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MESTRADO EM ODONTOLOGIA
Área de Concentração em Periodontia
TATIANE OLIVEIRA SIROTTO
RASPAGEM E ALISAMENTO RADICULAR ASSOCIADA AO METRONIDAZOL SISTÊMICO E AO BOCHECHO COM CLOREXIDINA NO TRATAMENTO DA PERIODONTITE CRÔNICA. ESTUDO CLÍNICO E MICROBIOLÓGICO.
.
Guarulhos
2008
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TATIANE OLIVEIRA SIROTTO
RASPAGEM E ALISAMENTO RADICULAR ASSOCIADA AO METRONIDAZOL SISTÊMICO E AO BOCHECHO COM CLOREXIDINA NO TRATAMENTO DA PERIODONTITE CRÔNICA. ESTUDO CLÍNICO E MICROBIOLÓGICO.
Dissertação apresentada à Universidade
Guarulhos para obtenção do título
de Mestre em Odontologia, Área
de Concentração em Periodontia.
Orientadora: Profa. Dra. Magda Feres
Co-orientadora: Profa. Dra. Luciene C. de Figueiredo
Guarulhos
2008
Sirotto, Tatiane Oliveira
O48r Raspagem e alisamento radicular associada ao metronidazol sistêmico e
ao bochecho com clorexidina no tratamento da periodontite crônica: estudo clínico e microbiológico / Tatiane Oliveira Sirotto. Guarulhos, SP, 2008.
81 f. ; 31 cm Dissertação (Mestrado em Odontologia, área de concentração em
Periodontia) - Centro de Pós-Graduação, Pesquisa e Extensão, Universidade Guarulhos, 2008.
Orientadora: Profª. Drª. Magda Feres Co-orientadora: Profª. Drª. Luciene C. de Figueiredo
Bibliografia: f. 63-73 1. Periodontite crônica. 2. Metronidazol. 4. Raspagem e alisamento
radicular. 4.Microbiologia bucal. I. Título. II. Universidade Guarulhos.
CDD 21st 617.632
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos meus pais
João e Cátia e ao meu marido
Flávio, que sempre me apóiam para
a realização dos meus sonhos.
AGRADECIMENTOS
À Deus, que me protege todos os dias e sempre coloca em meus caminhos pessoas especiais.
Aos meus pais e irmãos, que estão sempre do meu lado e me incentivam a buscar os meus sonhos.
Ao meu marido, Flávio pela paciência e compreensão nos meus momentos de ausência.
À Profa. Dra. Magda Feres, que me apoiou e orientou nas fases deste trabalho, exemplo profissional, de determinação e competência a serem seguidos.
À Profa. Dra. Luciene Cristina de Figueiredo, pela paciência e dedicação em todas as fases do mestrado.
À Profa. Dra. Poliana Mendes Duarte, que muito contribuiu para meu crescimento intelectual.
Ao professor Dr. Jamil Awad Shibli, que contribuiu para o desenvolvimento deste trabalho tanto nas fases clínicas, como nas fases finais do estudo. E também muito engrandeceu meus conhecimentos.
Ao professor Dr. Marcelo de Faveri, que auxiliou nas fases clínicas e fez todas as análises dos dados deste estudo.
Aos demais professores da pós-graduação da Ung, pelos ensinamentos transmitidos e amizade.
À todos os meus colegas do mestrado, Adriana, Daniel, Diêgo, Maike, Maria Beatriz, Marcel e Mônica, que proporcionaram muitos momentos alegres e jamais serão esquecidos.
Ao meu amigo, Maike Paulino que participou comigo de todas as fases deste trabalho, de onde surgiu uma grande amizade, que espero não termine aqui.
Aos alunos de iniciação científica, Camila e Patrícia, sem eles seria impossível o desenvolvimento deste estudo.
À bióloga Izilvânia Q. Barreto, que realizou a fase laboratorial deste estudo.
Às funcionárias da Ung, Adriana, Cíntia e Cristina, que não mediram esforços para a concretização desta pesquisa.
À todos os voluntários que aceitaram participar deste estudo.
Obrigada!
“A vida é generosa e, a cada sala que se vive,
descobre-se tantas outras portas.
E a vida enriquece quem se arrisca a abrir novas portas.”
Içami Tiba
RESUMO
O objetivo do presente estudo foi comparar os efeitos clínicos e as alterações na composição da microbiota subgengival após raspagem e alisamento radicular (RAR) somente ou em combinação com a clorexidina e/ou ao metronidazol sistêmico no tratamento periodontal. Quarenta e oito indivíduos com periodontite crônica foram distribuídos aleatoriamente em 4 grupos terapêuticos: Controle (n=12): RAR; T1 (n=10): RAR + bochechos com clorexidina 0,12%, 2x/dia (CLX); T2 (n=10): RAR + 400 mg de metronidazol sistêmico 3x/dia por 14 dias (MTZ); T3 (n=12): RAR + CLX + MTZ. Os parâmetros clínicos avaliados em 6 sítios por dente no início do estudo, 63 e 90 dias pós-terapia foram: profundidade de sondagem (PS), nível clínico de inserção (NCI), placa visível, sangramento gengival, sangramento à sondagem (SS) e supuração. Nove amostras de placa subgengival foram coletadas por indivíduo, 3 amostras em cada uma das seguintes categorias de PS iniciais: rasa (PS ≤ 3 mm), moderada (PS 4-6 mm) e profunda (PS ≥ 7 mm). As amostras foram avaliadas para os níveis e proporções de 40 espécies bacterianas por meio do teste checkerboard DNA-DNA hybridization. Aos 90 dias pós-terapia os indivíduos que receberam a combinação das 3 terapias (T3) mostraram as menores médias de PS e NCI e as maiores reduções na média de boca toda para os parâmetros de PS, NCI e SS. Os grupos T1 e T2 foram igualmente eficazes e ambos superiores ao grupo controle na melhora dos parâmetros clínicos periodontais. Todas as terapias levaram a uma redução da média de contagem e proporção dos patógenos do complexo vermelho, porém apenas os grupos-teste tiveram redução significativa dessas 3 espécies aos 90 dias pós-terapia. A proporção de patógenos periodontais foi mais afetada pela terapia T3 (redução de 45,9%) do que pelas terapias controle (21,9%), T1 (18,2%) e T2 (25,8%) (p<0,05); enquanto que as espécies benéficas foram mais elevadas pelas terapias que incluíram o metronidazol: grupos T2 (26,1%) e T3 (38,4%), em comparação com os grupos controle (16,2%) e T1 (19,4%) (p<0,05). A proporção do complexo vermelho (Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Treponema denticola) passou de 30,8 %, 20,2 %, 31,6% e 33,9% para 15,6%, 9,7%, 8% e 5,1% nos grupos C, T1, T2 e T3, respectivamente. A associação da RAR, metronidazol e da clorexidina leva a benefícios clínicos e microbiológicos no tratamento da periodontite crônica, principalmente quando as 3 terapias são empregadas em conjunto aos 90 dias pós-terapia.
Palavras-chave: periodontite crônica, metronidazol, clorexidina, raspagem e alisamento radicular, microbiologia.
ABSTRACT
The aim of the present study was to compare the clinical effects and changes
in the composition of the subgingival microbiota after scaling and root planning (SRP) alone or combined with chlorhexidine and/or systemic metronidazole in the periodontal treatment. Forty eight subjects with chronic periodontitis were randomly assigned to 4 therapeutic groups: Control (n=12): SRP; T1 (n=10): SRP + chlorhexidine rinses 0.12%, 2x/day (CHX); T2 (n=10): SRP + 400 mg of systemic metronidazole 3x/day for 14 days (MTZ); T3 (n=12): SRP + CHX + MTZ. The clinical parameters evaluated at 6 sites per tooth at baseline, 63 and 90 days post-therapy were: probing depth (PD), clinical attachment level (CAL), visible plaque, gingival bleeding, bleeding on probing (BOP) and suppuration. Nine subgingival plaque samples were collected per subject, 3 samples in each of the following initial PD categories: shallow (PD ≤ 3mm), moderate (PD 4-6 mm), and deep (PD ≥ 7mm). The samples were evaluated for the levels and proportions of 40 subgingival bacterial species using the checkerboard DNA-DNA hybridization test. At 90 days post-therapy subjects who received the combination of the 3 therapies (T3) showed the lowest mean values of PD and CAL, the greatest reductions in full-mouth mean PD, CAL and BOP. Groups T1 and T2 were equally effective and both better than the control group in improving clinical periodontal parameters. All therapies decreased the mean counts and proportions of red complex pathogens; however, only the test groups showed a significant reduction of these 3 species at 90 days post-therapy. The proportion of periodontal pathogens was more affected by therapy T3 (reduction of 45.9%) compared to therapies control (21.9%), T1 (18.2%) and T2 (25.8%) (p<0.05); while beneficial species were better increased by the therapies that included metronidazole: groups T2 (26,1%) and T3 (38,4%), in comparison to groups control (16.2%) and T1 (19.4%) (p<0.05). The proportion of the red complex (Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Treponema denticola) decreased from 30.8%, 20.2%, 31.6% and 33.9% to 15.6%, 9.7%, 8% and 5.1% in groups C, T1, T2 and T3, respectively. The association of SRP, metronidazole and chlorhexidine leads to microbiological and clinical benefits in the treatment of chronic periodontitis, especially when these 3 therapies are used together 90 days post-therapy.
Key-words: Chronic periodontitis, metronidazole, chlorhexidine, scaling and root planning, microbiology.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Delineamento experimental...................................................... 28
Figura 2 Representação gráfica do Minislot (Immunetics, Cambridge, MA, EUA) e resumo da preparação e deposição das amostras de biofilme subgengival na membrana de nylon (técnica checkerboard DNA-DNA hybridization) ...................................
35
Figura 3 Representação gráfica do Miniblotter (Immunetics, Cambridge, MA, EUA) e resumo das etapas de hibridização e detecção das espécies bacterianas presentes nas amostras de biofilme subgengival (técnica checkerboard DNA-DNA hybridization)....
36
Figura 4 Representação esquemática do padrão de hibridização entre as bactérias presentes nas amostras de biofilme e as sondas de DNA (técnica checkerboard DNA-DNA hybridization) ........
37
Figura 5 Média dos parâmetros analisados nos 4 grupos terapêuticos em todos os tempos de avaliação (inicial, 63 e 90 dias pós terapia)........................................................................................
45
Figura 6 Alterações nas médias de profundidade de sondagem, nível clínico de inserção e sangramento à sondagem, de boca toda, ocorridas entre a consulta inicial, 63 e 90 dias pós-terapia nos quatro grupos terapêuticos.........................................................
46
Figura 7 Perfil microbiano das médias de contagem (x105) e de proporção (%) das 40 espécies bacterianas presentes nas amostras de biofilme subgengival no início do estudo, nos quatro grupos terapêuticos.........................................................
50
Figura 8 Perfil microbiano das médias de contagem (x105) das 40 espécies bacterianas presentes nas amostras de biofilme subgengival no início do estudo e 90 dias pós-terapia mecânica, nos quatro grupos terapêuticos.................................
51
Figura 9 Perfil microbiano das médias de proporção (%) de sondas de DNA das 40 espécies bacterianas.............................................
52
Figura 10 Alteração nas proporções de espécies bacterianas benéficas e patogênicas entre o tempo inicial e 90 dias pós-término da RAR, nos 4 grupos terapêuticos.................................................
53
Figura 11 Proporções dos complexos microbianos presentes nas amostras de biofilme subgengival no início do estudo e 90 dias pós-terapia, nos quatro grupos terapêuticos......................
54
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Relação das cepas bacterianas empregadas para a confecção das sondas de DNA. ....................................................................
33
Tabela 2 Índice utilizado para a determinação dos níveis dos microrganismos nas amostras de biofilme subgengival ..............
38
Tabela 3 Média (±DP) dos parâmetros clínicos e características epidemiológicas no exame inicial para os indivíduos nos 4 grupos terapêuticos……………………………………………….....
41
Tabela 4 Média (±DP) dos parâmetros clínicos aos 63 dias para os indivíduos nos 4 grupos terapêuticos...........................................
42
Tabela 5 Média (±DP) dos parâmetros clínicos aos 90 dias para os indivíduos nos 4 grupos terapêuticos.............................................
43
Tabela 6 Média (±DP) dos parâmetros clínicos, no exame inicial, para os indivíduos nos 4 grupos terapêuticos, para as diferentes categorias de profundidade de sondagem inicial........................
44
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ............................................................................. 12
1.1 Etiologia da doença periodontal ............................................... 13
1.2 Terapia periodontal .................................................................... 16
1.2.1 Raspagem e alisamento radicular................................................. 16
1.2.2 Remoção da placa supragengival.................................................. 17
1.2.3 Antimicrobianos sistêmicos............................................................ 20
1.2.4 Antimicrobianos sistêmicos e o controle da placa supragengival.. 23
2 PROPOSIÇÃO ............................................................................. 25
3 MATERIAIS E MÉTODOS............................................................ 26
3.1 Seleção dos indivíduos .............................................................. 26
3.2 Critérios de inclusão e exclusão ............................................... 26
3.3 Delineamento experimental ....................................................... 27
3.4 Procedimentos terapêuticos ..................................................... 28
3.4.1 Terapia periodontal básica ............................................................ 28
3.4.2 Administração de metronidazol sistêmico e placebo .................... 29
3.4.3 Administração de bochechos com digluconato de clorexidina ou
placebo...........................................................................................
29
3.5 Avaliação clínica.......................................................................... 30
3.5.1 Calibração dos examinadores....................................................... 30
3.5.2 Exame clínico................................................................................. 30
3.6 Avaliação microbiológica ........................................................... 31
3.6.1 Seleção dos sítios-teste.. .............................................................. 31
3.6.2 Coleta das amostras de biofilme subgengival .............................. 32
3.6.3. Cepas bacterianas e condições de crescimento........................... 32
3.6.4 Isolamento do DNA e preparo das sondas ................................... 34
3.6.5 Checkerboard DNA-DNA Hybridization......................................... 34
3.6.6 Detecção das espécies.................................................................. 36
3.7 Análise estatística ....................................................................... 39
3.7.1 Avaliação clínico-periodontal......................................................... 39
3.7.2 Avaliação microbiológica................................................................ 39
4 RESULTADOS.............................................................................. 41
4.1 Resultados clínico-periodontais................................................. 41
4.2 Resultados microbiológicos....................................................... 47
5 DISCUSSÃO ................................................................................. 55
5.1 Aspectos clínicos ........................................................................ 57
5.2 Aspectos microbiológicos.......................................................... 59
6 CONCLUSÕES.............................................................................. 63
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................ 64
ANEXOS....................................................................................................... 85
12
1. INTRODUÇÃO
A periodontite crônica é uma doença infecciosa que atinge os tecidos
de suporte dos dentes, levando à perda progressiva de inserção conjuntiva e
óssea, podendo ocorrer a perda do elemento dentário. Os principais sinais
clínicos da infecção periodontal são formação de bolsa periodontal e/ou
recessão gengival e sangramento à sondagem (ARMITAGE, 1999). A etiologia
infecciosa, bem como as espécies bacterianas relacionadas à saúde periodontal
ou às diferentes formas de doenças periodontais já foram amplamente
estudadas. Esses microorganismos colonizam os tecidos moles e duros da
cavidade bucal e formam os biofilmes orais (SOCRANSKY & HAFFAJEE, 1994;
SOCRANSKY & HAFFAJEE, 2005).
