tabela de nomenclatura da omd

Cadernos Científicos I Páginas Centrais

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OUTUBRO 2011NÚMERO 11 I €10,00TRIMESTRALWWW.OMD.PT

UMA SÓ LINGUAGEM PARA DIVERSOS INTERVENIENTESTABELA DE NOMENCLATURA

DA OMD

REVISTA DA ORDEM DOS MÉDICOS DENTISTAS

ORDEMBASTONÁRIO ASSUMIUPRESIDÊNCIA DA FDI

Artigos assinados e de opiniãoremetem para as posições dos

respectivos autores, nãoreflectindo,necessariamente,

as posições oficiaise de consenso daOMD.

Anúncios a cursos não impli-cam directa ou indirectamentea acreditação científica do seu

conteúdo pela Ordem dosMédicos Dentistas, a qual

segue os trâmitesdos termos regulamentares

internos em vigor.

Ano III – nº 11 – Outubro de 2011Trimestral

Preço:€10,00

Propriedade e EdiçãoOrdem dos Médicos Dentistas

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Orlando Monteiro da SilvaDirector-adjunto:

Paulo Ribeiro de Melo

Conselho EditorialBastonário da OMD

Presidente da Assembleia Geralda OMD

Presidente do Conselho Deontológicoe de Disciplina da OMDPresidente do Conselho

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Conselho CientíficoPresidente: Pedro Leitão

António GinjeiraCarlos FalcãoGil Alcoforado

Jorge André CardosoPedro CorreiaPedro Nicolau

Sede e RedacçãoAv. Dr. Antunes Guimarães, 463

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RedacçãoOrdem dos Médicos Dentistas

Chefe de redacção:Cristina Gonçalves

Redacção: Carlos Duarte

PublicidadeInédia – Consultoria e Estratégia

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PaginaçãoFullDesign, Lda.

ImpressãoLisgráfica

Periodicidade: Trimestral

Distribuição: Gratuita

Tiragem: 11.250 exemplares

Depósito Legal: 285 271/08

ISSN: 1647-0486

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editorial 4agenda 6

destaque 10Tabela de Nomenclatura da OMD

ordem 13Bastonário assume presidência

Uma diferença real na vida das pessoas

Direcção clínica: O que saber

Ponto de partida para o mercado de trabalho

opinião 19Porque deve o médico dentista actuar

nacional 21CNOP reúne com Ministério da Economia

Contributos para a reforma hospitalar

deontológico 22Elaboração de orçamentos

Código Deontológico da OMDem processo de alteração

Participação de médicos dentistasem anúncios publicitários

europa 24Branqueamento dentário realizado apenaspor médicos dentistas

global 26Utilização futura de materiaispara restauração dentária

omd

Ao médico dentista assiste o dever de informar o doente, atendendoao nosso juízo clínico, das opções de tratamento que consideramosmais indicadas para cada caso em concreto. Ao doente, devidamenteinformado, cabe o direito de decidir.Caso o plano segurador ou outro preveja a opção ou opçõespropostas ao doente, cabe-nos proceder em conformidade, noâmbito daquilo que cada um de nós acordou individualmente e delivre vontade com a seguradora ou convenção.Caso não esteja prevista a opção de tratamento, cabe-nos informaro doente a este decidir e a nós médicos dentistas estabelecermos oshonorários para os tratamentos não previstos.A Tabela de Nomenclatura visa tudo isto, caros colegas.Que o direito sagrado do doente de conhecer todas as opções detratamento por parte do seu médico dentista, não seja colocado emcausa por lógicas redutoras, supostamente simplificadoras, que maisnão pretendem que enganar o doente e limitá-lo neste seu direito.Cabe a todos, por determinação da profissão, médicos dentistas,entidades reguladoras, seguradoras, subsistemas, sistemasinformáticos, doentes, durante o próximo ano de 2012 implementara nomenclatura da OMD sempre que o prestador seja um médicodentista. A lei a tal obriga. Que se cumpra a lei.Para este efeito, a OMD levará a cabo até ao final do próximo anouma campanha pública informativa dos direitos e deveresdecorrentes da adopção obrigatória da Nomenclatura OMD.Uma nomenclatura feita por médicos dentistas, para médicosdentistas e ao serviço dos doentes.

Para todos falarmos a mesma linguagem.Para não haver equívocos.Por uma questão de transparência.

Versão integral disponível em http://link.omd.pt/r11editorial

Os anos 70 ficam marcados, na história da saúde em Portugal,como a década em que surgiram, fruto da criação das faculdades demedicina dentária, os seus primeiros médicos dentistas.Desde então a profissão passou por diversas fases na utilização danomenclatura descritiva dos actos, próprios da medicina dentária:• Utilização da nomenclatura da Ordem dos Médicos;• Utilização de nomenclatura dispersa e cientificamente

desapropriada de diversos sub-sistemas e convenções;• Utilização das antigas tabelas de nomenclatura da APMD

(que antecedeu a Ordem dos Médicos Dentistas) e da OMD;• Uma mistura desordenada de todas estas situações.O que pretendemos com a apresentação e publicação em Diário daRepública desta nova Tabela de Nomenclatura?No âmago das funções de regulação da profissão que foramdelegadas pelo Estado à Ordem dos Médicos Dentistas, a funçãode regular a designação dos actos próprios da medicina dentária.Certificando-se que todos, médicos dentistas, doentes, sistema desaúde, subsistemas, convenções, seguradoras, planos de saúde eoutras entidades reguladoras utilizam a mesma linguagem a esterespeito.Tudo isto tem enorme importância e deverá ser rigorosamentedescriminado em todos os procedimentos clínicos e cirúrgicos queos médicos dentistas efectuam em cada doente.Atribuindo um valor de honorários a cada um destes procedimentos,em conformidade com o Código Deontológico, com particulardestaque para o artigo 22º sobre honorários, “(…) há que atenderna fixação dos mesmos, que o médico dentista deverá ter em conta,nomeadamente, a importância, complexidade e dificuldade doscuidados prestados, o tempo gasto e os custos inerentes”.Desta forma, todos utilizarão o mesmo tipo de linguagem,defendendo o interesse superior dos doentes, do consumidor sepreferir, e do compromisso que nós, médicos dentistas, assumimoscom a Saúde e com as suas boas práticas.Na valorização do trabalho, da qualificação, da capacidade de cadaum, na responsabilização e na ética profissional.A nós, cumpre-nos contribuir para que os pacientes possam,consciente e informadamente, ter capacidade de comparar,escolher, questionar, reconhecer e até reclamar.

O BastonárioOrlando Monteiro da Silva

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al CABE A TODOS, MÉDICOSDENTISTAS, ENTIDADES

REGULADORAS,SEGURADORAS,SUBSISTEMAS,

SISTEMASINFORMÁTICOS,

DOENTES, EM 2012IMPLEMENTAR

A NOMENCLATURA DAOMD SEMPRE QUE OPRESTADOR SEJA UMMÉDICO DENTISTA.A LEI A TAL OBRIGA.

QUE SE CUMPRA A LEI

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aconteceu...6 I I OUTUBRO 2011

CONGRESSO DA SPOOMD PROPÕE INSERÇÃODE MÉDICOS DENTISTASNOS HOSPITAISDurante três dias, mais de 150 profissionais debateramem Ponta Delgada “os desafios da ortodontia na eraestética”, no âmbito do XVIII Congresso da SociedadePortuguesa de Ortodontia, que decorreu, pela primeiravez, nos Açores.A sessão solene de abertura foi presidida pelosecretário regional da Saúde, Miguel Correia, que, nasua intervenção, destacou o pioneirismo da região emdotar cada centro de saúde com pelo menos ummédico dentista. “Uma medida que garantiu umamelhor acessibilidade dos cidadãos e podemos dizerque foi uma aposta ganha”.Miguel Correia garantiu que o Governo vai continuar aincentivar a produtividade dos recursos públicos comvista a promover, ainda mais, a acessibilidade aoscuidados da saúde oral, e referiu que a Regiãocomparticipa, anualmente, e em média, cerca de 180mil actos de medicina dentária, a que corresponde umaafectação de verbas da ordem dos 1,5 milhões deeuros.Mas foi a intervenção do representante dos Açores noConselho Directivo da OMD, que se destacou nestasessão. Artur Lima reconheceu o trabalho que já foirealizado na Região, mas “falta colocar a medicinadentária ao serviço de mais açorianos, de maisdoentes, dos mais carenciados, ao serviço dos maisdebilitados como diabéticos, doentes com cancro,doenças respiratórias e cardiovasculares”. Orepresentante da OMD apelou a Miguel Correia que “osAçores sejam também pioneiros nessa matéria e secoloquem médicos dentistas nos hospitais do ServiçoRegional de Saúde”. Uma questão para a qual garantiua colaboração da Ordem.Este congresso foi acreditado pela OMD, tendo amédica dentista Carla Quaresma presidido à comissãoorganizadora.

CLUBE DE TÉNIS DO PORTOCAMPEÃO NACIONALDecorreu de 2 a 5 de Outubro, no Clube deTénis do Estoril, o Campeonato Nacional deClubes, no escalão de veteranos com maisde 45 anos.Paulo Melo, secretário-geral da OMD,integrou a equipa consagrada campeã doClube de Ténis do Porto.

FERNANDOPERES, DESDEO INÍCIO DASUA VIDAPÚBLICA,DESTACOU-SEPELA DEFESADA SAÚDE ORALE PELO GRANDECONTRIBUTOQUE DEU ÀMEDICINADENTÁRIAPORTUGUESA

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O CLUBEDE TÉNISDO PORTOFOI TAMBÉMCAMPEÃONACIONALDE CLUBESNOS ESCALÕESDE VETERANOSMAIS DE 35ANOS E MAISDE 55 ANOS

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IN MEMORIAMFERNANDO PERESFaleceu a 31 de Agosto o médico-estomatologista Fernando Peres,ex-director da Faculdade de MedicinaDentária da Universidade do Porto eprofessor universitário de renome.Desde o início da sua vida pública,destacou-se pela defesa da saúde oral epelo grande contributo que deu à medicinadentária portuguesa. Fernando Peres tinhasido agraciado em 2007 com a Medalha deOuro da OMD. No mesmo ano, também foicondecorado pelo Presidente da República,Anibal Cavaco Silva, com o título honoríficode Grande Oficial da Ordem de Mérito. Àfamília, a OMD apresenta as mais sentidascondolências.

MAIS DE 150PROFISSIONAISDEBATERAMEM PONTADELGADA “OSDESAFIOS DAORTODONTIANA ERAESTÉTICA”,NO ÂMBITODO XVIIICONGRESSODA SOCIEDADEPORTUGUESADEORTODONTIA

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ERS PROMOVEDEBATE SOBREREGULAÇÃODA SAÚDEA Entidade Reguladora da Saúde (ERS)organizou um fórum destinado adebater a regulação independente nosector da saúde, que juntou diversosagentes do sector, incluíndo ordensprofissionais, ex-ministros, académicose dirigentes de outras entidadesreguladoras.O evento decorreu no Porto, a 16 deSetembro, e a Ordem dos MédicosDentistas esteve representada peladirectora do Departamento Jurídico,Filipa Carvalho Marques.Uma das intervenções mais esperadascoube ao ministro da Saúde, PauloMacedo. Defendeu que os temposdifíceis vividos pelo país justificam umaregulação forte. Apesar do processo deextinção de organismos, o ministro nãotem dúvidas em manter a entidadereguladora porque desempenha umpapel importante, que deve serreforçado.“Deve haver uma entidade reguladorade saúde independente, mesmo numaaltura em que falamos de fusões, deextinções e da necessidades depoupança. E como todos sabem, ela émuito real. Mas precisamente porqueos tempos são adversos, entendemosque é preciso uma entidade reguladora.Portanto, não só o Governo,independentemente de ter no seuprograma uma revisão de todas asentidades reguladoras, a seu tempo,mas por agora entende que a ERS devemanter-se e deve ser-lhe atribuída maisalgumas competências, da mesmamaneira que entendemos que háalgumas duplicações que podem sereliminadas. Mas entendemos que aERS, em certas áreas, tais como oslicenciamentos ou partes concretas emtermos de inspecção, pode vir adesempenhar um papel importante”,explicou Paulo Macedo.

