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Tabela de PreçosSupremo | São Paulo - Capital

Data das tabelas: Setembro/2020 até Agosto/2021 Atualização do material: Setembro/2020

515 F e FC

Área de comercialização

Direto SP BCx Adesão Trad.16 FAHO QC AHO QP485.079/20-3 485.081/20-5

Direto SP II Adesão Trad.16 FAHO QC AHO QP485.642/20-2 485.645/20-7

Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia

- - - -

- - - -

Até 18 anos 285,24 313,75 336,18 372,72

De 19 a 23 anos 392,83 432,10 462,99 513,32

De 24 a 28 anos 426,69 469,35 502,90 557,57

De 29 a 33 anos 506,31 556,93 596,74 661,61

De 34 a 38 anos 552,39 607,61 651,05 721,81

De 39 a 43 anos 611,44 672,56 720,64 798,97

De 44 a 48 anos 698,69 768,54 823,48 912,99

De 49 a 53 anos 859,32 945,22 1.012,80 1.122,88

De 54 a 58 anos 1.069,94 1.176,89 1.261,04 1.398,10

A par r de 59 anos 1.711,33 1.882,39 2.016,98 2.236,20

Reembolso de consultas em Reais (R$)

de consultas médicas*

de atendimentoPadrão de acomodação

em internação

Segmentação

- Os planos Direto SP BCx Adesão Trad.16 F AHO QC, Direto SP BCx Adesão Trad.16 F AHO QP, Direto SP BCx Adesão Trad.16 F AHO QC COP e Direto SP BCx Adesão Trad.16 F AHO QP COP podem ser comercializados nos municípios de: Barueri, Diadema, Guarulhos, Mauá, Osasco, Santo André, São Bernardo do Campo, São Caetano do Sul, São Paulo e Taboão da Serra.- Os planos Direto SP II Adesão Trad.16 F AHO QC, Direto SP II Adesão Trad.16 F AHO QP, Direto SP II Adesão Trad.16 F AHO QC COP e Direto SP II Adesão Trad.16 F AHO QP COP podem ser comercializados nos municípios de: Barueri, Carapicuíba, Diadema, Guarulhos, Mauá, Osasco, Ribeirão Pires, Santo André, São Bernardo do Campo, São Caetano do Sul, São Paulo e Taboão da Serra.

Todos os produtos deste material de vendas podem ser comercializados para as seguintes en dades e públicos:

* Para mais informações sobre os múl plos de reembolso de consultas médicas, consulte o Manual do Beneficiário. **Para mais informações sobre o grupo de municípios, consulte o Manual do Beneficiário.

Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.

Tabela de preços dos planos SEM copar�cipação - APENAS TITULAR

• ABRABDIR | Advogado | Bacharel em Direito• ACRESP | Servidor Público• ADPESP | Delegado• ADPF | Delegado de Polícia Federal• AFB | Fisioterapeuta• AFPESP | Servidor Público• • AJUFE | Juiz Federal• AMB | Médico• AMN | Marinheiro• ANADEF | Defensor Público• ANAMATRA | Servidor Público - Mag. da

•

• ANPR | Procurador da República• ANPT | Procurador do Trabalho• • AOPP | Policial Militar• APADEP | Defensor Público• APAMAGIS | Magistrado• APATEJ | Técnico Judiciário• APMSP | Procurador• • APESP | Procurador do Estado• APM | Médico• • CORECON-SP | Economista• CRBM-1 | Biomédico

• • • CRFa2-SP | Fonoaudiólogo• CRMV-SP | Veterinário• CRN-3 | Nutricionista• CRQ-IV | Químico• FNA | Arquiteto e Urbanista • IPC | Contabilista• • SAESP | Administrador• SASPB | Servidor Público• SCIESP | Corretor de Imóveis• SEESP | Enfermeiro•

• SINBIESP | Biomédico• SINDCONT-SP | Contabilista• SINDIRECEITA | Analista Tributário• SINDPF-SP | Delegado de Polícia Federal• SINDPUB-SP | Publicitário• • SINPEEM | Professor• SINPRO-ABC | Professor• SINPRO-SP | Professor• SINPSI | Psicólogo• SIRCESP | Representante Comercial• SJSP | Jornalista

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Tabela de preços dos planos COM copar�cipação - APENAS TITULAR

