erros de medicaÇÃo - cff

Pharmacia Brasileira - Agosto/Setembro 20054

ERROS DEMEDICAÇÃO:do silêncio e do estigmaà luta por mudança

O assunto é delicado. Pesam sobre ele es-tigmas, preconceitos, medos, maldições. Prin-cipalmente, desinformação. Muitos – talvez, amaioria – preferem não se pronunciar sobre omesmo. Acham que o melhor a fazer é mergu-lhar as palavras num poço de silêncio. Mas porque tanto, quando se trata de erros de medica-

ção? A revista PHARMACIA BRASILEIRA (PB)inicia, nesta edição, uma série de reportagenssobre o problema, que continuará nas ediçõesseguintes. O objetivo é entender o que se pas-sa nesse emaranhado e ajudar na construçãode um caminho que leve à transformação darealidade envolvendo a questão.

Entre médicos, farmacêuticos e enfermei-ros entrevistados pela PB, todos eles professo-res dos cursos de Medicina, Farmácia e Enfer-magem, excelências em erros de medicação pelotanto que vêm se debruçando a estudá-los, háum ponto que ficou cristalizado como uma ver-dade irrefutável, segundo esses próprios pes-quisadores: os erros devem ser entendidos, ava-liados e julgados, não a partir dos profissionaisque erram, mas, sim, do sistema em que estesestão inseridos. Então, o que leva o sistema aerrar tanto? A impressão deixada pelos entre-vistados é que o tecido desse sistema está es-garçado e grita por socorro.

Pelo jornalista Aloísio Brandão,Editor desta revista

ERROS DEMEDICAÇÃO:

FO

TO

: K

iko

Nasc

imen

to

Pharmacia Brasileira - Agosto/Setembro 2005 5

“O ato de dispensação é uma prerrogativa inalienável do farmacêutico. Para

fazer isso, com qualidade e respaldo técnico que o ato impõe, é preciso que

ele analise a prescrição. Esta análise possibilita que se identifique erros”.

(Farmacêutico Tarcísio Palhano, estudioso de erros de medicação)

Farmacêutico precisaconferir a prescrição

Medicação, o ato de medicar,é um termo vasto, que abriga a pres-crição, a dispensação e a adminis-tração de medicamento. Várias fa-ses, situações e um rosário de dife-rentes itens e nuances dão uma as-sustadora complexidade ao assun-to. Erros de medicação existem, nomundo inteiro, e, segundo os es-pecialistas, é, em geral, impossíveleliminá-los, completamente. Maspodem ser diminuídos. E mais:carecem de políticas públicas deprevenção e de combate, urgente-mente. Melhor dizendo, o assun-to precisa mesmo é ser encarado,de frente, pelas autoridades sani-tárias, profissionais e todos aque-les que lidam, direta e indireta-mente, com o problema. E os paci-entes, vítimas dos erros, onde fi-cam nesse contexto? O que podemfazer para se prevenir ou se livrardo problema?

O ponto de partida para aprodução deste conjunto de ma-térias, na PHARMACIA BRASI-LEIRA, foi uma provocação feitaao seu editor pelo Dr. Tarcísio Pa-lhano, farmacêutico-bioquímicopela Universidade Federal do RioGrande do Norte (UFRN) com es-pecialização em Farmácia Clínicapela Universidade do Chile, em1978, e um estudioso de erros demedicação. “Por que você não es-creve uma matéria sobre erros demedicação?”, desafiou Palhano.

Antes, o editor desta revistajá havia tomado conhecimento doesforço exemplar dos professoresAjith Sankarankutty, do curso deMedicina; Julieta Ueta, do cursode Farmácia e com quem o jorna-lista já havia conversado, e Sílvia

Cassiani, do curso de Enferma-gem, entre outros, todos da USP(Universidade de São Paulo), cam-pus de Ribeirão Preto, ao criar umcentro de pesquisa sobre erros demedicação dentro do curso deMedicina daquela Universidade.

Quanto ao professor TarcísioPalhano, foi quem implantou oprimeiro serviço de Farmácia Clí-nica e o primeiro CIM (Centro deInformação sobre Medicamentos),no Brasil, mais precisamente noHospital das Clínicas, hoje, Hos-pital Universitário Onofre Lopes,pertencente à UFRN.

Durante 12 anos, Palhanodirigiu a farmácia do HospitalUniversitário. “O ato de dispensa-ção é uma prerrogativa inaliená-vel do farmacêutico. E, para fazerisso, com qualidade e respaldo téc-nico que o ato impõe, é preciso queele analise a prescrição. Esta análi-se possibilita que se identifiqueerros”, observa o professor. Salien-tou que isso deve fazer parte dodia-a-dia do farmacêutico, qual-quer que seja a farmácia em queele atua – hospitalar ou comunitá-ria. E acrescentou:

- Mas este ato do farmacêutico éconfundido, principalmente pelo mé-dico, com uma invasão ou uma inter-ferência na prescrição, quando, naverdade, é apenas um desdobramentode suas ações (do médico).

Tarcísio Palhano, quando di-rigiu a farmácia do Hospital Uni-versitário, pregou insistentemen-te entre os seus alunos que ali esta-giavam um princípio farmacêuti-co de que o profissional não podeprescindir: conferir as prescrições.O professor diz ter ficado choca-

do com os erros que presenciou.Por defender as suas posições, foiconvidado pelo Chefe do Departa-mento de Medicina Clínica do cur-so de Medicina da UFRN para umareunião com professores médicosdos seus vários departamentos.

O pessoal da Medicina que-ria que Palhano falasse sobre aqui-lo que defendia e sobre os tantoserros de prescrição que vinha en-contrando. Levou junto à reuniãoos outros farmacêuticos da Casa.E, ali, sustentou, em alto e bomtom, que os farmacêuticos não po-deriam abrir mão do seu direitode analisar a prescrição. Dissemais: que, diante de uma dúvida,deveriam esclarecê-la junto aospróprios prescritores. “Agir emcontrário, é infringir o nosso Có-digo de Ética”, declarou.

A conversa do Dr. Palhanocom os professores médicos foitensa. Mas, com argumentações eprovas que reuniu, ele foi derru-bando, uma a uma, as barreiras. Ofarmacêutico teve o cuidado decatalogar e apresentar cerca de 100receitas com prescrições erradas.Depois da conversa, foi convida-do pelo professor Francisco deAssis de Lima a ministrar aulaspara os concluintes de todos os

Dr. Tarcísio Palhano pesquisouerros de medicação, em Natal (RN)


semestres do curso de Medicinasobre erros em prescrições médi-cas dentro da disciplina EstágioSupervisionado em Medicina Clí-nica, por ele coordenada.

O professor lembra que o quemais dá origem ao erro é a letra domédico. Das prescrições com pro-blemas que ele conseguiu reunir,a maioria trazia nomes de medica-mentos que davam margens a con-fusões com outros nomes, quandoescritos com letras não muito cla-ras. Um exemplo com nomes deprincípios ativos: Clorpromazinae Clorpropamida. “Uma má inter-pretação de uma grafia ruim podelevar à dispensação de medica-mentos com indicações completa-mente distintas”, alertou. Exem-plos de erros com nomes comerci-ais de medicamentos: Flagyl e Pla-sil; Tricocel e Tricocet.

Simulação – Para provar queletras não claras nas prescrições e anão checagem das mesmas pelo far-macêutico são uma combinaçãoexplosiva, Palhano realizou, emoutubro de 1985, uma pesquisa comos seus alunos de Deontologia eLegislação Farmacêutica do primei-ro ano do curso de Farmácia daUFRN. Para tanto, simularam umareceita completamente absurda.

O professor pediu aos alunosque escrevessem, em meia folha depapel tamanho ofício e sem timbrealgum, como se prescrevessem, trêsnomes de medicamentos inexisten-tes, inventados, na hora. E, para serbem incisivo, pediu que os estu-dantes usassem garranchos total-mente incompreensíveis (ver recei-ta digitalizada, nesta página). A recei-ta simulada levava a assinatura in-compreensível de um médico, tam-bém inexistente, cujo CRM tinha onúmero 81686. À época, Natal tinhacerca de 3 mil médicos.

