TABELA DE PREÇOSADESÃO

GRUPO NOTREDAME INTERMÉDICA

SÃO PAULOJulho 2018

Dependentes

Cônjuge - cópias: cpf, rg, certidão de casamento, cartão nacional de saúde;Companheiro (a) - declaração marital com reconhecimento de firma do titular e do companheiro(a); e assinatura de 02 (duas) testemunhas;Filhos solteiros (natural ou adotivos) - até 40 anos incompletos, cópias: cpf, rg ou certidão de nascimento;Filhos adotivos - cópias: certidão de nascimento mais documento de adoção;Menor sob guarda ou tutelado - até 18 anos, cópias: rg ou certidão de nascimento mais termo de tutelar ou guarda.

Período de vendas Vigência e vencimento*

Dia 01 a 10 dia 01

Dia 11 a 20 dia 10

Dia 21 a 31 dia 20

*Caso a data de fechamento ocorra em finais de semanas ou feriados, o fechamento ocorrerá no último dia útil de cada fechamento. Não considerar emendas de feriados.

Área de cobertura / abrangência

Smart 200 SP Capital: São Paulo.Smart 200 SP Oeste: Osasco, Barueri, Carapicuiba, Taboão da Serra, Embú das Artes.Smart 200 Guarulhos: Guarulhos.Smart 200 ABC + Baixada: Cubatão, Diadema, Guarujá, Mauá, Santos, Santo André, São Bernardo do Campo, São Caetano, São Vicente e Ribeirão Pires.Smart 200 Campinas: Campinas.Smart 200 jundiaí: Cajamar, Campo Limpo Paulista, Itupeva, Jundiaí, Louveira, Várzea Paulista e Vinhedo.Smart 200 Sorocaba: Itu, Sorocaba e Votorantim.Smart 200 up: São Paulo, Barueri, Carapicuíba, Embu das Artes, Osasco, Taboão da Serra, Guarulhos, Cubatão, Diadema, Guarujá, Mauá, Santo André, São Bernardo do Campo, São Caetano, Santos, São Vicente, Ribeirão Pires, Campinas, Cajamar, Campo Limpo Paulista, Itupeva, Jundiaí, Louveira, Várzea Paulista e Vinhedo, Soro-caba, Itu e Votorantim.

Smart 300: Todas as cidades dos Smart 200 mais: Arujá, Cotia, Jandira, Itapevi, Embu-Guaçú, Ferraz de Vasconcelos, Francisco Morato, Franco da Rocha, Guararema, Itapecerica da Serra, Itaquaquecetuba, Mairiporã, Mogi das Cruzes, Poá, Rio Grande da Serra, Santana de Parnaiba, Suzano, Vargem Grande Paulista, Bertioga, Itanha-em, Mongaguá, Praia Grande, Cabreuva, Hortolândia, Itatiba, Paulínia, Salto de Pirapora, Sumaré e Valinhos. Cidades do Rio de Janeiro e Grande Rio: Belford Roxo, Duque de Caxias, Itaboraí, Magé, Maricá, Mesquita, Nilópolis, Niterói, Nova Iguaçu, Queimados, Rio de Janeiro, São Gonçalo e São João de Meriti.

Smart 400: Todas as cidades do Smart 200, Smart 300 e mais: Araçoiaba da Serra, Atibaia, Boituva, Bragança Paulista, Ibiúna, Itapira, Jaguariúna, Monte Mor, Peruíbe, Porto Feliz, São Roque e Salto.

Smart 500: Todas as cidades do Smart 200, Smart 300, Smart 400 e mais: Caraguatatuba, Lorena, Mogi-Guaçu e Mogi-Mirim. Cidades do Rio de Janeiro: Itaguaí e Petrópolis.

Advance 600 / 700: Todas as cidades do Smart 200, Smart 300, Smart 400, Smart 500 e mais: Alumínio, Jarinú e Mairinque.

Premium 900 / Referência Basic: Todas cidades da linha Smart e Advance.

IMPORTANTE: Para comercialização observar a abrangência geográfica de cada plano.

