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PROTOCOLO PARA TRATAMENTO DE PROTOCOLO PARA TRATAMENTO DE PACIENTES SUBMETIDOS À ARTROCENTESE PACIENTES SUBMETIDOS À ARTROCENTESE

XXI COBRACVitória – ES 2011

PACIENTES SUBMETIDOS À ARTROCENTESE PACIENTES SUBMETIDOS À ARTROCENTESE DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR: DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR:

ANÁLISE OBSERVACIONALANÁLISE OBSERVACIONAL

VINÍCIUS KLEINÜBING RHODEN

ArtrocenteseArtrocentese

� Muramaki et al. (1987);

� Nitzan, Dolwick e Martinez (1991);


Técnicas da Artrocentese

� A técnica da artrocentese relatada na própria literaturavaria, consideravelmente. Como por exemplo:

- Localização das agulhas;- Aplicação de agulha Simples ou Dupla;- Calibre (G) das agulhas;- Tipo de Solução Irrigadora;- Quantidade e Pressão da Solução Irrigadora;- Aplicação de Corticóide ou sódio hialurônico;- Placa miorelaxante pós- artrocentese;


(Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;108:3-8)


(Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;107:e1-e5)


(Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;103:e14-e22)


� É um tratamento simples, de fácil execução, minimamente invasiva,

considerada altamente eficiente para diminuir a dor na ATM e para

aumentar a amplitude dos movimentos bucais.

� É um procedimento intermediário entre a técnica conservadora e a

técnica cirúrgica aberta.

BRENNAN; ILANKOVAN (2006); ÖNDER et al.(2009); GULEN et al. (2009); LASKIN (2009)

ELIMINAÇÃO DA ELIMINAÇÃO DA PRESSÃO NEGATIVAPRESSÃO NEGATIVA

ELIMINAÇÃO DOS ELIMINAÇÃO DOS MEDIADROES MEDIADROES

ELIMINAÇÃO ELIMINAÇÃO DA DORDA DOR


�� REMOVER AS ADESÕESREMOVER AS ADESÕES

�� RENOVAR O LÍQUIDO RENOVAR O LÍQUIDO SINOVIALSINOVIAL

WAGNER (2007); HAMADA et al. (2008); GULEN et al. (2009)

PRESSÃO NEGATIVAPRESSÃO NEGATIVA MEDIADROES MEDIADROES INFLAMATÓRIOSINFLAMATÓRIOS

DA DORDA DOR

� BRENNAN E ILANKOVAN (2006);


� ETHUNANDAN E WILSON (2006),AL- BELASY E DOLWICK (2007)

A maioria dos estudos realizados


� Avaliar, por meio do eixo I os resultados do pré- operatório e do eixo I e II do

questionário RDC/TMD, os resultados do pós-operatório tardio da artrocentese,

no período de 3 anos;

� Estabelecer um protocolo pré- intervenção e de proservação a longo prazo

para pacientes submetidos à artrocentese da articulação temporomandibular;

� Utilizando, a técnica adotada na pesquisa de Laskin (2006) modificada por

Roque Miguel Rhoden para o tratamento das disfunções

temporomandibulares;

MetodologiaMetodologia

Considerações Éticas

A pesquisa foi realizada, segundo normas CNS 196/96, respeitando os

princípios de confidencialidade, assegurando a privacidade dos sujeitos

quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa. Na publicação

dos resultados, a identidade dos pacientes foram mantida no mais rigoroso

sigilo. Foram omitidas todas as informações que permitam identificá-los. E

divulgados, somente, os dados diretamente relacionados aos objetivos da

pesquisa.


Delineamento da Pesquisa

O delineamento da presente pesquisa caracteriza-se como um

estudo observacional de coorte ambispectivo que foi desenvolvido

dentro do paradigma tradicional quantitativo e qualitativo.


Amostra e Seleção de Casos

Foram analisados prontuários odontológicos (ficha clínica e

ressonância magnéticas) de 40 pacientes seriados, portadores de

disfunção temporomandibular, que foram submetidos ao tratamento da

artrocentese em clínica privada CICOF (Centro Integrado de Cirurgia

Orto Facial Ltda – Passo Fundo/RS). Estes pacientes foram divididos em

dois grupos: apresentam deslocamento anterior do disco sem redução

(DADSR) (grupo 1, n= 24) e os que apresentam deslocamento anterior do

disco com redução (DADCR) (grupo 2, n= 16), de acordo com os

resultados clínicos e de imagem.