Os estudantes foram a 40 di-ferentes estabelecimentos, entrefarmácias e drogarias, e apresenta-ram a receita. Pasmem, leitores:venderam-lhes 47 unidades de 17diferentes medicamentos, entre vi-tamina E e antibióticos, além deoutros com as mais variadas indi-cações terapêuticas. E mais: ne-nhum estabelecimento rejeitou afalsa receita. “A intenção da pes-quisa foi checar os estabelecimen-

tos farmacêuticos”, argumentaTarcísio Palhano. Em tempo: an-tes de aplicar a pesquisa, o farma-cêutico foi aos Conselhos Regio-nais de Farmácia e de Medicina doRio Grande do Norte aos quais fa-lou da pesquisa e apresentou a re-ceita simulada.

Perguntou aos órgãos se ha-via algum impedimento ético emsua realização e recebeu destes aautorização para tal. “Os farma-cêuticos das farmácias e drogariaspesquisadas erraram, porque nãoestavam presentes aos estabeleci-mentos, ou porque não checarama receita (simulada), deixando pas-sar uma estapafúrdia daquela”,denunciou o Dr. Tarcísio Palhano.

Numa outra ocasião, Palha-no levou algumas receitas quechegaram à farmácia do HospitalUniversitário para que os própri-os médicos e professores de Medi-cina as decifrassem, durante umadas aulas que ministrava sobre er-ros. Ninguém conseguiu. Os er-ros não ficaram resumidos às le-tras ininteligíveis. Outros erros ti-veram origens diferentes, envol-vendo a dispensação e a adminis-tração. Erros, ainda, quanto à esco-lha equivocada da dose e do pró-prio medicamento prescrito, rela-cionados a interações e incompati-bilidades de importância clínica.

“É preciso investir na forma-ção dos alunos de Medicina, Far-mácia e Enfermagem com conteú-dos relativos ao medicamento,através de disciplinas como Far-macologia e Terapêutica”, apelouo professor Palhano.

Esperança - Mas há um fiode luz que aponta para mudançasnesse contexto e para uma espe-rança de melhoria. Quem traz a luzsão os profissionais das três áreasenvolvendo erros de medicação eque vêm se dedicando obsessiva-mente a estudar o fenômeno, como objetivo de contribuir para umnovo olhar sobre o problema.

Além do professor Tarcísio,o Hospital Universitário da UFRN,em Natal, conta com outro timo-neiro no estudo do assunto. Omédico Francisco de Assis deLima, professor do curso de Me-dicina, desenvolve um trabalhofantástico nesse sentido. Sensível

à realidade e aberto a mudanças,ele promoveu uma revoluçãodentro do Hospital Universitário,hoje, Onofre Lopes. A PHARMA-CIA BRASILEIRA entrevistou oDr. Francisco de Assis.

Outro entrevistado é o far-macêutico Mário Borges. Profun-do pesquisador do assunto e ex-tremamente detalhista ao abordá-lo, ele levantou uma vasta biblio-grafia sobre erros de medicação,que disponibiliza aos leitores des-ta matéria. O Dr. Mário, que traz,propostas e um olhar bastante re-flexivo sobre o problema, fez o seumestrado sobre erros de medica-ção. A sua entrevista é uma gran-de contribuição para o conheci-mento do assunto.

Na próxima edição, a PHAR-MACIA BRASILEIRA trará trêsoutras importantes entrevistas. Osentrevistados são os três professo-res da USP de Ribeirão Preto, Aji-th Sankarankutty, Julieta Ueta e Síl-via Cassiani. Os três são referênci-as internacionais em erros de me-dicação e lançam novas luzes so-bre a questão.

Numa terceira edição, estarevista vai ouvir autoridade do Mi-nistério da Saúde, de outros orga-nismos do setor e da Subcomissãode Saúde das duas Casas legislati-vas, em Brasília.

Receita simulada traz letras em garranchos com nomes incompreensí-veis de três medicamentos inexistentes. Ela foi entregue a 40 farmácias,que venderam 17 diferentes medicamentos “receitados”.


ENTREVISTA / MÉDICO FRANCISCO DE ASSIS DE LIMA

Quebrar resistências

Médico Francisco de Assis de Lima promoveuuma revolução no Estágio Supervisionado emMedicina Clínica, no curso de Medicina da UFRN,ao abrir espaço para a criação da matéria Errosde Prescrição

O médico Francisco de Assis de Lima, professor e Coordenador dadisciplina Estágio Supervisionado em Mecicina Clínica, do curso deMedicina da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN),oferecida dentro do Hospital Universitário Onofre Lopes, é um clarão,no universo acadêmico na área da saúde, na busca de uma resposta paraos erros de medicação. Homem de rara cultura universal, profissionalaltamente qualificado, o Dr. Francisco é a antítese de muitos profissionaisda saúde, quando estão em pauta os erros de medicação, pois ele fala,critica e busca, com destemor, caminhos que levem ao enfrentamento doproblema. Na UFRN, abriu espaço, dentro do curso de Medicina, para acriação da matéria Erros de Prescrição, e a confiou a um farmacêutico, oprofessor Tarcísio Palhano, da Faculdade de Farmácia da mesma Univer-sidade. Francisco de Assis deu uma demonstração de que não se devecurtir o assunto num tambor de silêncio. É preciso enfrentá-los. Sensívelà realidade, aberto a mudanças, o médico promoveu uma revolução den-tro do Onofre Lopes. A PHARMACIA BRASILEIRA entrevistou o Dr.Francisco de Assis. Veja a entrevista

PHARMACIA BRASILEIRA- Dr. Francisco, o que o levou aincorporar o tema Erros de Pres-crições dentro da disciplina Está-gio Supervisionado em MedicinaClínica, no curso de Medicina daUniversidade Federal do RioGrande do Norte (UFRN)?

Francisco de Assis de Lima- Por observar, como preceptor deClínica Médica, o descaso com osaspectos formais e de conteúdodas prescrições. Por exemplo: Pe-nicilina Benzatina 1.200.00 U – 01amp. IV. de 8/8 horas. Este traba-lho só foi possível, pela inestimá-vel colaboração do professor Tar-císio Palhano.

PHARMACIA BRASILEIRA- Como a sua iniciativa foi recebi-da por professores, estudantes deMedicina e médicos do quadro daUFRN?

Francisco de Assis de Lima- Tivemos que enfrentar grandesresistências nos corpos docente ediscente do Hospital Universitá-rio Onofre Lopes da UFRN. Qual-quer mudança sempre é recebidacom resistência. Durante o perío-

do em que coordenei a discipli-na, reduzimos as falhas para me-nos de dez por cento. Uma gran-de vitória.

PHARMACIA BRASILEIRA- Em que momento e situação omédico mais comete erros de pres-crição? E por que?

Francisco de Assis de Lima– O médico comete erros, em todomomento. Basta estar desprepara-do ou descuidado. Muitos erram,

por não saber. Outros, por pregui-ça de fazer correto. Outros, porabsoluta imprudência.

PHARMACIA BRASILEIRA- O que é preciso ser feito, para secorrigir essas falhas? E o que já foifeito, nesse sentido?

Francisco de Assis de Lima- Deve retornar ao currículo mé-dico a disciplina de Terapêutica.O ensino da arte de bem prescre-ver. O aluno deve ser cobrado.

Dr. Francisco de Assis de Lima e estagiários em Medicina Clínica, no Hospital Onofre Lopes


Deve ser supervisionado, desde omomento em que prescreve. De-vemos contar com o apoio da dis-ciplina do curso de Farmácia, Far-macologia Clínica. Aqui, no meutorrão, funciona e muito.

PHARMACIA BRASILEIRA- Falemos de ensino médico. Queavaliação o senhor faz do item pres-crição, no ensino de Medicina? Oscurrículos abordam o problema?

Francisco de Assis de Lima- Como referido, anteriormente.Não há preocupação formal. Estaocorrência foi uma iniciativa in-dividual deste docente e do pro-fessor Tarcísio Palhano (Farmaco-

ENTREVISTA / MÉDICO FRANCISCO DE ASSIS DE LIMA

logia Clínica). O atual preceptorjá não mais se interessa pelo itemprescrição. Tivemos uma quedana qualidade.

