Trabalhandocom Famílias

Livro de Trabalho para Residentes

Editado por

Lynn Wilson, M.D.

Traduzido por

Hamilton Lima Wagner, M.D.

Os seguintes membros do The Working With Families Institute

tiveram contribuição para a criação deste livro de trabalho

Edward Bader, M.A.

Lorne A. Becker, M.D.

Ruth Brooks, M.D.

Stephan Holzhapel, M.D.

Deana Midmer, B.Sc.N., M.Ed.

Heather Morris, M.S.W.

Vicent Poon, M.D.

Anja Robb, B.A.

Walter Rosser, M.D.

Yves Talbot, M.D.

Ian Walters, M.S.W.

William Watson, M.D.

William Wetzel, M.S.W.

Janet Yorston, M.D.

O Instituto agradece as colaborações das seguintes pessoas:

Dr. Larry Librach, Dr. Maarthen Reinders, Dr. Peters Singer, Dr. Sudi Devanesen,

Ms. Barbara Salerno, Ms. Rachel Ellis, Ms. Margareth Graham

e Mr. Howard Knapp pela sua contribuição.

Obs: Nota do Tradutor - Alguns termos, expressões ou palavras foram propositalmente

modificados, para a adaptação da obra ã realidade e didática brasileiras.

Sumário

Introdução 4

Objetivos de Aprendizado para Residentes 6

Problemas Clínicos 7

1. Cooperação e a família 8L. Wilson, J. Yorston, H. Morris, L. Becker

2. Ajustamento Pós-Parto 11D. Midmer, W. Watson, W.Wetzel, L. Wilson

3. Doenças Crônicas 16W. Wetzel, L. Wilson

4. Parar com o Hábito de Fumar 20L. Becker

5. Questões Éticas25

W. Watson, L. Wilson, S. Devanesem, M. Reinders

6. A Morte e o Paciente Terminal 28L. Wilson, L. Becker, L.Libach, I. Walters

Ferramentas de Trabalho 32

I Ciclo de Vida da Família 33L. Wilson. E. Bader

II O Genograma 35L. Wilson, L. Becker

III O modelo FIRO de Estudo da Família 38L. Wilson, Y. Talbot, L. Librach

IV P. R. A. C. T. I. C. E - Ferramenta de Acesso à Família 41I. Waters

Avaliação do Livro de Trabalho 43

Introdução

A doença ocorre e é resolvida no contexto da família. A família ajuda a definir o comportamento da doença e muitas vezes influencia a decisão de procurar cuidados médicos. As famílias podem influenciar a aceitação do quadro e facilitar o tratamento e os esforços de reabilitação.

O médico de família está na posição única de desenvolver uma relação de longo prazo com as famílias, podendo observar o desenvolvimento e o funcionamento daquelas famílias durante este tempo. Este conhecimento sobre as famílias irá ajudar o médico a manejar os seus pacientes nos seus problemas de âmbito médico e psicossocial.

É recomendado que as famílias sejam envolvidas (tanto pelo argüir ao paciente sobre ele e sua família, como convidando a família a comparecer a clínica para uma entrevista) nas seguintes situações clínicas:

Gravidez

Problemas com o comportamento e educação dos filhos

Uso alto (inapropriado) dos serviços de saúde

Doenças genéticas

Doenças crônicas como HAS e diabetes

Doença aguda Séria

Pouca aderência ao tratamento médico

Doença terminal

Luto

Doenças psiquiátricas maiores

Conflito familiar ou Conjugal

“Trabalhando com Famílias” é freqüentemente confundido com “Terapia Familiar”. Doherty e Baird descreveram os níveis em que o médico trabalha com as famílias (1). Estes níveis envolvem um espectro de conhecimentos, habilidades e envolvimentos, com o Nível 1 sendo ‘Mínima Ênfase na Família”, e o nível 5 sendo ‘Terapia de Família’. É importante reconhecer que a maioria dos médicos de família intervém entre os Níveis 2 a 4, que Doherty e Baird descreveram da seguinte maneira:

Nível Dois: Informações e conselhos médicos contínuos - fornecendo aos membros da família informações médicas, ouvindo suas questões e considerações, e referindo para um terapeuta de família se as disfunções das família estiverem interferindo com o tratamento médico.

Nível Três: Sentimentos e Suporte - comunicação com os membros da família seus sentimentos e considerações sobre a condição do paciente e seus efeitos na família, e referindo para um terapeuta de famílias se a disfunção estiver interferindo com o tratamento médico.

Nível Quatro: Avaliação Sistemática e Intervenção Planejada - usando seus conhecimentos sobre o sistema da família de modo a dar suporte a seus membros e ajudá-los a desenvolver novas maneiras de se relacionar, facilitando a referência ao terapeuta de família para disfunções familiares que escapem do nível primário de atenção.

A meta deste livro de trabalho é introduzi-lo no conceito de “Trabalhar com Famílias” na Medicina de Família. O livro de trabalho é composto de duas seções principais: Problemas Clínicos e Ferramenta de Trabalho. A Seção de Problemas Clínicos consiste em um número de diferentes cenários encontrados freqüentemente pelo Médico de Família em que o acesso e a intervenção podem ser de ajuda no manejo dos problemas. A Seção de Ferramentas de Trabalho lhe ensinará sobre diferentes técnicas de acesso às famílias. Se uma técnica particular de avaliação familiar é mencionada na seção de Problemas Clínicos, você será remetido para a seção de Ferramentas de Trabalho para maiores detalhes.

Dois dos módulos dos Problemas Clínicos, “Colaboração” e “Parar de Fumar” tem fitas de vídeo que acompanham e que poderão ser mostradas pelos seus supervisores. É recomendado que o trabalho dos módulos seja realizado individual e coletivamente. As respostas podem ser discutidas em seminários ou no seu meio dia de atividades junto ao preceptor, ou entregues por escrito. Como fazer isto será discutido por você e seu professor no próprio Centro de Medicina de Família.

De modo a serem mais bem compreendidas as técnicas de avaliação familiar e os problemas clínicos que você encontrará neste livro de trabalho, é recomendado que você faça as seguintes leituras antes de testar os módulos:

1. Doherty WH. Baird MA. Developmental levels in family-centred medical care. Fam Med 1986;18: 153-6

2. Campbell T, McDaniel S. Applying a system approach to common medical problems. In Crouch MA, Roberts L (ed), The Family in Medical Practice: A Family Systems Primer, New York: Springer-Verlag, 1987.

3. Family systems concepts - tools for assessing the family in primary care. In McDaniel S., Campbell TL, Seaburn DB: Family-Oriented Primary Care. New York, Springer Verlag, 1990.

Estas leituras explicarão as bases teóricas de “Trabalhando com as Famílias” na Medicina de Família, que é baseado na teoria do sistema de família.

Nós esperamos que você complete este livro de trabalho durante sua residência, e que quando você termine, sinta-se confortável em lidar com situações como as seguintes:

João recém teve seu primeiro ataque cardíaco, e ele parece não ser muito cooperativo em usar medicamentos e seguir os exercícios prescritos.

Na primeira visita para verificar a saúde do bebê que você fez o parto a 3 semanas atrás, a mãe lhe informa que o marido está ameaçando deixá-la.

Sr. N. está comatoso em conseqüência de seu tumor cerebral, e os membros de sua família não concordam com o nível de agressividade do tratamento necessário.

Os objetivo específicos que deverão ser atingidos enquanto trabalhando com este livro

estão listados na próxima página. Assim, como há um questionário de avaliação ao fim do livro, gostaríamos que você completasse após terminá-lo. Qualquer sugestão que você tenha visando a estrutura ou conteúdos do livro de trabalho são bem-vindas.

Referências

1. Doherty WH, Baird MA. Developmental levels in family-centred medical care. Fam Med 1986; 18: 153-6

Objetivos de Aprendizado para os Residentes

Ao fim do livro de trabalho, os residentes estarão capazes de:

1. Descrever os níveis de envolvimento do médico com a família.

2. Obter e registrar dados de um paciente de sua prática por meio de genograma, e descrever como esta informação influenciará os cuidados com o paciente.

3. Avaliar o nível de funcionamento e ajuste da família submetida a alterações no ciclo de vida, por exemplo quando a chegada de um filho, aposentadoria ou luto.

4. Conduzir a abordagem a família de um paciente portados de doença crônica.

5. Conduzir a abordagem a família de um paciente com doença aguda grave.

6. Conduzir uma entrevista como co-participante de um paciente que está sofrendo uma mudança em seu estilo de vida.

7. Completar o seu próprio genograma e ser capaz de descrever como o padrão de sua família influenciou a sua escolha por medicina e sua prática médica.

ProblemasClínicos

Cooperação L. Wilson, J. Yorston, H. Morris, L. Becker

Como um médico de família, você freqüentemente se vê frente a situações em que o seu paciente não coopera com o tratamento que você recomendou. Por exemplo, pacientes freqüentemente não fazem as anotações que você solicita, ou toma a medicação prescrita de modo adequado, ou ainda não segue as modificações de hábitos de vida que você sugere.

Há muitos fatore que influenciam a cooperação dos pacientes e numerosas estratégias podem ser tentadas para resolver este problema. Becker e Green identificaram 3 situações maiores para que a colaboração paciente/família venha a ser obtida. A primeira situação é quando o paciente é idoso, criança ou inválido, portanto, depende dos outros membros da família que devem cooperar para o tratamento. O segundo fator que eles identificaram é a importância dos papéis individuais dos membros da família no comportamento cooperativo (por exemplo: o indivíduo que tem o papel comprar comida e preparar a dieta, influência a cooperação dos outros membros da família). Finalmente, eles sugerem que a família exerce uma influência normativa” no paciente, que pode ser positiva ou negativa em termos de cooperação.

Este módulo fornece exemplos de casos nos quais a família influência a cooperação do paciente. Nós esperamos que isto o estimule ao pensar que os pacientes não seguem sempre as suas orientações médicas e o que pode ser feito a respeito. (Isto, é claro, assumindo que é o comportamento do paciente que deve mudar e não o seu conselho deve ser modificado!)

CasoJoão, 44 anos, compareceu para aconselhamento 6 semanas após ter deixado o hospital,

onde esteve internado por infarto do miocárdio não complicado.

Para conhecer João você pode ver o vídeo “João teve um ataque do coração”. Este vídeo mostra uma intervenção imperfeita deste paciente feita por um residente de medicina de família. Enquanto vê, tome notas no espaço abaixo de como você poderia melhorar esta intervenção.

Se você não tem o vídeo, você pode saber mais sobre este caso lendo adiante. (Para solicitar o vídeo, por favor leia o início do livro.)

1. Como você pode melhorar esta entrevista?

João lhe disse que foi capaz de parar de fumar. Entretanto, ele claramente não está seguindo o esquema de exercícios prescritos. Quando perguntado se estavam havendo efeitos colaterais do betabloqueador que ele iniciara no hospital, João disse que era difícil de precisar pois sua esposa Beth, não deixava ele fazer “nada na casa ou na cama”, e implicava com ele porque não fazia uso correto dos medicamentos. Ele também queixou-se que Beth o lembrava constantemente de tomar os remédios e monitorava o uso de alimentos com colesterol. João então perguntou se seu filho Joe de 16 anos, poderia consultar mais tarde pois estava sentindo dores no peito.

2. Quais as possíveis razões para João ser não cooperativo com o uso de sua medicação?

3. Como você pensa que João e sua família reagiram a sua doença?

4. Que efeito o IM teve no relacionamento sexual do casal? Que habilidades deveria usar para facilitar a discussão desse assunto?

5. Em que ponto do Ciclo de Vida da Família está a família de João? (veja as Ferramentas de Trabalho na página 38) Como isto poderia influenciar em termos tais como: a cooperação de João e como a família está levando a sua doença?

6. Como médico da família de João, como você poderia abordar esta situação?

7. Uma de suas opções seria propor a João uma conferência de família. Como você introduziria esta idéia a ele?

8. Por que João poderia ser resistente a sugestão de uma conferência de família?

Se você tem o vídeo, veja o próximo seguimento para ver como o residente manejou o convite para a conferência de família.

9. Como você poderia abordar isto de modo diferente?

10. Em que nível de Envolvimento Médico com as Famílias (veja as leituras recomendadas) você anteciparia trabalhar durante a entrevista familiar?

11. Que informações você esperaria obter com esta sessão familiar?

12. Descreva suas metas para a conferência familiar.

13. Além de planejar uma conferência familiar, que outras medidas você tomaria para melhorar a adesão de João ao uso dos medicamentos e a programa de exercícios?

