toolkit para incursionar en el rubro telemedicina para

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Toolkit para incursionar en el rubro telemedicina para empresas de Software

Maurizio Mattoli

Centro de Informática Biomédica (CIB)

Instituto de Ciencias e Innovación en Medicina (ICIM)

Facultad de Medicina - CAS UDD

Toolkit Telemedicina para PDT Salud - CORFO / Chiletec - 20.07.2017

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Relativamente pocos médicos... ¿ Este el problema ?




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90% de la población

localizado en el

tercio central del

país (aprox.)*

Distribución no-uniforme de la población

* The World FactBook (CIA)




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Los problemas que quisieramos abordar

• Acceso a la salud.

• Costos crecientes en salud.

• Dificultad de alcanzar economías de escala en salud.

• La complejidad intrínseca

• Hasta adonde poder “virtualizar” algunos procesos o relaciones como lo han hecho otras

industrias.




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La “industria” de la Salud: el ciclo diagnóstico-terapéutico.. (simplificado)

Problema Salud

Consulta Médica/ Control

Estudios

Terapias

Educación




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Fundamentos de Telemedicina

• Definición de esta “modalidad”

• Clasificaciones respecto de la dimensión “tiempo” (tiempo real vs. pregrabada, híbrida)

• Esquemas clásicos “origen” vs. “destino-referencia”. Cuidado con “sitio remoto”.

• Qué atacamos en general (acceso), superar las distancias geográficas (e.g. evitar o

reducir traslados) y temporales. Acordarse que el recorrido del ciclo diagnostico-

terapéutico puede considerar distintos circuitos y tiene (como todo sistema) cuellos de

botella.

• Dónde es particularmente útil: distribución de la población no uniforme, pero no solamente

allí.

• Implicancias: por definición implica rediseño de los procesos salud.

• No “crea” horas médicas de la nada (a lo más permite aprovechar mejor el tiempo

disponible)




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De verdad... no es algo nuevo

Año 1935...




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Puede apoyar o jugar un rol para los siguientes objetivos sanitarios *

Diagnóstico

Rehabilitación

Monitoreo

Prevención (Secundaria)

Tratamiento

TELE-MEDICIN

A

(*) TELEMEDICINA - Linee di indirizzo nazionali 2012 – Ministero della Salute -

Italia




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Muchas palabras... que debiéramos definir claramente




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Un.. intento de clasificación respecto del alcance-propósito (no solamente) sanitario vs. el tipo de “relación”

Tele-medicina

Apoyo diagnóstico, tratam. / plan terapéutico

Monitoreo

Educación

Tele-consulta

Tele-interconsulta, derivación “ virtual” / segunda opinión

Tele-monitoreo parámetros paciente (e.g. parám. vitales, tele-ICU... tendencias, pronósticos.. intervenciones oportunas )

Hospitalización domiciliaria, servicios “Homecare” en general (*)

Tele-educación Paciente

Tele-educación profesionales de la salud / Tele-mentoría, Tele-comités (**)

-

-

-

-

-

-

Tele-asistencia (* Chile) -

Tele-consultoría -

Tele-informe de estudios (ECG, imagenología, etc.) -

Tele-comités (e.g. oncológicos, paliativos) (**) -

En realidad.. hay un cierto grado de “overlap”




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Modelos organizacionales “relacionales” *

(*) libre adaptación de TELEMEDICINA - Linee di indirizzo nazionali 2012 – Ministero della Salute - Italia




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Toma de decisiones médicas *

H Hechos / Diagnóstico observaciones, hipótesis, estudios... llevan finalmente a un diagnóstico..

O Opciones / Riesgos (evaluación...)