PHARMACIA BRASILEIRA– E os coordenadores e diretoresde curso de Medicina, como vêemos erros de prescrição? Eles estãoatentos à questão?

Francisco de Assis de Lima- Os coordenadores do curso mé-dico lato sensu são médicos que,na maioria das vezes, não exerce-ram a profissão médica, traba-lham com áreas afins da ClínicaMédica: nunca prescreveram,nem sabem. Este é exemplo do

meu lugar. Não podem ficar aten-tos a uma questão que desconhe-cem, profissionalmente.

PHARMACIA BRASILEIRA– O que acha da inclusão da dis-ciplina Farmácia Clínica no cur-rículo do curso de Medicina? Elajá é obrigatória no curso daUFRN?

Francisco de Assis de Lima- Sou favorável a um trabalhoconjunto com a Farmácia Clíni-ca. A disciplina de terapêuticadeve retornar. A Farmacologiadeve ser ensinada, visando à suaaplicação na Clínica. Isto nãoocorre.

Anatomia dos erros

ENTREVISTA / MÁRIO BORGES ROSA

Mário Borges Rosa é uma fontede água límpida e farta, quando o as-sunto é erros de medicação. Farmacêu-tico, mineiro, escolheu esse tema para oseu mestrado, depois que participou deum congresso, nos Estados Unidos. Foi,ali, que tomou um conhecimento maiscomplexo e mais real sobre a enormida-de do problema – suas causas, efeitos,questões correlatas, estratégias para o seucombate etc. As pesquisas para o seumestrado foram desenvolvidas no Hos-pital João XXII, público, o maior depronto-socorro, urgências e emergênci-as de Minas. Extremamente detalhista,o Dr. Mário Borges é dessas pessoas queabrigam uma grande inquietação, quan-do estão diante de um “monstro”, e igualdesejo de enfrentá-lo, como no caso doserros de medicação. Borges gosta de es-miuçar os assuntos e deitar um olhar ci-entífico, mas não menos humano, sobreeles. Farmacêutico militar do Comandoda Aeronáutica, ele explica que a prin-cipal causa dos erros é o conhecimentoinsuficiente sobre os medicamentos porparte da equipe de saúde, durante o seuprocesso de prescrição, dispensação,transcrição e administração. Mas há tam-bém os fatores sistêmicos, estes com um

peso assombroso sobre os fatos. Mas pedecuidado ao se analisar e julgar aquelesque cometem erros. “A abordagem doproblema, no sistema de saúde, é, geral-mente, feita, de forma individualista,considerando-os como atos inseguros,cometidos por pessoas desatentas, des-motivadas e com treinamento deficien-te. Quando o erro ocorre, a tendência éescondê-lo, perdendo-se importanteoportunidade de aprendizado”, denun-cia Mário Borges. Segundo ele, uma dascaracterísticas marcantes da abordagempessoal dos erros humanos é acusar in-divíduos. “Esta é sempre uma atitudemais fácil e menos comprometedora, doque culpar instituições, pois os indiví-duos são mais frágeis e um alvo facil-mente identificável”, alerta. O conjun-to de informações sobre esses fatores(blunt ou dull end), acrescenta Mário Bor-ges, é que leva ao conhecimento das fa-lhas latentes, geralmente, presentes emvárias etapas do processo e que podemse tornar ativas, dependendo da situa-ção. As empresas e segmentos da saúdeque seguem por esse caminho - do en-tendimento sistêmico do problema -conseguiram ganhos expressivos emqualidade. Veja a entrevista.

Farmacêutico Mário Borges Rosaestuda erros de medicação.


PHARMACIA BRASILEIRA- Por que o senhor interessou-setanto por erros de medicação, aponto de elegê-los como objetodos seus estudos e do seu mestra-do?

Mário Borges - Em 1.997,participei de um Congresso, nosEstados Unidos, e, passando per-to de um auditório totalmente lo-tado, resolvi entrar, pois, com cer-teza, o assunto da apresen-tação devia ser muitointeressante. Poracaso, então, as-sisti a uma pa-lestra sobre er-ros de medi-cação, feitapelo farma-cêutico norte-americano Mi-chael R. Cohen.

N a q u e l aépoca, este problemaainda era novo, nosEUA, e eu fiquei muito impres-sionado com a importância dotema e a possibilidade que se vis-lumbrava de melhoria da assistên-cia prestada ao paciente. A partirdesta época, comecei a estudar epesquisar tudo o que conseguiasobre erros de medicação. Solici-tei ajuda e orientação ao farma-cêutico Michael Cohen, haja vis-ta ser ele uma das maiores autori-dades do mundo em erros de me-dicação e um dos fundadores doInstitute for Safe Medication Practi-ces (www.ismp.org), organizaçãomuito ativa, que centra seus esfor-ços para se conseguir o uso segu-ro de medicamentos nas unidadesde saúde.

Estava à procura de um as-sunto específico para começar ocurso de mestrado e me foi suge-rido pesquisar erros com medica-mentos conhecidos como poten-cialmente perigosos ou de alto ris-co, chamados, assim, porque,quando ocorrem falhas com osmesmos, é considerável a possibi-lidade de provocar danos sériosno paciente.

Inicie o mestrado na UFMG(Universidade Federal de MinasGerais) e a minha dissertação, de-fendida, em 2002, foi “Erros de me-dicação em um hospital de refe-rência de Minas Gerais”. Nestapesquisa, foram utilizadas prescri-ções que continham medicamen-tos potencialmente perigosos,tendo sido avaliados a forma far-macêutica, a concentração, o in-

tervalo, a taxa de infusão, alegibilidade, o nome

do paciente, a datada prescrição, a

identificação doprescritor, o usode abreviaturas(especialmenteUI ou U paraunidades), pon-

tos, zeros e deci-mais e presença

de interações medi-camentosas.

Tenho me dedicadoa este assunto, com entusiasmo, epude notar que, ultimamente, noBrasil, os erros de medicação vêmsendo motivo de crescente inte-resse. Um aspecto importante quedeve ser enfatizado é a vital im-portância do farmacêutico na pre-venção desses eventos, nas unida-des de saúde.

Acredito que esta é uma im-portante atividade na qual o far-macêutico deve investir suas ener-gias e conhecimentos, pois, emgeral, a segurança dos sistemas deutilização de medicamentos ne-cessita de importante melhoria. Oseventos adversos relacionados aosmedicamentos são considerados,nos países desenvolvidos, um im-portante problema de saúde pú-blica, acarretando mortes, incapa-cidades temporárias ou perma-nentes, e geram vultuosos custospara o sistema de saúde.

Em países pobres ou em de-senvolvimento, por desconheci-mento da magnitude desse pro-blema, ainda não foi despertada aconsciência da necessidade demudanças profundas, no sentido

de se prevenir esses eventos. A re-dução dos erros de medicaçãodeve ser buscada, pois melhora aqualidade assistencial e economi-za recursos financeiros.

PHARMACIA BRASILEIRA- Quais as causas dos erros de me-dicação?

Mário Borges - A principalcausa dos erros é o conhecimentoinsuficiente sobre os medicamen-tos por parte da equipe de saúde,durante o seu processo de pres-crição, dispensação, transcrição eadministração. Existem várias clas-sificações das causas de erros e pro-curarei citar aquelas que mais seadaptam à realidade brasileira.

Em análise sistêmica, feitapor Lucian Leape e colaborado-res, em 1995, foram definidas as se-guintes causas: falta de conheci-mento sobre o medicamento, faltade informação sobre o paciente,violação de regras e procedimen-tos, deslizes e lapsos de memória,erros de transcrição, falha na che-cagem da identificação do medi-camento, interação insuficienteentre os serviços dentro dos hos-pitais, falha na checagem da dose,problemas com equipamentosmédicos, especialmente com bom-bas de infusão, monitorização ina-dequada, problemas de distribui-ção e estocagem dos medicamen-tos, erros de preparação, falta depadronização.

