testes diagnÓsticos 1 epidemiologia analítica. caso clÍnico (1) passo 1: queixa principal e hpp...
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TESTES DIAGNÓSTICOS 1
Epidemiologia Analítica
CASO CLÍNICO (1)Passo 1: Queixa principal e HPP
• Homem de 61 anos, comerciário, atendido na UPA
• QP: tosse há 2 semanas, tem secreção esverdeada e febre de 38,8, com calafrios e sudorese.
• Nega tabagismo.
Passo 1: QP e HPP
• Baseado nessa informação, que hipóteses diagnósticas você levantaria?
• Com que probabilidades?
Como valorizar cada sinal/sintoma?
• Literatura
• Experiência
O que a literatura nos diz?
Tosse e febre
Probabilidade pré-teste
Tosse e febre
Probabilidade pré-teste
É a probabilidade de existir uma doença (ou seja, a prevalência) em pessoas com aquela condição específica (característica, sinal, sintoma,…)
Antes de se conhecer o resultado do exame seguinte…
Passo 1: QP e HPP
• Baseado nessa informação, que hipóteses diagnósticas você levantaria?
• Com que probabilidades?
• DEFININDO A PROBABILIDADE PRÉ-TESTE
Passo 2: Exame físico • Facies de angústia, tosse e calafrios. • PA= 100/80 mmHg. FC=110 bpm. Tax=38,3• FR=29ipm, sat O2 94%• Ausculta pulmonar:
– roncos – diminuição do murmúrio vesicular– macicez à percussão da base direita.
Probabilidade pré-teste
Passo 2: Exame físico 1
• Como ficam suas probabilidades diagnósticas agora?
• DEFININDO A PROBABILIDADE PRÉ-TESTE
Passo 3: vamos solicitar uma Radiografia de torax (RX)?
• Qual a probabilidade do RX ajudar a discriminar pessoas com e sem pneumonia?
• Se o resultado for positivo?
• Se o resultado for negativo?
Como posso encontrar informações confiáveis?
Critérios para estudos de acurácia diagnóstica:
A – escolha correta dos participantes do estudo. Devem ser incluídos indivíduos com sintomas, tanto com a doença (amplo espectro, de preferência) como sem a a doença.
B – o teste diagnóstico estudado deve ser bem definido assim como o padrão-ouro.
C – comparação independente e “cega” com o padrão-ouro.
D – apresentação de tabela 2x2 com cálculos de Sensibilidade e Especificidade.
O que a literatura nos diz?
Quem foi incluído?
Sensibilidade e especificidade
• Descrevem o poder de um exame (sinal, sintoma, resultado laboratorial, de imagem…) em discriminar doentes de não doentes…
• Sensibilidade – é a proporção de pacientes doentes que apresentam resultado positivo no exame
• Especificidade – é a proporção de pacientes sadios que apresentam resultado negativo no exame
Como calcular?
Possíveis Resultados de um Teste Diagnóstico para Identificar status Doença
DOENÇA (padrão-ouro)DOENÇA (padrão-ouro)
TESTETESTE
PRESENTEPRESENTE AUSENTEAUSENTE TOTAL
++ aaVerdadeiro Verdadeiro positivopositivo
bbFalso Falso
positivopositivoa + ba + b
--cc
FalsoFalso negativonegativo
ddVerdadeiro Verdadeiro negativonegativo
cc + d+ d
TOTAL a + ca + c b + db + d a + b + c + d
Sensibilidade=83/191= 0,4346=43,5%0,4346=43,5%
Baixa sensibilidade
Como interpretar?• De cada 100 pacientes com
opacidade diagnosticada na TC, 46 apresentarão opacidade no RX.
• Ou seja mais de 50% de pacientes com opacidade não serão identificados pelo RX!
O que valorizar?• Quando a sensibilidade é
baixa, NÃO POSSO VALORIZAR UM RESULTADO NEGATIVO UMA VEZ QUE HÁ UM ALTO PERCENTUAL DE FALSOS NEGATIVOS.
Especificidade=226/3006= 0,9301=93%0,9301=93%
Alta especificidade
Como interpretar?• De cada 100 pacientes em
que a TC não mostrou opacidade, em 93 o RX também não mostrou opacidade.
O que valorizar?• Quando a especificadade é
muito alta, POSSO VALORIZAR UM RESULTADO POSITIVO => ELE TEM GRANDE PROBABILIDADE DE SER VERDADEIRO POSITIVO, UMA VEZ QUE HAVERÁ POUCOS FALSOS POSITIVOS.
Da sensibilidade e especificidade para a avaliação da “utilidade do teste”
• Um próximo teste será útil na medida da sua capacidade de aumentar o poder de discriminar doentes de sadios
• Ou seja, a probabilidade de doença pós-teste dada por este novo teste deve ser maior que a probabilidade de doença pré-teste!
Como calcular a probabilidade pós-teste?
• A partir da Razão de Verossimilhança!
