HEMOSTASIA SECUNDARIA

HEMOSTASIA Secundaria - ZIPPEDEl factor VI o acelerina no es una entidad separada y se le ha desestimado como factor individual.FactorNombres alternativos

IFibringeno

IIProtrombina

IIITromboplastina tisular, tromboplastigenasa, tromboquinasa, factor tisular

IVCalcio

VFactor lbil, proacelerina, globulina aceleradora

VIIFactor estable, proconvertina, protrombina del suero, autoprotrombina I

VIIIFactor antihemoflico, globulina antihemoflica, factor antihemoflico A, tromboplastingeno,

cofactor plaquetario I

IXFactor antihemoflico B, componente tromboplstico del plasma, factor Christmas, autoprotrombina II,

cofactor plaquetario II

XFactor Stuart-Prower, autoprotrombina III

XIFactor antihemoflico C,

antecedente de tromboplastina plasmtica

XIIFactor Hageman, factor de vidrio, factor de contacto, factor de superficie, factor promotor del cogulo

XIIIFactor de Laki-Lorand, factor estabilizante de fibrina

Otros factores incluidos en el proceso de coagulacin sangunea son:FactorNombres alternativos

Precalicrena Factor de Fletcher

Ciningeno de alto peso molecularFactor de Fitzgerald

Estadios de la coagulacin sangunea

La denominada cascada de la coagulacin se compone, segn algunos autores, de tres estadios, cada uno caracterizado por la formacin de un elemento particular.Estadio I: Formacin de la tromboplastina plasmtica.

La tromboplastina plasmtica resulta de la asociacin entre los factores X y V de la coagulacin y consiste en un complejo enzimtico capaz de interactuar con la protrombina (factor II). En la va intrnseca (va de contacto) de la coagulacin.El factor XIIa activa entonces al factor XI y ste activa a su vez al factor IX. El factor IXa forma un complejo con el factor VIII, que se activa cuando se separa del factor de von Willebrand. Asimismo, el complejo IXa-VIIIa (complejo tenasa) activa al factor X. El estadio I de la va intrnseca de la coagulacin dura aproximadamente de 3 a 5 minutos.

En la va extrnseca de la coagulacin.

conformada por la tromboplastina tisular, calcio y el factor VIIa activa a los factores IX y X.

La va extrnseca de la coagulacin se desencadena cuando la sangre se expone a tejidos lesionados, ya que el factor tisular (factor III) no se origina en el plasma sino en los fibroblastos, clulas endoteliales, eritrocitos, leucocitos y plaquetas. En condiciones fisiolgicas normales, el factor tisular no se expresa en las membranas celulares, pero puede aparecer por efecto de ciertas endotoxinas bacterianas y de una citosina, el factor de necrosis tumoral (TNF). Como podr notarse, el factor X puede activarse mediante reacciones en ambas vas (intrnseca y extrnseca), siendo el calcio y los fosfolpidos de las plaquetas agregadas necesarios para su activacin total.Estadio II: Conversin de la protrombina.El factor X activado, ya sea siguiendo la va intrnseca o la va extrnseca de la coagulacin, cataliza la conversin de protrombina a trombina, en presencia de calcio, fosfolpidos plaquetarios y del factor V. Esta reaccin se desarrolla en cerca de 8 a 15 segundos. La trombina es una proteasa capaz de hidrolizar el fibringeno y realizar acciones adicionales. Las actividades mediadas por esta proteasa son las siguientes:

Degrada el fibringeno, liberando a partir de l los monmeros de fibrina y los fibrinopptidos A y B. Activa el factor XIII de la coagulacin (factor estabilizante de fibrina).

Activa los factores V y VIII de la cascada de la coagulacin.

Al asociarse a la trombomodulina de la membrana de clulas endoteliales (las clulas endoteliales cerebrales no expresan esta glucoprotena) y ser modificada por aqulla, activa a la protena C.

Estadio III: Conversin de fibringeno a fibrina.Este proceso, que se desarrolla en menos de un segundo, incluye la liberacin de dos pares de polipptidos (fibrinopptidos A y B). La fibrina se estabiliza por medio del factor XIII (se requiere calcio). MECANISMOS DE CONTROL DE LA HEMOSTASIA SECUNDARIA1. Flujo sanguneo intravascular. 2. Remocin heptica de factores de la coagulacin. El hgado remueve de la circulacin sangunea a la fibrina soluble y al factor Xa de la coagulacin. 3. Fibrinlisis. La plasmina (o fibrinolisina), la molcula representante del sistema fibrinoltico, participa en el control de la hemostasia secundaria al reducir la concentracin plasmtica de fibringeno, fibrina y los factores V, VIII y XII de la coagulacin.4. Inhibidores plasmticos naturales. El plasma humano contiene protenas que inhiben la accin de los factores activados de la coagulacin. Entre estos inhibidores, resaltan los referidos a continuacn: Antitrombina III: es un inhibidor de serina-proteasas capaz de inactivar a la trombina, la calicrena plasmtica, los factores IXa, Xa, XIa y XIIa, y, en menor grado, a la plasmina. Cuando la concentracin plasmtica de antitrombina III es menor que el 70% de su valor normal, se considera un gran riesgo de trombosis. Heparina: al unirse a la antitrombina III, le induce un cambio conformacional que le confiere mayor afinidad por la trombina.