I FÓRUM DE SAÚDE ORALPENSAR HOJEPARA ACTUAR AMANHÃO médico dentista José Frias Bulhosa , vogal do Conselho Deontológico ede Disciplina da OMD, participou, em representação da Ordem dosMédicos Dentistas, no I Fórum de Saúde Oral dedicada ao lema “Pensarhoje para actuar amanhã”. O evento, que decorreu no Porto a 8 de Outubro,foi promovido pela organização não governamental Mundo a Sorrir.A cárie dentária é a doença crónica mais prevalente em todo o mundo.Estima-se que 4.5 milhões de crianças são afectadas, anualmente, antesde completarem os seis anos de idade.A Saúde Oral deve ser considerada para todos os indivíduos como umimportante factor de inclusão, tal como sublinhou a tão poucoreferenciada Declaração de Berlim da Saúde Oral e dos Serviços deSaúde Oral. Em 1992, exortou as comunidades à organização de serviçosbásicos de cuidados em saúde oral de forma equitativa, mas queactivamente promovesse a inclusão e adesão, a esses serviços clínicos,dos grupos populacionais particularmente vulneráveis.Frias Bulhosa lembrou que o impacto da patologia oral nos indivíduos,nas famílias, na sociedade e nos cuidados e saúde é elevado. “Se hápatologias em que prevenir é manifestamente mais fácil e económicoinvestir, a saúde oral será o exemplo”, lembrou. A afirmação foi proferidaperante uma audiência composta, entre outros, por três deputados àAssembleia da República: Nuno Reis, do PSD, Manuel Pizarro, do PS, eJoão Semedo, do BE.A saúde oral dos indivíduos afecta o estado geral de saúde, comodemonstram consecutivos estudos independentes. Estes dados nemsempre têm sido devidamente valorizados e incorporados em políticasde saúde pública oral no contexto nacional e internacional.“Num período particularmente constrangedor para a nação portuguesa,teremos que ter a noção que o facto de, no passado, não terem sidodesenvolvidas oportunidades para determinados grupos mais vulneráveisno que concerne à saúde oral, o actual período, que todos desejamosultrapassar, vai exigir mais dos diversos actores de promoção da saúdee em particular daqueles que exercem actividades na saúde oral”, alertouFrias Bulhosa.

A ENTIDADEREGULADORADA SAÚDEORGANIZOUUM FÓRUMDESTINADOA DEBATER AREGULAÇÃOINDEPENDENTENO SECTORDA SAÚDE,QUE JUNTOUDIVERSOSAGENTESDO SECTOR

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A SAÚDE ORALDOSINDIVÍDUOSAFECTA OESTADO GERALDE SAÚDE,COMODEMONSTRAMCONSECUTIVOSESTUDOSINDEPENDENTES

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8 I I OUTUBRO 2011

vai acontecer...APENASUM EMAILPOR MÉDICODENTISTAOs associados que partilham entre sio mesmo endereço de correioelectrónico deverão indicar à OMDum endereço único por indivíduo. Arepetição de endereços ocorre, porvezes, com médicos dentistas damesma família ou que trabalham namesma clínica. De forma a privilegiaro contacto individualizado e precaverexigências legais futuras, aactualização poderá ser realizada naárea pessoal de gestão de conta dosite da OMD, disponível emwww.omd.pt/conta.

LANÇAMENTOPITANGA, A GALINHADOS DENTES DE CRISTALO livro “Pitanga, a galinha dos dentes de cristal, é uma históriainfantil sobre a prevenção de doenças orais, que desperta aatenção das crianças e dos pais para alguns cuidados importantesa ter com os dentes.Da autoria de Ana Paula Figueiredo e Pedro Emanuel Figueiredo,com prefácio de Paulo Melo, secretário-geral da OMD, olançamento do livro está previsto para o final do ano.

OSASSOCIADOSQUE PARTILHAMENTRE SIO MESMOENDEREÇODE CORREIOELECTRÓNICODEVERÃOINDICAR À OMDUM ENDEREÇOÚNICO PORINDIVÍDUO

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4 A 7 DE ABRIL DE 2012JORNADAS DA PRIMAVERAUma vez mais, Albufeira é o local escolhido para receber asJornadas da Primavera da Ordem dos Médicos Dentistas, entre 4e 7 de Abril, nas instalações do CS Palm Village - Herdade dosSalgados Resort.Para além de um programa científico de elevada qualidade quedecorre durantes as manhãs, as tardes são preenchidas comactividades de convívio.Para os médicos dentistas e estudantes de medicina dentária, ovalor de inscrição das Jornadas é de 50,00€. Para outras classesprofissionais, o valor é de 100,00€. Poderá efectuar a pré-inscriçãoatravés de um formulário online disponível no site da omd e realizaro pagamento por transferência bancária ou cheque-bancário.Contamos consigo.

PARA ALÉM DEUM PROGRAMACIENTÍFICODE ELEVADAQUALIDADEQUE DECORREDURANTES ASMANHÃS, ASTARDES SÃOPREENCHIDASCOMACTIVIDADESDE CONVÍVIO

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O LIVRO“PITANGA,A GALINHADOS DENTESDE CRISTAL, ÉUMA HISTÓRIAINFANTILSOBRE APREVENÇÃODE DOENÇASORAIS

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omd

UMA SÓ LINGUAGEM PARA DIVERSOS INTERVENIENTES

Aelaboração de uma Tabela de Nomenclatura que fosse ao encontro das funçõesde regulação delegadas pelo Estado e dos princípios basilares da profissãodefinidos estatutariamente foi, desde sempre, uma aspiração da OMD

TABELA DE NOMENCLATURADA OMD

OUTUBRO 2011 I I 11

Estando implícita na nomenclatura a atribuição de valora cada um dos actos descritos, em conformidade com oCódigo Deontológico, com particular destaque para oartigo 22.º sobre honorários, há que atender na fixaçãodos mesmos, que o médico dentista deverá ter emconta, nomeadamente, a importância, complexidade edificuldade dos cuidados prestados, o tempo gasto e oscustos inerentes. Salvaguardando o princípio basilar deque a medicina dentária é por natureza uma actividadeonerosa e que os actos profissionais gratuitos apenaspodem ser praticados quando fundamentados e semcarácter genérico.

Neste âmbito, fruto dacolaboração, ao longo de váriosanos, de um grupo extenso decolegas, e de um vasto trabalho decompilação, de articulação deconceitos e terminologias dos actosda medicina dentária, surge aTabela de Nomenclatura da Ordemdos Médicos Dentistas, cujoregulamento foi publicado emDiário da República no passado dia23 de Agosto.Para além da importância daactualização da Nomenclatura emvariadíssimos aspectos, ésobretudo de realçar oenquadramento que a mesmaassume na dignificação evalorização dos actos próprios damedicina dentária.Uma nomenclatura feita pormédicos dentistas, para médicosdentistas e ao serviço dos utentes.Esta ferramenta de trabalho,imprescindível ao exercício diário daprofissão, espelha claramente osdesígnios da OMD e a sua acção noplano ético, deontológico e dequalificação profissional.No plano ético, coloca todos osprofissionais num patamar deigualdade face à profissão e defineo seu acto clínico, de forma clara,perante o paciente. No planodeontológico, confere ao médicodentista os meios necessários paraque intervenha de formatransparente e informada narelação com o seu paciente, criandoas condições para a prática de umamedicina dentária de qualidade.Por último, no plano da qualificaçãoprofissional, certifica osprofissionais e os actos que estespraticam, ao vinculá-los a umapublicação oficial de referência.De igual forma, a salvaguarda docompromisso individual do médicodentista com a profissão, com assuas boas práticas, com o pacientee com a saúde pública estátambém definida e defendida nestenovo projecto.

Esta publicação integra asdesignações científicas adoptadasna profissão e, sobretudo, impõeuma uniformização da linguagemutilizada pelos diversos agentesintervenientes no circuito daprestação de cuidados de saúdeem Portugal.Por outro lado, identificaclaramente as intervenções e osactos médico-dentários previstos epraticados, que se traduzem, naprática, em ganhos ao nível dainformação do paciente, dasentidades prestadoras e gestorasde planos de saúde, da resoluçãode conflitos e da justa valoraçãodesses mesmos actos. São estes osdesígnios essenciais queconstituem a linha orientadoradeste projecto.A harmonização da terminologiarelativa à classificação das peçasdentárias constitui também umanecessidade, por isso é, assim,adoptada pela OMD a notação daFederação Dentária Internacional.Esta equiparação é, sem dúvida, aassunção de um plano referencialelevado e exigente.A legitimação da aplicação daTabela de Nomenclatura ultrapassao reconhecimento dos pares. Opróprio Estado reconhece-a e obrigaà sua utilização, na discriminaçãodas intervenções em facturas eoutros documentos que incidamsobre a relação médico

dentista/paciente. O dever deinformação e da prática consentidaganham uma nova dimensão.O Estado reforça, assim, os poderesjá delegados na OMD,reconhecendo-lhe a capacidade dedeterminar sanções, publicitá-las epublicá-las.Quanto à utilização generalizada daTabela de Nomenclatura, a OMDprevê um período de adaptaçãoque terminará a 31 de Dezembro de2012, uma vez que o universo dosseus destinatários é vasto erepresenta o instrumento dereferência obrigatória em todo equalquer âmbito relacionado com aprofissão e com os profissionaisindividualmente.O Conselho Deontológico e deDisciplina, validou a adopção daclassificação das peças dentáriassegundo a notação da FederaçãoDentária Internacional, a ComissãoCientífica da OMD foi ouvida, aconsulta pública da classe foirealizada e todas as diligênciasnecessárias à actualização daTabela foram promovidas.Devido aos avanços científicos etecnológicos a que a medicinadentária está sujeita, esta tabelaserá um documento dinâmico eactualizável, sujeito a uma revisãoa cada dois anos ou sempre que ovolume de alterações assim ojustifique.A Tabela de Nomenclatura estádisponível no site para consulta eimpressão através do link:www.omd.pt/tabela.A OMD realça e agradece o trabalhode todos aqueles, muitos, quecontribuíram de alguma forma parao projecto Tabela de Nomenclaturada Ordem dos Médicos Dentistas.

UMANOMENCLATURAFEITA PORMÉDICOSDENTISTAS,PARA MÉDICOSDENTISTASE AO SERVIÇODOS UTENTES

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12 I I OUTUBRO 2011

No desenvolvimento das competênciaslegais previstas na alínea x) do n.º 1 doartigo 44.º do Estatuto da Ordem dosMédicos Dentistas, aprovado pela Lei n.º110/91, de 29 de Agosto, com a redacçãointroduzida pela Lei n.º 82/98, de 10 deDezembro, e com a segunda alteraçãoaprovada pela Lei n.º 44/03, de 22 deAgosto, o Conselho Directivo, em reuniãode 14 de Maio de 2011 deliberou aprovaro seguinte regulamento:

Regulamento

Artigo 1.ºObjecto

1 — O presente regulamento tem porobjecto criar e definir a Tabela deNomenclatura da Ordem dos MédicosDentistas publicada em anexo, adiantedesignada por TANOMD.

2 — São aprovadas e definidas asnomenclaturas científicas dos actospróprios da Medicina Dentária.

Artigo 2.ºÂmbito de aplicação

1 — A utilização das nomenclaturas e databela é obrigatória em todos os actosrelacionados com o âmbito da saúde orale em particular com a medicina dentáriaou com os médicos dentistas.

