Radiologia e Diagnóstico por Imagem

R2 Rodrigo dos Santos Ferrari

TC e RM – escolha para avaliar a região supra-hióidea (base crânio-hióide);

RM melhor que a TC na maioria dos casos (melhor definição das partes moles);

TCApnéia;Cortes de 3-5mm espessura com pequeno campo de

visão;Decúbito dorsal (cortes axiais) – linha infraorbital-

meatal-limite superior do manúbrio; Decúbito ventral (cortes coronais) – suspeita de

massa nasofaríngea/palatina com invasão óssea;Contraste IV 90ml com infusão de 1,5ml/s;Usar algorítimo de reconstrução óssea de alta

resolução;

RMDecúbito ventral – imagens axiais, sagitais e

coronais da oro/nasofaringe;

T1 – cortes 3-4mm; T2 – cortes 5mm. O espaço entre os cortes < 1mm;

T1 – tempo eco < possível (↓ artefatos);

T1 – melhor contraste gordura-músculo/gorudura-tumor; T2 – músculo-tecido linfóide

Plano axial (palato – hióide)– imagens em T1 e T2.

T2 com técnica fast spin eco com supressão de gordura – ótima visualização das lesões;

Plano coronal – imagens em T1 – avaliam base do crânio, espaços submandibulares e sublinguais;

Plano Sagital – imagens em T1 – avaliação das lesões da linha média;

T1 pós contraste com técnicas de supressão de gordura – define melhor áreas realçadas;

Pcte com malignidade – avaliar região cervical (assoalho da boca – região supraclavicular) – avaliar linfonodos metastáticos;

LESÃO DO ESPAÇO MUCOSO FARÍNGEO (EMF)1) PSEUDOMASSAS:

FOSSETA DE ROSENMULLER ASSIMÉTRICA: Inflação ou alteração do tecido linfóide; Podem

simular lesão expansiva; Exclui neoplasia se:

Planos adjacentes dos tecidos moles do EPF e ERF mantidos;

Recesso colapsado abre-se qdo a TC é feita durante Valsalva;

Mucosa nasofaríngea clinicamente sem alterações;

LESÃO DO ESPAÇO MUCOSO FARÍNGEO (EMF)2) LESÓES CONGÊNITAS:

CISTO DE THORNWALDTCisto congênito do EMF posterior, localizado na

linha média;

Incidentaloma (4% das RM); 15-30 anos;

Imagens – cisto com paredes finas, no EMF posterior, na linha média, entre os musculos pré-vertebrais;

TC – imagem hipodensa com densidade e tamanho variáveis; pode simular massa;

RM – T1 – hipo/hiperintenso cf conteúdo protéico do cisto;

T2/FLAIR – hiperintens0;

Realce periférico pelo meio de contraste;

LESÃO DO ESPAÇO MUCOSO FARÍNGEO (EMF)3) LESÕES INFLAMATÓRIAS

HIPERTROFIA ADENOIDAL Representa atividade imune; a não visualização

em crianças (pensar em deficiência imune);

Adultos – tabagismo;

Imagem – massa homogênea no EMF que obliteram as fossetas de Rosenmuller e invade a via aérea;

TC – massa isodensa em relação aos musculos pré-vertebrais; pode calcificações e cistos;

RM – T1 - massa isointensa; T2 – hiperintensa;

Pós contraste – fáscia faringobasilar realça, formando uma linha contígua e fina que delineia a superfície profunda das adenóides (qdo se vê essa linha, é mto provável que a massa seja não invasiva, mas não garante benignidade);

Outros achados – linfonodomegalia reacional, opacificação da mastóide;

Difícil diferenciar hipertrofia adenóides de linfoma;

HIPERTROFIA TONSILAR

Massa de tecidos moles bilaterais, arredondadas, que invadem cada lado da coluna área da orofaringe.

A hipertrofia das tonsilas linguais é incomum, ocorrendo na base da língua com invasão das valéculas.