P Plan terapéutico / Decisión

E Ejecución / Control

(*) Una simplificación máxima, pero que lleva

a algo parecido al FORDEC CODE (aviación):

Facts, Options, Risks, Decide, Execution,

Check




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Algunos casos

en Chile

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Revisión de algunas de las principales iniciativas en Chile

• Tele-ECG Plan Auge

• Tele-dermatología

• Tele-nefrología

• Tele-cardiología

• Tele-imagenología

• Tele-oftalmología

• Tele-oncología (comités oncológicos)

• Tele-consultas (algunas isapres)

• Tele-comité cuidados paliativos

• Los SAR (Servicios de Alta Resolutividad * / Atención Primaria)

• Doctor Online (algunas isapres)




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Protocolo IAM – Garantía AUGE Tele-ECG




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1

2

3 4

Tele-ECG (el informe ECG en menos de 30

minutos... 10’ para el proveedor)




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Flujograma Tele-ECG (BPMN)




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Flujograma Tele-ECG (BPMN)




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Un ejemplo “fácil” de racionalización / rediseño procesos




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El denominado “taco”.. antes de llamar el Centro Tele-médico.. información a tomar con “las cuidado”.. Un aspecto importante: aseguramiento de la Calidad de la Información (en entrada en este caso)




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“Con la historia clínica, un electrocardiograma de

reposo/esfuerzo y un ecocardiograma se obtiene el 80% de la

información que se necesita para tomar decisiones en la practica

cardiológica general moderna...”

Francisco Albornoz MD, MSCI

Cardiólogo Intervencional

Jefe Laboratorios Hemodinamia y Electrofisiología

Programa MCI Hospital Clínico Las Higueras de Talcahuano

Universidad de Concepción

A.D. 2008 ca.




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El Programa Galileo en relación a la Tele-cardiología

Aprovechar la infraestructura digital hospitalaria y de telecomunicaciones

ya existente para brindar también servicios más allá del hospital y que no

se limitan al mero informe de un examen a la distancia:

Decisiones clínicas, seguimiento e indicaciones terapéuticas

de amplio espectro (a la distancia)




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PLATAFORMAS INVOLUCRADAS EN GALILEO

ORIENTADAS A HABILITAR LA TOMA DE

DECISIONES




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Referencia y contrarreferencia algunos años atrás




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Un flujograma.. más sencillo y más.. “resolutivo” *




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Una SIC muy parecida a la que se usa para solicitar una hora o derivación a

especialista (Mod. Ref. contrarref. SIDRA), pero dirigida a la atención y

respuesta clínica sobre el caso (i.e. tecnología usada para realizar la

prestación clínica misma!)




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Doctor Online




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Tele-informes (a partir de 2004-2005 e.g. tele-ECG IAM AUGE, le siguieron varias otras): SOLO INFORMES EXAMENES (APOYO DIAGNOSTICO)

Tele-IC S&F y RT (Hosp. Las Higueras 2009, tele-dermatología , tele-nefro y otras ) APOYO DIAGNOSTICO + INDICACIONES TERAPEUTICAS + SEGUIMIENTO PAC

Tele-Consultas en RT (e.g. isapres y otros) VIRTUALIZACIÓN CONSULTA MÉDICA u “orientación” médica

Comités clínicos virtuales (oncológicos, paliativos y otros): TERAPIAS ÓPTIM. – CREC. PROFESIONAL/KM

¿ Cuál es tú idea para el futuro ?

01

02

03

05 Progresión “conceptual” en Chile.. (aproximada)

04




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Algunos casos

“fuera” de Chile..

pero no tanto..






Unsplash Steps





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Dr. Pocket...




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Algunos casos fuera de Chile...

https://goevisit.com/how-it-works




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Declaran limitaciones: sólo tratan aprox. 30 condiciones médicas...




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Herramientas






Unsplash Steps





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¿ Factores “habilitantes” o necesarios para la telemedicina ?

• Suministro energético

• Telecomunicaciones

• Hardware/dispositivos

• Software/sistemas de Información

• Estándares interoperabilidad

• Protocolos y procesos (rediseño)

• Capacitación

• Recursos Humanos !!!