Agora veja o cenário 2 do vídeo. Se o vídeo não estiver disponível, por favor leia a seguinte descrição:

Duas semanas mais tarde, você encontra com João, sua mulher Beth, e seus filhos, Joe (16 anos) e Greg (14 anos). João diz que retornou ao seu programa de caminhadas, está perdendo peso, e espera retorna ao trabalho logo. Beth imediatamente diz que ele parece cansado quendo está caminhando, e que ele não está seguindo adequadamente a sua dieta. João mostra-se incomodado com o monitoramento de sua dieta por sua família, em especial por sua esposa. Beth mostra-se irritada e ansiosa com a falta de vontade de João em mudar o seu modo de vida. Joe diz que está tendo que trabalhar mais nos serviços ao redor da casa, mas que não se importa porque seu pai está doente e ele que ajudar. De novo, João reclama de estar sendo superprotegido por sua família e impedido de fazer os serviços ao redor da casa. Quando perguntado como as coisas tinham mudado para ele, Greg disse que nada tinha mudado para ele e que não havia problema algum. Entretanto sua mãe o lembrou que ele havia tido crises de asma. Greg replicou que isto se devia ao pó proveniente da limpeza da casa.

14. Quais papéis foram assumidos pelos membros desta família? Como estes papéis tem afetado a colaboração de João?

(Para maiores informações sobre a família do paciente pós-infartado, veja o sumário de L. Wilson que está a seguir.)

15. Como você pensa que cada membro da família está se sentindo?

16. Como é a comunicação desta família?

17. Quando encaminhar para um terapeuta em terapia de família seria indicado?

TarefaEscolha um caso de sua prática que a falta de cooperação tenha sido um detalhe

importante e tente identificar os fatores familiares que podem ter contribuído para este problema. Descreva o caso abaixo a liste estes fatores.

A Família do Paciente Pós-Infartado

O papel do cônjuge está associado com um maior grau de estresse durante a hospitalização por infarto do miocárdio do que o paciente. Parte do estresse é pela perda de controle sobre o que acontece no hospital, falta de privacidade para chorar, falta de informações e desinformação dos amigos. O período pós-alta é visto como um misto de bênçãos. Esposas de pós-infartados relatam estarem fragilizadas pelas responsabilidades de cuidar do seu paciente, como desenvolver novos cardápios e aprender sobre os medicamentos. O cônjugue de pacientes pós-infartados é freqüentemente sujeito a dúvidas, preocupações e medos, incluindo o que o cônjuge pode fazer, se sexo é seguro, e como as tensões do lar podem ser seguras. Esposas freqüentemente sentem-se responsáveis em proteger seus maridos. Elas podem se sentir culpadas de terem sido um instrumento do IM. Isto leva a conflito, angustia e alienação (1). O paciente pode sentir-se ressentido e humilhado.

Em muitas famílias há marcadas controvérsias sobre o que significam as instruções dos médicos. Termos vagos podem ser magnificados pela família e pelo paciente, e interpretados de uma maneira totalmente pessoal. Isto pode resultar em argumentos que tendem a centrar-se na atividade do paciente, na dieta e na ansiedade. Estes conflitos entre o paciente e a família ocorrem mesmo se a vida familiar pré-morbidade era bem estável. Muitos desses problemas maritais tem a ver com a falta de entendimento da natureza da doença coronariana e de má interpretação das instruções médicas (2). Ansiedade severa e somatização durante as fases iniciais da recuperação estão associados a arritmia, dor torácica e morbidade (3). 4 - 19% das famílias de pacientes após IM notam aumento de sintomas com dispnéia, dor torácica e palpitações em 1 ou mais familiares (usualmente o cônjuge). Filhos adolescentes respondem ao IM dos pais com uma reação emocional mais intensa ( depressão, culpa, diminuição de rendimento escolar, uso de drogas) do que filhos com mais ou menos idade (4). Entretanto, algumas famílias notam melhoras em áreas como amor familiar, sentimentos de proximidade, divisão de tempo e comunicação (5). Após 6 meses, a maioria das famílias já reorganizou suas vidas, e não precisa mais de cuidados de suporte.

Referências

1. Gilliss CL. Reducing family stress during and after coronary artery bypass surgery. Nurs Clin NA 1984; 19(1): 103-12

2. Wishnie, Hackett TD, Cassem N. Psychological hazards of convalescence following myocardial infarction Jama 1971; 15(8): 1296-306.

3. Runions J.A program for psychological and social enhancement after MI Heart and Lung 1985; 14(2): 117-25

4. Stern TA. The management os depression and anxiety following MI. Mt Sinai J Med 1985; 52(8): 623-33!

5. Laerum E, Johnsen N, Smith P, Larsen S. Can MI induce positive changes in family relationships? Fam Pract 1987(4): 302-5 Lynn M. Wilson, M.D.

Ajuste Pós-Parto D. Midmer, W. Watson, W. Wetzel, L. Wilson

Nenhum estágio de vida da família é tão cheio de ambivalências como a chegada de um novo filho. Os novos pais estão envolvidos em um processo de adaptação que resulta da reorganização de suas vidas e suas relações entre eles e com sua família estendida. A identidade e os novos conceitos dos novos pais é um estado de fluxo em que novos papéis são assimilados nos repertórios de comportamento. A “Posição de Ganho” que ocorre quando os comportamentos de maternidade e paternidade são iniciados, muito freqüentemente resulta em uma “Posição de Sofrimento” para os pais a medida que eles navegam o seu caminho através das águas turbulentas da nova paternidade/maternidade.

O médico de família está numa posição ideal para acessar e assistir a família que está passando pela chegada de um filho. Isto pode ser feito durante as visitas do pré-natal, pós-parto e visita de acompanhamento do bem estar do bebê. Discussões no pré-parto sobre o impacto da chegada do bebê em uma família pode sensibilizar os novos pais para os ajustes comuns do pós-parto. Através do fornecimento antecipado de orientações e discussões para a criação de estratégias de resolução dos problemas que se focam no ajustamento pós-parto, o médico de família pode intensificar grandemente a adaptação da família ao nascimento do primeiro filho.

O período pós-parto é um tempo em que a identidade da mulher pode ser desafiada e a sua auto confiança ameaçada. A medida que ela começa a articular a filosofia de ser mãe, a nova mãe começa a testar a si mesma contra as expectativas da sociedade sobre ela enquanto mãe, além das suas próprias expectativas. O médico de família pode aproveitar o gancho e orientá-la para prevenir o papel de “supermulher”.

Além disto, o médico de família pode dar suporte ao novo pai e alertá-lo da importância do seu envolvimento no pré-natal e no pós-parto. Isto irá prevenir o surgimento de padrões familiares anormais em que a mãe estabelece uma relação muito intensa com a criança e exclui o pai.

Exames de bem estar do bebê fornecem ao médico de família uma excelente oportunidade de avaliar a saúde do infante e o funcionamento da unidade familiar. Apesar da falta de sono, que a maioria dos pais experimenta, possa interferir com o aprendizado nas primeiras semanas pós-parto, pode o médico de família normalizar e contextualizar as dificuldades de ajustamento, e reassegurar aos novos pais que a vida certamente voltará a um novo “normal”.

Neste módulo, você aprenderá como acessar e assistir a famílias que estão passando pela chegada de um filho. O modelo FIRO de Estudo da Família, que é uma ferramenta teórica de entendimento do desenvolvimento da família e suas mudanças, é apresentado como uma ferramenta útil para esta tarefa.

Isto confiantemente ajudará a prevenir o desenvolvimento de um modelo de desfunção familiar no qual a mãe estabelece um relacionamento fechado com o bebê, e exclui o pai.

Tarefa 1Leia o seguinte

1. “The Birth of a Family”, in McDaniel S, Campbell TL, Seaburn DB: Family-Oriented Primary Care. New York, Springer-Verlag, 1990.

2. Midmer D, Talbot Y. Assessing Postpartm Family Functiong; The Family FIRO Model. Can Fam Phys 1988;34:2041-9

Caso 1Sra. J., 32 anos, gerente, que tinha tido seu primeiro filho 2 semanas atrás e agora

comparece ao médico de família para a primeira visita de puericultura. Houve vários telefonemas durante e após o horário de funcionamento do consultório por problemas menores com a criança tais como: raches cutâneos, regurgitação e cuidados com o cordão umbilical. Ambos os pais pareciam muito ansiosos. Sra. J. relatava vários episódios de choro durante a última semana, e seu marido referia que ela estava irritável e questionando-o.

Sr. E Sra. J. casaram em Toronto 3 anos atrás, tendo noivado quando ainda moravam na Índia. A família da Sra. J. reside em Toronto, ao passo que a do Sr. J. está morando na Índia. Sr. J. É um executivo de uma grande firma, e a Sra. J. é uma gerente de nível médio de um próspero negócio no centro. Ela trocou de emprego durante a gestação, o que lhe provocou muita ansiedade. Cedo no seu pré-natal a Sra. J. foi ver um obstetra, mais ficou insatisfeita com seus cuidados e decidiu trocar para o seu médico do família. Ela teve alguns sangramentos no primeiro trimestre que resolveram-se espontaneamente. Ela precisou de 4 ultra-sonografias durante a gestação por causa dos sangramentos e em função da sua ansiedade sobre o bem estar do nenê e a possibilidade de mal formações. Seu marido veio a maioria das consultas do pré-natal e fez várias perguntas e considerações. Perto do fim da gestação, a Sra. J. desenvolveu um pequeno edema e uma hipertensão transitória que resolveu que resolveu com repouso no leito, tendo ela que se afastar do trabalho mais cedo. Ela entrou em trabalho de parto espontaneamente e teve parto normal sem o uso de analgesia, mas requereu o uso de vácuo extrator por causa de um prolongamento do 2º estágio do parto. Após o parto houve uma grande discussão entre o casal a respeito da circuncisão e fez uma tentativa de persuadir o Sr. J. o que finalmente conseguiram, com ele dizendo “Façam aquilo que quiserem!”, e a circuncisão foi feita. Isto parece ter criado alguns sentimentos patológicos entre o Sr. E a Sra. J. Na puericultura, a Sra. J. estava em lágrimas e parecia insone, enquanto o Sr. J. parecia distante e frio. Ela estava preocupada, achando que “o bebê não tomava leite suficiente” durante a amamentação, e perguntou sobre o uso do leite artificial. O bebê mamava 10 minutos em cada mama a cada 3 horas durante o dia e acordava 2 vezes a noite para mamar. Havia 8 vezes ao dia fraldas molhadas e 2 evacuações ao dia. Ao exame, o bebê parecia bem nutrido e havia recuperado o peso do nascimento. O resto do exame físico estava normal.

Quando foi perguntado ao Sr. J. como estavam as coisas em casa, ele disse “Eu realmente não sei porque minha esposa está ficando com seus pais”.

1. Quais são as tarefas normais que devem ser completadas por uma família com a chegada do primeiro filho?

2. Usando o modelo Firo de Estudo da Família como ferramenta, como você avaliaria o funcionamento desta família no período pós-parto?

3. Quais são os fatores que estão contribuindo para aumentar as dificuldades experimentadas por este casal?

4. Qual intervenção ou sugestões você poderia fazer para reduzir a privação de sono de Sra. J.?

5. Como você poderia dar suporte a esta família nos próximos meses? Dê algumas idéias específicas sobre a freqüência das visitas a serem feitas e os fatos que devem ser verificados.

Caso 2Sra. P., 31 anos, aeromoça que está na 36 semana de gestação. Ela está em licença

maternidade desde a 28ª semana de gestação por causa da extrema fadiga quando voava por longos períodos. Sra. P. teve uma gestação desconfortável, com prolongados períodos de náuseas e vômito nos primeiros meses de gestação. Agora ela está extremamente cansada e edemasiada,

apesar de sua pressão e seu exame de urina estarem normais. Seus tornozelos inchados só a permitem usar chinelos. Ela ganhou 16 Kg e tem dor ciática e dor lombo-sacra. Sr. P. está dormindo em um sofá por causa da insônia da esposa e da incapacidade dela de ficar confortável a noite. Sra. P. sente-se feia como “um porco inchado”. Ela aparenta estar muito estressada com as mudanças de seu corpo.

Sr. E Sra. P. casaram logo após terem terminado a universidade. Eles estudaram juntos desde o 2º grau, e se conheceram quando o Sr. P. era um jogador de futebol americano e elas era da torcida organizada do time. Sr. P. é agora um executivo de marketing de uma grande companhia de cosméticos e viaja intensamente. Antes da gravidez, Sr. E Sra. P. gozavam de um estilo de vida um tanto quanto glamouroso, com um grande grau de liberdade para viajar.

