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SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVAMESTRADO PROFISSIONAL EM TERAPIA INTENSIVA

MILTON JUNIO CÂNDIDO BERNARDES

ERROS DE MEDICAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

BRASILIA 2011

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SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVAMESTRADO PROFISSIONAL EM TERAPIA INTENSIVA

MILTON JUNIO CÂNDIDO BERNARDES

ERROS DE MEDICAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVATese apresentada como pré-requisito para a obtenção do título de Mestre Profissional em Terapia Intensiva do Programa de Mestrado e Doutorado Profissional em Terapia Intensiva da Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva.

Orientador: ??

BRASILIA 2011

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SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO...................................................................................................................4

1.1. Objetivos Gerais......................................................................................................6

2. MÉTODO............................................................................................................................7

2.1. Tipo do estudo.........................................................................................................7

2.2. Sujeitos do estudo..................................................................................................7

2.3. Análise das informações.......................................................................................7

3. RESULTADOS E DISCUSSÃO.......................................................................................8

4. CONCLUSÕES................................................................................................................14

5. REFERENCIAL................................................................................................................15

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1. INTRODUÇÃO

Atualmente, os serviços de saúde, especialmente serviços de enfermagem,

estão se esforçando para alcançar níveis cada vez mais elevados de

excelência em serviço, visando a prestação de cuidados, que é livre de riscos e

danos aos clientes. Os eventos adversos são considerados indicadores

importantes de qualidade no serviço de saúde. Embora estes sejam eventos

indesejáveis, que são comumente observadas na prática assistencial e aquelas

relacionadas a erros na medicação são frequentes nos serviços de saúde de

maneira geral (PELICIOTTI e KIMURA, 2010).

Os erros de medicação tem variações nos diferentes setores dos hospitais. De

maneira geral, locais que se agregam pacientes graves são locais que estes

eventos são mais comuns, entre estes locais podemos destacar as unidades

de emergência e unidade de terapia intensiva (UTI) (SANTOS e PADILHA,

2005).

Entre os setores hospitalares que mais se diferenciam é a UTI, tal fato é

verificado pela grande quantidade de recursos tecnológicos e especializados

que se encontra inseridos neste contexto (SANTOS e PADILHA, 2005).

A grandeza do trabalho realizado em UTI pode ser verificado pelo uso da

tecnologia e procedimentos específicos que são praticados neste local exigindo

que não somente os profissionais de enfermagem mas todos os profissionais

inseridos neste contexto sejam altamente capacitados e qualificados

(FORGARTY e MCKEON, 2006).

Alguns elementos podem levar ou induzir os profissionais a ocasionar certos

transtornos com relação a prática profissional, entre estes transtornos podemos

citar os erros de medicação, tal fator pode gerar danos graves ao cliente

podendo ocasionar a morte do mesmo (FORGARTY e MCKEON, 2006).

Sabendo da importância do saber técnico-científico que um profissional de

enfermagem deve ter no momento a administração farmacológica, cabe

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indagar o que esta sendo publicado sobre administração farmacológica em

relação a unidade de terapia intensiva, dando subsidio para verificar as

questões quanto a erros de medicação na administração farmacológica e além

da administração farmacológica propriamente dita (PELICIOTTI e KIMURA,

2010).

Ainda existe uma grande problema relacionado ao erro de medicação, isso

ocorre pelo que o próprio profissional pode interpretar ou achar do erro na

administração de fármacos, na maioria das vezes o profissional de

enfermagem relaciona o erro de medicação com vergonha, medo e punições,

além de associá-los a desatenção, desmotivação e treinamento insuficiente,

portanto, quando estes ocorrem há tendência em escondê-los (ROSA E

PERINI, 2003).

Os estudos relacionados ao erro humano quanto a administração de fármacos

é recente, além de ser um campo de estudos multidisciplinar onde envolve

conhecimentos relacionados a psicologia cognitiva, sociologia organizacional,

trabalhos de grupo e fatores humanos. Os serviços de saúde estão bastante

atrasados na aplicação deste novo saber que é a ciência da segurança do

paciente (ROSA e PERINI, 2003).

Para que possamos entender o que é o erro de medicação devemos

primeiramente conhecer os conceitos de envolve tais acontecimentos. A

American Society of Health- System Pharmacists (ASHP) faz as seguintes

conceituações:

Os "acidentes com medicamentos" são, todos os incidentes, problemas ou

insucessos, inesperados ou previsíveis, produzidos ou não por erro,

consequência ou não de imperícia, imprudência ou negligência, que ocorrem

durante o processo de utilização dos medicamentos. Esse conceito engloba

toda a sequencia de procedimentos técnicos ou administrativos, causem ou

não dano ao paciente. Acidentes com medicamentos são, pois, todos os

"eventos adversos" relacionados a medicamentos, os quais, por sua vez, se

dividem em "reações adversas" e "erros de medicação"(MANASSE, 1989).

