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AGRADECIMENTOS
À minha mãe Marilurdes, pelo carinho e pela atenção.
Ao Prof. Dr. Humberto, pelos valiosos ensinamentos compartilhados desde 1998.
À Profa. Dra. Maria Júlia Marques, pelo auxílio prestado durante a execução desse
trabalho.
Aos docentes, funcionários e colegas do Departamento, pela amizade e pela contribuição
dada para minha formação.
Ao Programa de Pós-Graduação em Biologia Celular e Estrutural e à CAPES/PROEX, pelo
apoio na concretização desse trabalho.
À Profa. Dra. Glória Elisa Florido Mendes, pelos recursos disponibilizados no Laboratório
de Fisiopatologia Renal da Faculdade de Medicina de Rio Preto.
À Domingos Zanchetta Neto, pelo apoio irrestrito do Laboratório de Histotecnologia da
Faculdade de Medicina de Rio Preto.
Ao Ultra X - Instituto de Radiodiagnóstico Rio Preto, pela viabilização das análises por
Ressonância Magnética.
À Rafael Fuzinelli, pelo apoio e pela amizade sincera.
À Lílian Alves Senne Panagio, pela generosidade com que sempre me auxiliou.
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“O estudo da anatomia topográfica dá ao corpo a transparência de um cristal, graças a
qual o bisturi, zombando, por assim dizer, da complexidade de nossas regiões,
avança com segurança em meio às estruturas anatômicas.”
Leon Testut
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SUMÁRIO
Resumo........................................................................................................................10
Abstract.......................................................................................................................11
I – INTRODUÇÃO.....................................................................................................12
1. Apresentação.........................................................................................................13
2. Anatomia do Túnel do Carpo..............................................................................13
3. Anatomia do Túnel Ulnar....................................................................................19
4. Importância Clínica.............................................................................................20
II - OBJETIVOS.........................................................................................................24
III - MATERIAL E MÉTODOS...............................................................................26
1. Análise de imagem por Ressonância Magnética...............................................27
2. Dissecção...............................................................................................................27
3. Análise Histológica...............................................................................................30
IV - RESULTADOS...................................................................................................33
1. Análise de imagem por Ressonância Magnética...............................................34
2. Dissecção...............................................................................................................38
3. Análise Histológica...............................................................................................43
V - DISCUSSÃO.........................................................................................................48
1. Nervo mediano e topografia do túnel do carpo.................................................49
2. Nervo ulnar, artéria ulnar e topografia do túnel ulnar....................................56
VI - CONCLUSÃO.....................................................................................................59
VII - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................61
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Índice de Figuras e Tabelas
Figuras
Figura 1. Ossos carpais, segmento distal............................................................................p.14
Figura 2. Carpo. Secção transversal ao nível do escafóide................................................p.15
Figura 3. Dissecção profunda do nervo mediano e nervo ulnar. Face palmar. ..................p.16
Figura 4. Traçado das incisões b-b, a-c, d-d, c-e na dissecação da região carpal anterior..p.28
Figura 5. Tegumento rebatido expondo a tela subcutânea. ............................................... p.28
Figura 6. Tela subcutânea rebatida expondo a camada muscular da área de transição do
antebraço para a região carpal anterior. .............................................................................p.28
Figura 7. Nervo mediano. ...................................................................................................p.29
Figura 8. Retináculo dos músculos flexores rebatido, tendões do músculo flexor superficial
dos dedos, nervo mediano. .................................................................................................p.29
Figura 9. Fáscia do antebraço rebatida, nervo mediano, artéria ulnar, nervo ulnar. ..........p.30
Figura 10. Fáscia do antebraço rebatida, nervo mediano, artéria ulnar, nervo ulnar. .......p.30
Figura 11. Ressonância magnética da região carpal: secção transversal no plano do hâmulo
do hamato, posicionamento anteroposterior. .....................................................................p.35
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Figura 12. Ressonância magnética da região carpal: secções transversais no plano do
hâmulo do hamato (cabeça de seta), posicionamento anteroposterior. .............................p.36
Figura 13. Ressonância magnética da região carpal: secção transversal no plano do hâmulo
do hamato, posicionamento anteroposterior. .....................................................................p.37
Figura 14. Dissecção da região carpal anterior. .................................................................p.38
Figura 15. Secção transversal da região carpal. .................................................................p.39
Figura 16. Túnel do carpo. .................................................................................................p.40
Figura 17. Túnel do carpo e túnel ulnar. ............................................................................p.43
Figura 18. Fotomicrografia de corte transversal da região carpal. Coloração com H.E., 15X.
.............................................................................................................................................p.43
Figura 19. Fotomicrografia de corte transversal da região carpal. Coloração com T. Masson,
100X. ..................................................................................................................................p.44
Figura 20. Fotomicrografia da artéria ulnar e o nervo ulnar no túnel ulnar em posição
palmar. Coloração com T. Masson, 100X. .........................................................................p.44
Figura 21. Fotomicrografia dos compartimentos do túnel ulnar, hâmulo do hamato e
retináculo dos músculos flexores. Coloração com T. Masson, 40X. .................................p.44
Figura 22. Fotomicrografia do compartimento do túnel do carpo. Coloração com T. Masson,
40X......................................................................................................................................p.45
Figura 23. Fotomicrografia do túnel ulnar e túnel do carpo. Coloração com H.E., 40X. ..p.45
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Figura 24. Fotomicrografia do túnel ulnar. Coloração com T. Masson, 400X. .................p.45
Tabelas
Tabela 1: Medidas em cm da distância entre o nervo mediano e a artéria ulnar (DMAU),
distância entre o nervo mediano e o hâmulo do hamato (DMH), distância entre o nervo
mediano e o nervo ulnar (DMNU), distância entre o tubérculo do trapézio e o hâmulo do
hamato (DTH), ponto médio da distância entre o tubérculo do trapézio e o hâmulo do
hamato (MTH) obtidas de cortes transversais da região carpal por RM. (*) Distribuição
mediana do nervo mediano.................................................................................................p.37
Tabela 2: Medidas em cm do diâmetro do nervo ulnar (DNU), diâmetro do nervo mediano
(DNM), abertura do túnel do carpo na superfície do mesotendão (ATC), espessura da região
carpal (ERC) obtidas a partir de dissecação do punho e mão e variação (V) no trajeto do
nervo mediano (TNM). (*) nervo mediano bífido..............................................................p.41
Tabela 3: Medidas das áreas em mm2 do túnel do carpo (ATC), dos tendões que transitam
no túnel do carpo (ATT), do nervo ulnar (ANU), da artéria ulnar (AAU), do nervo mediano
(ANM) e da artéria acompanhante do nervo mediano persistente (AMP), obtidas através de
cortes histológicos. Quantificação do tecido conjuntivo por cálculo da Densidade de Volume
(Vv) a partir de Sistema Teste de Merz, com L=36 pontos e disposição do nervo mediano
(superficial: S, lateralizado:L) em relação aos tendões dos músculos flexores profundo e
superficial dos dedos (NM/T).............................................................................................p.46
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Resumo
A região carpal anterior apresenta dois túneis delimitados por tecido fibroso: o túnel do
carpo e o túnel ulnar. A importância clínica e cirúrgica dessa região está diretamente ligada
às síndromes de compressão nos túneis do carpo e ulnar, comprometendo a função motora.
Contudo, a abordagem clínica, tanto para diagnóstico como para o tratamento dessas lesões
baseia-se em dados anatômicos de indivíduos adultos, sendo escassas as descrições em
crianças. Assim sendo, o presente trabalho tem por objetivo descrever anatomicamente e
histologicamente o túnel do carpo e o túnel ulnar em crianças. Foram analisadas 33 mãos de
crianças de 2 a 11 anos de idade sem identificação de sexo, provenientes do Laboratório de
Anatomia Humana do Departamento de Anatomia, Biologia Celular e Fisiologia e Biofísica
do Instituto de Biologia da UNICAMP. Uma amostra de sete peças foi submetida à técnica
de ressonância magnética e dissecadas, 14 foram dissecadas e 12 destinadas à histologia. A
análise histomorfométrica das estruturas em secção transversal revelou que 58,1% da área
do túnel do carpo é ocupada pelos tendões dos músculos flexores superficial e profundo dos
dedos, tendão do músculo flexor radial do carpo e tendão do músculo flexor longo do
polegar, sendo que 12,1% dessa área é ocupada pelo nervo mediano. Nos dados obtidos das
imagens por ressonância magnética, observou-se que o nervo mediano pode assumir duas
posições no túnel do carpo: lateral (71,4%) e mediana (28,5%). O túnel ulnar revelou
localização palmar, e em 93,8% dos casos observou-se que o limite inferior desse túnel se
constitui do retináculo dos músculos flexores e do hâmulo do hamato. Em 16% das
amostras analisadas observou-se a artéria acompanhante do nervo mediano persistente,
ocupando 1,1% da área do canal do carpo. Em 41,6% das amostras, a densidade de volume
de tecido conjuntivo não variou na área de túneis do carpo com maior e menor dimensão,
independente do espaço ocupado pelos componentes tendinosos nesse compartimento. De
acordo com os dados obtidos, podemos concluir que a anatomia dos componentes
neurovasculares dos túneis do carpo e ulnar em crianças apresentam particularidades em
relação aos descritos em adultos e devem ser consideradas nas intervenções cirúrgicas.
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Abstract
The anterior carpal region has two tunnels limited by fibrous tissue: the carpal tunnel and
the ulnar tunnel. The clinical and surgical importance of this region is related to the carpal
and ulnar tunnel syndromes, both able to impair motor and sensitive functions. The
diagnosis and clinical approach to treat these syndromes are mainly based on anatomical
features of the tunnels in adults. In children, little is known about the anatomy of these
tunnels. In the present study, we describe the anatomy and histology of the carpal and ulnar
tunnels in children. Thirty-three hands from children between ages 2 and 11 were studied.
