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CAPÍTULO 6

TÉCNICAS CIRÚRGICAS EM UROLOGIA

PEDRO GABRICH, FELIPE LOTT, VICTOR DUBEAUX

Desde o início deste século, praticamente todos os procedimentos cirúrgicos já foram reali-zados por via laparoscópica, desde os mais simples, como ressecção de cistos renais, até os mais complexos, como cistectomias radicais. (1)

Este capítulo tem como objetivo demonstrar os princípios básicos da cirurgia laparoscópica na urologia, desde o material envolvido, até a técnica cirúrgica, passando pelo acesso laparoscópico e pelo posicionamento dos pacientes.

Ao contrário do que se pensa, não existe nenhuma contraindicação absoluta para o emprego da técnica laparoscópica nas doenças urológicas. A única ressalva se faz no caso de pacientes com dé� cit de função cardíaca ou Doença pulmonar grave, que em função do aumento da pressão abdo-minal por efeito do pneumoperitôneo, impede que se utilize este método em determinados casos. Ainda assim, nestes casos, uma vez que se insu� e o gás lentamente, mesmos pacientes com dé� cit de função cardíaca, podem ser submetidos à cirurgia minimamente invasiva por esta técnica (2).

Estretanto, vale ressaltar que alguns fatores podem tornar a via minimamente invasiva mais difícil, como: obesidade (mais difícil de visibilizar as estruturas e planos anatômicos), próstatas grandes (di� cultam a angulação das pinças para obter, por exemplo, os corretos planos fasciais), lobo mediano aumentado (requer maior atenção para obter o correto plano no colo vesical poste-rior e aumenta o risco de lesão dos orifícios ureterais, sendo mais fácil a sua dissecção pelo acesso anterior), cirurgias prévias, radioterapia, crioterapia, HIFU de próstata (contra-indicações relativas dependendo da experiência do cirurgião).

Diversos materiais diferentes podem ser empregados na laparoscopia urológica, com fontes de energia mais potentes, como o bisturi ultrassônico e selantes vasculares. No entanto, praticamente todos os procedimentos podem ser realizados com segurança, utilizando-se materiais básicos, per-manentes, como pinças monopolares ou bipolares, que diminuem o custo do procedimento sem risco para o paciente.


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Fig.1 - Material básico que pode ser utilizado nas cirurgias laparoscópicas

Em nosso serviço, a grande maioria dos procedimentos é realizada somente com materiais permanentes, exceto pelos clips de controle vascular, e em algumas ocasiões, pelo uso de trocárteres de acesso descartáveis, que permitem a introdução na cavidade de � os e outros instrumentos de maior diâmetro.

Quanto ao material do set de vídeo, este inclui um monitor de alta de� nição, associado a uma câmera de vídeo e um insu� ador, preferencialmente de 40 litros, que permite a aspiração constante da cavidade abdominal, com reposição de gás proporcional, sem a perda do efeito de “tenda” gerado pelo pneumoperitôneo intracavitário. Isto é muito útil principalmente nas cirurgias prostáticas, em que o aspirador é muito utilizado.

POSICIONAMENTO DO PACIENTE

Nas cirurgias urológicas, existem basicamente dois tipos de posição adotadas, uma para abor-dagem dos órgãos localizados no andar superior do abdômen (rins, adrenais, linfonodos) e outra para a abordagem da pelve (próstata, bexiga, ureter terminal). É muito importante que se observe se nenhuma parte do corpo do paciente está desprotegida ou sob pressão, uma vez que alguns procedimentos podem ser demasiadamente demorados, especialmente no início da curva de apren-dizado.

Pedro Gabrich, Felipe Lott , Victor Dubeaux

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Todos os pacientes devem ser submetidos a cateterismo vesical para monitorização de diurese per e pós operatória, além da instalação de um cateter gástrico para esvaziamento do estômago, o que propicia um maior espaço de trabalho intracavitário.

O cirurgião deve se manter atento também à � xação do paciente na mesa cirúrgica, uma vez que esta é constantemente movimentada ao longo da cirurgia, de modo a se prevenir que o pacien-te caia da mesa.

