TERMO DE ADESÃO AO PLANO SERPRO PS-II

DADOS DO PLANO DE BENEFÍCIOSNOME DO PLANO: Plano de Benefícios Serpro II - PS-IINOME DA EMPRESA: REGIONAL:

DADOS DO PROPONENTEDADOS DO PROPONENTE: MATRÍCULA:

DATA DE ADMISSÃO: IDENTIDADE: EMISSOR: EMISSÃO:UF: UF:NACIONALIDADE: NATURALIDADE:

CPF: ESTADO CIVIL: SEXO:

CEP:

DATA DE NASCIMENTO:

ENDEREÇO RESIDENCIAL: NÚMERO:

BAIRRO: CIDADE: ESTADO:

E-MAIL: TELEFONE: CELULAR:

Por meio do presente Termo de Adesão ao Plano Serpro PS-II, declaro, expressamente:

Minha adesão, na qualidade de Participante, ao Plano de Benefícios Serpro II (“PS-II”), inscrito noCadastro Nacional de Planos de Benefícios do Ministério da Previdência Social sob o nº 19.980.077-74;

2.

1.

Que tenho ciência e concordo com:

a. A efetivação da adesão mencionada no item 1, e que esta ocorrerá no dia 1ª do mês subsequente aorecebimento deste na instituição;

b. Além da Contribuição Variável e da Contribuição Espontânea Mensal, para as quais estou memanifestando nos itens 4 e 5, abaixo, efetuarei outras contribuições previstas no Capítulo IV doRegulamento do PS-II, cujos valores são apurados atuarialmente;

c. Qualquer alteração que venha a ocorrer na legislação que rege as Entidades Fechadas dePrevidência Complementar ou no Regulamento do PS-II é aplicável a todos os Participantes eAssistidos do PS-II, na forma da lei;

3. Em relação à Contribuição Variável:Minha OPÇÃO pelo percentual de____% (______________________________________);* O limite é de 15% (quinze por cento) aplicado sobre a parcela do Salário de Contribuição,excedente a 8 VRS.

4. Em relação à Contribuição Espontânea Mensal:

a. (__) Minha NÃO OPÇÃO pela Contribuição Espontânea Mensal;

b. (__) Minha OPÇÃO pela Contribuição Espontânea Mensal no valor de R$ _____________________ ,limitado a 15% (quinze por cento) do Salário de Contribuição.

SERPROS FUNDO MULTIPATROCINADOCNPJ Nº 29.738.952/0001-99 - RIO DE JANEIRO - RJ

PLANO DE BENEFÍCIOS SERPRO II (PS-II)CNPB Nº 19.980.077-74

Para uso do Serpros

Número de inscrição: F U N D O M U L T I P A T R O C I N A D O

Data de inscrição: __/__/____

COMPLEMENTO:

FILIAÇÃO (MÃE): FILIAÇÃO (PAI):

Obs: - O reconhecimento de Beneficiário pelo PS-II depende do atendimento às condições de elegibilidade previstas noRegulamento do PS-II.

- Os Beneficiários e Designados podem ser substituídos a qualquer tempo, pelo Participante.

1ª via SERPROS / 2ª via PARTICIPANTE

RELAÇÃO DOS BENEFICIÁRIOSNº Nome CPF

CPF

Grau deParentesco Sexo Data de Nascimento

12345

RELAÇÃO DOS DESIGNADOSNº Nome Sexo Data de

Nascimento Percentual de rateio

12345

7.

6.

8.

9.

6

6

5. a relação, a seguir, das pessoas inscritas no PS-II como meus Beneficiários e Designados:

GERÊNCIA DE BENEFÍCIOS E ATUARIAL

RECEBIMENTO (ESPAÇO RESERVADO PARA USO DO SERPROS)

Diretoria de Seguridade - Serpros Carimbo

Defiro o presente termo a partir de

Data

Assinatura CarimboData