Os principais objetivos da terapia periodontal são redução da
inflamação, da profundidade de sondagem e ganho de inserção clínica, além da
manutenção dos níveis de inserção estáveis ao longo do tempo. Diversos
estudos têm demonstrado que estes resultados clínicos são alcançados quando
a terapia utilizada é eficaz em reduzir espécies bacterianas
periodontopatogênicas e em permitir a recolonização dos sítios tratados por
espécies mais relacionadas com saúde periodontal (CUGINI et al., 2000;
FERES et al., 2001; CARVALHO et al., 2005; FAVERI et al., 2006b; TELES et
al., 2006). A raspagem e alisamento radicular (RAR) é o procedimento mais
comumente utilizado para o tratamento da doença periodontal crônica. Esta
forma de terapia leva a alterações benéficas na composição da microbiota
subgengival e conseqüentemente a melhora dos parâmetros clínicos
periodontais (SATO et al., 1993; HAFFAJEE et al, 1997; CUGINI et al., 2000;
DARBY et al., 2001). Fatores como a complexidade anatômica de alguns dentes
e bolsas periodontais profundas dificultam a efetividade do procedimento de
RAR. Áreas de furca dos molares, que requerem maior cuidado e tempo para
um tratamento mais efetivo geralmente respondem de forma menos favorável à
RAR do que um dente unirradicular, por exemplo (CAFFESSE et al., 1986).
Adicionalmente, alguns patógenos apresentam a capacidade de penetrar nos
tecidos periodontais (SANDROS et al., 1994; COLOMBO et al., 2006) e túbulos
dentinários (ADRIAENS & ADRIAENS, 2004), transformando estas áreas em
reservatórios de microorganismos, o que pode levar à recorrência da doença por
meio da re-infecção de sítios previamente tratados.
13
Com o objetivo de potencializar os resultados da RAR, certos
autores têm proposto tratamentos coadjuvantes à esta terapia, como o uso de
antibióticos locais (MAGNUSSON, 1998; GARRETT et al., 1999; FRIESEN et
al., 2002; JOHNSON et al., 2002; PAPALARDO et al., 2006) ou sistêmicos
(FERES et al., 1999; SLOTS et al., 2002; HAFFAJEE et al., 2003b; CARVALHO
et al., 2004; 2005; HAFFAJEE et al., 2007; MOEINTAGHAVI et al., 2007;
HAFFAJEE et al., 2008), além de terapias cirúrgicas (LEVY et al., 1999; KIM et
al., 2007). Mais recentemente, a remoção sistemática da placa supragengival
realizada concomitantemente e até 3 meses após a RAR mostrou vantagens no
tratamento da periodontite crônica (XIMÉNEZ-FYVIE et al., 2000b; GURSKY,
2005; FAVERI., 2005; FAVERI et al., 2006b).
Os resultados positivos dos estudos que utilizaram o controle de placa
supragengival e antibióticos sistêmicos durante a fase ativa do tratamento
periodontal impulsionaram 2 grupos de pesquisadores a associarem essas 3
terapias para o tratamento da periodontite crônica em indivíduos americanos
(HAFFAJEE et al., 2003a) e brasileiros (CARVALHO, 2002; CARVALHO et al.,
2004; CARVALHO et al., 2005). Os autores mostraram diversas vantagens
deste protocolo terapêutico. Porém, a grande dificuldade em manter o paciente
retornando ao consultório semanalmente por 3 meses para efetuar a remoção
de placa supragengival constitui-se em um empecilho na utilização deste
protocolo.
Uma vez que o digluconato de clorexidina é altamente efetivo no
controle do biofilme oral (LANG & BRECX, 1986; JONES, 1997) e de fácil
utilização pelo próprio paciente, o presente estudo levanta a hipótese de que a
combinação do metronidazol sistêmico e de bochechos diários com clorexidina à
RAR pode levar a benefícios significativos no tratamento de indivíduos com
periodontite crônica.
Etiologia da doença periodontal
Estudos pioneiros relevantes sobre os fatores etiológicos
primários das doenças periodontais ocorreram na década de 60. Alguns
pesquisadores desta época demonstraram uma relação positiva entre as
infecções periodontais e o acúmulo de placa bacteriana (LOVDAL et al., 1958;
SCHEI et al., 1959; RUSSEL, 1967; LÖE et al., 1965; THEILADE et al., 1966). O
14
estudo clássico de “gengivite experimental” em humanos foi a primeira
evidência científica de que o acúmulo indiferenciado de biofilme em superfícies
dentais previamente limpas leva a um processo inflamatório no tecido gengival
(LÖE et al., 1965). A partir deste estudo foram levantadas algumas hipóteses
sobre a etiologia da doença periodontal, como a “hipótese de placa não-
específica”. Este conceito estabelecia que o acúmulo indiferenciado de placa
bacteriana na margem gengival levaria inicialmente a uma inflamação gengival e
posteriormente à destruição periodontal (LISTGARTEN & HELLDEN, 1978;
LOESCHE et al., 1982). Porém, alguns estudos epidemiológicos, como o
realizado por Löe et al. (1978) sobre a história natural da doença periodontal em
um grupo de plantadores de chá do Sri Lanka, questionaram esta teoria. Os
pesquisadores observaram 480 indivíduos durante um período de até 15 anos e
demonstraram que 11% da população, independente da presença exacerbada
de biofilme, não apresentaram perda de inserção periodontal (LÖE et al., 1978;
LÖE et al., 1986). Ao mesmo tempo, a evolução das técnicas de cultura
microbiana levou ao desenvolvimento de estudos mais detalhados sobre os
biofilmes orais. Alguns desses estudos mostraram diferenças na composição da
microbiota presente em sítios periodontalmente saudáveis e doentes, e também
entre os diferentes tipos de doenças periodontais (TANNER et al., 1979;
LOESCHE et al., 1985). Os resultados dos estudos epidemiológicos e
microbiológicos sugeriam que não somente a quantidade do biofilme dental,
mas também sua composição poderia ter papel importante no início e na
progressão das periodontites. Esse novo conceito ficou conhecido como
“hipótese da placa específica”, e é amplamente aceito até os dias atuais.
Frente a esta teoria, as pesquisas em periodontia se voltaram para a
identificação dos microorganismos que estariam mais envolvidos com o início e
progressão das diferentes manifestações clínicas de periodontite. Porém, a falta
15
de técnicas de diagnóstico microbiológico adequadas dificultou por muito
tempo a correta identificação dessas espécies bacterianas. A maioria dos
estudos pioneiros em periodontia empregava avaliação microscópica para
determinar diferentes morfotipos bacterianos. Porém, esse método não
diferencia as diversas espécies microbianas, limitando os resultados obtidos por
esses estudos. Técnicas de cultivo bacteriano tornaram-se comuns nos anos 70
e foram efetivas na discriminação de certas espécies, porém mesmo com
trabalho intenso e grande consumo de tempo apenas um pequeno número de
amostras podia ser avaliada por intermédio destas técnicas. Além disso, muitas
espécies presentes na placa supra e subgengival são difíceis de serem
cultivadas, ou até mesmo não-cultiváveis em placas de agár-sangue
(SOCRANSKY et al., 1987).
Mais recentemente, na década de 90, surgiram as técnicas
imunológicas e de biologia molecular, que permitiram um melhor entendimento
dos microorganismos que compõem os biofilmes orais e auxiliaram a traçar
perfis microbianos relacionados com as diferentes formas de doença periodontal
(CHRISTERSSON et al., 1987; ÁVILA-CAMPOS et al., 1999; SOCRANSKY &
HAFFAJEE, 1994). Uma das vantagens dessas técnicas é não depender da
viabilidade dos microorganismos para sua identificação, permitindo a detecção
de espécies difíceis de serem cultivadas pelos métodos tradicionais de
diagnóstico microbiológico, como por exemplo, as espiroquetas e a Tannerella
forsythia.
Em 1994, Socransky et al. descreveram o método do
checkerboard DNA-DNA hybridization, que utiliza sondas de DNA bacteriano
para o diagnóstico microbiológico. Alguns anos mais tarde os autores
analisaram as associações entre 40 espécies bacterianas presentes na
microbiota subgengival de indivíduos com periodontite crônica ou saúde
periodontal (SOCRANSKY et al., 1998). Foram descritos 5 complexos
bacterianos principais no ambiente subgengival, além de ter sido proposta uma
possível seqüência de colonização dessas bactérias. Os três primeiros
complexos são compostos por espécies mais compatíveis com saúde
periodontal e demonstraram grande associação entre si. São eles: complexo
roxo, que inclui Actinomyces odontolyticus e Veillonella parvula; complexo
amarelo, composto por um grupo de estreptococos (Streptococcus mitis,
Streptococcus sanguinis, Streptococcus oralis, Streptococcus gordonii e
16
Streptococcus intermedius); e complexo verde, formado pelas espécies
Capnocytophaga sputigena, Capnocytophaga gingivalis, Capnocytophaga
ochracea, Eikenella corrodens e Aggregatibacter actinomycetemcomitans
sorotipo a. Os complexos laranja e vermelho são compostos por espécies mais
patogênicas e possuem menor associação com os 3 primeiros. O grupo laranja
parece preceder a colonização pelo vermelho e foi dividido em 2 subgrupos: um
central, composto por Fusobacterium nucleatum, Fusobacterium periodonticum,
Prevotella intermedia, Prevotella nigrescens e Parvimonas micra; e outro grupo
periférico, formado por Eubacterium nodatum, Campylobacter rectus,
Campylobacter showae, Campylobacter gracilis e Streptococcus constellatus. O
último complexo a colonizar o biofilme subgengival, o vermelho, foi fortemente
relacionado com profundidade de sondagem (PS) e sangramento à sondagem
(SS) e é composto pelas espécies T. forsythia, Porphyromonas gingivalis e
Treponema denticola. As espécies Selenomonas noxia e A.
actinomycetencomitans sorotipo b não se correlacionaram com nenhuma outra.
Posteriormente, algumas espécies de actinomicetos (Actinomyces gerencseriae,
Actinomyces israelii, Actinomyces naeslundii sorotipos 1 e 2) foram agrupadas
em um novo complexo, o azul (SOCRANSKY & HAFFAJEE, 2002).
1.2 Terapia periodontal
1.2.1 Raspagem e alisamento radicular
A terapia de raspagem e alisamento radicular (RAR) tem sido
considerada o padrão ouro no tratamento das periodontites. O objetivo desta
forma de tratamento é a remoção dos microorganismos presentes
subgengivalmente, cálculo, cemento e dentina contaminados (LISTGARTEN et
al., 1978; HELLDÉN et al., 1979; MOUSQUÉS et al., 1980; RABBANI et al.,
1981; ROSENBERG et al., 1981; BADERSTEN et al., 1984; LINDHE & NYMAN,
1985; MÜLLER et al., 1986; SBORDONE et al., 1990; BOLLEN & QUIRYNEN,
1996; HAFFAJEE et al., 1997; CUGINI et al., 2000; DARBY et al., 2001;
CARVALHO et al., 2004). As melhoras clínicas normalmente associadas à RAR
são diminuição na profundidade de sondagem, estabilização dos níveis de
inserção e diminuição de sangramento à sondagem (HAFFAJEE et al., 1997;
CUGINI et al., 2000; CARVALHO et al., 2004). Esses benefícios clínicos são
conseqüência dos efeitos positivos desta terapia na quantidade total e na
17
composição da microbiota subgengival, como diminuição de
espiroquetas, bastonetes móveis, P. gingivalis, T. forsythia e T. denticola
(SLOTS et al., 1979; PEDRAZZOLI et al., 1991; SATO et al., 1993; HAFFAJEE
et al., 1997, CUGINI et al., 2000; DARBY et al., 2001; CARVALHO et al., 2005;
COLOMBO et al., 2005).
É importante destacar, porém, que apesar da RAR ser eficaz para
uma boa parcela dos pacientes, muitas vezes esse procedimento não leva às
modificações microbiológicas necessárias para manter os benefícios clínicos
conseguidos inicialmente estáveis a longo prazo (CUGINI et al., 2000). Isso
ocorre principalmente nos casos de indivíduos em estágios mais avançados de
doença, aonde a ocorrência de bolsas profundas e áreas de bi e trifurcação são
mais freqüentes e podem interferir negativamente na efetividade deste
procedimento (CARVALHO, 2002). De forma geral, e principalmente nesses
casos mais avançados, apesar da RAR levar a diminuição dos níveis e
proporções de alguns patógenos periodontais, esse procedimento não parece
modificar a composição do biofilme subgengival o suficiente para que a nova
comunidade bacteriana benéfica se instale de forma definitiva (CUGINI et al.,
2000; CARVALHO et al., 2005; XAJIGEORGIOU et al., 2006). Sendo assim,
para se assegurar a condição periodontal conseguida logo após a RAR, os
indivíduos devem ser submetidos a constantes sessões de manutenção, que
visam desorganizar novamente o biofilme subgengival e monitorar o controle de
placa supragengival dos pacientes (NYMAN et al., 1975; AXELSSON et al.,
1981; CUGINI et al., 2000; ROSLING et al., 2001).
Outras terapias mecânicas e químicas associadas à RAR têm sido
propostas com o objetivo de potencializar os efeitos benéficos deste tratamento
(HERRERA et al., 2002; XIMÉNEZ-FYVIE et al., 2000b; FERES et al., 2001;
FAVERI et al., 2006b). Espera-se que essas associações, adaptadas às
diferentes formas de manifestação das periodontites possa levar a redução mais
efetiva dos periodontopatógenos e a conseqüente recolonização das áreas
tratadas por uma microbiota mais compatível com saúde, assegurando
resultados clínicos mais estáveis e duradouros.
18
1.2.2. Remoção da placa supragengival
A remoção do biofilme supragengival é considerada essencial para a
prevenção da doença periodontal e manutenção da saúde periodontal. Alguns
estudos realizados nas décadas de 70 e 80 mostraram que o grau de controle
de placa dental supragengival após diferentes terapias era mais importante para
a manutenção da estabilidade periodontal do que a modalidade de terapia inicial
utilizada (LINDHE & NYMAN, 1975; NYMAN et al., 1975; ROSLING et al., 1976;
LINDHE & LILJENBERG, 1984; MAGNUSSON et al., 1984; BELTRAMI et al.,
1987). O efeito da placa supragengival na composição da placa subgengival
vem sendo investigado. Vários autores sugeriram que o cuidadoso controle de
placa supragengival leva a uma redução na quantidade de microorganismos no
ambiente subgengival e/ou na contagem de certas espécies ou morfotipos
bacterianos. Essas mudanças microbiológicas são normalmente acompanhadas
por uma melhora nos parâmetros clínicos da doença e em alguns casos por
períodos longos de estabilidade periodontal (TABITA et al., 1981;
MAGNUSSON et al., 1984; HELLSTROM et al., 1996; WESTFELD et al.,1998;
KORNAMN et al., 1994). Xyménez-Fyvie et al. (2000b) estudaram de
forma minuciosa as alterações ocorridas na microbiota subgengival quando a
remoção mecânica profissional da placa supragengival (RMPS) foi realizada
como parte ativa do tratamento periodontal. Esse procedimento foi efetuado
semanalmente por 3 meses durante e até 3 meses após a RAR, em um grupo
de indivíduos com periodontite de leve a moderada. A composição da
microbiota subgengival foi avaliada utilizando-se sondas de DNA para 40
espécies microbianas e o método do checkerboard DNA-DNA hybridization.
Houve redução significativa dos níveis e proporções de diversos patógenos
periodontais como o A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis, T. forsythia e T.
denticola. Surpreendentemente, esta redução se manteve longitudinalmente.
Aos 12 meses de avaliação, ou seja, 9 meses após a suspensão do controle de
placa profissional, a microbiota desses indivíduos mostrava-se semelhante à
composição da microbiota de um grupo de 22 pacientes periodontalmente
saudáveis.
Posteriormente, outros estudos mostraram resultados positivos
quando essa combinação de terapias mecânicas (supragengival e subgengival)
foi utilizada em indivíduos com periodontite crônica de moderada a avançada
19
(CARVALHO, 2002; HAFFAJEE et al., 2003a; CARVALHO et al., 2004,
2005). Carvalho et al. (2004 e 2005) estudaram o efeito da associação de
diferentes terapias em 44 indivíduos brasileiros com doença periodontal crônica.