Seven samples were submitted to magnetic resonance and dissected; 14 samples were
dissected and 12 processed to histology. The histomorphometric analysis in transversal
sections showed 58.1% of the areas of the carpal tunnel are occupied by tendons of both
superficial and deep flexor muscles of the fingers, by the tendon of the carpal radial flexor
muscle and the tendon of the long flexor muscle of the thumb. The median nerve occupied
12.1% of the tunnel area. Magnetic resonance analysis showed that the median nerve was
positioned either lateral (71,4%) or median (28,5%) in the carpal tunnel. The ulnar tunnel
revealed a palmar location and 93.8% of the samples the inferior limit of the ulnar tunnel
was made by the retinaculum of flexor muscles and of the hook of the hamate. In 16% of
the samples, an accompanying artery of the median nerve persisted, occupying 1.1% of the
area of the carpal tunnel. In 41,6% of the samples the density of the volume of the
conjunctive tissue did not change in relation to the dimensions of the carpal tunnel or in
relation to the space occupied by the tendons. According to these data, we concluded that
the anatomy of the neurovascular components of carpal tunnel and ulnar tunnel in children
have individual in relation to those described in adults and these differences may be of
relevance to perform safer surgical approaches to the treatment of carpal and ulnar tunnel
syndromes.
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I – INTRODUÇÃO
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1. Apresentação
A importância do conhecimento da anatomia do túnel do carpo e do túnel ulnar está
diretamente relacionada à síndrome de compressão dos componentes neurovasculares e
tendinosos contidos nesses túneis. A compreensão da morfologia do túnel permite
estabelecer as possíveis causas dessas síndromes.
O túnel do carpo é um canal osteofibroso localizado na região carpal anterior, em
cujo interior transitam diversas estruturas tendinosas e o nervo mediano. Este canal é
delimitado anteriormente pelo retináculo dos músculos flexores, isolando-o de um segundo
compartimento mais superficial, denominado de túnel ulnar (TESTUT & LATARJET,
1947).
A lesão de maior relevância clínica e cirúrgica que ocorre ao nível do túnel do carpo
é a denominada síndrome do túnel do carpo (GAUTSCHI, et al., 2010).
Historicamente, diversos quadros patológicos foram erroneamente definidos como
síndrome do túnel do carpo e por diversas décadas não se estabeleceu claramente sua
fisiopatologia. As primeiras observações relatadas em 1836 descrevem a neuropatia do
nervo mediano associada ao trauma da região carpal. Contudo, o termo síndrome do túnel
do carpo foi publicado pela primeira vez em 1953 por Kremer e colaboradores no artigo
Acroparaesthesiae in the carpal-tunnel syndrome (LUCHETTI & AMADIO, 2007).
O túnel ulnar foi descrito em 1861 por Jean C. F. Guyon, recebendo o nome de canal
de Guyon (COBB et al., 1996). O túnel está associado à síndrome do canal de Guyon, a
segunda maior síndrome de compressão nervosa no membro superior referida como
neuropatia compressiva estrutural ou secundária, decorrente de lesões de origem
traumática associadas à proliferação de tecido cicatricial (ROBERTSON & SARATSIOTIS,
2005; KALACI et al., 2008).
2. Anatomia do Túnel do Carpo
Segundo TESTUT e LATARJET (1947), a dissecção do punho revela basicamente
três planos a serem observados. O primeiro plano é constituído pelo tegumento, o segundo
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plano pelo tecido subcutâneo e o terceiro plano a aponeurose representada pelo ligamento
anular do carpo – retináculo dos músculos flexores. Os tendões dos músculos flexores
projetam-se em direção ao punho e se introduzem inferiormente a ele.
O retináculo dos músculos flexores é descrito como um cinta fibrosa de forma
quadrilátera que se estende transversalmente da margem medial à margem lateral do carpo,
medindo no adulto cerca de 4 a 5 cm de comprimento com cerca de 2 a 3 cm de largura.
Pode-se distinguir duas margens, duas faces e duas extremidades. Sua margem superior é
uma continuidade da fáscia do antebraço. Sua margem inferior comunica-se com a
aponeurose palmar e com os músculos das eminências tenar e hipotenar, que nela se
inserem.
Medialmente, os pontos de fixação localizam-se no pisiforme e no hâmulo do
hamato, enquanto que os laterais envolvem os tubérculos do escafóide e do trapézio.
Sua lâmina mais superficial encontra-se imediatamente abaixo da pele e se adere
intimamente à ela, enquanto a mais profunda está associada aos tendões dos músculos
flexores superficial e profundo dos dedos e palmar longo e ao nervo mediano. Da lâmina
mais profunda projetam-se fibras que se fixam na face anterior do escafóide, do trapezóide
e, algumas vezes, envolvem o capitato.
Figura 1. Ossos carpais, segmento distal. 1. Tubérculo do trapézio. 2. Trapézio. 3. Trapezóide. 4.
Hâmulo do hamato. 5. Hamato. 6. Capitato. (Adaptado do Traité D’Anatomie Humaine, Poirier &
Charpy, 1911, p. 463).
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Do ponto de vista estrutural, o retináculo dos músculos flexores apresenta fibras
dispostas em dois planos. No plano profundo, as fibras dispõem-se transversalmente de uma
margem óssea à outra, enquanto que nos planos mais superficias, as fibras assumem
disposição vertical e oblíqua a partir dos tendões de origem dos músculos das regiões tenar
e hipotenar.
A disposição dos elementos fibrosos dá origem a dois canais osteofibrosos: o
primeiro corresponde ao canal mais amplo, no centro da região carpal, delimitado
anteriormente pelo retináculo dos músculos flexores e lateralmente pela lâmina fibrosa
projetada em direção ao trapézio e trapezóide, onde transitam os tendões dos músculos
flexores, o nervo mediano e o tendão do músculo flexor longo do polegar; o segundo,
menor, delimitado anteriormente pelo retináculo dos músculos flexores e encerrado entre
esta lâmina fibrosa e os ossos trapézio e parte do escafóide, onde transita o tendão do
músculo flexor radial do carpo. O canal maior é denominado “radiocarpiano” (TESTUT &
LATARJET, 1947) ou túnel do carpo e o menor de conduto do palmar maior, denominação
dada pelos autores ao músculo flexor radial do carpo (Fig. 2).
Figura 2. Carpo. Secção transversal ao nível do escafóide. 1. Tendão do músculo flexor radial do carpo.
2. Nervo mediano. 3. Retináculo dos músculos flexores. 4. Artéria ulnar. 5. Nervo ulnar. 6. Túnel ulnar
7. Pisiforme 8. Piramidal. 9. Hamato. 10. Capitato. 11. Escafóide. 12. Tendão do músculo flexor longo do
polegar. 13. Tendões do músculo flexor profundo dos dedos. 14. Tendões do músculo flexor superficial
dos dedos. (Adaptado de Schémas D’Anatomie Topographique, Merz, 1950, p. 251).
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As medidas internas do canal no adulto variam nos segmentos proximal e distal. Em
secção transversal na região proximal, o canal apresenta 10 mm no terço medial, 12 mm no
terço intermédio e 8 mm no terço lateral. Na secção distal, o canal revela aumento nas
dimensões lateral e medial e redução da medida no terço médio, sendo que apresenta 12 mm
no terço medial, 10 mm no terço médio e 11 mm no terço lateral (SCHMIDT et al., 1987).
De acordo com SORA e GENSER-STROBL (2005), no adulto, o nervo mediano
pode ser observado a 18±1,6 mm lateralmente ao pisiforme, enquanto que o feixe
vasculonervoso do túnel ulnar encontra-se a 6,8±1,4 mm lateralmente ao pisiforme.
Determina-se entre essas estruturas um espaço médio de 9 mm, onde a incisão do retináculo
dos músculos flexores pode ser realizada sem risco nas intervenções cirúrgicas. Tendo como
ponto de referência o hâmulo do hamato, o nervo mediano pode ser observado lateralmente
a 9,24±1.18 mm e artéria ulnar a 1,26± 2,5 mm .
No compartimento do túnel do carpo, o nervo mediano divide espaço com elementos
tendinosos envoltos por bursas serosas (TILLAUX, 1897) ou sinoviais tendinosas
(TESTUT & LATARJET, 1947), atualmente denominadas de bainhas dos tendões.
Segundo TILLAUX (1897), essas bainhas formam dois grandes envoltórios para o
tendão do músculo flexor longo do polegar e os tendões dos músculos flexores profundo e
superficial dos dedos, simultaneamente. A primeira é denominada de radial e a segunda de
ulnar, e entre elas transita, em espaço mínimo, o nervo mediano.
SOBOTTA (2002) aponta quatro variáveis frequentes das bainhas sinoviais. No tipo
mais comumente observado (90%) a bainha sinovial é dividida em duas partes, uma para o
tendão do flexor longo do polegar e outra para os tendões dos flexores. No segundo tipo,
com frequência menor (5%) apresenta o mesmo modelo, porém com um curto recesso na
bainha dos tendões dos flexores. Nos tipos menos frequentes (inferior a 1%), a bainha
sinovial dos tendões dos flexores envolve apenas os tendões mediais ou apresenta-se
tripartida, fusionando-se com a bainha sinovial do flexor longo do polegar.
O nervo mediano transita entre as bainhas, dividindo espaço com os quatro tendões
do músculo flexor profundo dos dedos em plano mais profundo, com os quatro tendões do
músculo flexor superficial dos dedos em plano superficial e com o tendão do flexor longo
do polegar, distribuído lateralmente e inferiormente ao nervo mediano (MERZ, 1950).
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O tendão do músculo flexor radial do carpo transita em compartimento lateral aos
demais elementos tendinosos (LUCHETTI & AMADIO, 2007).
O nervo mediano tem origem no plexo braquial por duas raízes, uma no fascículo
lateral e outra no fascículo medial. De acordo com PITRES e TESTUT (1925), as raízes em
forma de V, apresentam margens separadas por um intervalo de 5 ou 6 mm, a partir da
cavidade axilar. Segue junto da artéria braquial no braço, e no antebraço ocupa posição
mediana até o retináculo dos músculos flexores, onde se projeta em plano profundo ao
tendão do músculo palmar longo, sendo a mais superficial das estruturas que transitam no
interior do túnel do carpo (Fig. 3).
Figura 3. Dissecção profunda do nervo
mediano e nervo ulnar. Face palmar. 1.
Nervo ulnar. 2. Ramo superficial do nervo
ulnar. 3. Ramo profundo do nervo ulnar. 4.
Nervo para o músculo palmar curto. 5.
Nervo para o 3º e 4º. Músculos lumbricais.