¹ - Essas Condições são para os Profissionais que contratarem o Plano de Saúde Coletivo por Adesão com a Divicom. Valores Sujeitos a alterações por parte da Entidade. O profissional deverá consul-tar sua entidade de classe.

Regras de aceitação da entidade

Quem pode aderir Documentos do títularValor da filiação¹

Área decomercialização

FCDL - Dirigentes, Proprietários e Sócios de empresas do ramo do comercio representadas por um sindicato filiado à FCDL. Em caso de MEI, serão aceitos apenas empresas constituídas há mais de 6 meses.

- CNPJ e Estatuto Social e Ficha de Filiação. R$ 7,00 mês SP

(ABRACEM - PROFISSIONAIS LIBERAIS) - Admi-nistração, Arquitetura, Assistência Social, Atuarial, Bio-medicina, Ciências da Computação, Comércio Exterior, Contabilidade, Economia, Educação Física, Engenha-ria, Farmácia, Fisioterapia, Fonoaudiologia, Jornalismo, Marketing, Nutrição, Psicologia, Publicidade e Propagan-da, Recursos Humanos, Relações Públicas, Veterinária, Tecnologia da Informação e Turismo.

- Cópia autenticada do diploma ou registro no conselho de classe ou comprovante de contribuição sindical da categoria ou certificado de conclusão de curso autenticado; - Ficha de filiação ou cópia da carteira de associado ABRACEM.

R$ 5,50 mês SP/RJ

(SECSP - COMERCIÁRIOS) - Funcionários CLTs do Comércio de Bens e Serviços.

- Ficha de filiação à entidade;- Cópia do Holerite mais cópia da CPTS comprovando vinculo a empresa do comércio.

R$ 5,00 mês SP

(SINDFESP - SERVIDORES PÚBLICOS) -Servidores e Funcionários Público da Secretaria da Fazenda.

- Cópia da carteirinha da associação ou ficha de filiação;- Cópia do holerite ou CPTS ou nomeação no diário oficial.

R$ 5,00 mês SP

Carência plano de saúde Contratual Padrão Red. 1 Red. 2

1 Urgência ou emergência. 24 horas 24 horas 24 horas 24 horas

2 Consultas médicas – rede própria. 30 dias 24 horas 24 horas 24 horas

3 Consultas médicas – rede credenciada. 30 dias 30 dias 15 dias 24 horas

4 e 5 Exames simples – rede própria e rede credenciada. 30 dias 30 dias 15 dias 24 horas

6 e 7 Terapias simples e cirurgias de porte anestésico zero – rede própria e rede credenciada. 180 dias 60 dias 30 dias 24 horas

8 e 9Exames Especiais, Terapias Especiais, Internações Clínicas e Cirúrgicas e Demais Procedi-mentos, exceto o item 10 e 11 - rede própria e rede credenciada.

180 dias 180 dias 90 dias 60 dias

10Transplantes, Implantes, Terapia Imunobiológica, Próteses e órteses ligadas ao ato cirúr-gico e as sem finalidade estética; Internações psiquiátricas, Diálise/hemodiálise, cirurgias refrativa e obesidade mórbida 1.

180 dias 180 dias 180 dias 120 dias

11 Partos a termo. 300 dias 300 dias 300 dias 300 dias

12 Cobertura parcial temporária. 720 dias 720 dias 720 dias 720 dias

13 Odonto: Urgência e Emergência, Diagnóstico, Intervenção Clínica, Extração Simples. 24 horas 24 horas 24 horas 24 horas

14 Odonto: Radiologia, Prevenção em Saúde Bucal, Dentistica, Cirurgia, Periodontia, Endodontia. 60 dias 60 dias 60 dias 60 dias

Contratual: Para todos os beneficiários acima de 59 anos, 11 meses e 29 dias. Padrão: Para Beneficiários sem plano anterior até 59 anos. Red. 1: De 6 meses a 12 meses de permanência para as linhas Advance e Premium ou a partir de 12 meses para a linha Smart. a) Linha Advance e Premium: para planos compatíveis e participantes de outras operadoras. b) Linha Smart: para planos oriundos de operadoras com registro na ANS e planos regulamentados. Red. 2: Acima de 12 meses de permanência: Somente as linhas Advance e Premium, para planos compatíveis e participantes de outras operadoras. Obs.: Não havendo compatibilidade, será aplicada a tabela de redução1.

