thiago monaco - envelhecerbem.com · 2.doença de huntington 3.doença de creutzfeldt-jakob...

Envelhecimento Envelhecimento Cerebral e DemênciasCerebral e Demências

Thiago MonacoThiago Monaco

thiagomonaco@ thiagomonaco@ yahoo.comyahoo.com

Envelhecimento Envelhecimento Cerebral e DemênciasCerebral e Demências– Envelhecimento Envelhecimento

CerebralCerebral– D. ComunsD. Comuns– D. Menos ComunsD. Menos Comuns– D. potencialmente D. potencialmente

tratáveistratáveis

Envelhecimento Envelhecimento Cerebral NormalCerebral Normal

• Atrofia: peso cerebral declina cerca Atrofia: peso cerebral declina cerca de 10%de 10%

• Perda neuronal, esp. hipocampoPerda neuronal, esp. hipocampo• Níveis decrescentes de Níveis decrescentes de

neurotransmissoresneurotransmissores• Dano oxidativoDano oxidativo

Cognição - PreservadosCognição - Preservados

•Habilidades de comunicaçãoHabilidades de comunicação•CompreensãoCompreensão•Vocabulário pode melhorarVocabulário pode melhorar

Cognição – Perdas levesCognição – Perdas leves

•NomeaçãoNomeação•Tempo de respostaTempo de resposta•Fluência verbalFluência verbal

• Idosos normais compensam Idosos normais compensam estas dificuldades e mantêm estas dificuldades e mantêm função normalfunção normal

Portanto, como Cícero notou...Portanto, como Cícero notou...

CíceroCícero(106 – 43 a.C)(106 – 43 a.C)

“ De Senectute ”

“... a perda da memória é

conseqüência de uma doença alheia à senescência...”

E o mesmo vale para E o mesmo vale para as Demênciasas Demências

Presentes em 7% Presentes em 7% aos 65 anos e 30% aos 65 anos e 30% aos 80 anosaos 80 anos

As DemênciasAs Demências

Não uma única doença, mas uma síndrome!Mais de um tipo pode coexistirDiagnóstico extremamente mal-utilizado!

Definindo...Definindo...

Aquisição de múltiplos déficits cogitivos Inclui comprometimento da memóriaE pelo menos uma das seguintes alterações:

Afasia, Apraxia, AgnosiaTranstorno de funções executivas

Definindo...Definindo...

Déficits cognitivos são graves o suficiente para comprometer o funcionamento social ou ocupacional

E são adquiridos!

Tipos de DemênciaTipos de Demência

De acordo com a fisiopatologiaDe acordo com a fisiopatologia

Ou com a freqüênciaOu com a freqüência


1.1.Doença de AlzheimerDoença de Alzheimer2.2.Demência VascularDemência Vascular3.3.Demência por corpos de LewyDemência por corpos de Lewy4.4.D. por Degeneração no Lobo D. por Degeneração no Lobo

FrontotemporalFrontotemporal

a) Comunsa) Comuns


1.1.Demência na D. de ParkinsonDemência na D. de Parkinson2.2.Doença de HuntingtonDoença de Huntington3.3.Doença de Creutzfeldt-JakobDoença de Creutzfeldt-Jakob4.4.Complexo AIDS-DemênciaComplexo AIDS-Demência

b) Menos comunsb) Menos comuns


1.1.HipotireoidismoHipotireoidismo2.2.Deficiências de vitaminas B1, Deficiências de vitaminas B1,

B12 ou AB12 ou A3.3.Hidrocefalia de pressão normalHidrocefalia de pressão normal4.4.Pseudodemência depressivaPseudodemência depressiva5.5.Sífilis, tumoresSífilis, tumores

c) Potencialmente tratáveisc) Potencialmente tratáveis

FisiopatologiaFisiopatologia

Demências comunsDemências comuns

1- A Doença de Alzheimer

Mudanças no Mudanças no cérebro com DAcérebro com DA

Não se sabe ao certo a Não se sabe ao certo a causa básica da DA, mas causa básica da DA, mas conhecemos o que ocorre conhecemos o que ocorre no cérebro quando esta se no cérebro quando esta se inicia.inicia.