6. Ramos colaterais digitais do nervo ulnar.
7. Nervos para o 1º. e 2º. Músculos
lumbricais. 8. Terminação do nervo ulnar.
9. Ramo do nervo mediano para os
músculos tenares. 10. Nervo mediano. 11.
Músculos tenares. 12. Músculos
hipotenares. (Adaptado de Traité
D’Anatomie Humaine, Testut & Latarjet,
1947, Vol.3, p. 292).
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Geralmente o nervo mediano não emite ramos cranialmente à articulação do
cotovelo. De acordo com GRAY (1988), a partir dessa região, o nervo dá origem aos ramos
musculares (inervam os músculos pronador redondo, flexor radial do carpo, palmar longo e
flexor superficial dos dedos), ao nervo interósseo anterior do antebraço (inerva a metade
radial do flexor profundo dos dedos, flexor longo do polegar e pronador quadrado), ao ramo
palmar (cutâneo), ao ramo muscular da mão (inerva os músculos da eminência tenar), ao
primeiro, segundo e terceiro nervo digital palmar comum (inerva respectivamente o
primeiro, segundo e terceiro músculo lumbrical) e aos nervos digitais palmares próprios
(inervam a pele das superfícies palmares e dorsais das falanges distais).
A artéria acompanhante do nervo mediano é relatada por diversos autores como um
ramo pouco frequente da artéria interóssea anterior (SAPPEY, 1869; TESTUT &
LATARJET, 1947).
Durante o trajeto da artéria interóssea anterior, basicamente quatro grupos de ramos
podem ser descritos: os ramos internos, os ramos externos, os ramos posteriores
(perfurantes) e os ramos anteriores. Dos ramos anteriores, destinados aos músculos flexor
superficial dos dedos e pronador quadrado, um acompanha o nervo mediano até o interior
do túnel do carpo, sendo denominado de artéria acompanhante do nervo mediano.
Sabe-se, que a artéria regride após a oitava semana de vida intra-uterina, mas em
alguns casos ela persiste no indivíduo adulto (NATSIS et al., 2009). Alguns autores
sustentam a hipótese de que essa regressão ocorre mais tardiamente, próxima do período
perinatal ou na primeira infância (KOPUZ et al., 1997).
Em estudo retrospectivo, contudo, constata-se que a variabilidade de ocorrência da
artéria acompanhante do nervo mediano persistente é grande e pode estar associada à
etiopatogênese da síndrome do túnel do carpo (LISANTI et al., 1995). Alguns estudos
relatam a incidência de 0,6% (AHN et al., 2000), enquanto que em outros essa taxa chega a
44,2% (GEORGE & HENNEBERG, 1996).
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3. Anatomia do Túnel Ulnar
Denominado inicialmente de Loja de Guyon, o túnel ulnar é um canal intra-
aponeurótico no qual transitam o conjunto neurovascular formado pelo nervo ulnar e a
artéria ulnar (Fig. 2).
O conjunto neurovascular, quando cruza a região do retináculo dos músculos
flexores transita num compartimento delimitado por um assoalho constituído pelo retináculo
dos músculos flexores, uma margem medial constituída pelo osso pisiforme, uma margem
lateral constituída pelo osso hamato e pelo teto representado pelo “ligamento palmar do
carpo” (SCHÜNKE et al., 2009).
O nervo ulnar tem origem a partir do fascículo medial do plexo braquial e transita
superficialmente ao longo da margem medial do braço, antebraço e mão, onde emite um
ramo dorsal e segue para dar origem aos nervos digitais dorsais (Fig. 3).
O trajeto do ramo profundo do nervo ulnar no punho é descrito como sendo lateral
ao pisiforme (ROUVIERE, 1932, TESTUT & LATARJET, 1947), lateral ao pisiforme e
medial ao hâmulo do hamato – entre o pisiforme e o hamato (GRANT, 1946; HAMILTON,
1976; MOORE & DALLEY, 2006; SCHÜNKE et al., 2009), onde após um curto trajeto,
segue em arco que se projeta para a margem lateral da região da mão em plano profundo,
originando diversos nervos.
GRAY (1988) descreve que a partir da região cubital, o nervo dá origem aos
diminutos ramos articulares (para a articulação), aos ramos musculares (inervam os
músculos flexor ulnar do carpo e flexor profundo dos dedos), ao ramo palmar ulnar
(cutâneo), ao ramo dorsal (inerva o quarto e quinto dedo), ao ramo palmar que se divide em
superficial e profundo (o superficial inerva o palmar curto e a pele da eminência hipotenar
e, de forma similar ao mediano, inerva o quarto e quinto dedo. O profundo inerva,
acompanhando o arco palmar profundo, o terceiro e quarto lumbricais, o adutor do polegar e
o flexor curto do polegar).
O nervo digital palmar comum que se origina do ramo superficial comunica-se com
o nervo mediano através de um ramo denominado de ramo comunicante com o nervo ulnar.
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Além do nervo ulnar, a artéria ulnar se constitui no segundo elemento contido no
interior do canal. Tem origem da bifurcação da artéria braquial num ângulo agudo, no
centro da flexura do braço, seguindo medialmente até o punho, onde segue junto do nervo
ulnar, para o interior do canal ulnar (TESTUT & LATARJET, 1947).
Superficialmente, a artéria ulnar origina o arco palmar superficial e em plano mais
profundo o ramo palmar profundo, que dará origem ao arco palmar profundo, irrigando os
planos profundos e superficiais da região palmar e dos dedos. Os arcos palmares são
formados conjuntamente com os ramos superficial e profundo da artéria radial. Com
frequência de 37%, o arco palmar superficial é formado pelas artérias ulnar e radial, e em
37% é formado apenas pela artéria ulnar (SCHÜNKE et al., 2009).
4. Importância Clínica
As lesões no nervo mediano decorrem geralmente de traumas que resultam na secção
ou na compressão do nervo e na redução ou na perda do movimento do 1º, 2º e 3º dedos. Os
dedos permanecem em extensão pelo comprometimento da inervação do 1º. e 2º. músculos
lumbricais e dos músculo tenares, assumindo sinal característico como Sinal da Benção, já
que o 4º. e 5º. dedos são inervados pelo nervo ulnar e não são comprometidos.
Na síndrome do túnel do carpo (STC), os músculos abdutor curto do polegar e
oponente do polegar são mais diretamente comprometidos, reduzindo a função do polegar e
comprometendo a apreensão (RODNER & KATARINCIC, 2006).
Atualmente a STC é considerada um processo fibrótico não-inflamatório do tecido
conjuntivo subsinovial associado aos tendões flexores, desencadeada principalmente em
resposta ao stress mecânico (BLAND, 2005).
A causa primária da STC é a compressão do nervo mediano no interior do túnel do
carpo. O túnel apresenta capacidade fixa de volume. Contudo, em condições específicas,
fatores como edema, inflamação, hemorragias ou acúmulos patológicos que provoquem
uma expansão do conteúdo do túnel do carpo resultam num aumento da pressão interna
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acompanhada da compressão do nervo. Tem-se, portanto, que a etiopatogênese da STC
envolve mecanismos diversos (LUCHETTI & AMADIO, 2007).
As formas de STC observadas em pacientes adultos estão associadas a movimentos
repetitivos de flexão e extensão, perfil ocupacional e condições de stress mecânico das
estruturas articulares da região carpal. Contudo, artrites na forma reumatóide ou não,
colagenoses, polineuropatias, polimialgias reumáticas, doenças vasculares, gota,
amiloidoses, deficiências vitamínicas, doenças endócrinas, infecções, obesidade, estenose e
deformidades ósseas, edema e traumas podem ser relacionados à STC (LUCHETTI &
AMADIO, 2007).
Em crianças, desordens metabólicas, mucolipidoses e mucopolissacaridoses
despontam como as causas mais comuns (GSCHWIND & TONKIN, 1992), seguidas de
anomalias musculares, hamartomas lipofibromatosos, hemangiomas e hemofilia
(BARFREAD & ZACHARIAE, 1975; FEINGOLD et al., 1980; MOLITOR & WINPERIS,
1990; COESSENS et al., 1991; WARHOLD et al., 1993).
Sabe-se que o risco do desenvolvimento de STC em tais distúrbios é expressivo. Em
estudos eletrofisiológicos realizados com 18 pacientes portadores de mucopolissacaridose,
17 apresentaram STC (WRAITH & ALANI, 1990). Em pesquisas mais recentes, a mesma
frequência é relatada (VAN MEIR & DE SMET, 2005).
Variações na dimensão do hâmulo do hamato estão diretamente relacionadas
com a STC. Foram verificadas bipartições e formações hipoplásticas e aplásticas, e
diferenças nas dimensões do hâmulo do hamato de pacientes portadores da STC (JAMES et
al., 2005).
A persistência e a ocorrência do tipo palmar da artéria acompanhante do nervo
mediano é relatada por D’COSTA e colaboradores (2006) como fator contribuinte para a
STC e síndrome do músculo pronador redondo. Da mesma forma, a isquemia do nervo
mediano tem sido apontada como uma das etiologias mais frequentes para a STC, assim
como a presença de elementos neurais associados ao compartimento do retináculo dos
músculos flexores. Terminações nervosas foram identificadas através de técnicas de
imunolocalização e correlacionados com a dor verificada na STC (MASHOFF et al., 2001).
-
22
As causas da STC em crianças associadas ao trauma, envolvem fraturas e
esmagamento da estruturas da região carpal (HODGKINSON & EVANS, 1993). O
aumento do tecido cicatricial em lesões traumáticas restringe as áreas de trânsito do nervo e
pode resultar em comprometimento motor e sensorial dos segmentos envolvidos (KALACI
et al., 2008).
Processos patogênicos não-traumáticos também contribuem significativamente para
o mesmo quadro clínico (Al-QATTAN et al., 1996; LAMBERTI & LIGHT, 2002). As
formas infantis da STC que não se enquadram em categorias metabólicas, familiares ou
genéticas ainda não têm sua causa determinada (MINER & SCHIMKE, 1975; SAINIO, et
al. 1987).