Durante o curso de uma visita rotineira do pré-natal, a Sra. P. começou a chorar e admitiu que estava assustada sobre o tempo que o Sr. P. ficava fora de casa. Ela relatou, “Estou desgostosa com isso, ele está fora todo o tempo”. Além disto, o Sr. P. somente conseguiu comparecer em umas poucas consultas do pré-natal e as aulas do mesmo. Isto tem deixado a Sra. sentindo-se irritada, ressentida e preocupada se “ele estará aqui para o parto”.

1. Usando o modelo FIRO de estudo da Família, como você avaliaria o funcionamento da família durante sete período?

2. Quais são os fatores que estão contribuindo para as dificuldades que o casal vem experimentando?

3. Como seu médico, como você lidaria com esta situação?

Sr. E Sra. P. comparecem para uma consulta de puericultura duas semanas após o parto de um menino saudável. Sra. P. teve um parto difícil, que necessitou de peridural, ocitocina e uma grande episitomia. Sr. P. esteve no parto e deu suporte e encorajamento para ela. Ele estava muito orgulhoso porque a criança era um menino.

Apesar da Sra. P. ter feito várias ligações por causa da amamentação e cuidados com o cordão umbelical, o bebê parecia saudável e bem nutrido, seu exame foi completamente normal. Sra. P. estava insone, emagrecida e irritável. Estava muito preocupada sobre quando sua vida voltaria ao “normal” e estava depressiva pelo aspecto do seu corpo no puerpério.

Sr. P. mencionou que ele teria uma viagem de negócios de 10 dias para a Europa e que ele queria que a Sra. P. fosse com ele. A viagem incluiria vários países com muitos jantares e peças de teatro. Ele sugere deixar o bebê, que está com 4 meses, em casa de modo que “o casal possa aproveitar o tempo junto”. Sra. P. está hesitante em concordar com ele e não gosta de interromper a lactação para poder ir, apesar de se sentir mal com a possibilidade de não ir, dizendo “Eu tenho certeza que não o quero passeando Livre pela Europa por 10 dias.

Sr. P. sugeriu que sua mãe, avó pela primeira vez, poderia ficar com o bebê enquanto elas viajavam. A mãe do Sr. P. concordava com a idéia, e achava ótimo que eles fossem passear. Sra. P. dizia que só ficaria feliz em deixar com sua mãe, avó de cinco, porque ela tinha mais experiência para cuidar de crianças. Entretanto, sua mãe pensava que “Nós estamos doidos em deixar o bebê para viajar. Quem nós pensamos que somos, realeza?”

Sra. P então pergunta a você, “Doutor, o senhor não pensa que seria melhor eu ficar em casa para amamentar o bebê?” Sr. P., agressivamente, interveio “Pelos céus, são apenas 10 dias e

ele já estará bem maior. Eu estou cansado de dormir no sofá por causa da sua amamentação durante toda a noite. Eu quero que você venha comigo.

4. Novamente usando o modelo FIRO de Estudo da Família, como você avaliaria o funcionamento desta família?

5. Quais são os fatores que estão contribuindo para as dificuldades que estão sendo vividas por esta família?

6. Como seu médico, como você manejaria esta situação?

Tarefa 2Escolha uma família de sua prática que tenha tido recentemente um filho e avalie o seu

funcionamento nas áreas de inclusão, controle e intimidade. Em adição as questões sugeridas por Midmer e Talbot em seu artigo, algumas questões serão colocadas nas próximas duas páginas deste módulo que poderão ser úteis na sua avaliação do ajustamento nesta família.

Faça um sumário do seu estudo do funcionamento pós-parto desta família no espaço abaixo.

Sugestão de Questionário para a avaliação do Funcionamento Familiar na Visita Pós-Parto

1. Que experiência você teve com a chegada de seu bebê que foi mais esperada?

2. Qual tem sido o ajuste mais difícil desde a chegada de seu bebê?

Relacionamento Conjugal:

1. Seu marido tem algumas expectativa de você. Você está preocupada sobre a diferença entre o que ele espera e o que você pode fazer?

2. Seu marido tem demonstrado algum ciúme com o tempo que você passa com o bebê?

3. Você tem algumas expectativas a respeito do seu marido. Existe alguma diferença entre o que você espera dele e o que ele tem lhe oferecido?

4. Com todas as demandas de ser uma mãe nova, muitas mulheres não estão muito ansiosas para recomeçar sua vida sexual. Você teria alguma consideração sobre isto?

5. A relação entre marido e mulher muda com a chegada de um filho. Como estas mudanças tem afetado você? Você tem consciência delas?

Papel de Mãe:

1. Algumas mulheres se sentem inseguras da sua habilidade em atender as necessidades do bebê. Por favor, descreva os seus sentimentos a respeito e suas considerações sobre isto.

Identidade e Emoções da Mãe:

1. O seu corpo retornará ao estado de pré gravidez lentamente. O intervalo entre o parto e o retorno ao normal pode ser frustrante. Você gostaria de dividir conosco os seus sentimentos sobre isto?

2. Você notou se está facilmente incomodada sobre questões banais ou se você chora facilmente desde que o bebê nasceu? Você pode dividir algumas das suas preocupações sobre isto?

3. Muitas mulheres hoje em dia tem uma decisão difícil se retornam ao trabalho após achegada do bebê ou se ficam em casa tempo integral para atender a suas necessidades. Isto preocupa você?

4. É normal querer ficar com o bebê quando ele está agitado/nervoso. Isto tem causado alguma preocupação a você ou a seu marido?

Amamentação

1. O que você pensa sobre a amamentação?

2. A amamentação causa a você problemas?

Papel do Pai

1. Como ter se tornado pai mudou a seu marido? Você tem alguma consideração sobre isto?

Suporte de Outros Membros da Família e Outras Fontes de Suporte

1. Os outros membros da família estão se adaptando à chegada do bebê?

2. Você está contente com o carinho que tem recebido de sua família e da atenção que eles tem com o bebê?

3. Freqüentemente é dito que os médicos e enfermeiras poderiam fazer mais para ajudar as novas mamães. Por favor, sinta-se a vontade de nos dar sugestões de como podemos fazer isto melhor.

Doença Crônica W. Wetzel, L.Wilson

Quase todas as famílias tem que se defrontar com doenças crônicas em algum ponto do seu ciclo de vida. Isto provoca considerável estresse no paciente e seus familiares, e apresenta um desafio adicional aqueles inerentes a vida da família. A experiência da doença crônica afeta a vida da família de um modo profundo, e o modo que a família maneja a doença crônica pode influenciar fortemente o curso da própria doença. O fato de que muitas famílias lidam com estes desafios com sucesso, desenvolvendo uma nova identidade e efetivamente se adaptando a doença, atesta os ricos recursos da família em força, flexibilidade, paciência e cuidado.

A quase totalidade dos médicos de família terão um grande número de pacientes (e suas famílias) com doenças crônicas na sua prática. Médicos de Família estão na posição única para melhor assistir o paciente e sua família no trato com as demandas necessidades da doença crônica por um longo período de tempo. Neste módulo, nós exploraremos um sistema de aproximação com a doença crônica, com uma ênfase particular nas relações interpessoais dentro da família - o indivíduo e a doença. As seguintes ferramentas constantes das Ferramentas de Trabalho - na 2a seção deste livro - são de particular interesse no entendimento destes fatos: Ciclo de Vida da Família, Genograma, Modelo FIRO de Estudo da Família e PRACTICE.

As demandas e os ajustes relacionados à doença crônica variam significativamente com a doença específica, assim como as diferentes tarefas de desenvolvimento dos estágios do ciclo de vida da família. A correlação entre a situações do indivíduo e da família no ciclo de vida e doença crônica serão delineados nos seguintes casos:

Tarefa 1Leia a seguinte: “The Developmental Chalenges of Chronic Illness” in McDaniel S,

Campbell TL, Seaburn DB: Family-Oriented Primary Care. New York, Springer-Verlag, 1990.

Caso 1João, 45 anos, desenvolveu ema esclerose múltipla dois anos atrás. Ele é analista de

sistemas, mas está recebendo pensão doença porque não pode trabalhar a 1 ano. Está confinado a uma cadeira de rodas, devido a uma impotência funcional secundária ao envolvimento da medula espinhal. Ele não tem nenhuma incapacidade cognitiva. A esposa de João, Ester, tem 44 anos, e é enfermeira do setor de neurologia de um hospital. Eles tem 2 filhos, Jane (14) e Davi (16). Quando iniciou a doença de João, Ester trabalhou duro para dar suporte aele, tanto emocional como prático. O diagnóstico de João ficou incerto por muitos meses e Ester sentiu-se culpada achando que ele estava estressado por estar trabalhando muito. Entretanto, você tem a sensação de que mais recentemente Ester está dando sinais de cansaço com o seu papel de atende-lo, e está incomodada porque João não está trabalhando. Hoje você recebeu uma chamada telefônica de Ester, que estava muito perturbada. Ela dizia que João estava muito depressivo porque se sentia inválido e inativo. Ela diz a você que pensa ser necessário fornecer-lhe anti-depressivos. Ao mesmo tempo, ela diz que é preciso fazer alguma coisa, pois ela não sabe quanto tempo mais poderá sustentar esta situação.

1. O que você pensa que está acontecendo com esta família?

2. Como você poderia lidar com este problema pelo telefone?

Você decide agendar um encontro familiar. Você convida João, Ester e seus dois filhos. Ester parece aliviada com a possibilidade de lidar com esta siruação, mas diz que João “não gosta de falar sobre seus problemas pessoais”. No encontro, João e Ester estão sentados sentos em lados opostos da sala e não se comunicam verbalmente. Jane está sentada próxima ao seu pai e desenvolve um conversação ativa com ele, perguntando se ele está confortável ou se deseja beber alguma coisa. Davi não está presente.

3. Qual a sua primeira impressão desta família?

4. Como você pode relacionar-se com os membros desta família?

5. Que áreas precisam ser exploradas durante a entrevista?

Durante o curso da entrevista você descobre que há várias áreas que precisam de atenção. Quando perguntados sobre qual seria o problema, João e Jane disseram que Ester tinha um “coração duro” e que esperava demais da João. Ester replicou de modo irritado que João sentia pena de si mesmo e que havia desistido. Quando João foi perguntado sobre isto, respondeu que ele não podia fazer nada porque estava inválido. Sua impressão é de que esta família mudou desde que João ficou doente. Naquela época, Ester parecia funcionar como uma enfermeira privada e, se algo havia, hiper funcionando em seu papel. Naquela época, as crianças não estavam envolvidas com o seu cuidado, mas agora Jane tinha um papel importante. De fato, Ester fortemente dizia que Jane piorava a situação por seu cuidado excessivo ao pai e que ela estava preocupada com ela, pois não tinha tempo de convivência com seus amigos. A família relatava que Davi está sempre fora de casa e nunca conversa com eles. Quando perguntados sobre o suporte dado por outros membros da família, todos concordaram com Ester quando ela disse que todos estavam ocupados para ver parentes ou amigos, além do que eles tinham que ser capazes de resolver os seus próprios problemas. Eles não estavam envolvidos com nenhum serviço comunitário. João referiu que os cuidados da equipe de saúde tinham sido muito úteis quando ele adoeceu a que tinham sido apreciados.

Você então pergunta aos membros da família com que eles se sentiam a respeito de Esclerose Múltipla de João , e se eles tinham alguma consideração a fazer. Cada membro contribui para a discussão. Quando perguntados se já tinham discutido sobre isto no passado, todos agitaram a cabeça dizendo que não.