Razão de Verossimilhança (+ ou -)do resultado de um teste
Probabilidade de um doente ter o resultado do teste (+ ou -)
RV=
Probabilidade de um não doente ter o resultado do teste (+ ou -)
RV>1 => chance da presença da doença
RV=1 => chance não muda!
RV<1 => chance da presença da doença
Razão de Verossimilhança + (RV+)
RV+=VP/FP= sensibilidade/1-especificidade
RV+= Probabilidade de um não doente ter o resultado do teste +
Probabilidade de um doente ter o resultado do teste +
Razão de Verossimilhança (RV-)
RV =FN/VN= 1-sensibilidade/especificidade
RV = Probabilidade de um não doente ter o resultado do teste
Probabilidade de um doente ter o resultado do teste
Interpretação daRazão de Verossimilhança
• Quanto maior a razão de verossimilhança positiva, maior a probabilidade de doença;
• Quanto menor a razão de verossimilhança negativa, menor a probabilidade de doença.
RV Interpretação> 10 Aumento grande e muitas vezes conclusivo na
probabilidade de doença5 - 10 Aumento moderado na probabilidade da doença2 - 5 Pequeno aumento da probabilidade de doença1 - 2 Aumento mínimo na probabilidade de doença
1 Nenhuma mudança na probabilidade de doença0.5 - 1.0 Redução mínima na probabilidade de doença
0.2 - 0.5 Pequena diminuição na probabilidade de doença
0.1 - 0.2 Diminuição moderada na probabilidade de doença
< 0.1 Diminuição grande e muitas vezes conclusivo na probabilidade de doença
Estimando a RV+ do RXRV+= sensibilidade/1-especificidade
RV+= VP/FP
RV+= chance teste (+) em doentes/chance de teste(+) em sadios
RV+=0,4346 / (1-0,9301)
RV+=0,4346/0,699=6.21
Interpretando: A chance de um RX mostrando opacidade (teste +) ser de um individuo com TC mostrando opacidade (doente) é de 6,21 vezes a de um RX mostrando opacidade (teste+) a chance de ser de um individuo TC não mostrando opacidade (sadio).
Estimando a RV- do RX
RV-= 1-sensibilidade/especificidade
RV-= FN/VN
RV-= chance teste (-) em doentes/chance de teste(-) em sadios
RV-= 0,5654 /0,9301
RV-=0,61
Interpretando: A chance de ausencia de opacidade ao RX (teste -) em indivíduos com opacidade na TC (doentes) é 0,61 a chance de ausencia de opacidade ao RX (teste-) com ausencia de opacidade na TC (sadios)
Da razão de verossimilhança para a probabilidade pós-testeProbabilidade pré-teste ou probabilidadepre (probabilidade ou prevalência no grupo segundo as características do paciente ) Para os curiosos....
1. Transformar a probabilidade em chance 1. Transformar a probabilidade em chance
Chancepre=Probabilidadepre/(1-probabilidadepre)
2. Multiplicar Chance2. Multiplicar Chancepré pré pela RV => Chancepela RV => Chancepospos
Chancepos = Chancepré X RV
3. Transformar a Chance3. Transformar a Chancepos pos em probabilidadeem probabilidadepospos
Probabilidadepos = Chancepos/(1+ Chancepos)
Forma gráfica para calcular a probabilidade pós-teste
Saber o quanto o novo teste muda a probabilidade da doença (em relação ao pré-teste)
Nomograma
Prob pré-teste
Prob Pós-teste
RV
Nomograma :aplicação na prática clínica
Probabilidade pós-teste a partir da RV+:Probabilidade de doença diante de uma determinada probabilidade pré-teste e de um resultado positivo do teste.
Probabilidade pós-teste a partir da RV-: Probabilidade de doença diante de uma determinada probabilidade pré-teste e de um resultado negativo do teste.
Probabilidade pré-teste:Probabilidade da doença atribuída, antes do teste (geralmente história e exame físico)
Probabilidade pós-teste
Varia de acordo com
•A probabilidade pré-teste no momento de solicitar o exame em teste (varia de individuo a individuo)•Da sensibilidade e da especificidade do teste (que podem ser combinadas na RV)
Qual a probabilidade pos-teste?
Sabendo dessa probabilidades pos-teste
• Devemos solicitar o RX?
• Caso o resultado seja positivo, qual a conduta (RX com opacidade)?
• Caso o resultado seja negativo (RX sem opacidade)
CASO CLÍNICO (2)Passo 1: Queixa principal e HPP
• Mulher de 54 anos atendida na UPA• Sedentária, IMC=24.8.• QP: tosse há 3 dias, tem secreção amarelada e
febre de 38,8 e fadiga.• Nega quadros respiratórios crônicos e outras
co-morbidade.
Passo 2: Exame físico (2) • PA= 130/80 mmHg. FC=95 bpm. Tax=38,3• FR=30ipm, sat O2 95%• Ausculta pulmonar:
– Roncos e sibilos– Murmúrio vesicular levemente diminuído em ambas as bases
Qual a probabilidade pos-teste?
Cálculo pela planilha“cálculo rv”
Da razão de verossimilhança para a probabilidade pós teste