Grande prejuízo para Grande prejuízo para neurônios colinérgicosneurônios colinérgicos

Pet Scan de um cérebro normal

Pet Scan de Cérebro com DA avançada

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Placas e novelos: marcas registradas da DAPlacas e novelos: marcas registradas da DA

Estruturas anormais que se Estruturas anormais que se acumulam no cérebro de pessoas acumulam no cérebro de pessoas com DA:com DA:

• Placas de beta-amilóide se Placas de beta-amilóide se acumulam fora e envolta dos acumulam fora e envolta dos neurôniosneurônios

• Novelos neurofibrilares são fibras Novelos neurofibrilares são fibras enroladas que se acumulam dentro enroladas que se acumulam dentro dos neurôniosdos neurônios

DA e o cérebroDA e o cérebro

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Placas Beta-amilóides

Proteína precursora amilóide (PPA) é uma proteína neuronal normal. 1. PPA se prende na membrana do

neurônio.2. Enzimas cortam a PPA em fragmentos de proteína.3. Os fragmentos se reúnem, formando placas.

1.

2.

3.

DA e o Cérebro

Na DA formam-se muitas dessas placas, atrapalhando o funcionamento dos neurônios. Hipocampo e córtex.

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Novelos neurofibrilaresNovelos neurofibrilares

Geralmente encontrados no córtex cerebral e comuns

em estruturas do lobo temporal como hipocampo

e amídala

Novelos Novelos neurofibrilaresneurofibrilares

Microtúbulos: transporte intraneuronal. Proteína Tau – falha estrutural – colapso: novelos de neurofibrilas.

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A DA em etapasA DA em etapas

DA Pré-clínicaDA Pré-clínica Os primeiros lugares afetados Os primeiros lugares afetados pela DA são o hipocampo e pela DA são o hipocampo e o córtex entorrinal: memóriao córtex entorrinal: memória

• Regiões afetadas começam a Regiões afetadas começam a diminuir e seus neurônios a diminuir e seus neurônios a degenerar. degenerar.

• As mudanças podem começar As mudanças podem começar 10 a 20 anos antes dos 10 a 20 anos antes dos sintomas aparecerem. sintomas aparecerem.

• A Perda de memória é o A Perda de memória é o primeiro sinal da DA.primeiro sinal da DA.

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DA leve a DA leve a moderadamoderada

A DA começa a se espalhar A DA começa a se espalhar pelo cérebro; o córtex cerebral pelo cérebro; o córtex cerebral adelgaça, pois adelgaça, pois mais mais neurônios neurônios morrem. morrem.

• Sintomas de DASintomas de DA leve:leve: perda perda de memória, confusão, de memória, confusão, dificuldades em manusear dificuldades em manusear dinheiro, dificuldades de dinheiro, dificuldades de julgamento, mudanças de julgamento, mudanças de humor e ansiedade. humor e ansiedade.

• Sintomas de DA moderada: Sintomas de DA moderada: piora piora importante da memória importante da memória e confusão, dificuldades em e confusão, dificuldades em reconhecer pessoas, com reconhecer pessoas, com linguagem e pensamento; linguagem e pensamento; fadiga, agitação, fadiga, agitação, repetitividade, divagação.repetitividade, divagação.

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DA SeveraDA SeveraImportante diminuição de Importante diminuição de

volume do cérebro. volume do cérebro. Dependência completa para Dependência completa para as atividades de vida diária.as atividades de vida diária.

• Perda de peso, Perda de peso, convulsões, infecções de convulsões, infecções de pele, choros, risos ou pele, choros, risos ou gemência, maior gemência, maior sonolência, perda de sonolência, perda de controle urinário e controle urinário e intestinal, dificuldade de intestinal, dificuldade de deglutição.deglutição.

• A morte geralmente ocorre A morte geralmente ocorre por infecções, como por infecções, como pneumonias por aspiração.pneumonias por aspiração.