Operadoras participantes:Linha Smart: operadoras/seguradoras com registro na ANS e planos regulamentados.Linhas Advance e Premium: Allianz, Amil, Bradesco, Cabesp, Care Plus, Golden Cross, Lincx, Marítima, Medial, Mediservice, Omint, One Health, Porto Seguro, SulAmérica, Tempo, Unimed e autogestões puras patrocinadas pelas empregadoras.

Tabela de franquia - Plano odontológico

Radiografia oclusal R$ 3,00 Pulpotomia em dente decíduo R$ 15,00

Radiografia periapical R$ 2,00 Tratamento endodôntico em dentes decíduos R$ 20,00

Radiografia interproxima (bite wring) R$ 2,00 Restauração com ionômero de vidro 1, 2, 3 ou 4 faces R$ 15,00

Radiografia panorâmica R$ 16,00 Aplicação tópica de flúor R$ 10,00

Radiografia periapical série completa R$ 30,00 Teste de fluxo salivar R$ 10,00

Profilaxia - polimento coronário R$ 5,00 Atividade educativa em saúde bucal R$ 10,00

Aplicação de selante técnica invasiva ou de fóssulas e fissulas R$ 5,00 Teste de PH salivar R$ 10,00

Restauração de amálgama 1, 2 ou 3 faces R$ 12,00 Exodontia simples de decíduos R$ 12,00

Coroa de policarbonato em dente decíduo R$ 30,00 Remineralização R$ 1,00

Coroa de aço em dente decíduo R$ 30,00 Condicionamento odontopediátrico R$ 4,00

Restauração com resina fotopolimenzável 1, 2 ou 3 faces R$ 12,00

Documentação obrigatória adesão / compra de carências

A. Documentação que comprova vínculo com a entidade de classe - conforme especificado.B. Carteira de Identidade - titular + todos os dependentes maiores de 18 anos. Menores = Certidão de nascimento;C. Sentença de Adoção - dependentes adotivos;D. CPF - titular e todos os dependentes maiores de 18 anos (basta preencher o número na proposta de adesão);E. Comprovante de endereço atualizado;F. Certidão de casamento ou comprovação de união estável - titular;Declaração de união estável de próprio punho, contendo o Nº de RG e CPF do(a) companheiro(a), endereço, tempo de convício, Nº de RG e assinatura de 02 (duas) testemunhas, firma reconhecida do titular e do companheiro(a). Cópia do RG do Companheiro(a).G. Cópia do cartão nacional de saúde;H. Laudo médico obrigatório para proponentes com idade superior a 59 anos (inclusive);I. Para aproveitamento de carências (redução de carências): Proponentes oriundos de planos individuais / familiares – contrato de pessoa física ou cartão de identificação com a data de início do plano anterior e padrão de acomodação, mais os comprovantes dos 03 (três) últimos pagamentos quitados. Na ausência de algum documento acima, será aceita declaração da congênere anterior, atestando o tipo de plano e padrão de acomodação, a relação de beneficiários (titular e dependentes) e a data de início e fim da cobertura.Proponentes oriundos de planos empresariais ou por adesão – declaração da pessoa jurídica contratante, em papel timbrado com o carimbo de CNPJ, infor-mando: Operadora contratada, tipo de plano e padrão de acomodação, e relação de beneficiários (titular e dependentes) com as respectivas datas de início e fim de cobertura. Na ausência de algum documento acima, será aceita declaração da congênere anterior, atestando o tipo de plano e padrão de acomodação, a relação de beneficiários (titular e dependentes) e a data de início e fim da cobertura.

PLANO DE SAÚDE – AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA + ODONTO (PLANO PREMIUM PLUS F).