6. Quais são as características da família lidando com uma doença crônica como as que são demonstradas neste caso?

6. Aonde está a família no ciclo de vida familiar, quais são as tarefas deste estágio particular? (Veja as ferramentas de trabalho)

7. Como esta doença afeta as tarefas de desenvolvimento do ciclo de vida da família e vice-versa?

8. Desenhe um “mini genograma” desta família nuclear, mostrando as suas relações. (Veja as ferramentas de trabalho)

9. Que exemplos de triangulação você vê?

10. Que outras informações derivadas do genograma pode ser de valor?

11. Quais você pensa que sejam os sentimentos e preocupações que esta família tem em relação a doença de João?

12. Quais são os fatores que tem contribuído para o afastamento e inatividade de João?

13. Como você poderia ajudá-los a lidar melhor com esta situação?

Caso 2Jenifer e Steve estão com 30 anos e casaram a 5. Eles tem uma filha, Cristina, que está

com 9 meses. Jenifer foi diagnosticada como portadora de fibrosite e sindrôme de fadiga crônica há aproximadamente 2 anos. Sua dor lombar crônica piorou consideravelmente durante a gestação, apesar de a sindrôme de fadiga crônica ter gradualmente diminuído. Ela compareceu a consulta hoje devido a um novo episódio de dor pélvica. Após uma história cuidadosa e um bom exame físico você é incapaz de chegar a uma causa para a dor. Quando perguntada se a dor estava afetando o seu relacionamento sexual com Steve, Jenifer disse que eles não tinham atividade sexual desde o parto pois machucava seu púbis demais. Em outras questões, muitos aspectos de sua vida estavam sendo afetados pela fibrosite. Apesar dela ficar em casa, havia uma parente ou babá todo o dia para ajudar a cuidar de Cristina, porque ela não podia levanta-la em função da dor nas costas. Ela passava a maior parte do tempo deitada ou em tratamentos

fisioterápicos. Steve é responsável por preparar o jantar e a maior parte dos serviços domésticos. Além disto, Steve ajuda Jenifer com tratamentos com o calor e massagens. Você é surpreendido em ouvir que esta situação se desenvolveu porque Jenifer trabalhava como fisioterapeuta antes do parto (apesar da fadiga crônica) e ainda era muito ativa nas ações da igreja, Jenifer nega quaisquer problemas de depressão ou ansiedade e diz que seu casamento vai bem, apesar do fato de Steve gastar muito tempo jogando hóquei. Entretanto, com outras perguntas, apareceu que o casal fica pouco tempo junto dividindo atividades, exceto pela ajuda de Steve no programa doméstico de fisioterapia de Jenifer.

1. Aonde se encontra esta família no seu ciclo de vida?

2. Quais são as tarefas de desenvolvimento neste estágio do ciclo de vida e como elas podem afetar a doença de Jenifer e vice-versa?

3. Você decide ter um encontro com a família. Como você faria o convite e que áreas você investigaria no encontro?

No encontro, é claro que Steve e Jenifer estão comprometidos com o casamento. Eles dizem que Cristina era uma criança muito desejada, mas eles se sentem sobrecarregados desde que ela chegou, porque eles não estavam preparados para o tempo e o esforço que seriam necessários para cuidar de uma criança. Além disto, eles tinham tido que despender muito tempo com 0s 2 casais de avós, que moravam fora da cidade, apesar de acharem que viajar é um peso. Estas visitas aos avós diminuíram quando a fibrosite de Jenifer piorou. Jenifer repetiu a sua preocupação com o tempo que Steve gastava jogando hóquei. Antes da gestação, o casal ficava muito tempo junto em atividades esportivas, mas Jenifer diz que por causa de sua dor crônica ela não pode mais participar destas atividades. O único tempo que Steve fica em casa sem ir ao hóquei é quando Jenifer está de cama por causa de dor severa.

Ambos disseram que nunca haviam conversado sobre os desafios de cuidar de um bebê, e eles achavam que a maioria dos casais não tinham problemas em cuidar desta transição do ciclo da vida.

Durante a sessão, foi notado que Cristina se relacionava bem com ambos pais, apesar de Jenifer não a pegar muitas vezes quando ela solicitava, por causa de sua dor nas costas.

4. Que papel a fibrosite de Jenifer tem no seu relacionamento?

5. Como você poderia ajudar este casal?

Caso 3Um menino de 14 anos de sua prática, previamente saudável, foi hospitalizado por

cetoacidose diabética. Ele e sua família tem sido seus paciente nos últimos 3 anos. Ele vive com seus pais a suas 2 irmãs mais jovens. Eles não tiveram nenhum problema significativo de saúde até o presente momento que não uma leve hipertensão de seu pai que foi controlada com medidas gerais e um diurético.

1. Que intervenção orientada na família você poderia fazer com este adolescente e sua família, de modo a que eles possam lidar bem com esta doença crônica?

Tarefa 2Escolha um paciente de sua prática com doença crônica. Responda as seguintes questões

a respeito do caso

1. Quem são os membros da família?

2. Qual o papel que o paciente tem em sua família?

3. Como o paciente foi afetado pela doença?

4. Como a família foi afetada pela doença?

5. Como o seu conhecimento da família pode lhe ajudar em cuidar desta paciente?

6. De que modo você se aproxima da família?

7. Se você tiver que marcar um encontro familiar, que metas você teria em mente?

Tarefa 3Marque um encontro familiar com um paciente portador de doença crônica de sua

clínica. Tente trabalhar com o 3o nível de Doherty e Baird ( veja introdução). Faça uma suam dos resultados do encontro abaixo. (Se você já estiver familiarizado, pode usar o modelo de Acesso a Família de McGill (PRACTICE) para registrar os seus dados (veja as ferramentas de trabalho). Também faça o escore global sobre como eles desenvolvem as tarefas necessárias para enfrentar a doença (veja as páginas 246-7 da leitura marcada feita por McDaniel et al.).

Parar de Fumar L. Becker

A família pode ser um valioso aliado quando o médico de família pretende promover alterações no estilo de vida de um paciente, tal como parar de fumar ou mudar hábitos de dieta. Muitos hábitos de saúde e fatores de risco são compartilhados com a família. No estudo de

Framingham, a concordância de fatores de risco cardiovascular entre cônjuges, Não aumentou com o passar do tempo, sugerindo que estes riscos já existiam na época do casamento. A tendência de casar com alguém com os mesmos hábitos e comportamentos é muito comum e é chamada “agrupamentos iguais”. Fumantes tendem a casar com outros fumantes e casais tendem a fumar o mesmo tanto de cigarro por dia. Homens obesos tendem a casar com mulheres obesas. A maioria das famílias divide a mesma dieta, que junto com os fatores genéticos influencia resultados em elevação de colesterol ocorrendo em certas famílias.

O suporte da família tem se mostrado uma influência forte na habilidade de um indivíduo fazer mudanças em seu estilo de vida. Por exemplo, muitos estudos tem demonstrado que o suporte conjugal está associado com o sucesso em parar de fumar. Homens com múltiplos fatores de risco para doença coronariana tem duas vezes mais chance de adotar um programa de exercícios se suas esposas tiverem uma atitude positiva a respeito. Em um estudo de redução de colesterol, a crença da esposa sobre a suscetibilidade do seu marido a hipercolesterolemia está correlatada ao seu suporte e a adesão de seu marido a medicação.

Às vezes um comportamento com implicações na saúde desempenha um papel que pode impedir tentativas de mudar. Por exemplo, fumantes freqüentemente relaxam após a comida com um cigarro. Em algumas famílias, este tempo de relaxamento é um importante espaço para que seus membros discutam o seu dia, falem entre si, ou dividam experiências. O aviso que freqüentemente damos a fumantes que desejam parar é de que “levante-se imediatamente da mesa e faça alguma coisa” rompendo esta importante “rotina de família”. Em outras famílias, o fumante pode acender um cigarro como um sinal de que ele deseja ficar sozinho e ter um tempo para si. Muitas vezes o médico de família tem que ajudar a família a identificar o papel de um comportamento relacionado com a saúde, antes que tentativas de mudar o estilo de vida sejam eficientes. Uma aproximação útil é perguntar ao paciente e sua família como seria para eles se este tivesse que mudar o seu comportamento.

Uma abordagem específica à família foi desenvolvida como parte da intervenção para parar de fumar. Este módulo explana esta aproximação e orienta o aprendiz a incorporar isto em sua prática.

Tarefa 1Veja a 1a parte do vídeo “Cuidados Primários na Intervenção do Parar de Fumar”, e leia

o seguinte artigo: DiFranza JR, Moser BE, Ockene JK: Smoking Cessation Counseling by Family Physicians. J Fam Pract 1988; 26 (4): 377-85

Este vídeo e o artigo demonstram o desafio de uma consulta para parar de fumar e oferecer ajuda. A intervenção é mais bem sucedida quando feita para tratar algum problema de saúde, e funciona particularmente bem se o problema sabidamente tem a ver com o hábito de fumar. De fato, fumar está tão associado com doença que a maioria dos problemas de saúde pode ser potencialmente relacionado com o fumo. Por exemplo, crianças nascidas de fumantes tem maior incidência de baixo peso ao nascer, filho de fumantes tem mais risco de otites; e fumantes são mais propensos a terem uma gama de doenças que vai desde a dispepsia até o câncer cervical. Mesmo rugas são mais comuns em fumantes.

Itens a Serem Checados em uma Visita de Desafio

Os componentes chaves de uma visita de desafio são os seguintes:

Pergunte sobre os sentimentos do paciente. Em particular, identifique o que o paciente sente dos efeitos do cigarro sobre sua saúde.

Indique que você divide os seus sentimentos, e ofereça ajuda. Simples intervenções pelo médico de família são freqüentes efetivas em ajudar os pacientes a parar, mas muitos pacientes não assumirão que você irá trabalhar com ele a menos que você o diga.

Peça ao paciente que retorne. Marque uma reunião especificamente para discutir o parar de fumar. Pacientes motivados o suficiente para parar de fumar estarão prontos à retornar.

Convide o paciente a trazer seu cônjuge ou companheiro na visita de retorno. Suporte social é um auxílio importante em parar de fumar. Você pode aumentar o suporte ao paciente dando informações ao casal ao mesmo tempo.

Forneça algum material escrito. Um pequeno panfleto sobre como e por que parar, como o “Quit for Good” (largar para sempre) da Sociedade Canadense de Câncer dará ao paciente algo para pensar antes da próxima visita. Muitos fumantes podem parar por si mesmos com uma pitada de encorajamento e uma pequena sugestão escrita concreta.

Tarefa 2Durante as próximas 2 semanas, encontre cada paciente que você atende no Centro de

Medicina de Família que fume. Desafie cada um dos fumantes e ofereça a sua ajuda para que parem. Preencha uma cópia de Itens a Serem Checados em uma Visita de Desafio para cada um dos pacientes fumantes. Anote quais voltaram sozinhos e quais voltaram com seu cônjuge. Não desencoraje se muitos fumantes não estiverem prontos para parar. Na média, o médico de família pode esperar com esta abordagem que mais ou menos 5% de seus pacientes pararão de fumar por causa de seus esforços.

Tarefa 3Leia o seguinte artigo: Becker L, Steinbauer J, Doherty WJ: A biopsychosocial smoking

cessationa protocol. Family System Medicine Spring 1985;3 (1): 103-110

A intervenção com o parceiro brevemente delineada neste artigo é descrita em detalhes abaixo:

Intervenção com o Parceiro para Parar de Fumar

1. No início da sessão, parabenize o parceiro por ter comparecido. Diga que é muito mais fácil para alguém parar de fumar quando tem o apoio de seu parceiro. Pergunte se ele(a) fuma, e se for o caso, se não gostaria entrar no mesmo programa para parar de fumar.

2. Peça a ambos para pensarem em maneiras de como eles poderiam trabalhar juntos para ajudar o paciente a parar de fumar (ou se ambos são fumantes, para que ambos pudessem parar). Diga-lhes que no fim da sessão você conversará mais sobre como eles podem trabalhar em equipe para combater este hábito.

3. Brevemente revise a data para parar, os materiais escritos distribuídos na 1a

visita, olhando para a atitude do paciente e seu comportamento sobre parar de fumar, e o uso da goma de nicotina. Inclua o parceiro na discussão olhando para ele de tempo em tempo. Após, faça perguntas ao paciente e seu companheiro(a).

4. Pergunte ao paciente se gostaria da ajuda de seu parceiro.

5. Se o paciente disser sim, pergunte-lhe algumas sugestões de como o seu parceiro(a) poderia ajudar. Após ter a idéia do paciente, pergunte ao seu parceiro algumas sugestões. Volte ao paciente e após ao parceiro. Se o paciente não tiver nenhuma idéia, descreva algumas aproximações que outras pessoas acharam interessantes, como oferecer encorajamento, lembrar sobre a importância de parar para a saúde do paciente, ser simpático quando o paciente fica irritável, participar de exercícios de relaxamento juntos, ir caminhar juntos, retirar os cinzeiros.

6. Também pergunte ao paciente o que o seu parceiro não deve fazer, como irritar, ralhar ou fazer sermões.

7. Sempre que qualquer um dos dois der alguma sugestão, cheque com o outro. Se houver alguma hesitação que não possa ser rapidamente sanada, sugira0lhes que a deixem de lado e encontrem outras sugestões.