Fig.2 - Posicionamento do paciente para acesso ao andar superior do abdômen. Note que o paciente está preso à mesa e todas as partes do corpo em contato com a mesma estão protegidas com coxins e almofadas.

Fig.3 - Posicionamento do paciente para próstata vesiculectomia radical laparoscópica


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ACESSO

O acesso laparoscópico pode ser realizado de duas formas: aberto, ou com o uso da agulha de Veress. No acesso aberto, utilizamos preferencialmente a cicatriz umbilical, uma vez que se tratando de uma cicatriz natural, sua incisão a longo prazo desaparece, o que gera um aspecto estético me-lhor (3).

É feita uma incisão na fundo do umbigo e a aponeurose é reparada. Em seguida inserimos um trocarter permanente bizelado, de ponta romba, para que se penetre na cavidade peritoneal sem risco de lesão de órgãos. Este acesso é imperativo nos casos em que os pacientes têm cirurgias abdominais prévias.

Alguns cirurgiões preferem o uso da agulha de Veress. Neste tipo de acesso, uma agulha é inserida num ponto neutro da cavidade abdominal, onde a probabilidade de se atingir por acidente alguma víscera é improvável. Geralmente se faz uma incisão pequena, repara-se a aponeurose e se insere a agulha. Estes pontos podem ser a cicatriz umbilical, região subcostal ou junto à crista ilíaca. O princípio deste acesso é se induzir o pneumoperitônio para afastar a parede abdominal das vísce-ras, criando-se assim espaço para a inserção dos portais.

Fig.4.1 - Acesso umbilical aberto para pneumoperitônio. (1) Incisão do fundo da cicatriz umbilical. (2) Dissecção da aponeu-rose. (3 e 4) Instalação romba do portal de 10mm.


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Fig.4.2 - Acesso fechado com Agulha de Veress

Uma vez instalado o primeiro trocarter, deve-se proceder a insu� ação do pneumoperitônio. Esta insu� ação deve ser feita de forma lenta, especialmente nos pacientes com função cardíaca pre-judicada, que devem se adaptar gradativamente a este aumento da pressão da cavidade abdominal. Deve-se atentar para os parâmetros hemodinâmicos do paciente, principalmente nesta fase, quan-do episódios de bradicardia e hipotensão são muito frequentes.

Uma vez instalado o pneumoperitônio, todos os outros portais de acesso devem ser inseridos sob visão, de acordo com a cirurgia a ser realizada.


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Fig.5 - Sugestão de posição de trocarteres para acesso ao rim direito. Pode-se ampliar a incisão do trocarter de 12mm na pelve para retirada da peça.

Fig.6 - Posição dos portais para acesso ao rim esquerdo. Note no monitor que o assistente consegue controlar a artéria renal com clip.


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Após instalados os portais, a cirurgia deve seguir de acordo com o órgão a ser abordado.

No caso do acesso renal, é necessário mobilizar o intestino medialmente, para reparo anterior do ureter, e identi� cação do músculo psoas. Em seguida, segue-se a dissecção cranial, para dissec-ção e ligadura dos vasos do hilo renal.

Fig.7 - Reparo anterior do ureter, com elevação do rim e dissecção da artéria e veia renais.

LIGADURA DOS VASOS

O controle dos vasos do hilo renal deve ser feito preferencialmente com clips de Hem-o-Lok®, já que estes têm a capacidade de englobar todo o vaso, e não se movimentam, o que os tornam mais seguros.

Para que esta ligadura seja feita com segurança, os vasos deves ser expostos e dissecados o mais medialmente possível, a � m de se abortá-los no tronco principal, utilizando-se assim menos clipes e diminuindo-se o tempo operatório.


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Fig. 8 - Exposição dos vasos para ligadura do hilo renal. Ligadura dos vasos renais direitos. Notar a dissecção do vaso anterior e posterior, e a proximidade da veia cava, para ligadura vascular do tronco principal.

PROSTATOVESICULECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA

Pode ser realizada por laparoscopia pura, pela via intra-peritoneal ou pela via pré-peritoneal (extra-peritoneal) ou por laparoscopia assistida por robô. O acesso às VS pela via peritoneal pode ser feito pelo acesso anterior ou pelo acesso posterior com a incisão no fundo de saco (técnica de Montsouris) (4).