Artigo 3.ºDireito e dever de informação

1 — As pessoas singulares, colectivas,organizações ou entidades, sejampúblicas ou privadas, têm o direito de ser

informadas sobre a TANOMD.2 — No âmbito da aplicação da tabela, aspessoas e entidades acima mencionadastêm o dever de informar terceiros, quersobre a existência da mesma, quer sobrea sua aplicação obrigatória no âmbito daactividade para a qual foi criada.

3 — Sempre que possível o médicodentista discriminará na factura ou nodocumento de quitação os actospraticados no doente, utilizandoobrigatoriamente a nomenclaturaaprovada pela tabela.

4 — A referência correcta àsnomenclaturas é acompanhada dachancela expressa “Extraído da Tabela deNomenclatura da Ordem dos MédicosDentistas”

Artigo 4.ºUniformização

1 — O desconhecimento da tabela nãopode ser invocado como causajustificativa ou atenuante da sua nãoaplicação ou omissão, ainda que parcial.

2 — A omissão da nomenclatura dereferência no âmbito da profissão, eigualmente o seu mau uso ouaproveitamento ilegítimo, são punidos emgeral nos termos do ilícito civil, penal,contra-ordenacional e ao abrigo daregulação disciplinar da profissão.

3— A Ordem dos Médicos Dentistas podedeterminar a aplicação de sançõesacessórias, de publicidade da sanção e deprivação do direito de representaçãoinstitucional em matérias sócioprofissionais.

REGULAMENTO N.º 501/2011

REGULAMENTO DA TABELA DE NOMENCLATURADA ORDEM DOS MÉDICOS DENTISTAS

4 — Sempre que houver necessidade deidentificação da peça dentária utiliza -se osistema preconizado pela FederaçãoDentária Internacional (FDI) denominadaTwo -Digit Notation, também conhecidapor ISO -3950 notation.

Artigo 5.ºPrazos

1 — Os instrumentos, actos ou eventos,independentemente da sua natureza, comreferência ou alusão à profissão ou aosprofissionais da medicina dentária, queestejam a vigorar à data da entrada emvigor do presente regulamento sãoadaptados até ao dia 31 de Dezembro de2012, a partir da data de vigência databela.

2 — A tabela de nomenclatura entra emvigor no dia da publicação do presenteregulamento na 2.ª série do Diário daRepública, conforme o artigo 101.º da Lein.º 110/91, de 29 de Agosto.

FEDERAÇÃO DENTÁRIA INTERNACIONAL

BASTONÁRIO ASSUMEPRESIDÊNCIA

Primeiro português a ocupar o cargo nos 110 anos da instituiçãoque representa a medicina dentária a nível mundial

Orlando Monteiro da Silva,bastonário da Ordem dos MédicosDentistas assumiu, a 14 de Setembro,a presidência da Federação DentáriaInternacional (FDI), organização quecongrega as ordens e associações demédicos dentistas de todo o mundo.A tomada de posse decorreu naCidade do México, durante oCongresso da FDI, sendo esta aprimeira vez que um portuguêsassume a liderança daquela que é amais importante organização mundialde medicina dentária, representandomais de um milhão de médicosdentistas.Aos 48 anos, Orlando Monteiro daSilva assume a presidência da FDI,completando um percurso vasto de

participação activa em váriasorganizações e fóruns internacionais.O bastonário dos médicos dentistasportugueses ocupou já um lugar nadirecção executiva da FDI, mandatomarcado pela promoção das adesõesde Angola, Guiné-Bissau e Timor-Lesteà Federação e pela criação daAssociação Dentária Lusófona.Os Países de Língua OficialPortuguesa voltam a ser umaprioridade estratégica na agenda donovo presidente da FDI que é, desde2008, vice-presidente da AssociaçãoDentária Lusófona. Para o novopresidente, “ocupar este cargosignifica a afirmação definitiva damedicina dentária portuguesa e dosseus profissionais ao nível global.

Neste meu mandato, todos osesforços serão feitos para posicionar amedicina dentária como um actorcentral e incontestado no centro dasdiscussões médicas, a par de váriasoutras áreas”.Orlando Monteiro da Silva é licenciadoem medicina dentária pela Faculdadede Medicina Dentária da Universidadedo Porto. Assumiu o cargo debastonário da Ordem dos MédicosDentistas em 2001, tendo sidosucessivamente reeleito até aopresente. Entre 2006 e 2009, foipresidente do Conselho Europeu dosMédicos Dentistas.Em Fevereiro deste ano foi ainda eleitopresidente do CNOP, o ConselhoNacional das Ordens Profissionais.

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14 I I OUTUBRO 2011

PORTUGUESAINTEGRA COMITÉ

Durante o Congresso no México, a médica dentista NatáliaLucas Nunes, vogal do Conselho Directivo da OMD, foi eleitapara o comité "Communications & Members Support " da FDI."A vitalidade da Federação Dentária Internacional depende deuma estratégia de comunicação eficaz e prática, que defina omelhor caminho para assegurar que estamos, diariamente, aconstruir uma organização global realmente mais inclusiva",defendeu perante os congressistas.Com esta eleição, o prestígio internacional da OMD ficareforçado. É frequente as congéneres estrangeiras solicitaremapoio para projectos na área da comunicação com osassociados e população.

Qual a importância da formaçãocontínua para omédico dentista?Relativamente à qualidade, o assuntoda formação contínua é crucial. Aprofissão, a ciência e a arte damedicina dentária têm evoluídosignificativamente, especialmente naúltima década. É muito importanteque quando alguém consulta ummédico dentista esteja seguro daaplicação das melhores práticas. A FDIdesempenha aqui um papelfundamental.

Como está a FDI a fazer umadiferença real na vida das pessoas?Temos projectos extremamenteimportantes em todo o mundo queestão a fazer a diferença na vida daspessoas em África e no Oeste, Sul eLeste Asiático. Todos os projectos sãoadaptados às necessidades daspopulações locais. O objectivo últimoé promover a saúde oral em todas assuas vertentes, não só na educação eprevenção – que são obviamentecruciais – mas também no tratamentoe reabilitação.A cárie dentária e a doença perio-dontal afectam 90% da populaçãomundial. Podemos contribuir para odecréscimo da sua incidência nasgerações futuras através do apoio aparceiros locais para a conscien-cialização dos governos e do públicorelativamente à importância da saúdeoral para a saúde pública. Boasmensagens de prevenção e educaçãoacompanham-nos toda a vida.

A FDI tem impacto no doenteindividual?Sim, de várias formas específicas,desde os materiais utilizados numa

consulta de medicina dentária, a umsem número de assuntos sobre oexercício de medicina dentária e ética.A formação contínua da FDI tem umimpacto nas boas práticas daprofissão, tal como outros assuntosda FDI, por exemplo a gestão deresíduos nas clínicas médico-dentárias, directrizes e mensagens deinformação pública. Todos estesaspectos provocam um impactosignificativo nos profissionais desaúde, mas também nos doentes,directa ou indirectamente.

Começou agora o seu mandato dedois anos. Há algum objectivopessoal?Um dos objectivos da FDI passava porincluir as doenças orais nas doençasnão comunicáveis (DNC), o que foiconcretizado no final de Setembronuma reunião de alto nível dasNações Unidas. Até então, a lista daOMS referia apenas cancro, diabetes,doença cardiovascular e respiratória.Em todo o mundo – governos,políticos e organismos importantescomo a OMS e outros – estão cadamais conscientes da integração dasaúde oral na saúde geral.Por outro lado, não posso dissociar-me de um projecto pessoal, quepassa por tentar aumentar avisibilidade dos países de expressãoportuguesa. Estes países têmimensas necessidades em termos desaúde oral e de profissionais de saúdeora, afectando milhões de pessoasque aí vivem.

Consulte a versão integral destaentrevista em.http://link.omd.pt/r11fdi.

No início do seu mandato de doisanos, Orlando Monteiro da Silvareflectesobreo impactoda FDIna vidadas pessoas em todo o mundo,através dos projectos feitos à medidadas necessidades locais.

QualéosignificadodoAnnualWorldDental Congress da FDI?A medicina dentária tem sido desdesempre, a nível nacional, uma dasprofissões mais bem organizadas domundo. A FDI reinterpreta essaestrutura nacional a nívelinternacional: o facto da profissão sercapaz de se juntar, pelo menos umavez por ano, representa a suacapacidade de debater assuntos daprofissão, da ciência e da política,relacionados com a saúde em geral, ecom a medicina dentária emparticular, num contexto global.

ORLANDO MONTEIRO DA SILVA REFLETESOBRE O IMPACTO DOS PROJECTOS DA FDI

UMA DIFERENÇA REALNA VIDA DAS PESSOAS

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OUTUBRO 2011NÚMERO 11TRIMESTRAL

WWW.OMD.PT

Sumário

CADERNOS

CIENTÍFICOSR E V I S TA D A O R D E M D O S M É D I C O S D E N T I S TA S

Composiçãodo ConselhoCientíficoPedro Leitão (Presidente)António GinjeiraCarlos FalcãoGil AlcoforadoJorge André CardosoPedro CorreiaPedro Nicolau

2 • PROSTODONTIAReabilitação Total FixaImplanto-suportadaem paciente bruxómano– Caso clínicoDaniel AlvesFernando Almeida

No passado dia 8 de Outubro tive o prazer participarno 1º Fórum de Saúde Oral – “Pensar Hoje paraActuar Amanhã”, organizado pela organização nãogovernamental “Mundo a Sorrir”. Foi com prazer queouvi a Sra. Dra. Margarida Jordão, representante daDirecção-Geral da Saúde (DGS), explicar-nos como eonde os cheques-dentista tinham sido aplicados egastos.No entanto, foi com alguma preocupação que repareinuma das tabelas apresentadas que descrevia adistribuição dos diferentes tipos de tratamentosexecutados. Na coluna dascrianças tratadas, um dostratamentos mais frequentes era aexodôncia. Tendo passado doisanos na Noruega, mais exacta-mente de 1981 a 1983, já lá vão30 anos, tive que fazer uma sériede extracções a crianças no âmbitodum trabalho de investigação queestava a realizar na altura.Durante os primeiros nove mesesda minha estadia, apenasconsegui fazer duas extracções,pois foram essas as que serealizaram no Departamento deOdontopediatria da Universidadede Bergen. Quando vim a Portugalno Natal, em dois dias consegui,com uma programação mínima naentão Escola Superior de Medicina Dentária deLisboa, fazer as trinta extracções que me faltavam.Em 1982, na Noruega, já praticamente não se faziamextracções em crianças pois elas, pura esimplesmente, não tinham cáries. Qual a razão dainexistência de cáries? Simplesmente porque osgovernos noruegueses da altura achavam que nãotinham fundos para gastar em tratamentos curativos,seguindo uma via, mais simples, bem menosagressiva e, sobretudo, muito mais barata: a via daprevenção.Todas as crianças, até aos 16 anos, eram,obrigatoriamente e de um modo gratuito, seguidas econtroladas nas escolas por um médico dentista

e/ou higienista oral. Para além do ensino e motivaçãohigiénica habitual, o único tratamento que era feitoquase em exclusividade centrava-se na aplicação deum verniz rico em flúor. Resultado: até aos 16 anos,as crianças e os adolescentes não tinham cáries, nãonecessitando praticamente de tratamentos curativos,muito menos necessitavam de extracções!Depois de ouvir três deputados de três partidosdiferentes falarem durante duas horas, fiqueisurpreendido por nenhum deles ter abordado a viada prevenção. Teremos que ser nós, médicos

dentistas, a motivar e ajudar, nãosó a DGS, mas também o poderpolítico, a mudar de rumo. Comisto, não estou a denegrir oenorme esforço e conquista queresultou do cheque-dentista.Acontece que, se conseguirmosintroduzir a escovagem diária eobrigatória com pasta fluoretadaem todas as escolas do País, ocheque-dentista poderá passar aser utilizado para outro tipo detratamentos mais elaborados.Um outro tema que gostaria deabordar neste editorial e quemuito me preocupa diz respeitoao número de profissionais que seformam todos os anos na nossaárea. As várias faculdades

portuguesas de medicina dentária continuam adebitar centenas de médicos dentistas que têmparcas perspectivas de trabalho na sua frente.Julgo que chegou mais do que a hora de fazermosalgo para remediar este problema que não para deaumentar, já que o poder político não parece estarmuito interessado em resolvê-lo. A nossa profissãotem vindo a sofrer muito com esta situação e poderáainda vir a sofrer muito mais caso as entidadescompetentes não tomarem acções rápidas eeficazes.

