TEST DE ESFUERZO

ERGOMETRAPrueba funcional de sobrecarga que emplea al ejercicio fsico como apremio y las respuestas clnicas y electrocardiogrfica como indicadores del estado de la reserva funcional del sistema arterial coronario o el miocrdico, o de ambos, como objetivo primario.

Objetivo Secundario: permite evaluar el rendimiento global del corazn de la circulacin perifrica, de la funcin respiratoria, y de los msculos esquelticos.

Pruebas para deteccin de IsquemiaInduccin

EsfuerzoDrogas (dipiridamol, dobutamina, adenosina, amrinona)Marcapaso auricularFroHiperventilacinEstrs MentalRegistro

ECGEcocardiografaPerfusin miocrdicaVentriculografa radioisospicaTomografa por emisin de positrones

V. O2 A.V.O2REDISTRIBUCIN DEL FLUJOSANGUNEO REGIONALCONSTANCIA RELATIVABOMBA * V.M.= F.C. X V. S. CARDIACA

BOMBA BOMBA MUSCULARPERIFRICA TONO VENOSO

BOMBATORCICA

COMPRESION ABDOMINAL RETORNO VENOSO ANIVEL ABDOMINALMIOCARDICO PERIFRICODETERMINANTES DEL CONSUMO DE OXIGENOV. M.

Respuesta del VO2 durante un ejercicio incremental

Tiempo (min.)0 5 10 15 20 25VO2 (ml /min)01.0002.0003.000Respuesta del VO2 durante una carga constante

CORRELACION ENTRE EL EZFUERZO REALIZADO Y EL CONSUMO DE O2

1 met = 3,5 ml. O2 x kg. x minutoIndividuo de 70 kg: 250mL min(250/70=3,5 mL/min/kg 1 met)Consumo de Oxgeno Basal

TENSIONINTRAMIOCARDICAM V O2DEMANDAO2MIOCARDICOCONTRACTILIDADMIOCARDICAFRECUENCIACARDIACAVOLUMENVENTRICULARPRESINVENTRICULARDETERMINANTES DEL CONSUMO DE O2 MIOCRDICO

RELACION ENTRE FRECUENCIA CARDACA, CONSUMO DE O2 CORPORAL Y CONSUMO DE 02 MIOCRDICO.

FC x PAS =ITTM

MET = (kgm. x 2) + 300 3,5 x pesoIndividuo de 100kg 600kgm (600x2)+ 300 3,5 x100Individuo de 50kg 600kgm (600 x2)+ 300 3.5 x 50

Individuo de 100 kg Esfuerzo: 1,7/10% (4 mets)1400 mL/min O2 1400/100 = 14/3.5 =4Individuo de 50kg Esfuerzo: 1,7/10% (4 mets) 700 mL/minO2 50 = 14 / 36,5 = 4 Mets

Equivalencia entre MET y Kgm.= 4.2 Mets= 8.5 MetsBicicleta ErgomtricaCinta Ergomtrica

Equivalencias entre kgm/min y METSPESO (kg)kgm/min4050607080903006.425.144.283.713.142.85

60010.708.577.146.145.424.7790015.0012.0010.008.577.426.65120019.2815.4212.8011.00 9.71 8.57

Equivalencias en MET de diversas actividadesActividades domsticas y laborales Actividades recreativas y deportivasEscribir1,5Jugar a las cartas 2Vestirse, desvestirse 2Bailar (lento)3Actividad manual sentado2Cabalgar (al paso)3Higienizarse2,5Golf3Cocinar2,5Voleibol (no competitivo)3Hacer la cama3Bicicleta (lento)4Ducharse3,5Nadar (lento)4,5Relacin sexual habitual4Calistenia (sin pesas)5Bajar escaleras4Bicicleta (moderado)6Lavar ropa4Bailar (rpido)6Caminr (lento)4Tenis (doble)6Limpiar habitaciones4Remar en canoa7)ardinera4,5Nadar (rpido)7Caminar (r5pido)6Esqu7Pintar paredes6Tenis (single)8Carpinteria6,5Basquetbol9Subir escaleras (ms de 4 pisos)7Ftbol9Cortar lea8Saltar la cuerda12Trotar8Squash13