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Os eventos adversos relacionados a medicamentos, por sua vez, são

considerados como qualquer dano ou injúria causado ao paciente pela

intervenção médica relacionada aos medicamentos (BATES et. al.1997). A

ASHP define-os como qualquer injúria ou dano advindo de medicamentos,

provocados pelo uso ou falta do uso quando necessário. A presença do dano é,

portanto, condição necessária para a caracterização do evento adverso (ASHP,

1998; OTERO e DOMINGUEZ, 200; ROSA, 2003).

Fatores multidisciplinar vem ao encontro de tais feitos, infelizmente a

segurança do paciente é algo que pode estar distante de todos, porém o

profissionais que atuam frente a assistência deve ter em mente que o erro é

advindo de falha humana e a falha humana advinda de falta de conhecimento e

técnica para desenvolver certos procedimentos, mostrando então a importância

de desenvolver tal artigo.

1.1. Objetivos Gerais

Verificar o que esta sendo publicado com relação a erro de medicação em UTI.

Objetivos específicos

• Buscar a formação dos pesquisadores nesta área, bem como o pais e as

revistas que vem publicando este assunto

• Elucidar o que esta sendo verificado de erros em UTI.

• demostrar as medidas que podem ser verificadas quanto a manutenção

da segurança do paciente em UTI.

• Descrever o que esta sendo publicado de administração farmacológica

em UTI

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2. MÉTODO

2.1. Tipo do estudo

O estudo de revisão bibliográfica foi realizada através de busca de artigos

cruzando os seguintes unitermos Erro de Medicação e Unidade de Terapia

intensiva, de artigos publicados na íntegra no banco de dados da Pubmed,

2.2. Sujeitos do estudo

Com o objetivo de obter informações sobre erros de medicação em unidade de

terapia intensiva, foi efetuado busca pelo Pubmed de artigos relacionados

ao tema proposto, não teve contato direto com pessoas.

A amostra coletada foi de 2002 até 2012, utilizou-se como descritores, Erros de

Medicação e UTI, cruzados, onde foram identificados 12 artigos. Após leitura

dos títulos e resumos, foram selecionados 11 artigos que correspondiam aos

objetivos do estudo diretamente.

O presente estudo não passou pelo comitê de ética em pesquisa humana e

animal, haja visto que não apresentou risco a integridade humana não

interferindo na resolução do CNS 196/96.

2.3. Análise das informações

Realizadas as buscas pelos estudos e a respectiva seleção dos mesmos foi

realizado uma análise de cada um destes de forma vertical primeiramente e

horizontal posteriormente, verificando assim a relação entre os artigos

relacionados sobre erros de medicação e UTI.

Após a busca destas informações foi realizada uma verificação dos resultados

obtidos nos respectivos artigos e uma organização dos resultados para que os

mesmos pudessem comprovar o que foi buscado nos objetivos do estudo. Os

resultados desta pesquisa foram utilizados apenas para fins científicos.

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3. RESULTADOS E DISCUSSÃO

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Título do Artigo Pais Revista Ano de Publicação

Idioma

Medicamentos e erros relacionados à saúde de qualidade de vida dos profissionais de enfermagem em unidades de terapia intensiva.

Brasil Rev Lat Am Enfermagem 2010 Ingles

Avaliação do conhecimento médico intensivista, enfermeiros sobre administração de medicamentos através de sonda nasogástrica e enteral.

Brasil Rev Lat Am Enfermagem 2010 Ingles

"Os enfermeiros não deie Change" - levantamento de enfermeiros em uma unidade de terapia intensiva neonatal quanto à implementação, utilização e eficácia de um sistema de administração de código de barras medicação.

Estados Unidos Healthcare Quarterly 2009 Ingles

Análise cognitiva de apoio à decisão para prescrição de antibióticos no momento da ordenação em uma unidade de terapia intensiva neonatal.

Estados Unidos Annual Symposium Proceedings Archives

2009 Ingles

Administração de medicamentos por via intravenosa em terapia intensiva: oportunidades de soluções tecnológicas.

Estados Unidos Annual Symposium Proceedings Archives

2008 Ingles

Indicadores de resultados da assistência: análise de eventos adversos durante a internação hospitalar.

