tabela de preÇos - servicesolutions.com.br · notredame intermédica. ... (serviços no ramo de...
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TABELA DE PREÇOSS Ã O P A U L O
Programa
CHEGOU O SEU NOVO PROGRAMA DE INCENTIVO E RELACIONAMENTO!
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02/16
03/16
Valores coparticipação
Smart 200UP Enf.
Smart 300 Enf.
Smart 400 enf.
Smart 400 apto.
Smart 500 enf.
Smart 500 apto.
Advance 600 enf.
Advance 600 apto.
Advance 700 enf.
Advance 700 apto.
Premium 900.1 apto.
Podem aderir / Taxa associativaEntidade Documentos necessários
Escreventes Técnicos Judiciários do Tribunal de Justiça de SP | Taxa de R$ 2,00 RG / CPF / Comprovante de endereço / Ficha de Filiação à entidade + Holerite ou Nomeação de Cargo Público
Entidades participantes do quadro acima
Empregados que estejam relacionadas ao Setor Terciário da Economia (Serviços no ramo de informática), e tenham em sua formação profissionalizante ou técnico em informática ou superior em tecnologia da informação | Taxa de R$ 5,00
RG / CPF / Comprovante de endereço / Ficha de filiação à entidade + CTPS + Diploma e/ou Certificado autenticado
RG / CPF / Comprovante de endereço
curso em ensino superior (autenticados)
entidade ou declaração original de associado emitida pela entidade
Empregados de empresa do setor do comércio e/ou serviços, devidamenteassociados a entidade do comércio de bens e serviços | Taxa de R$ 3,00 (CTPS) referente as páginas da foto, CNPJ da empresa, nome completo e cargo
da entidade ou declaração original de associado emitida pela entidade).
RG / CPF / Comprovante de endereço / Ficha de filiação à entidade + Holerite ou Nomeação de Cargo PúblicoServidores Públicos Federais | Taxa de R$ 2,00
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ASSISTÊNCIA AOS SERVIDORES PÚBLICOS FEDERAIS SINDICATO NACIONAL DOS SERVIDORES FEDERAIS - SINSF
Profissionais do ramo de farmácia (*) | Taxa R$ 5,00(*) Municipios: Osasco, Itapevi, Jandira, Barueri, Carapicuíba, Embu e Taboão da Serra
RG / CPF / Comprovante de endereço / Ficha de filiação à entidade + Holerite ou CPTS
Smart 200 Enf.*
50,0012,0020,005,0012,003,50ISENTO 200,00
50,0012,0020,005,0012,003,50ISENTO 200,00
50,0012,0020,005,0012,003,50ISENTO 200,00
50,0012,0020,005,0012,003,50ISENTO 200,00
50,0012,0020,005,0012,003,50ISENTO 200,00
75,0012,0020,005,0012,003,50ISENTO200,00
75,0012,0020,005,0012,003,50ISENTO 200,00
100,0020,0030,005,0015,003,50ISENTO 250,00
100,0020,0030,005,0015,003,50ISENTO 250,00
100,0025,0040,005,0020,005,00ISENTO 250,00
100,0025,0040,005,0020,005,00ISENTO 250,00
150,0030,0045,005,0025,005,00ISENTO 400,00
Valores deCoparticipação
Limite máx. pgto.***Consulta EletivaP.S.Exame simplesExames especiaisTerapias simplesTerapias complexasInternações**
privados do Estado de São Paulo | Taxa R$ 5,00RG / CPF / Comprovante de endereço / Diploma autenticado ou Carteiraprofissional ou holerite atualizado e ficha de filiação
Tabela de preços sem coparticipação
Faixa Etária Smart 400
235,09317,32375,01391,81404,90445,39579,01752,71978,52
1.410,34
00-1819-2324-2829-3334-3839-4344-4849-5354-5859/ +
Acomodação QP
Reaj
uste
: mai
o/20
19
SMART ADVANCE PREMIUM REFERÊNCIA
Smart 200 Up
164,77222,41262,84274,62283,79312,17405,82527,57685,84988,50
QC477.834/17-1
QC
Smart 200
138,97187,58221,68231,61239,35263,29342,28444,96578,45833,72
*Smart 300