INTENSIDAD

AAAutomtico Asignolgico8 Mets1AHasta 750 Kgm/m7 Mets1BHasta 450 Kgm/m5 Mets2Hasta 300 Kgm/m4 Mets3Hasta 150 Kgm/m3 Mets4No Tolera Precalentamiento -CLASIFICACIN

Principales protocolos utilizados en la PEG

PEG en cicloergmetro de tren superiorIndicacionesAmputadosParapljicosClaudicacin IntermitenteDiscapacidad muscular, sea, articular

CF 50 % menorTA> y FC > para la misma carga

Razones para indicar una PEGDiagnosticoCuantificacin de la gravedad de una cardiopataMedicin de capacidad funcionalEvaluacin de tratamientos

CLASIFICACIN (ACC/AHA 1997)

CLASE I: Acuerdo general de que la prueba est justificada.

CLASE II: Se indica pero hay divergencia de opinin.IIa: El peso de la evidencia est a favor de su utilidad/eficacia.IIb: La utilidad est menos bin establecida por la evidencia.

CLASE III: Valor reducido o nulo y en algunos casos puede ser riesgoso.INDICACIONES P.E.G.

Indicaciones1) Diagnsticas:Dolor precordial dudoso.Asintomtico con alteraciones en el ECG basal.Pacientes con mltiples factores de riesgo.Individuos que desarrollan actividades de gran responsabilidad.2) Pronsticas:APCEIAM crnico asintomtico.Antecedentes de API.IAM pre alta.API pre alta.3) Conocer la capacidad funcional:Sanos.Enfermos.4) Evaluar eficacia del tratamiento:Farmacolgico.Quirrgico (CRVM, reemplazo valvular).Intervencionista (angioplastia, valvuloplastia).Rehabilitacin.

1) Absolutasa) Cardacas:- Infarto agudo de miocardio- Angina inestable (a exepcin de la prueba precoz pre alta)- Angor prolongado reciente- Pericarditis aguda- Miocarditis aguda- Insuficiencia cardaca descompensada- Taquicardia ventricular o supraventricular en el trazado de reposo - Trastornos de conduccin A-V sintomticos-Arritmias ventriculares complejas

b) Extracardacas: - Tromboembolismo pulmonar reciente - Tromboflebitis reciente- Aneurisma cerebral- Enfermedades agudas de cualquier etiologa- Vasculopata cerebral sintomtica- Aneurisma disecante

Contraindicaciones

2)Relativas (puede efecturase el test bajo determinadas circunstancias ndividuales) a)Cardacas:- Angor reciente comienzo con leve deterioro de la capacidad funcional- Miocardiopata hipertrfica severa - Lesin de tronco de coronaria izquierda o sus equivalentes.- Cambios electrocardiogrficos recientes- Hipertensin arterial o pulmonar significativa

b)Extracardacas:- Insuficiencia respiratoria crnica - Alteraciones electrolticas- Trastornos psiquitricos- Enfermedades musculo-esquelticas o neurolgicas - AnemiaContraindicaciones

Interpretacin de resultadosVariables clnicasAngor DisneaMareosClaudicacinAuscultacinCapacidad funcionalFrecuencia cardacaPresin arterialDoble producto

Interpretacin de resultadosVariables electrocardiogrficasInfradesnivel del segmento STSupradesnivel del segmento STComplejo QRSTranstornos de conduccinArritmias

A) Causas Clnicas: I) Agotamiento extremo 2) Angor III/4 3) Signos y sntomas de bajo fluio sanguneo: palidez, sudoracin fra, mareos intensos. 4) Dolor isqumico intenso de miembros inferiores 5) Disnea desproporcionada al esfuerzo con sospecha de falla ventricular o broncoespasmoMotivos de detencin del Esfuerzo 6) Presin arterial sistlica de 250 mmHg o ms y/o diastlica de 130 mmHg o superior 7) Cada de la presin arterial sistlica intraesfuerzo mayor de 20 mmhg. atribuible a disfuncin ventricular (en ocasiones puede ocurrir una falta de ascenso o cada en individuos jovenes y sanos a altos niveles de esfuerzo,situacin que no implica valor patolgico)