O grupo que recebeu RAR associada à remoção da placa dental supragengival
semanal por um período de 3 meses demonstrou maiores reduções no
percentual de sítios com placa visível e sangramento à sondagem em
comparação ao grupo controle que recebeu apenas RAR. Quando os sítios
periodontais foram categorizados de acordo com a profundidade de sondagem
inicial, a média da redução deste parâmetro e o ganho de inserção clínica foram
maiores nos indivíduos que receberam a RAR associada à RMPS,
principalmente em sítios intermediários (4 a 6 mm). Com relação aos resultados
microbiológicos, os voluntários que receberam a terapia combinada
apresentaram reduções mais significativas em certos periodontopatógenos,
principalmente os do complexo vermelho e laranja, em comparação ao grupo
controle.
Apesar dos resultados positivos observados na associação de RAR e
RMPS, uma dificuldade detectada neste protocolo terapêutico é a adesão dos
pacientes a essa forma de terapia. Sendo assim, uma alternativa viável seria a
substituição do controle mecânico profissional pelo controle químico da placa
supragengival realizado pelo próprio paciente durante e após a fase ativa do
tratamento periodontal. Dentre os agentes químicos utilizados para este fim, o
digluconato de clorexidina é considerado o padrão-ouro em estudos
experimentais clínicos e in vitro, devido as suas boas propriedades químicas e
antimicrobianas (LANG & BRECX, 1986; JONES, 1997). Alguns efeitos
colaterais como manchamento dos dentes e mucosa, perda temporária do
paladar, sensação de ardência da mucosa e língua podem ser observados em
alguns casos durante o uso da clorexidina. Porém, esses efeitos são totalmente
reversíveis quando a terapia é interrompida (ERNST et al., 1998; BORRAJO et
al., 2002).
A efetividade da clorexidina em reduzir a formação de biofilme dental
e gengivite tem sido demonstrada desde a década de 70. Löe & Schiott (1970) e
Schiött et al. (1970) observaram que bochechos com digluconato de clorexidina
a 0,2% duas vezes ao dia em indivíduos que não faziam uso de métodos
mecânicos de higiene bucal foi capaz de reduzir em até 60% o acúmulo de
placa dental e entre 50 e 80% a severidade da gengivite. Posteriormente,
20
alguns estudos compararam a eficácia de diferentes concentrações
deste anti-séptico. Segreto et al. (1986) observaram que bochechos com essa
substância nas concentrações de 0,12% e 0,2% levavam aos mesmos
benefícios clínicos. Outros autores confirmaram a eficácia dos efeitos da
clorexidina utilizada a 0,12 % na redução de placa e gengivite, salientando o
fato de que a menor concentração oferece a vantagem de causar menores
efeitos colaterais (OVERHOLSER et al., 1990; SANZ et al., 1994) .
Faveri (2005), Gursky (2005) e Faveri et al. (2006b)
compararam a utilização do protocolo de RMPS duas vezes por semana, com a
utilização de bochecho de clorexidina 0,12% duas vezes ao dia no tratamento
de indivíduos com periodontite crônica avançada. Os dois tratamentos adjuntos
foram iniciados juntamente com a RAR e prosseguiram por 2 meses. Observou-
se que o controle químico da placa supragengival foi tão ou mais efetivo do que
a RMPS, tendo levado às alterações clínicas e microbiológicas mais positivas
pós-terapia. Os indivíduos que realizaram bochecho com clorexidina tiveram
uma redução mais acentuada na quantidade total de microorganismos
subgengivais, além de aumentos significativo nas proporções de complexos
relacionados à saúde periodontal. Esse aumento das espécies benéficas e as
reduções nos patógenos periodontais foram menos significativos nos indivíduos
que receberam apenas terapia de RAR. Esses dados ressaltam a importância
da manutenção de baixos níveis de placa supragengival durante e após a RAR
para o sucesso do tratamento periodontal.
1.2.3. Antimicrobianos sistêmicos
Os patógenos periodontais estão presentes em altos níveis e
proporções na cavidade bucal nos casos de periodontite. Porém, essas
espécies bacterianas não estão confinadas apenas aos tecidos periodontais e
em bolsas profundas com sangramento à sondagem, mas em toda a cavidade
oral. Enquanto as terapias mecânicas locais, como a RAR, são mais
direcionados para a remoção do biofilme dental, os antibióticos sistêmicos
atingem todos os tecidos e fluidos orais, mostrando-se como instrumentos
importantes no tratamento das periodontites.
A combinação de diferentes agentes sistêmicos com terapias
mecânicas, principalmente com a raspagem e alisamento radicular, tem
21
mostrado ser uma terapia promissora para diversas manifestações da
doença periodontal, tanto em jovens como em adultos. Um estudo recente
realizado por López et al. (2006) gerou uma extensa discussão na literatura
periodontal sobre a utilização de antibióticos sistêmicos na ausência da terapia
mecânica concomitante. Os autores mostraram efeitos clínicos e microbiológicos
benéficos semelhantes entre a terapia de RAR e a combinação de metronidazol
e amoxicilina (sem RAR associada) no tratamento de pacientes com periodontite
crônica. Porém, é importante esclarecer que a remoção ou a desorganização da
microbiota subgengival é fundamental para que os efeitos dos antibióticos
sistêmicos sejam potencializados, uma vez que microrganismos vivendo em um
ambiente de biofilme tornam-se mais resistentes a esses agentes (SEDLACEK
& WALKER, 2007).
Os primeiros estudos clínicos controlados empregando antibióticos
sistêmicos no tratamento periodontal utilizaram a tetraciclina associada à RAR
no tratamento da periodontite agressiva e demonstraram resultados clínicos
benéficos superiores aos observados com a RAR isoladamente (GENCO et al.,
1981; LINDHE & LILJENBERG, 1984; NOVAK et al., 1988). Alguns desses
autores salientam que o sucesso desta associação de tratamentos foi devido à
eliminação ou supressão do A. actinomycetencomitans, sugerindo que terapias
antimicrobianas mais direcionadas para patógenos específicos podem ser
vantajosas no tratamento periodontal.
Diversos antibióticos sistêmicos, incluindo a tetraciclina e seus
derivados, como a doxiciclina e minociclina (GENCO et al., 1981; HAFFAJEE et
al., 1995; FERES et al., 1999; SIGUSCH et al., 2001; RODRIGUES et al.,
2004), a azitromicina (SEFTON et al., 1996; BLANDIZZI et al., 1999;
MASCARENHAS et al., 2005; HAFFAJEE et al., 2007; 2008), a amoxicilina
(FERES et al., 2001; ROONEY et al., 2002), o metronidazol (LINDHE et al.,
1982; JOYSTON-BECHAL et al., 1986; GUSBERTI et al., 1988; LOESCHE et
al., 1992; WINKEL et al., 1997; PALMER et al., 1999; FERES et al., 2001;
ROONEY et al., 2002; HAFFAJEE et al., 2003b; CARVALHO et al., 2004; 2005)
e a combinação de amoxicilina e metronidazol (BERGLUNDH et al., 1998;
WINKEL et al., 1998; SERINO et al., 2001; WINKEL et al., 2001; ROONEY et
al., 2002) entre outros agentes, já foram testados como coadjuvante à terapia
mecânica e demonstraram resultados eficazes para o tratamento da periodontite
crônica. As duas revisões sistemáticas mais recentes que avaliaram estudos
22
sobre a utilização dos antibióticos sistêmicos em periodontia sugerem
que esses medicamentos potencializam os efeitos da RAR, principalmente nos
indivíduos com periodontite agressiva (HERRERA et al., 2002; HAFFAJEE et al.,
2003b). Nove das 10 comparações realizadas na revisão de Haffajee et al.
(2003b) mostraram que os indivíduos que tomaram um antibiótico sistêmico em
combinação com a RAR tiveram um maior ganho na média de nível clínico de
inserção em comparação àqueles indivíduos que receberam RAR somente.
O metronidazol foi utilizado primeiramente em odontologia no
tratamento da gengivite ulcerativa necrosante (GLENWRIGHT & SIDAWAY,
1966; LOESCHE et al., 1982) e após estes primeiros estudos seu uso foi
extrapolado para o tratamento de outras infecções periodontais. Devido à sua
efetividade seletiva para microrganismos anaeróbios estritos, como é o caso dos
três patógenos do complexo vermelho (P. gingivalis, T. forsythia e T. denticola),
esta é uma droga particularmente atrativa para o tratamento da periodontite
crônica.
Quase a totalidade dos estudos que utilizaram o metronidazol
em associação à RAR no tratamento da periodontite crônica mostrou resultados
clínicos e microbiológicos superiores aos observados com a terapia mecânica
somente (JOYSTON-BECHAL et al., 1986; LOESCHE et al., 1992; WINKEL et
al. 1997; FERES et al, 2001; HAFFAJEE et al., 2003a; CARVALHO et al., 2004;
2005). Elter et al. (1997) realizaram um estudo de meta-análise avaliando um
grande número de trabalhos que empregou o metronidazol sistêmico como parte
da terapia periodontal e concluíram que o metronidazol apresenta benefícios
clínicos quando instituído em conjunto com raspagem e alisamento radicular.
Loesche et al. realizaram uma série de estudos (1987, 1991, 1992, 2002 e 2005)
aonde o principal parâmetro de avaliação foi a redução na necessidade de
realização de cirurgia periodontal. Os resultados desses estudos sugeriram que
o uso do metronidazol sistêmico (750 mg – 1g / dia por 14 dias) em combinação
com RAR pode diminuir até 93% o número de dentes com necessidade de
cirurgia periodontal, além de diminuir a proporção de dentes indicados para a
extração devido a problemas periodontais.
Feres et al. (2001) compararam o efeito do uso sistêmico do
metronidazol ou da amoxicilina na microbiota subgengival e nos parâmetros
clínicos de pacientes com periodontite crônica. O metronidazol apresentou os
melhores resultados clínicos e microbiológicos. Sua ação principal foi na
23
redução de patógenos dos complexos vermelho e laranja. As espécies
consideradas benéficas, como as do gênero Actinomyces, Streptococcus e
Capnocytophaga, foram minimamente afetadas por este agente. Clinicamente, a
média de PS de boca toda foi significantemente reduzida e houve um
considerável ganho de inserção e uma redução na porcentagem de sítios com
SS. A amoxicilina associada à RAR também reduziu os níveis das 3 espécies do
complexo vermelho. No entanto, aos 360 dias pós-terapia foi observada uma
recolonização, especialmente pelas espécies T. forsythia e T. denticola.
A dosagem e duração ideais da terapia com metronidazol em
odontologia ainda não está estabelecida. A maioria dos estudos que
combinaram RAR com metronidazol sistêmico propôs uma dosagem de 200 a
400 mg/ 3x dia, de 7 a 14 dias (LOESCHE et al., 1984; 1992; 2002; 2005;
PALMER et al., 1998; 1999; FERES et al., 2001; CARVALHO et al., 2004;
HAFFAJEE et al., 2007; 2008).
1.2.4 Antimicrobianos sistêmicos e o controle da placa supragengival
Os resultados positivos da associação da RAR ao controle químico
da placa supragengival (GURSKY, 2005; FAVERI, 2005; FAVERI et al., 2006b)
e ao metronidazol sistêmico (ELTER et al., 1997; FERES et al. 2001; LOESCHE
et al. 2005) levantaram a hipótese de que a associação dessas 3 terapias
poderia ser benéfica no tratamento da infecção periodontal. Já em 1994,
Kornman et al. haviam sugerido que uma boa higiene oral poderia potencializar
os efeitos dos antibióticos sistêmicos no tratamento da periodontite. Com base
nestes conceitos, estudos recentes de Carvalho et al. observaram que a
combinação do metronidazol sistêmico (400mg 3x/dia por 10 dias) e da RMPS
1x/semana por 3 meses leva a resultados extremamente benéficos no
tratamento de indivíduos com periodontite crônica generalizada
avançada(CARVALHO, 2002; CARVALHO et al., 2004; CARVALHO et al.,
2005). Amostras de placa subgengival foram avaliadas por meio do
checkerboard DNA-DNA hybridization até 360 dias pós-terapia, nos 3 grupos
experimentais (RAR somente, RAR associada ao metronidazol, RAR associada
ao metronidazol e à RMPS). Todas as terapias promoveram alterações na
microbiota, mas o aumento na proporção das espécies bacterianas compatíveis
24
com o hospedeiro (complexos azul, roxo, amarelo e verde) e a redução
dos patógenos periodontais (complexos laranja e vermelho) foram mais
acentuados no grupo que recebeu a combinação das 3 terapias. As maiores
reduções em profundidade de sondagem e nível clínico de inserção foram
observadas em sítios profundos (PS > 6mm) dos indivíduos que receberam o
metronidazol associado ou não à profilaxia profissional. Benefícios semelhantes
foram também observados por Haffajee et al. (2003) ao tratar com o mesmo
protocolo terapêutico um grupo de pacientes americanos com periodontite
crônica. Os resultados obtidos nesses estudos (CARVALHO et al. 2004, 2005;
HAFFAJEE et al. 2003a) foram animadores. Porém, como mencionado
anteriormente, manter o paciente retornando semanalmente no consultório
odontológico para a realização do controle rigoroso de biofilme é muitas vezes
uma prática difícil de ser realizada. Por isso, a substituição da RMPS pelo
bochecho diário com digluconato de clorexidina foi recentemente testada com
sucesso na terapia periodontal (FAVERI et al., 2006b). Sendo assim, a
realização de estudos que associem a RAR, antibióticos sistêmicos e bochechos
com clorexidina no tratamento da periodontite crônica é justificável e pode ter
aplicações clínicas importantes para esses indivíduos.
25
2. PROPOSIÇÃO
A proposição deste estudo cego, aleatorizado, placebo-controlado foi
avaliar e comparar os efeitos clínicos e microbiológicos da RAR associada ou
não ao uso sistêmico de metronidazol e/ou ao digluconato de clorexidina, no
tratamento de indivíduos com periodontite crônica.
As hipóteses testadas por esse objetivo foram:
1- Que a combinação de RAR, metronidazol sistêmico e
bochecho com clorexidina leva a efeitos clínicos e microbiológicos superiores
aos observados após RAR somente ou em combinação com uma dessas
terapias adjuntas.
2- Que a combinação de RAR e metronidazol sistêmico ou de
RAR e bochecho com clorexidina leva a efeitos clínicos e microbiológicos
superiores aos observados após RAR somente.
26
3. MATERIAIS E MÉTODOS
3.1. Seleção dos indivíduos
Para determinação do tamanho da amostra foi realizado o cálculo de
potência para os parâmetros clínicos, com base nos resultados de Ximénez-
Fyvie et al. (2000b) e Feres et al. (1999 e 2001), encontrando uma potência
superior a 80% para uma amostragem de 10 indivíduos.
Foram selecionados para este estudo cego 48 indivíduos, sendo
22 homens e 26 mulheres, portadores de doença periodontal crônica, que
procuraram tratamento na Clínica Odontológica da Universidade Guarulhos. A
participação na pesquisa foi voluntária e os sujeitos assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido segundo a resolução n.196/96 das Normas
do Conselho Nacional de Saúde, contendo informações a respeito da pesquisa,
objetivos, riscos, conseqüências e grupos terapêuticos. O projeto foi submetido
à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Guarulhos. Após
sua aprovação, procedeu-se a seleção dos pacientes.
3.2. Critérios de inclusão e exclusão
Para ser incluído nesta pesquisa o indivíduo deveria ter idade
superior ou igual a 30 anos e no mínimo 15 dentes, excluindo-se terceiros
molares. Estes indivíduos deveriam apresentar no mínimo 6 dentes com pelo
menos 1 sítio interproximal apresentando profundidade de sondagem entre 5 e 7
mm e nível clínico de inserção entre 5 e 10 mm, não contíguos,
preferencialmente distribuídos em sextantes distintos (Faveri et al., 2006b).
Foram excluídos da pesquisa gestantes ou lactantes; indivíduos fumantes; com
alergia à clorexidina e/ou ao metronidazol; com histórico de tratamento
periodontal, antibioticoterapia ou uso de anti-séptico bucal nos seis meses
antecedentes a pesquisa; além de indivíduos com história de doenças
sistêmicas que comprometa a resposta do hospedeiro e/ou exija medicação
profilática ao tratamento (ex.: diabéticos e indivíduos com risco para desenvolver
endocardite bacteriana).
