Territórios da clínica: Redução de Danos e os novos percursos éticos para

a clínica das drogas

Capítulo de livro – Conexões: Saúde Coletiva e Políticas da Subjetividade.

(Orgs.): Sérgio Resende Carvalho; Sabrina Ferigato e Maria Elisabeth de Barros.

Ed. Hucitec. 2009 - pp.141-156.

Silvia Tedesco1

Tadeu de Paula Souza2

Este trabalho pretende realizar um breve mapeamento do processo de

reformulação proposto à clínica das condutas aditivas no Brasil. Trata-se da

implementação de políticas públicas dirigidas à migração da Redução de Danos

(RD), estratégia de prevenção as DST/AIDS, para o campo de tratamento das

drogas. Como é assinalado no projeto do Ministério da Saúde:

A ação de Redução de danos, mesmo dando prioridade à prevenção e ao diagnóstico de HIV, [...] deram visibilidade aos usuários de drogas no SUS. Hoje se configura, diante do atual cenário, a necessidade de sua expansão de forma a contemplar os estilos de vida dos diferentes usuários de álcool e outras drogas, lidando com situações complexas e configurando-se num campo de ações transversais e multisetoriais, que misture enfoques e abordagens variadas, ou seja, que resgate sua dimensão de promoção à saúde.” (Brasil, 2003,p.32)

Observamos na citação acima a indicação para expansão da RD a fim de

promover mudanças na abordagem clínica dirigida ao usuário de drogas em

geral. O Ministério da Saúde, no início de 2003, definiu como uma de suas

metas a construção da Política de Atenção Integral de Álcool e Outras Drogas

(BRASIL, 2003). Decidia-se assim por uma guinada no modo como o tema das

drogas era abordado e que o problema das drogas devia ser tratado por uma

política pública de saúde. O nome da política proposta indicava uma decisão de

1 Professora Doutora do Departamento de Psicologia da Universidade Federal Fluminense 2 Mestre em Psicologia pela Pós-Graduação Estudos da Subjetividade do Departamento de Psicologia da Universidade Federal Fluminense

1

tratar o problema comprometendo-se com a atenção integral e com a amplitude

do tema das drogas no contemporâneo, escapando da oposição entre lícito e

ilícito, permitido e proibido. Com isto quis-se afirmar a inseparabilidade entre

prevenção, promoção, tratamento, reabilitação e produção de saúde. Para

enfrentar tal tarefa constituiu-se um grupo de trabalho de composição multi-

setorial no Ministério da Saúde que indicava a opção de tomar o tema das

drogas em sua complexidade, interesse social e transversalidade. No

documento produzido por este grupi de trabalho, afirmava-se a aposta na

abordagem ao problema do uso abusivo de álcool e outras drogas a partir da

Redução de Danos (RD), entendida como método clínico-político e paradigma

norteador desta política de saúde pública (Souza e Passos, 2009). A relevância

desta iniciativa reside na aposta de que a RD poderia produzir um desvio do

olhar moralizante, frequentemente presente nos discursos e práticas clínicas

dirigidas aos usuários de drogas. Detalhemos um pouco melhor esta colocação.

Entretanto, antes deste cenário macropolítico estávamos de frente a

duas modalidades de práticas de saúde com diferentes encaminhamentos. As

estratégias de Redução de Danos implementadas pela política de AIDS visavam

intervir sobre a incidência do HIV/AIDS, sem ter por preocupação direta o

tratamento do uso indevido de drogas. Já o tratamento para o uso das drogas,

tal como é entendido tradicionalmente, teria por objetivo principal intervir no uso

da droga, reduzindo-o ou eliminando-o, dentro de uma perspectiva moralizante

da abstinência. Trata-se de duas posturas distintas sobre a abordagem da droga

e de seu usuário. Na perspectiva da RD, a droga faz parte do contexto geral

sobre o qual a prática de saúde incide. Na outra, no tratamento das drogas, é

exatamente a droga e seu uso indevido, a principal questão. Ambas dirigem-se

aos usuários de drogas, porém existem diferenças que devem ser demarcadas.

Consequentemente, a ingênua importação direta e simples da RD para o

domínio do tratamento do uso indevido de drogas seria insuficiente e inoperante

e, portanto, perigosa, podendo invalidar uma iniciativa de peso (Tedesco &

Mattos, 2005).

É justamente aí, na diferença de focos e objetivos, que a política de

transposição precisa incidir. A RD vem convocar a clínica das drogas a rever seu

posicionamento, a repensar sua prática. Neste sentido, a RD não deve funcionar

2

como um código fechado, a ser obedecido em sua íntegra, mas como outro

olhar sobre a problemática das drogas, que vem oxigenar as práticas clínicas.