Capacidad funcional: Mxima Lmite UtilFC: Mxima Lmite - til

RESPUESTAS DEL SEGMENTO ST

CALCULO DE LA PENDIENTE DEL SEGMENTO ST1mV/seg

Desnivel de ST rpidamente y lentamente ascendente

Desnivel de ST horizontal

Desnivel de ST descendente

Comportamiento tpico del ST Isqumico

Supradenivel del ST

B) Causas electrocardiogrficasI) Infradesnivel del segmento ST mayor de 4mm2) Supradesnivel del ST mayor de 3 mm.en derivaciones sin onda Q 3) Arritmias ventriculares complejas asociadas a signosy/o sntomas de isquemia miocrdica y/o disfuncin ventricular.4) Taquiarritmias paroxsticas5) Bradiarritmias desencadenadas por el ejercicio6) Trastornos de conduccin aurculo-ventriculares7) Bloqueo de rama izquierda de probable etiologa isqumica.Motivos de detencin del Esfuerzo

Elaboracin diagnosticaSintomas y clase funcional: (Interrogatorio PEG)Estado funcional msculo cardaco: PEG, Estudio radioisotopico (R y E ), TomografiasFuncin Ventricular:Ecocardiograma Ventriculografia RI (R yE )Anatoma coronaria: CCG

GIANROSSI Y COL. METAANLISIS 147 ESTUDIOS 24.074 PTES SENSIBILIDAD: 68% +/- 16% (23 -100%) ESPECIFICIDAD: 77% +/- 17% (17 -100%) LESIONES 1 VASO: 40% LESIONES 3 VASOS Y/O TR: 90% CIRCULATION 1989

DETRANO Y COL. METAANLISIS 62 ESTUDIO 12.030 PTES. SENSIBILIDAD: 81% (40 -100%) ESPECIFICIDAD: 66% (17 -100%) JACC 1989P.E.G. Utilidad Diagnstica

ATEROSCLEROSISENFERMEDADESCONGNITASFSTULA a-v CORONARIAORIGEN ANMALOANEURISMA CORONARIOCORONARIAENFERMEDAD DE LOS PEQUEOS VASOSPUENTE MUSCULARARTERITISDEPRESIN DEL STISQUMICANO CORONARIACARDIOPATA HIPERTENSIVAVAVULOPATA ARTICAMIOCARDIOPATASANEMIASCARDACOPERICARDIOPATAPROLAPSO VALVULAR MITRALBLOQUEO DE RAMA IZQUIERDASINDROMES PRE-EXITACINONDA T AURICULARPATOLGICASDISTONA NEURO-VEGETATIVA. DROGAS(DIGITAL, DIURTICOS,QUINIDINA, etc.)ALTERAC.ELECTROLTICAS.ESTADO POST-PRANDIALDEPRESIN DEL ST NOISQUMICANO CARDACOTCNICASBAJA FRECUENCIA DERESPUESTA DELELECTROCARDIGRAFO.REGISTRO DEFICIENTEDEL ECG.CAUSAS DE FALTA DE DEPRESIN DEL SEGMENTO ST EN PRESENCIA DE ENFERMEDAD CORONARIACARDACASInsuficiente masa isqumicaAfeccin de 1solovasoInfarto cicatrizado sin rea isqumicaresidual.Circulacin Colateral adecuada.TERICASCancelacin de vectoresEsfuerzo insuficienteEscaso nmero de derivacionesCausas de Depresin del Segmento ST

Teorema de Bayes El valor predictivo de una respuesta clnica, depende de la prevalencia de la enfermedad que se est investigando en el grupo epidemiolgico al que pertenece el paciente que se est estudiando

REPRESENTACION GRAFICA DEL TEOREMA DE BAYES

Probabilidad Pre - Test

Efecto de la Probabilidad Pre Test sobre el VPP

Capacidad funcional mxima 4 MET Cada de la TAS durante el esfuerzo Supradesnivel del segmento ST Angor o descenso de ST a baja carga Arritmias ventriculares complejasCriterios de alto riesgo ergomtrico