8. Faça notas das sugestões que eles concordarem em mudar o co0mportamento. Escreva apenas os itens que ambos os parceiros concordarem sem reservas. No fim, sumarie o seu contrato. Se eles concordarem com os termos, peça-lhes que o assinem e dê-lhes uma cópia para que levem para casa. Congratule-os por sua habilidade de trabalharem juntos.

Tarefa 4Leia o seguinte artigo: Whitehead D, Doherty WJ. “Systems Dinamics in Cigarette

Smoking:

Na Exploratory Study”. Family Systems Medicine 1989; 7 (3): 264-273. Os autores descrevem numa visão dentro do sistema da família o fumar e parar de fumar, que incorpora o Modelo FIRO de Estudo da Família (veja as ferramentas de trabalho). Este modelo ajuda o médico a ter um maior entendimento nos modos que fumar é incorporado em padr~es repetidos de interação entreo fumante e outras pessoas significantes.

Caso 1Sr. Gonzales, 65 anos, tem sintomas de claudicação intermitente em ambas as pernas. Ele

não tem sintomas ou sinais de isquemia nas extremidades superiores. Estudos de dopler fluxometria e a angiografia confirmaram a presença de doença aterosclerótica difusa em ambos membros inferiores. Como ele tem lesões proximais e distais a cirurgia não será de ajuda. Ele não tem outros sintomas, e nada significativo no passado. Sua pressão arterial é normal, e seu colesterol é 4,3. Você prescreve um programa de exercícios, e o convida para retornar com sua esposa para discutir o hábito de fumar.

1. Como você apresentaria ao Sr. Gonzales o convite para que sua esposa viesse ao próximo encontro?

2. O que você diria ao Sr. Gonzales se ele resistisse a idéia, dizendo que sua esposa estava muito ocupada, tinha que trabalhar ou não estaria interessada?

Quando ele volta uma semana mais tarde acompanhado por sua esposa, você obtém mais dados de história. Ele tem fumado 1 ou 2 carteiras de cigarro por dia pelos últimos 50 anos, e correntemente fuma 1 carteira por dia. Ele pensa que está fumando um pouco menos após ter se aposentado 2 meses atrás. Ele parou com sucesso 2 vezes no ano passado, uma vez por 1 dia, uma vez por 2 semanas. Sua mulher está encantada com a sugestão de parar de fumar, porque ela tem insistido com ele sobre isto a tempo. Ela não está surpreendida de você afirmar que fumar exacerba os seus sintomas cardiovasculares. Ela e sua filha de 30 anos (que vive com eles), são ex-fumantes e estão muito satisfeitas com a melhora de sua saúde e de seu bem estar após terem parado de fumar. Elas agora ficam irritadas com o cheiro de cigarro e prefeririam que o Sr. Gonzales não fumasse em casa. Ele se comprometeu a ir para sua oficina de trabalho para fuamr.

3. Quais são os fatos de inclusão sugeridos por esta história?

4. Com o estágio de vida de família interage com estes itens de inclusão?

5. Quais itens de controle são importantes aqui?

Sr. Gonzales está pronto para tentar novamente parar de fumar. Você fortemente encoraja ele a marcar uma data específica para parar. Ele marcou esta data específica para daqui a uma semana. Você oferece um número de dicas potencialmente úteis para o Sr. E a Sra. Gonzales considerar entre esta entrevista e a data marcada. Entre estes:

Continuar seu programa de exercícios.

Ficar mais atento sobre cada cigarro fumado:

mudando a marca por uma que ele não goste

marcando a importância de cada cigarro fumado

Ganhando controle progressivo sobre o hábito de fumar:

eliminando os cigarros menos importantes enquanto a semana progride

fumando apenas parte de cada cigarro

aumentando o intervalo entre os cigarros

Reduzindo as “deixas” de fumar:

mudando hábitos associados a fumar, como trocando cafezinhos por chá, porque ele gosta de cafezinho com seu cigarro

comprando apenas uma carteira por vez

Focando os aspectos positivos de parar de fumar

listando as razões que ele tem para parar

deixando de lado o dinheiro que ele gastaria com o cigarro para gastar em coisas de seu interesse pessoal

Focando nos aspectos negativos de fumar

guardando os tocos da cigarro numa jarra com água e cheirando-a sempre que sentir vontade de fumar

6. Você pode pensar em outras dicas que possam ajudar o Sr. Gonzales nesta semana antes que ele pare de fumar?

Você então sugere que o Sr. e a Sra. Gonzales discutam com você modos em que possam trabalhar juntos neste esforço para parar de fumar (isto é, você desenvolve um “contrato de parceria”).

7. Quais das suas sugestões você esperaria que a Sra. Onzales estivesse disposta a colaborar para implementar?

8. Como você espera que o Sr. Gonzales reagisse a ajuda dela em cada uma destas áreas?

9. Quais componentes você gostaria de ver no contrato de parceria?

Tarefa 5Veja a segunda parte do vídeo: “Cuidados Primários na Intervenção do Parar de Fumar”

e responda as seguintes questões:

1. Este casal estava disposto a aceitar a intervenção do médico. Quais são as áreas que podem não ser aceitas tão suavemente com outros casais, e como seria sua abordagem se estes problemas aflorassem?

2. Quais são os prós e contras desta aproximação baseada na família para parar de fumar?

Tarefa 6Use o protocolo deste módulo para ajudar um paciente de sua prática em para de fumar.

No espaço abaixo descreve os elementos do contato estabelecido entre o paciente e seu parceiro(a).

Questões Éticas W. Watson, l. Wilson, S. Devanesen, M. Reinders

Questões Éticas

Uma definição útil de ética médica foi dada por Jonsen, Siegler e Winsdale, como “...a identificação, análise, e resolução de problemas morais que surgem no cuidado de um paciente

em particular.” (1) Brody e Tomlinson descreveram alguns mal entendidos dos médicos em relação a questões éticas:

Ética produz questões, mas não respostas.

Não há certo ou errado, apenas opiniões de pessoas diferentes.

A lei me dirá como me comportar.

Medicina requer decisões imediatas, não reflexões prolongadas.

Minha visão religiosa vai me guiar.

Ética tira o julgamento médico do médico.

Quem é livre para dizer o que é ético? (2)

Questões éticas são sempre levantadas quando se trabalha com famílias. Exemplos disto incluem se no médico de família: deve colocar os interesses da unidade familiar acima dos interesses de seus membros; se o médico de família pode tratar outros membros da família, as vezes com sua objeção; se o médico de família pode tratar pacientes através de outros membros da família; e preservar o sigilo médico entre a família (3). Neste módulo um número de casos com questões éticas são apresentados, afetando ambos, a família e o médico de família.

Caso 1Sr. e Sra. V., ambos na início dos 30, tem sido seus pacientes nos últimos 2 anos. Ambos

são saudáveis e parecem felizes com seu casamento. Ele é um corretor e ela tem uma loja de roupas para crianças. A história médica de suas famílias não tem nada digno de nota. Você cuidou da Sra. V. durante a sua gestação. Ela estava bem fisicamente, mais muito ansiosa sobre a saúde do bebê. Ela solicitou ultra-som e tentou falar sobre a realização de amniocentese, mas você conseguiu dissuadí-la deste último exame. Hoje ela deu a luz a um menino de 3600g, Apgar 9 no 1o e no 5o minuto. Foi um parto vaginal espontâneo sem complicações. Ao exame do recém-nascido que você faz, encontra sinais na criança de síndrome de Down.

1. Quais são os traços de uma criança cm Trissomia 21?

2. Como você manejaria esta situação inicialmente?

O bebê foi visto mais tarde por um pediatra, que concordou com você no seu diagnóstico de síndrome de Down. Você está preocupado também porque o bebê asfixiou e ficou cianótico com sua alimentação inicial, e não foi possível passar um catéter até o seu estômago. Maiores investigações mostraram que o bebê apresentava atresia de traquéia e fístula traqueoesofágica. Você e o pediatra apresentam esta situação ao casal V., incluindo o fato de que uma pequena cirurgia poderia resolver o problema da malformação e que de outra maneira seria fatal para o bebê. Eles recusam o tratamento e solicitam que o bebê não seja alimentado e que deixem que ele morra.

3. Agora o que você faz? (Você pode querer ler o seguinte artigo: Kopelman LM, Irons TG, Kopelman AE. Neonatologists Judge the “Baby Doe”Regulations. N Engl J Med. 1988; 318: 677-83. Para ajudá-lo a tomar sua decisão.)

Caso 2Você é o médico de família do Sr. e da Sra. Smith e seus dois filhos. A filha de 14 anos,

Jenifer, Visitou o seu consultório para iniciar o uso de anticoncepcional oral. Ela também solicitou que você não comentasse nada com sua mãe porque esta a “mataria” caso soubesse que ela estava usando pílulas.

1. Qual seria a sua abordagem desta situação? (Para a parte ética desta questão, você pode querer ler os seguintes artigos:

I. Holder AR. Minor’s Rights to consent to Medical Care. JAMA 1987; 257: 3400-2

II. Holder AR. Minors, Contraception, Sterilization and Abortion. In: Legal Issues in Pediatrics and Adolescent Medicine. New Haven, CT: Yale University Press, 1985: 267-92).

Caso 3Sr. A. N., homem casado e bissexual secreto, é paciente de sua clínica, assim como sua

esposa. Eles tem 3 crianças pequenas, de 1, 3 e 6 anos. Ele continua a ter relações sexuais com sua esposa mas recusa o teste para HIV.

1. Como seu médico, o que você deveria fazer?

Mais tarde ele muda de opinião e aceita fazer o teste. Ele é HIV positivo, e recusa a contar para sua esposa.

2. O que você deveria fazer?

Caso 4Sr. C. é um Italo-Canadense de 74 anos que se apresentou ao seu consultório com

demência rapidamente progressiva. A tomografia computadorizada revelou um tumor de lobo frontal, que foi considerado inoperável pelo neurocirurgião. Ele foi admitido no seu serviço porque a família não podia mais cuidar dele. Ele está oscilando a consciência, e pode apenas responder sim ou não a questões simples. Sua mulher pode alimentá-lo com pequenas porções de fluídos e uma via parenteral está instalada, porque o paciente estava desidratado na admissão em conseqüência de vômitos. Quando a família foi perguntada se seria apropriada manobras de ressussitação se houvesse parada cardíaca, respondeu que sim. Entretanto, Sr. C. foi piorando de condição, ficando persistente comatoso (respondendo apenas a dor profunda) e desenvolveu febre e tosse. Ele estava com respiração Cheyne-Stokes. Uma raio-X do tórax confirmou sua suspeita de pneumonia.

1. Como você manejaria tal situação?

Você decide convocar uma conferência com a família no hospital. A esposa do Sr. C., que ficava 12 horas por dia a sua cabeceira e seus dois filhos compareceram. Não haviam outros parentes próximos.

2. Que tópicos você exploraria?

Quando você pergunta a família se eles querem que a pneumonia seja tratado com antibióticos, há uma diferença de opiniões. Sra. C. diz que deseja que seu marido possa morrer, enquanto seu filho mais velho, que parece agressivo e na defensiva, diz que o doutor está tentando matar o seu pai, e que seu pai deve ser mantido vivo tanto quanto possível. O filho mais moço diz que não sabe o que fazer. A Sra. C. diz que aceita a decisão do filho mais velho, mas que ela não sente que seja a coisa mais certa a ser feita.

2. O que você faria agora? Há outras informações que poderiam ser úteis a você?

Caso 5Sra. M., 67 anos, casada, com doença de Parkinson e doença pulmonar obstrutiva

crônica devida a história de tabagismo. Onze meses atrás, ela fez junto com seu marido e você instruções de conduta, e por consenso passaram a fazer parte de seu prontuário. No documento ficaram acertados os seguintes pontos:

1. Não me alimente por tubos por longos períodos; para me tirar de uma doença reversível poderia ser feito.

2. Eu não quero que seja feita manobras de ressuscitação se tiver parada cardíaca.

3. Não me coloque em um respirador se meus pulmões ficarem fracos que não possam respirar por si mesmos.

4. Meu marido é quem tem a decisão final na eventualidade de ser necessário algum tratamento para mim.

Durante o curso de 1 ano, a sua doença de Parkinson piorou apesar do ajuste da medicação. Desafortunadamente, ela agora desenvolveu uma infecção de vias aéreas que progrediu para pneumonia. Apesar dos antibióticos, sua respiração foi ficando progressivamente mais curta e você decide interná-la e obter a consultoria de um Clínico Geral. Após uma avaliação inicial, ele determinou que seu estado de hidratação e de nutrição eram bons e que o uso de antibióticos endovenosos e ventilação mecânica, por um curto tempo, seriam suficientes para recuperá-la da pneumonia. Seu marido recusou, baseado na decisão prévia de não colocá-la em respiração artificial, e por que não havia nenhuma garantia de quanto tempo ela ficaria na máquina, ou de como ela estaria quando saísse dela. Seu único filho, entretanto, concordava com a sugestão do doutor porque o ventilador seria só por um pequeno tempo. O filho também disse que seu pai estava muito perturbado para reciocinar, que seu pai estava “doente e cansado de cuidar de sua mãe” e que esta doença era uma bênção para o seu pai.