Gil Alcoforado

8 • CIRURGIADistracção OsteogénicaMaxilar:Revisãobibliográfica e estadoda arteRui RochaJoão Cracel Lopes

18 • ENDODONTIAApicectomia-TratamentoClínico-Cirúrgico deProblemas EndodônticosRaul José Pereira

Editorial

Depois de ouvir trêsdeputados de trêspartidos diferentesfalarem durante duas

horas, fiqueisurpreendido pornenhum deles terabordado a via daprevenção. Teremosque ser nós, médicosdentistas, a motivare ajudar, não só aDGS, mas tambémo poder político,a mudar de rumo

CADERNOS CIENTÍFICOS I REVISTA DA ORDEM DOS MÉDICOS DENTISTAS I Número 11 • Outubro 2011 • Trimestral

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PROSTODONTIA

Reabilitação Total Fixa Implanto-suportadaem paciente bruxómano – Caso clínico

IntroduçãoA reabilitação de desdentados totais comimplantes é um dos temas mais discutidos namedicina dentária contemporânea. No entanto, aevolução deste tipo de reabilitação é feita primeiroclinicamente e só mais tarde confirmada nainvestigação, embora fosse preferível o contrário.A reabilitação total fixa sobre implantes divide-se,essencialmente, em:– Prótese Fixa Metalo-Acrílica (PFMA) em ambasas arcadas

• Estudos a 15 anos mostram que areabilitação total bimaxilar, com PFMA implanto-suportada, apresenta uma taxa elevada decomplicações protéticas [1], sendo as maisfrequentes fracturas e desgaste do acrílico.

- A estimativa acumulada de fracturas doacrílico a 5, 10 e 15 anos são de 31%, 52%e 67% respectivamente.- A percentagem estimada a 15 anos defractura dos pilares ou parafusos é de 6% e12% respectivamente.- O desaperto de pilares e parafusosacontece em 13% e 15% dos casosrespectivamente, a 15 anos [1].

– Prótese Fixa Metalo-Cerâmica (PFMC) em ambasas arcadas

• Apesar de ser prática clínica comum reabilitarambos os maxilares com PFMC os estudosexistentes variam, apenas, entre 1 e 3 anos de“follow up”.

– PFMC maxilar e PFMA mandibular• Ainda não existem estudos que comparem aincidência de complicações protéticas emreabilitações totais usando PFMC maxilar ePFMA mandibular [1].

Entretanto, como resultado de experiência clínica,há já algum consenso em optar por prótese fixametalo-cerâmica (PFMC) maxilar e no antagonistaPFMA para evitar complicações protéticas comochipings ou fracturas extensas da cerâmica,fracturas do acrílico, fracturas da infra-estrutura,parafusos partidos, pilares partidos, etc.É um dado adquirido que as reabilitações implanto-

AUTORESDaniel Alves Médico dentista e formador; Clínica Dentária dosCarvalhos; Centro de Formação FA. Fernando Almeida Doutorado pelaFaculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto com a Tese“Carga Imediata sobre Implantes”; Coordenador da formação emimplantologia e reabilitação oral no Centro de Formação FA; Gestorclínico da Clínica Dentária dos Carvalhos, Clínica Infante Sagres eLabdent.

RESUMOA reabilitação protética sobre implantes é um tema bastante debatidopor todo o mundo mas ainda com pouca evidência científica. Se apreocupação até há poucos anos atrás era a sobrevivência dosimplantes, hoje a discussão foca-se nos critérios de sucesso dosimplantes e das próteses sobre implantes. Quando pensamos reabilitarum paciente bruxómano com prótese fixa implanto-suportada aevidência científica é ainda mais escassa. O caso clínico que seapresenta é de um paciente com doença periodontal e bruxómano aquem se fez reabilitação total fixa implanto-suportada.

ABSTRACTProsthetic rehabilitation on implants is a much debated topic throughoutthe world but with little scientific evidence. The concern until a few yearsago was the survivsal of implants, today the discussion focuses on thecriteria of success of implants and prostheses on implants. When wethink on the rehabilitation of a patient with bruxism with implant-fixeddental prosthesis the scientific evidence is even lower. The clinical casepresented is of a patient with periodontal disease and bruxism in whicha complete implant-fixed dental prosthesis was made.

Palavras-chave: reabilitação, implantes, bruxismoKeywords: rehabilitation, bruxism, implants

Número 11 • Outubro 2011 • Trimestral I REVISTA DA ORDEM DOS MÉDICOS DENTISTAS I CADERNOS CIENTÍFICOS

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suportadas em bruxómanos sofrem mais complicações protéticasque em pacientes não bruxómanos [2].

Caso clínicoPaciente masculino de 64 anos compareceu na consulta demedicina dentária à procura de “dentes fixos e estéticos”. Opaciente disse não ter qualquer problema de saúde, desconheceter reacções alérgicas e não é fumador.

Exame clínicoPeriodontite crónica generalizada moderada e localizada severa;sinais de bruxomania.

13, 12, 24, 25, 26, 35, 33, 43, 46- Goteira de relaxamento muscular de uso nocturno2) - Exodontia de todas as peças dentárias- Reabilitação total fixa implanto-suportada com 6 implantes namaxila e 5 na mandíbula com prótese provisória imediata [2].- PFMC maxilar e PFMA mandibular- Goteira de relaxamento muscular de uso nocturnoFace ao tempo prolongado da opção de tratamento 1 o doenteoptou pela solução mais imediata, com melhores resultados nolongo prazo e menos tempo de cadeira.

Tratamento reabilitador

Fig. 2 – Fotografia inicial

Fig. 1 – Ortopantomografia

Propostas terapêuticas1) - Exodontia dos dentes 15, 13, 12, 35, 46- Confecção de novas próteses removíveis provisórias- Tratamento periodontal- Regeneração Óssea Guiada (ROG) no 1º Quadrante- ROG zona do 35- endodontia dos dentes 11, 21, 22, 23, 31, 41, 42- Implantes nas zonas dos dentes: 16, 14, 12, 24, 26, 35, 33, 43, 46- Prótese fixa convencional sobre os dentes: 11, 21, 22, 23, 32,31, 41, 42- Prótese fixa sobre implantes nas zonas dos dentes: 16, 15, 14,

Fig. 3 – Implantes maxilares

Na maxila foram colocados 6 implantes Nobel Replace®. Oimplante na zona do 14 foi o mais complicado de posicionardevido à fraca disponibilidade óssea no local (ver também Fig. 1e 2 – pormenor da falta de osso).

Na mandíbula foram colocados 5 implantes Nobel Replace®.

Fig. 4 – Implantes mandibulares


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A colocação vestibularizada dos implantes das zonas do 12, 22 e24 obrigou à colocação de pilares angulados (Multi-Unit® de 17º),permitindo assim uma prótese fixa aparafusada, que em arcostotais é essencial para ser fácil de desinserir em caso decomplicações protéticas[3]. É evidente na prova de metal (Fig. 12)que se não se colocassem pilares angulados a abordagem aosimplantes seria por vestibular.

Fig. 5 – Provisórios imediatos no dia da colocação dos implantes



Fig. 8 – Pilares Multi-unit® de 17º

Fig. 9 – Pilares Multi-unit® de 17º

Fig. 10 – Prova com dentes

A linha média desviada e os dentes ligeiramente em leque foramcorrigidos para a prova de estrutura acrílica.

Fig. 11 – Prova de estrutura acrílica

Com as correcções efectuadas na prova com dentes.


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Fig. 12 – Prova de metal: estrutura metálica fundida na maxilae Procera Implant Bridge® na mandíbula.



Fig. 15 – Estrutura Metalo-Cerâmica (Maxila)

Fig. 16 – Estrutura Metalo-Cerâmica (Maxila)

Fig. 17 – Procera Implant Bridge (Mandíbula)

Fig. 18 – Procera Implant Bridge (Mandíbula)

Fig. 19 – Fotografias finais

O uso de cerâmica rosa mimetiza a gengiva para um resultadoestético mais favorável.


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A colocação de 6 implantes na maxila (neste caso nas zonas dosdentes: 16, 14, 12, 22, 24, 26) possibilita manter a estruturamesmo em caso de insucesso implantar, ao invés de um númerode implantes limitado (ex: quatro) que pode obrigar a recolocar oimplante e a modificar a estrutura até estarem criadas ascondições para uma nova prótese fixa definitiva. A menos queaconteça o insucesso de vários implantes por estrutura (muitopouco frequente), a perda de um implante ou mesmo dois nãoconsecutivos não implica a perda da prótese definitiva, porquebasta desaparafusar a prótese, retirar o implante problemático erecolocar imediatamente a mesma prótese.




Fig. 24 – Goteira de relaxamento muscular

Fig. 23 – Goteira de relaxamento muscular

O facto de não ter sido necessário estender nenhuma daspróteses em cantilever, principalmente num bruxómano, é umfactor positivo importante que possibilita minimizar a incidência defracturas metálicas, desaperto ou fractura de parafusos ou aindafractura da cerâmica ou do acrílico [4-5]. A reabilitação protéticadeve ser estruturada a pensar no futuro e na previsívellongevidade humana, criando condições favoráveis demanutenção protética a largo prazo e não como tratamento pró-imediato.

O uso de goteira de relaxamento muscular durante a noite empacientes bruxómanos ajuda a minimizar complicações protéticasnas estruturas definitivas [2-3].Estas próteses devem ser retiradas com uma frequência que podevariar entre trimestral, semestral ou anual dependente do exameradiológico e dos índices de placa bacteriana e gengival nas zonasdos implantes. A remoção das estruturas serve também paravisualizar sem obstáculos o tecido periimplantar. A manutenção daprótese definitiva é essencial para manter a saúde gengival emtorno da prótese e dos implantes. Os profissionais devem prepararo paciente para esta necessidade que é condição de sucesso alongo prazo [1].


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ComentárioCom as técnicas existentes ao dispor dos médicos dentistas épossível reabilitar praticamente todos os pacientes que procuram“dentes fixos”. A doença periodontal e o bruxismo são factoresque diminuem a percentagem de sucesso na reabilitação fixaimplanto-suportada daí que estes pacientes devam sercontrolados com maior periodicidade.É fundamental que exista cada vez mais evidência científica paraapoiar os clínicos nas decisões do quotidiano. A medicina dentáriabaseada na evidência só pode ser uma realidade quando oaparecimento de novas técnicas e materiais forem primeiro alvode investigação nos centros de ensino e só depois chegarem àsclínicas privadas.

Bibliografia1. Bozini, T., et al., A meta-analysis of prosthodontic complicationrates of implant-supported fixed dental prostheses in edentulouspatients after an observation period of at least 5 years. Int J OralMaxillofac Implants, 2011. 26(2): p. 304-18.2. Salvi, G.E. and U. Bragger, Mechanical and technical risks inimplant therapy. Int J Oral Maxillofac Implants, 2009. 24 Suppl: p.69-85.3. Gothberg, C., T. Bergendal, and T. Magnusson, Complicationsafter treatment with implant-supported fixed prostheses: aretrospective study. Int J Prosthodont, 2003. 16(2): p. 201-7.4. Aglietta, M., et al., A systematic review of the survival andcomplication rates of implant supported fixed dental prostheseswith cantilever extensions after an observation period of at least5 years. Clin Oral Implants Res, 2009. 20(5): p. 441-51.5. Pjetursson, B.E. and N.P. Lang, Prosthetic treatment planning onthe basis of scientific evidence. J Oral Rehabil, 2008. 35 Suppl 1:p. 72-9.