Atualmente, a inclusão e o uso prolongado de computadores em atividades
profissionais promoveram um crescente aumento dessas lesões dentro das patologias
ocupacionais (ALI & SATHIYASEKARAN, 2006; WAERSTED et al., 2010;
SHAVLOVSKAIA et al., 2010). Porém, o uso de computadores para acesso à internet e
jogos eletrônicos que exigem repetições de movimentos precisos das mãos tem afetado não
apenas adultos, mas também passam a constituir fator de risco da lesão em crianças,
usuários constantes dessas tecnologias.
De acordo com WOO-MING (2005) é crescente o número de crianças afetadas pela
síndrome do túnel do carpo associada ao uso constante de vídeo game, que produziria os
mesmos efeitos das lesões ocupacionais de operadores de computadores.
A lesão do nervo ulnar geralmente ocorre na altura do epicôndilo medial e
comumente está associada a colisões, fraturas ou a compressão (aprisionamento), e resulta
em parestesia da parte medial da palma da mão e dedos. Esse tipo de lesão ocorre com
menor frequência próxima ao túnel ulnar.
Quando lesões severas ocorrem no segmento mais proximal ou mais distal do nervo,
pode resultar no comprometimento motor e sensitivo da mão, caracterizado pela
incapacidade de fletir o 4º e 5º dedos nos segmentos distais, resultando na característica de
mão em garra (RODNER & KATARINCIC, 2006).
As neuropatias de compressão do nervo ulnar ao nível do túnel ulnar geralmente
envolvem três segmentos, denominados de Zonas 1, 2 e 3. A Zona 1 refere-se ao segmento
-
23
proximal do nervo, quando transita no terço proximal do túnel ulnar. Nessa região, o nervo
apresenta unicidade de seus componentes motores e sensitivos, que se dividem distalmente
em segmentos motores e sensitivos independentes nas Zonas 2 e 3. Lesões produzidas em
cada uma dessas zonas podem causar limitações motoras e sensitivas, ou isoladamente
motoras ou sensitivas, de acordo com o nível da lesão (POSNER, 2000; ROBERTSON &
SARATSIOTIS, 2005).
Contudo, a abordagem clínica, tanto para diagnóstico como para o tratamento das
patologias dos túneis do carpo e ulnar baseia-se em dados anatômicos de indivíduos adultos,
e não há distinção entre as condutas clínicas e cirúrgicas adotadas para adultos e crianças.
Sabe-se que em termos anatômicos a criança não é um adulto em miniatura. Assim,
em procedimentos médicos cirúrgicos ou não-cirúrgicos é necessário conhecer a anatomia
da criança, e grande parte desse conhecimento não se encontra descrito na literatura.
Apesar da incidência desses quadros associados à patogenia traumática e não-
traumática em crianças, não se possui, até o presente momento, informações referentes ao
desenvolvimento do túnel do carpo e túnel ulnar.
-
24
II - OBJETIVOS
-
25
O presente trabalho tem por objetivo:
a. Descrever anatomicamente o túnel do carpo e o túnel ulnar em crianças.
b.Determinar a dimensão dos componentes vasculares e nervosos presentes nesses túneis.
c. Determinar a dimensão dos tendões e quantificar o tecido conjuntivo adjacente.
d.Realizar estudo de imagem por ressonância magnética e morfometria das estruturas do
túnel do carpo e do túnel ulnar.
e. Descrever a posição e o trajeto do nervo mediano no túnel do carpo.
-
26
III - MATERIAL E MÉTODOS
-
27
Foram analisadas 33 mãos de cadáveres crianças de 2 a 11 anos de idade
aproximadamente (8.0 ± 3.0 anos de idade), sem identificação de sexo, grupo étnico e lado,
separadas do corpo e preservadas em formol 10%, provenientes do Laboratório de
Anatomia Humana do Departamento de Anatomia do Instituto de Biologia da UNICAMP.
Esse estudo obedece às diretrizes do Comitê de Ética em Pesquisa dessa Instituição,
tendo sido previamente submetido à avaliação e aprovado, conforme o parecer n°.295/2010
(Anexo 1).
As mãos foram numeradas, fotografadas e submetidas a diversas análises, sendo que
primeiramente, sete peças foram destinadas à análise radiológica e posteriormente utilizadas
para dissecação.
1. Análise de imagem por Ressonância Magnética.
Uma amostra de sete peças foi selecionada e submetida à técnica de ressonância
magnética. Foram utilizadas para a obtenção de 10 secções transversais de cada peça.
Empregou-se o posicionamento anteroposterior, A.P., região carpal anterior, com
incidência de raio reto em 90º, a partir do qual se produziu cortes transversais seriados com
1.0mm, empregando-se bobina circular para mão e dedo. Para a obtenção das imagens,
utilizou-se o aparelho de ressonância magnética General Eletric® - HP Light Speed 1,5
Tesla.
As imagens foram obtidas pelo programa Medical Systems – General Eletric
Company®, sendo que as análises morfométricas foram realizadas empregando-se o
software ImageJ, programa de processamento e análise de imagem desenvolvido pelo
National Institute of Health (NIH), U.S.A.
2. Dissecção
Foram dissecadas 21 peças (incluindo as sete utilizadas na análise de imagem)
empregando-se uma lâmina nº. 11 montada em cabo de bisturi nº. 3, tesoura íris reta e curva
e pinça de dissecção de 16 cm.
-
28
Inicialmente, os limites da região da mão e da região carpal foram estabelecidos a
partir de linhas traçadas do osso pisiforme em direção ao tubérculo do escafóide (d-d),
proximalmente, e por uma linha paralela às pregas digitopalmares dos dedos mediais em
direção à raiz do polegar, na margem da prega digitopalmar do polegar (b-b), distalmente.
A partir dessas linhas foram realizadas incisões horizontais. Na linha mediana da mão, uma
incisão vertical ligou ambas as linhas horizontais (a-c), cruzando a linha proximal e
estendendo-se até o antebraço, contemplando a região carpal (c-e), conforme ilustra a
Figura 5.
Figura 4. Traçado das incisões b-b, a-c, d-d, c-e na dissecação da região carpal anterior. Figura 5.
Tegumento (a) rebatido expondo a tela subcutânea (b). Figura 6. Tela subcutânea rebatida (a) expondo
a camada muscular (b) da área de transição do antebraço para a região carpal anterior.
4
5
6
-
29
Pinçando-se firmemente a margem da incisão vertical, rebateu-se a pele e, abaixo
dela, observou-se a tela subcutânea de coloração amarelo-esbranquiçada estendo-se da
eminência tenar à eminência hipotenar (Figs. 5 e 6).
Na face medial, o tecido conjuntivo foi removido, como também parte do ligamento
ulnocarpal palmar e da fáscia do antebraço, tendo-se acesso ao túnel ulnar. Na linha
mediana do punho, seccionou-se o retináculo dos músculos flexores no terço médio, tendo-
se acesso ao túnel do carpo e seu conteúdo.
Foram identificados o túnel do carpo, túnel ulnar, retináculo dos músculos flexores,
ligamento palmar do carpo (SCHÜNKE et al., 2009), fáscia do antebraço, nervo ulnar e
seus ramos superficial e profundo, nervo mediano, nervos palmares digitais comuns, artéria
ulnar, tendões dos músculos flexores superficial e profundo dos dedos e tendão do músculo
flexor longo do polegar (Figs. 7 - 10).
Uma vez dissecadas e identificadas as estruturas, obteve-se as medidas referentes ao
diâmetro do nervo ulnar, diâmetro do nervo mediano, abertura do túnel do carpo e espessura
da região carpal, empregando-se um paquímetro manual Ivonica®, 150X0,02mm. O
registro fotográfico das peças foi realizado com câmera fotográfica digital Sony® Super
Shot - 9.1 mega pixels e zoom óptico de15X.
Os cálculos das médias, desvios-padrão e coeficientes de correlação dos dados foram
obtidos empregando-se o programa Excel / Microsoft®.
Figura 7. Nervo mediano (a). Figura 8. Retináculo dos músculos flexores rebatido (a), tendões do
músculo flexor superficial dos dedos (b), nervo mediano (c).
7
a b
c
a
8
-
30
Figura 9. Fáscia do antebraço rebatida (a), nervo mediano (b), artéria ulnar (c), nervo ulnar (d).
Figura 10. Nervo mediano (a), fáscia do antebraço rebatida (b), artéria e nervo ulnares (c).
3. Análise Histológica
As 12 peças destinadas à análise histológica foram inicialmente seccionadas em
plano horizontal na região carpal, seguindo uma linha do trapézio ao hamato, donde se
obteve uma secção transversal de 0,4mm de espessura de cada uma das peças para a
inclusão.
Os fragmentos foram retirados da solução de formol 10% e lavados em água
corrente por 24 horas, sendo então processados pela técnica de inclusão em parafina e
submetidos à microtomia. As peças já se encontravam descalcificadas pelo longo tempo de
preservação no formol 10%.
Os cortes obtidos foram submetidos a dois tipos de coloração:
a. Hematoxilina e Eosina: utilizado na análise morfológica e morfométrica;
b. Tricrômico de Masson: utilizado para a quantificação de tecido conjuntivo.
9 10
d c
a
b
a c
b
-
31
1. Inclusão e coloração
1.1. Desidratação e inclusão
Os fragmentos, em número de 12, previamente lavados, foram imersos em etanol
70% e progressivamente desidratados em etanol 95%, etanol absoluto I e etanol absoluto II,
ficando imersos por 1hora em cada solução até a solução de Xilol.
1.2. Emblocamento
Após a infiltração por parafina, os fragmentos foram emblocados em formas
plásticas, aguardando-se por 24 horas a solidificação do meio.
1.3. Confecção dos cortes
Os blocos obtidos foram submetidos à microtomia com espessura de 2µm e os cortes
mais preservados foram colhidos em lâminas e mantidos em estufa 56ºC por 12hs.
1.4. Coloração
a. Coloração pela hematoxilina e eosina:
Os cortes foram tratados com xilol, desidratados e corados em solução de
hematoxilina por 5 min. Em seguida, lavados em água corrente para retirar o excesso do
corante e sequencialmente, corados com eosina por 30 s. Progressivamente, foram
desidratados, diafanizados e montados com Bálsamo do Canadá (BEHEMER et al., 1976).
b. Coloração pelo tricrômico de Masson:
Os cortes foram tratados com xilol, desidratados e corados em solução de
hematoxilina por 5 min. Em seguida, lavados em água corrente para retirar o excesso do
corante e sequencialmente, corados pela fucsina ácida de Biebrich por 5 min., pelo ácido
fosfotúngstico - ácido fosfomolibídico por 10 min. e pelo azul de anilina acética por 20 min.