TONSILITE

Infecção viral ou bacteriana;

Mononucleose – linfonodomegalia e hepatomegalia associadas;

Pode ocorrer abscesso peritonsilar/tonsilar (49% das infecções de cabeça e pescoço em crianças);

Podem extender-se para o EPF ou ERF;

Na suspeita de abscesso peritonsilar/tonsilar deve-se:

Confirmar o diagnóstico;

Determinar o grau de comprometimento da via aérea e se há extensão para os EPF, ERF e das estruturas

vasculares; ABSCESSO PERITONSILAR

TC – imagem hipodensa com realce pelo contraste, associada a espessamento difuso e mal definido das tonsilas que se projeta medialmente para a via aérea orofaríngea, com preservação do EPF.

RM – hipointensa em T1 e hiper em T2; realce pós gadolíneo;

LESÃO DO ESPAÇO MUCOSO FARÍNGEO (EMF)4) LESÕES INFLAMATÓRIAS

CALCIFICAÇÕES DISTRÓFICAS

Calcificações (tonsilitos) localizadas nas tonsilas.

Achado incidental;

Indicam tonsilite prévia/crônica;

CISTO DE RETENÇÃO PÓS-INFLAMATÓRIA

Sequela;

Cistos de retenção por obstrução das glândulas mucosas;

Assintomáticos; pode otite (obstrução tuba de Eustáquio);

TC – massa hipodensa, de parede finas, limites bem definidos;

RM – escuro em T1 e brilhante em T2;

LESÃO DO ESPAÇO MUCOSO FARÍNGEO (EMF)5) TUMORES BENIGNOS

ANGIOFIBROMA NASOFARÍNGEO JUVENIL

Tumor mesenquimal não encapsulado, mto vascularizado (art. maxilar) e localmente invasivo;

Surge próximo ao forame esfenopalatino na junção entre nariz e nasofaringe, na raiz da placa pterigóide medial;

0,5% neoplasias de cabeça e pescoço;

Homem jovem;

TC sem contraste – massa com densidade de partes moles isodensa, tamanho variável;

RM – hipointenso T1 e hiperintenso T2;

A massa pode estender-se para:

Anterior – invasão da fossa nasal;

Posterior – invasão da via aérea nasofaríngea;

Medial – invasão do septo nasal;

Lateral – 90% cas0s – tumor progride pelo forame esfenopalatino , atingindo a fossa pterigopalatina – alargada com arqueamento da parede maxilar posterior antral com deslocamento posterior e erosão da lâmina pterigóide (patognomônico).

Superior – 65% casos – melhor vista no plano coronal – invasão do seio esfenóide; da órbita e intracraniana.

Inferior – invasão do palato mole com obliteração da orofaringe;

Classificação dos Angiofibromas

TUMOR BENIGNO MISTO DAS GLÂNDULAS SALIVARES MENORES (adenomas pleomórficos)

Local mais comum – palato mole; pode glândulas salivares e base da língua ou extrafaríngeos (nariz, boca...);

Tumor pequeno – RM – massa , homogênea, hipointensa T1 e hiper em T2;

Tumor grande – RM/TC – massa pedunculada que invade a via aérea naso/orofaríngea;

Biópsia para diagnóstico;

LESÃO DO ESPAÇO MUCOSO FARÍNGEO (EMF)6)TUMORES MALIGNOS - CARCINOMA DE

CÉLULAS ESCAMOSASCARCINOMA NASOFARÍNGEO – 70%

neoplasias cabeça e pescoço; Maioria surge na fossa de Rosenmuller com

propagação submucosa para os músculos palatinos e no orifício da tuba de Eustáquio;

Homens; 6ª década; otite média em idoso – excluir Ca nasofaríngeo;

03 tipos:

Imagem

CA INICIAL – assimetria da mucosa nasofaríngea (pode ser fisiológica!!!), buscar alguns sinais patológicos:

Sempre TC de pescoço – 90% LFDmegalias (50% bilateral);

CA AVANÇADO – sinal mas confiável = lesão expansiva que infiltra na fascia profunda e nos espaços em torno da nasofaringe; Não há imagem específica; RM = escolha

TC – lesão expansiva iso/hipodensa sem realce pelo contraste; avaliar ossos;

RM – Isointenso T1 e hiper em T2; Pós gadolíneo:

Realce das partes sólidas;T1 com saturação de gordura – definem extensão do

tumor para a medula da base do crânio e para a gordura retrobulbar;

T1 e T2 com saturação de gordura – melhoram detecção de linfonodomegalias, necrose nodal;

