Republica Bolivariana de VenezuelaUniversidad del ZuliaFacultad de MedicinaEscuela de Medicina

Cátedra: Ginecología y obstetriciaHOSPITAL MATERNO INFANTIL: “DR RAFAEL BELLOSO CHACIN”

Integrantes:Patricia VillamizarKaterin VillamizarJeremías VílchezCarol ZapataMaracaibo; 7 de Mayo del 2010

Un feto es maduro cuando

todos sus sistemas

orgánicos adquieren un

grado de desarrollo que le

permiten adaptarse a la

vida extrauterina sin ningún riesgo.

Queremos indicar que nos

encontramos ante un feto que esta recibiendo un

adecuado aporte de oxigeno y de los

nutrientes necesarios para un

correcto crecimiento y

desarrollo.

ESTUDIO DEL BIENESTAR Y MADUREZ FETAL

Es el conjunto de acciones y procedimientos diagnósticos destinados a la evaluación del intercambio gaseoso, desarrollo y crecimiento del feto durante el embarazo.

Constituye unos de los objetivos mas importantes del control prenatal.

VALORACIÓN DE LA UNIDAD FETO-PLACENTARIA

Los valores en orina del estriol van en rápido a partir del 4° mes de gestación y llegan a sus niveles mas altos (pico) al finalizar el embarazo.

En mujeres no embarazadas la razón entre concentración de estriol urinario y estrona mas 17B- estradiol en aprox. igual a uno.

10 o mas cerca del termino Durante el embarazo hay un asombroso y desproporcionado en la

formación de estriol En el embarazo normal, cerca del termino, el feto es la fuente del

90% del precursor placentario de estriol.

INDICE ESTRIOL URINARIO

• Es una hormona producida por la placenta. • Esta hormona descompone grasas de la madre para brindarle energía al bebé en

crecimiento y puede llevar a que se presente resistencia a la insulina e intolerancia a los carbohidratos en la madre.

Razones por las que se realiza el examenSe hace para ver qué tan bien está funcionando

la placenta.

Valores Normales Oscilan entre 8 y 9

µg/ml en la semana 32

Los valores de HPL disminuyen con:

• Toxemia• Mola hidatiforme • Coriocarcinoma• Insuficiencia

placentaria

Los valores de HPL aumentan con:

• Embarazos múltiples• Tumor trofoblástico en

el sitio de la placenta • Embarazo molar intacto

• Diabetes

LACTÓGENO PLACENTARIO HUMANO

Fosfatasa alcalina ▪ Enzima la cual se mantiene elevada durante el embarazo. (alcanzando un pico máximo en el tercer trimestre) semana 28 : 8-15 U.I para alcanzar en la semana 40 un valor de entre 38 – 85 U.I.

Muerte fetal Intrauterina

PERFIL ENZIMATICO

Índice lecitina/esfingomielina:▪ Es un indicativo de madurez fetal.▪ Lecitina: fosfolípido encargado de la

producción de surfactante pulmonar. ▪ Esfingomielina: indica el grado de

maduración del surfactante. ▪ La relación lecitina/esfingomielina debe ser

de 2:1 a partir de la semana 35 aprox.

Surfactante Suficiente en el pulmón fetal

VALORACIÓN DE LA VITALIDAD FETAL

Se realiza después de la semana 34 del embarazo,

Esta indicado en: Emberazo prolongados Enfermedad Hipertensiva Insuficiencia placentaria

AMNIOSCOPIA

De acuerdo a la consistencia del liquido

Liquido claro y Lechoso

Normal

Liquido verdoso O amarillento

Sufrimiento Fetal

AMNIOSCOPIA

CONSEJOS Y ADVERTENCIAS

La prueba no precisa de sedación ni ayuno, ni ningún otro tipo de preparación previa.

La duración de todo el proceso es de 10 a 20 minutos. La dilatación del cuello uterino suele causar alguna molestia leve

durante las maniobras. Una posible complicación es la rotura de la membrana placentaria. Tras la realización de la prueba se puede sentir algún tipo de molestia

similar a las que aparecen durante la menstruación.

AMNIOCENTESIS

DEFINICION: La amniocentesis es una prueba prenatal que consiste en extraer una pequeña muestra del líquido amniótico que rodea al feto para examinarlo. Se utiliza para diagnosticar, y descartar la presencia de ciertos defectos congénitos y trastornos genéticos.