Protena C: esta molcula, cuya sntesis requiere vitamina K, se convierte en su forma activa por accin de la trombina luego de que esta ltima se ha unido a la trombomodulina de la membrana de clulas endoteliales. La protena C activada degrada selectivamente a los factores Va y VIIIa de la coagulacin. Protena S: esta molcula, tambin dependiente de vitamina K, acta como cofactor de la protena C activada en su funcin degradante sobre los factores Va y VIIIa.

TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA SECUNDARIA

Hemofilia A

Deficiencia del factor VIII de la coagulacin sangunea

Trastorno hereditario recesivo ligado al cromosoma X.

Los factores de riesgo son los antecedentes familiares de sangrados y el hecho de ser del sexo masculino. El sangrado es la caracterstica ms importante de esta enfermedad. La hemorragia puede ocurrir ya desde poco despus del nacimiento luego de un trauma o intervencin como la circuncisin. Otros problemas hemorrgicos se observan cuando el nio comienza a gatear y caminar. Entre los sntomas asociados a la hemofilia A, podramos citar: Hemorragia, Sangrado espontneo, Sangrado en el interior de las articulaciones y el correspondiente dolor y edema , Hemorragias del tracto gastrointestinal y urinario, Sangre en la orina o en las heces, Sangrado prolongado secundario a heridas traumticas, extracciones dentales o ciruga. las pruebas de laboratorio muestran lo siguiente: Prolongado tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA o TPT)

Tiempo de protrombina (TP) normal

Tiempo de sangrado normal

Concentracin plasmtica normal de fibringeno

Pobre actividad del factor VIII al anlisis con el antgeno plasmtico de este factor.

El tratamiento estndar implica el reemplazo del factor de coagulacin faltante. La hemofilia leve se puede tratar con desmopresina, la cual ayuda a que el cuerpo libere factor VIII que se encuentra almacenado en el revestimiento de los vasos sanguneos. Dependiendo de la gravedad de la enfermedad, se puede administrar concentrado de factor VIII o desmopresina (DDAVP) antes de practicar una extraccin dental o ciruga, con el fin de prevenir el sangrado. Es necesaria la vacunacin contra la hepatitis B, dado que hay un aumento en el riesgo de exposicin al virus de la hepatitis, debido a las frecuentes infusiones de hemoderivados. Los pacientes que desarrollan un inhibidor para el factor VIII pueden requerir tratamiento con otros factores de la coagulacin, tales como el factor VIIa, que pueden ayudar a la coagulacin incluso en ausencia del factor VIII. Las complicaciones son: .Deformidades articulares crnicas, transfusiones de sangre repetitivas pueden incrementar el riesgo de contraer VIH y hepatitis, Otra posible complicacin es una hemorragia intracerebral.

Prevencin

Asesoramiento gentico.

Diagnstico prenatal intrauterino con la terminacin del embarazo como una opcin.

Hemofilia B Es un trastorno hereditario de la coagulacin sangunea causado por la deficiencia del factor IX de la coagulacin. Es causado por un rasgo recesivo ligado al cromosoma X. Sntomas iguales a la A.

Laboratorio igual a A, pero con el factor IX disminuido.

Tratamiento: Infusin de concentrados del factor IX para reemplazar el factor defectuoso.

Compliaciones: Igual a A.

Enfermedad de von Willebrand

La enfermedad de von Willebrand es el defecto heredado de la coagulacin ms frecuente, causado por una alteracin cuantitativa o cualitativa del factor de von Willebrand (FvW). SUBTIPODEFINICINFRECUENCIAHERENCIAAUTOSMICA

Tipo 1Deficiencia parcial cuantitativa del FvW.70-80%Dominante

Tipo 2

Deficiencia cualitativa del FvW.

2A

Disminucin de la funcin del FvW asociada a ausencia de los multmeros de mayor tamao de esta molcula.10-15%

Dominante

Rara vez recesiva

2BAumento de la afinidad del FvW por la glucoprotena Ib plaquetaria

< 5%

Dominante

2M Disminucin de la funcin del FvW, sin ausencia de multmeros de mayor tamao del FvW.

RaroDominante

2N

(Normanda)Disminucin de la afinidad del FvW por el Factor VIII.

RaroRecesiva

Tipo 3Deficiencia completa del FvW.