Qdo há o diagnóstico de Ca nasofaríngeo, o radiologista deve:

Fornecer o estadiamento;

Definir as margens do tumor;

Avaliar a resposta a radio/quimioterapia;

Propagação do tumor:

Lateral – mais comum – 60% ao diagnóstico – eliminação parcial/completa do triângulo de gordura parafaríngeo;

O tumor pode acometer os espaço mastigatório = buscar infiltração tumoral perineural do nervo mandibular que pode levar a infiltração intracraniana do tumor;

RM coronal ponderada T1 antes e após contraste com supressão de gordura – nervo mandibular localizado entre os músculos pterigóides apresenta-se espessado e com realce pelo contraste e com indefinição dos planos gordurosos adjacentes;

Posterolateral – risco de envolvimento do compartimento retroestiloide com acometimento do IX até XII PC;

Posterior – infiltração do ERF e do espaço perivertebral;

Superior – erosão da base do crânio (1/3 pctes) e/ou extensão intracraniana do tumor, mas comum na fossa média (12% TC/30% RM – primeiro sinal pode ser espessamento dural na fossa média, melhor visto nos cortes coronais com contraste)

Inferior – Assimetria do EMF abaixo do palato duro ou no nível de C1-C2;

Anterior – ocorre para cavidade nasal, podendo atingir a fossa pterigopalatina – risco de infiltração do trigêmeo e disseminação intracraniana;

Avaliar a resposta a RT/QT

Diferenciar tumor residual de tecido cicatricial/granulação;

RMTecido cicatricial maduro – não sofre realce;

hipointenso T2 (igual ao Ca)

Tecido cicatricial imaturo – é igual ao Ca – ambos sinal intermediário ou alto T2; realce pelo contraste; Para diferenciá-los:

RM pós RT (+/- 4 meses após )massas de crescimento progressivo ou espessamento

de tecidos = recidivaLesões inalteradas não excluem recidiva

Lesões que regridem progressivamente – reação pós RT ou cicatriz por retração;

Linfonodo positivo = recidiva

Recidiva se manifesta como lesão lobulada com efeito de massa e alteração cicatricial é uma lesão difusa com assimetria nasofaríngea com margens retas.

CARCINOMA OROFARÍNGEO90% - células escamosas; maioria mal diferenciado;

Surge nas tonsilas palatinas e base da língua;

50-70% - linfonodomegalia ao diagnóstico (prognóstico desfavorável)

CARCINOMA DA BASE DA LÍNGUA

Unilateral, mais agressivo e infiltrando do que o Ca que acomete o terço médio;

70-75% linfonodos metástaticos ao diagnóstico ;

CARCINOMA DAS TONSILAS PALATINAS E ARCOS FAUCIAIS

Surge da mucosa que reveste o leito tonsilar, de resíduos das tonsilas palatinas e do pilar tonsilar anterior;

As regiões tonsilares são assimétricas, mas deve-se considerar suspeita qdo associada à obliteração do EPF ou à linfonodomegalia.

76% linfonodos metastáticos ao diagnóstico;

Imagens – massa que causa espessamento de uma lado da orofaringe desde o palato até o osso hióide

CARCINOMA DO PALATO MOLE

Melhor prognóstico de todos os carcinomas de orofaringe;

Local mais comum – porção oral do palato;

60% - linfonodomegalia metastatica ao diagnóstico;

RM – sagital e axial ponderada em T1 – massa hipointensa;

CARCINOMA DA PAREDE POSTERIOR DA OROFARÍNGE

Raro; pior prognósticos entre os carcinomas orofaríngeos;

RM – com contraste sagital e axial em T1 - escolha;

Função dos exames de imagem

Estadiamento

Informar ao cirurgião sobre a invasão de estruturas adjacentes;

Estadiamento

Infiltração perineural no nervo trigêmeo (mais comum);

Sinais diretos: Espessamento e realce dos nervos afetados;

Realce anormal no cavum de Meckel;

Projeção lateral da membrana dural os seio cavernosos;

Sinais indiretos:Aumento foraminal; atrofia dos musculos

mastigatórios; obliteração do plano de gordura norma na fossa pterigopalatina;

TC – avalia alterações ósseas; RM – avalia infiltração da medula;

