trabalho
TRANSCRIPT
Universidade da Beira Interior
Anatomia e Fisiologia Ocular
Acomodação
Marco António Paulino dos Santos Gonçalves de Sousa
nº. 21617
Maio de 2008
Índice:
1 - Introdução 3
2 – Acomodação 4
2.1 – O mecanismo 6
2.2 – Medida da acomodação 7
2.3 – Alterações da acomodação 8
Presbiopia 9
Espasmos de acomodação 9
3 – Conclusão 11
4 – Bibliografia 12
2
1 – Introdução
O olho normal jovem pode facilmente focar objectos ao perto e ao longe,
isto é, ele pode alterar o foco ou acomodar. Segundo o dicionário de
optometria1, a acomodação é o ajuste do poder dióptrico do olho. Geralmente
este é involuntário, tendo como propósito obtermos uma visão nítida e clara
dos objectos a qualquer distância. Para que isto seja possível, é necessário o
ajuste do cristalino e convergência dos olhos. Assim sendo, a acomodação
resulta da mudança na forma do cristalino, através da alteração da sua
curvatura e espessura central, modificando o poder dióptrico do olho. A teoria
clássica de Helmholtz, propõe que o músculo ciliar ao contrair, produz um
relaxamento das fibras zonulares, aumentando a espessura e a curvatura do
cristalino e por consequência, aumentando o seu poder dióptrico.
A palavra "acomodação" tem uma origem relativamente recente e foi
definitivamente introduzida por Burow em 18412. Alguns livros antes desta data
usavam o termo "adaptação", hoje aceite como relativo às variações da
sensibilidade retiniana, devido às mudanças da intensidade luminosa.
Explicações de como a acomodação ocorre, têm sido propostas desde longa
data. Numa revisão de literatura sobre acomodação e presbiopia veremos que
muito do que se assume ser conhecido é ainda controverso.
Uma vez que este trabalho escrito se encontra inserido na disciplina de
“Anatomia e Fisiologia Ocular”, integrante no primeiro ano da licenciatura de
Optometria – Ciências da Visão, este irá abordar o conceito de acomodação,
mas segundo uma perspectiva anatómica.
1 MILLODOT, Michel – Dictionary of Optometry, 2ª edição, Butterworths, 1990.2 Michaels DD – Accommodation, Vergences, and Heterophorias, eds. Visual Optics and
Refraction, 3rd ed. St. Louis: C.V. Mosby, 1985.
3
2 – Acomodação:
De uma forma mais abrangente, podemos considerar que a acomodação
visual, é o ajustamento do cristalino às necessidades da visão. Este
mecanismo, encontra-se intimamente ligado ao ajustamento do foco de um
olho emétrope, aumentando o poder dióptrico do olho, para a observação de
objectos próximos ou distantes com uma boa nitidez.
Como mera curiosidade3, a acomodação visual encontra-se em todos os
animais, diferindo apenas no mecanismo. A título de exemplo, as cobras e rãs
movem a sua lente para a frente a fim de focar os objectos próximos.
Figura 1 – Imagens que comparam a formas de acomodação dos pássaros, rã e peixes
Cortesia:
A acomodação visual em seres humanos, foi estudada durante séculos e
à cerca de 160 anos atrás, Helmoltz (1821-1894), escreveu sobre o mecanismo
3 SAUDE, Trygve – Ocular Anatomy and Physiology , Blackwell Scientific Publications, Oxford, 1993.
4
subjacente a tal acto visual, tomado como muitas vezes por mero reflexo. Os
seus estudos ainda são válidos, tendo proposto que existem três elementos
que interferem no mecanismo, ver figura 2:
O músculo ciliar;
A cápsula da lente;
A zónula ciliar.
O músculo ciliar ocupa a região anteroexterna do corpo ciliar. Aparece
na área frontal da corióide na ora serrata, percorrendo a totalidade do corpo
ciliar. Apresenta uma forma triangular de vértice posterior, aplicando-se a face
anteroexterna à esclerótica. A face posterior relaciona-se com o orbículo ciliar e
a face interna ou axial orienta-se segundo o eixo do olho e está em
continuidade com os processos ciliares.
Este é composto por fibras musculares lisas, compreendendo três
componentes:
1. a longitudinal;
2. a radial ou obliqua;
3. a circular.
O músculo ciliar tem a capacidade de se contrair, originando um movimento
centrípeto do corpo ciliar, em cerca de 0,5 mm para a frente, em relação ao
plano equatorial da lente.
A cápsula da lente é uma protecção elástica que envolve o cristalino.
Esta elasticidade exerce uma pressão interna, que tende a alterar a forma da
superfície anterior da lente, diminuindo no centro o seu raio de curvatura e
aumentando o poder dióptrico. Tal aumento é contrariado por uma tensão
centrifuga das fibras zonulares. As alterações na superfície frontal da lente são
acompanhadas por um avanço de cerca de 0,25 mm, enquanto o seu raio se
aproxima do valor do raio da superfície posterior.