1-5/10%

Recesiva

Los sntomas clnicos incluyen sangrados mucocutneos: equimosis, epistaxis, gingivorragia, menorragia, hemorragia gastrointestinal, especialmente en presencia de angiodisplasia y sangrados postquirrgicos. Rara vez hay hemorragia articular o muscular. La primera funcin del FvW es unirse y estabilizar la protena procoagulante del FVIII. De esta forma, el FVIII, que es una molcula lbil, cuando se acompleja al FvW se protege de la inactivacin que pueden producirle factores activos como el FXa o la protena C activada. Existe una variante de la enfermedad de von Willebrand (EvW), el tipo Normanda, donde hay una alteracin en la unin del FvW al FVIII, produciendo un acortamiento significativo en la vida media del FVIII y as, reduccin de sus niveles plasmticos; an cuando los niveles de FvW estn normales. Se le llama Normanda ya que se identific en un enfermo procedente de esa regin francesa (norte de Francia).TRASTORNOETIOLOGAFISIOPATOLOG.MANIFESTACIN CLNICARECUENTO PLAQUET.TIEMPO DE SANGRADOTTPaTPAGREGACIN PLAQUETARIA

Hemofilia AHerencia recesiva ligada al cromosoma XDficit del FVIII-Hemartrosis

-hemorragias musculares inducidas por traumatismo

-artritis crnica

-no hay petequiasNormalNormalAumentadoNormalNormal

Enfermedad de von WillebrandHerencia autosmica dominanteInestabilidad del FVIII por deficiencia del FvW-Hemorragias mucosas

-equimosis

-hematomas

-petequiasNormalProlongadoNormal-aumentadoAumentadoAlterada

Como resultado de los bajos niveles de FVIII, muchos pacientes son diagnosticados con hemofilia A, pues clnicamente se comportan como pacientes hemoflicos. Coagulacin Intravascular Diseminada

Generacin abundante de fibrina intravascular Consumo de plaquetas y factores procoagulantes Generalmente asociado a otras enfermedades. Es un estado de hipercoagulabilidad desencadenado por una serie de desrdenes como la sepsis, lesiones del endotelio, complicaciones obsttricas (embolismo del lquido amnitico, aborto sptico, etc.) o neoplasias. El proceso inflamatorio incluye el factor de necrosis tumoral (TNF), la interleucina-1b (IL-1b), y la interleucina-6 (IL-6), capaces de activar la coagulacin y de inhibir la fibrinlisis, siendo la trombina el principal procoagulante que estimula mltiples vas, interactuando con la trombomodulina para activar la protena C.

Durante la sepsis, se encuentra una alteracin en la regulacin de la trombomodulina por las citocinas inflamatorias, con reduccin de la protena C. CAUSAS DE CID (Slo para tener una idea, no para memorizar)

Infecciones Bacterias Gram (-)

Meningococo

Enterobacterias

Salmonella

Haemophilus

Pseudomonas

Bacterias Gram (+)

Neumococo

Estafilococo

Estreptococo hemoltico

Anaerobios

Micobacterias

Meningitis bacteriana

Shock sptico

Sepsis postesplenectoma

Hongos

Aspergillus

Histoplasma

Candida

Fiebre de las montaas rocosas

Virus

Varicela

Hepatitis

VIH

CMV

Protozoos: malaria

Neoplasias Tumores slidos

Adenocarcinoma

Linfoma

Leucemias

Promieloctica

Mieloide aguda

Enfermedades vasculares Aneurisma de aorta

Hemangioma gigante

Tumor vascular

Telangiectasias mltiples

Infarto agudo de miocardio

Vasculitis

Hepatopatas Hepatitis fulminante

Cirrosis

Obstruccin biliar

sndrome de Reye

Obstetricia Embolismo amnitico

"Abruptio placentae"

Aborto en 3 trimestre. A. sptico

Ruptura uterina

Feto muerto retenido

Mola hidatidiforme

Reacciones transfusionales

Hemlisis postransfusional

Transfusin masiva

Ciruga

Ciruga cardiovascular

Transplante heptico

Venenos

de serpientes

de insectos

Traumatismos

Crneo-enceflico

Quemaduras

Hipertermia. Golpe de calor

Hipotermia

Asfixia/Hipoxia

Rabdomilisis

Embolia grasa

ShockSndrome de distress respiratorio

Causas congnitas Dficit antitrombina III

Dficit protena C

Hiperlipoproteinemia tipos II y IV

Drogas teraputicas

Fibrinolticos

Emulsiones lipdicas

Trombocitopenia asociada a heparina

Concentrados de factores (IX-IXa)

Causas miscelneas Amiloidosis

Enteritis inflamatoria

Hemlisis intravascular aguda

Sarcoidosis

Anafilaxia

Pancreatitis

Fisiopatologa El endotelio vascular normal concentra las molculas de antitrombina en su superficie y genera molculas de trombomodulina. Si se produce trombina en las proximidades de este endotelio, es capturada y neutralizada por la antitrombina o se une a la trombomodulina, lo que altera la especificidad del sustrato de tal manera que ya no es capaz de convertir el fibringeno en fibrina. Por el contrario, la trombomodulina unida a la trombina activa el sistema anticoagulante natural de protena C.