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1 - INTRODUÇÃOA distracção osteogénica (DO) é uma forma de

engenharia de tecidos na qual a separação gradualde margens ósseas cirurgicamente seccionadasresulta na geração de novo osso, cujo processo geralde regeneração é similar à ossificaçãointramembranosa. Trata-se, pois, de um processobiológico que desencadeia neoformação óssearesultante da acção de separação de duasestruturas ósseas que anteriormente formavam umaúnica unidade. Através desta técnica obtém-se novoosso pelo alongamento do calo ósseo. A tracçãoproduzida gera tensões dentro do calo e estimula aformação de novo osso, paralelo ao vector dadistracção. A força produzida também cria tensõesnos tecidos moles em redor, iniciando umasequência de mudanças adaptativas denominadaspor distracção histogénica 1.

Tem sido usada na correcção de váriasdeformidades do complexo craniofacial, podendo serutilizada em pacientes em crescimento,principalmente portadores de microssomiahemifacial. 2 Pode ser igualmente aplicada parapromover o avanço da maxila, sendo amplamenteindicada para pacientes fissurados ;3 no aumento dorebordo alveolar para posterior instalação de prótesesou implantes 4; reconstruções de deformidades pós-traumáticas e pós-lesões cancerosas 5; avanço eaumento transversal da mandíbula 6; expansão dacalvária em craniossinostoses e ainda no tratamentoprecoce de deformidades provenientes da anquiloseda articulação temporomandibular ou da artritereumatóide 7.

2 - HISTÓRIAA distracção osteogénica foi inicialmente utilizada

em ortopedia no início do século XX, quando em1905 Codivilla 8 realizou o primeiro procedimentopara aumentar o comprimento dos ossos longos. Atécnica foi realizada num fémur, mas deparou comvárias desvantagens, que incluíam o edema local,necrose cutânea, infecção no local do pino e aossificação errática das zonas expandidas.

Contudo, os actuais conceitos sobre a DOevoluíram a partir das ideias de Gavriel Ilizarov. Foi

CIRURGIA

Distracção osteogénica maxilar:revisão bibliográfica e estado da arte

AUTORESRui Rocha Mestrado integrado em medicina dentária pelo InstitutoSuperior de Ciências da Saúde-Norte; Professor convidado farmacologiapela Universidade do Minho-ESE; Pós-graduado em implantologia/endodontia. João Cracel Lopes Licenciatura em medicina dentáriapelo Instituto Superior de Ciências da Saúde - Norte; Pós-graduado emimplantologia/ prótese fixa/ ortodontia/ cirurgia oral; Clínica SantaBárbara – Formação.

RESUMOA distracção osteogénica (DO) é uma técnica cirúrgico-ortodôntica,descrita inicialmente na cirurgia ortopédica para promover oalongamento de ossos longos. Essa técnica permite obter osso novopelo alongamento do calo ósseo, sendo um processo biológico quedesencadeia neoformação a partir da acção de separação de duasestruturas ósseas que anteriormente constituíam uma única unidade.A tração produzida gera tensões dentro do calo e estimula a formaçãode novo osso, paralelamente ao vector da distração. A força produzidatambém cria tensões nos tecidos moles circundantes, iniciando umasequência de mudanças adaptativas chamadas de distracçãohistogénica. A DO tem sido amplamente utilizada para o tratamento depacientes com deficiências nos ossos craniofaciais. Além disso, podeeliminar a necessidade de realização de enxerto ósseo, proporcionarboa quantidade e qualidade óssea para a realização de implantes,colocação de próteses e movimentações ortodônticas. Através de umarevisão da literatura disponível, o presente trabalho pretende mostrar aevolução histórica e os fundamentos biológicos da DO, as suasaplicações clínicas e o que se pode esperar em tratamentosortodônticos futuros.

ABSTRACTDistraction osteogenesis (DO - also referred to as callus distraction) hasbeen widely applied for targeted bone and soft tissue augmentation inorthodontic surgery for some time. It is a process of new bone formationsubjected to two fundamental biological principles: (1) tension/stresseffects, in which a force produces stress or strain and induces growth ofsoft tissue and bone and (2) load/morphology effects, in which loadingand blood supply influence the shape and mass of skeletal segments.Through a revision of available literature, the present work intends toshow the historical evolution and the biological beddings of OD, itsclinical applications and what can be expected from new uses of thistechnique in future orthodontic treatments.


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este médico siberiano de Kurgan que desenvolveu as técnicas paramovimentar fragmentos ósseos em vectores controlados através deum sistema de fios e anéis fixos, unidos com barras roscadas edobradiças. Esta técnica permitiu o transporte lento de segmentosósseos sem cirurgia invasiva e foi especialmente prático notratamento de fracturas em crianças e no alongamento de ossoslongos nas pernas, onde existisse uma discrepância entre osmembros. Este método proposto por Ilizarov 9 em 1952, tinha avantagem de reduzir a incidência de complicações anteriormenteencontradas por Codivilla. Conseguiu-se superar a resistência dostecidos moles, controlar o processo fisiológico de regeneração emanter as condições mecânicas e biológicas ideais.Histologicamente, conseguiu-se ainda a transformação de célulasmesenquimais em osteoblastos.

Mas a transferência desta técnica para a odontologia não foitarefa fácil. A razão está na grande diferença que reside entre aforma, dimensão e localização dos ossos a intervencionar. O impulsoprimário no desenvolvimento de técnicas de distracção osteogénicana área odontológica veio através da construção de dispositivos emminiatura que podiam mover pequenos fragmentos de ossos numvector controlado. A DO foi usada pela primeira vez no complexocraniofacial em 1973 por Snyder 10 para promover o avanço damandíbula em cães, seguindo o mesmo princípio usado paraaumento do comprimento de ossos longos. Em 1992, McCarthy 11

foi o primeiro a publicar um trabalho sobre o uso deste método paraalongar uma mandíbula humana, seguindo-se-lhe outros trabalhosque também se focaram no alongamento da mandíbula 12.

Entretanto, a técnica ganhou muitas aplicações na região dento-facial que variam da movimentação dentária 13 a avanços damandíbula ou da face média 14.

3 - INDICAÇÕESEntre as múltiplas e variadas indicações já comprovadas da DO,

salientamos as principais, que incluem o alongamento mandibular,a micrognatia 15, a correcção da deformidade anterior-posterior, areconstrução da articulação temporomandibular 16, a reconstruçãopós-traumática, a reconstrução posterior a cirurgia oncológica 17, osíndrome craniofacial, síndrome de Treacher-Collins18, o alargamentomandibular, o apinhamento com deformidade anterior-posterior, osíndrome de Brodie, o síndrome Craniofacial, altura e/ou larguraalveolar insuficientes 19, cobertura insuficiente dos tecidos moles ouainda quando o doente não é um candidato elegível para um enxertoósseo.

Contudo, o procedimento tem sido indicado sobretudo paradoentes que apresentam síndromes ou deformidades dentofaciaisseveras, tais como os já referidos síndromes de Treacher-Collins ePierre Robin, microssomia hemifacial e anquilose da articulaçãotemporomandibular. Na maior parte desses casos, esta opção detratamento faz-se mais em função da presença de apneia obstrutivado sono ou da dependência de traqueostomia, do que pelosimpactos psico-sociais e funcionais de mastigação e fala 20.

Entretanto, e de modo a promover uma melhor compreensão daDO, foram usados diferentes modelos experimentais com recurso àexperimentação em ratos 21, ovelhas 22, porquinhos-da-índia 23, cães24 e coelhos 25. A maioria utilizou distratores ancorados ao osso, sebem que também se demonstrou a eficácia de dispositivos presosaos dentes 26 e de implantes osteointegrados 27.

4 - VANTAGENSAs deficiências ósseas horizontais e verticais dos maxilares

requerem o uso de diferentes estratégias para o aumento ósseo

6 -MECANISMO FISIOLÓGICOBlock et al. 34 verificaram que durante a DO os tecidos moles,

acompanham a movimentação óssea, esticando e cobrindo a regiãosem darem mostras de colapso. A indução de células osteogénicaspor DO baseia-se no controle da aplicação de tensão pelo calo dafractura, tendo-se demonstrado que as alterações nas tensõeslocais do tecido podem interferir no padrão de formação ósseaaquando da regeneração tecidular 35.

Alguns factores biomecânicos têm o potencial de afectar o nívelde força e padrão de tensão nos tecidos neoformados. Factoresintrínsecos, como o aporte sanguíneo, as células osteoprogenitoras,a acção do vector da força muscular, tanto no processo de DOquanto no período de consolidação, mostraram-se determinantespara as propriedades biomecânicas do osso formado. Apesar dosfactores extrínsecos (propriedades dos materiais do aparelho eestabilidade de fixação) actuarem durante um curto período detempo, podem ter um papel importante na morfologia inicial dotecido, permitindo consolidar as propriedades mecânicas do novoosso 36.

A tracção gradual cria tensões que estimulam e mantêm areparação e o crescimento da estrutura dos tecidos. As células dasfacetas ósseas podem diferenciar-se em dois tipos: célulasosteogénicas ou condrogénicas, ambas necessárias à neoformaçãoe crescimento 37. A explicação mais recente que explica adiferenciação de células mesenquimais em células do tecido ósseoe em novo tecido, reside no fenómeno denominadomecanotransdução, através do qual a matriz extracelular unida àforça exercida artificialmente por meio da DO sobre as células,funciona como um sinal que estimula a divisão celular, a produçãode matriz e a diferenciação. Parece que existe uma relação entre oaumento na expressão de quinase, o sinal extracelular (ERK1/2) eproteínas morfogenéticas ósseas (BMP2/4), bem como a presençade padrões de sinalização mediados pelas proteínas integrinas 38.

7 - TIPOLOGIAA DO pode ser dividida em três tipos: monofocal, quando

apresenta apenas um nível onde ocorre a DO propriamente dita e acompressão; bifocal, i.e, a dois tempos: um de distracção e outro decompressão, quando ocorre a produção de um disco de transporte;e a trifocal, que acelera o processo de DO com a produção de doisdiscos de transporte, apresentando duas áreas de distracção e umade compressão 39.

São vários os tipos de aparelhos distractores, podendo serclassificados quanto a sua localização, orientação e ancoragem.Quanto à localização, podem ser intra ou extra-orais. Os extra-oraissão formados por pinos percutâneos conectados a grampos defixação, podendo causar cicatrizes indesejáveis e lesão nos nervosfacial e alveolar inferior aquando do processo de instalação 40. Nocaso dos aparelhos intraorais, estes realizam-se através de umsistema de fixação rígida obtido por placas e parafusos. Podem serunidirecionais, com movimento no sentido horizontal ou vertical;bidireccionais, com corticotomias em duplo nível e permitindomovimentos no sentido antero-posterior e vertical simultâneos, ou


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com a finalidade de instalar implantes. A regeneração óssea alveolaré um pré-requisito para uma adequada restauração protésica,destacando-se dentre as várias técnicas cirúrgicas disponíveis, alémdo emprego de enxertos ósseos. Existem diversos tipos detratamentos para recuperar uma adequada altura óssea emrebordos alveolares atróficos, visando uma futura reabilitação comimplantes osteointegrados. Dentre as várias modalidades detratamento a distracção osteogénica é uma técnica confiável parao alongamento dos tecidos moles e duros na cirurgia buco-maxilo-facial. Ela permite resultados bons e previsíveis, além de diminuir amorbilidade do acto cirúrgico e necessidade de segundo localcirúrgico quando comparados à técnica de enxertos. Sendo umacirurgia realizada em regime de ambulatório e com uma pequenataxa de recaída, permite uma maior amplitude de movimentos, semnecessidade de extracção dentária, com menor probabilidade delesão do nervo e menor probabilidade de reabsorção condilaridiopática.