Em outra classificação, apre-sentada por Michael Cohen (1999),as causas dos erros foram classifi-cadas em grandes categorias: fa-lhas de comunicação, sistemas dedistribuição de medicamentosinadequados, erros nos cálculosdas doses, problemas relacionadosaos medicamentos e sua distribui-ção, erros de administração e faltade informação do paciente sobreo seu tratamento.

Pode-se citar, ainda, outraclassificação que enumera os fato-res sistêmicos que contribuempara os erros: intensidade da luzno ambiente de trabalho, nível deruído, freqüência de interrupções


“A redução dos

erros de medicação

deve ser buscada, pois melhora

a qualidade assistencial e

economiza recursos

financeiros”(Farmacêutico Mário Borges)


e distrações, treinamento do pes-soal, qualificação dos funcionári-os do setor, indisponibilidade deassistência de profissional da áreade saúde, existência de pessoalinexperiente trabalhando no setor,presença de sub-estoques nos se-tores, colocando os medicamen-tos facilmente disponíveis, inexis-tência de programas educativospara os pacientes e falta de pres-crições pré-digitadas ou eletrôni-cas (National Coordinating Councilfor Medication Error Reporting andPrevention, 2001).

Quando analisamos os errosde medicação, podemos concluirque esses eventos ocorrem, devi-do a causas multifatorias, dentrode um sistema complexo que en-volve ações de diversos profissio-nais, e a sua prevenção deve estarembasada em uma abordagem sis-têmica, visando a detectar os pon-tos vulneráveis do processo, bus-cando-se a melhoria contínua daqualidade.

PHARMACIA BRASILEIRA- Em que aspectos os prescritoreserram mais? E por que?

Mário Borges - Parte signifi-cativa dos problemas que os paci-entes têm, quando utilizam medi-camentos, são provenien-tes da prescrição. Acausa mais impor-tante dos errosde prescrição éa falta de co-nhecimentosobre medi-camentos econdições dopaciente, porparte do pres-critor. Um doserros de prescri-ção mais comum é aescolha da dose incorre-ta do medicamento.

Os erros de prescrição estãogeralmente associados às seguin-tes condições: a) os medicamen-tos são prescritos, sem levar emconta condições especiais do pa-ciente, como, por exemplo, os pro-


blemas renais ou hepáticos; b)prescrição de medicamentos parapacientes com alergia conhecidaa fármacos da mesma classe; c) uti-lização de nome incorreto do me-dicamento, concentração erradaou uso de abreviaturas que podemlevar a erros; d) erros de cálculos;e) uso de posologias ou dosagenscríticas que podem acarretar da-nos ao paciente.

Em um país como o Brasil,onde uma grande parte das pres-crições é escrita à mão, ainda per-sistem muitos problemas nos se-guintes itens, como: ilegibilidade,prescrições ambíguas, omissão daconcentração, na forma farmacêu-tica, na concentração, na via deadministração e intervalo, na uti-lização de abreviaturas, na escritados zeros, dos pontos e decimaissem padrão definido.

PHARMACIA BRASILEIRA- E os farmacêuticos, onde elesmais erram?

Mário Borges - Em artigopublicado por Willian N. Kelly,em 2000, disponível no site daAmerican Society of Health-SystemPharmacists (www.ashp.org), oserros da farmácia são classificados,conforme a origem deles, em qua-

tro grandes categorias: a)provocados por pesso-

as; b) provenientesde falhas sistêmi-

cas; c) oriundosde problemasde supervisãoe pessoal; d)outros.Os erros pro-

vocados pelaspessoas são clas-

sificados da se-guinte forma: a) er-

ros de cálculos, aopreparar o medicamento;

b) falhas no preparo da dose - nãoler o rótulo, corretamente, distra-ções, erros na preparação de vári-os medicamentos, ao mesmo tem-po; c) erros na dispensação e dis-tribuição – falha na identificaçãodo paciente, no não questiona-

mento das do-ses abaixo ouacima do nor-mal, na não so-licitação de in-f o r m a ç ã o ,quando a pres-crição é confu-sa ou ambígua,na existência degrande númerode especialida-des farmacêuti-cas, condiçãoesta que podelevar a enganos.

Os errosdevido às falhassistêmicas são:a) uso de ordens médicas não es-critas; b) pouca ou nenhuma in-formação sobre o paciente; c) sis-temas falhos de distribuição demedicamentos; d) falta de duplachecagem, principalmente paramedicamentos de alto risco; e)problemas com produtos, nomese rótulos que são muito parecidos;f) os erros não são documentadospara serem fonte de aprendizado.

As falhas devido a proble-mas de supervisão e de pessoalsão: a) a maioria das falhas é pro-veniente de funcionários novos ouinexperientes, revelando que a su-pervisão não está adequada; b) ex-cesso de trabalho e conseqüentecansaço, acarretando aumento deerros.Os outros tipos de erros são os se-guintes: a) falta de acompanha-mento do desempenho dos fun-cionários da farmácia; b) falta depadronização ou registro dos er-ros; c) inexistência de objetivos aserem alcançados pela farmácia;d) falta de política de prevençãode erros de medicação.

A dispensação é um elo ain-da frágil do sistema de utilizaçãode medicamentos. Os erros maiscomuns que ocorrem na dispen-sação são os seguintes: não dis-pensação de medicamento queestá prescrito, dispensação de me-dicamento não prescrito e a pre-

“A principal causa dos erros

é o conhecimento insuficiente

sobre os medicamentos por parte

da equipe de saúde, durante a

prescrição, dispensação,

transcrição e administração”(Farmacêutico Mário Borges).

Mário Rosa: “Quando o erroocorre, a tendência é escondê-lo”



paração, sem o devido esclareci-mento, de medicamentos, a partirde prescrições incompletas ouambíguas (falta dose ou dosagematípica, omissão de concentração,de forma farmacêutica, posologiae via de administração).

A ilegibilidade das prescri-ções é outro problema para a dis-pensação. Ocorrem situações emque o prescritor é procurado paraclarear uma dúvida presente naprescrição, mas não é encontrado,e os outros médicos que são cha-mados para resolver o im-passe, geralmente, nãose sentem confortá-veis para assumirdecisões sobreo tratamentode um paci-ente que nãoestá sob a suaresponsabili-dade.

Não éraro, nessa situ-ação, o farmacêu-tico ou o funcioná-rio usar a experiência ecapacidade de dedução edispensar, ou administrar, o me-dicamento que supõe estar pres-crito. Então, pode-se somar aos er-ros cometidos, na farmácia, a de-dução da prescrição. Evidente-mente, nestes casos, a possibilida-de de erros é aumentada.

Em interessante trabalho fei-to pela farmacêutica Tânia Azeve-do Anacleto, em 2002, foi analisa-da a ocorrência de erros de dis-pensação em um hospital públi-co de Minas Gerais. Foram anali-sadas 422 prescrições e avaliados2.143 medicamentos dispensados.Em 82% das prescrições estudadas,detectou-se pelo menos um errode prescrição.

Este trabalho reforça a im-portância da checagem sistemáti-ca dos medicamentos que estãosendo liberados pela farmáciapara serem administrados pela en-fermagem. Esta checagem irá con-trolar tudo o que foi realizado,

desde que a prescrição chegou àfarmácia, até o despacho final dosmedicamentos para a administra-ção pela enfermagem.

PHARMACIA BRASILEIRA- Com que medicamentos registra-se o maior número de falhas naprescrição? Há alguma explicaçãopara isso?

Mário Borges – Encontreivários estudos com dados total-mente discrepantes, contraditóri-os. Diante disso, entendo que umaresposta irá confundir as pessoas

que lerem esta entrevista.PHARMACIA BRA-SILEIRA - Quais

são as medidaspreventivasque devemser adotadasem casos deerros?

MárioBorges –

Muitas são asr e c o m e n d a -

ções, protocolose diretrizes publi-

cadas que enumeramdiversas medidas destinadas

à prevenção dos erros de medica-ção. Serão citadas algumas delasque propõe medidas que, emgrande parte, são passíveis de im-plantação, no Brasil.