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Apolipoproteína E (ApoE). Envolvida na formação das placas de beta amilóide, seu alelo 4 é correlacionado com maior risco para a DA

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A Busca pelas causas

• A Homocisteína, é um fator de risco cardiovascular. Aparentemente, níveis elevados de homocisteína estão associados a um aumento no risco de DA.

• Inflamação e AVCs em certas regiões do cérebro: potenciais fatores de risco.

• Dano oxidativo por radicais livres pode danificar neurônios, mas não se provou nenhum processo capaz de deter este dano na DA.

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Resultados preliminares indicam que:

• Atividade mental estimulante protege o cérebro de alguma forma.

• Na juventude, alta competência em gramática e alta densidade de idéias estão associados à proteção contra a DA na velhice.

• Também o estão indivíduos bilingües

Estudos Populacionais


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2- Demências Vasculares

2- Demências Vasculares2- Demências Vasculares 2o tipo mais comum de 2o tipo mais comum de

demência no idosodemência no idoso Grupo de síndromesGrupo de síndromes Diferentes mecanismosDiferentes mecanismos Todos resultam em dano Todos resultam em dano

vascular ao cérebrovascular ao cérebro

2- Demências Vasculares2- Demências Vasculares Geralmente, “evolução em Geralmente, “evolução em

degraus”degraus”

2- Demências Vasculares2- Demências Vasculares

a)a)D. por múltiplos infartosD. por múltiplos infartosb)b)D. por infarto único estratégicoD. por infarto único estratégicoc)c)Doença de pequenos vasosDoença de pequenos vasosd)d)D. Vascular por lesões D. Vascular por lesões hemorrágicashemorrágicas

e)e)Demência Mista (DA e DV)Demência Mista (DA e DV)

2- a)- Demência por 2- a)- Demência por Múltiplos InfartosMúltiplos Infartos

Doença arterial cerebralDoença arterial cerebral Múltiplos infartos em área Múltiplos infartos em área

difusa do cérebrodifusa do cérebro Lesões focaisLesões focais Mistura de ambosMistura de ambos Síndrome resultante da perda Síndrome resultante da perda

neuronal cumulativaneuronal cumulativa

2- b) Demência por Infarto 2- b) Demência por Infarto único estratégicoúnico estratégico

Acometimento de área “nobre” Acometimento de área “nobre” para a cogniçãopara a cognição− TálamoTálamo− Lobos parietaisLobos parietais− Giro do CínguloGiro do Cíngulo− Artéria cerebral anteriorArtéria cerebral anterior

2- c) Doença de 2- c) Doença de pequenos vasospequenos vasos

Quadro clínico diferenteQuadro clínico diferente Infarto lacunarInfarto lacunar

− Oclusão de uma artéria Oclusão de uma artéria penetrante profundapenetrante profunda

Doença de BinswangerDoença de Binswanger− Lesão em substância Lesão em substância

branca profundabranca profunda


3- D. por corpos de Lewy

3- D. por corpos de 3- D. por corpos de LewyLewy

Perda de neurônios Perda de neurônios dopaminérgicos (S. Negra) e dopaminérgicos (S. Negra) e colinérgicos (N.B. Meynert, colinérgicos (N.B. Meynert, entre outros locais)entre outros locais)

““Overlap” clínico entre DA e Overlap” clínico entre DA e D. ParkinsonD. Parkinson

Corpos de LewyCorpos de Lewy Lesões similares aos corpos de Lesões similares aos corpos de

Lewy “clássicos” na D. Lewy “clássicos” na D. ParkinsonParkinson

Inclusões proteináceas Inclusões proteináceas anormais: C. Lewy em todo o anormais: C. Lewy em todo o cérebrocérebro


Atrofia cerebral também ocorre Atrofia cerebral também ocorre ao longo da doençaao longo da doença

Pode ocorrer junto com Pode ocorrer junto com alterações patológicas da DA:alterações patológicas da DA:− Corpos de Lewy no córtex e Corpos de Lewy no córtex e

novelos e placas no novelos e placas no hipocampo!hipocampo!