As indicações para a via laparoscópica como cirurgia curativa para o câncer de próstata são as mesmas para a via aberta convencional.

O paciente � ca na posição de Trendelenburg, em decúbito dorsal, com os membros inferiores � etidos e abduzidos, ou simplesmente abduzidos. Nesta posição, o cirurgião pode permanecer na cabeça do paciente e o rack de vídeo entre os MMII do paciente. (Fig. 3)

Os membros superiores � cam dispostostos ao longo do corpo, devidamente presos, com cui-dado para não interferir nos instrumentos de monitorização anestésica (oxímetro e manômetro). O paciente é � xado à mesa com faixas próprias na altura do precórdio, sem a necessidade de prender o paciente pelos ombros. As nádegas devem � car discretamente para fora da mesa pois pode haver pequeno deslize do paciente sobre a mesma, quando do posicionamento de Trendelemburg, evitan-do-se a compressão do nervo femoral, na borda da mesma, o que pode acarretar em parestesia nos membros inferiores no pós-operatório.

É nossa rotina sempre perguntar ao anestesista se a rodilha que � ca na região occipital do paciente não está tracionando o couro cabeludo. Isto pode provocar cefaléia no pós-operatório ime-diato e alopecia. Deve-se evitar inclinações excessivas (maiores que 30°), pelo risco de amaurose


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por turgência do nervo ótico. Se inclinações maiores forem necessárias, sugere-se elevar somente o dorso do paciente (� gura semelhante a letra “L”).

Fig. 9 - Posicionamento do paciente para cirurgia robótica.

Existem várias maneiras de dispor os trocarteres na parede abdominal. Todas devem obedecer o princípio da triangulação, estando o órgão alvo em um dos vértices. Deve-se realizar a introdução do trocarter próximo ao gradil costal, a � m de evitar a batida (“clutch”) com o braço robótico.

A técnica cirúrgica varia bastante de acordo com o cirurgião, mas em geral, utilizamos a via intra-peritoneal, tanto na no acesso laparoscópico puro como no acesso robô assistido, com o acesso anterior às vesículas seminais, seguindo os seguintes passos.

Inicia-se o preocedimento com acesso ao espaço de Retzius pela incisão da fossa umbilcal mé-dia e lateral acima dos ductos deferentes. (Fig. 10)


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Fig.10 - 1 - Rebaixamento da bexiga para o acesso ao espaço pré-vesical. 2 - Abertura da fáscia endopélvica bilateralmente. 3 - Dissecção das vesículas seminais 4 - Abertura da fascia de Dennonvellier.

Fonte: arquivo pessoal

Em seguida, retiramos da gordura anterior à próstata, e realizamos a abertura bilateral da fáscia endopélvica iniciando na base da próstata, evitando a dissecção excessiva da uretra próximo ao ápice. Os ligamentos pubo-prostáticos são seccionados o mais próximo possível da próstata.

Ligamos do plexo de Santorini com � o de mono� lamentado (técnica do nó deslizante) e efe-tuamos um ponto de suspensão anterior com o mesmo � o com ponto em “� gura de 8”, conforme descrito por Patel (5).

Para abordagem anterior das vesículas seminais, é efetuado a abertura do colo vesical ante-rior, seguido de tração anterior da próstata através da suspensão do cateter de Foley.

Na abertura do colo vesical posterior, iniciamos pela laterais, bem próximo da próstata, dei-xando a linha média por último. Após evidenciarmos as � bras longitudinais do detrusor, realizamos a secção das mesmas para obtermos acesso às vesículas seminais.

Iniciamos a dissecção das vesículas pela linha média entre os ductos deferentes (plano avascu-


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lar) após a tração de um dos ductos. Com isso temos a visão póstero-medial das mesmas

Os ductos deferentes são ligados juntamente com a artéria deferencial correspondente, e as vesículas são deslocadas após ligados seus ápices, o que facilita a sua tração superior, junto com os ductos.

A fáscia de Denovellier é então aberta, de acordo com a categoria de preservação nervosa pretendida.

O plano entre o reto e a próstata é dissecado e exposto o mais próximo do ápice prostático possível.