A primeira referência é umexcelente livro, publicado, em2004, sob a coordenação das pro-fessoras Silvia Helena B. Cassianie Julieta Ueta, da USP - RibeirãoPreto, no qual um capítulo trataespecificamente de recomenda-ções das melhores práticas de me-dicação. Um dos princípios reco-mendados é a adoção da aborda-gem sistêmica na redução dos er-ros de medicação e as melhorespráticas são divididas em duas ca-tegorias: recomendações de curtoe longo prazos.

As medidas de curto prazonormalmente não implicam emgrandes investimentos, sendo,muitas vezes, mudanças de roti-nas já estabelecidas na instituição.

As medidas de curto prazo são: a)implantação da dose unitária,procurando-se utilizar medica-mentos prontos para uso, princi-palmente em situações de urgên-cia e emergência; b) preparaçãocentralizada de todos os medica-mentos, na farmácia, incluindo osinjetáveis; c) remoção de todos oseletrólitos concentrados, princi-palmente o cloreto de potássioinjetável, das áreas de cuidado dospacientes e postos de enferma-gem, dispensando-os prontos parauso; d) implantação de medidasde controle diferenciado para me-dicamentos potencialmente peri-gosos ou de alto risco, tais como:protocolos de uso, prescrições pré-digitas, dupla checagem, rótulosdiferenciados e treinamento espe-cial para a utilização destes medi-camentos; e) disponibilização deinformação sobre medicamentos,no momento oportuno e quandonecessária, principalmente, nasatividades de prescrição, dispen-sação e administração; f) educa-ção continuada para todos os pro-fissionais envolvidos no sistemade utilização de medicamentos; g)educação do paciente sobre a suadoença e os medicamentos de quefaz uso; h) manutenção de farma-cêutico disponível, em qualquermomento que for necessário, paradar informações sobre medica-mentos.

As medidas de longo prazojá demandam investimentos fi-nanceiros de maior vulto, sendoas seguintes: a) implantação deprescrição eletrônica com supor-te clínico; b) disponibilização, nafarmácia, de sistema informatiza-do de verificação da prescriçãomédica; c) utilização de registrosinformatizado da administraçãode medicamentos; d) utilização docódigo de barras na administra-ção de medicamentos.

Uma instituição importanteque publica recomendações fide-dignas, visando a prevenir errosde medicação, é o National Coor-dinating Council for Medication Er-

“Os profissionais de

saúde, devido à sua formação,

não estão preparados para lidar

com os erros, pois estes estão

associados à vergonha,

medo e punições”(Farmacêutico Mário Borges).



ror Reporting and Prevention(NCCMERP) (http: / /www.nccmerp.org). Em junhode 2005, o NCCMERP publicouvárias recomendações para me-lhorar a segurança do uso dosmedicamentos, enfatizando aimportância do uso da tecnologiana redução dos erros. Entretanto,ressalta a necessidade de avaliaçãoda efetividade deste instrumento,pois novos erros podem surgircom a implantação desta ferra-menta no sistema de utilização demedicamentos.

As recomendações do NCC-MERP, revisadas em 2005, relati-vas à dispensação de medicamen-tos, são as seguintes: a) todas asprescrições devem ser avaliadaspelo farmacêutico, antes de seremdispensadas. Os problemas de ile-gibilidade, de prescrições incom-pletas e ambíguas ou qualqueroutra questão deste tipo, devemser resolvidas, antes de o medica-mento ser liberado; b) o farmacêu-tico deve ter acesso a informaçõessobre o paciente, que permitamanalisar se a prescrição está ade-quada, ou não; c) as condições am-bientais da área de dispensaçãodevem ser condizentes com o tipode trabalho que será desenvolvi-do. Deve-se observar as seguintescondições: luz, barulho, tempera-tura, fatores ergonômicos, quan-tidade de distrações e interrup-ções que ocorrem, durante a dis-pensação, quantidade e qualida-de do pessoal que trabalha no se-tor e possível excesso de trabalho;d) a disposição dos produtos noalmoxarifado e setor de dispensa-ção deve ser feita, de tal maneiraque evite confusões, no momentoem que são retirados para consu-mo; e) estabelecer controle do pro-cesso de dispensação, fazendochecagem dos medicamentos queestão sendo liberados para a ad-ministração pela enfermagem. Re-comenda-se, neste caso, utilizarautomação (código de barras); f)os rótulos devem ser lidos pelomenos três vezes em todas as eta-

pas da dispensação; g) o farma-cêutico deve aconselhar o pacien-te em relação aos resultados espe-rados do tratamento ou profilaxia,possíveis reações adversas, intera-ções com medicamentos ou ali-mentos, medidas a serem tomadas,quando ocorrerem problemas ecomo estocar o medicamento; h)o farmacêutico deve pesquisarpossíveis falhas do sistema de uti-lização de medicamentos e im-plantar medidas de prevenção; i)educação continuada de todo opessoal da farmácia, com o objeti-vo de reduzir os erros demedicação; j) a farmá-cia deve estabeleceras metas de melho-ria do processode dispensação,a responsabili-dade de cada umno processo, de-vendo ser de co-nhecimento de to-dos são os passos aser dados para se alcan-çar os objetivos propostos.

As medidas de prevenção ci-tadas foram elaborados, no exteri-or, e podemos adaptá-las à nossarealidade. A seguir, relatamos al-gumas recomendações que, obvi-amente, não esgotam o assunto,sendo sugestões voltadas para asatividades do farmacêutico: a) se-lecionar/padronizar medicamen-tos, utilizando critérios técnicos deeficácia, toxicidade e custo e man-ter a padronização atualizada; b)padronização das atividades deprescrição, dispensação e admi-nistração; c) padronizar o uso deabreviaturas (principalmente UIou U, significando unidades), ze-ros, pontos e decimais; d) utilizar,pelo menos, o sistema de dispen-sação por dose individualizada,buscando-se implantar a doseunitária. O sistema tradicional oucoletivo não deve ser utilizado; e)procurar eliminar a prescrição fei-ta a mão, utilizando a pré-digita-da. Se possível, usar a prescriçãoeletrônica com suporte de progra-

ma de computador; f) procurarutilizar ao máximo a automaçãocomo, por exemplo, o código debarras e outras ferramentas da in-formática; g) o farmacêutico de-verá rever todas as prescrições, an-tes de serem liberadas para a dis-pensação; h) checar os medica-mentos já separados e prontospara serem enviados para a admi-nistração pela enfermagem. Pode-se, neste caso, usar o método daamostragem; i) utilizar indicado-res que possam medir qual a por-centagem de erros de medicação

e adotar medidas para di-minuí-los; j) estabele-

cer metas a seremalcançadas pelaequipe da farmá-cia; k) registrartodas as inter-venções do far-macêutico, nosentido de se

evitar a ocorrên-cia de erros.

PHARMACIA BRA-SILEIRA - Há muita gen-

te debruçando-se em estudos so-bre erros de medicação, no Bra-sil?

Mário Borges Rosa – Já exis-tem pessoas e grupos, no Brasil,pesquisando e publicando estu-dos sobre erros de medicação. Emuma avaliação pessoal, acreditoque o assunto ainda é pouco dis-cutido, sendo necessário incenti-var mais os profissionais a se de-dicarem a esta nova área tão pro-missora.

Quero registrar que sempreque citamos pessoas, estamos co-metendo deslizes, pois estaremosomitindo nomes que, com certe-za, estão desenvolvendo um bomtrabalho em erros de medicação.Desde já, peço desculpas poreventuais falhas neste aspecto.Existe o grupo da USP - RibeirãoPreto, onde temos a professoraJulieta Ueta, na Faculdade de Far-mácia; e, na Escola de Enferma-gem da USP, a professora Helenade B. Cassiani e colaboradoras,

“Quando o erro

ocorre, a tendência escondê-

lo, perdendo-se importante

oportunidade de aprendizado(Farmacêutico Mário Borges).



como Jorseli Ângela H. Coimbra,Ana Elisa Bauer de C. Silva, Vivia-ne T. de Carvalho, Evelin Bueno,Janice Del Lama Miquelim, Adri-ana Inocenti Miasso e CristianeChiericato.