Brasil Rev Lat Am Enfermagem 2008 Inglês

Uma comparação dos erros de medicação administrações usando ordens CPOE vs ordens escritas à mão para infusões de medicamentos pediátricos contínuas.

Estados Unidos Annual Symposium Proceedings Archives

2006 Inglês

Prescrição de medicamentos e erros de transcrição em uma unidade neonatal

Espanha Anais de Pediatria 2006 Inglês

Reduzir os erros de medicação na unidade de terapia intensiva neonatal.

Escócia Archives Disease Childbood: Fetal Neonatal

2004 Inglês

Os erros de medicação na unidade de terapia intensiva neonatal: pacientes especiais, temas exclusivos.

Estados Unidos Archives Disease Childbood: Fetal Neonatal

2004 Inglês

Concepção de uma abordagem mais segura para infusões de drogas injetáveis: análise de falha no modo de efeitos.

Estados Unidos Quality and Safety in Health Care

2004 Inglês

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O erro de medicação é bastante comum como pode ser visto em relatos

anteriores, e é evidenciado no estudos que dentro de unidade de terapia

intensiva ocorre com maior frequência, haja visto que é um local em constante

dinâmica de rotinas, além da sobre carga de trabalho; em um estudo feito no

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Brasil verificou-se que muitos erros ocorrem, foram entrevistados 94

profissionais e destes 18 relataram ter passado por um evento adverso

relacionado a medicamento, deste 18 profissionais envolvidos em erro de

medicação 61% relataram o respectivo erro no prontuário, além que estes

profissionais referiram estar com suas saúde debilitada (Pelliciotti Jda S,

Kimura M.; 2010).

Em outros estudos referem as boas práticas em administração medicamentosa

em unidade de terapia intensiva, quando administradas por Sonda Nasoenteral,

foram entrevistados 49 enfermeiros e destes 36,7% informaram que não segue

práticas orientadas para administração de medicamentos, utiliza o mesmo

recepiente para esmagar os medicamentos e as vezes esmagam estes

medicamentos em conjunto; 42,9% informa que esmagam o medicamento em

recepientes especificos para o farmaco e 32,7% informaram que diluem o

comprimido ou qualquer sólido em água para injeção (Destilada) para se

administrar no paciente, porém neste estudo mostra uma unanimidade em

relação da falta de literatura que trata o respectivo assunto (Mota ML, Barbosa

IV, Studart RM, Melo EM, Lima FE, Mariano FA, 2010) .

Em uma pesquisa americana eles implementaram um sistema de codificação

do medicamento ao qual gerou um código de barras, e após sua implantação

eles realizaram uma entrevista semi-estruturada para saber a satisfação da

equipe de enfermeiros e o que melhorou quando relacionado a eventos

adversos com medicação, 46 enfermeiros foram entrevistados e todos os

profissionais se mostraram confiantes sobre a nova codificação dos

medicamentos e informaram também que o estresse quanto a modificação do

sistema de medicação não gerou muitos transtornos a rotina, porém os

problemas relacionados aos computadores é que foram os geradores de

estresse e por outro lado se sentiram extremamente apoiados por toda a

equipe que estava envolvida com o serviço (Supervisores, médicos e

administradores hospitalares); em outro estudo americano foi desenvolvido um

software para administração e prescrição de antibiótico em uma UTI neonatal,

que demonstrou ser muito subjetivo não mostrando muita relevância para o

tema abordado, haja visto que o software busca a capacidade cognitiva da

pessoa na prática de prescrição e administração medicamentosa (Morriss FH

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Jr, Abramowitz PW, Carmen L, Wallis AB. 2009. Sheehan B, Kaufman D,

Stetson P, Currie LM. 2009).

Em um estudo brasileiro feito no estado de São Paulo buscou a quantidade de

eventos adversos em um estudo retrospectivo, foi contabilizado um total de 239

eventos adversos que envolvia Unidade de Terapia Intensiva, Unidade Semi-

Intensiva e Unidade de Internação, destes 239 eventos adversos 14,8%

estavam relacionados a erros de medicação, no momento do erro a quantidade

de paciente por profissionais era na seguinte proporção 2:1 UTI, 3:1 USI e de

4:1 na UI, destes 14,8% de erros, 47% eram informados para prifissionais

reponsáveis pelo serviço (Enfermeiro/Médico); (Nascimento CC, Toffoletto MC,

Gonçalves LA, Freitas WG, Padilha KG.2008).