Ótica que nos oferece novos matizes do problema em questão. Em suma, não

se trata de fidelidade a um modelo fixo e absoluto, mas sim da abertura à

pluralização de pontos de vista. O ganho maior está em entender o processo de

transposição como uma experiência de contágio, de sensibilização por outros

olhares sobre a droga e, principalmente, sobre o usuário, sujeito de nossa

prática.

Em linhas gerais, a questão que se coloca à clínica e que neste texto

tentaremos refletir seria: se a clínica visa intervir na relação entre usuário e

droga e a RD propõe práticas onde a droga está fora do foco principal, como

praticar essa nova clínica das drogas, como deslocar o foco da droga, sem que

isto não implique perda do objeto clínico por excelência.

É este o sentido que é preciso imprimir ao movimento de migração da

RD para o campo da clínica: como um desafio que nos convoca a um só tempo

à reflexão cuidadosa e ao exercício constante de criação em nossa prática

clínica a fim de maximizar os efeitos potencializadores deste contato entre esses

dois universos distintos de práticas.

Cabe fazer notar que este processo ainda se encontra em curso, de

modo que nosso trabalho consiste no acompanhamento de um processo vivo,

ou seja, analisamos o processo no momento mesmo em que se realiza. De um

lado, a desvantagem do ineditismo constante, do impacto de lidar com o

desconhecido, e de outro a vantagem de conviver mais intimamente com a

implantação da proposta, ainda em vias de realização, e de poder elaborar

intervenções reguladoras do processo em andamento.

Assim, acreditamos ampliar o espaço de discussão, convidando a

comunidade científica e clínica à reflexão sobre as implicações do projeto.

Caberá aqui avaliação dos avanços que este movimento representa para a

clínica das drogas tanto quanto o reconhecimento dos desafios a que somos

convocados e que nos lembram do compromisso ético de manter em constante

análise nossas práticas acadêmico-profissionais. Vejamos alguns efeitos desta

parceria.

3

A perspectiva da RD anuncia uma importante mudança de direção para

clínica das drogas, até então, absorvida pela Política anti-drogas em vigor no

Brasil. Para melhor entender a oxigenação operada pela Redução de Danos

faremos um breve exposição das características da clínica operada pela Política

anti-drogas.

A Política anti-drogas e a Clínica

A implementação da política anti-drogas pelo Estado brasileiro foi

intensificada a partir de 1980 quando instituiu-se o Sistema Nacional de

Prevenção, Fiscalização e Repressão de Entorpecentes, cuja instância

administrativa e executiva era o Conselho Nacional de Entorpecentes (COFEN),

órgão do Ministério da Justiça. Essa estrutura passou a ser reproduzida nas

esferas estaduais e municipais: Conselho Estadual de Entorpecentes (CONEN)

e Conselho Municipal de Entorpecentes (COMEN).

Longe da gestão do Ministério da Saúde, esta política é absorvida pela

Secretaria de Segurança. Nesta trajetória podemos perceber que o problema da

droga permanece refratário à alçada da saúde. É dentro dessa lógica que, em

1998, instituiu-se a “Secretaria Nacional Antidrogas, que, na sua origem,

subordinava-se a Casa Militar da Presidência da República, transformada em

1999, sem perder seu caráter militarista, em Gabinete de Segurança

Institucional do Presidente da República.” (Karam, 2003, p.79). A prioridade

recai sobre a segurança nacional, com todas as ações de controle e defesa aí

envolvidas. A reboque da segurança comparece a clínica, refém desta estranha

aliança comprometedora de sua ética.

Se não cessamos de afirmar que a clínica e a política são duas

instâncias que se distinguem, porém não se separam, devemos sempre nos

perguntar que política estamos afirmando quando adotamos um determinado

modelo de clínica. E, logo de início, observamos que esta abordagem clínica

carrega fortes pressupostos morais implícitos. A criminalização tácita do usuário

é marcante e vai revelar-se como obstáculo a sua eficácia. O consumo zero é

eleito como princípio norteador, de modo que a abstinência comparece como

única direção de tratamento, objetivo que precisa ser atingido prontamente.

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Para algumas linhas terapêuticas, a instalação do estado de abstinência

chega a ser condição necessária e exigida para início e manutenção do

tratamento. Se a abstinência precisa estar presente desde o início, então

conclui-se que o tratamento volta-se exclusivamente à intensificação das

condutas de escape à reincidência. A imposição de meta a priori e única para o

tratamento é inconciliável com a ética clínica onde o contrato e direção da cura

precisa ser pactuada com o usuário ao longo de todo tratamento. Na proposta

de redução de danos, a abstinência como meta não é excluída, existe como

possibilidade e, principalmente, sua legitimidade não é pressuposta, mas a ser

construída como efeito do trabalho conjunto entre terapeuta e usuário.