1. O que você faria nesta situação?

2. Como este problema seria evitado?

Você decide promover uma reunião de família. Quando você fala com o filho ele admite que não pode suportar a perda da pessoa mais importante da sua vida. Ele aceita que não tem o poder de decisão. Mas, deseja que sua mãe fique sem dor e feliz, mesmo que isto signifique que ela morra. O marido revela a você que cuidar da esposa tem sido uma grande cruz e talvez esta doença seja a bênção para ele, como seu filho diz.

3. Agora o que você faria?

Caso 6Um homem de 73 anos, que tem sido seu paciente pelos últimos 5 anos, foi admitido ao

hospital por infarto do miocárdio e insuficiência cardíaca congestiva. Foi descoberto que ele tem uma grande massa retal. Além disto, ele está com ascite, fígado irregular e ictérico. Quando sua mulher e filhos foram informados por um cirurgião consultor que ele tem um provável carcinoma colônico metastático, e que somente cuidados sintomáticos poderiam ser dados, eles determinaram que o paciente não deveria ser informado do diagnóstico de câncer, porque eles sentiam que isto e deprimiria e seus últimos dias seriam terríveis. Eles disseram que processariam o médico se ele contasse ao paciente que este estava com câncer.

1. Como você lidaria com esta situação? (Você pode querer ler o seguinte artigo: Brock G, Gurekas VL, Thomas JE. When families want to keep the truth from their loved ones. Can Fam Phys 1991; 37: 1852-3.)

Referências

1. Jonsem AR, Siegeler M, Winsdale WJ. Clinical ethics. New York: MacMillan, 1986

2. Brody H, Tomlinson T. Ethics in primary cre: settings aside common misunderstandings. Prim Care 1986; 13 (2): 225-40

3. Christie RJ, Hoffmaster CB. Ethical issues in family medicine. New York: Oxford University Press, 1986.

A Morte e o Paciente Terminal L.Wilson, L. Becker, L. Librach, I. Waters

Um dos maiores desafios e ainda uma das áreas de maior recompensa para o médico de família é lidar com a morte e o morrer. A experiência de clínicos em cuidados paliativos é a fim de maximizar os efeitos do controle de sintomas e manejar o luto, a família tem que ser a

unidade de cuidado. Isto pode ser feito por uma política liberal a instituição, ensinando as pessoas da família a cuidarem de seus entes queridos, e por prover o cuidado multidisciplinar ao paciente e sua família em casa e no hospital. Além disto, o médico deve prover suporte emocional e funcional para a família, e acompanhar o processo de crise do morrer e do luto. Suporte apropriado a este estágio do ciclo de vida da família requer uma acurada avaliação da mesma. Este módulo fornece uma estrutura para acesso a família do paciente terminal e oferece sugestões para trabalhar o paciente terminal e sua família.

É necessário ser notado que o módulo Ferramenta de Trabalho “O Modelo FIRO de estudo da Família” também discute o trabalho com famílias de pacientes terminais.

Tarefa 1Leia o seguinte: McDaniel S, Campbell TL, Seaburn DB. Looking death in the eye -

death, grieving, and families. In: Family-Oriented Primare Care. New York: Springer-Verlag, 1990.

P-R-A-C-T-I-C-EA Ferramenta de Acesso PRACTICE (veja Ferramentas de Trabalho) é muito útil no

encontro com famílias e é um modo fácil de organizar anotações da família. A seguir temos uma discussão sobre áreas específicas, importantes na avaliação do paciente terminal e sua família, empregando o PRACTICE como instrumento.

P Presenting Problem(s) [Problema Apresentado]

Em famílias com membros morrendo, os seguintes fatos são pertinentes de se examinar:

1. Informações sobre o diagnóstico e o prognóstico

- Todos os membros tem informações corretas e apropriadas

2. Sintomas físicos

- Isto é freqüentemente um estímulo maior para uma reunião de família

- Explore as reações da família e suas considerações sobre os sintomas de quem está morrendo

3. Problemas de comunicação

- Pode haver uma “conspiração do silêncio”

- Pode haver problemas em contar as crianças

4. Problemas de afeto identificados pelos membros da família

5. Outros problemas de longa data da família

Nem todas as informações podem ser obtidas nos primeiros minutos, mas enunciar os problemas em algum ponto e pegar com a família reage é parte importante da entrevista de ajuda. O clínico tem que evitar proteger ou expor uma “vítima” da família e tem que ter tato, ser neutro e enfático com os membros da família.

R Roles [Papéis]

No momento da crise induzida por uma doença terminal, papéis devem mudar. O papel do membro doente na família é gradualmente perdido e todos os membros tem que assumir uma parte do mesmo. O médico de família pode ajudar a família a determinar como os papéis vão mudar, preparando-os para estas mudanças e intervindo se estes ficam pesados ou inapropriados.

A. Affect [Afeto]

Famílias com paciente com doença terminal expressam certas características de afeto:

a) Um sadismo predominante, mascarado por vezes por agressividade ou jocosidade

b) Uma variedade de medos - morte, dor, sua própria mortalidade

c) Negação de qualquer afeto com sublimação através do uso de energia com hiperatividade

d) Excessiva / prolongada tristeza

O papel do médico de família em ajudar as famílias a lidarem com estas emoções, portanto, inclui facilitar:

1. Expressões de sentimento de tristeza

2. Compartilharmento

3. Discussões sobre medo de morrer

4. Discussões de experiências passadas

5. Antecipação das angustias

C Communication [Comunicação]

Em cuidados paliativos, problemas de comunicação são a maior dificuldade. Superproteção produz bloqueios de comunicação em um grau capaz de promover a conspiração do silêncio (muitos médicos já atenderam pacientes com doença terminal que as famílias solicitavam que eles não fossem informados do diagnóstico e do prognóstico). Raiva e culpa são freqüentemente deslocadas para o sistema médico. A clareza é abandonada, a fim de proteger os membros da família da tristeza que está por vir e do senso de vulnerabilidade.

Sentindo os problemas acima, o médico de família pode encontrar-se ele próprio protegendo a família, através da não identificação de padrões anormais de comunicação. O papel de provedor de atenção deve promover a remoção dos bloqueios, encorajar o compartilhamento e o mutuo suporte, permitindo que as emoções sejam ventiladas de modo apropriado e promovendo a realidade. Dizer adeus se torna uma meta importante para a saúde da família.

Uma palavra tem que ser dada aqui sobre as famílias com problemas maiores de comunicação anteriores a doença do membro que está morrendo. Para o médico de família com boa habilidade, pequenas mudanças relacionadas em remover os bloqueios para permitir o adeus e a comunicação do pesar podem funcionar bem. Maior experiência pode ser necessária para ajudar famílias que tem padrões de comunicação mais disfuncionais.

T Time in Life Cicle [Tempo no Ciclo de Vida]

A morte de um membro da família provoca uma crise maior em todas as famílias que ao mesmo tempo se vêem de face com tarefas importantes de seu ciclo de vida. O médico de família deve estar atento para estas tarefas com que a família se defronta. A morte de uma criança requer um monitoramento por um tempo maior em função dos problemas enfrentados pelos pais e pelos irmãos. Famílias com adolescentes requerem um monitoramento mais de perto. Cônjuges com mais idade necessitam menos monitoramento, mas precisam ter claramente definidos os recursos que eles tem.

I Illness [Doença]

Para trabalhar com pacientes terminais, é necessário uma exploração das crenças sobre saúde da família, dos medos de doença e morte, os relacionamentos passados de quem presta cuidados com doenças sérias e morte. Famílias educadas modificam nossos cuidados do dia a dia para se adequarem aos seus padrões culturais, o que facilita as suas expressões de angustia quando se fornece os meios adequados de suporte.

C Coping With Stress [Lidando com Estresse]

Como a família lidou com crises no passado? Com a crise presente? Quão compreensivos e coesos eles foram e são agora? Quais são as forças e recursos da família?

O papel do médico de família é identificar as forças, de explorar as alternativas de enfrentamento (se requeridas) e de intervir se a crise estiver fora de controle.

E Environment or Ecology [ Meio Ambiente ou Ecologia]

O médico de família pode ser de ajuda para a família explorando os recursos familiares estendidos, suporte religioso, questões legais, recursos de medicina da família e fatores culturais.

É importante notar que nem todas estas áreas podem ser significativas para uma família em particular. Também pode ser impossível cobrir todas estas áreas em uma única entrevista.

Caso 1Sr. N., um gentil homem de 73 anos, bem conhecido seu. Ele é um professor aposentado

de engenharia que mora com sua esposa em um apartamento. Seus dois filhos crescidos vivem nos Estados Unidos. Ele não fuma e raramente usa álcool. Sua história médica regressa inclui doença coronariana (lesão ventrículo esquerdo grau III pós-infarto) e osteoartrite dos pés. Além disto, 10 anos atrás ele sofreu um acidente vascular embólico que o deixou um pouco disfásico. Ele está usando Coumadin e digoxina. Ele sente que a sua esposa desempenhou um grande papel em ajudá-lo a se recuperar do infarto e do AVC, e com sua reabilitação posterior. Ele está no seu consultório hoje para a sua revisão anual. Seu inquérito funcional foi negativo e o exame físico não apresentou fatos importantes além de uma pequena hemiparesia e uma leve e moderada disfasia. Ao fim da consulta ele perguntou se você veria sua esposa, porque ela estava inapropriadamente ansiosa com a possibilidade de recorrência de câncer de mama, tendo feito uma mastectomia 19 anos atrás. Ele sente que ela está bem e simplesmente precisa restabelecer a confiança.

No encontro com a Sra. N, que tem 72 anos e é professora aposentada, você descobre óbvia recorrência local da doença, metastases de pele a distância, e muitas áreas de sensibilidade óssea significativas em costelas e vértebras. Não haviam outros problemas médicos. Ela consultou um oncologista que a colocou em uso de tamoxifen, mas está insatisfeita com os resultados. Ela havia trocado por prednisona porque está planejando sair do país para férias. A paciente está considerando outras possibilidades, inclusive hipertermia. Quando perguntada porque seu marido parecia não saber de sua situação atual, ela ficou um pouco irritada. Ela afirma que contou-lhe que estava preocupada sobre a reincidência e acha que ele não deu importância. Entretanto, ela não tinha lhe mostrado o tórax e outras metastases, nem tinha lhe comunicado que tinha visto um oncologista.

1. Com as informações acima, o que você já sabe dobre a família N.? Usando o esquema PRACTICE descreva seus achados.

2. Como você poderia manejar a doença da Sra. N., de um ponto biomédico e psicossocial?

Você decide conduzir uma entrevista com o Sr. e a Sra. N.

3. Que áreas você cobriria nesta entrevista?

Durante a entrevista fica claro que a Sra. N. tem sido quem prove os cuidados da família, especialmente após o infarto e o AVC do Sr. N. Além disto, o casal parece Ter tido dificuldades no casamento e terem ressentimentos entre si. Ambos descrevem caminhar como sua atividade favorita, enquanto ela prefere caminhar na cidade ele prefere que ela o acompanhe em caminhadas no campo ou no bosque. Ambos tem interesses não compartilhados. Ele escreve e ela pinta, e cada um vai para o seu canto fazer as suas atividades. Sua filha, que vive em Vermont, é uma profissional de sucesso. Sra. N. diz-se muito próxima e orgulhosa de sua filha, enquanto o Sr. N. e sua filha tem problemas de relacionamento. Seu filho pula de lugar em lugar nos EUA e raramente entra em contato com eles. O casal é então perguntado sobre outros suportes. Eles dizem que não tem problemas financeiros, que não tem crenças religiosas fortes e que a SRA. N. tem um grande número de amigas que lhe dão suporte, enquanto o Sr. N. é uma pessoa solitária. Sra. N. se descreve como cheia de recursos e auto-suficiente e que acha que ela seu marido não pode passar. Ela também disse que sempre esperou que ele falecesse primeiro,

dando a ela maior liberdade para fazer as coisas de seu interesse, e que estava incomodada porque isto não deveria acontecer.