Progressivamente, foram desidratados, diafanizados e montados com Bálsamo do Canadá.
(BEHEMER et al., 1976).
-
32
2. Análise do material
A análise do material foi realizada em microscópio binocular fotônico Nikon
Eclipse® E200, onde se observou as principais estruturas vasculares, nervosas e ósseas
associadas aos túneis do carpo e ulnar. De cada corte foram selecionadas imagens obtidas
por sistema de captura em câmera digital acoplada à ocular do microscópio e,
posteriormente, analisadas com software ImageJ/Version 1.32.
Através do software ImageJ/Version 1.32, determinou-se a área do túnel do carpo, a
área dos tendões que transitam no túnel do carpo, a área do nervo mediano, a área do nervo
ulnar, a área da artéria ulnar e a área da artéria acompanhante do nervo mediano persistente,
na unidade de mm2.
A quantificação do tecido conjuntivo pertencente ao retináculo dos músculos
flexores, bainha comum dos tendões dos músculos flexores, mesotendão, bainha do tendão
do músculo flexor radial do carpo, bainha do tendão do músculo flexor longo do polegar e
tecido conjuntivo adjacente foi realizada por meio de estereologia, empregando-se a grade
de Merz com L36.
A partir dos dados obtidos, determinou-se o cálculo da Densidade de Volume (Vv)
baseando-se na fórmula Vv = Pp/Pt, onde Pp refere-se aos pontos parciais, no caso os
pontos que caíram sobre tecido conjuntivo, e Pt aos pontos totais, empregando-se sistema
teste de 36 pontos (MANDARIN DE LACERDA, 1999).
Foram analisadas lâminas com material corado pela técnica do Tricrômico de
Masson, a partir de 5 campos diferentes por lâmina, na região do tecido conjuntivo.
Calculou-se o Vv de cada campo, extraindo-se uma média de cada grupo, que então foi
comparada com os demais grupos.
Foram calculadas as médias e desvios-padrão dos dados obtidos empregando-se o
programa Excel / Microsoft®.
-
33
IV - RESULTADOS
-
34
1. Análise de imagem por Ressonância Magnética.
As imagens do túnel do carpo e do túnel ulnar obtidas por ressonância magnética
(RM) apresentaram um contraste variável das estruturas tendinosas, ósseas, vasculares e
nervosas. Cortes transversais da região carpal ao nível do tubérculo do trapézio e hâmulo do
hamato mostram claramente os limites que constituem o soalho ósseo do túnel do carpo,
bem como delimitam a localização do túnel ulnar a partir do hâmulo do hamato.
O limite ósseo do trapézio e sua articulação com o trapezóide são nitidamente
diferenciados, bem como a compartimentalização do músculo flexor radial do carpo fora do
espaço comum aos tendões dos músculos flexores dos dedos e do tendão do músculo flexor
longo do polegar, produzida pela presença de uma lâmina espessa de tecido conjuntivo que
margeia lateralmente o túnel do carpo nos seus segmentos proximal e distal.
No segmento mais proximal, essa lâmina se insere na margem anterior do escafóide
e fornece elementos para a fixação lateral do retináculo dos músculos flexores. No segmento
mais distal, a lâmina projeta-se do tubérculo do trapézio até o soalho fibroso do túnel do
carpo, na área articular do trapézio com o trapezóide. O espaço do túnel do carpo é
independente do compartimento formado por essa lâmina fibrosa.
O retináculo pode ser identificado como um feixe fibroso de menor densidade
localizado proximalmente entre o osso pisiforme e tubérculo do escafóide e distalmente
entre o hâmulo do hamato e tubérculo do trapézio, delimitando anteriormente o túnel do
carpo em íntima relação com o nervo mediano, imediatamente posterior.
A observação da imagem transversal da região carpal por RM (Fig.11) revelou a
compartimentalização das estruturas do carpo delimitadas a partir do tubérculo do trapézio
como margem lateral e o hâmulo do hamato como margem medial na constituição do túnel
do carpo, e anteriormente, pelo retináculo dos músculos flexores.
A distribuição dos tendões dos músculos flexores foi predominante no espaço do
túnel do carpo, dividindo lugar com o tendão do músculo flexor longo do polegar e com o
nervo mediano (Fig.11). Este último apresenta-se como uma tênue área de densidade
contrastante com as demais estruturas, na qual não se percebe nítida delimitação.
-
35
Tendo como referência o hâmulo do hamato, identifica-se nitidamente a artéria ulnar
e, lateralmente a esta o nervo ulnar, com a mesma aparência do nervo mediano, empregados
como referência para a determinação da posição palmar do túnel ulnar. O limite anterior do
túnel ulnar, constituído pelo espessamento da fáscia do antebraço não pode ser observado.
Os ossos trapézio, trapezóide, capitato e hamato foram identificados e seus limites
estabelecidos (Fig.11).
O modelo adotado para a morfometria da região carpal segue a metodologia de
secção transversal através do hâmulo do hamato (SORA & GENSER-STROBL, 2005). Por
meio desse modelo determina-se as distâncias entre o nervo mediano e o hâmulo do hamato,
entre o nervo mediano e o nervo ulnar e entre o nervo mediano e a artéria ulnar (Tabela 1).
Figura 11. Ressonância magnética da região carpal: secção transversal no plano do hâmulo do hamato,
posicionamento anteroposterior, A.P., face anterior da região carpal, com incidência de raio reto em
90º. Corte transversal, espessura de 0,1cm. Tubérculo do trapézio (1), tendão do músculo flexor longo
do polegar (2), nervo mediano (3), retináculo dos músculos flexores (4), tendões dos músculos flexores
(5), artéria ulnar (6), nervo ulnar (7), tendão do músculo flexor radial do carpo (8), trapézio (9),
trapezóide (10), capitato (11), hamato (12) e hâmulo do hamato (13).
11
-
36
Nas observações dos cortes transversais foi possível constatar a variação da posição
do nervo mediano, quando considerada sua distância em relação ao hâmulo do hamato
(DMH), correlacionada com o ponto médio da distância entre o tubérculo do trapézio e o
hâmulo do hamato (MTH).
Figura 12. Ressonância magnética da região carpal: secções transversais no plano do hâmulo do hamato
(cabeça de seta), posicionamento anteroposterior, A.P., face anterior da região carpal, com incidência de
raio reto em 90º. Cortes transversais, espessura de 0,1cm. Seta: nervo mediano. Cabeça de seta: artéria
ulnar e hâmulo do hamato.
Cinco peças (RM01, RM03, RM04, RM05 e RM06) revelaram posição mais lateral
do nervo mediano, com DMH respectivamente igual a 0,60 cm, 0, 67 cm, 0,53 cm, 1,09 cm
e 0,67cm (Fig. 12 - A, C, D, E e F; Tabela 1), enquanto que as outras peças (RM02 e
13
▼ ↓
↓
↓
↓ ↓
↓ ▼ ▼
▼ ▼
▼
12
-
37
RM07) mostraram o nervo mediano ocupando a posição central no túnel do carpo, na sua
linha mediana (Fig.12 - B, Fig. 13; Tabela 1).
Figura 13. Ressonância magnética da região
carpal: secção transversal no plano do hâmulo
do hamato, posicionamento anteroposterior,
A.P., face anterior da região carpal, com
incidência de raio reto em 90º. Corte
transversal, espessura de 0,1cm. Observar a
posição mediana do nervo mediano (seta
simples), equidistante às margens do trapézio e
hâmulo do hamato (setas duplas). Peça RM07.
Tabela 1: Medidas em cm da distância entre o nervo mediano e a artéria ulnar (DMAU), distância entre o nervo mediano e o hâmulo do hamato (DMH), distância entre o nervo mediano e o nervo ulnar (DMNU), distância entre o tubérculo do trapézio e o hâmulo do hamato (DTH), ponto médio da distância entre o tubérculo do trapézio e o hâmulo do hamato (MTH) obtidas de cortes transversais da região carpal por RM. (*) Distribuição mediana do nervo mediano.
Peça DMAU DMH DMNU DTH MTH
RM01 0,64 0,60 0,78 0,90 0,45
RM02 0,58 0,46* 0,70 0,94 0,47*
RM03 0,60 0,67 0,86 0,88 0,44
RM04 0,56 0,53 0,69 0,93 0,46
RM05 1,11 1,09 1,12 1,40 0,70
RM06 0,65 0,67 0,68 0,98 0,49
RM07 0,74 0,45* 0,74 0,84 0,42*
Média±DP 0,69±0,19 0,63±0,21 0,79±0,15 0,98±0,18 0,49±0,02
↓ ↔ ↔
13
-
2. Dissecção
A incisão do punho no plano mais superficial revelou camada tegumentar delgada
com pequena quantidade de tecido subjacente e quantidade reduzida de tecido adiposo.
A fáscia do antebraço situada no plano mais profundo pode ser descrita como uma
lâmina delgada no segmento proximal que continua com fibras mais densas na porção distal,
representado a porção central do retináculo dos músculos flexores (Figs. 14, 15 e 16).
Figura 14. Dissecção da região
carpal anterior. 1. Nervo
mediano. 2. Nervo mediano no
túnel do carpo. 3 e 4. Nervo
mediano, nervos palmares
digitais comuns. 5. Nervo
ulnar. 6. Nervo ulnar, ramo
superficial. 7. Nervo ulnar,
ramo profundo. 8. Nervo
palmar digital comum. 9.
Nervo palmar digital próprio.
10. Retináculo dos flexores.
11. Ramo comunicante com o
nervo ulnar. A parte superior
da ilustração representa a
região mais distal, enquanto
que a inferior corresponde à
proximal.
O diâmetro do túnel do carpo, obtido pelas medidas das margens internas do túnel
em seu terço médio, revelaram a média de 0,62±0,12 cm enquanto a média da espessura da
14
____ 0,25cm
3
1
2
4
5
6
7
8
9
11a
3875
15
10 10
-
39
região carpal foi de 1,96±0,28 cm e a variação no diâmetro do nervo mediano apresentou
0,31 ± 0,08 cm.