Cuando el endotelio se encuentra daado y se produce trombina en sus proximidades, la trombina generada no puede ser capturada por la antitrombina y tampoco puede unirse a la trombomodulina, por lo que la trombina adquiere proporciones elevadas que resultan en la formacin de un cogulo. La coagulacin intravascular diseminada tiene lugar cuando este equilibrio entre los sistemas de coagulacin y de anticoagulacin se rompe. Esto puede ocurrir, bien porque Cuando el endotelio se encuentra lesionado en gran medida y libera el factor tisular generando excesiva trombina, la cual sobrepasa la capacidad de los mecanismos antitrombticos, como son la antitrombina III y el inhibidor de la va del factor tisular, o porque los leucocitos liberan en la sangre un exceso de factor tisular en respuesta a endotoxinas, complejos inmunes o clulas cancerosas. De igual manera, el veneno de la serpiente activa muchos de los componentes del sistema de la coagulacin, mientras que el factor de necrosis tumoral y la interleucina-1 incrementan la produccin del factor tisular y reducen la expresin de la trombomodulina.

La trombina genera fibrina a partir del fibringeno con liberacin de los fibrinopptidos A y B y de monmeros de fibrina, stos ltimos son polimerizados en el cogulo de fibrina. Este depsito masivo de fibrina condiciona consumo de plaquetas, generando una trombocitopenia. El consumo exagerado de plaquetas y factores de la coagulacin provoca las manifestaciones hemorrgicas caractersticas del sndrome.

Por otra parte, en la CID existe un incremento en la activacin de la plasmina, la principal enzima del sstema fibrinoltico, y esto parece depender del endotelio vascular que secreta al activador tisular del plasmingeno (t-PA), adems de la activacin de la fase de contacto que favorece la formacin de la plasmina.La plasmina circulante cliva el grupo carboxiterminal del fibringeno, generando los productos de degradacin del fibringeno o PDF (X, Y, D y E), los cuales interfieren con la polimerizacin de la fibrina, solubilizndola y conduciendo por tanto a la hemorragia. La plasmina circulante tambin acta sobre otros factores, biodegradndolos, tales como el factor V, VIII, XI y XII, y sobre otras protenas plasmticas, incluyendo la hormona del crecimiento, la adrenocorticotropina (ACTH) y la insulina. Acta tambin sobre la fibrina, liberando el dmero D (D-D) y puede activar el complemento, especialmente la fraccin C1 y C3 y, eventualmente, las fracciones C8 y C9, con lisis de glbulos rojos y lisis plaquetaria.

Una vez activado el factor XII de la coagulacin, se activa tambin el sistema de las cininas, en el cual incrementa la permeabilidad vascular, causando hipotensin y shock.Los rganos ms frecuentemente afectados por microtrombos difusos son el rin y pulmn, seguidos por cerebro, corazn, hgado, bazo, pncreas e intestino. La necrosis tubular aguda es ms frecuente que la necrosis cortical.

Una buena proporcin de enfermos con CID crnica, tienen endocarditis trombtica no bacteriana, que implica a las vlvulas mitral y artica. En estos casos, la lesin cardaca es fuente de embolias e infartos isqumicos de cerebro, rin y miocardio.Manifestaciones Clnicas

Usualmente consisten en fiebre, hipotensin, trombosis, acrocianosis, gangrena, hemorragias mucocutneas en sitios de heridas quirrgicas y en sitios de venopuncin, mal estado general y datos indirectos del dao orgnico mltiple. El cuadro clnico de la CID fulminante se caracteriza por trombosis y hemorragia, y se le observa comnmente en sepsis por gram negativos, caso en que se conoce como sndrome de Waterhouse Friderichsen. En ocasiones, la CID crnica se acompaa de intenso depsito de fibrina en los glomrulos renales e insuficiencia renal. MANIFESTACIONES CLNICAS EN CID GRAVE

Sistema/rganoManifestaciones

PielPrpura, hemorragia por punciones, bulas hemorrgicas, necrosis focal, gangrena de extremidades.

CardiovascularShock, acidosis, infarto de miocardio, tromboembolismo en pequeos y grandes vasos.

RenalOliguria, azoemia, hematuria, necrosis tubular aguda, necrosis cortical renal.

HgadoIctericia, dao parenquimatoso.

PulmnSndrome de distress respiratorio del adulto, hemorragia, edema, hipoxemia.

Tracto gastrointestinalHemorragia, necrosis de mucosa, lceras.

S. Nervioso CentralEstupor, coma, convulsiones, lesiones focales, hemorragia intracraneal.

Glndula adrenalInsuficiencia crtico-suprarrenal, necrosis hemorrgica.

Hallazgos de Laboratorio Trombocitopenia (menor de 50,000)

Esquistocitos o hemates fragmentados debido al atrapamiento y lesin por los trombos de fibrina.