Quando você informa o Sr. e a Sra. N. de suas suspeitas das mestastases e da incurabilidade do câncer de mama, ela ficou extremamente irritada, dizendo que a quimioterapia poderia curar o seu câncer. Além disto, ela disse que estava considerando a hipertermia e o uso de remédios fitoterápicos, e que o médico de família tem a responsabilidade de oferecer esperança ao paciente e “não tinha o direito” de dizer-lhe que a cura não é possível. Sr. N. tentou reforçar a sua esperança que o doutor poderia curá-la de novo e que “não havia nada com que se preocupar”.

4. Quais dificuldades você antecipa na relação médico paciente para tratar com a doença da Sra. N.?

5. Que ajustes nas suas relações interpessoais cada membro da família precisa realizar a fim de lidar melhor com a doença de Sra. N.?

6. Quais seriam as suas metas no trabalho com esta família? Descreva estas metas em termos dos Níveis de Envolvimento Médico com Famílias (veja Introdução ao Livro de Trabalho).

7. Em que condições você consideraria referir esta família a um terapeuta de famílias?

8. Após a morte da Sra. N. quais seriam os riscos do SR. N.? Como você o seguiria?

Tarefa 2Conduz uma entrevista com uma família de um paciente terminal. Pode ser um paciente

de sua própria clínica ou algum paciente hospitalar que você esteja cuidando. Sumarie a intervenção abaixo, usando o modelo PRACTICE. Se você não está cuidando de nenhum paciente nesta situação no presente momento, você pode solicitar ao seu supervisor ou assistente social, se você pode observar uma entrevista, ou, se disponível, ver um vídeo.

FERRAMENTASDE TRABALHO

Ciclo de Vida da Família L. Wilson, E. Bader

O médico de família que deseja adquirir um completo entendimento da família poderá achar o ciclo de vida da família uma ferramenta particularmente útil. Esta ferramenta divide a história da família em estágios de desenvolvimento previsíveis. Cada estágio é caracterizado por (a) tarefas específicas de desenvolvimento, e (b) crises associadas previsíveis com a execução (ou não) das tarefas do estágio. A tabela 1 descreve 8 estágios no ciclo de vida da família e as tarefas a eles associados.

Para residentes em medicina da família, que em sua maioria são solteiros ou casados sem filhos, muitas das tarefas dos estágios do ciclo da vida podem parecer como memórias opacas de sua família de origem. Entretanto, conhecimento do desenvolvimento da família é útil para o médico de família porque facilita a previsão – antecipa sobre os desafios que serão enfrentados no estágio de desenvolvimento de uma dada família, e isto permite melhorar o entendimento do contexto dos sintomas e doenças.

Para muitos clínicos, a oportunidade de proporcionar cuidados às famílias quando elas passam pelos estágios do ciclo de vida da família, é um dos aspectos mais interessantes e recompensadores da medicina de família.

Tabela 1 – O médico de Família e o Ciclo de vida da Família

Estágio Tarefas a Serem Cumpridas

1. Sair de casa A. Estabelecer a independência pessoal.

B. Iniciar a separação emocional de seus pais.

2. Compromisso com o seu parceiro (esposo, esposa)

C. Estabelecer uma relação íntima um com o outro.

D. Maior desenvolvimento da separação emocional com seus pais.

3. Aprender a Viver Junto E. Dividir os vários papéis do casal de modo equilibrado.

F. Estabelecer uma nova relação mais independente com a família e os amigos.

4. Chegando o Primeiro Filho G. Abrindo a família para a inclusão de um novo membro.

H. Dividir o papel dos pais.

5. Vivendo com um Adolescente I. Aumentar a flexibilidade das fronteiras para permitir que o(s) adolescente(s) se mova(m) para dentro e para fora do sistema da família.

J. Refocar no meio de vida marital e da carreira profissional.

6. A Saída dos Filhos: O Ninho Vazio

K. Aceitando a multiplicidade de saídas e entradas na família.

L. Ajuste ao fim do papel de pais.

7. Aposentadoria M. Ajuste ao fim do salário regular.

N. Desenvolvimento de novas relações com filhos, netos e com o cônjuge.

8. Velhice O. Lidando com a perda de habilidade e maior dependência aos outros.

P. Lidando com a perda de amigo, familiares e eventualmente do cônjuge.

(Da série O Ciclo de Vida da Família feito pelo Doutor Hubert Van Doorn e pelo professor Edward Bader para o Programa de Medicina da Família na Austrália, 1989).

Leitura Recomendada:

Roberts, L. The Family Cycle in a Medical Practice. In: Crouch MA, Roberts L (eds.): The Family in Medical Practice – A Family System Primer. New York: Springer-Verlag, 1987.

CasoSra. W., 58 anos, é muito conhecida sua. Ela veio consultar porque está experimentando

episódios de dor torácica aguda, associada a tremores do queixo e das mãos. Ela não tem riscos para cardiopatia isquêmica. Você decide atualizar o seu genograma, e ela diz a você que se sente sobre “muita pressão” porque está colocando sua mãe em um asilo, devido ao seu mal de Alzheimer. Após completar a história e o exame físico, você conclui que os sintomas da Sra. W. são relacionados a ansiedade.

1. Como você lidaria com a queixa de dor no peito da Sra. W.?

2. Aonde que você colocaria a Sra. W. no ciclo de vida de sua família? Como isto pode contribuir para a sua ansiedade?

3. Se a Sra. W. tiver filhos, onde você pensa que eles deveriam estar no ciclo de vida da família? Como isto pode contribuir para a sua ansiedade?

TarefaEscolha um paciente com doença crônica da sua prática diária, e responda as seguintes

questões:

1. Quem são os membros da família?

2. Em que estágio do ciclo de vida da família está a família?

3. Quais são os trabalhos de desenvolvimento neste estágio?

4. Como o estágio de vida da família, e suas tarefas, afetam a doença e vice-versa?

5. Como você pode usar as informações acima para suprir cuidados a seu paciente?

O Genograma L. Wilson, L. Becker

O genograma (árvore da família é um método de coleta, armazenamento e processamento de informações sobre uma família. É uma ferramenta extremamente útil para o médico de família, porque pode ser usada para explorar problemas bio-médicos, genéticos, comportamentais e sociais.

Muitos médicos de família fazem um esqueleto rotineiro do genograma de todos os pacientes que estão sob sua atenção. Isto usualmente leva 5 minutos e consiste em nomes, datas, doenças, causas de morte e localização dos membros da família. Há muitas situações onde um genograma mais detalhado e aprofundado pode ser valioso em prover informações ao médico de família, assim como ajudar o paciente e/ou sua família a Ter uma compreensão da sua situação. Indicações para um genograma expandido incluem as seguintes situações:

1. Avaliação e manejo de visitas freqüentes com os mesmos sintomas, por exemplo cefaléias.

2. Quando o grau de incapacidade do paciente parece desproporcional à severidade da doença.

3. Diagnóstico e manejo emocional e problemas comportamentais influenciados pela estrutura familiar e seu funcionamento.

4. Lidando com problemas genéticos.

5. Lidando com problemas conjugais e sexuais.

6. Quando há uso de drogas ou abuso de produtos químicos (1,2).

O tempo tomado para fazer o genograma básico ou o expandido é mais do que compensado pela qualidade da informação obtida. Quando você tem um “sucesso” (por exemplo, descobre a causa de muitos sintomas somáticos do paciente, com a conseqüente melhora dos sintomas), nós pensamos que você terá comprado a noção de que está ferramenta lhe economizará tempo ao longo do seu trabalho, e melhorará a qualidade do mesmo.

Leitura Recomendada:

Cruoch MA, Davis T. Using the genogram (family tree) clinically. In: Crouch MA, Roberts L. (eds), The Family in Medical Practice: A Family Systems Primer. New York Springer-Verlag, 1987.

Tarefa 1Desenhe o genograma do seguinte paciente, usando as informações abaixo e os símbolos

chaves recomendados no artigo anterior.

Jane, 24 anos, recém casada procura atendimento com um caso de cefaléia recorrente diagnosticado há 2 meses com cefaléia “tensional”. A medicação prescrita previamente não está funcionando, e a cefaléia está piorando. Sua cefaléia (caracterizada como pressão e dor na nuca e têmporas) começou quando ela estava no 2º grau. O episódio corrente começou com uma cefaléia de 2 semanas, seguidas por pelo menos 1 episódio de cefaléia semana após. A paciente nega problemas conjugais ou outros estresses relacionados com a cefaléia.

As seguintes informações são obtidas quando você constrói o seu genograma: A Sra. Smith atualmente trabalha todo dia como recepcionista e estuda a noite. Seu marido, Bob, que também tem 24 anos, estuda todo dia engenharia de computadores. Jane é a mais velha de 3 filhos, tendo duas irmãs que tem 21 e 18 anos de idade. Suas irmãs não tem nenhum problema médico significante. O pai de Jane tem 44 anos, sua mãe 42 anos, se divorciaram quando Jane tinha 14 anos. Seu pai tem saúde, mas sua mãe teve cefaléias no passado. Seu avô paterno faleceu aos 69 anos de infarto do miocárdio. Sua avó paterna tem 67 anos e está bem. Seu pai tem 2 irmãos, 40 e 46 anos. Seu avô materno faleceu de carcinoma pancreático aos 50, e sua avó materna tem 71 anos e está bem. Sua mãe é a mais jovem de 7 irmãos (5 irmãs e 2 irmãos),

nenhum deles com doenças significativas. Os pais de Bob também são divorciados, e sua mãe, que tem 42 anos recentemente casou de novo. Seu pai está em paradeiro desconhecido. Bob tem uma irmã de 16 anos e um irmão de 17 anos. Em outros questionamentos, Jane revelou que as dores de cabeça de sua mãe desapareceram logo após o divórcio. Ela também disse que ela e suas irmãs não sabiam que eles tinham problemas em seu matrimônio, Jane disse que ela e sal marido estudavam em tempo integral até o seu casamento. Apesar dela estar perto da graduação de um curso difícil, eles decidiram que ela deveria ser quem combinaria trabalho e estudo, enquanto ele continuaria estudando em tempo integral, tendo uma agenda mais leve para obter as notas mais altas que pudesse. Apesar dela ter concordado com este arranjo, ela estava infeliz com isto, mas continuava negando problemas conjugais e não expressava nenhum descontentamento com seu marido

1. Qual aspecto do genograma de Jane dá chaves para as possíveis causas de sua cefaléia tensional?

2. Como você apresentaria esta hipótese para Jane?

3. Que sugestões você faria a Jane visando o manejamento de sua cefaléia?

Tarefa 2No espaço abaixo, construa um genograma para um paciente ou família de sua prática, e

responda as seguintes questões:

1. Quais padrões da enfermidade “física” e doença aparecem nos diversos ramos da família?

2. Quais padrões de enfermidades emocionais e “mentais” aparecem?

3. Aonde está a família no ciclo de vida?

4. Como os membros da família ampliada comunicam-se e com que freqüência?

5. Quem é o membro da família responsável pelos cuidados de saúde ou pelas informações médicas?

6. O que é a herança familiar étnica?

7. De que modo a informação deduzida do genograma pode ajudá-lo a proporcionar atenção para tal paciente/família?

Tarefa 3Construa seu genograma no espaço abaixo (com todos os detalhes que você se sinta

confortável de recordar), e esteja preparado para discutir as seguintes questões:

1. Que doença particular você pensa tem risco de ter?

2. Que padrão de comportamento é transmitido em sua família?

3. Qual foi a influência de sua família na decisão de escolher sua carreira?

4. Os tipos de chaves encontrados no seu genograma, que se repetem em seus pacientes, levam os casos a se tornarem difíceis para você?

Referências

1. Christie-Seely J. Establishing a family orientation. In: Christie-Seely J (ed.) Working with Families in Primare Care. New York: Praeger, 1984.

2. Crouch MA, Davis T. Using the genogram (family tree) clinically. In: Crouch MA (ed.), The Family in Medical Practice: A Family System Primer. New York: Springer-Verlag, 1987.

O Modelo FIRO de Estudo da Família L. Wilson, Y. Talbot, L. Librach

O modelo FIRO foi originalmente desenvolvido por Schultz no estudo de grupos me um sistema social. Mais recentemente Doherty e Colengelo adaptaram o modelo para seus estudos de famílias e terapia de famílias.