27
3.3. Delineamento experimental
No tempo inicial, todos os indivíduos foram submetidos à
anamnese, exame clínico periodontal, coleta de amostras de placa
subgengival dos 9 sítios selecionados (ver item 3.6.1- Seleção dos sítios-
teste), instrução de higiene ora (IHO) e raspagem supragengival. Em
seguida, os indivíduos foram distribuídos aleatoriamente em 4 grupos
terapêuticos, por meio de uma tabela de números equiprováveis, e
submetidos a uma das seguintes formas de tratamento:
• Grupo controle: RAR + bochecho com digluconato de clorexidina placebo
duas vezes ao dia por 63 dias + metronidazol placebo de 8 em 8 horas por
14 dias.
• Grupo Teste 1: RAR + bochecho com digluconato de clorexidina duas
vezes ao dia por 63 dias + metronidazol placebo de 8 em 8 horas por 14
dias.
• Grupo Teste 2: RAR + metronidazol sistêmico 400mg de 8 em 8 horas
por 14 dias + bochecho com digluconato de clorexidina placebo duas
vezes ao dia por 63 dias.
• Grupo Teste 3 : RAR + bochecho com digluconato de clorexidina duas
vezes ao dia por 63 dias + metronidazol sistêmico 400mg de 8 em 8
horas por 14 dias.
Os procedimentos de controle químico (bochechos com clorexidina ou placebo)
e medicação sistêmica (metronidazol ou placebo) foram iniciados juntamente
com a terapia de RAR, que foi realizada em 21 dias. A medicação sistêmica foi
administrada por 14 dias e o bochecho prosseguiu por mais 42 dias após o
término da terapia de RAR. A avaliação microbiológica foi repetida 90 dias após
o término do procedimento de RAR. Foram instituídos dois intervalos sem a
utilização dos bochechos: do dia 0 ao dia 3 e do dia 21 ao dia 24. A avaliação
28
microbiológica foi repetida aos 90 dias e a avaliação clínica aos 63 e 90
dias após o término do procedimento de RAR. O protocolo experimental está
representado na Figura 1.
Figura 1- Delineamento experimental
3.4. Procedimentos terapêuticos
3.4.1. Terapia periodontal básica
Todos os indivíduos foram submetidos no início do estudo a sessões
de adequação do meio bucal que incluíam IHO, raspagem supragengival,
desgaste de restaurações em excesso e selamento provisório das lesões
cariosas cavitadas, curativos endodônticos e exodontias. Durante as sessões de
instrução de higiene oral, os indivíduos foram orientados a utilizar escovas com
cerdas macias, juntamente com creme dental Colgate Total® (Anacol Ind. E
Com. Ltda - Kolynos do Brasil – Colgate Palmolive Co., São Bernardo do
Campo, SP, Brasil). Em seguida, os indivíduos receberam seis sessões de RAR
C/ T1/
CLX/PCB
C
L
M
C (Controle): RAR+ CLX PCB + MT PCB.
T1 (Teste 1): RAR+ CLX+ MT PCB.
RAR: Raspagem e alisamento
radicular.
CLX: Clorexidina 0,12%; 2x/dia.
MT: Metronidazol 400mg; 3x/dia.
PCB: placebo
0
3
21
24
CLX/PCB
C
L
MT/P
CLX/PCB
-21 -7 0 42 63
2 a
29
com curetas Gracey números 5/6, 7/8, 11/12 e 13/14 (Hu-friedy) sob
anestesia local, com cloridrato de prilocaína a 3%, felipressina 0,03UI/mL
(Citocaína® Cristália Produtos Químicos Farmacêuticos, Itapira, SP, Brasil).
Estas sessões de RAR tiveram duração de aproximadamente 1 hora e foram
realizadas em no máximo 21 dias, por 2 alunos treinados do Mestrado em
Odontologia da Universidade Guarulhos (T.O.S e M.P.S.). As necessidades
adicionais de tratamento odontológico, quando observadas, foram
encaminhadas às demais disciplinas da clínica odontológica da própria
Universidade.
3.4.2. Administração de metronidazol sistêmico e placebo
Indivíduos dos grupos-teste receberam RAR e administração de 1,2
g/dia de metronidazol (400 mg de 8/8 hs) via oral por 14 dias, iniciada em
conjunto a terapia periodontal básica. Os pacientes do grupo controle receberam
cápsulas de placebo e foram orientados a seguirem o mesmo regime dos
pacientes que receberam a substância ativa. O medicamento e o placebo foram
manipulados especialmente para este estudo na Farmácia de Manipulação
Ervanário (Maringá, PR, Brasil). Os indivíduos foram monitorados de 3 em 3
dias, por telefone, quanto a reações adversas da medicação e para controle da
cooperação na ingestão da droga nos intervalos pré-determinados, por um aluno
de iniciação científica, bolsista da UnG.
Após o término do período de administração do metronidazol ou
placebo (14 dias) os indivíduos responderam a um questionário (ANEXO A)
sobre possíveis reações adversas do medicamento.
3.4.3. Administração de bochechos com digluconato de clorexidina ou
placebo.
Indivíduos do grupo teste fizeram uso de uma solução de digluconato de
clorexidina a 0,12% e os do grupo controle utilizaram solução placebo, que
possuía a mesma apresentação, cor e sabor da substância ativa.
Os bochechos foram realizados 2 vezes ao dia com 15 ml de solução,
40 minutos após a escovação; foram iniciados juntamente com o início da RAR
e prosseguiram por 63 dias. Neste período foram instituídos 2 intervalos de três
30
dias cada para minimizar os efeitos colaterais da clorexidina. As
soluções foram manipuladas especialmente para o estudo na Farmácia de
Manipulação Ervanário (Maringá, PR, Brasil) e acondicionadas em frascos de
210 ml. Os indivíduos receberam 1 frasco por semana contendo a solução de
clorexidina ou o placebo e foram orientados a trazerem os frascos vazios para a
retirada de um novo frasco, para controle da cooperação.
Após o término do período de bochecho com clorexidina ou placebo
(63 dias) os indivíduos responderam a um questionário (ANEXO B) sobre
possíveis reações adversas do medicamento.
3.5. Avaliação clínica
3.5.1. Calibração dos examinadores
Os 2 examinadores que participaram deste estudo (T.O.S. e M.P.S.)
foram treinados e calibrados com o objetivo de se conseguir a máxima
reprodutibilidade nas medições realizadas por cada um deles e entre eles. A
metodologia utilizada para a calibração foi preconizada por Araújo et al. (2003),
que avaliaram o erro padrão da medida (e.p.m.) e o erro médio percentual
(e.m.p.) para os parâmetros clínicos periodontais contínuos (PS e NCI). O e.p.m
e o e.m.p variaram entre 0,09 mm- 0,31 mm e 2,0%- 5,79%, respectivamente.
Para as variáveis categóricas, aonde se considera a presença ou ausência do
parâmetro clínico, foi realizada a média do nível de concordância para cada
examinador e entre eles, obtendo-se concordância superior a 92% (Teste
Kappa).
Os dois examinadores realizaram os exames clínicos, coletas
microbiológicas e também a terapia de RAR. Porém, aquele examinador
responsável pela execução da RAR não realizava os exames no mesmo
indivíduo.
3.5.2. Exame clínico
As mensurações clínicas foram realizadas em 6 sítios por dente
(mesiovestibular, médiovestibular, distovestibular, mesiolingual, médiolingual,
distolingual), em todos os dentes (exceto terceiros molares) utilizando-se sonda
31
periodontal milimetrada Carolina do Norte PCPUNC-BR 15 (Hu-Friedy do
Brasil, Rio de Janeiro, RJ, Brasil). Os parâmetros clínicos avaliados foram:
-Índice de placa visível (AINAMO & BAY, 1975): presença (escore 1)
ou ausência (escore 0) de placa supragengival visível;
-Sangramento gengival (SG) (AINAMO & BAY, 1975): presença
(escore 1) ou ausência (escore 0) de sangramento da gengiva marginal após
percorrer levemente a sonda periodontal ao longo do sulco gengival;
-Profundidade de sondagem (PS): distância, em milímetros, entre a
margem gengival livre e a porção mais apical sondável do sulco/bolsa
periodontal;
-Nível clínico de inserção (NCI): distância, em milímetros, entre a
junção cemento-esmalte e a porção mais apical sondável do sulco/bolsa
periodontal;
-Sangramento à sondagem (SS): presença (escore 1) ou ausência
(escore 0) de sangramento após 20 segundos da sondagem com a sonda
periodontal milimetrada.
-Supuração (SUP): presença (escore 1) ou ausência (escore 0) de
supuração espontânea ou após 20 segundos da sondagem com a sonda
periodontal milimetrada.
3.6. Avaliação microbiológica
3.6.1. Seleção dos sítios-teste
Foram selecionados 9 sítios por indivíduo, distribuídos uniformemente
de acordo com a profundidade de sondagem inicial nas seguintes categorias de
bolsa (3 sítios por categoria): rasas (PS≤ 3mm), moderadas (PS 4-6 mm), e
profundas (PS≥ 7mm). Estes sítios estavam localizados em faces dentais
interproximais não-contíguas, e preferencialmente distribuídos entre os 4
quadrantes. Sítios localizados em dentes com próteses mal adaptadas, lesão de
cárie extensa e/ou lesão endo-periodonal não foram utilizados. Amostras de
placa subgengival foram coletadas no início do estudo e 3 meses pós-terapia.
32
3.6.2. Coleta das amostras de biofilme subgengival
Após a remoção de cálculo e biofilme supragengivais, as amostras de
biofilme subgengival foram retiradas com curetas Gracey do tipo minifive (Hu-
Friedy) estéreis, posicionadas na porção mais apical dos sítios e em um único
golpe de raspagem no sentido ápico-coronal. As amostras foram imediatamente
depositadas em tubos plásticos individuais contendo 150µL de solução tampão
TE (10 mM Tris-HCL (Invitrogen Life Technologies, Carlsbad, CA, EUA), 1 mM
EDTA (Labsynth Produtos para Laboratórios Ltda, Diadema, SP, Brasil), pH
7,6), e a estas foi acrescentado 100µL de NaOH (Labsynth) a 0,5M para que o
DNA bacteriano permanecesse viável por um longo período de tempo. Esses
tubos plásticos foram previamente identificados com o nome do indivíduo, data e
sítio, e após a coleta foram armazenados sob refrigeração a -20ºC até as
amostras serem analisadas por meio da técnica do checkerboard DNA-DNA
hybridization para 40 cepas bacterianas no laboratório de microbiologia da
Universidade Guarulhos.
3.6.3. Cepas bacterianas e condições de crescimento
A lista das 40 cepas bacterianas utilizadas neste estudo para o
preparo das sondas de DNA está apresentada na Tabela 1. Todas as cepas
foram adquiridas liofilizadas da ATCC (Americam Type Culture Collection,
Rockville, MD, EUA) ou do Forsyth Institute (Boston, MA, EUA). O conteúdo
liofilizado foi rehidratado em caldo para crescimento de Mycoplasma (Difco
Laboratories, Detroit, MI, EUA) e cultivado em ágar-triptose de soja (Difco)
contendo 5% de sangue desfibrinado de ovelha (BBL, Baltimore Biological
Laboratories, Cockeysville, MD, EUA) a 35ºC sob condição de anaerobiose
(80% N2, 10% CO2, 10% H2). Algumas bactérias foram cultivadas em meios de
cultura enriquecidos de forma a suprir suas necessidades nutricionais. T.
forsythia, por exemplo, foi cultivada em ágar-triptose de soja com 5% de sangue
desfibrilado de ovelha e 10 µg/mL de ácido N-acetil murâmico (NAM) (Sigma
Chemical Co., St. Louis, MO, EUA); enquanto P.gingivalis cresceu em um meio
similar, suplementado com 5% de sangue desfibrilado de ovelha, 0,3 µg/mL de
menadiona (Sigma) e 5 µg/ml de hemina (Sigma). As espécies T. denticola e
33
Treponema socranskii foram cultivadas em caldo para crescimento de
Mycoplasma suplementado com 1 mg/ml de glicose (Sigma), 400 µg/ml de
niacinamida (Sigma), 150 µg/mL de espermina tetraidroclorídrica (Sigma), 20
µg/ml de isobutirato de sódio (ICN, Costa Mesa, CA, EUA), 1 mg/ml de L-
cisteína (Sigma), 5 µg/ml de tiamina pirofosfato (Sigma) e 0,5% de soro bovino
(Laborclin, São José dos Pinhais, PR, Brasil).
Tabela 1. Relação das cepas bacterianas empregadas para a confecção das
sondas de DNA. As espécies estão agrupadas por complexos bacterianos
(SOCRANSKY et al., 1998; SOCRANSKY & HAFFAJEE, 2002).
Espécies Cepas Espécies Cepas CCoommpplleexxoo AAzzuull CCoommpplleexxoo LLaarraannjjaa ((ccoonntt..)) Actinomyces gerencseriae 23860a Fusobacterium nucleatum ssp
nucleatum 25586a
Actinomyces israelii 12102a Fusobacterium nucleatum ssp polymorphum
10953a
Actinomyces naeslundii 1 12104a Fusobacterium nucleatum ssp vincentii
49256a
Actinomyces naeslundii 2 43146a Fusobacterium periodonticum 33693a CCoommpplleexxoo RRooxxoo Parvimonas micra 33270a Actinomyces odontolyticus 17929a Prevotella intermedia 25611a Veillonella parvula 10790a Prevotella nigrescens 33563a CCoommpplleexxoo AAmmaarreelloo Streptococcus constellatus 27823a Streptococcus gordonii 10558a CCoommpplleexxoo VVeerrmmeellhhoo Streptococcus intermedius 27335a Tannerella forsythia 43037a Streptococcus mitis 49456a Porphyromonas gingivalis 33277a Streptococcus oralis 35037a Treponema denticola B1b Streptococcus sanguinis 10556a OOuuttrraass EEssppéécciieess CCoommpplleexxoo VVeerrddee Eubacterium saburreum 33271a
Gemella morbillorum 27824a Aggregactibacter actinomycetemcomitans a + b
43718a 29523a
Leptotrichia buccalis 14201a
Capnocytophaga gingivalis 33624a Neisseria mucosa 19696a
Capnocytophaga ochracea 33596a Prevotella melaninogenica 25845a Capnocytophaga sputigena 33612a
Eikenella corrodens 23834a
Propionibacterium acnes I + II 11827a
11828a
CCoommpplleexxoo LLaarraannjjaa Selenomonas noxia 43541a Campylobacter gracilis 33236a Streptococcus anginosus 33397a Campylobacter rectus 33238a Treponema socranskii S1b Campylobacter showae 51146a
Eubacterium nodatum 33099a a ATCC (American Type Culture Collection); b Forsyth Institute
34
3.6.4. Isolamento do DNA e preparo das sondas
As cepas bacterianas foram cultivadas anaerobicamente na superfície
de ágar-sangue, com exceção das 2 espécies de espiroquetas, que foram
cultivadas em caldo, por 3 a 7 dias. As colônias foram raspadas e depositadas
em tubos plásticos para microcentrífuga de 1,5 mL contendo 1 mL de solução
TE (pH 7,6). As células foram lavadas 2 vezes por centrifugação na solução-
tampão de TE a 3.500xg por 10 minutos. Em seguida, as cepas gram-negativas
foram novamente suspensas e lisadas com SDS (dodecilsulfato de sódio,
C12H25NaO4S, Labsynth) a 10% e proteinase K (Sigma) em uma concentração
de 20 mg/mL. As cepas de bactérias gram-positivas foram lisadas em 150µL de
uma mistura enzimática contendo 15 mg/mL de lisozima (Sigma) e 5 mg/mL de
acromopeptidase (Sigma) em solução tampão TE (pH 8,0). O DNA foi isolado e
purificado como descrito por Smith et al. (1989). As sondas genômicas foram
preparadas para cada uma das 40 espécies pela marcação de 1 µg do DNA
bacteriano com digoxigenina, por meio do random primer digoxigenin labeling kit
(Roche Diagnostics, Indianápolis, IN, EUA), de acordo com o método descrito
por Feinberg & Vogelstein (1983). As espécies avaliadas foram selecionadas
segundo suas associações com diferentes tipos de doenças ou saúde
periodontal (SOCRANSKY & HAFFAJEE, 1994; SOCRANSKY & HAFFAJEE,
2005).