Os relatos de casos clínicos têm abundado nos últimos anos,revelando o uso crescente de uma técnica com provas dadas emvárias circunstâncias, seja na reconstrução de rebordos alveolaresatróficos 28, na atrésia mandibular 29 ou na micrognatia severa 30.Pereira-Filho 31 relatou o caso clínico de uma doente com severaatrofia do rebordo alveolar mandibular que foi submetida a DO daregião localizada entre os foramens mentonianos, o que possibilitouum ganho vertical de 9 mm. Posteriormente foi realizada ainstalação de cinco implantes osseointegráveis. O tratamentoproposto revelou-se eficaz em termos de ganho vertical de tecidoósseo, favorecendo a reabilitação com implantes. Noutro caso, Maiaet al 32 apresentou a DO como alternativa de tratamento para oapinhamento inferior: a distracção osteogénica da sínfisemandibular (DOSM). Neste procedimento, é realizada umaosteotomia sagital na sínfise, criando-se uma sutura artificial paraque se consiga uma separação óssea, utilizando um aparelhodisjuntor de Hyrax modificado. Os resultados mostraram umamelhoria na forma do arco, a diminuição do corredor bucal,correcção do apinhamento dentário e também uma estabilidade dotratamento, sem dano aos tecidos adjacentes. Neste caso, a DOSMmostrou-se uma boa opção de tratamento.

Para além destes e doutros relatos, o uso da DO para correcçãode deformidades ósseas elimina a necessidade de enxertoscostocondrais, que podem produzir um aumento excessivo docomprimento mandibular em alguns casos e um padrão inadequadode crescimento noutros, podendo também causar infecções oureabsorções. Além disso, a zona dadora dador pode ficar sujeito acicatrizes de grande dimensão, defeitos no contorno das paredes edor pós-operatória 33.

5 - DESVANTAGENSAs desvantagens prendem-se com o facto de ser necessário

fazer uso de uma técnica cirúrgica sensível, a eventual necessidadede uma segunda cirurgia para remover dispositivos de distracção ea adesão do doente a uma técnica invasiva.


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multidirecionais 41. Os aparelhos intra-orais são monodirecionais 42.Nos aparelhos transcutâneos, o pino penetra no tecido mole mais

denso (masséter, parótida e gordura bucal), havendo maior risco deinfecção. Além disso, quanto mais longe se encontra o aparelhodistractor relativamente ao osso, mais facilmente o pino fica sujeitoa ser dobrado. As forças repetidas em pinos longos podem levar àperda do pino. Com o aparelho intraoral, o implante penetra na finamucosa bucal, ficando o aparelho distractor mais próximo do osso.O uso de implantes osteointegrados pode realizar três funções:ancoragem para o aparelho distractor, contenção após a DO, econtenção para a prótese final 43.

Contudo, o uso desses implantes é apenas praticável empacientes com perdas dentárias na região que será alvo dedistracção 44. Os aparelhos distratores podem ser colocadosparalelamente ao corpo mandibular, ao eixo da distracção ou aoplano oclusal, sendo este um dos mais importantes parâmetros queafecta a DO, principalmente no aumento do comprimentomandibular bilateral e/ou no aumento da largura 45. Num estudocom modelos bidimensionais, Samchukov et al 46. Verificaram queos aparelhos distratores colocados paralelamente ao corpo damandíbula têm maior tendência de deslocamento linear no interfaceosso-aparelho, podendo levar a vários problemas clínicos comosejam a dobra, perda do pino ou parafuso de fixação, e ainda àexistência de forças mal dirigidas ao côndilo da articulaçãotemporomandibular 47. Ainda de acordo com Samchukov, aeliminação desses problemas passaria por colocar o distractorparalelo ao eixo da distração, determinado pela bissetriz do ângulodo arco mandibular formado pela intersecção dos corpos direito eesquerdo. Esses factores foram mais tarde comprovados numestudo em cães, e ainda noutro trabalho realizado por Smith et al 48.

Durante a cirurgia, é difícil conseguir um paralelismo exacto devidoà anatomia óssea e ao nível da osteotomia, o que pode serminimizado pela criação de um mecanismo de dobra que pudessepermitir o ajuste da orientação do aparelho no intraoperatório 49.

Relativamente ao tipo de ancoragem, os aparelhos distratorespodem ser dento-suportados, ósseo-suportados ou híbridos. Osdento-suportados podem levar a movimentos dentários indesejáveise à inevitável criação de espaços entre os dentes no lugar da DO 50.

O desenho do aparelho distractor pode ser determinado peladirecção desejada do vector, magnitude da correcção esquelética,morfologia do lugar da DO, pelo acesso para a instalação doaparelho e osteotomia, e ainda pelo acesso à activação do pino 51.

8 - PROCEDIMENTO E EXECUÇÃODurante o procedimento, podem-se observar quatro fases clínicas:

a cirurgia para separação dos segmentos ósseos, o período delatência, a distracção propriamente dita e o período de contenção 52.

A cirurgia para separação dos segmentos pode ser realizada sobanestesia geral ou local. A maioria da literatura produzida sobre estetema relata a realização de uma osteotomia, se bem que outrossugerem apenas a realização de uma corticotomia para preservaçãodo osso medular, do endósteo e a manutenção do suprimentosanguíneo 53. A regeneração tecidular produzida por essa técnica

depende da manutenção de uma adequada vascularização da áreaquando se realiza a distracção dos fragmentos ósseos 54. Foramdesenvolvidas diversas técnicas cirúrgicas para a secção óssea,todas com o propósito de preservar a vascularização do periósteo,do endósteo e da medula óssea, com o intuito de optimizar aindução da regeneração. Por outro lado, Karaharju-Suvanto et al 55,relataram que o corte do feixe vásculo-nervoso não parece afectara cicatrização óssea. Existe, contudo, algum consenso relativamenteà preservação do periósteo, no sentido da promoção daneoformação óssea. Durante a corticotomia, deve-se ter um especialcuidado para não lesionar o nervo alveolar.

As principais técnicas são:1) A osteotomia, que separa completamente os dois fragmentosa serem distraídos, incluindo o osso esponjoso;2) A corticotomia, que preserva a integridade dos espaçosmedulares e o osso esponjoso;3) A osteotomia, que se estende sobre parte do osso esponjososeguida pela indução de uma fractura orientada na porçãorestante;4) A osteoclase fechada, que consiste na realização de umafractura com auxílio de instrumentos, de forma a não romper operiósteo. A separação através da osteoclase mostrou-se superioràs demais técnicas no que diz respeito à quantidade de tecidoósseo regenerado27, contudo, é uma técnica de controlo difícil eaplicação limitada, especialmente em ossos não tubulares e deestrutura mais frágil como são os ossos faciais. Dessa forma, asosteotomias que separam completamente os fragmentos têmsido usadas com frequência tanto do ponto de vista experimentalcomo do ponto de vista clínico 56, com resultados apreciáveis 57.

Alguns autores sugerem que não se proceda à separação completados segmentos ósseos e a inserção do pino na parte posterior doramo e ângulo mandibular 58. A lesão do nervo pode ser o resultadoda dilaceração mecânica dos axónios dentro do feixe nervoso ou daisquemia causada por compressão do vaso nervoso 59.

Durante o planeamento do acto cirúrgico em crianças, deve-seter o cuidado de evitar a lesão dos germes dos dentes permanentes.Em pacientes com dentição permanente, quando a corticotomia seefectua demasiado próximo dos dentes, há ainda a necessidade deproceder ao tratamento ortodôntico pré-operatório de modo aproporcionar o afastamento das raízes 60. Weil et al 61 afirmammesmo que deve existir entre 3 a 5 mm de espaço entre os ápicesdas raízes, de modo a garantir uma osteotomia segura, semcomprometimento da vitalidade dentária. De acordo com a direcçãodo movimento mandibular, é possível realizar a corticotomia emdiferentes lugares e com diferentes orientações no ramomandibular: horizontal para a microssomia hemifacial e oblíqua paraaumento do comprimento vertical e avanço anterior da mandíbula62.

A segunda fase é conhecida como período de latência, e queconsiste no tempo decorrido entre a cirurgia e a ativação doaparelho. È durante este período que tem lugar a cicatrização do


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periósteo, tecidos moles, vasos sanguíneos, formação do calo ósseoe proliferação de células osteogénicas 63. Varia de 0 a 15 dias, sebem que Ilizarov sugere um período entre cinco e sete dias 64. Apósesse período, o calo começa a consolidar-se, tornando mais difícil aDO. Apesar disso, outros autores obtiveram sucesso num caso deavanço de maxila com 21 dias de latência 65.

Segue-se a terceira fase: a distracção óssea propriamente dita.Consiste na indução mecânica da formação de osso novo pelaseparação gradual dos segmentos da osteotomia. A activação doaparelho possui um padrão e frequência ideais, que segundo Ilizarové de 1 mm por dia em quatro incrementos iguais de 0,25 mm 66.Esse padrão óptimo de distracção tem sido o mais preconizado, umavez que uma activação mais lenta (menos que 0,5mm por dia) podelevar a uma ossificação prematura e à fusão dos segmentos ósseos.Por outro lado, uma activação mais rápida (mais que 1,5 mm pordia) pode provocar a formação de tecido fibroso em vez do tecidoósseo 67. Esta complicação tem particular importância em pacientesmuito jovens, uma vez que a consolidação no lugar da DO éextremamente rápida 68. Durante o período de activação doaparelho, pode usar-se uma lâmina acrílica no arco superior parapermitir movimentos livres 69.

Após atingir a quantidade de DO desejada, é necessário umperíodo de fixação ou consolidação para que se dê a cicatrizaçãoóssea. O período de consolidação não pode ser demasiado longo,sob pena de causar enfraquecimento da região (atrofia por desuso),nem demasiado curto, caso em poderia ocorrer uma dobra oufractura do local. Segundo o Index de Distracção-Consolidação paraa DO em ossos longos, cada 1 mm de aumento requer dois dias deconsolidação, se bem que esse protocolo não é válido para ossoscurtos 70. Para se determinar o período de consolidação nos ossosda face, devem avaliar-se vários factores, entre os quais a idade eestado geral do doente, tipo e local da osteotomia, vascularizaçãodos segmentos ósseos, tamanho e forma do osso a ser distraído,padrão e ritmo da distracção, estabilidade da fixação, e ainda aquantidade total de aumento obtido 71.

Michelli e Miotti 72 avaliaram o uso de aparelhos de fixaçãodurante 45 dias após a DO, relatando que em teoria não existemlimites para a expansão dos fragmentos mandibulares. Por seuturno, Smith et al 73 avaliaram a evolução do período de consolidaçãorealizada em 20 cães, concluindo que esta ocorreu entre seis e oitosemanas. A densidade óssea aumentou progressivamente, massem atingir o nível visto no pré-operatório. Além disso, relataram quea densidade óssea nos segmentos mesial e distal foisignificativamente baixa após o procedimento, tendo colocado ahipóteses da necrose das margens da osteotomia, o facto do ossodos segmentos poder ter servir como reservatório para a formaçãodo novo osso durante a DO, ou ainda o erro na projeção radiográfica.

As análises histológicas deste período indicam que as trabéculasósseas se formam orientadas no plano sagital (ao longo da linha daDO com a maioria do osso lamelar maduro na borda inferior e maiordensidade nas extremidades do osso original), muito mais do que nocentro da fissura da DO 74. Numa avaliação radiográfica realizadaem cães submetidos a DO para avançar a maxila, Block e Brister 75

observaram que duas semanas após a DO se iniciou a formaçãoóssea em redor das extremidades da fissura cirúrgica. Com seissemanas, tornava-se difícil localizar as extremidades originais daosteotomia, e ao fim de oito semanas o osso estava completamenteconsolidado.