Peças cuja espessura da região carpal atingiu valor superior a 2 cm, apresentaram a
abertura do túnel do carpo com valores inferiores a 0,60 cm, até um extremo de 0,45 cm
numa peça de espessura igual a 3 cm. Por outro lado, peças de espessura menor, como 1,80
cm, apresentaram o túnel do carpo com valor superior (Tabela 2).
Figura 15. Secção transversal da região carpal evidenciando o retináculo dos músculos flexores (a),
trapézio (b), tubérculo do trapézio(c), trapezóide (d), capitato (e), hamato (f), hâmulo do hamato (g),
nervo mediano (h), tendões dos músculos flexores superficial e profundo dos dedos (i), nervo ulnar (j),
artéria ulnar (k).
O cálculo do coeficiente de correlação (r) obtido a partir dos dados das dissecções
das peças revelou correlação moderada negativa entre a espessura da região carpal e o
diâmetro do nervo mediano (r = - 0,629). Contudo, essa correlação não foi constatada entre
a espessura da região carpal e a abertura do túnel do carpo (r = - 0,266) e a abertura do
túnel do carpo e o diâmetro do nervo mediano (r = - 0,343), onde a correlação foi fraca
negativa.
O trajeto do nervo mediano foi avaliado a partir do antebraço. Quando emerge na
face palmar, transitando inferiormente ao retináculo dos músculos flexores, ele se divide de
modo variável nos ramos digitais e musculares.
15
-
40
O ramo muscular projeta-se para a os músculos tenares, podendo apresentar dois
ramos. Os ramos digitais dão origem aos nervos digitais palmares comuns, que se projetam
para o polegar, indicador e prosseguem nas comissuras entre os dedos indicador e médio, e
médio e anular. Na dissecação, foram preservados os ramos mediais, sendo que o do polegar
não foi priorizado (Fig. 14).
Figura 16. Túnel do carpo. Nervo mediano
(a), tendões do músculo flexor superficial
dos dedos (b), retináculo dos músculos
flexores (c). A parte superior da ilustração
representa a região mais distal, enquanto
que a inferior corresponde à proximal.
Figura 17. Túnel do carpo (A) e túnel
ulnar (B). Nervo mediano (a), retináculo
dos músculos flexores (b), artéria ulnar (c),
nervo ulnar (d). A parte superior da
ilustração representa a região mais distal,
enquanto que a inferior corresponde à
proximal.
17
a b
_________ 0,25cm
16
↔ A
↔ B
17
-
41
Tabela 2: Medidas em cm do diâmetro do nervo ulnar (DNU), diâmetro do nervo mediano (DNM), abertura do túnel do carpo na superfície do mesotendão (ATC), espessura da região carpal (ERC) obtidas a partir de dissecação do punho e mão e variação (V) no trajeto do nervo mediano (TNM). (*) nervo mediano bífido.
Peça DNU DNM ATC ERC TNM
D01 0,10 0,30 0,60 1,90 Variação 4
D02 0,11 0,30 0,65 2,00 Variação 3
D03 0,20 0,40 0,70 1,80 Variação 1
D04 0,20 0,40 0,80 1,90 Variação 3
D05 0,20 0,40 0,70 1,90 Variação 4
D06 0,20 0,40 0,80 1,80 Variação 3*
D07 0,20 0,30 0,70 2,00 Variação 3
D08 0,12 0,21 0,50 2,00 Variação 3
D09 0,20 0,20 0,45 3,00 Variação 3
D10 0,20 0,40 0,70 1,90 Variação 1
D11 0,10 0,20 0,60 2,00 Variação 3
D12 0,15 0,30 0,70 2,00 Variação 4
D13 0,20 0,20 0,60 2,30 Variação 3
D14 0,10 0,30 0,50 2,00 Variação 3
D15 0,20 0,30 0,40 1,90 Variação 1
D16 0,20 0,40 0,60 1,90 Variação 1
D17 0,20 0,40 0,55 1,50 Variação 2
D18 0,10 0,20 0,80 2,00 Variação 3
D19 0,25 0,40 0,80 1,80 Variação 4
D20 0,10 0,30 0,50 1,80 Variação 3
D21 0,10 0,40 0,50 1,80 Variação 2
Média ± DP 0,16 ± 0,05 0,31 ± 0,08 0,62 ± 0,12 1,96 ± 0,28 -
A abertura do túnel do carpo, superficial ao mesotendão, revelou que entre 40% e
50% desse espaço é ocupado pelo nervo mediano em 9 das 21 amostras analisadas,
-
42
predominando essa proporção. Em três das amostras, o espaço ocupado foi de 60 a 70%.
Das seis amostras restantes, metade apresentou nervo mediano ocupando espaço menor que
40% e a outra metade, espaço maior que 70%. Em grupo de três amostras, esse valor foi
entre 50 e 60% (Tabela 2).
O trajeto do nervo mediano também foi analisado, descrevendo-se basicamente 4
variações:
Variação 1: Nervo mediano lateral curvo, com desvio em ângulo agudo para face
medial do túnel do carpo e retornando ao curso lateral na margem proximal do retináculo.
Variação 2: Nervo mediano lateral curvo, com desvio em ângulo agudo para a face
medial do túnel do carpo e retornando ao curso lateral antes da margem proximal do
retináculo.
Variação 3: Nervo mediano lateral retilíneo, com trajeto lateral retilíneo no interior
do túnel do carpo do seu segmento proximal até o distal, sem desvio de trajeto.
Variação 4: Nervo mediano intermédio, acompanhando a linha mediana do túnel do
seu segmento proximal até o distal, sem desvio de trajeto.
Não foi constatado o trajeto medial do nervo mediano em nenhuma das amostras.
A variação 1 foi observada em 19% da amostras, a variação 2 em 9,6%, a variação 3
em 52,4% e a variação 4 em 19%. Considerando-se apenas a disposição lateral, mediana e
medial, temos um predomínio da lateralidade do nervo mediano em 81% das amostras
(Tabela 2).
O nervo ulnar, a partir do antebraço, foi dissecado juntamente com a artéria ulnar até
seu trânsito pelo túnel ulnar. Seu ramo profundo origina-se distalmente ao osso pisiforme e
desaparece nos músculos hipotenares (Figs. 14 e 17).
O ramo superficial segue em direção à face palmar projetando um ramo para a
margem ulnar do dedo mínimo, o nervo digital palmar próprio, e um ramo para a face
medial da palma da mão, originando os nervos digitais palmares comuns (Fig.14).
A análise do coeficiente de correlação entre a espessura da região carpal e o
diâmetro do nervo ulnar (r = 0, 037) revelou correlação fraca positiva.
-
43
3. Análise Histológica
As amostras processadas pelas técnicas histológicas de rotina e especiais foram
fotografadas e suas estruturas foram identificadas (Fig. 18).
Figura 18. Fotomicrografia de corte transversal da região carpal, onde se observa a lâmina fibrosa do
retináculo dos músculos flexores (a), profundamente ao túnel ulnar (b), superficialmente ao túnel do
carpo (c) e os ossos trapézio (d), trapezóide (e), capitato (f) e hamato (g), que constituem seu soalho.
Coloração com H.E., 15X.
A determinação da área das estruturas presentes nodo túnel do carpo revela que, na
média, 58,1% da área do canal do carpo é ocupada pelos tendões dos músculos flexores
superficial e profundo dos dedos, tendão do músculo flexor radial do carpo e tendão do
músculo flexor longo do polegar, sendo que 12,1% dessa área é ocupada pelo nervo
mediano (Tabela 3, Fig. 23).
Duas amostras cujas áreas do túnel do carpo correspondem a 170,68 e 172, 72 mm2
apresentam nervos medianos com medidas de 10,34 e 15,56 mm2, ocupando cerca de 6% e
9% do referido túnel (Tabela 3).
20
a b
d
e f
g
c
180
-
44
Figura 19. Fotomicrografia de corte transversal da região carpal. Observar o nervo mediano (a), a
artéria acompanhante do nervo mediano (b), o mesotendão (c) e os tendões dos músculos flexores
profundo e superficial dos dedos (d) no interior do túnel do carpo, delimitado pelo retináculo dos
músculos flexores (e). Coloração com T. Masson, 100X. Figura 20. Fotomicrografia da artéria ulnar (a)
e o nervo ulnar (b) no túnel ulnar, em posição palmar. O retináculo dos músculos flexores (c) constitui
assoalho do túnel ulnar, enquanto que seu limite anterior é constituído pelo “ligamento palmar do
carpo” como continuidade da fáscia do antebraço (d). Coloração com T. Masson, 100X.
Comparando esses dados com as áreas do túnel do carpo de outras duas amostras que
correspondem a 164,20 e 144,14 mm2, constataremos que a medida do nervo mediano é de
respectivamente 25,50 e 22,42 mm2, ocupando cerca de 15% do túnel do carpo (Tabela 3).
Figura 21. Fotomicrografia dos compartimentos do túnel ulnar (a), hâmulo do hamato (b) e retináculo
dos músculos flexores (c). Seta: nervo mediano. Coloração com T. Masson, 40X. Figura 22.
Fotomicrografia do compartimento do túnel do carpo (a). Presença da artéria acompanhante do nervo
mediano (b). Superficialmente ao retináculo dos músculos flexores (c), o túnel ulnar, com a artéria ulnar
(d). Seta: nervo mediano. Coloração com T. Masson, 40X.
19 20
21 22
a b
d
c
↓
a
b
a
c
d
a
b
d
c
e
c
b ↓
-
45
Baseando-se nessas observações, podemos sugerir que não há um padrão evidente da
dimensão do nervo mediano em relação à área do túnel do carpo, que restringiria seu
desenvolvimento em relação às outras estruturas presentes nesse compartimento.
Figura 23. Fotomicrografia do túnel ulnar e túnel do carpo. Nervo mediano (a), artéria ulnar (b), nervo
ulnar (c), tendões dos músculos flexores profundo e superficial dos dedos (d), retináculo dos músculos
flexores (e). Coloração com H.E., 40X. Figura 24. Fotomicrografia do túnel ulnar: fáscia do antebraço
(a), artéria ulnar (b) e nervo ulnar (c) . Coloração com T. Masson, 400X.