Todos as pesquisas demonstraram que existem poucos estudos referente ao

tema estudado, e refere também que a infusão continua de medicamentos gera

um índice de erro elevado, haja visto que este medicamento estará sendo

administrado diretamente na corrente sanguínea podendo assim ocasionar um

efeito farmacodinâmico muito rápido, isso ocorre porque uma etapa da

farmacocinética é burlada no momento da administração, pois este não terá

absorção sendo depositado diretamente na corrente sanguínea (Sowan AK,

Mohamed G, Soeken K, Mills ME, Johantgen M, Vaidya V. A, 2006).

A grande parte das pesquisas sobre erro de medicação o conceitua como “Os

erros de medicação ocorrer devido a armadilhas em um ou mais dos passos

envolvidos no processo de administração do fármaco e devem ser

consideradas como os erros do sistema. Eles nunca devem ser consideradas

como erros humanos, com atribuição de responsabilidade. Pelo contrário, suas

causas devem ser analisadas para evitar repetição”, em um estudo espanhol

analisaram um total de 122 prescrições, juntamente com sua transcrição

correspondente às anotações de enfermagem, sua legibilidade, a dose,

unidades de medida e valor, via de administração, intervalo de administração,

unidades por kg de peso do corpo e à utilização de nomes genéricos foram

também registados; fazendo tal análise foi detectado erro em 32,5 das

prescrições analisadas, o erro de maior frequência estava relacionado com a

administração do medicamento, foi verificado também que 61,5% dos

medicamentos foram prescritos pelo nome genérico, mas apenas 4,1% da dose

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especificada por quilograma de peso corporal. Foram detectados erros em

21,3% de transcrições, a mais frequente sendo a ausência da via de

administração (7,4%). O nome genérico foi utilizado em 57,4% das transcrições

(Campino Villegas A, López Herrera MC, García Franco M, López de Heredia

Goya I, Valls i Soler A, 2006. Moss J, Berner E, Bothe O, Rymarchuk I.; 2008).

Em outro estudo americado foi verificado um total de 105 erros, sendo, 04

grave, 45 potencialmente graves, e 56 de menor importância. Os quatro erros

graves de cálculo de doseagem sendo exacerbado 10 vezes a dose exata. A

maioria (71%) dos erros eram devidos as prescrições que continham poucas

informações. Após a introdução das intervenções pela a equipe de

pesquisadores, os erros de medicação mensal evidenciou grande queda. Foi

verificado também que após a entrada de novos membros na equipe, muitas

vezes sem experiência aumentou a quantidade de erros de medicação,

mostrando assim a necessidade de realizar junto a esta população educação

permanente (Simpson JH, Lynch R, Grant J, Alroomi L., 2004).

Um estudo mostrou a organização da dispensação do medicamento pela

farmácia monstrando com isso que quando existe organização em preparo de

dose, formulação de protocolos de administração e medidas de educação

permanente diminui o erro de medicação e melhora a satisfação tanto da

equipe de enfermagem quanto da equipe médica em unidade de terapia

neonatal (Apkon M, Leonard J, Probst L, DeLizio L, Vitale R., 2004).

4. CONCLUSÕES

No ambiente ocupado e complexo de UTI, erros de medicação podem ser

freqüentes. No entanto, a maioria desses erros são evitáveis e triviais para não

prejudicar os pacientes demonstrando assim a importância da equipe estar

atenta quanto a tal fato mesmo informando em diversos conceitos que a culpa

na maioria das vezes não é do profissional e sim do sistema que este

profissional esta inserido. Os erros de medicação são indicadores da qualidade

da assistência prestada, onde conseguimos demonstrar se existe falhas e se

estas falhas podem ser preveniveis ou não. Portanto, a sua detecção e análise

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sistemática de suas causas podem contribuir para sua prevenção sistemática,

melhorando assim o processo e o sistema de medicação que é um tando que

complexo e envolve diversos profissionais de diversas áreas, mas não

podemos nunca esquecer a importância que o profissional enfermeiro tem

frente a administração medicamentosa e o erro de medicação.

Não podemos deixar de comentar da importância do conhecimento do

profissional frente ao sistema de medicação, desta forma o processo de

educação permanente em administração de medicamentos e UTI deve ser

contínuo e dinâmico para que este erro seja evitável.

5. REFERENCIALAmerican Society of Healthy-System Pharmacists. Suggested definitions and

relationships among medication misadventures, medication errors, adverse

drug events, and adverse drug reactions - 1998 [on line]. Available from:

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