3.6.5. Checkerboard DNA-DNA Hybridization
As suspensões contidas nos tubos plásticos foram fervidas em
banho-maria por 10 minutos e, em seguida, neutralizadas pela adição de 0,8 ml
de acetato de amônia a 5M. Cada suspensão de biofilme dental contendo o
DNA livre foi depositada em uma das canaletas do Minislot 30 (Immunetics,
Cambridge, MA, EUA – Figura 2) e transferida para a membrana de nylon (15 x
15 cm) com carga positiva (Amersham Biosciences UK Limited,
Buckinghamshire, Inglaterra). As duas últimas das 30 canaletas do Minislot
foram ocupadas por controles contendo uma mistura das espécies de
microorganismos investigados pelas sondas, nas concentrações
correspondentes a 105 e 106 células, ou seja, 1 ng e 10 ng de DNA de cada
espécie, respectivamente (SOCRANSKY et al., 1994; HAFFAJEE et al.,1997). A
35
membrana foi removida do Minislot 30 e o DNA nela concentrado foi
fixado por aquecimento em forno a 120°C por 20 min.
Canaleta aberta
Canaleta Canaleta abertaaberta
Membrana de nylon
Membrana de Membrana de nylonnylon
FiltroFiltroFiltro
Colocar amostra em150µl solução tampão TE pH 7,6
Colocar amostra emColocar amostra em150150µµl solul soluçção tampão TE pH 7,6ão tampão TE pH 7,6
Ferver durante 10 minutosFerver durante 10 minutosFerver durante 10 minutos
Adicionar 100µl NaOH 0,5MAdicionar 100Adicionar 100µµl NaOH 0,5Ml NaOH 0,5M
Adicionar 800µl Acetato de Amônia 5M
Adicionar 800Adicionar 800µµl Acetato de l Acetato de Amônia 5MAmônia 5M
Depositar amostras nas canaletas do MiniSlot 30
Depositar amostras nas Depositar amostras nas canaletas do canaletas do MiniSlotMiniSlot 3030
Fixar DNA na membrana a 120°C por 20 min
Fixar DNA na membrana a 120Fixar DNA na membrana a 120°°C C por 20 minpor 20 min
Figura 2. Representação gráfica do Minislot 30 (Immunetics, Cambridge, MA,
EUA) e resumo da preparação e colocação das amostras de biofilme
subgengival na membrana de nylon (técnica checkerboard DNA-DNA
hybridization).
A membrana foi pré-hibridizada a 42°C, por 1 hora, em uma
solução contendo 50% formamida (Vetec Química Fina Ltda, Rio de Janeiro, RJ,
Brasil), 1% caseína (Vetec), 5 x solução salina citratada (SSC) (1 x SSC=
150mM NaCl (Vetec), 15M de citrato de sódio (J.T.Baker, Edo. de Méx., México)
, pH 7,0), 25mM de fosfato de sódio (Na2HPO4, Labsynth) pH 6,5 e 0,5 mg/mL
de RNA de levedura (Sigma).
Em seguida a membrana foi posicionada no Miniblotter 45
(Immunetics, Cambridge, MA, EUA – Figura 3) com as linhas contendo o DNA
das amostras e dos controles posicionadas perpendicularmente às canaletas do
aparato. Em cada canaleta do Miniblotter 45 foi adicionada uma sonda de DNA,
diluída a aproximadamente 20 ηg/mL, em 130 µL de solução de hibridização
composta de 45% formamida, 5 x SSC, 20mM de Na2HPO4 (pH 6,5), 0,2 mg/ml
36
de RNA de levedura, 10% de sulfato de dextrano (Amersham) e 1%
caseína. A hibridização ocorreu dentro de um período mínimo de 20 horas, a
42°C.
Canaletas de hibridização
Canaletas de Canaletas de hibridizahibridizaççãoão
Membrana de nylonMembrana de Membrana de nylonnylon
Lavagem de alta adstringência em solução tampão SSC 0.4M a 65°C por
40 min
Lavagem de alta adstringência em Lavagem de alta adstringência em solusoluçção tampão SSC 0.4M a 65ão tampão SSC 0.4M a 65°°C por C por
40 min40 min
Anticorpo anti-digoxigenina conjugado à fosfatase alcalina 1:10.000
Anticorpo Anticorpo antianti--digoxigeninadigoxigenina conjugado conjugado àà fosfatase alcalina 1:10.000fosfatase alcalina 1:10.000
Pré-hibridização a 42°C 1 hrPrPréé--hibridizahibridizaçção a 42ão a 42°°C 1 hrC 1 hr
Girar membrana 90°Girar membrana 90Girar membrana 90°°
Hibridização em buffer de formamida a 42°C 20 hrs
HibridizaHibridizaçção em ão em bufferbuffer de de formamida a 42formamida a 42°°C 20 C 20 hrshrs
Detecção por quimioluminescência com CDP-Star™ Detection Reagent
DetecDetecçção por ão por quimioluminescênciaquimioluminescência com com CDPCDP--StarStar™ ™ DetectionDetection ReagentReagent
Sondas de DNA genômicas marcadas com digoxigenina
Sondas de DNA Sondas de DNA genômicasgenômicas marcadas marcadas com com digoxigeninadigoxigenina
Figura 3. Representação gráfica do Miniblotter 45 (Immunetics,
Cambridge, MA, EUA) e resumo das etapas de hibridização e detecção
das espécies bacterianas presentes nas amostras de biofilme subgengival
(técnica checkerboard DNA-DNA hybridization).
3.6.6. Detecção das espécies
Após o período de hibridização, a membrana foi removida do
Miniblotter 45 (Immunetics), lavada por 40 minutos a 65ºC numa solução
adstringente composta por 1% de SDS, 1mM de EDTA e 20mM de Na2HPO4, a
fim de remover sondas que não hibridizaram completamente. Em seguida, a
membrana foi imersa por 1 hora em uma solução contendo 1% de ácido maleico
(C4H4O4, Vetec), 3M NaCl, 0,2M NaOH (Labsynth), 0,3% Tween 20 (Vetec),
0,5% caseína, pH 8,0, e, logo após, por 30 minutos, na mesma solução
37
contendo o anticorpo anti-digoxigenina conjugado à fosfatase alcalina
(Roche) em uma concentração de 1:10.000. A membrana foi, então, lavada 2
vezes, por 20 minutos, em uma solução de 0,1M de ácido maleico, 3M de NaCL,
0,2M de NaOH, 0,3% de Tween 20, pH 8,0, e 1 vez, por 5 minutos, em uma
solução de 0,1M de Tris HCl, 0,1M de NaCl, pH 9,5.
Para a detecção dos sinais a membrana foi incubada por 45 minutos
a 37°C em uma solução detectora contendo substrato para fosfatase alcalina,
CDP-Star™ Detection Reagent (Amersham). Em seguida, a membrana foi
colocada em um cassete, Chassi Radiográfico 30 x 40 cm (Konex, São Paulo,
SP, Brasil), sob um filme radiográfico 18 x 24 cm (Agfa Gevaert, NV, Bélgica)
por aproximadamente 40 minutos. O filme foi posteriormente revelado (Figura 4)
manualmente pelo método convencional temperatura-tempo, de acordo com
orientações do fabricante. As soluções utilizadas foram da marca Kodak (Kodak
Brasileira Com. e Ind. Ltda, São José dos Campos, SP, Brasil), mantidas a
temperatura de 20ºC.
106
105
47 4
6 45
44
43 4
2 41
37
36 3
5 34
33
32 3
1 27
26
25 2
4 23
22
21 1
7 16
15
14 1
3 12
11
A. n
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TR
AS
SONDAS DE DNA
Figura 4. Representação esquemática do padrão de hibridização entre as
bactérias presentes nas amostras de biofilme e as sondas de DNA (técnica
checkerboard DNA-DNA hybridization).
38
A leitura dos filmes radiográficos foi realizada por um único
examinador treinado, calibrado e cego para as terapias empregadas. A leitura foi
realizada 2 vezes, em dias diferentes, para conferência de resultados. Cada
sinal produzido por uma determinada sonda na amostra de biofilme foi
comparado, em intensidade, ao sinal produzido pela mesma sonda nas 2 linhas
de controles contendo 105 e 106 bactérias. Desta forma, o número 0 foi
registrado quando não houve detecção do sinal; 1 equivaleu a um sinal menos
intenso que o controle de 105 células; 2 equivaleu a 105 células; 3 entre 105 e
106 células; 4 a aproximadamente 106 células e 5 mais de 106 células (Tabela
2). Estes registros foram utilizados para determinar os níveis das diferentes
espécies investigadas nas diferentes amostras avaliadas.
Tabela 2. Índice utilizado para a determinação dos níveis dos microrganismos nas
amostras de biofilme subgengival.
ÍNDICE NÍVEL DO MICRORGANISMO CONTAGEM
0 Não detectado 0
1 Menos de 105 células 10.000
2 Aproximadamente 105 células 100.000
3 Entre 105 e 106 células 500.000
4 Aproximadamente 106 células 1.000.000
5 Mais de 106 células 10.000.000
3.7. ANÁLISE ESTATÍSTICA
3.7.1. Avaliação clínico-periodontal
Os dados disponíveis para essa avaliação foram provenientes de 44
indivíduos (12 do grupo controle; 10 do grupo T1; 10 do grupo T2 e 12 do grupo
T3). A média de boca toda dos parâmetros clínicos avaliados foi computada
para cada indivíduo e, posteriormente, dentro de cada grupo. De maneira
semelhante, as alterações nos parâmetros clínicos nos três tempos
experimentais foram examinadas separadamente nos sítios rasos (PS≤ 3mm),
39
moderados (PS 4-6 mm) e profundos (PS≥ 7mm). Foram feitas as
médias para cada um dos valores clínicos separadamente dentro das 3
categorias, em cada indivíduo, e então a média entre os indivíduos. As
diferenças dentro de cada grupo, entre os tempos experimentais (inicial, 63 e 90
dias pós-terapia), foram avaliadas utilizando o teste Friedman. Caso diferença
estatística fosse detectada, o teste Wilcoxon foi empregado para identificar as
diferenças entre cada dois tempos experimentais. O teste Kruskal-Wallis foi
utilizado para examinar diferenças entre os 4 grupos terapêuticos. Caso
diferença estatística fosse detectada, o teste de Mann-Whitney foi empregado
para identificar as diferenças entre cada dois grupos. A significância estatística
foi estabelecida em 5% (p < 0,05).
3.7.2. Avaliação microbiológica
Os dados disponíveis para essa avaliação foram provenientes de da
análise das 40 espécies bacterianas em 9 amostras de biofilme subgengival por
indivíduo, em 36 indivíduos (12 do grupo controle; 8 do grupo T1; 7 do grupo T2
e 9 do grupo T3).
Esses dados foram expressos de 2 maneiras: contagens (níveis) e %
de contagem das sondas de DNA (proporção). Os níveis (x 105) foram
computados por indivíduo e depois dentro de cada grupo terapêutico, em cada
tempo do estudo. A partir desses dados foram calculadas as proporções de cada
espécie por sítio, por indivíduo e finalmente no grupo. Diferenças nos níveis
médios e proporções de cada espécie bacteriana individualmente, na soma da
contagem total das espécies avaliadas ou nas proporções dos diferentes
complexos bacterianos entre os grupos terapêuticos em diferentes tempos
experimentais foram avaliadas por meio do teste Kruskal-Wallis. Caso diferença
estatística fosse detectada, o teste Mann-Whitney foi empregado para identificar
as diferenças entre cada dois grupos.
Diferenças nos níveis médios ou nas proporções de microrganismos ou
grupos bacterianos dentro de cada grupo, entre o início do estudo e 90 dias pós-
terapia, foram avaliadas por meio do teste Wilcoxon. A significância estatística
foi estabelecida em 5%. Todas as análises foram realizadas utilizando ajustes
para comparações múltiplas. Foi aplicada a fórmula 0,05 = 1- (1-K)40, onde k é o
valor equivalente ao p<0,05 quando ajustado para a comparação de 40
40
bactérias. Desta forma, as diferenças detectadas no presente estudo
foram consideradas significativas quando p < 0,00125 (p < 0,05), como proposto
por Socransky et al. (1991).
41
4. RESULTADOS
4.1 Resultados clínico-periodontais
Os indivíduos que não compareceram na data marcada para as consultas
de re-avaliação tiveram um prazo máximo de 2 dias para que a consulta fosse
realizada. Dos 48 indivíduos incluídos no estudo, 4 faltaram a uma das consultas de
reavaliação e foram excluídos da análise de dados. Destes, 2 pertenciam ao grupo
T1 e 2 ao grupo T2. Portanto, a análise final dos dados deste estudo foi realizada
com 44 indivíduos, dos quais 12 pertenciam ao grupo controle (C), 10 ao grupo
RAR + clorexidina (T1), 10 ao grupo RAR + metronidazol (T2), 12 ao grupo RAR +
metronidazol + clorexidina (T3). As características epidemiológicas e as médias dos
parâmetros clínicos observados no exame inicial, nos 4 grupos terapêuticos estão
apresentados na Tabela 3. Os resultados demonstram homogeneidade entre os
grupos em relação aos parâmetros clínicos. Não houve diferenças estatísticas entre
eles em nenhum dos parâmetros avaliados.
Tabela 3. Média (±DP) dos parâmetros clínicos e características epidemiológicas, no exame inicial, para os indivíduos nos 4 grupos terapêuticos. Grupos Terapêuticos Parâmetros clínicos
Controle (RAR) n= 12
T1 (RAR+CLX)
n= 10
T2 (RAR+MT)
n=10
T3 (RAR+MT+CLX)
n= 12 Gênero (proporção M/F)
6/6 4/6 4/6 5/7
Idade (anos)
48,9 + 12,4
43,9 + 8,8 38,6 + 6,1 45,9 + 8,9
PS (mm) 3,79 + 0,56
4,02 + 0,60 3,82 + 0,61 3,62 + 0,40
NCI (mm) 4,37 + 0,90
4,45 + 0,86 4,21 + 0,86 3,96 + 0,49
%sítios IPV 1 82,8 +
14,29 83,5 + 12,1 74,5 + 19,6 82,5 + 12,8
ISG 1 47,2 + 21,56
53,7 + 20,6 52,6 + 21,1 46,5 + 20,2
SS 1 79,2 + 18,9
88,7 + 12,3 87,2 + 9,2 78,6 + 14,6
Sup 1 0,25 + 0,60
0,75 + 1,31 0,44 + 0,93 0,1 + 0,25
DP: Desvio Padrão; RAR: Raspagem e Alisamento Radicular; MT: Metronidazol 400mg (8/8hs; 14 dias); CLX: clorexidina 0,12%; PS: Profundidade de Sondagem; NCI: Nível Clínico de Inserção; IPV1: Índice de Placa Visível (escore 1); ISG1: Índice de Sangramento Gengival (escore 1); SS1: Sangramento à Sondagem (escore 1); Sup1: Supuração (escore 1); M:masculino; F:feminino. Teste Kruskal-Wallis (p>0,05)
42
Todas as terapias levaram a uma melhora nos parâmetros clínicos
avaliados ao longo do estudo (Figura 5); porém, diferenças foram observadas entre
os grupos nos dois tempos de avaliação (Tabelas 4-6 e Figura 6). A avaliação
clínico-periodontal 63 dias após o término da terapia mecânica está representada
na Tabela 4. Quando avaliados o parâmetro profundidade de sondagem (PS), os
grupos controle, T1 e T2 mostraram resultados estatisticamente semelhantes,
porém diferentes do grupo T3, que apresentou a menor média para esse
parâmetro. O grupo controle mostrou um percentual médio significativamente maior
de sítios com IPV e SS em comparação aos demais grupos terapêuticos, que foram
semelhantes entre si para esses dois parâmetros.