A proposição do modelo FIRO de estudo das famílias são as seguintes:

1. Interações na família podem ser categorizados nas dimensões de INCLUSÃO, CONTROLE e INTIMIDADE.

Inclusão:

Refere com a interação dentro da família para sua vinculação e organização (i.e. quem está “dentro” e quem está “fora”). Inclusão no modelo FIRO de estudo da família tem 3 subcategorias:

a) Estrutura – refere-se aos “padrões repetitivos de interação que se tornam rotina”. Isto captura a organização das famílias, incluindo papéis e laços entre gerações.

b) Conectividade – refere-se aos laços de interação entre os membros da família. Isso captura elementos de comprometimento, educação e sentimentos de pertencer.

c) Modos de Compartilhar – refere-se as associações interativas com o senso especial de identidade da família como um grupo. Isto envolve noções tais como rituais familiares e valores familiares.

Controle

Refere-se as interações dentro da família que influenciam o poder dentro da mesma (i. e. quem está “no topo” e quem está “por baixo”). Os 3 maiores tipos de interações de controle são controle dominante (tentativa de influência unilateral), controle reativo (tentativa de contrariar uma influência), e o controle colaborativo (tentativa de dividir as influências).

Intimidade

Refere-se as interações familiares correlatas ao mostrar-se e as trocas interpessoais, i.e. quanto sentimento é compartilhado, esperanças e vulnerabilidades ocorrem (“proximidade” ou “distanciamento”). Intimidade no modelo FIRO de estudo da família não deve ser confundido com relacionamento sexual, pois a ênfase aqui é nas trocas mutuas de abertura psicológica. Um casal obviamente pode Ter sexo sem envolvimento emocional.

2. Quando a família sofre maiores mudanças (e.g. Mudanças no ciclo da vida, doenças sérias), eles são desafiados a criar um novo padrão de inclusão, controle e intimidade.

Quando um paciente e sua família tem que lidar com uma crise provocada por uma doença séria, eles terão que passar por modificações nestas 3 áreas. Eles terão que renegociar itens da Inclusão (Qual o meu papel? Como eu sou parte desta família?), Controle (Quem está envolvido no processo de decisão, e como?), e Intimidade (Irei dividir os meus sentimentos?).

3. Inclusão, controle e intimidade constituem uma seqüência inerente ao desenvolvimento para o manejo d mudanças na família.

Quando o paciente e sua família experimentam uma doença séria, a esfera da Inclusão é aquela onde as mais fundamentais e precoces mudanças podem ocorrer. Por exemplo, o membro doente pode perder papéis, e.g. perder o emprego, a função de cuidar da casa ou de alguém, etc. A medida que os papéis vão mudando, o paciente gravemente enfermo vai sentindo a perda de controle. Ele pode se sentir irresponsável ou incompetente. Então mudanças na intimidade podem ser experimentadas, manifestadas por um decréscimo nas trocas afetivas entre o paciente e a família.

4. Estas três dimensões constituem uma seqüência lógica de prioridades para o tratamento, que é primeiro inclusão, então controle e aí intimidade.

Doenças sérias afetam a inclusão da família primeiro, mais do que o controle e a intimidade. Esta ordem se torna importante quando alguém lida com problemas clínicos. Por exemplo, antes que um paciente ou sua família possam aceitar um conselho clínico de dividir afeto, o indivíduo deve estar certo do papel deles na família e o envolvimento deles na tomada de decisões.

Dr. Lawrence Librach e Yves Talbot, do Departamento de Medicina de Família e da Comunidade da Universidade de Toronto, desenvolveram a seguinte linha de intervenção para a avaliação de como o paciente e sua família estão lidando com doenças sérias, e.g. câncer terminal (2):

Protocolo Sugerido de Intervenção

1. Itens Relativos a Inclusão (“Dentro ou Fora”)

Desde que você descobriu sobre a seriedade da doença:

a) Como você sente o seu papel ter mudado?

b) O seu papel atual lhe causa alguma preocupação?

c) Como você se sente sobre o modo que os outros membros da família lidam com seus papéis?

2. Itens Relativos ao Controle (“Topo ou Base”)

Desde que você descobriu sobre a seriedade da doença:

a) Você se sente suficientemente envolvido no processo de decisão de sua família?

b) Você sente que a sua família tem um bom modo de tomar decisões? E quanto aos conflitos?

c) Você está satisfeito na sua relação com o cônjuge? Pais? Irmãos? Outros membros importantes da família?

É importante notar que apesar deste módulo ter sido desenvolvido para doenças sérias e pacientes terminais de modo a se tornar didático o estudo do modelo FIRO, este modelo descreve interações em qualquer situação familiar. Por exemplo, ele pode ser usado para entender como uma família está lidando com alterações do seu ciclo de vida (veja o Problema Clínico no módulo Ajustamento Pós-Parto), ou na avaliação de disfunções conjugais ou disfunções familiares.

Leitura Recomendada:

Librach SL, Talbot, Y. Understanding dying patient and their families – using the family FIRO model. Can Fam Phiys 1991;37: 404-9

Caso 1A Sra. Y. tem 37 anos, Chinesa-Canadense, que está morrendo em casa de câncer de

mama metástico. Ela é casada, tem 2 filhos (um de 8 anos e outro de 4 anos). Como seu médico de família, você tem que programar o seu atendimento domiciliar para ajudá-la a lidar com as dores de suas múltiplas metastases ósseas. Ela tem se mantido, por seus próprios meios, no 3º andar da casa da família, e tem pouco envolvimento com as crianças, que fazem pequenas visitas a ela diariamente. Ela começou com o uso de elixir de morfina, mas não segue as recomendações de tomar a medicação a cada 4 horas e de incrementar a dose a cada 24 a 48 horas, sob supervisão médica, até que sua dor seja controlada. Seu marido solicitou uma visita de emergência porque ela jogou sua morfina no ralo, apesar da piora das dores.

1. Que fatos você deve avaliar nesta visita domiciliar? Como o modelo FIRO pode ajudá-lo nesta intervenção?

Durante a intervenção com a família Y., você descobre que a Sra. Y. estava se sentindo nauseada e sedada com a morfina. Além disto, ela estava muito preocupada em ficar “viciada”. Ela esperava que a dor ficasse cruciante antes de tomar a morfina, ao invés de tomá-la a cada 4 horas. Ela vem de uma família que nunca havia discutido confortavelmente doenças sérias, incluindo a morte de seu pai por carcinoma colônico quando ela era adolescente. Ela, seu marido e filho não expressavam diretamente seus sentimentos sobre a doença. A maioria das interações com seu marido ocorriam quando ela o chamava ao 3º andar por causa da dor severa.

2. Como você manejaria esta situação?

Tarefa 1Use o esquema de intervenção proposto acima na introdução deste módulo para avaliar

um paciente da sua prática com uma doença séria e/ou terminal. Resuma os resultados no espaço abaixo, descrevendo as situações de inclusão, controle e intimidade.

Referências:

1. Doherty WJ, Colangelo N. The family FIRO model: a modest proposal for organizing family treatment. J. Marital Fam Ther 1984; 1(1): 19-29.

2. Librach SL, Talbot T. Understanding dying patient and their families – using the family FIRO model. Can Fam Phys 1991; 37: 404-9.

P.R.A.C.T.I.C.E. Ferramenta de Acesso à Família I. Walters

O modelo PRACTICE de avaliação familiar foi projetado por médicos da família como uma diretriz para a avaliação do funcionamento das famílias dos pacientes. A ferramenta de acesso é baseada no acróstico para assistir aos clínicos na estruturação do seu atendimento às

famílias. O esquema PRACTICE é focado no problema, o que permite uma aproximação esquematizada para trabalhar com as famílias. Esta ferramenta fornece as informações sobre que intervenção(ões) podem ser utilizadas para manejar aquele caso específico. Este modelo pode ser usado para itens de ordem médica, comportamental e de relacionamentos.

Muitas das informações necessárias para esta ferramenta podes ser extrapolada de uma discussão geral com a família sobre a sua percepção do problema presente. É sugerido que apenas uma a três linhas seriam necessárias para cada um dos 8 setores do modelo. Deve ser notado que nem todas as áreas cobertas pelo PRACTICE serão necessariamente vistas em uma intervenção específica.

Leitura Recomendada:

Barrier D, Bybel M. Christie-Seely J, Whittaker Y. PRACTICE – A Family Assessment Tool for Family medicine. In: Christie-Seely J (ed): Working with Families in Primary Care: A Systems Approach to Health and Illness. New-York: Praeger, 1984, 214-34. Este capítulo descreve os componentes da ferramenta PRACTICE, e também foi copiado no McGill Familly Assessment Form em seu fim. Que é um guia útil para orientação ao acesso as famílias, assim como um local para guardar registros deste acesso.

Caso 1Uma conferência familiar foi conduzida com o Sr. M., que recentemente havia sido

diagnosticado como hipertenso, junto com sua esposa. Os resultados desta conferência são registrados abaixo, usando o modelo PRACTICE como guia. Por favor, leia o sumário da conferência e responda as questões que seguem.

Conferência de Família – Sr. E Sra. M.

P Presenting Problem (Problema Apresentado)

Sr. M. é recentemente diagnosticado como hipertenso

Sra. M. sente que não entende o diagnóstico e o tratamento do marido

Sr. M. parece não ser cooperativo com a medicação e a dieta

R Roles and Structure (Papéis e Estrutura)

Sra. M. é sozinha responsável pela preparação da comida (alto uso de sal)

O casal parece ter papéis bem definidos em muitas áreas

A Affect (Afeto)

Sra. M. está ansiosa com a possibilidade de não controlar a doença

Sr. M. está irritado com a Sra. M. quando ela revela que ele não toma os medicamentos de modo adequado

C Communication (Comunicação)

Casal parece ter dificuldades de escutar as considerações um do outro

Sr. e Sra. M. interrompem um ao outro muitas vezes durante a entrevista

T Time in Life Cycle (Tempo no Ciclo da Vida)

Recém-casados

I Illness in Family (Past and Present) [Doença na Gamília (Passado e Presente)]

Pai do Sr. M. negava seus próprios problemas (faleceu aos 49anos de infarto do miocárdio)

Sr. M. diz: “Minha esposa se assusta demais. Eu não estou com nenhuma doença séria”

Sr. e Sra. M. não sabem claramente até onde a doença pode ser manejada

C Coping with Stress (Enfrentando o Estresse)

Sr. e Sra. M. desconsideram qualquer enfrentamento a problemas de estresse durante ou antes de seu casamento

O casal tem uma relação próxima e carinhosa, mas está presentemente estressado com o diagnóstico da doença

E Ecology (Ecologia)

Os M. tem suporte de suas famílias, e tem contatos regulares com ambas as famílias

1. Quais problemas foram identificados com a conferência com a família M. ?

2. Qual é o forte deste casal?

3. Como seu médico de família, descreva como você interviria nesta situação.

Tarefa 1Conduza ou observe uma entrevista com uma família, na qual esteja sendo discutido um

caso de doença. Usando a ferramenta PRACTICE como guia, registre os resultados da entrevista no espaço abaixo.

Avaliação do Livro de TrabalhoNome: ____________________________________________ (opcional) Data: ____/____/____

Ano I ou II Professores: -_______________________________________

Hospital: _____________________________________________________________________

Por favor circule o número apropriado

1. Estrutura

a) Metas claras, objetivas 1 2 3 4 5

Vago Claro

b) Vantajoso para seu treinamento 1 2 3 4 5

Sem Vantagem Vantajoso

c) Satisfação (Você gostou) 1 2 3 4 5

Insatisfatório Satisfatório

d) Uso do Vídeo 1 2 3 4 5

Inútil Útil

e) Qualidade do ensino 1 2 3 4 5

(Consistência/Retorno) Pobre Excelente

2. Conteúdos

a)Variedade de cenários dos casos 1 2 3 4 5

Pobre Boa

b) Formato dos módulos 1 2 3 4 5

(Casos seguidos por questões) Pobre Boa

c) Nível de dificuldade 1 2 3 4 5

Muito Difícil Fácil

3. O livro de trabalho melhorou minha 1 2 3 4 5

Habilidade para trabalhar com famílias Pouco Muito

4. Comentários

a) O que você mais gostou no livro de trabalho? -_______________________________________

_____________________________________________________________________________

b) O que você gostou menos no livro de trabalho?______________________________________

_____________________________________________________________________________

c) O que você gostaria de ver continuar acontecendo no curso? ___________________________

_____________________________________________________________________________

d) O que você gostaria que mudasse no curso? ________________________________________

_____________________________________________________________________________

POR FAVOR RETORNE ESTE QUESTIONÁRIO AO SEU COORDENADOR DE CURSO