Prolongacin del TP y TTPa Prolongacin del tiempo de trombina

Concentracin baja de fibringeno. ( 16U. GPL > 18 U.MPL

(+) Intenso > 30U.GPL MPL.

(+) Muy intenso > 45U.GPL MPL.

Pruebas coagulomtricas

Prolongacin del tiempo parcial de tromboplastina (TPT)

Prolongacin del tiempo de veneno de vbora de Russel

Prolongacin del tiempo de caoln.

El hecho de que en un 30% no coexisten los anticuerpos anticardiolipinas y el anticoagulante lpico hace necesario la realizacin de estas pruebas, con la finalidad de poder identificar los posibles pacientes con este sndrome.

Tratamiento1. - Identificacin de factores de riesgo adicionales para eventos trombticos: Anticonceptivos orales, Hiperlipemias , Hipertensin arterial , Tabaquismo , Cirugas. 2. - Prevencin de trombosis recurrentes3. - Prevencin de prdida fetales4. - Tratamiento de la trombocitopeniaSNDROME NEFRTICO

Pacientes con SN tienen una elevada incidencia de complicaciones tromboemblicas arteriales y venosas (10-50%), particularmente trombosis de vena renal (TVR), la que se presenta con mayor frecuencia en pacientes con glomerulopata membranosa (20-30%) y glomerulonefritis membranoproliferativa .

Se han descrito una serie de anormalidades hemostticas que conducen a un estado de hipercoagulabilidad. Los mecanismos que la producen pueden dividirse en dos grandes grupos:

1. Sntesis aumentada de factores procoagulantes, entre los que destaca el aumento del fibringeno (que se relaciona directamente con la mayor sntesis de albmina), Factor V y Factor VIII

2. Prdida urinaria de factores anticoagulantes, especialmente de antitrombina III, aunque tambin se ha descrito disminucin de la actividad de la protena C y S, plasmingeno, antiplasmina y del Factor XII

TROMBOSIS DE VENA RENAL (TVR)

La TVR constituye una de las complicaciones ms severas del SN debido a su capacidad de generar episodios de tromboembolismo pulmonar (TEP) en un 60-70% de los casos Cuadro clnico: El modo de presentacin de la TVR vara de paciente en paciente pero puede dividirse en un modo de presentacin agudo y crnico. El cuadro crnico es el ms frecuente y generalmente asintomtico. Los exmenes de eleccin para el diagnstico son la cavografa inferior con venografa renal selectiva, la tomografa axial computada y la resonancia nuclear magntica

Desrdenes de la Hemostasia en Enfermedad HepticaLas enfermedades del hgado afectan a todas las funciones hemostticas.

En el laboratorio, las enfermedades del hgado pueden simular la CID, y de hecho, tener un elemento de este sndrome. La diferenciacin entre ambos es una tares difcil, a veces imposibles para el mdico.

Todas las pruebas de deteccin para factores de coagulacin pueden estar prolongadas incluso el TP, TTPa y el tiempo de trombina. La concentracin del fibringeno, aunque de ordinario es normal, cuando esta reducida es estable en el lmite inferior normal.

Las manifestaciones clnicas son mnimas excepto en casos de enfermedades graves del hgado.Puede presentarse equimosis, epistaxis. Son comunes las hemorragias por lesiones locales en vas gastrointestinales . El tratamiento incluye el uso de productos de reemplazo de acuerdo con lo necesario.

Desordenes de la Hemostasia en el Mieloma Mltiple

Entre las manifestaciones clnicas que podemos encontrar en el mieloma mltiple resaltan los trastornos de la coagulacin como hemorragias, por falta de funcionamiento correcto de las plaquetas recubiertas de anticuerpos o por interaccin del componente M ( IgG en 53%, IgA en 25%, e IgD en 1% ), con los factores de la coagulacin I, II, III, V, VII y VIII.

PRINCIPALES ANTICOAGULANTES

Los anticoagulantes son un grupo de sustancias de distinta naturaleza qumica relacionados por su efecto biolgico. Se pueden dividir en:

Anticoagulantes de accin directa: aquellos que por s solos son capaces de inhibir la cascada de la coagulacin. Ejemplos: inhibidores directos de trombina (hirudina, argatroban).

Anticoagulantes de accin indirecta: aquellos que mediante su interaccin con otras protenas o actuando en otras vas metablicas, alteran el funcionamiento de la cascada de la coagulacin. Ejemplos: inhibidores mediados por antitrombina III (heparina no fraccionada, heparinas de bajo peso molecular, danaparoide sdico); inhibidores de la sntesis de factores de coagulacin (derivados del dicumarol).