Tabela 4. Média (±DP) dos parâmetros clínicos, aos 63 dias, para os indivíduos nos 4 grupos terapêuticos.
Grupos Terapêuticos
Parâmetros clínicos
Controle (RAR) n= 12
T1 (RAR+ CLX) n= 10
T2 (RAR+ M)
n=10
T3 (RAR+
M+ CLX) n= 12
PS (mm)* 3,32 + 0,34a
3,24 + 0,87a
3,28 + 0,38a 3,21 + 0,33b
NCI (mm) 4,01 + 0,75
4,11 + 1,25
3,75 + 0,7 3,32 + 0,49
%sítios IPV 1* 42,5 +
7,7a 28,4 + 8,8b
32,9 + 7,4b 21,5 + 14,3 b
ISG 1 22,3 + 15,7
14,6 + 9,35
20,6 + 9,5 16,7 + 7,3
SS 1* 41,4 + 9,5a
29,1 + 14b 34,2 + 7,4 b 32,0 + 11,68b
Sup 1 0 0,08 + 0,26
0,7 + 0,22 0
DP: Desvio Padrão; RAR: Raspagem e Alisamento Radicular; M: Metronidazol 400mg (8/8hs; 14 dias); CLX: clorexidina 0,12%; PS: Profundidade de Sondagem; NCI: Nível Clínico de Inserção; IPV1: Índice de Placa Visível (escore 1); ISG1: Índice de Sangramento Gengival (escore 1); SS1: Sangramento à Sondagem (escore 1); Sup1: Supuração (escore 1).
* Teste Kruskal-wallis ( p<0.05) Letras distintas entre os grupos: Teste U de Mann-Whitney ( p<0.05)
A última avaliação clínica foi realizada aos 90 dias após o término
da raspagem, e os dados estão representados na tabela 5. O grupo T3
apresentou a menor média de PS e NCI em comparação aos demais grupos
terapêuticos, que não demonstraram diferença estatística entre si. O grupo
controle (C) apresentou um maior percentual de sítios IPV e SS em
comparação com os 3 grupos Teste (p<0,05).
43
Tabela 5. Média (±DP) dos parâmetros clínicos, aos 90 dias, para os indivíduos nos 4 grupos terapêuticos.
Grupos Terapêuticos Parâmetros
clínicos Controle
(RAR)
n= 12
T1 (RAR+ CLX) n= 10
T2 (RAR+ M)
n=10
T3 (RAR+
M+ CLX) n= 12
os (mm)* 3,25 + 0,38a
3,14 + 0,79a
3,14 + 0,33a 2,72 + 0,22b
NCI (mm)* 3,85 + 0,68a
4,02 + 1,1a
3,67 + 0,64a 3,25 + 0,36b
% sítios IPV 1 * 40,7 +
8,7a 32,8 + 9,1b
33,2 + 5,0b 29,9 + 16,7 b
ISG 1 24,0 + 12,3
19,0 + 15,5
22,1 + 9,5 20,1 + 12,8
SS 1* 40,6 + 6,2a
29,4 + 16,2b
33,3 + 5,6 b 31,9 + 16,3b
Sup 1 0,05 + 0,20
0,15 + 0,31
0 0
DP: Desvio Padrão; RAR: Raspagem e Alisamento Radicular; M: Metronidazol 400mg (8/8hs; 14 dias); CLX: clorexidina 0,12%; PS: Profundidade de Sondagem; NCI: Nível Clínico de Inserção; IPV1: Índice de Placa Visível (escore 1); ISG1: Índice de Sangramento Gengival (escore 1); SS1: Sangramento à Sondagem (escore 1); Sup1: Supuração (escore 1).
* Teste Kruskal-wallis ( p<0.05)
Letras distintas entre os grupos: Teste U de Mann-Whitney (p<0.05)
A Figura 6 representa as alterações ocorridas entre a consulta inicial, 63
e 90 dias pós-terapia, nas médias dos parâmetros de PS, NCI e SS nos 4 grupos
terapêuticos. Não houve diferenças significativas entre os grupos quanto a redução
desses 3 parâmetros clínicos aos 63 dias pós-terapia. Aos 90 dias após o término
da RAR,os dois grupos que bochecharam com clorexidina (T1 e T3) mostraram as
maiores reduções na média de profundidade de sondagem (p<0,05). A terapia de
RAR, metronidazol e clorexidina (T3) foi a que reduziu mais efetivamente o NCI aos
90 dias pós-terapia. Em relação ao SS o grupo controle apresentou a menor média
de redução. Com a finalidade de avaliar mais detalhadamente os efeitos clínicos
das 4 modalidades de terapia, os sítios foram subdividos por categoria de
profundidade de sondagem inicial (Psi) em rasas (<4mm), intermediárias (4-6mm) e
profundas (>6mm). A Tabela 6 mostra as médias dos parâmetros clínicos avaliados,
de acordo com as diferentes categorias de profundidade de sondagem inicial. Os
parâmetros da categoria bolsas rasas não foram apresentados por não terem
apresentado diferenças significativas entre os grupos ou entre os tempos
experimentais. Todas as terapias levaram a uma redução significativa na PS e NCI
nas categorias de bolsas inicialmente intermediárias e profundas. Porém,
diferenças significativas foram observadas entre os grupos nos tempos de
44
avaliação de 63 e 90 dias. Nas bolsas intermediárias, o grupo T3 mostrou as
menores médias para o parâmetro de PS aos 63 e 90 dias pós-terapias, seguido do
grupo T1 e dos grupos T2 e controle. A terapia combinada (T3) também foi mais
eficaz em alterar o parâmetro de NCI aos 90 dias de avaliação em comparação com
as demais terapias-teste (T1 e T2) e com a RAR somente (controle). Na categoria
de bolsas profundas os grupos que tomaram antibióticos sistêmicos (T2 e T3) foram
os que mostraram as menores médias no parâmetro de PS aos 90 dias pós-terapia.
Neste mesmo tempo de observação o parâmetro de NCI estava mais reduzido no
grupo T2, seguido dos grupos T1 e T3, seguido do grupo controle.
Tabela 6 Média (±DP) dos parâmetros clínicos, no exame inicial, para os indivíduos nos 4 grupos terapêuticos, para as diferentes categorias de profundidade de sondagem inicial.
DP: Desvio Padrão RAR: Raspagem e Alisamento Radicular; M: Metronidazol 400mg (8/8hs; 14 dias); CLX: clorexidina 0,12%; PS: Profundidade de Sondagem; NCI: Nível Clínico de Inserção; IPV1: Índice de Placa Visível (escore 1); ISG1: Índice de Sangramento Gengival (escore 1); SS1: Sangramento à Sondagem (escore 1); Sup1: Supuração (escore 1).
* Teste Kruskal-Wallis (p<0.05) Letras minúsculas distintas entre os grupos: Teste U de Mann-Whitney (p<0,05) Letras maiúsculas distintas entre os tempos experimentais para cada parâmetro: Teste Friedman (p<0,05) e Wilcoxon (p<0,05).
Grupos terapêuticos Parâmetros clínicos Controle
(RAR) n=12
T1 (RAR + CHX)
n=10
T2 (RAR+M)
n=10
T3 (RAR +M+CHX)
n=10 Bolsas intermediárias
PS 4,75+0,19 A
4,79+0,20 A
4,71+0,20 A 4,70+0,25 A
PS63* 3,73+0,40a
B 3,55+0,57b
B 3,60+0,42
a
B 3,24+0,33c B
PS90* 3,69+0,36a
B 3,54+0,56b
B 3,64+0,28aB 3,17+0,28c B
NCI 5,37+0,64 A
5,31+0,73 A
5,04+0,46 A 4,98+0,40 A
NCI63 4,60+0,86 B
4,39+0,89 B
4,14+0,60 B 3,80+0,52 B
NCI90* 4,40+0,69a
B 4,16+0,91b
B 4,14+0,52bB 3,72+0,26c B
Bolsas profundas PS 8,07+0,71
A 8,15+0,48
A 8,08+0,83 A 7,94+0,73 A
PS63 5,34+1,52 B
5,11+0,61 B
4,58+1,07 B 4,80+1,21 B
PS90* 5,31+1,19a
B 5,07+0,74a
B 4,52+1,00bB 4,63+0,65b B
NCI 8,87+1,95 A
8,91+0,83 A
8,31+1,03 A 8,30+0,82 A
NCI63 6,71+2,63 B
6,91+1,40 B
5,31+1,41 B 5,73+1,32 B
NCI90* 6,79+2,21a
B 6,06+0,77b
B 5,22+1,33c B 5,59+0,93b B
45
2,5
2,7
2,9
3,1
3,3
3,5
3,7
3,9
4,1
4,3
4,5
2,5
3
3,5
4
4,5
5
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Índice de Placa Visível Índice de Sangramento Gengival Supuração
Sangramento à Sondagem Profundidade de Sondagem Nível Clínico de Inserção
-21 dias 63 dias 90 dias -21 dias 63 dias 90 dias -21 dias 63 dias 90 dias
********
10
20
30
40
50
60
*******
********
*********
***
******
***
***
RAR RAR + CHX RAR +M RAR + M + CHX
************
% sítios % sítios
% sítios
% sítios mm mm
-21 dias 63 dias 90 dias -21 dias 63 dias 90 dias -21 dias 63 dias 90 dias
Figura 5. Média dos parâmetros analisados nos 4 grupos terapêuticos em todos os tempos de avaliação (inicial, 63 e 90 dias pós-terapia)Teste Friedman: diferenças entre as médias em cada grupo, ao longo do período do estudo (* p<0,05 ** p<0,01 ; ***p<0,001).
46
Profundidade de Sondagem Nível Clínico de Inserção Sangramento à Sondagem
RAR RAR + CHX RAR + M RAR + M + CHX
-1
-0,9
-0,8
-0,7
-0,6
-0,5
-0,4
-0,3
-0,2
-0,1
0
-0,8
-0,7
-0,6
-0,5
-0,4
-0,3
-0,2
-0,1
0
-1
-0,9
63 dias 90 dias
A A A B
A
-70
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
BAB
A B B B
63 dias 90 dias 63 dias 90 diasmm mm %sítios
Figura 6 Alterações nas médias de profundidade de sondagem, nível clínico de inserção e sangramento à sondagem, de boca toda, ocorridas entre a consulta inicial, 63 e 90 dias pós-terapia nos quatro grupos terapêuticos.RAR: Raspagem e alisamento radicular; M: Metronidazol; CHX: ClorexidinaTeste Kruskall-Wallis (p<0,05) e Teste U de Mann-Whitney: Letras distintas indicam diferenças significativas entre os grupos.
47
4.2 Resultados microbiológicos
A análise final dos dados microbiológicos foi realizada para 36
indivíduos. Foram excluídas as análises das amostras de placa subgengival
de 8 indivíduos (2 do grupo T1, 3 do grupo T2 e 3 do grupo T3). Houve uma
falha técnica no processamento microbiológico dessas amostras, impedindo
que essa análise fosse concluída. Logo, dos 36 indivíduos avaliados
microbiologicamente, 12 pertenciam ao grupo controle, 8 ao grupo T1, 7 ao
grupo T2 e 9 ao grupo T3.
A Figura 7 mostra, respectivamente, as médias de contagem e de
proporção das 40 espécies bacterianas avaliadas. Não houve diferença
significativa entre os 4 grupos terapêuticos para nenhuma das espécies no
início do estudo.
A Figura 8 representa as médias de contagem (x105 + DP) das 40
espécies subgengivais no início do estudo e aos 90 dias pós-terapia para os 4
grupos terapêuticos. As espécies foram agrupadas de acordo com os
complexos descritos por Socransky et al. (1998). De um modo geral, houve
redução estatisticamente significativa das espécies do complexo vermelho em
todos os grupos. Essas reduções foram significativas para os 3 patógenos
deste complexo nos grupos teste, enquanto que no grupo controle apenas
das espécies T. forsythia e P. gingivalis estavam reduzidas aos 90 dias, em
relação ao início do estudo. A contagem de 3 espécies do complexo laranja
foram significativamente reduzidas no grupo controle (C. rectus, E. nodatum e
P. micra) e duas no grupo T2 (E. nodatum e P. micra). Os grupos que
receberam a clorexidina como terapia coadjuvante apresentaram as melhores
reduções no complexo laranja aos 90 dias. No grupo T1 houve a redução de 7
espécies (C. rectus, E. nodatum, F. nucleatum ss nucleatum, F. nucleatum ss
polymorphum, P. micra, P. nigrescens, S. constellatus) e no grupo T3 de 6
espécies (C. rectus, E. nodatum, F. nucleatum ss polymorphum, P. micra, P.
nigrescens, S. constellatus). Os complexos que estão mais relacionados com
saúde periodontal como o roxo, amarelo, verde e azul, foram, no geral, menos
afetados em relação à contagem. No grupo controle houve a redução de
apenas uma espécie do complexo amarelo (S. sanguinis), enquanto que no
grupo T3 foi observado um aumento nos níveis dos Actinomicetos, sendo que
48
esse aumento foi significativo para a espécie Actinomyces naeslundii 2. Já o
grupo terapêutico T1 foi o que apresentou as maiores alterações nos níveis de
espécies consideradas benéficas. Foram constatadas redução de 5 espécies
do complexo amarelo (S. gordonii, S. intermedius, S. mitis, S. oralis, S.
sanguinis) de 2 espécies do complexo verde (A. actinomycetencomitans, C.
sputigena). Em relação às espécies que não se relacionam com nenhum dos
complexos (“outras”), P. melaninogenica foi reduzida no grupo T2, e os níveis
de N. mucosa aumentaram após a terapia no grupo T3. Já no grupo T1 foi
observada a redução na contagem de 4 espécies (G. morbillorum, L. bucalis,
N. mucosa e T. socranskii) e o aumento de S. noxia
A Figura 9 apresenta a média do percentual de sondas de DNA
(proporções individuais) encontradas nas amostras nos 4 grupos terapêuticos,
no início do estudo e aos 90 dias após RAR. Todos os grupos teste
diminuíram significativamente a proporção das 3 espécies do complexo
vermelho, enquanto que o grupo controle diminuiu apenas 2 desses
patógenos (P. gingivalis e T. denticola). Quando esta comparação foi feita em
relação ao complexo laranja, a terapia T3 foi única que conseguiu diminuir a
proporção de 3 espécies (E. nodatum, F. nucletaum ss nucleatum, P. micra).
As demais terapias reduziram a proporção de 2 espécies cada: F. nucleatum
ss nucleatum e P. micra no grupo T1, E. nodatum e P. micra no grupo T2; e C.
rectus e P. micra no grupo controle. As espécies relacionadas à saúde
periodontal (complexos azul, roxo amarelo e verde) não foram afetadas no
grupo T2. No grupo controle houve diminuição de uma espécie benéfica S.
sanguinis, no grupo T1 foi observado aumento na proporção de 6 espécies (A.
gerencseriae, A. israelii, A. naeslundii 2, S. intermedius, S. mitis, C.
sputigena), e no grupo T3 de 3 espécies do complexo azul (A .gerencseriae,
A. israelii e A. naeslundii 2 ). As espécies que não fazem parte de nenhum dos
complexos (denominadas “outras”) não foram afetadas na terapia T3. Na
terapia que recebeu a clorexidina como coadjuvante (T1) houve a redução da
proporção de 3 dessas espécies (G. morbillorum, S. anginosus, T. socranskii)
e na terapia T2 de 1 (P. melaninogenica). No grupo controle observou-se
aumento nas proporções de N. mucosa.