Faixa etária 200 QC******200 UP QC

477.833/17-2300 QC

474.370/15-9400 QC

474.464/15-1400 QP

474.463/15-2500 QC

474.451/15-9500 QP

474.450/15-1600 QC

474.337/15-7600 QP

474.336/15-9700 QC

474.343/15-1700 QP

474.434/15-9900.1 QP

474.353/15-9

0 a 18 anos R$ 118,13 R$ 140,05 R$ 151,61 R$ 161,18 R$ 199,83 R$ 181,84 R$ 225,45 R$ 194,99 R$ 232,07 R$ 214,27 R$ 244,27 R$ 415,23

19 a 23 anos R$ 159,45 R$ 189,04 R$ 204,64 R$ 217,56 R$ 269,73 R$ 245,45 R$ 304,31 R$ 263,20 R$ 313,25 R$ 289,22 R$ 329,72 R$ 560,48

24 a 28 anos R$ 188,44 R$ 223,41 R$ 241,84 R$ 257,11 R$ 318,77 R$ 290,07 R$ 359,63 R$ 311,05 R$ 370,20 R$ 341,80 R$ 389,66 R$ 662,38

29 a 33 anos R$ 196,88 R$ 233,42 R$ 252,67 R$ 268,63 R$ 333,05 R$ 303,07 R$ 375,74 R$ 324,99 R$ 386,78 R$ 357,11 R$ 407,12 R$ 692,05

34 a 38 anos R$ 203,46 R$ 241,22 R$ 261,11 R$ 277,60 R$ 344,17 R$ 313,19 R$ 388,29 R$ 335,84 R$ 399,70 R$ 369,04 R$ 420,72 R$ 715,16

39 a 43 anos R$ 223,81 R$ 265,34 R$ 287,22 R$ 305,36 R$ 378,59 R$ 344,51 R$ 427,12 R$ 369,42 R$ 439,67 R$ 405,94 R$ 462,79 R$ 786,68

44 a 48 anos R$ 290,95 R$ 344,94 R$ 373,39 R$ 396,97 R$ 492,17 R$ 447,86 R$ 555,26 R$ 480,25 R$ 571,57 R$ 527,72 R$ 601,63 R$ 1.022,68

49 a 53 anos R$ 378,24 R$ 448,42 R$ 485,41 R$ 516,06 R$ 639,82 R$ 582,22 R$ 721,84 R$ 624,33 R$ 743,04 R$ 686,04 R$ 782,12 R$ 1.329,48

54 a 58 anos R$ 491,71 R$ 582,95 R$ 631,03 R$ 670,88 R$ 831,77 R$ 756,89 R$ 938,39 R$ 811,63 R$ 965,95 R$ 891,85 R$ 1.016,76 R$ 1.728,32

59 anos ou + R$ 708,70 R$ 840,21 R$ 909,50 R$ 966,94 R$ 1.198,83 R$ 1.090,91 R$ 1.352,50 R$ 1.169,80 R$ 1.392,22 R$ 1.285,42 R$ 1.465,46 R$ 2.491,03

Linha Smart Linha Advance Linha Premium

CO

M C

OPA

RTI

CIP

AÇ

ÃO

*****ANS - Smart 200: ABC + Baixada: 477.845/17-6, Campinas:474.408/15-0, Guarulhos: 477.832/17-4, Jundiaí: 474.403/15-9, SP Oeste: 480.082/18-6, Sorocaba: 474.329/15-6, São Paulo Capital: 477.827/17-8.Reajuste: Maio de 2019

Reajuste: Maio de 2019 ******ANS - Smart 200: ABC + Baixada: 477.844/17-8, Campinas:474.361/15-0, Guarulhos: 477.831/17-6, Jundiaí: 474.328/15-8, SP Oeste: 480.081/18-8, Sorocaba: 474.409/15-8, São Paulo Capital: 477.826/17-0.