A zónula ciliar é um elemento suspensor do cristalino. Estende-se desde o
corpo ciliar até à região equatorial do cristalino. São compostas por finas
fibrilhas de colagénio com cerca de 10 nm de diâmetro e estão dispostas
segundo uma forma anelar, fazendo fronteira entre o humor vítreo e a câmara
posterior. O arranjo preciso das fibras é controverso, verificando-se algumas
5
variações de individuais. Segundo Saude (1993), podemos identificar quatro
tipos de fibras:
Fibras capsulares do orbículo – posterior – estendem-se desde a ora
serrata até à região posterior do plano equatorial da lente.
Fibras capsulares do orbículo – anterior – projecta-se desde a ora serrata
até à região anterior do equador da lente.
Fibras cílio – equatoriais – estão fortemente presentes nas crianças. Elas
emergem dos espaços existentes entre os processos ciliares até se fixarem
no equador.
O quarto arranjo foi proposto por Rohen e Rentsch (1969). Estes descrevem
um outro arranjo do sistema zonular. Existe um tecido elástico na região da
“raiz” da íris e perto da ora serrata. Tal tecido puxa a zónula, mantendo-a
esticada, de modo a que somente a tensão zonular no equador da lente
contrarie a elasticidade da cápsula. Esta relaxação da acomodação permite
ao olho focar objectos distantes.
Figura 2 – Diagrama do olho humano
Cortesia: Wikipedia
2.1 – O mecanismo
Nos anos 90 o mecanismo da acomodação foi questionado por
Schachar, que sugeriu que o aumento da tensão zonular aumentaria o poder
6
dióptrico do cristalino, em vez de diminuir, o que não foi confirmado
posteriormente. Quando o músculo ciliar está completamente relaxado, o poder
dióptrico do cristalino é o menor possível. Pelo contrário, quando o músculo se
contrai de forma máxima, obtém-se o maior poder dióptrico.
A contracção do músculo ciliar representa o mecanismo periférico da
acomodação, secundário a um mecanismo central. Este mecanismo central é
activado por um estímulo visual, através das vias ópticas. Este atinge as áreas
17 de Broadman e continua até a área 19 de Broadman onde se inicia a alça
eferente da resposta. O músculo ciliar é inervado pelo III par craniano, com a
maioria das fibras provenientes do núcleo de Edinger-Westphal, do complexo
óculo-motor, através do gânglio ciliar. Embora os impulsos parassimpáticos
sejam os mais importantes na origem da acomodação, o sistema simpático
também actua de uma forma secundária. Este efeito secundário pode ser
resultado da vasoconstrição e redução na massa do corpo ciliar, aumentando a
tensão das fibras zonulares, produzindo um achatamento do cristalino. Assim,
o músculo ciliar está sob o controlo do sistema nervoso parassimpático,
levando a estimulação do sistema nervoso periférico, à contracção do músculo,
logo, ao relaxamento dos ligamentos suspensores e ao aumento da
convergência dos raios luminosos. Por isso, quando observamos um objecto
que se aproxima de nós, aumentam os impulsos nervosos parassimpáticos,
que ao atingir o músculo ciliar vão aumentando progressivamente o poder
dióptrico do cristalino, mantendo-se assim o objecto continuamente focado e
nítido.
É devido a este mecanismo que o poder refractivo do cristalino pode ser
aumentado, voluntariamente, desde as 18 dioptrias até aproximadamente 32
dioptrias4, originando um incremento de 14 dioptrias de acomodação.
2.2 – Medida da acomodação
Acomodação é medida em dioptrias (D) e representa o inverso da
distância de fixação do optótipo em metros. Por outras palavras, para uma
distância de fixação de um metro, a acomodação é de 1 D, para meio metro a
acomodação é de 2 D e assim sucessivamente. Podemos designar a amplitude
4 Nas crianças pequenas.
7
de acomodação como o valor máximo do aumento de poder dióptrico, devendo
ser medida para cada olho separadamente, já que binocularmente a amplitude
de acomodação é geralmente maior (0,5 a 1,0 D).
A medida da amplitude de acomodação, deve ser realizada no olho
emétrope, ou caso contrário, deve estar a usar a sua compensação óptica.
Segundo Plutt (2001), raramente a amplitude de acomodação é diferente entre
os dois olhos, podendo ser contrariada esta noção por traumatismos ou por
erros refractivos do olho. A amplitude de acomodação pode ser medida
segundo duas formas: utilizando a régua de acomodação, ou pelo método das
lentes negativas.
A régua de acomodação, denominada por régua de Prince, está
marcada com uma escala em centímetros e em dioptrias, tem uma tabela com
uma escala de optótipos, de acuidade visual de 1 D, móvel. O indivíduo segura
a régua com uma das mãos e com a outra aproxima lentamente a escala dos
seus olhos. Quando deixar de ver nitidamente a escala será medida a distância
em centímetros e a respectiva amplitude de acomodação. Para medir a
amplitude de acomodação para cada olho em separado, podemos utilizar os
óculos de prova e um oclusor, ou então o foroptero com o oclusor.
No método de lentes negativas, colocam-se os óculos de prova ou o
foroptero no indivíduo, devidamente ajustados, e a escala de optótipos para a
visão ao perto a 33 cm deste. A acomodação é induzida através de lentes
negativas sucessivas, até que este deixe de ver a imagem nítida. A amplitude
de acomodação, é então determinada através do valor da última lente colocada
no paciente.