� O protocolo instituiu como critério para a inclusão e exclusão depacientes na pesquisa:pacientes na pesquisa:

� Aqueles que apresentaram diagnóstico de DTM com DADSR e DADCR eque não responderam anteriormente ao tratamento conservador por umperíodo de 3 meses;

� Aqueles pacientes que obtiveram resposta ao tratamento conservador eos que realizaram o tratamento com artrocentese em intervalo de tempomenor que 3 anos foram excluídos da pesquisa;



� O protocolo terapêutico proposto foi divido em duas etapas.

� A primeira etapa do protocolo iniciou no período de setembro a outubrode 2007 e seguiu a seguinte ordem:

- solicitação de exames de imagem;- folheto informativo aos pacientes;- termo de consentimento livre e esclarecido;- desintoxicação de medicamentos anteriores;- aplicação do eixo I do RDC/TMD;- procedimento da artrocentese na ATM;- aplicação do protocolo pós- artrocentese;



� A segunda etapa foi completada no terceiro ano do pós- operatório da� A segunda etapa foi completada no terceiro ano do pós- operatório daartrocentese, no período de setembro a outubro de 2010

- aplicação do eixo II do RDC/TMD;

- aplicação do eixo I do RDC/TMD;



O exame clínico será realizado por dois examinadores, um na

primeira etapa e outro na segunda, para atribuir à pesquisa um caráter

mais fidedigno. O segundo examinador será cego aos resultados

anteriores e não terá acesso aos prontuários do paciente. Ambos

examinadores foram treinados para executar este procedimento

conforme o site para calibração e padronização http://www.rdc-

tmdinternational.org/.


Considerações Éticas

Embora o questionário utilizado nos pacientes, RDC/TMD eixo I e II,Embora o questionário utilizado nos pacientes, RDC/TMD eixo I e II,

não apresentassem nenhum risco aos mesmos, um termo de

consentimento livre e esclarecido, aprovado pela comissão científica e pelo

comitê de ética, foi assinado pelos pacientes antes dos testes.

MetodologiaMetodologiaTécnica Cirúrgica

A artrocentese foi realizada com base na técnica deLaskin (2006) modificada por Roque Miguel Rhoden.

- Realizada marcações sobre a pele;- Realizada marcações sobre a pele;٠ TCO

- Bloqueio Anestésico do nervo aurículo temporal;- Paciente de boca aberta

٠18-G (12mm) Comp. Sup. Fossa articular٠16-G (3mm) Inf. marcação horizontal

- Aplicação de Sol. Salina 0,9% (120-160ml)- Período de 30 a 40 min.

Técnica Cirúrgica Técnica Cirúrgica Exame InicialExame Inicial

Técnica CirúrgicaTécnica Cirúrgica


PRÉ ARTROCENTESE

PÓS ARTROCENTESE


Protocolo Pós- Operatório

� Inicialmente os pacientes foram medicados nos três� Inicialmente os pacientes foram medicados nos trêsprimeiros dias, fazendo uso de antiinflamatórioNimesulida 100mg³, 1 cápsula a cada 12 horas eanalgésico não opióides, 1 comprimido a cada 6 horas.

� Durante os primeiros três dias, recomenda-se dietaliquidificada e, depois desse período, pastosa até ooitavo dia.



� Termoterapia com aplicação de compressas quentes após� Termoterapia com aplicação de compressas quentes apósa artrocentese, três vezes ao dia, durante as primeiras 24horas.

� Exercícios de abertura bucal e excursão lateral comrepetições de cinqüenta vezes a cada 8 horas foramprescritos imediatamente após a artrocentese.



� Após três dias do procedimento cirúrgico, foram� Após três dias do procedimento cirúrgico, foramrealizadas dez a doze repetições, de fisioterapia, sendotrês sessões semanais, com duração de, no mínimo,20 minutos cada, concomitantemente, com o uso deaparelhos de eletroestimulação transcutânea(Neurodyn- Ibramed) e ultra-som (Sonopulse Special –Ibramed).

MetodologiaMetodologiaProtocolo Pós- Operatório

� Nos primeiros oito dias, após a artrocentese, o uso da placade Michigan foi indicado por 24 horas ininterruptas, e apósde Michigan foi indicado por 24 horas ininterruptas, e apósdeve prosseguir por mais 60 dias, mas apenas no períodonoturno.