O investimento principal da política dirigida à abstinência, explicita a

imposição de novo produto de idealização a ser consumido: a sociedade limpa

de drogas, sociedade sem drogas. O foco do tratamento, portanto, é a droga,

entendida como substância ativa, perigosa e provocadora de todos os males,

subentendendo-se que o cidadão moralmente bem constituído resiste

completamente ao seu uso. Neste quadro, o usuário que busca atendimento

clínico, é incluído na categoria de cidadão inferior, deficiente em sua formação

por não resistir ao apelo da droga e, consequentemente, infrator da regra maior

da sociedade – o combate e eliminação do grande mal - as drogas. No caso, a

criminalização daquele que busca o tratamento é inevitável. Com ela e o

conseqüente preconceito emergem excessivas dificuldades para o usuário.

Observam-se muitos pontos de estrangulamento na rede de relações

estabelecida no seu território existencial. Na família, na escola, no trabalho,

inclusive entre os funcionários dos serviços tais como clínicas, hospitais gerais,

etc, surgem atitudes de hostilidade3 . Um dos efeitos principais é o baixo índice

tanto de busca espontânea dos serviços pelos usuários quanto sua adesão aos

mesmos. Os efeitos são drásticos. A procura pelo tratamento, quando se realiza,

se dá quando o processo já avançou em demasia, apresentando ‘cronificação’

significativa. E ainda observamos que o usuário, frequentemente, chega ao

serviço pelas mãos de terceiros (familiares, escola, ou outras instituições do

estado). A partir daí, o caráter espontâneo da busca de atendimento

3 Em pesquisa anterior tais atitudes de hostilidade são analisadas. Pra melhor detalhamento do tema cf. Kastrup , V., Tedesco, S, Passos, E. (2008)

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desaparece. Dada a alta gravidade dos casos e seu caráter compulsório, as

chances de sucesso no atendimento reduzem-se excessivamente (Tedesco &

Mattos, 2005).

Notemos que a presença de meta a priori de abstinência e o seu caráter

compulsório faz esta clínica excluir a participação ativa do usuário no processo.

Ou seja, este não é ouvido e, portanto, sai de cena a sua relação com a droga, a

singularidade da função que esta exerce no universo de sentidos do usuário. As

particularidades da experiência do drogar-se, determinantes da manutenção do

cliente como refém da substância, são desprezadas. Uma vez ignorados pela

técnica, não há como intervir sobre os fatores de alimentação do uso

inadequado ou abusivo. Elimina-se, assim, no mesmo ato, qualquer

possibilidade de intervenção clínica sobre o processo existencial responsável

pela produção da conduta de adição. Tal quadro pressupõe ser insolúvel o

problema com a droga. O única estratégia possível acaba por limitar-se à

criação ou intensificação de força psíquica e/ou moral de rechaço ao “mal

hábito”, força de oposição ao forte e danoso elo entre usuário e droga. O

tratamento revela-se como um treinamento para fortalecimento de atitudes de

esquiva ao apelo recorrente da substância.

Após instalada, a atitude de controle precisa manter-se atuante, como

um estado de vigilância a si constante, caso contrário, a força de atração

reassumiria o controle. Exclui-se a experiência da droga e, com ela, vai no rastro

a subjetividade do usuário. Este é agora expulso do próprio processo de

tratamento. Em resumo, as conseqüências desta lógica anti-drogas é a

imposição, para a clínica, de orientações que desrespeitam seus princípios

éticos, limitando-a a resultados ínfimos.

Interferências entre Redução de Danos e a Clínica das drogas

As estratégias de RD, criado para prevenção oficial dirigida a DST/AIDS,

elege como direção principal a redução de danos no uso de drogas. Proposta

iniciada em países europeus, uma vez instalada no Brasil, ao contrário de outros

atendimentos dirigidos aos consumidores de drogas, conseguiu obter ampla

disseminação e adesão na comunidade e assim reduzir a taxa de incidência de

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DST e HIV positivo entre usuários de drogas injetáveis de 25% para 13%

(www.unodc.org/br - 07/05/2009)

Ao adotar a RD como estratégia para prevenção das DST/AIDS dois

aspectos importantes para a clínica das drogas comparecem de forma muito

evidente. O primeiro é que muitos usuários de drogas não querem parar de usar

drogas, embora queiram ou aceitem outra forma de cuidado que não seja

impositivo e prescritivo. O segundo é que dificilmente esta população é

acessada pelos serviços de saúde. Ou seja, a RD aponta tanto para uma nova

modalidade de demanda, diferente da demanda por abstinência, quanto para

ofertas de cuidado para usuários de drogas que se distanciam da realidade dos

usuários de drogas, ou seja, aponta a inadequação entre demanda e oferta.