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5 TENDENCIAS CLAVE DISPOSITIVOS

• Miniaturización

• Habilitación comunicaciones

• Convergencia de funciones de monitoreo en un mismo dispositivo

• Reducción dimensión pilas/baterías (eficiencia energética)

• Avances en los estándares para la interoperabilidad (e.g. FHIR)




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OTRAS “TENDENCIAS” EN SALUD

• Pacientes:

– Pacientes empoderados que participan y buscan información

– Problemas de salud relacionados con conductas de las personas más que por

enfermedades transmisibles

• Información:

– Información relacionable con la salud de una persona que se empieza a registrar

fuera de los HIS

– Cantidad de nueva información en salud no procesable por un ser humano

(necesidad CDSS)




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APROVECHAR EL CONOCIMIENTO EXISTENTE ALGUNAS HERRAMIENTAS

El navegador de arquetipos openEHR

www.openehr.org/ckm/




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http://webarchive.nationalarchives.gov.uk/20160921150545/http://systems.digital.nhs.uk/data/cui/uig

Criterios (para interfases gráficas) en el diseño de aplicaciones para profesionales de la

salud (en estado de “archivadas” pero aún interesantes para revisar...




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14 Principios de usabilidad para el diseño de Registros Clínicos Electrónicos...

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3715367/




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14 Principios de usabilidad para el diseño de Registros Clínicos Electrónicos...

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3715367/




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DIMENSIONAMIENTO CAPACIDAD

• Ej. caso de un call center telemédico

http://www.erlang.com/calculator/call/




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POR FAVOR – INTEROPEREMOS.. O PREPARÉMONOS PARA ESO

FHIR : uno de los estándares orientados a la interoperabilidad más prometedores !!

https://www.hl7.org/fhir/index.html




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El principal objetivo de la Informática en Salud: la Gestión del Conocimiento en Salud (*)

Registro, organización y creación de información

Conversión información en Conocimiento

Acceso y uso del

Conocimiento adquirido

(*) From Patient Data to Medical Knowledge –

The Principles and Practice of Health Informatics – Paul Taylor (2006)




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POTENCIAL DE RE-UTILIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN CAPTURADA

SNOMED CT – terminología clínica

https://www.hl7.org/fhir/index.html




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Algunas reflexiones sobre la Informática en Salud: la visión del IOM¹

Incorporación Interoperabilidad Analíticas

Usabilidad Procesos-

Flujos de trabajo

Privacidad-

Seguridad

Calidad

de los datos

extracto y adaptación de “Health Informatics on FHIR”, MD Mark L. Braunstein, Georgia Institute of Technology

¹ Institute of Medicine of the National Academies

Minería de procesos..

HIS, EHR, CDSS.. Salud Conectada

(coordinación del cuidado) KM

Un sistema de salud capaz de aprender

Brinda el potencial para enfrentar los crecientes desafíos en salud




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¿ Qué es lo que hacemos ?

¿ Telemedicina... o apoyo a la toma de decisiones en salud ?

Discusión..




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¿ CÓMO PROPONERSE ? (MARKETING Y COM.)

Orientación....




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Preguntas - discusión

¿ Qué aspectos debiéramos considerar en el diseño de un servicio/proceso telemedico ?




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Preguntas - discusión

¿ Qué aspectos debiéramos considerar en la implementación de un servicio/proceso telemedico ?




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Prioridades en otras industrias

1. EHS Environment, Health and Safety

2. Calidad (tiene componentes subjetivos también..)

3. Costos




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Limitaciones y riesgos de la telemedicina..

• No todo es “telemedizable” (todavía)

• Examen físico..?

• Todo aquella captura de datos que no podamos hacer asegurando un nivel mínimo de

seguridad/calidad de la información y preservarla.

• Cuidado con algunos exámenes muy “operador dependiente”...

• ¿ Otros ? (discusión)

• ¿ Qué ocurre cuando pongo “distancia” entre “actores”... en salud ?




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10 principios para el diseño de servicios telemédicos que crear valor

1. Canales de comunicación

2. Protocolos

3. Responsabilidades

4. Limitaciones

5. Consentimiento informado

6. Registro

7. Integración sistemas

8. Integración redes asistenciales

9. Medición resultados (outcomes), costo efectividad.

10. Aprendizaje / retroalimentación

M.Mattoli - Toolkit Telemedicina para PDT Salud - CORFO / Chiletec - 20.07.2017

... Seguridad, Calidad..