Coleta e Análise dos Dados

Os dados serão analisados através de tabelas simples, tabelas cruzadas e

estatísticas descritivas. No estudo os resultados foram obtidos através:

- teste Exato de Fisher;

- teste t-student independente;

- teste t-student pareado;

- teste não-paramétrico McNemar;

- teste não-paramétrico Wilcoxon;

O nível de significância máximo assumido, para todos os testes acima

citados, foi de 5% (p≤≤≤≤0,05); e o software utilizado para a análise estatística foi o

SPSS versão 10.0.

ResultadosResultados

As analises dos dados coletados apresentaram os seguintesresultados:


Tabela 11. VARIÁVEIS OCLUSAIS: GRUPO DADCR(a) Teste Exato de Fisher; (c) Teste t-Student pareado; (d) Teste McNemar (e) Teste Wilcoxon*p<0,05, ** p<0,01, ***p<0,001, NS (não significativo) NC (não computado)

ConclusãoConclusãoA partir dos resultados obtidos através da metodologia empregada nesta

pesquisa, foi possível concluir que:

� Os valores encontrados, a partir do questionário RDC/TMD (Eixo I e II), no pós-operatório tardio da artrocentese no período de 3 anos, quando comparados aosdados encontrados no período pré- artrocentese, mostraram-se altamentesignificativos nos grupos com DADSR e com DADCR.significativos nos grupos com DADSR e com DADCR.

� Os resultados demonstraram que a técnica de Laskin (2006), modificada porRoque Miguel Rhoden, utilizada neste estudo, é adequada para o tratamento dasDTM’s com DADSR e com DADCR, quando comparada às demais técnicasrelatadas na literatura, pois proporciona uma terapêutica segura, de modo aapresentar menos riscos ao paciente, e apresenta facilidade na execução,podendo substituir procedimentos cirúrgicos abertos. A técnica apresenta-sevantajosa, em relação às demais, por diminuir o período de dor durante o pós-operatório, e por não exigir o uso de analgésicos opióides e corticosteróides.

� O protocolo criado para os pacientes submetidos à artrocentese da articulaçãotemporomandibular mostrou-se efetivo perante os resultados encontrados, apóstrês anos de proservação, através de uma amostragem de pacientes com DADSRe com DADCR.

ReferênciasReferências• ALKAN, A.; BAS, B. The Use of Double- Needle Canula Method for Temporomandibular Joint

Arthrocentesis: Clinical Report. European Journal of Dentistry, v. 1, p. 179- 82 , July 2007.• ALKAN, A.; KILIC, E. A new approach to arthrocentesis of the temporomandibular joint. Journal of

Oral and Maxillofacial Surgeons, v. 38, p. 85- 86, 2009.• BRENNAN, P. A.; ILANKOVAN, V. Arthrocentesis for Temporomandibular Joint Pain Dysfunction

Syndrome. Journal of Oral and Maxillofacial Surgeons, v. 64, p. 949-51, 2006.• GULEN, H. et al. Proinflammatory cytokines in temporomandibular joint synovial fluid before and

after arthrocentesis. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, andEndodontology, v. 107, n. 5, p. 1- 4, May 2009.Endodontology, v. 107, n. 5, p. 1- 4, May 2009.

• LASKIN, D. Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial. In: 1º. FÓRUM INTERNACIONAL DEDISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR E DOR OROFACIAL, 12, 2006, Porto Alegre – Rio Grandedo Sul.

• LASKIN, D. M. Arthocentesis for the Treatment of Internal Derangements of the TemporomandibularJoint. Alpha Omegan, v. 102, n. 2, p. 46- 50, 2009.

• NARDINI, L. G. et al. A one-year case series of arthrocentesis with hyaluronic acid injections fortemporomandibular joint osteoarthritis. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, OralRadiology, and Endodontology, v. 103, n. 6, p. 14- 22, June 2007.

• NITZAN, D. W.; DOLWICK, M. F.; MARTINEZ, G. A. Temporomandibular joint arthrocentesis: Asimplified treatment for severe, limited mouth opening. Journal of Oral and Maxillofacial Surgeons,v. 49, p. 1163-67, 1991.

• ÖNDER, M. E. et al. Long-term results of arthrocentesis in degenerative temporomandibulardisorders. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology, v.107, n. 1, p. 1- 5, January 2009.

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