Extensão Intracraniana

Realce e espessamento meníngeo anormal;

Pode ocorrer sem invasão dos ossos da base do crânio;

“tumor grande que “encosta” no crânio contra-indica cirurgia”

Infiltração da gordura pré-epiglótica

RM T1 – faixa hiperintensa, em forma de C no plano axial;

TC - faixa hipodensa, em forma de C no plano axial;

TC/RM – observa-se infiltração da gordura pré-epiglótica por tecido com densidade de partes moles;

O acometimento da gordura pré-epiglótica = laringectomia parcial/total;

Edema peritumoral, inflamação e volume parcial simulam infiltração;

Invasão da base da língua bilateral ou profunda

Carcinoma que se origina na base da língua ou se estende para ela a partir de outras regiões pode se propagar através da linha média ou invadir o assoalho da boca e invadir o feixe vasculo-nervoso da língua;

RM T2 – extensão do tumor;

Invasão da carótida internaExtensão do carcinoma orofaríngeo para o EPF

retroestilóide.

Invasão ÓsseaMandibular; Maxilar são as mais comuns;

LINFOMA NÃO HODGKIN

LNF surge na base da língua ou do palato a partir de tecido linfóide extranodal;

Achados de imagem podem ser iguais ao do carcinoma de células escamosas;

Os linfomas tendem a crescer na forma circunferencial formando uma massa difusa, volumosa, não necrótica, superficial, sem invasão do tecido premtura do EPF;

O diagnóstico de linfoma é sugerido qdo há: linfonodomegalia não necrótica em áreas atípicas de drenagem; lesões extralinfáticas extranodais; manifestações clínicas sistêmicas;

RABDOMIOSSARCOMA NASOFARÍNGEO

Cabeça e pescoço é o local mais comum de rabdomiossarcoma;

Crianças; 2-5 anos; meninos;

Ocorre nos musculos nasofaríngeos; linfonodomegalia mtx – 50%

ImagensTC – massa isodensa com destruição óssea

associada;

RM – massa isointensa T1 e hiperintensa T2

LESÕES DO ESPAÇO RETROFARÍNGEO

1)PSEUDOMASSAS

Artéria carótida interna tortuosa;

Hematoma

Edema por obstrução linfática ou da veia jugular;

LESÕES DO ESPAÇO RETROFARÍNGEO2) HEMANGIOMA E LINFANGIOMA

Lesões infiltrantes que não respeitam os limites fasciais; podem se estender para ERF como parte do envolvimento de múltiplos espaços;

TC – hemangioma – lesão relativamente densa, com realce pelo contraste

RM – hemangioma - T1 – hipointenso; T2 – hiperintenso; realce pós-gadolíneo;

TC/RM – Linfangioma – lesões multiloculadas e mal delimitadas; sem realce pelo contraste;

LESÕES DO ESPAÇO RETROFARÍNGEO

3) CONDIÇÕES INFLAMATÓRIAS

Linfonodomelagia reativa – LFD > 1,0cm, com aspecto tomográfico normal;

Linfadenite Supurativa – LFD aumentados, hipodensos na TC e hiperintensos na RM, com bordas realçadas e com edema adjacente;

Celulite retrofaríngea ou Abscesso – celulite localizada = achado mais comum em pctes com infecção do ERF = espessamento difuso (> 75% diâmetro AP do corpo vertebral ) e com realce dos tecidos moles retrofaríngeos;

Abscesso – coleção fluída, heterogênea, com realce pelo contraste, com ou sem níveis hidroaéreos;

Abscesso retrofaríngeo complicado – extensão da infecção para o EPF – indicação de drenagem externa;

TC axial – mostra a extensão do abscesso;

RM sagital – melhor que a TC;

LESÕES DO ESPAÇO RETROFARÍNGEO

5) TUMORES BENIGNOS

LIPOMA RETROFARÍNGEO

Raro;

TC – massa de tecidos moles com densidade entre -50/-100 HU;

RM – T1 – hiperintenso; T2 – hipointenso;

LESÕES DO ESPAÇO RETROFARÍNGEO

5) TUMORES MALIGNOS

Mais comuns que os benignos;

Secundários a:extensão de carcinomas da oro/nasofaringe;

mtx;

linfomas;

FIM