A Faculdade de Farmácia daUFMG, desde 2004, possui umGrupo de Estudos sobre Uso Se-guro de Medicamentos (GES-MIG), contando com duas disser-tações de mestrado e vários traba-lhos publicados em erros de me-dicação e dedicados profissionais,como Edson Perini, Hessem Mi-randa Neiva, Simone Alves doVale, Tânia Anacleto Azevedo, Pa-trícia de Magalhães Abrantes, Au-xiliadora Pereira Martins, Adria-no Max Moreira Reis, Maria Auxi-liadora Martins, Maria Clara Pa-dovani de Souza.

A Faculdade de Farmácia daUniversidade Federal do Ceará,também, produz bons trabalhos,destacando-se a professora MartaFonteles e a farmacêutica EugenieDesirèe Rabelo Néri. Temos estu-diosos no assunto, também, noParaná, como a farmacêutica Vâ-nia Mari Salvi Andrzejevski.

Na Universidade Federal daBahia, recentemente, foi defendi-da pelo professor Lindemberg A.Costa uma dissertação de mestra-do sobre erros de administração.É importante citar, ainda, as en-fermeiras Kátia Grillo Padilha eSilvia Regina Secolli, professorasda Escola de Enfermagem da USP.

Houve, no V Congresso daSociedade Brasileira de FarmáciaHospitalar, realizado, na cidadede São Paulo, em maio de 2005, ainscrição de um número expres-sivo de trabalhos sobre erros demedicação, demonstrando que aquestão começa a despertar maiorinteresse.

Existem, com certeza, outraspessoas e grupos que estão desen-volvendo trabalhos interessantesem erros de medicação e creio queentidades, como o Conselho Fe-deral de Farmácia ou a AgênciaNacional de Vigilância Sanitária,

possam incentivar a formação deum Comitê de Especialistas, vi-sando a estabelecer uma taxono-mia brasileira de erros e propormedidas para prevenir a ocorrên-cia desses eventos.

PHARMACIA BRASILEIRA- Há boas e acessíveis fontes depesquisa aos interessados em er-ros de prescrição?

Mário Borges - Sim. Embo-ra seja um assunto novo, já exis-tem vários sites, na Internet, livrose grande número de artigos pu-blicados em periódicos indexadosou não. Serão citados alguns links,material disponível na Internet elivros em que é possível conseguirinformações sobre erros de medi-cação (Nota da Redação: ver as fon-tes para pesquisa, após esta entrevis-ta).

PHARMACIA BRASILEIRA- O senhor sustenta, em sua dis-sertação de mestrado, que o errode medicação é equivocadamen-te tratado como um tabu sobre oqual evita-se falar, e que ao seuautor não resta mais que a puni-ção, quando, em verdade, as falhas,ainda de acordo com o senhor, sãosistêmicas e não individuais.Como quebrar o tabu, romper osilêncio e dar o encaminhamentocerto à questão?

Mário Borges – Os profissi-onais de saúde, devido à sua for-mação, não estão preparados paralidar com os erros, pois estes estãoassociados à vergonha, medo e pu-nições. A abordagem dos erros, nosistema de saúde, é, geralmente,feita, de forma individualista,

considerando os erros como atosinseguros, cometidos por pessoasdesatentas, desmotivadas e comtreinamento deficiente. Quandoo erro ocorre, a tendência é escon-dê-lo, perdendo-se importanteoportunidade de aprendizado.

Os acidentes ou erros pos-suem uma primeira e uma segun-da história. A primeira explica oacidente, de forma simples, impu-tando aos fatores humanos a suaprincipal causa. É bastante singe-la: encontra-se um responsávelpelo delito e a investigação estáencerrada.

A análise do erro é prejudi-cada pelo conhecimento préviodo resultado adverso ocorrido.Isto bloqueia o conhecimento de-talhado da situação como um todo,que levou ao erro, conduzindo aconclusões superficiais sobre acausa do acidente. Analisam-sesomente o local e os profissionaisque interagiram diretamente como acidente (sharp end). Os casos cé-lebres de erros médicos possuemuma forte tendência de somentese investigar a ponta da linha, re-levando muitos detalhes do fatoocorrido e perdendo, com isso, achance preciosa de se aprendercom o erro.

A segunda história é umaanálise profunda das causas quecontribuíram para que o erro ocor-resse. São investigados todos os fa-tores que interferiram no proble-ma: os recursos disponíveis, a pre-sença de normas e regulamentos,as condições ambientais presen-tes, os equipamentos envolvidosno problema, a carga de trabalhoda equipe presente, no momentodo erro, e vários outros aspectos.

O conjunto de informaçõessobre esses fatores (blunt ou dullend) é que leva ao conhecimentodas falhas latentes, geralmente,presentes em várias etapas do pro-cesso e que podem se tornar ati-vas, dependendo da situação. Asempresas e segmentos da saúdeque conseguiram ganhos expres-sivos em qualidade, obtiveram



dados importantes para imple-mentar melhorias sistêmicas, estu-dando e aprendendo lições com asegunda história.

A análise sobre os erros hu-manos pode ser feita de duas ma-neiras: a abordagem pessoal e asistêmica. Estes dois tipos de abor-dagem são normalmente antagô-nicos e influenciam diretamenteno entendimento das causas econseqüências dos erros huma-nos.

O sistema de saúde adota,em sua maioria, a abordagem in-dividual na análise e tomada dedecisão sobre os erros médicos. Ea abordagem individual normal-mente leva em consideração so-mente a primeira histórica, e, emuma visão simplista do problema,encontra um culpado pela falhaocorrida.

As correções provenientesda abordagem pessoal significam,quase sempre, medidas discipli-nares, como reprimendas orais ouescritas, suspensões, punições eaté demissão. É de se concluir queum indivíduo, quando cometeum erro em um ambiente regidopor essas normas, tenha vergo-nha, medo e frustração, entre ou-tros sentimentos negativos. Amensagem passada é: “Coisas er-radas acontecem com pessoas ru-ins”.

A visão sistêmica consideraque os homens são falíveis e quetodas as organizações, incluindoaquelas de excelência em seguran-ça, irão conviver com uma certataxa de erros. Esta abordagem des-taca os erros como conseqüênciase não causas, imputando grandeimportância à segurança dos sis-temas.

A abordagem sistêmica temcomo norma ser melhor mudar osistema e torná-lo mais seguro doque mudar as condições huma-nas. Quando ocorre um erro, pro-cura-se conhecer a segunda his-tória em todos os seus detalhes, enão saber quem foi e aplicar pu-nições.

Uma das características mar-cantes da abordagem pessoal doserros humanos é acusar indivídu-os. Essa é sempre uma atitude maisfácil e menos comprometedora doque culpar instituições, pois osindivíduos são mais frágeis e umalvo facilmente identificável. Essacaracterística está relacionada àvisão simplista de que, se algumacoisa vai mal, é sempre por causadas pessoas. Afinal, errar é huma-no! Do ponto de vista legal, tam-bém, é mais conveniente culparas pessoas do que as instituições.Entretanto, temos organizações eatividades na área da saúde quepodem servir de exemplo paramudar esta situação.

A aviação pode ser to-mada como exemplode atividade queadota a aborda-gem sistêmica.Os seus traba-lhadores ope-ram em umsistema com-plexo, cominúmeras in-terfaces entrepessoas e tecnolo-gia e, mesmo assim,possui índices de aciden-tes extremamente baixos.

Desde a Segunda GuerraMundial, a aviação vem dandoênfase à segurança de seus siste-mas e, como resultado, pode sercitado que, no ano de 1998, nãoocorreram acidentes aeronáuticoscom mortes, nos Estados Unidos.A chance de morte em um vôodoméstico, em jatos, nos EUA, en-tre 1967 e 1976, era de um em 2 mi-lhões e, em 1990, este risco dimi-nuiu para um em 8 milhões, con-forme a Federal Aviation Adminis-tration.