Heparina

Acta potenciando el efecto de la antitrombina III, un anticoagulante natural que tiene la capacidad de neutralizar alguno de los factores activados de la coagulacin, fundamentalmente la trombina o factor II, el factor Xa, pero tambin neutraliza el factor IXa y XIa. La heparina se ha clasificado segn la longitud de la cadena de mucopolisacridos en heparina no fraccionada (HNF) con pero molecular entre 5 y 30 kD y la heparina de bajo peso molecular (HBPM) con peso molecular de 3 a 9 kD. Esta diferencia en longitud de tamao de las cadenas es lo que confiere mayor especificidad a las HBPM que solo pueden interaccionar con la antitrombina III para acelerar la inactivacin del factor Xa; a diferencia de las HBPM, las HNF incrementan la velocidad de inactivacin de los factores IIa y tambin el Xa.

Farmacocintica de las heparinas

HEPARINA NO FRACCIONADA (HNF)

No se absorbe por la mucosa G.I por que posee unin inespecfica sobre ciertas clulas y protenas plasmticas.

La va de eleccin es intravenosa.

HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR

Posee un alto ndice de biodisponibilidad cuando se administra por va subcutnea.

Su vida media depende del preparado utilizado pero varia menos que la de las HNFIndicaciones

Se considera el mejor anticoagulante y se recomienda para las pruebas de fragilidad osmticas de los eritrocitos y determinacin de G6PD.

HEPARINA NO FRACCIONADA (HNF)

Por va intravenosa, es el anticoagulante de eleccin cuando se necesita un efecto rpido. Las HNF estn indicadas en la prevencin y tratamiento de las trombosis venosas profundas, embolismo pulmonar, angina estable, infarto agudo del miocardio, ciruga cardiovascular, angioplasta coronaria e implantacin de stents coronarios.

El sulfato de protamina administrado por va intravenosa neutraliza a la heparina, principalmente la HNF, se considera como el antdoto en caso de sobredosis o errores en el uso excesivo de heparinas, combinndose en proporciones uno a uno. 1mg de protamina neutraliza 100UI de heparina. El sulfato de protamina se administra por va intravenosa diluida en 100ml de solucin salina normal, para pasar en 15 minutos y as evitar el efecto hipotensor del antdoto.

HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR

Se utiliza en la profilaxis de la enfermedad tromboemblica. Es ms segura y efectiva que la HNF en trombosis venosa profunda y tromboembolia pulmonar.HeparinoidesEl sulfato de dermatano, acta como anticoagulante al activar el cofactor II de heparina. Los heparinoides muestran reaccin cruzada con heparina y tienen vida media mas larga ( 24 horas .Anticoagulantes Orales

WARFARINA

Impide la reduccin de vitamina K, reaccin que es necesaria para su accin como cofactor de la carboxilasa en la y-carboxilacin de los residuos de acido glutmicos de los factores II, VII, IX y X de la coagulacin. La ausencia de estos residuos ocasionan que estos factores pierdan la capacidad de ser activados al carecer de sitios de fijacin de calcio. Su efecto tarda aproximadamente V das y depende de la vida media del factor II, aunque la prolongacin de los tiempos de coagulacin comienza desde las primeras 48 horas cuando desaparece de la circulacin el factor VII que posee la vida media mas corta. La vitamina K (vit K) reducida es el cofactor esencial para la sntesis heptica de las denominadas protenas vitamina-K dependientes. Estas incluyen a factores de coagulacin (protrombina, VII, IX, X) y tambin a protenas anticoagulantes (protena C, protena S y ATIII).

Farmacocinetica

Se administran por va oral y se absorben rpidamente, de absorcin de 90 minutos.

Se une fuertemente a la albmina plasmtica.

Indicaciones

Prevencin del tromboembolismo venoso durante las intervenciones ginecolgicas y en cirugas ortopdicas.

Tratamiento de trombosis venoso profundo y embolismo pulmonar. Estas incluyen administracin de anticoagulantes oral tras un curso inicial de heparina como profilaxis secundario.

En fibrilacin auricular de forma indefinida en pacientes de alto riesgo de ECV.

Efectos Adversos

Hemorragias, necrosis cutnea, alopecia, diarrea, nauseas, urticaria y prurito.

HirudinaLa hirudina es una sustancia anticoagulante presente en las glndulas salivares de las sanguijuelas y que fue descubierta en 1884 por J.B. Haycraft. Es un potente inhibidor natural directo de la trombina. Se indica en pacientes adultos con trombocitopenia asociada a heparina tipo II (TAH-II), en tratamiento por enfermedad tromboemblica. Se contraindica en embarazo y lactancia e hipersensibilidad conocida al frmaco.FIBRINLISIS

La fibrinlisis es un proceso especfico de disolucin de fibrina por proteasas sanguneas, siendo la plasmina la enzima responsable de dicha degradacin. La fibrinolisis es activada al mismo tiempo que la coagulacin y ambas ocurren en un balance fisiolgico.Podramos considerar dos clases de fibrinlisis:

Primaria: se refiere a la disolucin normal de cogulos. Secundaria: representada por la disolucin o descomposicin de cogulos y posible sangrado anormal debido a ciertos medicamentos, condiciones mdicas, etc.