Supõe-se um paciente ideal para as ofertas de clínica restritas aos espaços

físicos das instituições de saúde.

A migração da RD para o campo do tratamento das drogas sugere outra

direção para a clínica, libera-a do engessamento forçado pela proposta anti-

drogas e aponta para o alargamento de sua margem de manobras necessárias

à atenção dirigida às especificidades de cada caso. Os territórios acessados

pelas estratégias de Redução de Danos possibilitam um questionamento sobre

as práticas de tratamento ofertadas para esta população, uma argüição da

própria clínica.

Ao acessar territórios como boca-de-fumo, centros da cidade, zona de

prostituição, palafitas, etc, a RD apresenta um novo campo problemático de

intervenção clínica. Não mais as drogas em si, mas os agenciamentos que no

território se efetuam com as drogas são tomados como plano de novas

produções de subjetividade. Empreender novos agenciamentos desejantes a

partir dos elementos ofertados nos diferentes territórios existenciais nos aponta

para uma clínica que abre outras possibilidades de intervenção alternativas às

posturas moralizantes e asilares, ofertadas como soluções para os problemas

gerados pelo uso indevido de drogas.

Ao desfocar o olhar centrado na substância, a RD traz à cena o território

existencial dos usuários e abre a possibilidade de substituir os protocolos de

tratamento pela experimentação, base essencial do exercício clínico. O território,

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com os movimentos de subjetivação que ali se efetuam nos parece um plano de

produção de intercessões entre o campo da RD e o campo da clínica das

drogas. Tirar as drogas do foco da intervenção e focalizar no processo de

produção de uma subjetividade-drogadita, se apresenta como uma orientação

que amplia as possibilidades da clínica sem perder de foco o objetivo de

transformar investimentos mortíferos que se imprimem em maus encontros com

as drogas.

A construção de uma política pública de saúde para usuários de drogas

deve conter ofertas que acolham a diversidade de demandas que envolve o

universo do uso de drogas. As ações de prevenção as DST/AIDS, através do

PRD, conseguiram dar visibilidade à pluralidade dos modos de relação com

droga, dos modos de lidar com elas e, conseqüentemente, das demandas

clínicas em relação a elas. Existem diversas possibilidades de uso de drogas,

exigindo a criação de diferentes estratégias de produção de saúde que

respeitem e acolham a singularidade de cada sujeito. O percentual de pessoas

que fazem um uso de drogas danoso à saúde é muito pequeno se comparado

ao total de pessoas que fazem uso de drogas. Aproximadamente 5% da

população brasileira já usou drogas ilícitas pelo menos uma vez na vida e

somente 0,6 % desenvolveu algum tipo de dependência (www.unodc.org/br

07/05/2209). No universo da população de usuários de drogas existem, portanto,

pessoas que precisam de tratamento, pessoas que não precisam de tratamento,

pessoas que querem parar de usar drogas, pessoas que querem fazer um uso

moderado, pessoas que não querem parar de usar drogas e, e, e... A construção

de uma política de saúde universal, equânime e integral passa necessariamente

pela abertura e ampliação das ofertas dentro de uma perspectiva ampliada de

construção de vínculos cooperativos. Vemos que restringir a oferta em saúde

dentro de padrões morais e jurídicos é uma forma de restringir de forma

estratégica a universalidade e equidade do acesso.

A proximidade do território existencial do sujeito presente na prática do

PRD, encontra na clínica terreno fértil. No trabalho de prevenção do PRD – a

distribuição de seringas, dos kits para cocaína e crack, a orientação e medidas

de higiene nas aplicações de silicone entre os travestis - se faz junto ao usuário

em seu território, ali onde o uso da droga está instalado, sendo este um

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reconhecido facilitador da adesão. Na clínica o investimento é maciço na

proximidade com o usuário. A atenção voltada à experiência do sujeito e o

trânsito mais livre nas relações estabelecidas entre o terapeuta e paciente

consistem em ferramentas privilegiadas pela clínica.