Perda de neurônios Perda de neurônios colinérgicos: déficit cognitivo e colinérgicos: déficit cognitivo e emocionalemocional

Perda de Neurônios Perda de Neurônios dopaminérgicos: perda motoradopaminérgicos: perda motora


Quadro clínico:Quadro clínico:− Perda cognitiva flutuante com Perda cognitiva flutuante com

déficit de atençãodéficit de atenção− Alucinações visuais cedo no Alucinações visuais cedo no

curso da doençacurso da doença− ParkinsonismoParkinsonismo


4- Demências por Denegeração em Lobo

Frontotemporal

4- Degeneração lobar 4- Degeneração lobar frontotemporalfrontotemporal

É o É o processo patológicoprocesso patológico Corpos neuronais em lobo frontal Corpos neuronais em lobo frontal

e temporal (porção anterior)e temporal (porção anterior) Poupa lobos parietal e occipitalPoupa lobos parietal e occipital 4a causa de demência4a causa de demência

4- Degeneração lobar 4- Degeneração lobar frontotemporalfrontotemporal

Degeneração lobar Degeneração lobar frontotemporalfrontotemporal

4- Demências com 4- Demências com Degeneração FrontotemporalDegeneração Frontotemporal

3 tipos clínicos3 tipos clínicosa)a)D. Frontotemporal / D. PickD. Frontotemporal / D. Pickb)b)D. SemânticaD. Semânticac)c)Afasia progressiva não Afasia progressiva não

fluentefluente

4- a) Demência 4- a) Demência FrontotemporalFrontotemporal

Diferentes causasDiferentes causasa)a)Inclusões da proteína Inclusões da proteína tau tau

(corpos de Pick ou não)(corpos de Pick ou não)b)b)Inclusões de ubiquitina (Inclusões de ubiquitina (tautau -) -)c)c)Demência sem histologia Demência sem histologia

distinta: controversodistinta: controversod)d)Raro: Autópsia = AlzheimerRaro: Autópsia = Alzheimer

4 - a) Demência 4 - a) Demência frontotemporalfrontotemporal

... ou variante frontal... ou variante frontal Era a chamada D. PickEra a chamada D. Pick Não dá para distinguir Não dá para distinguir

clinicamente entre D. Pick e clinicamente entre D. Pick e outras causas outras causas neurodegenerativas neurodegenerativas

1- D. Pick1- D. Pick Clínica: D. frontotemporalClínica: D. frontotemporal Antes sinônimo de D. Antes sinônimo de D.

FrontotemporalFrontotemporal Inclusões neuronais argirofílicasInclusões neuronais argirofílicas

− Fibrilas da proteína tauFibrilas da proteína tau− Também ApoE e ubiquitinaTambém ApoE e ubiquitina

UbiquitinaUbiquitina Ubíqua Ubíqua em eucariotosem eucariotos Sinalizadora de proteínas Sinalizadora de proteínas

danificadasdanificadas

4 – b) Demência 4 – b) Demência SemânticaSemântica

Perda da memória semânticaPerda da memória semântica− Domínios verbal ou não Domínios verbal ou não

verbalverbal ““Afasia fluente progressiva” - Afasia fluente progressiva” -

errado: não é transtorno de errado: não é transtorno de linguagem!linguagem!


Progressão: alterações Progressão: alterações comportamentais e de comportamentais e de personalidade similares às personalidade similares às da Demência frontotemporalda Demência frontotemporal

Possível: puramente Possível: puramente semânticasemântica


Patologia:Patologia:

Inclusões neuronais tau negativas Inclusões neuronais tau negativas / ubiquitina positivas/ ubiquitina positivas− Mas todas as outras são Mas todas as outras são

possíveis!possíveis!

4 – c) Afasia progressiva 4 – c) Afasia progressiva não-fluente não-fluente

Dificuldades progressivas Dificuldades progressivas com a produção do discursocom a produção do discurso− Discurso hesitante, anomia, Discurso hesitante, anomia,

parafrasias fonêmicas, parafrasias fonêmicas, agramatismoagramatismo

− Progressão para mutismoProgressão para mutismo

4 – c) Afasia progressiva 4 – c) Afasia progressiva não-fluente não-fluente

Outros domínios cognitivos Outros domínios cognitivos passarão a ser afetados tarde no passarão a ser afetados tarde no curso da doença!curso da doença!