Principales componentes del sistema fibrinoltico1. PLASMINGENO. Su concentracin plasmtica es de 2mm (20 mg/dl) y su vida media de 2,2 das. El gen que codifica esta protena est localizado en el cromosoma 6. En su forma nativa el plasmingeno contiene cido glutmico en posicin amino-terminal (Glu-plasmingeno), pudiendo ser convertido por pequeas cantidades de plasmina a formas con lisina, valina o metionina en dicha posicin, denominadas Lis-plasmingeno, los cuales poseen mayor afinidad por la fibrina y se activan ms fcilmente por los activadores fibrinolticos.2. ACTIVADORES DEL PLASMINGENO. La activacin del plasmingeno a plasmina tiene lugar por escisin del enlace Arg561-Val562 en la molcula del Glu-plasmingeno por accin de los diferentes activadores. La plasmina as formada es una sern-proteasa bicatenaria compuesta por una cadena pesada derivada de la porcin amino-terminal, que contiene 560 aminocidos y 5 kringles en donde se localizan los LBS, y una cadena ligera derivada de la posicin carboxi-terminal compuesta por 241 aminocidos, que contiene el centro activo formado por los aminocidos serina, histidina y cido asprtico. ACTIVACIN INTRNSECA. Actualmente se sabe que adems del factor XII existen otras sustancias en la sangre, denominadas precursores, como la precalicrena o el quiningeno de alto peso molecular (HMW-K) que pueden inducir la activacin del plasmingeno. La activacin del factor XII conduce a la generacin de calicrena que va a ser un potente activador de la fibrinolisis intrnseca. Actualmente se ha demostrado que la calicrena puede activar una forma proenzimtica de la urocinasa (UK), habindose sugerido que ste podra ser el principal mecanismo de activacin de la fibrinolisis intrnseca.Activador tisular del plasmingeno (t-PA). Su concentracin plasmtica es aproximadamente de 1-6ng/ml. El t-PA es una enzima dbil en ausencia de fibrina, mientras que sta estimula significativamente, aprox. 1.000 veces, la activacin del plasmingeno y la formacin de plasmina, lo que se ha explicado por la formacin de un complejo ternario entre el t-PA y el plasmingeno a nivel de la superficie de la fibrina, que inducira un cambio de conformacin de la enzima y el sustrato, lo que favorecera la formacin local de plasmina y la degradacin de la fibrina in situ.

Activadores tipo uroquinasa (UK) y prouroquinasa (u-PA y scu-PA). La UK es una proteasa sernica similar a la tripsina. Es un activador directo del plasmingeno, pero, a diferencia del t-PA, carece de afinidad especfica por la fibrina, ya que activa indiscriminadamente tanto al plasmingeno circulante como al unido a la fibrina. ACTIVACIN EXGENA. Consiste en la activacin que se produce por la accin de diferentes sustancias exgenas administradas con fines teraputicos.

Inhibidores del Sistema Fibrinoltico Inhibidor del plasmingeno: Inhibe de forma competitiva al plasmingeno por el que tiene afinidad a nivel de los LBS. Aproximadamente el 50% del plasmingeno se une a esta protena, lo que reduce la cantidad de plasmingeno que puede unirse a la fibrina durante el proceso de coagulacin.Inhibidores de los activadores del plasmingenoTipo endotelial (PAI-1): Es el principal inhibidor fisiolgico de los activadores tipo t-PA y u-PA y juega un importante papel en la regulacin de la fibrinolisis. Es sintetizado por clulas endoteliales y hepatocitos; est presente en los grnulos alfa de las plaquetas (90%) y en el plasma (10%)Tipo placentario (PAI-2): Es una alfa2-globulina aislada en principio a partir de monocitos y placenta humana y presente en altas concentraciones en el plasma de gestantes a trmino. Su papel fisiopatolgico no se conoce con precisin.PAI-3: Se trata de un inhibidor de los activadores tipo u-PA. Se aisl en la orina humana y ms tarde fue detectado en plasma, en donde se encuentra a una concentracin de 2 mcg/mL. Aparte de inhibir a u-PA, tambin neutraliza a la trombina, factor X activado, factor XI activado y calicrena, reacciones que se ven aceleradas en presencia de heparina. Proteasa nexina: Es una protena sintetizada por fibroblastos, clulas epiteliales, clulas miocrdicas y plaquetas. Inhibe u-PA, trombina, tripsina y tiene una alta afinidad por la heparina.

Inhibibores de la plasmina

2-antiplasmina: Es una glicoprotena que se sintetiza en el hgado. En el torrente sanguneo se encuentra de dos formas, un 70% es funcionalmente activa y un 30% inactiva. Es el principal inhibidor fisiolgico de la plasmina y representa el 75% de la actividad antiplasmnica del plasma.