E ainda, se na prevenção a RD elege como meta ou medida de sucesso

qualquer passo que ofereça menor risco ou dano ao organismo, a clínica permite

ampliar este preceito e repensar a redução de danos agora dirigida a

preservação do funcionamento não APENAS do organismo, mas da

subjetividade/usuário. Uma vez ultrapassando a moral médica, o desafio da

clínica das drogas será o de escapar a leis e preceitos gerais para realizar-se.

Nesta outra ótica, observamos que tratamento não tomará como foco

diretamente a droga. O olhar mais abrangente buscará detectar os danos

promovidos no território/usuário, no conjunto de relações que alimentam a rede

existencial (Tedesco, 2003). Somos levados a perceber que a subjetividade em

jogo não se sobrepõe ao conceito de sujeito, definido pelo intimismo de uma

vida interior, limitado à realidade mental fechada sobre si mesmo. O processo da

subjetividade existe para além do quê denominamos sujeito (Schérer, 2000). No

lugar da pessoa, figura fechada sobre um si mesmo, tem-se um território, uma

paisagem, enfim toda uma vida afirmada nas conexões aí realizadas, sejam

conexões mais institucionalmente formalizadas como as familiares, os elos

produzidos na escola, no trabalho, sejam as menos claramente definidas como

amizades, paixões, sensibilidades (Deleuze & Guattari, 1995).

Cabe à clínica orientada pela RD mapear essa paisagem constituidora

da subjetividade. Ao invés de uma busca por uma causa interior do uso de

drogas, de desejos pecaminosos, a RD aponta para estratégias clínicas que

cartografam causas imanentes ao próprio território existencial, e busca novas

conexões nesta geografia subjetiva, uma clínica peripatética (Lancetti, 2006). Na

prática cotidiana da clínica, observa-se que a relação com a droga, quando

predomina, transforma-se em um obstáculo para construção de outros elos. A

subjetividade parece sufocar pelo movimento reiterado restrito ao elo

usuário/droga. Neste caso, o estreitamento empobrecedor do território é tomado,

então, como prejuízo ou dano maior, exigente de atenção. É certamente sobre o

território empobrecido que a intervenção clínica inscreve-se, para fazer o usuário

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retomar o movimento de ampliação de suas relações, de suas experiências. O

trabalho cartográfico da clínica vai deixar ver pontos de estrangulamento, as

dificuldades no jogo ininterrupto estabelecido entre produção/desconstrução

destes vínculos territoriais. Ou seja, por um lado se considera como danos os

prejuízos que a presença da droga provoca na paisagem subjetiva e por outro

lado, os vetores de existencialização territoriais que reduzem a experiência com

as drogas a uma subjetividade drogadita. (Tedesco, 2005)

Explorar a dinâmica de usuários de drogas, em alguns casos implica

traçar mapas, deslocamentos e trajetos que passam por pontos de referência

que são, a um só tempo geográficos, sociais e psíquicos. Um jovem de classe

média que sai de seu apartamento, anda pelas ruas da cidade, sobe uma favela,

passa pelos traficantes e chega até a boca de fumo para comprar um papelote

de cocaína, em meio a barracos e munição pesada compõe um trajeto

composto por mapas extensivos e intensivos: do asfalto ao morro, afetos de

medo, ruas, desafios, fissuras que não se resumem a droga em si. Tomar a

droga como causa desta trajetória é reduzir o foco, na tentativa de tornar o

objeto-movimento em objeto-droga.

A experiência de desfocalização introduzida pela RD, permite que

tomemos as drogas não mais como força causadora, mas como meio sobre o

qual se estabelece conexões no próprio território, experiência-droga como

conectora ou desconectora de zonas. A princípio não é possível prever se um

agenciamento subjetividade-droga será criativo, paralizante ou mortífero. É

necessário cartografar os deslocamentos, acompanhar os movimentos. O risco

encontra-se ali quando a experiência-droga deixa de ser um meio de passagem,

um conector de zonas e se torna uma finalidade. Uma trajetória em que os

investimentos desejantes fazem coincidir causa com finalidade, causa-droga-

finalidade, compõe um mapa existencial em que a vida encontra-se em risco.

A droga compõe com um cenário complexo de trajetos e afetos, mapas

extensivos e intensivos. (Deleuze, 1997). Trajetos paradoxais de um desejo que

se tornou insaciável, um movimento que não cessa e ao mesmo tempo paralisa

os próprios movimentos da vida. (Sissa, 1999) O repertório se torna

demasiadamente repetitivo e reduzido. Um mapa composto por linhas de fissura.

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É necessário não só acompanhar, mas intervir no mapa-subjetividade. Ofertar e

produzir novos agenciamentos, traçar linhas de fuga do/no território.