178,37240,76284,53297,28307,21337,93439,31571,10742,43
1.070,06
QC474.468/15-3
Smart 400
189,62255,95302,48316,03326,59359,25467,03607,14789,28
1.137,59
QC474.454/15-3 474.465/15-9
Smart 500
205,37277,21327,61342,29353,72389,09505,82657,57854,84
1.232,08
QC474.453/15-5
Smart 500
QP254,63343,70406,18424,38438,55482,41627,13815,27
1.059,851.527,56
474.452/15-7
QC
Advance 600
236,28318,93376,91393,80406,95447,65581,95756,54983,50
1.417,52
474.441/15-1
QP
Advance 600
281,21379,58448,59468,69484,34532,77692,60900,38
1.170,491.687,03
474.440/15-3Advance 700
252,08340,26402,12420,13434,16477,58620,85807,11
1.049,241.512,27
QC474.435/15-7
Advance 700
287,38387,91458,43478,97494,97544,47707,81920,15
1.196,201.724,08
QP474.342/15-3
Premium 900.1
488,50659,38779,26814,17841,36925,50
1.203,151.564,102.033,332.930,64
QP474.425/15-0
Basic
521,58704,03832,02869,29898,32988,15
1.284,601.669,982.170,973.129,02
QP408.050/99-5
Valores com plano odonto incluso, Plano Premium Plus F CA. A tabela poderá sofrer alterações sem aviso prévio. *Smart 200 ABC CA Enf ANS 477.844/17-8 | Smart 200 Campinas Enf ANS 474.361/15-0 |Smart 200 Garulhos Enf ANS 477.831/17-6 | Smart 200 Jundiai Enf ANS 474.328/15-8 | Smart 200 SP Oeste Enf ANS 480.081/18-8 | Smart 200 Sorocaba Enf ANS 474.409/15-8 | Smart 200 SP Enf ANS 477.826/17-0
Tabela de preços com coparticipação
Faixa Etária
Acomodação00-1819-2324-2829-3334-3839-4344-4849-5354-5859/ +
Reaj
uste
: mai
o/20
19
SMART ADVANCE PREMIUM
Smart 200 Up
QC140,05189,04223,41233,42241,22265,34344,94448,42582,95840,21
477.833/17-2Smart 300
QC151,61204,64241,84252,67261,11287,22373,39485,41631,03909,50
474.370/15-9Smart 400
QC161,18217,56257,11268,63277,60305,36396,97516,06670,88966,94
474.464/15-1Smart 400
QP199,83269,73318,77333,05344,17378,59492,17639,82831,77
1.198,83
474.463/15-2Smart 500
QC181,84245,45290,07303,07313,19344,51447,86582,22756,89
1.090,91
474.451/15-9Smart 500
QP225,45304,31359,63375,74388,29427,12555,26721,84938,39
1.352,50
474.450/15-1
QC
Advance 600
194,99263,20311,05324,99335,84369,42480,25624,33811,63
1.169,80
474.337/15-7
QP
Advance 600
232,07313,25370,20386,78399,70439,67571,57743,04965,95
1.392,22
474.336/15-9
QC
Advance 700
214,27289,22341,80357,11369,04405,94527,72686,04891,85
1.285,42
474.343/15-1
QP
Advance 700
244,27329,72389,66407,12420,72462,79601,63782,12
1.016,761.465,46
474.434/15-9
QP
Premium 900.1
415,23560,48662,38692,05715,16786,68
1.022,681.329,481.728,322.491,03
474.353/15-9Smart 200
118,13159,45188,44196,88203,46223,81290,95378,24491,71708,70
QC*
Valores com plano odonto incluso, Plano Premium Plus F CA. A tabela poderá sofrer alterações sem aviso prévio. *Smart 200 ABC CA Enf ANS 477.845/17-6 | Smart 200 Campinas Enf ANS 474.408/15-0 | Smart 200 Garulhos Enf ANS 477.832/17-4 | Smart 200 Jundiai Enf ANS 474.403/15-9 | Smart 200 SP Oeste Enf ANS 480.082/18-6 | Smart 200 Sorocaba Enf ANS 474.329/15-6 | Smart 200 SP Enf ANS 477.827/17-8
RG / CPF / Comprovante de endereço / Ficha de filiação à entidade |
autenticado
Médicos, auxiliares médicos, anestesistas, biomédicos, dentistas, técnicos e auxiliares de saúde
| Taxa de R$ 5,00
mercadorias, agentes de seguros e representantes do comércio | Taxa de R$ 3,00
RG / CPF / Comprovante de endereço / Ficha de filiação à entidade + Contrato Social + Cartão de CNPJ.Obs. Serão aceitos MEI com no mínimo 6 meses de abertura da empresa.