Em 16,6% das amostras analisadas observou-se a artéria acompanhante do nervo
mediano persistente no túnel do carpo, junto ao nervo mediano (Figs. 19 e 22), ocupando
1,1% da área do túnel do carpo.
O túnel ulnar, com localização palmar e superficial ao hâmulo do hamato,
apresentou nervo ulnar com área média de 9,37±2,79 mm2 e artéria ulnar com área média de
2,37±0,93 mm2 (Figs. 20, 21 e 24, Tabela 3).
Em 93,8% das amostras, o feixe neurovascular ulnar estava situado diretamente
superficial ao hâmulo do hamato (Fig. 21), sendo que em 6,2% foi ligeiramente medial ao
hâmulo do hamato (H04, Tabela 3). O limite anterior do túnel ulnar foi formado pelo
“ligamento palmar do carpo” como continuidade da fáscia do antebraço (Figs. 20 e 24) e
por projeções das fibras do músculo palmar curto, enquanto que seu limite posterior foi
constituído pelo retináculo dos músculos flexores, hâmulo do hamato e pela fáscia
abrangendo as fibras dos músculos hipotenares, mais visíveis distalmente. O limite radial do
23 24
e
a
b c
b
a
c
d
-
46
túnel ulnar foi formado pela união da continuação radial de seu “teto” para o retináculo dos
flexores e ao tecido que cobre a musculatura tenar.
Tabela 3: Medidas das áreas em mm2 do túnel do carpo (ATC), dos tendões que transitam no túnel do carpo (ATT), do nervo ulnar (ANU), da artéria ulnar (AAU), do nervo mediano (ANM) e da artéria acompanhante do nervo mediano persistente (AMP), obtidas através de cortes histológicos. Quantificação do tecido conjuntivo por cálculo da Densidade de Volume (Vv) a partir de Sistema Teste de Merz, com L=36 pontos e disposição do nervo mediano (superficial: S, lateralizado:L) em relação aos tendões dos músculos flexores profundo e superficial dos dedos (NM/T).
Secção ATC ATT ANU AAU ANM AMP Vv NM/T
H01 124,55 68,21 5,10 0,62 10,60 - 0,49 S
H02 164,20 83,18 3,04 0,58 25,50 - 0,43 L
H03 152,54 95,37 11,47 3,12 18,69 - 0,35 S
H04 117,27 73,75 14,54 2,37 21,33 - 0,33 S
H05 170,68 90,22 9,46 3,69 10,34 1,99 0,42 L
H06 172,72 102,48 17,84 2,19 15,56 1,91 0,52 L
H07 128,31 66,41 9,74 2,52 19,47 - 0,36 S
H08 144,14 77,80 9,61 2,16 22,42 - 0,56 L
H09 115,90 102,48 8,02 2,74 15,20 - 0,46 S
H10 157,20 67,30 15,33 2,44 18,77 - 0,46 L
H11 116,15 90,42 11,15 3,12 17,21 - 0,44 L
H12 137,50 72,10 10,15 2,93 10,52 - 0,41 L
Média±DP
141,76±21,48
82,47±13,44
9,37±2,79
2,37±0,93
17,13±4,90
1,95±0,05
0,43±0,05
-
A quantificação do tecido conjuntivo que não constitui elementos tendinosos do
túnel do carpo inclui a avaliação estereológica do retináculo dos músculos flexores, bainha
comum dos tendões dos músculos flexores, mesotendão, bainha do tendão do músculo
flexor radial do carpo, bainha do tendão do músculo flexor longo do polegar e tecidos
-
47
conjuntivos adjacentes, revelando média da densidade de volume igual de 0,43±0,05
(Tabela 3).
Notamos que em duas das amostras (H09 e H11) cujas áreas do túnel do carpo
apresentaram as menores dimensões (média de 116,02 mm2), a densidade de volume do
tecido conjuntivo foi similar à registrada nas amostras (H02 e H05), com área de túnel do
carpo de maior dimensão (média de 167,44 mm2), sendo que as médias das áreas dos
tendões que transitam no compartimento foram respectivamente de 96,4 mm2 e 86,7 mm2.
A disposição dos tendões do músculo flexor superficial dos dedos e flexor profundo
dos dedos foi observada em 60% como medial ao nervo mediano (H02, H05, H06, H08,
H10, H11 e H12) e em 40 % dos casos num plano mais profundo ao nervo (H01, H03, H04,
H07, H09).
-
48
V - DISCUSSÃO
-
49
A Síndrome do Túnel do Carpo - STC é relatada com menor frequência em crianças
e geralmente está associada a doenças de acúmulo lisossomal, como as
mucopolissacaridoses e mucolipidoses (VAN MEIR & De SMET, 2003; JIMENO-RUIZ, et
al., 2009). Outros fatores não associados a doenças de acúmulo ou a alterações morfológicas
decorrentes de displasias ósseas e colagenoses (VAN MEIR & De SMET, 2003) parecem
estar diretamente correlacionados com a estrutura anatômica do túnel do carpo.
As translocações do nervo mediano (ZEISS et al., 1989), a presença de elementos
vasculares no canal do carpo, como a artéria acompanhante do nervo mediano persistente
(NATSIS et al., 2009) e a compressão do nervo mediano pela disposição dos elementos
tendinosos e sua movimentação (ROTMAN & DONOVAN, 2002) têm sido relatados como
pontos relevantes na compreensão do mecanismo da STC, e que fundamentariam a
ocorrência desse distúrbio em crianças.
Os túneis observados na região do carpo são constituídos basicamente de elementos
ósseos e fibrosos que encerram compartimentos bem individualizados. A distribuição dos
componentes nervosos e vasculares no seu interior é, contudo, bastante variável e os
modelos anatômicos disponíveis na literatura baseiam-se na morfologia do adulto, e poucos
são os relatos em crianças.
1. Nervo mediano e topografia do túnel do carpo
Sabe-se que o assoalho do túnel do carpo apresenta um conjunto de ossos em fileiras
proximal e distal associado a tecido conjuntivo e um teto de tecido conjuntivo fibroso
constituído pelo retináculo dos músculos flexores. Em seu interior, um conjunto de tendões
se projeta dos músculos flexor superficial dos dedos, flexor profundo dos dedos, flexor
longo do polegar e flexor radial do carpo, dividindo espaço com as bainhas tendíneas desses
músculos e com o mesotendão. Nesse conjunto encontra-se o nervo mediano cuja posição
descrita frequentemente como lateral, ocupa a margem do túnel até o limite do osso
trapezóide com o capitato, quando observado em corte transversal ao nível do hâmulo do
hamato (LUCHETTI & AMADIO, 2007).
-
50
Esse padrão descrito no indivíduo adulto não encontra correspondência direta com a
morfologia do túnel do carpo de crianças. A distribuição do nervo mediano e seu trajeto nos
segmentos proximal, médio e distal do túnel do carpo, a presença de ramos acessórios,
ramos tenares subligamentosos, extraligamentosos e transligamentosos e a duplicidade ou
divisão do nervo mediano constituem variações de importância clínica
(PAPATHANASSIOU, 1968; LANZ, 1975; LANZ, 1977; UENO et al., 2001; BARBE et
al., 2005).
Dos trajetos do nervo mediano em adultos, basicamente seis variações são relatadas
(SCHMIDT et al.,1987), sendo que apenas duas dessas variações foram observadas em
crianças, com frequência distinta da descrita. O trajeto lateral retilíneo do segmento
proximal para o distal no retináculo dos músculos flexores (Variação 3) foi observado em
52,4% das amostras, superior aos 43,3% descritos na literatura.
Essas variações têm importância dentro das técnicas cirúrgicas empregadas, uma vez
que podem aumentar a incidência de lesão iatrogênica (LUCHETTI & AMADIO, 2007).
O trajeto sinuoso em ângulo agudo observado em 28,6% das amostras (Variações 1 e
2) não corresponde a descrição mais usual (LUCHETTI & AMADIO, 2007). As
angulações do nervo mediano são observadas em adultos no terço médio e distal do túnel do
carpo, distintamente das nossas amostras que revelaram trajetos sinuosos no segmento
proximal do túnel, na margem do retináculo dos músculos flexores.
Assim sendo, observamos que o trajeto do nervo mediano no interior do túnel do
carpo de crianças obedece a um padrão diferente do trajeto em adultos. Esses dados
sugerem que o desenvolvimento do túnel do carpo resulta em mudanças nas posições e
trajetos dos elementos contidos em seu interior, já que a mudança de posição do nervo é
acompanhada da disposição dos tendões dos músculos flexores.
Nos dados obtidos das imagens por ressonância magnética, observou-se que o nervo
mediano pode assumir duas posições no túnel carpo: lateral e mediana. Em 71,4% das
amostras a projeção lateral do nervo mediano, e em 28,5 % a projeção intermediária. Não
foi observada a distribuição medial do nervo em nenhuma das amostras, como descrito na
literatura.
-
51
As medidas obtidas por SORA e GENSER-STROBL (2005) revelaram um espaço
de 9 mm entre o nervo mediano e o hâmulo do hamato, onde intervenções cirúrgicas
poderiam ser realizadas sem risco. HONG e colaboradores (2006) recomendam a distância
de 4 mm da margem lateral do hâmulo do hamato para as incisões realizadas no retináculo
dos músculos flexores preservarem as demais estruturas do túnel do carpo.
Nos dados obtidos de amostras de crianças, a distância entre o nervo mediano e o
hâmulo do hamato variou de 0,45 cm a 1,09 cm, com média de 0,63±0,21 cm, onde o nervo
mediano era mediano no primeiro caso e no segundo, mais lateral. Da mesma forma, a
distância entre o nervo mediano e a artéria ulnar variou de 0,56 cm a 1,11cm, reduzindo o
espaço destinado à intervenção nos procedimentos cirúrgicos.
A análise histomorfométrica das estruturas em secção transversal revelou que 58,1%
da área do túnel do carpo é ocupada pelos tendões dos músculos flexores superficial e
profundo dos dedos, tendão do músculo flexor radial do carpo e tendão do músculo flexor
longo do polegar, sendo que 12,1% dessa área é ocupada pelo nervo mediano. Considerando
a ocorrência da artéria acompanhante do nervo mediano, aproximadamente 30 % da área do
túnel do carpo é ocupada por elementos conjuntivos não tendinosos (bainha comum dos
tendões dos músculos flexores, mesotendão, bainha do tendão do músculo flexor radial do
carpo, bainha do tendão do músculo flexor longo do polegar e tecidos conjuntivos
adjacentes).