Retornando a comparação com a clínica antidrogas, notamos que a

meta voltada à eliminação compulsória da droga é abandonada. Na parceria

com o usuário, a clínica volta-se a detecção dos danos produzidos no território

existencial para construir a estratégia gradual para redução destes e, assim,

reabilitar a rede territorial e suas conexões (Tedesco & Mattos, 2005).

Deste modo, elimina-se o risco da exclusão do sujeito tal como ocorre

na política anti-drogas que acabamos de expor. Como conseqüência outras

posturas clínicas advém. No Projeto do Ministério da Saúde lemos:

Vemos aqui que a redução de danos, oferece-se como um método (no sentido de methodo, caminho) e, portanto, não excludente de outros. Mas, vemos também, que o método está vinculado à direção do tratamento e, aqui, tratar significa aumentar o grau de liberdade, de co-responsabilidade daquele que está se tratando (Brasil, Ministério da Saúde, 2003,p.10)

Às decisões a priori e unilaterais inspiradas no programa anti-drogas se

fazem substituir por metas e manobras elaboradas na relação clínica entre

terapeuta e usuário, tendo como referência maior a escuta sensível às

demandas deste último. Caem por terra também as generalizações excessivas.

Seguindo esta mesma orientação, vemos que a clínica privilegia as

peculiaridades de cada caso, trabalha a experiência da droga, afirmando a

singularidade dos encaminhamentos (Guattari & Rolnik, 1986).

“Se a Redução de Danos pode transformar-se numa clínica, é porque

pode transformar-se num desvio que consiste em criar uma experimentação da

vida ali onde o empreendimento é mortífero.” (Lancetti, 2006, p. 82). Mais uma

vez fazemos notar que o PRD não toma por mortífero o uso de drogas em si,

mas os agenciamentos que intervêm os diversos territórios:

Os crackeiros, ao fumarem maconha, não somente substituem uma prática que produz asma brônquica, infecção respiratória e acidentes vasculares cerebrais, mas ligam os sujeitos a outros com outros parâmetros de cooperação, de solidariedade e de convivência (LANCETTI, 2006, p. 83).

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A clínica da RD promove agenciamentos coletivos que invertem o

sentido negativo de contágio como índice de morte, para um sentido positivo de

contágio como produção de vida, vida contagiante:

O conceito de ampliação da vida é uma ponta de lança para desbravar um campo extremamente complexo. Ele é vital para a sustentação da posição de terapeutas de casos-limite ou de casos quase intratáveis. Ele é vital para elaboração de territórios existenciais inéditos, capazes de tolerância, ancorados na construção do comum e é vital também porque nos permite fugir da posição de derrota e de impotência a que nos condenam as campanhas antidrogas e a ideologia da abstinência. (LANCETTI, 2006, p. 85)

É nesse limite, entre a vida e a morte que encontramos um paradoxo

inerente ao próprio método do PRD: reduzir é ampliar; ampliam-se as conexões

e o grau de comunicação intra e entre territoriais. A territorialização amplia as

conexões, criando redes de vida, e, com isso, um aumento da potência do viver.

Usuários de drogas que vivem marginalizados passam a cooperar

biopoliticamente à medida que são inseridos em redes afetivas. Este aumento

de potência ocorre por conexões que ampliam os territórios cooperativos numa

produção de território comum. (Negri e Hardt, 2005) .

Nota-se que a proposta distancia-se de visão generalizante, eleitora de

padrões a serem cumpridos por todos. Não se afirma uma realidade universal,

não se impõe uma natureza geral e uniforme para a subjetividade. Abandona-se

a afirmação de regras absolutas, inquestionáveis, cuja transgressão é entendida

como recaída, ou fracasso do tratamento. Conseqüentemente, reduz-se o risco

das atuações implicitamente punitivas ou corretivas dirigidas a condutas não-

consagradas pela maioria, a fim de permitir à clínica afirmar sua atitude distante

de posturas judicativas.

Sobre a RD e a rede de atenção a usuário de álcool e outras drogas

Apesar da RD operar questionamentos importantes para que pensemos

uma nova clínica das drogas, ainda permanece uma distância concreta entre as

ofertas das estratégias de Redução de Danos e os dispositivos da rede de

saúde do SUS. Enquanto as ações de RD se ampliaram a partir de

investimentos do Programa Nacional de DST/AIDS, através do Projeto Drogas,

no ano de 1994, através dos Programas de Redução de Danos (PRDs)

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(Marques e Doneda, 1998), somente em 2005 o tema das drogas passa a

ocupar um lugar mais significativo nas agendas da política de saúde mental no

Brasil. As ações mais significativas de Saúde Mental para atenção de usuários

de drogas vieram a ser implementadas praticamente dez anos após o Projeto

Drogas, a partir dos Caps-ad.