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10 principios para el diseño de servicios telemédicos que crear valor

1. Canales com.: (re) establecer lo más posible los mismos canales de comunicación del cuidado presencial (o equivalentes) y protegerlos (seguridad de la información).

2. Protocolos: establecer y documentar protocolos clínicamente validados (*), claros y compatibles con la realidad. No existe telemedicina sin procesos definidos.

3. Responsabilidades: establecer la responsabilidad de cada rol-actor, la verificación de identidad y autorizaciones (¿Es un médico o especialista que puede ejercer?).

4. Limitaciones: establecer y reconocer explícitamente hasta dónde se puede llegar y/o qué no se podrá hacer a la distancia o “telemedicamente”.

5. Consentimiento informado: del paciente en todos los casos en que aplique (implica gestión en el tiempo de los consentimientos/autorizaciones).

6. Registro: dejar registro del acto médico a la distancia toda vez que sea posible y desambiguar la información (servicios terminológicos).

7. Integración sistemas: en lo posible, integrarse a los sistemas de información ya disponibles (evitar “otro silo de información más”).

8. Integración redes asistenciales (procesos existentes): en lo posible, no limitarse a desarrollar Redes de Telemedicina que sólo “repliquen” las redes administrativo-geográficas asistenciales existentes.

9. Medición outcomes: ¿ Empeoró o mejoró el resultado en la atención/acceso y en la seguridad de los pacientes ? (*)

10. Aprendizaje / retroalimentación continua: que los actores involucrados puedan aprender (transferencia o difusión del conocimiento) a menudo implícito, pero mejor si además se formaliza.

M.Mattoli - Toolkit Telemedicina para PDT Salud - CORFO / Chiletec - 20.07.2017

(*) primum non nocere.




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Estándares y Acreditación (sólo para los EEUU)

https://www.urac.org




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Estándares y Acreditación

https://www.urac.org




57

Estándares y Acreditación (JC 2011)

https://www.jointcommission.org/ https://voice.ons.org/news-and-views/joint-commission-

offers-telehealth-revisions-to-hospital-ambulatory-

accreditation




58

Estándares y Acreditación (cuadros comparativos)

http://www.namss.org/Portals/0/Education/CertPrepResources/namss_comparison_of_accre

ditation_standards.pdf

http://www.namss.org




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Desafíos, resistencias y gestión del cambio

• Ejemplos

• Discusión..




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Oportunidades formativas..

• Los cursos acreditados por ATA

http://www.americantelemed.org/main/ata-accreditation/training-programs




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Oportunidades formativas..

• Diplomado en Telemedicina – Universidad de

Concepción.

http://www.ec-med.cl/telmed/




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Oportunidades para compartir y conocer lo que otros hacen III Simposio Chileno de Informática en Salud 2017

Tema de este año: Telemedicina

http://ischile.org/




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Oportunidades para compartir y conocer lo que otros hacen III Simposio Chileno de Informática en Salud 2017

Tema de este año: Telemedicina

https://redcap.alemana.cl/surveys/?s=CDRJY7E8LD




64

Telemedicine in Chile for "A Century of Telemedicine - A World Wide Overview"

https://www.isfteh.org/media/a_century_of_telemedicine_curatio_sine_distantia_et_tempora._a_world_wide_o




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Referencias






Unsplash Steps





66

http://www.americantelemed.org/resources/telemedicine-practice-guidelines/telemedicine-practice-guidelines#.VYASzfl_NBc

La ATA pasó de pensar que lo que generaba eran “estándares” a lo que hoy en día son más bien lineamientos o guías.




67

Recursos de la International Society for Telemedicine & eHealth

https://www.isfteh.org/




68

Lineamientos (Ministerio Salud – ITALIA)

http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2129_allegato.pdf




69 https://healthit.ahrq.gov/health-it-tools-and-resources

La agencia para la investigación y calidad en salud (EEUU)




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Bibliografía recomendada para entender procesos, emprender, innovar y gestionar




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Muchas gracias

Maurizio Mattoli

[email protected]




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