A Figura 10 mostra as alterações nas proporções de algumas das
espécies avaliadas aos 90 dias pós-terapia nos 4 grupos terapêuticos. As
49
espécies bacterianas foram divididas em dois grupos: espécies benéficas
(complexos azul, roxo, amarelo e verde) e patógenos periodontais (complexos
laranja e vermelho). As 4 terapias conseguiram diminuir os patógenos; porém,
a combinação das 3 terapias (grupo T3) foi a mais efetiva , tendo levado a
redução de quase 40% das espécies bacterianas patogênicas (p<0,05). Todas
as terapias também foram capazes de aumentar as proporções das espécies
benéficas; porém, as terapias que tiveram o metronidazol como coadjuvante,
levaram aos maiores aumentos nessas espécies bacterianas compatíveis com
a saúde (T2: 23,6% e T3: 38,4%) em relação às demais terapias (p<0,05).
A Figura 11 mostra a contagem total (área dos gráficos) das 40
espécies bacterianas avaliadas e as proporções dos diferentes complexos
microbianos (SOCRANSKY et al., 1998) nas amostras de placa subgengival
dos indivíduos nos 4 grupos terapêuticos, no exame inicial e aos 90 dias pós
terapia. Não houve diferença significativa entre a contagem bacteriana total e
na proporção dos diferentes complexos bacterianos no início do estudo entre
os 4 grupos terapêuticos. Aos 90 dias pós-terapia algumas diferenças foram
observadas entre os grupos. Os complexos laranja e vermelho estavam em
menores proporções no grupo T3, enquanto que as espécies benéficas do
complexo azul estavam em maiores proporções nos 3 grupos teste (p<0,05).
De forma geral, todas as terapias causaram modificações na
contagem total de bactérias, porém não houve diferenças significativas no
tempo inicial e em 90 dias pós-terapia entre os grupos. Todas as terapias
levaram a redução na quantidade total de microrganismos (p<0.01). Quanto às
proporções dos complexos bacterianos subgengivais aos 90 dias pós-terapia
diferenças foram detectadas entre os grupos (Figura 11). A RAR (grupo
controle) afetou significativamente apenas a proporção do complexo vermelho.
As 3 terapias-teste reduziram as proporções do complexo vermelho e
aumentaram as do complexo azul. Adicionalmente, os grupos T1 e T3
mostraram uma redução significativa no complexo laranja após o tratamento.
O grupo que obteve as alterações mais substanciais na composição da
microbiota subgengival foi o T3 (terapia combinada), que conseguiu a maior
redução nas proporções dos complexos vermelho (de 33,9% para 5,1%) e
laranja (de 32,4% para 15,3%), e o maior aumento na proporção do grupo azul
(de 7,6% para 33,4%).
50
Contagem x 105
AZUL
ROXO
AMARELOAMARELO
VERDE
LARANJA
VERMELHO
OUTRAS
T. forsythiaP. gingivalisT. denticola
A. gerencseriaeA. israelii
A. naeslundii 1A. naeslundii 2
A. odontolyticusV. parvula
A. actinomycetemcomitansC. gingivalisC. ochracea
C. sputigenaE. corrodens
C. gracilisC. rectus
C. showaeE. nodatum
F. nuc ss nucleatumF. nuc ss polymorphum
F. nuc ss vicentiiF. periodonticum
P. micra P. intermedia
P. nigrescensS. constellatus
RAR RAR + CHX RAR +M RAR + M + CHX
S. gordoniiS. intermedius
S. mitisS. oralis
S. sanguinis
E. saburreumG. morbillorum
L. buccalisP. acnes
P. melaninogenicaN. mucosa
S. anginosusS. noxia
T. socranskii
0 10 20 30 40 50
% sondas de DNA
0 5 10 15 20
Figura 7 Perfil microbiano das médias de contagem (x105) e de proporção (%) das 40 espécies bacterianas presentes nas amostras de biofilme subgengival no início do estudo, nos quatro grupos terapêuticos. RAR: Raspagem e alisamento radicular; M: Metronidazol; CHX : Clorexidina.Teste Kruskall-Wallis (p>0,05). Os resultados foram ajustados para comparações múltiplas.
51
A. actinomycetemcomitansC. gingivalisC. ochracea
C. sputigenaE. corrodens
Figura 8. Perfil microbiano das médias de contagem (x105) das 40 espécies bacterianas presentes nas amostras de biofilme subgengival no início do estudo e 90 dias pós-terapia mecânica, nos quatro grupos terapêuticos. RAR: Raspagem e alisamento radicular; M: Metronidazol; CHX : Clorexidina.Teste de Wilcoxon (* p<0,05). Os resultados foram ajustados para comparações múltiplas.
AZUL
ROXO
AMARELOAMARELO
VERDE
LARANJA
VERMELHO
OUTRAS
Início 90 dias
Contagem x 105
RAR RAR+CHX RAR+ M RAR+M+CHX
*
A. gerencseriaeA. israelii
A. naeslundii 1A. naeslundii 2
A. odontolyticusV. parvula
C. gracilisC. rectus
C. showaeE. nodatum
F. nuc ss nucleatumF. nuc ss polymorphum
F. nuc ss vicentiiF. periodonticum
P. micra P. intermedia
P. nigrescensS. constellatus
S. gordoniiS. intermedius
S. mitisS. oralis
S. sanguinis
E. saburreumG. morbillorum
L. buccalisP. acnes
P. melaninogenicaN. mucosa
S. anginosusS. noxia
T. socranskii
T. forsythiaP. gingivalisT. denticola
0 10 20 30 40 50 0 10 20 30 40 0 10 20 30 40 50 0 10 20 30 40 50
*
*
*
**
* *
*
**
*
*
******
*
**
**
***
**
**
*
*
**
*
***
*
*
**
*
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
*
52
A. actinomycetemcomitansC. gingivalisC. ochracea
C. sputigenaE. corrodens
C. gracilisC. rectus
C. showaeE. nodatum
F. nuc ss nucleatumF. nuc ss polymorphum
F. nuc ss vicentiiF. periodonticum
P. micra P. intermedia
P. nigrescensS. constellatus
Figura 9. Perfil microbiano das médias de proporção (%) de sondas de DNA das 40 espécies bacterianas presentes nas amostras de biofilme subgengival nos tempos inicial e 90 dias pós-terapia mecânica para os 4 grupos terapêuticosRAR: Raspagem e alisamento radicular; M: Metronidazol; CHX : Clorexidina.Teste Wilcoxon (*p<0,05). Os resultados foram ajustados para comparações múltiplas.
AZUL
ROXO
AMARELOAMARELO
VERDE
LARANJA
VERMELHO
OUTRAS
Início 90 dias
% SONDA DE DNA
RAR RAR+CHX RAR+M RAR+M+CHXA. gerencseriaeA. israelii
A. naeslundii 1A. naeslundii 2
A. odontolyticusV. parvula
S. gordoniiS. intermedius
S. mitisS. oralis
S. sanguinis
E. saburreumG. morbillorum
L. buccalisP. acnes
P. melaninogenicaN. mucosa
S. anginosusS. noxia
T. socranskii
T. forsythiaP. gingivalisT. denticola
0 5 10 15 20 0 5 10 15 20 0 5 10 15 20 0 5 10 15 20
*
*
*
**
*
*
*
***
*
***
**
*
*
*
****
**
***
**
*
***
53
-50
-25
0
25
50
A A
B
A
AA
RAR RAR + CHX RAR + M RAR + M + CHX B
B
__
Microrganismos benéficos (complexo azul, amarelo, verde e roxo)
Microrganismos patogênicos -(complexos vermelho e laranja)
Figura 10. Alteração nas proporções de espécies bacterianas benéficas e patogênicas entre o tempo inicial e 90 dias pós término da RAR, nos 4 grupos terapêuticos. Teste Kruskall-Wallis (p<0,01) e Teste U de Mann-Whitney (p<0,05): Letras distintas indicam diferenças significativas entre os grupos.
54
30,8
33,1
11,27,54,6
5,4
7,1
31,6
16,510,8
2,12,7
7,7
28,3
8,6
6,3
10,4
33,8
20,2
15,810,4
6,1
7,0
6,4
32,4
33,9
12,57,64,3
4,14,9
Figura 11. Proporções dos complexos microbianos presentes nas amostras de biofilme subgengival no início do estudo e 90 dias pós-terapia, nos quatro grupos terapêuticos. As áreas dos gráficos foram ajustadas para refletir a quantidade total de microrganismos, expressas nos retângulos. Teste de Wilcoxon (p<0,05): * e letras minúsculas distintas indicam diferenças significativas entre os tempos; Teste Kruskall-Wallis (p<0,05) e Teste U de Mann-Whitney (p<0,05): Letras maiúsculas distintas indicam diferenças significativas entre os grupos.
Inicial
15,6
16,615,5
26,4
26,1
8,0
16,527,1
7,94,9
9,5
RAR RAR+CHX RAR+M
A
AA
15,3
5,1
20,233,4
6,92,44 16,6
RAR+CHX+M
B CA
B B
26,1
9,7
14,727,5
5,73,7
12,4
BB
*
*
**
*
**
**
90 dias
B
3,2 X 107 Aa 2,2 X 107 Aa 3,2 X 107 Aa 2,4 X 107 Aa
1,6 X 107 Ab 1,4 X 107 Ab 1,1 X 107 Ab 1,2 X 107 Ab
A
55
5. DISCUSSÃO
O objetivo deste estudo foi avaliar e comparar os efeitos clínicos e
microbiológicos que ocorreram após RAR associada ou não ao uso do
metronidazol e/ou ao controle químico do biofilme supragengival. Diversos
estudos já comprovaram os bons resultados clínicos e microbiológicos obtidos
após o tratamento mecânico (BADERSTEN et al.,1981; LINDHE et al., 1982;
BADERSTEN et al., 1984; GREENSTEIN, 1992; HAFFAJEE et al., 1997;
CUGINI et al., 2000), o que tornou a RAR uma das terapias mais utilizadas no
tratamento da doença periodontal crônica. Porém, o tratamento ideal para
essas infecções ainda não foi definido, fato que fica claro nos estudos que
demonstram a necessidade dos pacientes permanecerem sob manutenção
periodontal periódica para manter os níveis de inserção clínica estáveis ao
longo do tempo (LINDHE & NYMAN 1975; LINDHE et al., 1984; AXELSON &
LINDHE, 1981; CUGINI et al., 2000). A eficácia da terapia periodontal está
relacionada à supressão dos microorganismos patogênicos e à recolonização
desses sítios por uma microbiota relacionada com saúde periodontal
(SOCRANSKY & HAFFAJEE, 1994, TELES et al., 2006). Para potencializar o
efeito da RAR, diversas terapias adjuntas têm sido propostas, como os
antibióticos sistêmicos e a remoção química ou mecânica profissional de placa
supragengival (RMPS) (FERES et al., 1999; 2001; XIMÉNEZ-FYVIE et al.,
2000b; HERRERA et al., 2002; HAFFAJEE et al., 2003 a; b; CARVALHO et al.,
2004; 2005; FAVERI et al., 2006b; QUIRYNEN et al., 2006; HAFFAJEE et al.,
2007; 2008).
Dados de estudos que utilizaram o protocolo de RMPS ou o controle
químico de placa supragengival como parte efetiva da terapia periodontal
sugerem que a associação desses procedimentos à RAR tem influência
positiva na composição da placa subgengival, além de proporcionar melhoras
nos parâmetros clínicos periodontais (BOLLEN et al., 1996; WESTFELD et al.,
1998; HAFFAJEE et al., 2003a; XIMÉNEZ-FYVIE et al., 2000b, QUIRYNEN et
al., 2000 e 2006; CARVALHO et al., 2004 e 2005; FAVERI et al., 2006b).
No presente estudo foi utilizado bochecho com clorexidina a 0,12%, 2
vezes ao dia, de acordo com Eaton et al. (1997), que demonstraram a eficácia
deste protocolo de utilização na redução do índice de placa e da inflamação
56
gengival. Em relação ao tempo de utilização, diversos autores já haviam
utilizado este antimicrobiano de forma prolongada, em períodos que variaram
entre 2 meses (QUIRYNEN et al., 2000; FAVERI et al., 2006b), 3 meses
(EATON et al., 1997), 4 meses (MAGNUSSON et al., 1984) e 1 ano (CHRISTIE
et al., 1998). O presente estudo seguiu o protocolo de Gursky, 2005; Faveri
2005 e Faveri et al. (2006b), que propuseram o uso deste antimicrobiano por
63 dias, e instituíram 2 intervalos de 3 dias na tentativa de minimizar os efeitos
colaterais causados pelo uso contínuo da clorexidina.
Os antibióticos sistêmicos também vêm sendo estudados na terapia
periodontal e, no caso da periodontite crônica, o metronidazol mostrou
resultados clínicos e microbiológicos favoráveis adicionais quando associado à
RAR (JOYSTON-BECHAL et al., 1986; LOESCHE et al., 1984; 1992; 2005;
WINKEL et al., 1997; FERES et al, 2001; CARVALHO et al., 2004; 2005). A
dosagem e duração ideais do metronidazol para o uso no tratamento da
infecção periodontal ainda não foram testados. O presente estudo seguiu a
recomendação do Phisicians Desk Reference (Medical Economics Staff), que
recomenda 250-500 mg de metronidazol 3 vezes ao dia para tratar infecções
anaeróbicas. Em relação à duração da terapia os estudos disponíveis na
literatura odontológica têm utilizado esse medicamento de 7 (JOYSTON-
BECHAL et al., 1986; LOESCHE et al., 1992) a 14 dias (FERES et al., 2001;
CARVALHO et al., 2004, 2005; HAFFAJEE et al., 2007; 2008). Neste estudo a
terapia por 14 dias foi escolhida para que a droga estivesse disponível no
ambiente subgengival pelo máximo de tempo possível em que a RAR estivesse
sendo realizada. Vale destacar que a utilização deste medicamento por 14 dias
está dentro dos limites biológicos aceitáveis e tem sido utilizado no tratamento
de outras infecções, como no caso de úlceras gástricas causadas por
Helicobacter pylori. (FUKUDA et al., 2006).
Dois questionários de efeitos colaterais relacionados aos dois
antimicrobianos empregados neste estudo foram aplicados (Anexos A e B) e
poucos efeitos adversos detectados (Anexos C e D). É importante salientar
que, apesar de certos indivíduos terem relatado algumas reações colaterais ao
metronidazol e à clorexidina, em nenhum caso as medicações foram
interrompidas por esse motivo.
57
5.1 Aspectos clínicos
Todas as terapias empregadas no presente estudo levaram a uma
redução nos parâmetros clínicos periodontais (Figura 6). Porém, essa melhora
foi mais pronunciada nos indivíduos que receberam terapias adjuntas à RAR,
principalmente no grupo T3 que recebeu os 3 tratamentos. As terapias-teste
foram superiores à terapia controle nas avaliações de boca toda ou de
diferentes categorias de bolsa. Esses dados estão de acordo com os estudos
que mostraram resultados clínicos superiores de terapias que combinaram a
RAR ao metronidazol sistêmico (LINDHE et al., 1983; JOYSTON-BECHAL et
al., 1986; LOESCHE et al., 1984; 1991; 1992; 2005; SODER et al., 1990;
FERES et al., 2001; HAFFAJEE et al. 2003a; CARVALHO et al., 2004) e/ou à
remoção mecânica ou química da placa supragengival (XIMÉNEZ-FYVIE et al.,
2000b; HAFFAJEE et al., 2003a; CARVALHO et al., 2004; FAVERI et al.,
2006b).
Os indivíduos que tomaram metronidazol tiveram uma melhora
significativa nos parâmetros clínicos, principalmente nas bolsas inicialmente
profundas, em concordância com alguns estudos prévios. Loesche et al. (1992)
mostraram maiores reduções (p<0,01) na PS de sítios profundos (> 7 mm) de
indivíduos que receberam RAR associada à 750 mg/dia de metronidazol por 7
dias (2,83 mm) em comparação com o grupo placebo (1,78 mm). Essa
avaliação foi realizada de 4 a 6 semanas após as terapias. Similarmente,
Haffajee et al. (2007) compararam o efeito de 4 terapias periodontais em
indivíduos com periodontite crônica: RAR isoladamente ou em combinação
com azitromicina, metronidazol ou doxiciclina de baixa dosagem. Os autores
observaram que indivíduos que receberam RAR e 750 mg/dia de metronidazol
por 14 dias tiveram melhoras significativas em bolsas > 6 mm para os
parâmetros de PS e NCI em 1 ano pós-terapia. No presente estudo esse
medicamento também mostrou vantagens terapêuticas em bolsas inicialmente
intermediárias, principalmente quando foi associado à clorexidina. Em contraste
com esses resultados, alguns autores sugeriram que os benefícios do
metronidazol podem ser limitados em bolsas moderadas (LOESCHE et al.,
1984; JOYSTON-BECHAL et al., 1986). Entretanto, Feres (1999) também
observou que indivíduos que receberam metronidazol de uso sistêmico (250
58
mg, 3 x dia/ 14 dias) mostraram uma maior redução no nível clínico de inserção
em bolsas 4-6 mm quando comparados com indivíduos que receberam RAR
somente ou em combinação com doxiciclina.