A diversificação das ofertas em saúde para usuários de drogas sofreu

significativo impulso quando, a partir de 2005, as ações de RD deixam de ser

uma estratégia exclusiva dos Programas de DST/AIDS e se torna uma

estratégia norteadora da política de Saúde Mental, através da portaria 1.059 de

julho de 2005 - destina incentivo financeiro para o fomento de ações de redução

de danos em Centros de Atenção Psicossocial para o Álcool e outras Drogas -

CAPSad.

A RD se tornou uma estratégia ampliada de clínica que tem ofertamentos

concretos de acolhimento e cuidado para pessoas que usam drogas, dentro de

arranjos de co-gestão do cuidado, tendo como um dos principais desafios à

construção de redes de produção de saúde que incluam outros serviços de

atenção do próprio Sistema Único de Saúde, como as emergências

hospitalares, internações breves, Postos de Saúde, Estratégias de Saúde da

Família, Caps-ad.

No âmbito político-institucional a RD vem enfrentando uma grande

instabilidade no processo de institucionalização enquanto uma estratégia do

SUS. Criada pelo Programa Nacional de DST/AIDS a RD vem enfrentando

dificuldade no seu processo de descentralização. No âmbito clínico e subjetivo a

RD ainda enfrenta muita resistência dos próprios profissionais dos serviços do

SUS, que possuem uma imagem estereotipada dos usuários de drogas, o que

pode ser um possível indicador da manutenção da abstinência como paradigma

clínico de muitos serviços do SUS.

As ações desenvolvidas pelos PRDs possuem limites que precisam ser

superados ampliando e qualificando as ofertas, o que implica na construção de

pactos de gestão entre diferentes serviços da rede de saúde.

A institucionalização da Redução de Danos vem ocorrendo através de

diversos serviços de saúde. Com a criação dos Centros de Atenção

Psicossocial - Álcool e outras Drogas – Caps-AD, este processo de

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institucionalização ganhou uma relevância dentro das ações de Saúde Mental,

tendo como marcos legais as seguintes portarias:

- Portaria 1.028 de julho de 2005 – regulariza as ações de RD pelo Ministério

da Saúde. O caráter democrático desta portaria se opõe claramente às

propostas de tratamento que se pautavam exclusivamente no paradigma

proibicionista e da abstinência.

- Portaria 1.059 de julho de 2005 - destina incentivo financeiro para o fomento

de ações de redução de danos em Centros de Atenção Psicossocial para o

Álcool e outras Drogas – CAPS- ad - e dá outras providências.

Apesar da RD comparecer como uma importante diretriz clínica e política dos

Caps -ad, na experiência concreta ainda restam muitas lacunas sobre o modo

como esta diretriz tem sido exercida no cotidiano destes serviços. Por ser um

movimento recente, o processo de institucionalização da RD no campo da

Saúde Mental precisa ser analisado para que se potencialize a construção de

uma rede territorial de atenção aos usuários de álcool e outras drogas.

Por outro lado, o fortalecimento da Atenção Básica como instância

ordenadora da rede de atenção em saúde, exige que as equipes de Saúde da

Família estejam preparadas para lidar com a especificidade da atenção aos

usuários de drogas. (Cruz e Ferreira, 2007). Este desafio encontra-se

justamente na possibilidade de construção de redes de cooperação em que as

diferentes equipes possam se apoiar definindo estratégias e projetos

terapêuticos que contemplem a singularidade de casa sujeito. Nesse sentido

cabe analisar tanto a abordagem das equipes da Estratégia de Saúde da

Família quanto o apoio matricial das equipes do Caps-ad e dos Programas de

Redução de Danos a estas equipes.

A construção de rede de atenção para os usuários de drogas implica

numa complexa trama tecida entre diferentes serviços e estratégias de saúde.

Por isso a análise e compreensão do modo como estes serviços estão

interagindo (Caps-ad, Estratégia de Saúde a Família e Programa de Redução

de Danos), seus processos de gestão e atenção, para a constituição de uma

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rede de atenção aos usuários de drogas são fundamentais para a ampliação e

qualificação do acesso e do atendimento a esta população.