Direto SP BCx Adesão Trad.16 FAHO QC COP AHO QP COP

485.080/20-7 485.082/20-3

Direto SP II Adesão Trad.16 FAHO QC COP AHO QP COP

485.644/20-9 485.641/20-4

Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia

- - - -

- - - -

Até 18 anos 235,32 258,84 277,35 307,49

De 19 a 23 anos 324,08 356,48 381,98 423,48

De 24 a 28 anos 352,02 387,20 414,90 459,99

De 29 a 33 anos 417,71 459,45 492,32 545,82

De 34 a 38 anos 455,73 501,26 537,12 595,49

De 39 a 43 anos 504,45 554,84 594,54 659,14

De 44 a 48 anos 576,43 634,02 679,38 753,20

De 49 a 53 anos 708,95 779,78 835,57 926,37

De 54 a 58 anos 882,72 970,90 1.040,37 1.153,42

A par�r de 59 anos 1.411,87 1.552,93 1.664,03 1.844,84

Reembolso de consultas em Reais (R$)

de consultas médicas*

de atendimentoPadrão de acomodação

em internação

Segmentação

* Para mais informações sobre os múl�plos de reembolso de consultas médicas, consulte o Manual do Beneficiário.**Para mais informações sobre o grupo de municípios, consulte o Manual do Beneficiário.

Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.

Direto SP BCx Adesão Trad.16 FAHO QC AHO QP

485.079/20-3 485.081/20-5

Direto SP II Adesão Trad.16 FAHO QC AHO QP485.642/20-2 485.645/20-7

Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia

- - - -

- - - -

Até 18 anos 259,31 285,23 305,62 338,84

De 19 a 23 anos 357,13 392,82 420,90 466,65

De 24 a 28 anos 387,92 426,68 457,18 506,88

De 29 a 33 anos 460,30 506,30 542,49 601,47

De 34 a 38 anos 502,18 552,37 591,86 656,21

De 39 a 43 anos 555,86 611,41 655,13 726,35

De 44 a 48 anos 635,18 698,67 748,62 830,01

De 49 a 53 anos 781,21 859,29 920,72 1.020,82

De 54 a 58 anos 972,69 1.069,89 1.146,39 1.271,03

A par�r de 59 anos 1.555,77 1.711,25 1.833,60 2.032,95

Reembolso de consultas em Reais (R$)

de consultas médicas*

de atendimentoPadrão de acomodação

em internação

Segmentação

* Para mais informações sobre os múl�plos de reembolso de consultas médicas, consulte o Manual do Beneficiário. **Para mais informações sobre o grupo de municípios, consulte o Manual do Beneficiário.

Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.

Tabela de preços dos planos SEM copar�cipação - TITULAR + DEPENDENTES

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Tabela de preços dos planos COM copar�cipação - TITULAR + DEPENDENTES

Direto SP BCx Adesão Trad.16 FAHO QC COP AHO QP COP

485.080/20-7 485.082/20-3

Direto SP II Adesão Trad.16 FAHO QC COP AHO QP COP

485.644/20-9 485.641/20-4

Direto SP BCx Adesão Trad.16 FAHO QC COP AHO QP COP

Direto SP II Adesão Trad.16 FAHO QC COP AHO QP COP

Múl�plo de reembolso de consultas médicas*

Procedimentos

- - - -

- - - -

- - - -

Consultas ele�vas 29,00 29,00 29,00 29,00

29,00 29,00 29,00

Atendimento em pronto-socorro 58,00

Exames simples1 3,50

Exames complexos2 29,00

Terapias (fisioterapia, fonoaudiologia e psicoterapia).

Demais procedimentos 4,00

58,00

3,50

4,00

58,00

3,50

4,00

58,00

3,50

4,00

Internações, exceto psiquiátricas3

Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia

- - - -

- - - -

Até 18 anos 213,94 235,31 252,14 279,54

De 19 a 23 anos 294,64 324,07 347,25 384,99

De 24 a 28 anos 320,03 352,01 377,18 418,18

De 29 a 33 anos 379,75 417,69 447,56 496,21

De 34 a 38 anos 414,32 455,70 488,29 541,37

De 39 a 43 anos 458,60 504,42 540,49 599,24

De 44 a 48 anos 524,04 576,40 617,62 684,75

De 49 a 53 anos 644,51 708,92 759,61 842,17

De 54 a 58 anos 802,48 882,67 945,78 1.048,59

A par�r de 59 anos 1.283,54 1.411,80 1.512,74 1.677,17

Reembolso de consultas em Reais (R$)

de consultas médicas*

de atendimentoPadrão de acomodação

em internação

Segmentação

* Para mais informações sobre os múl�plos de reembolso de consultas médicas, consulte o Manual do Beneficiário.

* Para mais informações sobre os múl�plos de reembolso de consultas médicas, consulte o Manual do Beneficiário. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita e poderão ser reajustados.