AMNIOCENTESIS

INDICACIONES PARA REALIZACION DE LA AMINIOCENTESIS:

Estimacion de madurez fetal Estimacion de vitalidad fetal Isoinmunizacion Rh Información genética: diagnostico intrauterino de

anomalías cromosómicas Niveles de Alfafetoproteina

AMNIOCENTESIS

¿En qué casos estaría indicaca la Amniocentesis?

Edad de la madre hijo o embarazo anterior con un defecto

congénito Resultados anormales en pruebas de detección

precoz Antecedentes familiares

Amniocentesis

RIESGOS MATERNOS INCLUYEN: METRORRAGIAS, INFECCIÓN

MICROBIANA, PUNCIÓN DE LA VÍSCERA ABDOMINAL,

PUNCION DE VEGIGA , HEMORRAGIA FETO-MATERNA.

LOS RIESGOS FETALES IMPLICAN: PÉRDIDAS FETALES O

ABORTOS, LESIÓN FETAL POR PUNCIÓN, QUE SE DERIVAN DE

LA PÉRDIDA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO, COMPLICACIONES DEL

PARTO, COMPLICACIONES NEONATALES Y TARDÍAS.

Amniocentesis

PROCEDIMIENTOS GENERALES PARA LA APLICACIÓN DE LA AMNIOCENTESIS

AMNIOCENTESIS PRECOZ

Se realiza antes de la semana 20 y su finalidad suele ser un diagnóstico de enfermedades cromosómicas o hereditarias. Las indicaciones de las amniocentesis precoz:

Edad materna superior a los 37 años. Progenitor con translocaciones cromosómicas. Hijo anterior con anormalidades cromosómicas. Familias con enfermedades recesivas

autosómicas ligadas al sexo, cuyo diagnóstico sea posible a partir del líquido amniótico.

Hijo anterior con defecto del tubo neural.

Amniocentesis

Se realiza entre las semanas 20 a 35 justificada sobre todo con un problema RH.

AMNIOCENTESIS INTERMEDIA

AMNIOCENTESIS TARDIA

Después de la semana 35, suele tener por objeto la evaluación de la madurez de la gestación y del posible sufrimiento fetal. Una vez definida la indicación de la amniocentesis, previamente a la punción se aplica una exploración ultrasónica simultánea para diagnosticar o conocer:

Gestaciones múltiples. Viabilidad fetal. Edad gestacional. Localización de la placenta, así como del polo cefálico fetal. Malformaciones fetales, así como la existencia de una mola o

enfermedad genética.

DETERMINACION DEL INDICE MECONIAL

AMNIOGRAFIA: Es un procedimiento que permite hacer visibles los contornos de la cavidad amniotica y aun del mismo feto y de su aparato gastrointestinal (fetografía).

INDICACIONES : Localización peritoneal fetal, para las transfusiones intra-útero. Diagnóstico de mola vesicular Estudio de la vitalidad fetal (motilidad intestinal) Diagnóstico de hidrops fetalis Hidramnios, malformaciones del tracto digestivo fetal : atresia duodenal y

esofágica. Diagnóstico de malformaciones fetales ( partes blandas y tracto digestivo ) Localización de la placenta Diagnóstico de malformaciones uterinas

Alfafetoproteina

Alfafetoproteina

DEFINICION: Es una glucoproteína que es producida por el feto en el hígado y en el epitelio del aparato gastrointestinal. Tras el nacimiento, perdura en concentraciones altas durante diez días y posteriormente baja.

Esta proteína está presente en el líquido amniótico y llega a la sangre de la madre después de atravesar la placenta.

Se considera normal a valores inferiores de 15ng/ml Su Medición entre las 16-18 semanas es el marcador sérico

más utilizado para valorar a temprana edad el bienestar del producto, persiste hasta la semana 32

Alfafetoproteina

VALORES ELEVADOS DE AFP: Su elevación puede indicar malformaciones fetales que comunican directamente con el líquido amniótico, tales como los defectos del tubo neural, los de la pared abdominal, así como pulmonares y renales.

Alteraciones fetales

AnencefaliaEspina bifidaOnfalocele

Alfafetoproteina

Disminución de AFP : Una concentración baja de alfa-feto proteína materna se ha vinculado con un mayor riesgo de anomalías cromosómicas.

• Síndrome de down• Síndrome de patau • Pedida fetal

Valores anormales de AFP en suero

Alfafetoproteina

Indicaciones :

Pacientes de edad avanzada. Fetos con malformaciones en

embarazosAnteriores.