Considerações Finais

Inspirados pelas aberturas propostas pelas estratégias de Redução de

Danos, fomos levados, neste texto, a repensar a clínica das drogas como

exigência para que esta última possa retomar seus encaminhamentos éticos, se

desviando das posturas moralizantes, e fomente a adoção de políticas públicas

de tratamento, de modo a incluir estratégias de tratamento mais ousadas e que

assegurem a pluralidade de modos de vida. Visa-se criar políticas fundadas em

discussões coletivas, sem exclusão do paciente, e apoiadas no respeito à

multiplicidade de pontos de vista. No lugar de preceitos universais pensar em

táticas locais, em vez de padronizações normalizadoras afirmar respostas

singularizantes e fazer com que a transmissão de conhecimentos fixos dê

espaço à experimentação (Rolnik, 1996). Foi esta vontade que nos convocou a

propor esta reflexão, na certeza de impregnar muitos interessados em renovar

uma prática clínica já há muito desgastada.

Muitas outras mudanças na clínica das drogas serão observadas a partir

da eleição desta nova ótica. Aqui tratamos de algumas delas certos de não

esgotar a discussão, mas, ao contrário, deflagrar seu início. Sabemos que, se

muitas vantagens foram apontadas, também precisamos estar alertas para os

muitos perigos que esta migração pode acarretar. Nosso objetivo é deflagrar um

movimento de problematização constante que não tome as dificuldades

encontradas no percurso como impasses intransponíveis e desanimadores e sim

como desafios a serem superados não só ao nível das discussões acadêmico-

científicas, mas também e, principalmente, no cotidiano de nossas práticas.

Enfim, afirmar a clínica como clínica de si mesmo, ou seja, clínica da clínica, ato

ininterrupto de traçar o mapa territorial de seus impasses e desafios.

Referências Bibliográficas:

15

Brasil. Ministério da Saúde (2003) - A Política do Ministério da Saúde para

Atenção Integral a Usuários de Álcool e outras Drogas/Ministério da Saúde,

Secretaria Executiva, Secretaria de Atenção à Saúde, CN-DST/AIDS, 1°Edição,

Brasília

Cruz, M.S. e Ferreira, S.M. O vinculo necessário entre saúde mental e o

Programa de Saúde da Família na construção na rede de atenção integral aos

problemas relacionados ao uso de álcool e outras drogas. In: Saúde Mental na

Atenção Básica, Cadernos IPUB, vol. XIII n. 24, mar/abr 2007.

Deleuze, G (1997), Crítica e Clínica, Ed. 34: Rio de Janeiro

Deleuze, G. e Guattari F,( 1995), Mil Platôs v.2, Ed. 34: Rio de Janeiro.

Guattari, F.& Rolnik, S.(1986), Cartografias do desejo, Vozes: Rio de Janeiro.

Karam, M.L. Redução de Danos, ética e lei. In Sampaio e Campos (org.). Drogas

dignidade e inclusão social: A lei e a prática da Redução de Danos. Rio de

Janeiro: ABORDA, 2003, pp. 45- 100.

Lancetti, A. (org.). Clínica Peripatética. São Paulo: Hucitec, 2006.

Marques, F. e Doneda, D. A política brasileira de Redução de Danos. In:

BASTOS, F. I. (et. al org.). Troca de Seringa: Drogas e Aids. Brasília: Ministério

da Saúde, 1998, pp. 137 -152.

Negri, A e Hardt, M. Multidão. Rio de Janeiro: Record, 2005.

Rolnik, S., (1996) Esquizonálise e Antropofagia. Cadernos de subjetividade, 4,

83-94.

Schèrer, R. (2000) Subjetivités hors sujet. In: Regards sur Deleuze, Paris : Kimé.

16

Sissa, G. O Prazer e o Mal. Rio de Janeiro. Ed. Civilização Brasileira, 1999

Souza, T.P. (2007) Redução de Danos: a clínica e a política em movimentos. Rio

de Janeiro, Universidade Federal Fluminense, Dissertação de Mestrado

Souza. T.P e Passos,E. (2009).

Tedesco, S., (2007) Reduccion de danos y la clínica de drogas. Santiago

(Universidad de Oriente). , v.114, p.226 - 232, 2007.

Tedesco, S., ( 2004) Adolescência, drogas e medidas sócio-educativas em meio

aberto In: Conversando sobre Adolescência e Contemporaneidade ed.Porto

Alegre: Editora CRP/07, 2004.

Tedesco, S. & Mattos, H. (2005), Experiência das drogas e sua Criminalização

IN: Menegat ,M. e Néri, R.(org.) Criminologia e Subjetividade. Lumem Ajuris:Rio

de Janeiro.

Kastrup , V., Tedesco, S, Passos, E. (2008) Políticas da Cognição (Parte VI), Porto

Alegre, Sulina.

17