Faixa etária 200 QC******200 UP QC

477.834/17-1300 QC

474.468/15-3400 QC

474.454/15-3400 QP

474.465/15-9500 QC

474.453/15-5500 QP

474.452/15-7600 QC

474.441/15-1600 QP

474.440/15-3700 QC

474.435/15-7700 QP

474.342/15-3900.1 QP

474.425/15-0Basic

408.050/99-5

0 a 18 anos R$ 138,97 R$ 164,77 R$ 178,37 R$ 189,62 R$ 235,09 R$ 205,37 R$ 254,63 R$ 236,28 R$ 281,21 R$ 252,08 R$ 287,38 R$ 488,50 R$ 521,58

19 a 23 anos R$ 187,58 R$ 222,41 R$ 240,76 R$ 255,95 R$ 317,32 R$ 277,21 R$ 343,70 R$ 318,93 R$ 379,58 R$ 340,26 R$ 387,91 R$ 659,38 R$ 704,03

24 a 28 anos R$ 221,68 R$ 262,84 R$ 284,53 R$ 302,48 R$ 375,01 R$ 327,61 R$ 406,18 R$ 376,91 R$ 448,59 R$ 402,12 R$ 458,43 R$ 779,26 R$ 832,02

29 a 33 anos R$ 231,61 R$ 274,62 R$ 297,28 R$ 316,03 R$ 391,81 R$ 342,29 R$ 424,38 R$ 393,80 R$ 468,69 R$ 420,13 R$ 478,97 R$ 814,17 R$ 869,29

34 a 38 anos R$ 239,35 R$ 283,79 R$ 307,21 R$ 326,59 R$ 404,90 R$ 353,72 R$ 438,55 R$ 406,95 R$ 484,34 R$ 434,16 R$ 494,97 R$ 841,36 R$ 898,32

39 a 43 anos R$ 263,29 R$ 312,17 R$ 337,93 R$ 359,25 R$ 445,39 R$ 389,09 R$ 482,41 R$ 447,65 R$ 532,77 R$ 477,58 R$ 544,47 R$ 925,50 R$ 988,15

44 a 48 anos R$ 342,28 R$ 405,82 R$ 439,31 R$ 467,03 R$ 579,01 R$ 505,82 R$ 627,13 R$ 581,95 R$ 692,60 R$ 620,85 R$ 707,81 R$ 1.203,15 R$ 1.284,60

49 a 53 anos R$ 444,96 R$ 527,57 R$ 571,10 R$ 607,14 R$ 752,71 R$ 657,57 R$ 815,27 R$ 756,54 R$ 900,38 R$ 807,11 R$ 920,15 R$ 1.564,10 R$ 1.669,98

54 a 58 anos R$ 578,45 R$ 685,84 R$ 742,43 R$ 789,28 R$ 978,52 R$ 854,84 R$ 1.059,85 R$ 983,50 R$ 1.170,49 R$ 1.049,24 R$ 1.196,20 R$ 2.033,33 R$ 2.170,97

59 anos ou + R$ 833,72 R$ 988,50 R$ 1.070,06 R$ 1.137,59 R$ 1.410,34 R$ 1.232,08 R$ 1.527,56 R$ 1.417,52 R$ 1.687,03 R$ 1.512,27 R$ 1.724,08 R$ 2.930,64 R$ 3.129,02

Linha Smart Linha Advance Linha Premium Referência

SEM

CO

PAR

TIC

IPA

ÇÃ

O

Valores de Coparticipação

Smart 200*** Regional QC

Smart 200 UP QP

Smart300 QC

Smart400 QC

Smart400 QP

Smart500 QC

Smart500 QP

Advance600 QC

Advance600 QP

Advance700 QC

Advance700 QP

Premium 900.1 QP

Limite máx. pgto**. R$ 50,00 R$ 50,00 R$ 50,00 R$ 50,00 R$ 50,00 R$ 75,00 R$ 75,00 R$ 100,00 R$ 100,00 R$ 100,00 R$ 100,00 R$ 150,00

Terapias simples R$ 3,50 R$ 3,50 R$ 3,50 R$ 3,50 R$ 3,50 R$ 3,50 R$ 3,50 R$ 3,50 R$ 3,50 R$ 5,00 R$ 5,00 R$ 5,00

Exame simples R$ 5,00 R$ 5,00 R$ 5,00 R$ 5,00 R$ 5,00 R$ 5,00 R$ 5,00 R$ 5,00 R$ 5,00 R$ 5,00 R$ 5,00 R$ 5,00

Consulta eletiva R$ 12,00 R$ 12,00 R$ 12,00 R$ 12,00 R$ 12,00 R$ 12,00 R$ 12,00 R$ 20,00 R$ 20,00 R$ 25,00 R$ 25,00 R$ 30,00