Ligadura do plexo arterial da próstata bilateralmente com clips de polímero, o que facilita o descolamento lateral do feixe vásculo-nervoso.

Em seguida é feita a secção do plexo de Santorini e da uretra, deixando o máximo de compri-meto uretral possível. A peça cirúrgica é removida após secção do tendão do períneo, e a linfade-nectomia pélvica de acordo com a necessidade (não realizamos nos tumores de baixo risco ou com chance de acometimento nodal < 2% pelos nomogramas).

A anastomose vésico-uretral com a utilização dos � os barbados, com chuleio contínuo pela técnica de Van Velthoven modi� cada (6). Com o auxílio do robô realizamos também a reconstrução posterior pela técnica de Rocco com o mesmo tipo de � o (7). Em caso de di� culdades para realizar essa anastomose, podemos utilizar algumas manobras. O auxiliar pode empurrar o períneo com uma gaze montada, expondo melhor o coto uretral.

Finalizando-se o procedimento, instalamos um cateter vesical de demora 18F e teste da anas-tomose com a instilação de 240ml de SF 0,9% na bexiga. Retiramos o Foley aos 7-10 dias de pós--operatório.

Os tocarteres, para a cirugia robô-assistida, são colocados da seguinte maneira (Fig. 11).

Posicionamento dos portais para cirurgia robótica


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COMPLICAÇÕES

Um dos pontos chave para evitar os eventos adversos é a checagem (“checklist”) de todas as etapas e instrumentos pela equipe bem treinada e entrosada.

Já descrevemos algumas, mas vale citar novamente:

As complicações mais frequentes, assim como na aviação, ocorrem no momento da decola-gem. Na laparoscopia, as complicações ocorrem no momento de se obter o acesso à cavidade.

Em grande estudo retrospectivo realizado no Japão, HASHIZUME e SUGIMACHI (8) encontra-ram 156 complicações (1,1%) relacionadas à inserção da agulha e trocartes, que representaram 37% do total de complicações.

Di� culdade em ventilar o paciente e/ou hipotensão: devemos proceder com a diminui-ção da pressão intra-abdominal para permitir maior expansão diafragmática e aumentar o retorno venoso, seguida de reinsu� ação lenta do gás.

Embolia gasosa: rara (1/65000), tendo em vista a alta solubilidade do gás carbônico. Pode ocorrer, sobretudo, se houver uma aumento da pressão intra-abdominal (pneumoperitônio > 20mmhg) a � m de diminuir algum sangramento. O gás, pela pressão aumentada e com vasos san-guíneos abertos, pode penetrar diretamente no sistema circulatório. Pode acontecer também pela difusão do gás para o interior dos grandes vasos. A equipe anestésica mantém o paciente em estado hiperventilatório com o intuito de evitar tal acontecimento.

Lesões vasculares na introdução de trocarteres: evitáveis pela técnica aberta para a pri-meira punção e pelo conhecimento anatômico, como por exemplo, da localização da prega perito-nial lateral.

Lesões vasculares na linfadenectomia: podem ocorrer, por exemplo, ao introduzir a base da pinça monopolar no vaso ilíaco ou durante a sua dissecção. É sempre prudente deixar praparado um “ponto de resgate ou salvamento”, que seria um � o de vicryl com agulha grande e com um clip na extremidade. Pode ser passado em locais com sangramento profuso com “big bite” e ao puxar o � o o clip tampona o sangramento.

Lesão dos orifícios ureterais: risco aumentado nos casos de lobo mediano aumentado ou procedimentos prévios prostáticos. O tratamento baseia-se no reimplante ureteral. Se a abertura


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do colo � car muito próxima dos ureteres, recomendamos a confecção do “tennis racket” e, se achar necessário, a introdução de cateter duplo J bilateralmente. Os ureteres também podem ser lesados no acesso posterior às VS, caso seja feita uma incisão muito lateral no fundo de saco de Douglas. Se no pós-operatório o paciente apresentar dor lombar e/ou oligoanúria, é sinal de que pode ter havido oclusão dos ureteres durante a anastomose, o que leva à necessidade de reimplante ureteral.

Lesão intestinal: sempre deve ser suspeitada quando, por exemplo, apresentar dor perium-bilical persistente acompanhada de íleo ou aparecer dor no 5°-7°dia de pós-operatório no orifício de trocarter.