Pruebas de Bienestar fetal PRUEBAS BIOQUIMICAS:

Estriol urinario Lactogeno placentario humano Perfil enzimático • fosfatasa alcalina

• índice lecitina - esfingomielina

• METODOS DE BIENESTAR FETAL:• MOVIMIENTOS FETALES• F.C.F• MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS FETALES• TONO FETAL• LIQUIDO AMNIOTICO

• Monitoreo no estresante• Monitoreo estresante

• PERFIL BIOFISICO• ECOGRAFIA• DOPPLER

• AMNIOSCOPIA• AMNIOCENTESIS• DETERMINACION DEL INDICE MECONIAL• ALFAFETOPROTEINA

METODOS DE BIENESTAR FETAL:

MOVIMIENTOS FETALES F.C.F MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS FETALES TONO FETAL LIQUIDO AMNIOTICO MONITOREO ELECTRONICO: Monitoreo no estresante Monitoreo estresante

Movimientos fetales

7 semana

20-30 semanas

Aprox. 36 sem

1F

2F

3F

4F

Movimientos fetales

Los fetos transcurren la mayor parte del tiempo en los estadios 1F Y 2F

La duración del ciclo del sueño va desde 20 a 75minutos como máx..

El periodo medio de intranquilidad fetal es de 23 min. aprox.,

Los movimientos pueden ser. Débiles, fuertes o giros

Mientras el embarazo avanza , los movimientos débiles disminuyen, y los superan los vigorosos; y hacia el termino estos se apaciguan de nuevo.

Los movimientos disminuyen al el liquido amniótico; así como la restricción del espacio uterino.

Aplicación clínica de los movimientos fetales

Ecografía en tiempo real

Percepciones subjetivas maternas

¡¡¡Se movió

!!!!

• normal:• 10 movimientos durante no mas 2 hrs.• cuenta diaria durante 1 hora de 10 movimientos; si se perciben menos, se continua la cuenta durante una hora mas• contar 2 o 3 veces al dia los movimientos durante 30 minutos

Frecuencia cardiaca fetal (F.C.F)

“ COMO REGLA GENERAL, DEBERIA CONSIDERARSE QUE LA VIDA DEL FETO ESTA EN PELIGRO CUANDO LOS LATIDOS CARDIACOS CAEN POR DEBAJO DE 120 lpm; O CUANDO EXCEDEN LOS 160 lpm.”

J.Writridge Williams

Frecuencia cardiaca fetal (F.C.F)

Bradicardia Taquicardia

Aceleraciones

Desaceleraciones

• Son aumentos intermitentes de la FCF de mas de 15Lat/ min, y que duran mas de 15 segundos

• Es el descenso de la FCF de mas de 15 lat/min Y que duran mas de 15 segundos.

Movimientos respiratorios fetales

El feto tiene un movimiento paradójico de la pared torácica : ya que durante la inspiración la pared torácica se colapsa en forma paradójica y el abdomen protruye.

Los movimientos no son continuos Se han identificado 2 tipos de movimientos respiratorios: los

jadeos (o suspiros) y las salvas.

Tono fetal

Hay un episodio de extensión activa, con recuperación de la flexión.

La apertura y cierre de la mano se considera tono normal.

Monitoreo fetal no estresante

“Es aquella que describe los ascensos de la frecuencia cardiaca fetal en respuesta al movimiento del feto como indicador de salud”.(Freeman; lee y col.1975)

¿Qué es?

Monitoreo fetal no estresante

¿Como se hace?• La Paciente en un ambiente confortableSemisentada.• se le coloca un transductor de ultrasonidosSobre el abdomen• el tocodinamometro: para registrar activ. Uterina Si la hubiera.• dispositivo para emitir señales de movimiento• La prueba dura 20 minutos max. 40 min.

Monitoreo fetal no estresante

Reactiva: Es la de 2 o mas ascensos que llegan a los 15 L.p.m o mas, con una duración de 15 segundos o mas y con la condición que se produzcan dentro de los 20 minutos del comienzo de la prueba. según el American College of Osbstetricians and gynecologists(1999)

34 Sem.

Resultados no tranquilizadores (resultados anormales ): <2 aceleraciones en 40 minutos. Si no se observan aceleraciones o movimientos fetales en los primeros 20 minutos estimule el feto (presión en el fondo del útero, estimulación acústica o vibratoria) y continúe monitoreando por 30 minutos.

Si la prueba es no reactiva, entonces realice perfil biofísico.

