando os dados são analisados para avaliar os efeitos da depressão sobreacognição,eestefatoécontrolado,avortioxetinapareceproduzirefeitosdiretossobreamelhoradacognição,independentementedeseusefeitossobreamelhoradesintomasdepressivos.

Dr. Siegfried Kasper: Os dados de vários estudos clínicos da vortioxetina indicam que existem evidências de alívio da disfunção cognitiva, que não foi causada apenas pelo alívio de sintomas depressivos de depressão grave. Você poderia falar mais sobre isso?

Masoprincipalaspectoadestacaréqueoestudonãofoiprojetadoparaanalisaracognição;seuprincipalfocofoiadepressão,ea cognição foi apenas um objetivo secundário. Para abordar a questão de forma precisa e específica, precisamos ter a avaliação da cognição como o principal objetivo. O estudo que mencionei anteriormente com a duloxetina foi um dos poucos desse tipo que já vi.

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Dr. Roger McIntyre: Vocêacaboudemencionarumpontoimportantíssimo.Comoclínicos,esperaríamosqueacogniçãomelhorassejuntocomossintomasdepressivos,edefatoelamelhora.Oqueéimportantelembraraoanalisarosdadoséqueelessãocontroladosparaosefeitosdesintomasdepressivos.Issopodeserfeitopelachamadaanálisedetrajeto,emqueavaliamosquanto do efeito sobre a cognição é direto.

Quando os dados são analisados dessa forma, descobrimos que os efeitos benéficos da vortioxetina sobre a cognição são na verdade efeitos diretos, diferentes dos efeitos observados sobre os sintomas depressivos.

Alguns estudos avaliaram a cognição e a vortioxetina empregando uma metodologia um tanto diferente, em que usamos o MARDS,uminstrumentodemensuraçãodedepressãoqueconhecemosbem;escolhemosumdositensdecogniçãodoMARDSeavaliamos os efeitos da vortioxetina sobre ele em comparação com placebo. O item usado é muito importante para os pacientes e em muitos casos persistente.

Assimcomooutrosestudossugerem,umameta-análisetambémindicouqueavortioxetinapermitemelhorarumdomínioespecífico.Tambéméimportantedestacaraoanalisar,porexemplo,umamedidasubjetivadecogniçãochamadaCPFQ,queéumadasváriasescalassubjetivasdecognição,queapontuaçãototalnestaescalasubjetivamelhoracomavortioxetina;tambémhouvemelhorasnasváriassubescalasincluídasnestemesmoestudo.


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Emresumo,achoqueotratamentoébastanteeficazematenuarsignificativamenteossintomasdedepressão.Tambémtemosumtratamentoquemelhoraosdéficitscognitivosidentificadosobjetivaousubjetivamente,eistoéindependentedosefeitossobreadepressãoidentificadosnachamadaanálisedetrajeto.

Dr. Siegfried Kasper: O que você sabe sobre os dados de segurança mais recentes?

Dr. Roger McIntyre:Descobrimosqueavortioxetinafoiestudadanãoapenasnocurtoprazomastambémnolongoprazo.Vimosque é uma droga muito bem tolerada em várias doses, e que a taxa de interrupção do tratamento em estudos de curto ou de longoprazonãoémuitodiferentedaobservadacomplacebo.

Tambéméimportantedestacarqueavortioxetinamelhorouacogniçãoemváriosdessesestudosequenãoexistemevidênciasde que ela piore a cognição. Essa questão surge com muitos antidepressivos diferentes, pois sabemos que alguns deles na verdadepioramacognição.Estamosvendobenefíciossobreacognição,masnenhumapioradacognição.

Dr. Siegfried Kasper:Existemoutrasabordagensparamelhorarsintomascognitivos?

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Dr. Roger McIntyre:Estaáreaaindaestáengatinhando.Aindaexistemmuitasmodalidadesdetratamentoqueprecisamoscomeçar a estudar de forma mais específica e intensiva. Por exemplo, a remediação cognitiva, que mostrou evidências de ser eficaznaesquizofreniaenoautismo,etambémempacientescomlesãocerebral.Elatambémpoderiafuncionaremnossospacientes com depressão maior.

Tambéméinteressanteimaginarqualseráopapeldaestimulaçãoneuralutilizando,porexemplo,aestimulaçãomagnéticatranscraniana.Qualopapeldecombinaçõesdessastécnicasneuroestimulatóriasouabordagenscomportamentaisjuntamentecomummedicamentoquesemostroueficazsobreacognição.Tambéméprecisopensar:Qualaimportânciadoexercícioaeróbico?Eledeveserempregadoisoladamenteouemassociaçãocomoutrasmodalidades?Ofuturopareceserinteressanteàmedidaemquedescobrirmososmelhorestratamentosparaidentificareprevenirdéficitscognitivosemnossospacientes;Semdúvida isso exigirá várias modalidades.

Dr. Siegfried Kasper: Muitoobrigadopormostraraimportânciadadisfunçãocognitivaempacientescomdepressãoutilizandoos dados disponíveis, a importância de medidas subjetivas e objetivos e, especificamente, lembrar-nos que existe um novo medicamento,avortioxetina,queéeficazparaessafinalidade.Parecequeofuturoserábastantepromissor.

Dr. Roger McIntyre: Muito obrigado pela entrevista.

Dr. Siegfried Kasper:Tambémgostariadeagradeceràplateiaporparticipardestaatividade.

uma nova perspectiva sobre o transtorno depressivo maior...

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