Os acidentes aeronáuticossão raros, altamente visíveis e dãoorigem a exaustivas investigaçõespara se saber tudo o que envolveuo acidente, com o propósito mai-or de aprender com os erros e evi-tar outros acidentes. Em contra-

partida, os erros médicos, em suamaioria, não são tão visíveis, sãosub-notificados e a documentaçãoe o conhecimento obtidos com oestudo do erro ocorrido, geral-mente, não é difundido, ou seja,pouco se aprende com os erros.

Algumas experiências bem-sucedidas na área da saúde tam-bém podem ser citadas: anestesiae implantação da dose unitária. Aespecialidade de anestesia na áreamédica foi pioneira no estudo dosfatores humanos, conseguindodiminuir, dramaticamente, asmortes de pacientes, durante o atoanestésico.

Os estudos de Beecher &Todd, em 1954, e, a partir da déca-

da de 70, com a utilização dométodo de estudo de

erros chamado detécnica do inci-

dente crítico au-mentou, consi-deravelmente, asegurança dotrabalho dosanestesistas. A

mortalidade foidiminuída de

duas mortes, em10.000 procedimentos,

para uma morte para cada200.000 a 300.000 atos anestésicos,segundo a Joint Commission onAcreditation of Healthcare Organi-zations.

Em relação à implantação dadose unitária, em hospitais, des-tacamos o trabalho pioneiro dosfarmacêuticos norte-americanosBarker e MacConnel, feito, em1962, em que foi demonstrado queo sistema tradicional de distribui-ção de medicamentos, centradonas atividades de enfermagem,apresenta taxa de 16,2% de errosde medicação.

Posteriormente, surgirampropostas de um novo método dedistribuição, a dose unitária, emque os medicamentos são distri-buídos pela farmácia, prontospara serem administrados pela en-fermagem com grande diminui-

“Muitas vezes, simples

medidas podem evitar, de

imediato, considerável

quantidade de erros. As

mudanças normalmente

geram resistência(Farmacêutico Mário Borges).



ção na taxa de erros demedicação.

Em interessante tra-balho, publicado, em 1995(Allan), analisando as ta-xas de erros de medica-ção, publicadas em outrostrabalhos, estimou que,no sistema de distribuiçãode medicamentos semdose unitária, exista umerro por paciente, por dia,nos hospitais. Com a im-plantação da dose unitá-ria, esta taxa de erros di-minui para dois ou trêserros por paciente, porsemana.

Diante do que foi ex-posto, é imprescindívelque ocorra uma mudan-ça na abordagem dos er-ros que acontecem no sis-tema de saúde. A ênfase na capa-citação técnica dos profissionaispara a prevenção dos erros será emvão, se a abordagem pessoal per-manecer como hegemônica nasunidades de saúde. Devemos bus-car, então, a adoção da abordagemsistêmica, propiciando-se, assim,um ambiente favorável à preven-ção dos erros.

PHARMACIA BRASILEIRA- O silêncio deixa, então, de enri-quecer o debate sobre os erros demedicação?

Mário Borges – Conformefoi explanado na pergunta anteri-or, a abordagem individualistautilizada nas unidades de saúdecria um ambiente hostil para a dis-cussão do problema, pois nin-guém quer ser o culpado ou obode expiatório. Se existe o silên-cio sobre o assunto, uma das con-seqüências é a inexistência de da-dos ou sub-notificação, pois aspessoas têm medo e vergonha deregistrar esses eventos, sendo que,na maioria das vezes, nem existesistema de notificação de erros.

Existindo a falta ou insufici-ência de dados, dificilmente, me-didas adequadas são implemen-tadas, pois o conhecimento sobre

o assunto é escasso. É umcírculo vicioso, em quecada etapa reforça a ou-tra e o sistema não podeser aperfeiçoado, pois asatenções estão voltadaspara culpar as pessoas enão para promover me-lhorias sistêmicas. Umadas principais medidasde prevenção de todos ostipos de erros é rompero silêncio que envolveesta questão, adotando-se uma abordagem aber-ta e permeável à discus-são e à prevenção doserros.

PHARMACIA BRA-SILEIRA - O ensino, emnível de graduação, é omelhor espaço para cor-rigir os erros, ou são as

unidades de saúde, onde o pro-fissional vivencia a prática?

Mário Borges – Acreditoque tanto na graduação, como noexercício profissional dentro dasunidades de saúde, a abordagematualmente utilizada deva ser to-talmente modificada. Desde 2002,a Organização Mundial da Saúdemodificou o conceito de farmaco-vigilância, incluindo neste, alémdas reações adversas, quaisquerproblemas relacionados aos medi-camentos.

Portanto, o aluno já deve re-ceber informações e conhecimen-to, na graduação, sobre epidemi-ologia das reações adversas e er-ros de medicação. A prática pro-fissional, nas unidades de saúde,deve ser local para a discussão doassunto e implantação de medi-das de prevenção de eventos ad-versos.

A prática dos profissionaisde saúde deve ser modificada,adotando-se uma nova postura emrelação aos erros. O melhor espa-ço para melhorar a segurança douso de medicamento é aquele noqual está sendo formado o alunoou o profissional. A graduação dosprofissionais de saúde deve se

adaptar aos novos conhecimentossobre erros de medicação e propi-ciar ao aluno formação adequadanesta área.

Em relação à prática profis-sional, as instituições ou unida-des devem ser adaptar, modificaro modo de tratar esses eventos efornecer educação continuadapara os profissionais de saúde.Não é possível mensurar se a gra-duação ou a prática profissionalé mais importante na prevençãodos erros de medicação, pois estesdois segmentos são igualmenteimportantes, complementares einterdependentes.

PHARMACIA BRASILEIRA– Em sua opinião, como será, maisà frente, a prevenção dos erros demedicação?

Mário Borges – Pode-se, sim,fazer uma previsão do futuro daprevenção dos erros de medica-ção, analisando-se o que ocorreucom o controle das infecções hos-pitalares. Até a morte do Presiden-te Tancredo Neves, em 1985, as in-fecções hospitalares eram ignora-das pela maioria dos profissionaisde saúde e raros hospitais tinhamprogramas de prevenção desseseventos.

A partir de 1985, foram edi-tadas leis e portarias que normati-zaram a área e foram criadas as co-missões de controle das infecçõeshospitalares. Treinamento emcontrole das infecções foram fei-tos, em todo o Brasil, e passou-se aexigir dos hospitais uma série deprocedimentos e o envio de indi-cadores para órgãos de vigilânciasanitária ou epidemiológica.

Posteriormente, verificou-seque as comissões não apresenta-vam a efetividade requerida, poisos profissionais não podiam sededicar, de forma adequada, aocontrole de infecção, devido aofato de exercerem outras ativida-des nos hospitais.

Foi proposto, então, a cria-ção dos serviços de controle dasinfecções hospitalares, com pro-fissionais dedicados à notificação,


à análise e ao controle desses even-tos. O controle das infecções hos-pitalares teve, então, grande avan-ço, havendo a profissionalizaçãoda atividade, tendo sido introdu-zidos novos indicadores que pas-saram a medir a qualidade do ser-viço prestado em relação às infec-ções, com possibilidades de com-paração entre hospitais.

Provavelmente, acontecerá si-tuação semelhante com os erros demedicação, no Brasil. Alguns hos-pitais brasileiros de excelência jápossuem comitês ou gerências derisco, onde os eventos relacionadosaos medicamentos são monitoradospelo responsável pela farmacovigi-lância. Existe, atualmente, o progra-ma dos Hospitais Sentinela, im-plantado pela Agência Nacional de

Vigilância Sanitária, com uma pro-posta inovadora em relação aoseventos adversos que ocorrem naassistência ao paciente.

O Hospital Sentinela possuium gerente de risco e responsá-veis pelas atividades de farmaco-vigilância, tecnovigilância e he-movigilância. Os eventos não es-perados, ocorridos com medica-mentos, equipamentos e hemode-rivados são notificados, analisadose medidas de prevenção imple-mentadas, existindo profissionaisresponsáveis por essas ações.