Monitoreo fetal no estresante

Disminución de movimientos fetales. Perdida de liquido

RPM sin trabajo de parto.Preeclampsia

indicaciones

Monitoreo fetal estresante

Comprende 2 pruebas: La prueba de estrés durante la contracción (PEC) o la de

exposicion con oxitocina (PO). Estimulación del pezón Esta prueba busca identificar las deficiencia útero

placentarias mediante la demostración de la desaceleraciones en los fetos expuestos al estrés de la contracciones uterinas espontánea (PEC) o inducidas (PO)

Monitoreo fetal estresante

Deben ocurrir 3 contracciones espontáneas de 40 segundos o mas en 10 minutos

OxitocinaEstimulación

Del pezón

Prueba de Estrés porcontracciones

Oxitocina

1. 0,5 mU/min Endovenoso2. Se duplica cada 20min hastaAlcanzar un patrón satisfactorio

Estimulación

Del pezón

Provocar contracciones uterinas y medianteMonitoreo se registra la frecuencia Cardiaca

Fetal.

Frotar el pezón a través de la ropaPor 2min o hasta el comienzo de la

Contracción.Reiniciar luego de 5min si la primera

Estimulación no induce 3 Contracciones en 10min

RESULTADOS

PATRON normal: FCF Normal Presencia de aceleraciones que coinciden con las contracciones Ausencia de desaceleraciones Indica: un feto en buen estado

PATRON anormal: Aparecen desaceleraciones que coinciden con las contracciones Mientras mas desaceleraciones existan mas será la gravedad fetal

Perfil Biofísico

Método utilizado para el control de la salud fetal anteparto por medio de la ecografía y pruebas con estrés de cinco variables biofísicas.

Perfil Biofísico.

VentajasAlta seguridad diagnostica.Aporte integral de detalles del producto.Mayor sensibilidad y accesibilidad en embarazos de alto riesgo.

Perfil biofísico modificado

Pruebas sin estrés. Perfil biofísico completo.

Sensibilidad.

Ecografía

Método de estudio paraclinico útil en la evaluación y pesquisa de patología obstétrica.

Permite: Confirmar embarazo. Numero de embriones. Edad gestacional. Localización. Malformaciones congénitas. Bienestar y madurez fetal.

Evaluación en el primer trimestre.

Saco gestacional.

Evaluación en el primer trimestre.

Estructura embrionaria.

Evaluación en el primer trimestre.

Longitud coronilla – nalgas.

Evaluación en el segundo y tercer trimestre.

Diámetro biparietal.

Evaluación en el segundo y tercer trimestre.

Longitud del fémur.

Evaluación en el segundo y tercer trimestre.

Circunferencia abdominal.

Componentes de un examen ecografico.

Primer trimestre 1. Localización del saco gestacional.2. Identificación del embrión.3. Longitud coronilla – nalgas.4. Actividad cardiaca fetal.5. Numero de fetos.6. Evaluación anexial y del útero.

Componentes de un examen ecografico.

Segundo y tercer trimestre. 1. Numero fetal.2. Presentación.3. Actividad cardiaca fetal.4. Localización placentaria.5. Volumen de liquido amniótico. 6. Edad gestacional.7. Exploración de la anatomía fetal.8. Evaluación de masas pelvianas en

la madre.

Ecografía en 4D

Doppler.

Técnica utilizada en imágenes ultrasónicas, para observar el comportamiento de estructuras en movimiento.Flujo diastólico.Relación S/D.Semana 20.Semana 40.

Técnicas para vasos específicos.

Arterias arcuatas y uterinas. 50 ml/min. 500- 700

ml/min.

Velocidad diastolica

Flujo turbulento.Arterias iliacas.

Técnicas para vasos específicos.

Vena umbilical. 108- 153 ml/Kg.

Flujo constante.Volumen de flujo.

Técnicas para vasos específicos.

Aorta descendente fetal. 185- 246 ml/Kg.

Flujo pulsátil. Flujo diastólico.

Técnicas para vasos específicos.

Flujo sanguíneo cerebral. Arteria cerebral media.Permite detectar hipoxemia.

Volumen minuto cardiaco.Flujo normal:V.M.V.D: 307 ml/kg/min.V.M.V.I: 232 ml/kg/min.

Determinación del ph sanguíneo del cuero cabelludo.

Permite valorar si hay sufrimiento fetal durante el parto.

Se debe considerar: Cuello uterino > 3cm.Membranas rotas.Producto encajado en la pelvis.

Determinación del ph sanguíneo del cuero cabelludo.

Interpretación. Ph normal: 7,25 – 7,35. Ph limítrofe: 7,20 – 7,25. Ph anormal: < 7,20.

Cuando esta indicado?

Desaceleraciones tardías persistentes.Coloración meconial del liquido amniótico.FCF anormal.Taquicardia fetal inexplicable.

Preguntas?