ABRALOCASSOCIAÇÃO BRASILEIRA
DOS LOJISTAS DO COMÉRCIO
Profissionais Liberais: Relações Públicas, Biomédico, Jornalista, Veterinário, Administradores, Arquitetos, Assistente Social, Atuário, Contabilista, Economista, Educação Física, Engenheiro,
Publicidade Propaganda, Tecnologia da Informação, Turismo, Publicitários, Comércio Exterior,
entidade de profissionais liberais | Taxa de R$ 5,00
último boleto quitado não poderá ultrapassar 30 (trinta) dias entre a data de seu pagamento e a data de início da vigência da Proposta Comercial da NotreDame Intermédica. Todos os documentos acima poderão ser substituídos pela carta de permanência da operadora anterior mínimo 6 (seis) meses na operadora anterior.
Redução de carência
Área de comercialização
04/16
Smart 200 SP CapitalSmart 200 SP OesteSmart 200 GuarulhosSmart 200 ABC + BaixadaSmart 200 CampinasSmart 200 JundiaíSmart 200 SorocabaSmart 200 Up
Smart 300
Smart 400
Smart 500
Advance 600 / 700
Premium 900Referência Basic
São PauloBarueri, Carapicuíba, Cotia, Itapevi, Jandira, Embu das Artes, Osasco e Taboão da SerraGuarulhosCubatão, Diadema, Guarujá, Mauá, Santo André, São Bernardo do Campo, São Caetano, Santos, São Vicente e Ribeirão PiresCampinasCajamar, Campo Limpo Paulista, Itupeva, Jundiaí, Louveira, Várzea Paulista e VinhedoSorocaba, Itu e VotorantimSão Paulo, Barueri, Carapicuíba, Cotia, Itapevi, Jandira, Embu das Artes, Osasco e Taboão da Serra, Guarulhos, Cubatão, Diadema, Guarujá, Mauá, Santo André, São Bernardo do Campo, São Caetano, Santos, São Vicente e Ribeirão Pires, Campinas, Cajamar, Campo Limpo Paulista, Itupeva, Jundiaí, Louveira, Várzea Paulista e Vinhedo, Sorocaba, Itu e VotorantimTodas as cidades dos Smart 200SÃO PAULO, REGIÃO METROPOLITANA, BAIXADA E ABC: Arujá, Cotia, Embu-Guaçú, Ferraz de Vasconcelos, Francisco Morato, Franco da Rocha, Guararema, Itapecerica da Serra, Itapevi, Itaquaquecetuba, Jandira, Mairiporã, Mogi das Cruzes, Poá, Rio Grande da Serra, Santana de Parnaiba, Suzano, Vargem Grande Paulista, Bertioga, Itanhaem, Mongaguá, Praia Grande.SÃO PAULO INTERIOR: Cabreuva, Hortolândia, Itatiba, Paulínia, Salto de Pirapora, Sumaré, Valinhos.RIO DE JANEIRO E GRANDE RIO: Rio de Janeiro, São Gonçalo e São João de MeritiTodas as cidades do Smart 200 , Smart 300 e maisBAIXADA: PeruíbeSÃO PAULO INTERIOR: Aracoiaba da Serra, Atibaia, Boituva, Bragança Paulista, Ibiuna, Itapira, Jaguariuna, Monte Mor, Porto Feliz, Salto, São RoqueTodas as cidades do Smart 200, Smart 300 , Smart 400 e mais:BAIXADA: CaraguatatubaSÃO PAULO INTERIOR: Lorena, Mogi-Guaçu e Mogi-MirimRIO DE JANEIRO E GRANDE RIOTodas as cidades do Smart 200, Smart 300 , Smart 400, Smart 500 e mais:SÃO PAULO INTERIOR: Alumínio, Jarinu e MairinqueTodas as cidades da Linha Smart e AdvanceTodas as cidades da Linha Smart e Advance
Planos Área de Atuação
Atendimentos de Urgência e Emergência
Consultas Médicas – Rede Credenciada
Exames simples – Rede Credenciada
Terapias simples e cirurgias de porte anestésico zero – Rede CredenciadaExames Especiais, Terapias Especiais, Internações Clínicas e Cirúrgicas e Demais Procedimentos, exceto os grupos
Exames Especiais, Terapias Especiais, Internações Clínicas e Cirúrgicas e Demais Procedimentos, exceto os grupos10 e 11 – Rede Credenciada
Partos a Termo
Prazos de carências
12345678
9
10
11
Grupo Descrição do grupo Item 124 horas30 dias30 dias30 dias30 dias
180 dias180 dias180 dias
180 dias
180 dias
300 dias
Contrato
24 horas24 horas30 dias30 dias30 dias60 dias60 dias
180 dias
180 dias
180 dias
300 dias
Item 2
Padrão
24 horas24 horas15 dias15 dias15 dias30 dias30 dias90 dias
90 dias
180 dias
300 dias
Item 3
Red. 1
24 horas24 horas24 horas24 horas24 horas24 horas24 horas60 dias
60 dias
120 dias
300 dias
Item 4
Red. 2
Regras para análise de carências: A entrega da documentação deverá ocorrer obrigatoriamente no momento da contratação do plano e deverá ser encaminhada juntamente com a proposta de adesão. Todas as propostas passarão por análise dos prazos de carências.