− Todos os tipos histopatológicos Todos os tipos histopatológicos da Deg. FT!da Deg. FT!

4 – Observação 4 – Observação Afasia primária prgressivaAfasia primária prgressiva

− Erro de nomenclatura (antigo)Erro de nomenclatura (antigo)− Podia ser tanto a D. Semântica Podia ser tanto a D. Semântica

(fluente) quando a (fluente) quando a A.P.N.Fluente!!! A.P.N.Fluente!!!


1.1.HipotireoidismoHipotireoidismo2.2.Deficiências de vitaminas B1, Deficiências de vitaminas B1,

B12 ou AB12 ou A3.3.Hidrocefalia de pressão normalHidrocefalia de pressão normal4.4.Pseudodemência depressivaPseudodemência depressiva5.5.Sífilis, tumoresSífilis, tumores

c) Potencialmente tratáveisc) Potencialmente tratáveis

Apolipoproteína EApolipoproteína E Apoproteína: proteína que se Apoproteína: proteína que se

conjuga a algo não protéico (ex. conjuga a algo não protéico (ex. Vitaminas)Vitaminas)

Apolipoproteína é uma Apolipoproteína é uma apoproteína de uma lipoproteínaapoproteína de uma lipoproteína

Implicada no metabolismo do Implicada no metabolismo do quilomícronquilomícron

B – 1 Demência da DPB – 1 Demência da DP● 20-40% dos portadores de DP 20-40% dos portadores de DP

em estágio tardio da doençaem estágio tardio da doença● Dificuldades em pensamento Dificuldades em pensamento

abstrato, memória e controle abstrato, memória e controle comportamentalcomportamental

● Alucinações, ilusões e paranóia Alucinações, ilusões e paranóia são comunssão comuns

B – 2 – D. HuntingtonB – 2 – D. Huntington● Rara, autossômica, dominanteRara, autossômica, dominante● Coréia e incoordenação motoraCoréia e incoordenação motora● Sintomas cognitivos variáveisSintomas cognitivos variáveis● Incurável e terminalIncurável e terminal● Início típico aos 40 anos.Início típico aos 40 anos.

B – 3 – D. Creutzfeldt-B – 3 – D. Creutzfeldt-JakobJakob

Demência rapidamente Demência rapidamente progressiva, com perda de progressiva, com perda de memória, alterações de memória, alterações de personalidade e alucinaçõespersonalidade e alucinações

Mioclônus ataxia e convulsõesMioclônus ataxia e convulsões


Doença rapidamente Doença rapidamente progressiva e fatalprogressiva e fatal

Causada por proteínas Causada por proteínas infectantes (Príons)infectantes (Príons)

Função biológica desconhecidaFunção biológica desconhecida Afeta 1 pessoa em 1 milhão/anoAfeta 1 pessoa em 1 milhão/ano

B – 4 – Complexo AIDS - B – 4 – Complexo AIDS - DemênciaDemência

Causada diretamente pelo vírusCausada diretamente pelo vírus Após anos de infecçãoApós anos de infecção Geralmente múltiplos domínios Geralmente múltiplos domínios

cognitivoscognitivos Sintomas motores presentesSintomas motores presentes

PrevalênciaPrevalênciaDentre os muito idosos que sofrem de demência, quase 50% vivem na comunidadeDentre estes:- 45,5% têm demência leve- 44,5% têm demência moderada- 10,0% têm demência grave

A prevalência aumenta com a idade

O que é Declínio Cognitivo O que é Declínio Cognitivo Leve?Leve?

• Pródromo da DA (controverso)• Critérios

– Déficit em testes de memória 1 DP abaixo do normal

– Sem perda funcional significante– Não preenche critério para

demência• 12-15% de conversão por ano para DA• Pesquisa-se a fisiopatologia e o

tratamento

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