2.3 – Alterações da acomodação
As principais alterações da acomodação são a presbiopia e os
espasmos de acomodação.
Presbiopia
8
A perda gradual e fisiológica da capacidade do olho acomodar, é
denominada presbiopia. A acomodação diminui progressivamente com a idade,
embora os sintomas tenham início por volta dos quarenta anos de idade. No
entanto, se esta se verificar antes dos 35 anos, designando-se então por
presbiopia precoce. Esta perda gradual e fisiológica da capacidade do olho
acomodar, é denominada presbiopia.
O mecanismo da presbiopia é estudado à muito tempo, existindo
diversas teorias explicativas da presbiopia. No entanto não se deve pensar que
a idade seja apenas a responsável pela presbiopia. Provavelmente, a etiologia
da presbiopia é multifactorial. Com o avançar da idade, o cristalino sofre
diversas transformações, sendo a perda de elasticidade da cápsula, da
substância do cristalino, da diminuição do volume e da sua espessura, são os
principais factores responsáveis pelo aparecimento da presbiopia.
Entre outros factores podemos referir a alteração na composição
proteica do cristalino, a formação de agregados de alto peso molecular, a
mudança no ponto de inserção da zónula, a diminuição do raio de curvatura da
superfície anterior do cristalino, a diminuição na capacidade de transmissão da
luz5, a alteração na capacidade de contracção e o relaxamento do músculo
ciliar, também estão relacionados com o desenvolvimento da presbiopia.
O tratamento da presbiopia é sintomático e deve ser feito com correcção
óptica adequada, permitindo a visão ao perto sem sintomas. As principais
formas de correcção óptica são através de óculos, sejam eles com lentes
multifocais, bifocais, trifocais, ou separados para visão de perto e longe.
Espasmos de acomodação
Tendo como objectivo a focagem de uma imagem nítida na retina, a
acomodação é activada ou então relaxada, de acordo com a distância ao
objecto e o erro refractivo de cada indivíduo. Os espasmos de acomodação
podem ocorrer devido a efeitos farmacológicos, pós-traumas, ou ainda
associados a distúrbios neurológicos ou psíquicos. De salientar que alguns
5 Com o aumento da constituição proteica do cristalino, há um aumento do peso molecular e consequentemente um aumento do índice de refracção do cristalino.
9
pacientes, após o uso por longos períodos de tempo da visão ao perto, sem
respeitar as regras de ergonomia, não conseguem relaxar o músculo ciliar e
consequentemente a acomodação completamente. Com o passar dos anos,
este efeito pode tornar-se crónico causando o que se designa por
pseudomiopia.
O tratamento passa pela compensação óptica do paciente com lentes
positivas, bem como pela alteração das condições de trabalho.
10
3 – Conclusão
Com este trabalho foi possível perceber todo o mecanismo que se
encontra subjacente ao processo de acomodação ocular. Apesar de, por vezes,
ser um acto involuntário, tem um funcionamento bastante complexo. Este
depende de três mecanismos anatómicos bastante diferentes, mas que em
conjunto permitem a acomodação visual, e assim, ver nitidamente os objectos
a variadas distâncias. Como foi visto neste trabalho, a acomodação visual
depende do músculo ciliar, da cápsula da lente e da zónula ciliar.
Com o passar dos anos, as nossas células e por conseguinte os nossos
órgãos e músculos vão envelhecendo, influenciando o perfeito funcionamento
do nosso corpo. O processo acomodativo também não fica indiferente com o
avançar da idade, segundo os estudos, a partir dos 40 anos de idade a
acomodação visual fica alterada, sendo necessário recorrer a correcção óptica
para a melhorar, sendo esta alteração da acomodação denominada por
presbiopia. Os nossos erros ergonómicos também influenciam o acto de
acomodar, originando os espasmos de acomodação.
11
4 – Bibliografia
Livros consultados:
MILLODOT, Michel – Dictionary of Optometry, 2ª edição, Butterworths,
1990.
Michaels DD – Accommodation, Vergences, and Heterophorias,
eds. Visual Optics and Refraction, 3rd ed. St. Louis: C.V. Mosby, 1985.
SAUDE, Trygve – Ocular Anatomy and Physiology , Blackwell Scientific
Publications, Oxford, 1993.
SÁ, Luís, PLUTT, Mauro – Acomodação, Sociedade brasileira de
oftalmologia Pediátrica, edição 64, páginas 481-3, 2001.
CLARA, Maria de Jesus – Anatomia e Fisiologia Ocular, Sebenta da
disciplina, Universidade da Beira Interior, 2005/2006.
Páginas da Internet consultadas
www.encyklopedia.inaczej.info/pt/wiki/
Imagem:Schematic_diagram_of_the_human_eye_pt.svg.html – último acesso
no dia 21 de Abril de 2008.
www.hsw.com.br/visao.htm – último acesso no dia 21 de Abril de 2008.
www.wikipedia.org – último acesso no dia 21 de Abril de 2008.
12