¹ Diagnós�cos diversos; radiodiagnós�cos; patologia clínica; métodos gráficos: testes ergométricos, eletrocardiograma dinâmico e outros eletrocardiogramas.

² Ecocardiografia; ultrassonografia; tomografia computadorizada; ultrassonografia obstétrica; ressonância magné�ca; angiografia; anatomia patológica e citologia; diagnós�cos diversos; endoscopia; medicina nuclear; hemodinâmica; métodos gráficos: eletrocardiograma / eletroencefalograma, filmes e contrastes radiológicos.

³ Os valores de copar�cipação para internações serão calculados por evento.

**Para mais informações sobre o grupo de municípios, consulte o Manual do Beneficiário.Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.

É a par�cipação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário sempre que houver a realização de consultas, exames, terapias, procedimentos e internações, respeitadas as resoluções e instruções norma�vas da ANS, conforme o quadro de valores indicado a seguir:

Norte

- PS/INT/MATHosp. Nipo Brasileiro GeralPS/INT -Hosp. Alemão Oswaldo Cruz Vergueiro GeralMAT -Hosp. e Mat. Sta. Maria EspecializadoINT -Hosp. GRAACC Inst. de Oncol. Ped. (IOP) Especializado- INTHosp. de Olhos Paulista Geral- PS/INTHosp. da Criança EspecializadoMAT PS/MATHosp. do Sepaco Especializado- PSHosp. Leforte Liberdade Geral- PS/INTHosp. São Luiz Jabaquara Geral- PS/INTHosp. Aviccena GeralPS PSHosp. Sta. Marcelina Geral- PS/INTHosp. Villa Lobos Geral- PS/INTHosp. Albert Sabin Geral- INTHosp. das Clínicas FMUSP GeralPS/INT -Hosp. Infan�l Sabará Especializado

Leste

Oeste

Campinas

Osasco

Santo André

Carapicuíba

Ribeirão Pires

Taboão da Serra

PS/INT -C. de Saúde Vera Cruz GeralMAT -Hosp. Vera Cruz Geral- PS/INTHosp. Alpha Med GeralPS -Hosp. e Mat. Guarulhos GeralPS -Hosp. Cruzeiro do Sul Geral- PS/INT/MATHosp. Sino Brasileiro Geral- PS/INT/MATHosp. Ribeirão Pires Geral- PS/MATHosp. e Mat. Bar�ra Geral- PS/INT/MATHosp. e Mat. Brasil Geral- PS/INTHosp. Assunção GeralPS -Nova Neomater Geral- PS/MATFamily Hospital Geral

PS – Pronto-Socorro | INT – Internação | MAT – Maternidade Geral

São Bernardo do Campo

LAB -Dr. Consulta Cto. Médico e Genoa BiotecnologiaSão Paulo

CIDADE

CIDADE

- LABA+ Med. Diagnós�ca, Cardiológica Med. Diag. Cura - Cto. de USG e Radiologia e Genoa BiotecnologiaPS – Pronto-Socorro | INT – Internação | MAT – Maternidade | LAB – Laboratório

LABORATÓRIOS

Diadema

Mauá

São Bernardo

Guarulhos

Santo André

São Caetano do Sul

LAB – Laboratório

Ribeirão Preto

-Dr. Consulta Cto. Méd.LABTecnolab e Tecnolab Unid. III-Dr. Consulta Cto. Méd.-Dr. Consulta Cto. Méd.LABTecnolab e Tecnolab Unid. IVLABA+ Med. Diagnós�caLABHosp. Ribeirão Pires e Tecnolab-Faepa-Dr. Consulta Cto. Méd.LABTecnolab, Tecnolab Unid. X e Tecnolab Unid. XI-Dr. Consulta Cto. Méd.LABHosp. Assunção, Tecnolab, Tecnolab Unid. VII, Tecnolab Unid. VIII

Dr. Consulta Cto. Méd.Tecnolab e Tecnolab Unid. IX

CIDADE

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Municípios de São Paulo

LABORATÓRIOS

LAB-LABLAB----LAB-LAB-LAB-

-LAB

Este material técnico é de uso interno, des�nado exclusivamente aos consultores, não podendo ser cedido e divulgado por terceiros. A validade das tabelas aqui constantes compreende o período indicado no cabeçalho, e a suspensão de sua comercialização ou a exclusão de uma ou mais en�dades de classe pode ocorrer a qualquer momento e sem prévio aviso. Todas as Informações aqui con�das são resumidas e sujeitas a alterações sem aviso prévio. Consulte também o site da operadora: www.sulamerica.com.br