Dados interessantes foram obtidos no presente estudo com a
combinação da RAR ao bochecho prolongado com digluconato de clorexidina
(T1). Esta terapia levou a resultados clínicos semelhantes aos observados no
grupo de metronidazol e RAR (T2), tendo sido inclusive superior em reduzir a
média de boca toda do parâmetro de PS (Figura 6). Estudos prévios haviam
sugerido a importância da manutenção de baixos índices de placa durante e
após a fase ativa da terapia mecânica, como no caso do protocolo de RMPS
proposto por Ximénez-Fyvie et al. (2000b) e o de utilização da clorexidina e
RAR sugerido por Faveri (2005), Gursky (2005) e Faveri et al. (2006b). Em
concordância com os dados do presente estudo Faveri et al. (2006b)
mostraram que a associação de RAR e bochecho de clorexidina foi mais
efetiva em reduzir os parâmetros clínicos periodontais (PS, NCI, SS) do que a
terapia mecânica isoladamente. Este resultado foi observado em bolsas
inicialmente intermediárias e profundas.
Os resultados clínicos mais favoráveis foram obtidos com a
combinação da RAR, metronidazol sistêmico e clorexidina. Ao nosso
conhecimento, o presente estudo é o primeiro a utilizar este protocolo
terapêutico. Logo, comparações diretas com resultados de estudos prévios
tornam-se mais difíceis. Os indivíduos que receberam as 3 terapias
combinadas (T3) mostraram as menores médias nos parâmetros de PS e NCI
(Tabela 5), as maiores reduções na média de boca toda para os parâmetros
PS, NCI e SS aos 90 dias pós-terapia (Figura 6), além de terem mostrado um
efeito superior no tratamento das bolsas inicialmente intermediárias e
profundas (Tabela 6). Esses dados estão de acordo com dois estudos prévios
de Carvalho et al. (2004) e Haffajee et al. (2003a) que utilizaram a combinação
da RAR, metronidazol sistêmico e/ou RMPS semanal por 3 meses. Carvalho et
al. (2004) observaram que indivíduos com periodontite crônica tratados por
esse protocolo exibiram melhoras clínicas significativas em relação aos grupos
controle (RAR isoladamente ou em combinação com uma das terapias
adjuntas). Esses indivíduos tiveram as maiores reduções no % de sítios com
SS e nas médias de PS e NCI.
59
Um dado interessante observado foi o menor percentual de sítios
com placa visível nos indivíduos dos grupos T1, T2 e T3 aos 90 dias pós-
terapia (Tabela 5). No início do estudo não foram observadas diferenças entre
os 4 grupos (p>0,05) e, além disso, todos os participantes do estudo receberam
as mesmas instruções e motivações para realizarem a higiene bucal durante a
participação na pesquisa. Uma possível explicação para este fato pode ser o
efeito da terapia na redução da inflamação e conseqüentemente na quantidade
de fluido gengival (TUTER et al., 2005). Uma vez que o fluido proporciona
peptídeos e outras moléculas essenciais para o crescimento de muitos
periodontopatógenos, estratégias que reduzem a inflamação podem
indiretamente modificar a composição do biofilme por restringir a
disponibilidade de nutrientes (MARSH & BRADSHAW, 1997). Os resultados
deste estudo parecem estar de acordo com essas observações.
5.2 Aspectos microbiológicos
Durante muito tempo os estudos de microbiologia periodontal foram
limitados pela escassez de técnicas de diagnóstico microbiológico capazes de
identificar espécies difíceis de serem cultivadas, como muitos dos patógenos
periodontais. Neste cenário, os métodos moleculares de diagnóstico
microbiano foram fundamentais para o progresso das investigações em
periodontia. Um desses métodos, o checkerboard DNA-DNA hybridization, foi
utilizado no presente estudo e possibilitou a avaliação detalhada das alterações
ocorridas na microbiota subgengival dos indivíduos submetidos às diversas
terapias empregadas. Esta minuciosa análise microbiológica se constitui em
um importante diferencial do presente estudo.
Todas as terapias empregadas nesse estudo levaram a uma redução
na quantidade total dos microorganismos avaliados aos 90 dias pós-tratamento
(Figura 11). Esse resultado era esperado uma vez que todos os participantes
do estudo receberam RAR como parte do tratamento periodontal e já está bem
demonstrado que este procedimento reduz a quantidade total de
microorganismos subgengivais (HAFFAJEE et al., 1997; CUGINI et al., 2000;
COLOMBO et al., 2005). Alterações qualitativas na composição da microbiota
subgengival também foram observadas em todos os grupos, incluindo redução
60
nas proporções dos complexos vermelho e laranja (Figura 11) e nos níveis e
proporções individuais dessas espécies (Figuras 8 e 9). Contudo, os indivíduos
que fizeram uso de metronidazol ou da clorexidina, e principalmente, aqueles
que receberam as 3 terapias combinadas, mostraram alterações mais
benéficas em comparação ao grupo controle. A redução significativa dos 3
patógenos do complexo vermelho só foi mantida nos grupos T1, T2 e T3. Da
mesma forma, aos 90 dias pós-terapia esses 3 grupos mostraram proporções
significativamente menores do complexo vermelho e maiores do complexo azul
(Actinomyces) em comparação ao grupo controle.
Os benefícios dos bochechos com clorexidina na composição da
microbiota subgengival foram surpreendentes. Esse efeito já havia sido
sugerido por outros autores que utilizaram esse anti-séptico como parte da
terapia periodontal em modelos de “desinfecção total de boca” (QUIRYNEN et
al., 2000; 2006) ou em combinação com RAR por quadrante (GURSKY, 2005).
Alguns resultados inesperados foram observados no grupo de
indivíduos que recebeu RAR em combinação com metronidazol de uso
sistêmico. Apesar de no presente estudo esta forma de terapia ter levado a
reduções nos níveis de diversos patógenos periodontais, como sugerido por
outros estudos na literatura (LOESCHE et al., 1991; 1992; PAQUETE et al.,
1992; WINKEL et al., 1997), essas alterações na composição da microbiota
subgengival não foram tão profundas quanto se esperava. Em estudos
anteriores utilizando a mesma técnica de diagnóstico microbiológico e uma
dosagem de metronidazol de 250 mg, 3x/dia por 14 dias, Feres et al. (1999,
2001) notaram uma redução mais significativa nos níveis e proporções dos
patógenos do complexo vermelho e laranja e observaram que, principalmente
para os patógenos do complexo vermelho, essas reduções foram mantidas até
pelo menos 1 ano após o tratamento (Feres, 1999). A hipótese mais provável
para explicar essas diferenças diz respeito ao tipo de paciente periodontal
avaliado nos 2 estudos. A grande maioria dos pacientes do presente estudo
nunca receberam tratamento periodontal anterior e apresentavam doença
periodontal avançada. Enquanto que nos estudos de Feres et al. (1999, 2001)
grande parte dos pacientes já havia recebido algum tipo de tratamento prévio e
apresentavam doença periodontal de leve a moderada. Indivíduos que nunca
receberam tratamento, normalmente possuem uma maior quantidade de
61
periodontopatógenos e um processo inflamatório mais intenso, mais difícil de
ser controlado. No estudo de Feres et al. (2001), por exemplo, os voluntários
apresentavam uma proporção inicial de 10% de complexo vermelho, enquanto
que no presente estudo essa taxa variou de 20 a 30%.
A terapia combinada do grupo T3 destacou-se das outras em relação
aos benefícios produzidos na microbiota subgengival. No início do estudo este
grupo apresentava 66,3% de patógenos (complexos vermelho + laranja) e
20,9% de espécies benéficas (complexos azul + roxo + amarelo + verde). Em
90 dias após o término da terapia mecânica, este quadro foi invertido para
20,4% de patógenos e 59,3% de espécies benéficas, um perfil de colonização
totalmente compatível com saúde periodontal. Como mencionado
anteriormente, as comparações em relação ao grupo T3 são mais difíceis de
serem realizadas, uma vez que essa terapia ainda não havia sido estudada.
Porém, pode-se estabelecer um paralelo com o estudo de Carvalho et al.
(2005) que avaliou o metronidazol e a RMPS associados à RAR em indivíduos
com periodontite crônica nunca tratados anteriormente. O metronidazol foi
utilizado na mesma dosagem do presente estudo, porém por 10 dias. Os
autores relataram que essa combinação de terapias foi muito mais efetiva em
afetar beneficamente a microbiota subgengival do que o grupo controle ou os
grupos teste que receberam apenas duas das terapias. Foi interessante
observar que essas diferenças se tornaram ainda mais evidentes ao longo de 1
ano de acompanhamento (CARVALHO, 2002).
O resultado que mais se destaca neste estudo são os efeitos clínicos
e microbiológicos benéficos, e superiores às demais terapias, observados
quando a RAR, o metronidazol e a clorexidina foram associados. A explicação
para esse efeito sinérgico está fundamentada em conceitos atuais sobre
ecologia oral. Acredita-se que a rápida redução dos níveis bacterianos
subgengivais no início da terapia periodontal e durante a fase de cicatrização
seja crucial para o sucesso clínico do tratamento e para a manutenção da
estabilidade periodontal a longo prazo (FERES et al., 2001; KANER et al.,
2007; HAFFAJEE et al., 2008). Esta seria a melhor forma de alterar a
composição da comunidade bacteriana do biofilme maduro, chamada de climax
community (SOCRANSKY & HAFFAJEE, 2005). Essa drástica redução
bacteriana permite que os colonizadores primários (espécies benéficas)
62
recolonizem a superfície dental e que uma nova climax community, compatível
com saúde periodontal, se estabeleça. A combinação de terapias parece ser o
melhor caminho para se obter esse efeito. Por outro lado, se cada uma das
terapias for empregada separadamente, em diferentes tempos, esta alteração
profunda na composição do biofilme torna-se mais difícil. Esse assunto foi
abordado recentemente por Kaner et al. (2007), que mostraram resultados
clínicos melhores e mais duradouros quando antibióticos sistêmicos foram
utilizados no início do tratamento periodontal do que 3 meses após a RAR.
No protocolo terapêutico proposto neste estudo o metronidazol e a
clorexidina foram fundamentais para permitir essa adequada e rápida redução
microbiana no início da terapia. Deve-se considerar o fato de que os patógenos
periodontais não estão restritos apenas às bolsas profundas com sangramento
à sondagem. Altos níveis e proporções dessas espécies são observados em
toda a cavidade oral, incluindo sítios rasos, biofilme supragengival, mucosas
jugal e dorso da língua (XIMÉNEZ-FYVIE et al., 2000a; MAGER et al., 2003;
FAVERI et al., 2006a). Neste sentido, a clorexidina tem o papel fundamental de
impedir que os periodontopatógenos migrem do ambiente supragengival e de
outros tecidos orais para os sítios subgengivais recém-tratados durante a fase
de cicatrização; enquanto que o metronidazol atua na redução específica
desses patógenos principalmente no ambiente subgengival (biofilme e tecidos).
Certamente que o acompanhamento longitudinal dos indivíduos do presente
estudo será fundamental para se determinar a longevidade dos benefícios
clínicos e microbiológicos observados aos 3 meses pós-terapia.
63
6. CONCLUSÕES
1- A combinação de RAR, metronidazol sistêmico e bochecho com
clorexidina tem um efeito benéfico clínico e na composição da placa
subgengival superior ao observado com a RAR somente ou combinada a uma
dessas terapias separadamente aos 90 dias pós-terapia.
2- A combinação da RAR com o metronidazol sistêmico ou com o
bochecho com clorexidina tem um efeito benéfico clínico e na composição da
placa subgengival superior ao observado com a RAR somente aos 90 dias pós-
terapia.
64
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Excluído: ¶
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85
ANEXO A – QUESTIONÁRIO EFEITOS ADVERSOS (CÁPSULAS)
Nome:___________________________________________Data:____/_____/__
Marque um X na resposta para cada uma das perguntas abaixo:
S
NÃO
N
Ã
1) Você conseguiu tomar os medicamentos como lhe foi orientado ?
2) Você sentiu algum mal-estar devido ao medicamento que tomou?
3) Sentiu náuseas ou vômito?
4) Teve diarréia neste período?
5) Sentiu algum gosto metálico na boca?
6) Sentiu dor de cabeça ou tontura?
7) Caso tenha sentido algum dos problemas das perguntas
anteriores , isso atrapalhou o seu dia-a-dia?
8) Os medicamentos provocaram mau humor ou irritação?
09) Sentiu fraqueza ou falta de ânimo para o trabalho?
10) Teve sono excessivo devido aos medicamentos?
11) Os horários do medicamento prejudicaram o seu dia-a-dia?
12) Você tomaria os medicamentos novamente caso fosse
necessário?
Excluído: ¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶¶
86
ANEXO C
Tabela. RESPOSTAS POSITIVAS (SIM).
Grupos terapêuticos Perguntas
C (RAR) n= 12
T1 (RAR+C
HX) n=10
T2
(RAR + M) n=10
T3
(RAR+M+CHX) n=09
1.Você conseguiu tomar os medicamentos como lhe foi orientado?
12 10 10 09
2. Você sentiu algum mal-estar devido ao medicamento que tomou?
1 0 1 2
3. Sentiu náuseas ou vômito?
0 0 0 2
4. Teve diarréia neste período?
0 0 1 0
5. Sentiu algum gosto metálico na boca?
2 0 2 4
6. Sentiu dor de cabeça ou tontura?
0 0 1 0
7. Caso tenha sentido algum dos problemas das perguntas anteriores , isso atrapalhou o seu dia-a-dia?
0 0 0 0
8. Os medicamentos provocaram mau humor ou irritação?
0 0 0 0
9. Sentiu fraqueza ou falta de ânimo para o trabalho?
0 0 0 0
10. Teve sono excessivo devido aos medicamentos?
2 1 0 1
11. Os horários do medicamento prejudicaram o seu dia-a-dia?
0 0 0 0
12. Você tomaria os medicamentos novamente caso fosse necessário?
11 10 8 8
Excluído: ¶
87
ANEXO B – QUESTIONÁRIO EFEITOS ADVERSOS (BOCHECHOS)
Nome:___________________________________________Data:____/_____/__
Marque um X na resposta para cada uma das perguntas abaixo:
S
NÃO
N
Ã
1) Sentiu gosto metálico na boca?
2) Sentiu sensação de ardência?
3) Percebeu descamação na mucosa?
4) Sentiu alteração de paladar?
5) Seus dentes mancharam?
6) Sua língua manchou?
7) O uso do bochecho provocou mau humor?
8) Os horários prejudicaram seu dia-a-dia?
88
ANEXO D
Tabela. RESPOSTAS POSITIVAS (SIM).
Perguntas
Grupos terapêuticos
C
(RAR
T1
(RAR+C
T2
(RAR
T3
(RAR+M+
1) Sentiu gosto metálico na boca? 2 3 1 6
2) Sentiu sensação de ardência? 1 1 1 6
3) Percebeu descamação na mucosa? 0 2 1 2
4) Sentiu alteração de paladar? 2 6 2 5
5) Seus dentes mancharam? 0 2 0 1
6) Sua língua manchou? 0 2 0 1
7) O uso do bochecho provocou mau humor? 0 1 0 0
8) Os horários prejuducaram seu dia-a-dia? 0 0 0 0
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