Prazo de carência
24 horas
60 dias
13
14
Grupo Procedimentos
Radiologia, Prevenção em Saúde Bucal, Dentística, Cirurgia, Periodontia e Endodontia
- REDUÇÃO 1: Linha Smart: Clientes oriundos de planos de operadoras com registro na ANS e planos regulamentados, com permanência mínima de 12 meses.Linha Advance e Premium: Clientes oriundos de planos compatíveis de operadoras congêneres constantes na lista abaixo, com permanência mínima de 6 meses e máxima de 11 meses e 29 dias.- REDUÇÃO 2: Linha Smart: Clientes oriundos de planos compatíveis de operadoras congêneres constantes na lista abaixo, com permanência mínima de 12 meses. Linha Advance e Premium: Clientes oriundos de planos compatíveis de operadoras congêneres constantes na lista abaixo, com permanência mínima de 12 meses.
OPERADORAS PARTICIPANTES: Allianz, Amil (Next, Medial, Lincx, One Health, Sobam e Santa Helena), Bradesco, Cabesp, Care Plus, Golden Cross, Marítima, Mediservice, Omint, Porto Seguro, Sul América, Tempo, NotreDame Seguradora, Unimed e auto gestões puras patrocinadas pelas empregadoras.
Notas:
DESCRIÇÃO
ODONTOPEDIATRIA
Exodontia de dentes decíduos R$ 12,00
Restauração de amálgama em decíduos R$ 10,00
Restauração com resina quimio/
foto em decíduos R$ 12,00
Coroa de aço R$ 30,00
Coroa de policarbonato R$ 30,00
Pulpotomia/mumificação pulpar R$ 15,00
Tratamento endodôntico em dentes decíduos R$ 20,00
Aplicação de Selante R$ 5,00
(técnica invasiva e não invasiva)
Restauração com ionômero de vidro R$ 15,00
Remineralização R$ 1,00
Adequação do meio bucal com IRM, R$ 10,00
ionômero de vidro e cariostático
Condicionamento odontopediátrico R$ 4,00
ODONTOPEDIATRIA
DESCRIÇÃO
Imobilização dentária temporária Isento
(inclusive em Periodontia)
Recimentação de peça protética Isento
Colagem de fragmentos Isento
RADIOLOGIA
Radiografia oclusal R$ 3,00
Radiografia periapical R$ 2,00
Radiografia interproxima (Bite-wing) R$ 2,00
Radiografia Panorâmica R$ 16,00
Radiografia Periapical série completa R$ 30,00
PREVENÇÃO EM SAÚDE BUCAL
Profilaxia R$ 5,00
R$ 10,00
Teste de fluxo salivar R$ 10,00
Orientação em higiene bucal R$ 10,00
Teste de PH salivar R$ 10,00
RADIOLOGIA
PREVENÇÃO EM SAÚDE BUCAL
DESCRIÇÃO
DIAGNÓSTICO
Consulta inicial Isento
Consulta e orientação aos idosos Isento
URGÊNCIA
Procedimentos de urgência Isento
Curativo em caso de hemorragia Isento
Curativo em caso de odontalgia Isento
aguda / pulpectomia
Consulta de urgência Isento
Incisão e drenagem de abscesso
extra oral Isento
Incisão e drenagem de abscesso
intra oral Isento
(inclusive abscesso periodontal)
Tratamento da alveolite Isento
Reimplate de dentes avulsionado e
tratamento de fraturas alveolo-dentais Isento
Recebimento de propostas
20 dias antecedentes a vigência
05/16
Vencimento fatura Corpore
Dias 1º, 10 e 20Dias 1º, 10 e 20
Vigência
Atenção! Os prazos para a entrega de propostas serão previamente informados.
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