Um dos grandes avanços des-se programa é a troca de informa-ções entre as mais de 100 institui-ções sentinela, permitindo, assim,o compartilhamento de experiên-cias e conseqüente rico aprendiza-

do para os hospitais. É provável que,no futuro, ocorra a criação de comi-tês para o uso seguro de medica-mentos, que serão integrados porfarmacêuticos, médicos, enfermei-ros, gestores de risco e representan-tes da direção do hospital.

Até o futuro chegar, devemosrepensar a nossa atividade profis-sional em relação aos erros de me-dicação. Muitas vezes, simples me-didas podem evitar, de imediato,considerável quantidade de erros.As mudanças normalmente geramresistência. Entretanto, a quanti-dade de erros que ocorre atual-mente na assistência ao paciente émuito maior do que imaginamose podemos aceitar as mudanças.Os profissionais de saúde têm amissão de modificar esta situação.


Onde consultar

Conheça as fontes sobre erros de medica-ção, levantadas pelo Dr. Mário Borges e cedidas,gentilmente, à revista PHARMACIA BRASILEI-RA para consulta dos farmacêuticos.

Sites de interesse na Internet

• Agency for Healthcare Research and Quality– http://www.ahrq.govwww.ahcpr.gov

• American Hospital Association – www.aha.org• American Society of Health-Systems Pharma-

cists – www.ashp.orghttp://www.ashp.org• Australian Council for Safety and Quality in

Health Care – www.safetyandquality.org• Center for Proper Medication Use –

www.cpmu.orghttp://www.cpmu.org• Florida Society of Health-Systems Pharmacists

- www.cihsp.org• Food and Drug Administration –

www.fda.govhttp://www.fda.govhttp://www.fda.gov/opacom/7alerts.html

• Institute for Healthcare Improvement –www.ihi.orghttp://www.ihi.org

• Institute for Safe Medication Practices –www.ismp.orghttp://www.ismp.org

• Joint Commission on Accreditation of Health-care Organizations (JCAHO) www.jcrinc.com–www.jcaho.org

• Massachusetts Coalition for the Prevention ofMedical Errors – www.macoalition.org

• National Association for Healthcare Quality

– http://www.nahq.orgwww.nahq.org• National Patient Safety http://www.npsf.org

Foundation – www.npsf.org / ww.npsa.nhs.uk/health

• National Coordinating Council for Medicati-on Error Reporting and Prevention –www.nccmerp.org

• Pharmacy Society of Wisconsin –www.pswi.org

• Sociedad Spañola de Farmacia Hospitalaria –www.sefh.org.eswww.sefh.es

• The California Institute for Health Systems Per-formance – www.cihsp.org

• United States Pharmacopeia –www.usp.orghttp://www.usp.org/medmarx

Material bibliográfico disponível na Internet

1. AMERICAN SOCIETY OF CONSULTANTPHARMACISTS. Policy statement. Dispo-nível em: <www.ashp.org/public/proad/mederror/>.

2. AMERICAN SOCIETY OF HEALTHY-SYSTEM PHARMACISTS. Suggesteddefinitions and relationships among me-dication misadventures, medication er-rors, adverse drug events, and adversedrug reactions - 1998. Disponível em:<www.ashp.org/public/ proad/meder-ror>.


3. AMERICAN SOCIETY OF HEALTHY-SYS-TEM PHARMACISTS. ASHP guidelines:Preventing medication errors in hospitals.Disponível em: <www.ashp.org/public/pro-ad/ mederror>.

4. COOK, R.I.; WOODS, D.D.; MILLER, C. Atale of two stories: contrasting views on pa-tient safety. Chicago: National Patient SafetyFoundation, 1998. Disponível em:<www.npsf.org/exec/report.html> Acessoem: 18 out. 2001.

5. FEDERAL AVIATION ADMINISTRATION.Aviation safety information from the Fede-ral Aviation Administration: the aviationsafety system. Disponível em: <http://www.faa.gov/ publicinfo/htm/>.

6. FOOD AND DRUG ADMINISTRATION.Minimizing medical product errors. Dispo-nível em: <www.fda.org>.

7. GHANDI, T.J.; SHOJANIA, K.G.; BATES,D.W. Protocols for high-risk drugs: reducingadverse drug events related to anticoagulants.In: SHOJANIA, D.G. et al. (Ed.). Makinghealth care safer: a critical analysis of patientsafety practices. Rockville: Agency for Heal-thcare Research and Quality, 2001. p.87-99.Disponível em: <www.ahrq.gov>.

8. INSTITUTE FOR SAFE MEDICATIONPRACTICES. Misinterpretation or mis-com-munication of drug orders. ISMP Medicati-on Safety Alert, Huntingdon Valley, v.4, 1999.Disponível em: <www.ismp.org>. Acessoem: 20 ago. 1999.

9. INSTITUTO PARA EL USO SEGURO DELOS MEDICAMENTOS. Nuevas noticias yrecomendaciones del ISMP: actualizacionmarzo 2001. Disponível em: <www3.usal.es/ismp/images>. Acesso em: 11 jul. 2001.

10. JOINT COMMISSION ON ACCREDITATI-ON OF HEALTHCARE ORGANIZATIONS- JCAHO. Sentinel event alert for April 21,2000: (issue 13). Disponível em: <http://www.jcaho.org/edu_pub/sealert/sealert_frm.html>. Acesso em: 11 jun. 2001.

11. MANASSE, H.R. Toward defining and ap-plying a higher Standard of quality for me-dication use in the United States. ASHP [on-line]. Disponível em: <www.ashp.com/public/proad/ mederror/pman.html> 1999.

12. MASSACHUSETTS COALITION FOR THEPREVENTION OF MEDICAL ERRORS.Best practices recommendations to reducemedication errors. Disponível em: <http://www.mchalink.org>.

13. NATIONAL COORDINATING COUNCILFOR MEDICATION ERROR REPORTING

AND PREVENTION. Taxonomy of medi-cation errors. Disponível em:<www.nccmerp.org/ public/aboutmederror.htm>.

14. NATIONAL COORDINATING COUNCILFOR MEDICATION ERROR REPORTINGAND PREVENTION. Recommendationsfor avoiding error-prone aspects of dispen-sing medication, 1998-1999. Disponível em:<www.nccmerp.org/public/aboutmederror.htm>.

15. UNITED STATES. General Accounting Offi-ce. Adverse drug events: the magnitude ofhealth risk is uncertain because of limiteddata. Washington: GAO, 2000. 47p. Dispo-nível em: <www.gao.gov>. Acesso em: 15set. 2001.

Livros

1. BULHÕES, I. Os anjos também erram: me-canismos e prevenção da falha humana notrabalho hospitalar. Rio de Janeiro: [s.n.],2001. 293p.

2. CASSIANI, S.H.B. A segurança dos pacien-tes na utilização da medicação. Artes Médi-cas, São Paulo, 2004. 154p.

3. COHEN, M.R. Medication errors. Washing-ton: American Pharmaceutical Association,1999.

4. COOK, R.I.; WOODS, D.D.; MILLER, C. Atale of two stories: contrasting views on pa-tient safety. Chicago: National Patient Safe-ty Foundation, 1998. Disponível em:<www.npsf.org/exec/report.html> Acessoem: 18 out. 2001.

5. DAVIS, N.M. Medical abbreviations: 15.000conveniences at the expense of communica-tions and safety. 11.ed. Huntington Valley:Neil M. Davis Associates, 2001. 426p.

6. JOINT COMMISSION ON ACCREDITATI-ON OF HEALTHCARE ORGANIZATIONS- JCAHO. Preventing medication errors: stra-tegies for pharmacists. Oakbrook Terrace:Joint Commission on Accreditation of Heal-thcare Organizations, 2001. 147p.

7. OTERO, M.J. et al. Errores de medicación.In: Falgas, J.B.; Domínguez-Gil, A.H., Planas,M.C.G., Lecumberri, V.N.; Molina, V.M. (3Ed.). Farmacia Hospitalaria II Tomos. Madrid:Fundación Española de Farmacia Hospita-laria. 2002. p.714-747

8. ZIPPERER, L.; CUSHMAN, S. Lessons inpatient safety. Chicago: National Patient Sa-fety Foundation, 2001. 134p.

erros de medicaÇÃo - cff

Documents