Ainda nos estudos de Michelli e Miotti 76, bem como nosrealizados por Cope e Samchukov 77, o exame histológico revelou aformação de novo osso a partir de fibras de colagéneo dispostas deforma paralela, que se remodelaram posteriormente para formarosso lamelar. Num outro estudo com cinco cães submetidos aaumento da mandíbula por DO, Sawaki et al 78 verificaram que aocabo de duas semanas do fim do período de activação, podiam-sever as extremidades da fissura e colunas paralelas de ossoestendendo-se da extremidade em direcção a uma zona centralmais radiotransparente. Em quatro semanas, a ponte óssea estavaaproximadamente na metade da fissura, tendo desaparecido a zonaradiotransparente e apresentando-se já firme à palpação. Atravésdo exame histológico, observaram que ao fim de duas semanas jáexistia tecido orientado longitudinalmente na fissura cirúrgica bemcomo espículas de tecido ósseo que fechavam as extremidades daosteotomia, também orientadas na mesma direcção. Em trêssemanas, o tecido ósseo torna-se mais maduro, e em quatro, notam-se vários estágios de maturação óssea.

Karaharju-Suvanto et al 79 também estudaram o processo decicatrização óssea, desta feita em 17 carneiros em crescimentosubmetidos ao avanço de mandíbula por DO, tendo determinadoquatro fases de cicatrização: guia de formação de colagéneo,mineralização da fissura da DO, união óssea e remodelação dosegmento ósseo alongado. Relataram que entre 5 e 20 semanasapós a DO, existe um aumento da espessura do periósteo no ladoque não foi submetido à DO (zona de controle), mostrando que asforças geradas para criar um aumento de comprimento afectaramtambém o lado da zona controle, que acabou por voltou ao normalindicando a ocorrência de um processo de remodelação.

9 - HISTOLOGIAA região da DO pode ser dividida em quatro áreas: zona central

fibrosa, (correspondendo à zona radiotransparente central queaparece inicialmente na radiografia); zona de transição ou lugar deformação óssea precoce; zona de remodelação óssea com espículasde osso cobertas por osteoblastos e osteoclastos, e zona de ossomaduro 80. Durante a DO estão envolvidos dois processos celulares:a formação de um calo ósseo e a geração de novo osso pordistracção com histologia semelhante à que se verifica namovimentação ortodôntica dos dentes. Apesar desta constatação, omecanismo de adaptação ainda não se encontra totalmentecompreendido 81.

Califano et al. 82 fizeram análises histológicas da região damandíbula de coelhos submetidos à distracção tendo definido trêsfases. Na primeira, observada após duas semanas da DO edenominada fase coloidal, observou-se um coágulo de fibrina bemformado com elevada quantidade de proteoglicanos, para além decélulas mesenquimais, macrófagos e histiócitos. Na segunda, ou


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fase fibrilar, foi observada após cinco semanas tendo-se verificadouma grande actividade da hialuronidase e de fibras de colagéneomais organizadas. Durante a terceira fase, ou fase lamelar, após oitosemanas, observou-se a presença de tecido ósseo lamelar.

Relativamente ao tipo de ossificação que ocorre durante oprocesso de neoformação, a maioria dos autores concorda comIlizarov, que refere que a formação óssea na DO é única e não podeser classificada apenas como intramembranosa ou endocondral 83.Porém, segundo Califano et al 84, a ossificação é predominantementeintramembranosa. Apesar da discussão sobre esta questão, algunsautores afirmam que o osso expandido durante a distracção é dealta qualidade, podendo ainda ter estabilidade e potencial decrescimento em crianças a longo prazo 85.

Os tecidos moles acompanham a movimentação óssea, esticandoe cobrindo a região sem evidência de colapso. Esse processo temsido chamado de distracção histogénica 86. Num estudo envolvendonove doentes submetidos à expansão da sínfise mandibular, Weil etal 87 relataram que a movimentação ortodôntica dos dentes emdirecção ao lugar do novo osso ocorreu sem incidentes, tendo osincisivos assumido sozinhos uma posição mais favorável no arco.Block et al 88, estudaram as mudanças do nervo alveolar inferior emcães durante a DO através de testes neurais e análises histológicas,tendo concluído que a DO proposta por Ilizarov 89 é a menosagressiva, com pouca dilaceração axional e pequena compressão dofeixe nervoso, pelo facto do nervo ser esticado de forma vagarosa.

A microscopia electrónica de transmissão revelou apenas umaárea com perda de mielina, lesão esta provocada por compressãoe não por tensão. Noutros estudos, o nervo alveolar inferiorpermaneceu intacto 90.

De acordo com a maioria das fontes consultadas, não se temencontrado sintomatologia típica de disfunçõestemporomandibulares (DTM) em pacientes submetidos a DO, nemsequer um aumento de sintomatologia já existente. Além disso, asmudanças histológicas na articulação temporomandibular (ATM) sãomínimas, de tal modo que a ATM parece acomodar-se bem a estedeslocamento. Comprova-o a ausência de sintomas de DTM, ou, sepresentes antes do tratamento, a DO na sínfise não os pareceexacerbar 91. Também não existem relatos de lesão nos dentes outecidos periodontais durante o procedimento 92. Apesar dasintomatologia associada à DTM não ter sido relatada em pacientessubmetidos a DO, a posição anatómica do côndilo deve serconservada no pós-cirúrgico, uma vez que o deslocamento doscôndilos de pode resultar em recidiva esquelética imediata 93. Asforças dirigidas ao segmento proximal que dão origem alateralização, podem afectar a posição do côndilo dentro da fossa 94.

Cope et al 95, num estudo realizado em cães submetidos a umaumento do comprimento mandibular por DO, verificaram que oaumento da largura era maior no sentido anterior do que noposterior, provocando mudanças angulares nos segmentos distais.Isso está provavelmente relacionado com o limite de mobilidademediolateral dos côndilos, localizados na extensão mais posteriordos segmentos distais.

Segundo Rachimiel et al 96, os pacientes com micrognatia severa


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têm tendência a desenvolver mordida aberta, passível de sercorrigida durante o procedimento de aumento do comprimentoósseo através da adição de um pino em ambos os lados doaparelho, com o que se consegue uma mudança de direcção dadistracção. Samchukov et al 97 também apresentam duas soluçõespara compensar o deslocamento de rotação do côndilo durante oaumento da largura na linha média da mandíbula: combinação comuma condilotomia para separar a rotação da mandíbula da rotaçãodo côndilo (que deve ser planeada no pré-operatório); e aincorporação de uma articulação no aparelho distractor aquandoda osteotomia do ramo, uma vez que a rotação inadequada docôndilo seria compensada durante o procedimento de DO.

No caso da DO da região craniofacial é ainda necessário ter emconsideração outros aspectos, como, por exemplo, a frequência(contínua ou intermitente), os limites máximos, o potencial derecidiva, os efeitos da idade, os efeitos da radiação e variabilidadede maturação óssea.

10 - TRATAMENTOS FUTUROSAs adições bibliográficas mais recentes relativamente a este tema

prendem-se com a aceleração do processo de formação de caloósseo, feito na tentativa de apressar o processo de consolidação. Aaplicação local introdução de um factor de crescimento nervoso(NGF) foi testada com sucesso por Wang et al. 98 num estudorealizado com coelhos. Os dados mostraram que a aplicação tópicade hNGFb pode acelerar a maturação óssea, sendo uma opçãopotencialmente aplicável à distracção osteogénica.

Hu et al. 99 mostraram ainda que a terapia genética de aplicaçãolocal pode ser uma alternativa e/ou adjuvante da DO, sobretudo emdoentes cujo potencial osteogénico esteja comprometido pordoenças como a osteoporose, traumatismos graves ou tratamentooncológicos por irradiação óssea. Os resultados deste estudorealizado em ratos, sugerem que a transferência de BMP-7 (BoneMorphogenetic protein-7) ex vivo através de células pluripotenciaisdo mesenquima medular (MSCs) pode acelerar a formação de caloósseo na DO e facilitar a consolidação. Por seu turno, Chang, et al 100

confirmaram que uma agonista do receptor subtipo EP4 dasprostaglandinas podia melhorar a consolidação óssea na DO. Ainjecção subcutânea de um receptor agonista da EP4 mostrou-secapaz de promover a formação óssea e a sua remodelação durantea DO, tornando-se num tratamento potencial para a reduzir o tempode duração global dos tratamentos.

11 - CONSIDERAÇÕES FINAISCom base na literatura consultada para este trabalho, pode-seconcluir que:

A DO é um método utilizado para a correcção de grandesdeformidades craniofaciais principalmente em casos em que osresultados obtidos com a cirurgia convencional são limitados;Congrega um conjunto de procedimentos cujas aplicações seencontram em expansão na área dentofacial. Tendo-se iniciado pelo

alongamento da mandíbula, hoje chega a ser utilizada para induzira movimentação dentária ortodôntica ou para regenerar operiodonto.Esta técnica pode ser utilizada em diferentes estadios docrescimento e desenvolvimento craniofacial;O ortodontista deve actuar como parte integrante de uma equipamultidisciplinar, desde o planeamento do aparelho a ser utilizado àpreparar o alinhamento dos dentes antes da realização da cirurgia,correspondendo-lhe também a correcção de possíveis más oclusõesdecorrentes da DO;Apesar dos grandes avanços técnicos nesta área, existe ainda anecessidade de mais estudos clínicos para uma mais amplautilização.Os mecanismos através dos quais a regeneração tecidual ocorredurante a distracção osteogénica são apenas parcialmentecompreendidos.Um conhecimento mais profundo das aplicações na ortodontia ecirurgia buco-maxilo-facial, permitirá possivelmente a disseminaçãoda técnica e a obtenção de melhores resultados de tratamento.É possível que num futuro próximo se consiga reduzirsubstancialmente o tempo que ainda é requerido para todo oprocesso de DO.

12 - BIBLIOGRAFIA1 - Cope JB, Samchukov ML, Cherkashin AM. - Mandibular distraction osteogenesis:a historic perspective and future directions. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999;115(4):448-60.2 - Cousley RR, Calvert ML. - Current concepts in the understanding andmanagement of hemifacial microsomia. Br J Plast Surg 1997; 50 (7): 536-5.3 - Block MS, Brister GD. - Use of distraction osteogenesis for maxillaryadvancement: preliminary results. J Oral Maxillofac Surg 1994; 52 (3):282-6;discussion 287-8.4 - Rocchietta I, Fontana F, Simion M - Clinical outcomes of vertical boneaugmentation to enable dental implant placement: a systematic review. J ClinPeriodontol 2008; 35 (Suppl. 8): 203-215 e Block MS, Chang A, Crawford C. -Mandibular alveolar ridge augmentation in the dog using distraction osteogenesis.J Oral Maxillofac Surg 1996; 54 (3):309-14.5 - Karaharju-Suvanto T, Peltonen J, Kahri A, Karaharju - EO. Distractionosteogenesis of the mandible: an experimental study on sheep. Int J Oral MaxillofacSurg 1992; 21 (2):118-21.6 - Mattick CR, Chadwick SM, Morton ME. - Mandibular advancement using anintra-oral osteogenic distraction technique: a report of three clinical cases. J Orthod2001; 28 (2):105-14.7 - Davies J, Turner S, Sandy JR. - Distraction osteogenesis: a review. Br Dent J1998;185(9):462-7 e Tellez RJ, Tosin CD, Laguna FB. - Osteogenic distraction andorthognathic surgery to correct sequelae of ankylosis of the temporomandibularjoint: a case report. Int J Adult Orthod Orthognath Surg 2002; 17 (4):291-6.8 - Codivilla A. - On the means of lengthening, in the lower limbs, the muscles andtissues which are shortened through deformity. Am J Orthop Surg 1905; 2: 353.9 - Ilizarov GA. - The principles of the Ilizarov method. Bull Hosp J Dis Orthop Inst1988; 48 (1):1-11.10 - Snyder CC, Levine GA, Swanson HM, Browne EZ Jr. - Mandibular lengtheningby gradual distraction: preliminary report. Plast Reconstr Surg 1973; 51 (5):506-8.11 - McCarthy, JG et al. - Lengthening the human mandible by gradual distraction.Plast Reconstr Surg. Jan 1992; 89 (1):1-8.12 - Carls, F R, Sailer, HF- Seven years clinical experience with mandibulardistraction in children. J Craniomaxillofac Surg. Aug. 1998; 26 (4): 197-208.13 - Little RM. - Stability and relapse of dental arch alignment. Br J Orthod. Aug.1990; 17 (3): 235-241.14 - Chin M, Toth, BA - Le Fort III advancement with gradual distraction using internal