2- macroglobulina: Es una glicoprotena de sntesis heptica. Su papel en la fibrinolisis se basa en inhibir el exceso de plasmina una vez saturada la capacidad inhibitoria de la 2-antiplasmina.TRASTORNOS DE LA FIBRINLISIS

Entre las posibles causas de fibrinlisis primaria, destacan las siguientes:

Aumento de activadores del plasmingeno en la circulacin: Disminucin de los inhibidores de la plasmina /plasmingeno: Reduccin del aclaramiento heptico de la plasmina o de los activadores del plasmingeno: transplante heptico enfermedad heptica terminal con hipertensin portal.

Manifestaciones ClnicasLa hemorragia debida a fibrinolsis sistmica es muy severa. Debe sospecharse cuando los lugares de venopuntura vuelven a sangrar. Puede presentarse hemorragia cerebral, mas frecuentemente que en las otras coagulopatas (adquiridas y congnitas ) o trastornos de la hemostasia primaria .

Hallazgos de Laboratorio

La actividad fibrinoltica general de la sangre se mide mediante pruebas de lisis del cogulo. El diagnstico se ayuda por la interpretacin de una serie de pruebas de la coagulacin las cuales incluyen pruebas del sistema fibrinlitico, bsqueda de la presencia de esquizocitos en sangre (presente en la fibrinlisis secundaria) y conteo de plaquetas (disminuido en la fibrinlisis secundaria). La fibrinlisis se evala mediante pruebas de deteccin de los productos de degradacin del fibringeno (PDF) en el plasma. Los PDF se forman in vivo cuando el material procoagulante ingresa a la circulacin y causa la activacin del coagulacin o de la fibrinlisis, o ambas. Normalmente se encuentran menos de 5 mg/ml de PDF en la circulacin, pero en estados patolgicos como CID, fibrinlisis primaria o enfermedad heptica los la concentracin puede aumentar significativamente.

Diagnstico

Si el test de lisis de las euglobulinas es normal podemos desechar este diagnstico. No as lo contrario. Actualmente existen test de ELISA que permiten determinar los complejos plasmina-alfa-2-antiplasmina y detectar las fibrinlisis primarias.

Tratamiento

Slo se realizar si la hemorragia es importante y la fibrinlisis aguda . Deben administrarse productos sanguneos ( Plasma fresco que posee la alfa-2-antiplasmina y factores de la coagulacin ) , crioprecipitado ( que aporta el fibringeno y el factor VIII ) y las plaquetas ( para corregir el defecto plaquetario ) . En algunos pacientes se necesitar el cido aminocaprico o el cido tranexmico (impiden la fijacin del plasmingeno y la plasmina a la fibrina).

Cuadro comparativo: Hallazgos de laboratorio y Tratamiento en CID, fibrinlisis primaria y prpura trombocitopnica trombtica (PTT)

PRUEBA DE LABORATORIOCIDFIBRINLISIS PRIMARIAPTT

PLT

SHAPE \* MERGEFORMAT

SHAPE \* MERGEFORMAT

Normal

FSPEsquizocitosNormalEsquizocitos

Tiempo de sangra

TP

NormalNormal

TPT

NormalNormal

TT

Normal

Fibringeno

Normal

PDF

Normal

Prueba de sulfato de protamina+--

Dmero D

NormalNormal

Lisis de EuglobinaNormal

Normal

TratamientoCorregir causa de CID, SostnPlasma fresco, inhibidores de la fibrinlisisPlasmafresis

INR (INTERNACIONAL NORMALIZED RATIO)

Uso

El (INR) est diseado para el monitoreo de efectos anticoagulantes a largo plazo. No es adecuado para evaluar la funcin hemosttica de pacientes con deficiencia de factores, enfermedad heptica, evaluacin prequirrgica etc.

Es el mtodo de eleccin para controlar el tratamiento anticoagulante oral. El tiempo de protrombina es sensible a la disminucin de 3 de los 4 factores dependientes de vitamina K (II, VII y X).

El intervalo teraputico para un tratamiento anticoagulante oral es de 2.0 a 4.5La Sociedad Britnica de Hematologa recomienda los intervalos siguientes:

Profilaxis de la trombosis venosa profunda (incluyendo pacientes de alto riesgo): 2.0-2.5.

Profilaxis de la TVP en la ciruga de cadera o en la fractura femoral, Tratamiento de la TVP, embolia pulmonar, ataques de isquemia transitorios: 2.0-3.0.

TVP y EP recurrentes; infarto de miocardio, injertos arteriales, prtesis cardacas, vlvulas protsicas: 3.0-4.5.

AplicacinEn la monitorizacin de los tratamientos anticoagulantes. El INR no se debe utilizar en pacientes con enfermedades hepticas.ISI (INDICE INTERNACIONAL DE SENSIBILIDAD)

Valora las tromboplastinas que existen en el mercado, frente a patrones de la OMS.En las etiquetas o insertos, de las tromboplastinas comerciales, deber figurar el valor del ISI. Se recomienda que est por debajo de 1.512