A correlação moderada negativa entre a espessura da região carpal e o diâmetro do
nervo mediano (r = - 0,629) sugere que uma região carpal de maior dimensão contenha um
nervo mediano de menor diâmetro.
Contudo, o túnel do carpo não obedece a essa relação (r = - 0,343) e a incidência de
nervos de diâmetro menor em túneis com aberturas maiores pode ser considerada baixa. O
mesmo pode ser aplicado para a correlação entre a espessura da região carpal e a abertura
do túnel do carpo.
Essa restrição pode favorecer a compressão do nervo mediano e contribuir para os
quadros de STC de causa desconhecida descritos em crianças.
A análise da espessura da região carpal e diâmetro do nervo ulnar revelou
correlação positiva, apesar de ser fraca. Isso permite inferir que, ao contrário do nervo
-
52
mediano, há uma tendência do nervo ulnar apresentar diâmetro maior em regiões carpais
também de maior espessura.
Em 41,6% das amostras (H02, H05, H09, H10 e H11 - Tabela 3), a densidade de
volume de tecido conjuntivo não variou na área de túneis do carpo de maior e menor
dimensão, independente do espaço ocupado pelos componentes tendinosos nesse
compartimento.
A proliferação de tecido conjuntivo é descrita em adultos como fibrose sinovial não-
inflamatória constituída de pontes irregulares de colágeno, que restringe o espaço do nervo
mediano e pode estar associada à proliferação de vasos, contribuindo para a compressão do
nervo tido como idiopática (DONATO et al., 2009). A morfologia anômala das fibras
colágenas é descrita como significativa em pacientes com síndrome do túnel do carpo (OH,
et al., 2006).
A expressão de fator de crescimento do tecido conjuntivo foi detectada em diversas
lesões associadas à fibrose e, mais recentemente na síndrome do túnel do carpo em
pacientes com diabetes (Tipo II), lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide e também
nas formas idiopáticas (PIERCE, et al. 2009).
A fibrose não-inflamatória do tecido subsinovial periférico aos tendões dos
músculos flexores pode ser explicada pela ativação de moléculas reguladoras que induzem a
proliferação de tecido conjuntivo e vasos sanguíneos como resposta ao mecanismo de stress
(BLAND, 2005).
Contudo, não está estabelecido se esse mecanismo é o mesmo que resulta na
síndrome compressiva em crianças.
O desenvolvimento da síndrome do túnel do carpo em crianças pode estar associado
à disposição e ao volume do tecido conjuntivo do mesotendão, levando à compressão do
nervo mediano. Uma distribuição desproporcional de tecido conjuntivo observada em túneis
com área de maior e menor dimensão de diferentes indivíduos poderia explicar a patogênese
das síndromes compressivas não-inflamatórias, não-traumáticas e idiopáticas em crianças
(DONATO et al., 2009).
A relação anatômica entre os tendões e o nervo mediano não se restringe apenas à
área ocupada por esses elementos em posição neutra da mão no interior do túnel do carpo,
-
53
mas também às variações de posições ocupadas por eles durante os movimentos dos dedos e
da região carpal, que podem contribuir para a compressão do nervo (ROTMAN &
DONOVAN, 2002).
Neste trabalho, a disposição dos tendões do músculo flexor superficial dos dedos e
flexor profundo dos dedos variou de acordo com a posição do nervo mediano mais
lateralizado ou imediatamente posterior ao retináculo. Observou-se em 60% das amostras
que os tendões estavam dispostos em duas camadas mediais ao nervo mediano,
compartimentando o túnel do carpo em elementos tendinosos e não tendinosos. Em 40 %
dos casos, a disposição dos tendões revela lateralização total ou parcial dos tendões num
plano mais profundo, ficando o nervo mediano em um plano mais superficial abaixo do
retináculo dos músculos flexores.
Uma observação importante desse trabalho se refere à lateralização do nervo
mediano, que pode estar associada ao deslocamento dos tendões do músculo flexor
superficial dos dedos para um compartimento medial, voltando o nervo para o limite do
osso trapézio. A disposição mediana mantém o nervo superficialmente aos tendões dos
músculos flexores superficiais dos dedos, imediatamente abaixo da lâmina do retináculo dos
músculos flexores.
Mudanças da posição do nervo mediano de acordo com o tipo e a frequência do
movimento produzido foram relatadas por GOETZ e colaboradores (2010). Porém, isso
ainda não está bem estabelecido.
A variação da posição do nervo mediano no túnel do carpo resulta da flexão ou
extensão dos dedos e do próprio punho (ZEISS et al., 1989; GOETZ et al., 2010),
modificando de superficial para lateral sua localização. Essas informações puderam ser
observadas em nossas análises empregando-se a RM e mais detalhadamente pela
microscopia.
As causas da síndrome do túnel do carpo geralmente estão associadas a uma
diversidade de fatores extrínsecos. As primeiras publicações envolvendo esses fatores como
promotores de lesão mostraram que a extensão prolongada da região carpal era causa
consistente de comprometimento do nervo mediano (BRAIN et al., 1947). Investigações
realizadas posteriormente associaram a flexão prolongada como fator de predisposição de
-
54
importância superior aos demais (LOVE, 1955; TANZER, 1959; COONEY et al., 1980).
As modificações mais severas da disposição dos tendões e do nervo mediano no interior do
túnel do carpo observadas na flexão contribuem de forma decisiva no mecanismo de
produção da síndrome do túnel do carpo.
O tratamento cirúrgico da síndrome do túnel do carpo tem como objetivo a
descompressão do nervo mediano. Este procedimento é feito mais frequentemente através
de diferentes técnicas cirúrgicas minimamente invasivas (AKELMAN & WEISS, 1995;
OKUTSU, 2007).
Nas cirurgias endoscópicas com incisão dupla (double approuch) ou naquelas com
introdução de hastes rombas que precedem a inserção da cânula na endoscopia do túnel do
carpo (técnica de Menon), utilizam como referência alguns pontos superficiais, como as
linhas de Kaplan. A partir desses pontos, estabelece-se a área de trânsito desses
instrumentos entre a linha mediana do túnel e o osso pisiforme, evitando o trajeto do nervo
mediano no interior do túnel do carpo (MENON, 1993; WILSON, 1994; LUCHETTI &
AMADIO, 2007).
Variações no trajeto do nervo comprometem esses procedimentos e podem resultar
em lesões iatrogênicas aos elementos nervosos e tendinosos que transitam nesse
compartimento (BERIS, et al., 2008). Isso ocorre principalmente quando se considera o
punho de crianças e em presença de anomalias congênitas (LUCHETTI & AMADIO,
2007).
LUCHETTI e AMADIO (2007) descrevem no segmento distal do túnel do carpo,
espaços descontínuos associados ao tecido conjuntivo do mesotendão e periféricos ao nervo
mediano, denominados de gliding spaces. Em nossas observações, essa distinção de espaços
mostrou-se bastante evidente, constituindo um compartimento supratendinoso, aos moldes
dos compartimentos retrotendinoso, intertendinoso e pré-tendinoso descritos pelos mesmos
autores nesse segmento.
Nas crianças, observamos que o nervo mediano distribui-se próximo do tendão do
músculo flexor longo do polegar no segmento mais distal do túnel, resultando numa
projeção medial dos tendões do músculo flexor superficial dos dedos próximos ao espaço
-
55
pré-tendinoso. Possivelmente, o nervo mediano deslocado para a depressão lateral do túnel
do carpo, teria seu espaço restringido.
Isto se daria durante movimentos repetitivos de flexão e extensão envolvendo os
tendões dos músculos flexor superficial dos dedos e flexor longo do polegar. Essa hipótese
já foi admitida em mãos de adulto (ZEISS et al., 1989).
Em 16,6% das amostras observou-se a artéria acompanhante do nervo mediano
persistente no túnel do carpo, junto ao nervo mediano, ocupando 1,1% da área do túnel do
carpo. KOPUZ e colaboradores (1997) relatam a incidência de 20% da artéria
acompanhante do nervo mediano no período neonatal e aponta sua regressão como tardia,
durante a primeira infância, uma vez que em adultos, essa frequência decresce para 2,78%
dos casos (NATSIS et al., 2009). Contudo, essa frequência em adultos é relativa, sendo que
alguns autores relatam a ocorrência de 11% (PIERRE-JEROME et al., 2010).
A disposição da artéria em relação ao nervo mediano ocupou posição medial ou
lateral. No primeiro caso (H05, Tabela 3) a artéria localizou-se na posição radial, na
margem lateral do nervo mediano, em compartimento delimitado inferiormente pelo tendão
do músculo flexor longo do polegar, lateralmente pelo trapézio e medialmente pelo nervo
mediano.
No segundo caso (H06, Tabela 3) a artéria foi observada em posição ulnar, na
margem medial do nervo mediano, em compartimento delimitado inferiormente pelos
tendões do músculo flexor superficial dos dedos, lateralmente pelo nervo mediano,
superiormente pelas fibras do retináculo dos músculos flexores, projetadas a partir da
margem medial do hâmulo do hamato.
A localização da artéria correspondeu à posição ulnar descrita na literatura em
apenas um dos casos (LISANTI, et al., 1995).
A presença e a localização da artéria acompanhante do nervo mediano contribuem
para a gênese da síndrome do túnel do carpo, produzindo compressão e isquemia do nervo
mediano (JONES & MING, 1988; NATSIS et al., 2009). Contribui também para a síndrome
do músculo pronador e a compressão do nervo interósseo anterior com paralização dos
músculos flexor longo do polegar, flexor profundo dos dedos e pronador quadrado
(NATSIS et al., 2009). Assim sendo, a presença da artéria acompanhante do nervo mediano
-
56
é apontada como possível causa para a síndrome do túnel do carpo (GALASSI et al., 1980;
LUYENDIJK, 1986; JONES & MING, 1988).
Nas amostras analisadas por ressonância magnética a artéria acompanhante do nervo
mediano como relatada por LUYENDIJK (1986), não pode ser observada em nenhuma