Lesão retal: mais frequente sob o ápice prostático e/ou quando não se realiza a preservação do FNV. Devemos ainda, sempre evitar a cauterização excessiva sobre a superfície anterior do reto, a � m de evitar a lesão térmica que pode originar fístula mais tardiamente. Deve ser feita a ra� a em dois planos, com ou sem a interposição de gordura (omento), reservando a colostomia de proteção para os casos em que houver contaminação grosseira. Sempre que houver suspeita de lesão retal, dispomos de algumas manobras con� rmatórias. Podemos encher a pelve com soro � siológico e in-jetar ar no reto pelo ânus com seringa de 60ml (manobra do borracheiro), ou realizar um toque retal para veri� car se há sangue no dedo de luva. Podemos ainda apagar a luz da ótica laparoscópica e introduzir um cistoscópio pelo ânus para veri� car a integridade retal.

Sempre que, estivermos dissecando o colo vesical posterior ou as VS e evidenciarmos tecido gorduroso, signi� ca que estamosmuito perto da bexiga ou do reto com risco de lesão desses órgãos. “A gordura � ca com a bexiga ou com o reto. Não sai com a peça cirúrgica”.

Linfocele: dor pélvica no pós-operatório tardio. A con� rmação vem por exame de imagem e o tratamento pode se dar por punção percutânea ou drenagem laparoscópica para a cavidade peritonial.

Uroperitônio: complicação grave e que deve sempre ser evitada através de uma ótima anas-tomose vésico-uretral. Se a anastomose não � car livre de vazamento, deve-se realizar uma boa dre-nagem da pelve, sem colocar o dreno diretamente sobre a anastomose.

Sangramentos com necessidade de hemotransfusão: para evitarmos tal situação de-vemos sempre fazer uma revisão rigorosa da hemostasia, diminuindo a pressão intra-cavitária em torno de 5mmHg, veri� cando sobretudo a loja das VS, FNV e plexos arteriais e venoso, a � m de evitar o hemoperitônio. Se ocorrer sangramneto vultuoso durante o ato opertório, a primeira medida deve


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ser a de evitar a aspiração contínua e aumentar o pneumoperitônio para 20mmHg e corrigir o ponto de sangramento com a sutura adequada.

Compressão nervosa e necrose muscular: é de fundamental importância o correto posi-cionamento e acolchoamento dos MMSS e MMII para evitarmos a lesão ulnar ou braquial nos MMSS e a síndrome compartimental dos MMII. Não pode haver compressão excessiva das panturrilhas ou deixar as mãos pendentes durante o procedimento.

CUIDADOS PRÉ E PÓS OPERATÓRIOS

Em função de se tratar de uma técnica minimamente invasiva, a laparoscopia permite uma recuperação mais rápida, com menos tempo de internação e retorno precoce dos pacientes às suas atividades diárias. Diante disso, é fundamental que o cirurgião � que atento para qualquer intercor-rência na avaliação do paciente.

Como cuidados pré-operatórios, somente destacamos a dose única de cefalosporina de pri-meira geração como pro� laxia para infecções e o uso de heparina de baixo peso molecular iniciada 2 horas antes da cirurgia e mantida até a alta hospitalar a cada 12h. Se disponível, utilizar dispositivos de compressão pneumática das pernas a � m de evitarmos a trombose venosa profunda ou a síndro-me compartimental.

Um exame abdominal deve ser rigorosamente realizado, com pesquisa dos movimentos in-testinais, e uma vez que estes se mostrarem presentes, alimentação líquida pode ser iniciada, até mesmo no pós operatório imediato.

Quadros de dor no ombro no lado operado, de forte intensidade em pacientes submetidos a cirurgia de andar superior de abdômen são frequentes, em função da irritação frênica pela distensão gasosa. Geralmente se resolvem com analgesia em 24 horas. Caso persistam após a medicação, de-vem ser investigadas mais detalhadamente.

Deambulação precoce deve ser estimulada para se prevenir trombose de membros inferiores, e a mobilização do paciente deve ser estimulada assim que ele acordar da anestesia.


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Bibliogra� a

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