Exames especiais R$ 12,00 R$ 12,00 R$ 12,00 R$ 12,00 R$ 12,00 R$ 12,00 R$ 12,00 R$ 15,00 R$ 15,00 R$ 20,00 R$ 20,00 R$ 25,00

P.S. R$ 20,00 R$ 20,00 R$ 20,00 R$ 20,00 R$ 20,00 R$ 20,00 R$ 20,00 R$ 30,00 R$ 30,00 R$ 40,00 R$ 40,00 R$ 45,00

Internações**** R$ 200,00 R$ 200,00 R$ 200,00 R$ 200,00 R$ 200,00 R$ 200,00 R$ 200,00 R$ 250,00 R$ 250,00 R$ 250,00 R$ 250,00 R$ 400,00

Terapias complexas Isento Isento Isento Isento Isento Isento Isento Isento Isento Isento Isento Isento

**Limite máximo de pagamento por beneficiário / mês - exceto internação. ***Smart 200 SP capital, Smart 200 SP Oeste, Smart 200 Guarulhos, Smart 200 ABC + Baixada, Smart 200 Campinas, Smart 200 Jundiaí e Smart 200 Sorocaba. ****Isenta na rede própria.

Exemplo de reembolso Advance 600 QC Advance 600 QP Advance 700 QC Advance 700 QP Premium 900.1 QP

Hemograma R$ 9,32 R$ 9,32 R$ 9,32 R$ 9,32 R$ 9,53

Fisioterapia R$ 19,03 R$ 19,03 R$ 19,03 R$ 19,03 R$ 60,88

Sessão de psicoterapia individual R$ 59,38 R$ 59,38 R$ 59,38 R$ 59,38 R$ 190,02

US - obstetrícia R$ 68,95 R$ 68,95 R$ 68,95 R$ 68,95 R$ 152,70

Consulta R$ 75,00 R$ 75,00 R$ 75,00 R$ 75,00 R$ 240,00

Tomografia de coluna lombo sacra R$ 290,51 R$ 290,51 R$ 290,51 R$ 290,51 R$ 391,93

Parto R$ 1.000,00 R$ 2.000,00 R$ 1.000,00 R$ 2.000,00 R$ 5.000,00

12:40 95%

Anotações

Taxa de cadastramento

A Taxa de Cadastramento e Implantação, cujo valor deverá ser idêntico da 1ª mensalidade, deverá ser cobrada no ato da contratação do plano, obedecendo apenas à tabela comercial vigente. Todavia, a mesma não se confunde, isenta, exclui ou substitui o pagamento da 1ª (primeira) mensalidade através de ficha de compensação (boleto bancário), que dará direito às coberturas decorrentes do plano de saúde contratado.É terminantemente proibido cobrar do proponente qualquer outro valor além desta Taxa de Cadastramento, podendo inclusive acarretar no cancelamento do código comercial, e ainda responder civil e criminalmente pela infração.Na ausência de alguma documentação exigida em nosso material, e consequentemente a não aceitação da Proposta de Adesão, a Taxa de Cadastramento bem como o valor da Primeira Parcela deverá ser devolvida imediato e integralmente ao Proponente Titular pelo próprio corretor que a recebeu.

Dicas para evitar a devolução de propostas

Preencha o check list presente na proposta de adesão;Preencha corretamente todos os campos sem rasura;Informe o nome da mãe de todos os beneficiários;Informe o CPF do titular e dos dependentes quando maiores de 18 anos;Informe o Número do Cartão Nacional de Saúde;Anexo as cópias de todos os documentos obrigatórios;Confira a quantidade de vidas e valores da contratação;

Verifique se os planos foram assinalados corretamente;Preencha sempre os telefones de contato e endereço pessoal dos beneficiários;A declaração de saúde não pode ter rasuras;Informe a existência de doenças e lesões preexistentes;Informe corretamente o peso e altura dos beneficiários;Anexo todos os documentos necessários para a redução de carências;A assinatura de beneficiário deve ser igual em todos os formulários.

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