omd I 15

devices. Plast Reconstr Surg. Sept. 1997; 100 (4): 819-830.15 - Rachmiel, A, Levy M, Laufer, D - Lengthening of the mandible by distractionosteogenesis: report of cases. J Oral Maxillofac Surg. 1995; 53 (7): 838-846.16 - Stukcki-Mccormick, SU, Winick, R, Winick, A. - Distraction osteogenesis for thereconstruction of the temporomandibular joint. N Y State Dent J. 1998; 64 (3): 36-41.17 - Kunkel M, Wahlmann U, Reichert TE, Wegener J, Wagner W. - Reconstructionof mandibular defects following tumor ablation by vertical distraction osteogenesisusing intraosseous distraction devices. Clin. Oral Impl. Res. 2005; 16: 89-97.18 - Mazetti M.P.V, Martins D.M.F.S, Gomes P.O, Brock R.S, Kobata, C.T, Ferreira, J.S,Maués, J. P. R - Distração óssea na disostose mandíbulo-facial: revisão da literatura.Rev Bras Cir Craniomaxilofac 2009; 12(1): 29-33.19 - Chiapasco M, Lang NP, Bosshardt DD. Quality and quantity of bone followingalveolar distraction osteogenesis in the human mandible. Clin. Oral Impl. Res. 2006;17: 394-402.20 - Carls, F R, Sailer, HF- Seven years clinical experience with mandibulardistraction in children. J Craniomaxillofac Surg. Aug. 1998; 26 (4): 197-208 e Cohen,SR, Simms, C, Burstein, F D. - Mandibular distraction osteogenesis in the treatmentof upper airway obstruction in children with craniofacial deformities. Plast ReconstrSurg. 1998; 101 (2): 312-318.21 - Mehrara, BJ et al. - Rat mandibular distraction osteogenesis: II.Molecularanalysis of transforming growth factor beta-1 and osteocalcingene expression. PlastReconstr Surg. Feb. 1999; 103 (2): 536-547 e Rowe, NM. et al. - Rat mandibulardistraction osteogenesis: Part I. Histologic and radiographic analysis. Plast ReconstrSurg. 1998; 102 (6): 2022-2032.22 - Karaharju-Suvanto T, Peltonen J, Kahri A, Karaharju - EO. Distractionosteogenesis of the mandible: an experimental study on sheep. Int J Oral MaxillofacSurg 1992; 21 (2): 118-21, Karaharju-Suvanto T, Karaharju, EO, Ranta, R. -Mandibular distraction. An experimental study on sheep. J Craniomaxillofac Surg.1990; 18 (6):280-283 e Tavakoli, K. et al - The role of latency in mandibularosteodistraction. J Craniomaxillofac Surg. 1998; 26 (4): 209-219, Aug. 1998.23 - Niederhagen, B. et al. - Tooth-borne distraction of the mandible. An experimentalstudy. Int J Oral Maxillofac Surg. 1999; 28 (6): 475-479.24 - Smith, SW, Sachdeva, RC, Cope, JB - Evaluation of the consolidation periodduring osteodistraction using computed tomography. Am J Orthod DentofacialOrthop. 1999; 116 (3): 254-263 e FIisher, E. et al. - Histopathologic and biochemicalchanges in the muscles affected by distraction osteogenesis of the mandible. PlastReconstr Surg. 1997; 99 (2): 366-371.25 - Stewart, KJ, et al. - Mandibular distraction osteogenesis: a comparison ofdistraction rates in the rabbit model. J Craniomaxillofac Surg. 1998; 26 (1):43-49.26 - Niederhagen, B. et al. - Tooth-borne distraction of the mandible. An experimentalstudy. Int J Oral Maxillofac Surg. 1999; 28 (6): 475-479.27 - Sawaki Y, Ohkubo H, Hibi H, Ueda M. - Mandibular lengthening by distractionosteogenesis using osseointegrated implants and an intraoral device: a preliminaryreport. J Oral Maxillofac Surg 1996; 54 (5): 594-600.28 - Mazzonetto R, Allais de Maurette M, Maurette PE, Torrezan JFR. - DistracçãoOsteogénica para a Recontrução de Rebordos Alveolares Atróficos. Rev PortEstomatol Cir Maxilofac 2005;46:213-220. 29 - Maia, L.G.M.; Gandini Júnior, L. G.;Gandini, M. R. E. A. S.; Gonçalves, J. R.; Oliveira, C. A. - Utilização da distraçãoosteogênica mediana sagital para tratamento da atresia mandibular. R DentalPress Ortodon Ortop Facial. Maringá, v. 12, n. 3, p. 63-74, maio/jun. 2007.30 - Carneiro Junior, et al. - Distração osteogênica mandibular em paciente tráqueo-dependente. Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-fac., Camaragibe v.9, n.2, p. 53 - 58,abr./jun. 2009.31 - Pereira-Filho, Valfrido Antonio, et al - Distração osteogênica mandibular parainstalação de implantes: relato de caso. Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-fac.,Camaragibe. v.7, n.1, p. 51 - 58, jan./mar. 200732 - Maia, L. G. M.; Gandini Júnior L. G.; Gandini, M. R. E. A. S.; Moraes, M. L.; Monini,A. C. - Distração osteogênica da sínfise mandibular como opção de tratamentoortodôntico: relato de caso. R Dental Press Ortodon Ortop Facial. Maringá, v. 12, n.5, p. 98-109, set./out. 2007.33 - Rachmiel A, Levy M, Laufer D. - Lengthening of the mandible by distractionosteogenesis: report of cases. J Oral Maxillofac Surg 1995; 53 (7):838-46.34 - Block MS, Chang A, Crawford C. - Mandibular alveolar ridge augmentation inthe dog using distraction osteogenesis. J Oral Maxillofac Surg 1996; 54 (3):309-14.35 - Cope JB, Yamashita J, Healy S, Dechow PC, Harper - RP. Force level and strainpatterns during bilateral mandibular osteodistraction. J Oral Maxillofac Surg 2000;58 (2):171-8; discussion 178-9.

36 - Snyder CC, Levine GA, Swanson HM, Browne EZ Jr. - Mandibular lengtheningby gradual distraction: preliminary report. Plast Reconstr Surg 1973; 51 (5):506-8;Rachmiel A, Levy M, Laufer D. - Lengthening of the mandible by distractionosteogenesis: report of cases. J Oral Maxillofac Surg 1995; 53 (7):838-46 e CopeJB, Yamashita J, Healy S, Dechow PC, Harper - RP. Force level and strain patternsduring bilateral mandibular osteodistraction. J Oral Maxillofac Surg 2000; 58(2):171-8; discussion 178-9.37 - Tehranchi A, Behnia H. - Treatment of mandibular asymmetry by distractionosteogenesis and orthodontics: a report of four cases. Angle Orthod 2000; 70(2):165-74.38 - Rhee ST, Buchman SR. - Colocalization of c-Src (pp60src) and bonemorphogenetic protein 2/4 expression during mandibular distraction osteogenesis:in vivo evidence of their role within an integrin-mediated mechanotransductionpathway. Ann Plastic Surgery 2005; 55 (2):207-15 e Rhee ST, El-Bassiony L,Buchman SR. Extracellular - signal-related kinase and bone morphogenetic proteinexpression during distraction osteogenesis of the mandible: in vivo evidence of amechanotransduction mechanism for differentiation and osteogenesis bymesenchymal precursor cells. Plast Reconstr Surg 2006; 117(7): 2243-9.39 - Nacao M, Domingues-Rodrigues GC, Soares M. – Distração osteogênica:revisão da literatura. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial 2002; 7 (3): 105-14.40 - Block MS, Chang A, Crawford C. - Mandibular alveolar ridge augmentation inthe dog using distraction osteogenesis. J Oral Maxillofac Surg 1996; 54 (3):309-14;Rachmiel A, Levy M, Laufer D. - Lengthening of the mandible by distractionosteogenesis: report of cases. J Oral Maxillofac Surg 1995; 53 (7):838-46; BlockMS, Daire J, Stover J, Matthews M. - Changes in the inferior alveolar nerve followingmandibular lengthening in the dog using distraction osteogenesis. J Oral MaxillofacSurg 1993; 51 (6): 652-60; Sawaki Y, Ohkubo H, Hibi H, Ueda M. - Mandibularlengthening by distraction osteogenesis using osseointegrated implants and anintraoral device: a preliminary report. J Oral Maxillofac Surg 1996; 54 (5): 594-600e Samchukov ML, Cope JB, Harper RP, Ross JD. - Biomechanical considerations ofmandibular lengthening and widening by gradual distraction using a computermodel. J Oral Maxillofac Surg 1998; 56 (1): 51-9.41 - Rhee ST, El-Bassiony L, Buchman SR. Extracellular - signal-related kinase andbone morphogenetic protein expression during distraction osteogenesis of themandible: in vivo evidence of a mechanotransduction mechanism for differentiationand osteogenesis by mesenchymal precursor cells. Plast Reconstr Surg 2006;117(7): 2243-9.42 - van Strijen PJ, Perdijk FB, Becking AG, Breuning KH. - Distraction osteogenesisfor mandibular advancement. Int J Oral Maxillofac Surg 2000; 29 (2): 81-5.43 - Sawaki Y, Ohkubo H, Hibi H, Ueda M. - Mandibular lengthening by distractionosteogenesis using osseointegrated implants and an intraoral device: a preliminaryreport. J Oral Maxillofac Surg 1996; 54 (5): 594-600.44 - Block MS, Chang A, Crawford C. - Mandibular alveolar ridge augmentation inthe dog using distraction osteogenesis. J Oral Maxillofac Surg 1996; 54 (3):309-14.45 - Mattick CR, Chadwick SM, Morton ME. - Mandibular advancement using anintra-oral osteogenic distraction technique: a report of three clinical cases. J Orthod2001; 28 (2):105-14; Davies J, Turner S, Sandy JR. - Distraction osteogenesis: areview. Br Dent J 1998;185(9):462-7; Tellez RJ, Tosin CD, Laguna FB. - Osteogenicdistraction and orthognathic surgery to correct sequelae of ankylosis of thetemporomandibular joint: a case report. Int J Adult Orthod Orthognath Surg 2002;17 (4):291-6 e Cope JB, Samchukov ML, Cherkashin AM. - Mandibular distractionosteogenesis: a historic perspective and future directions. Am J Orthod DentofacialOrthop 1999; 115(4):448-60.46 - Samchukov ML, Cope JB, Harper RP, Ross JD. - Biomechanical considerationsof mandibular lengthening and widening by gradual distraction using a computermodel. J Oral Maxillofac Surg 1998; 56 (1): 51-9.47 - Cope JB, Samchukov ML, Cherkashin AM. - Mandibular distractionosteogenesis: a historic perspective and future directions. Am J Orthod DentofacialOrthop 1999; 115(4):448-60.48 - Smith SW, Sachdeva RC, Cope JB. - Evaluation of the consolidation periodduring osteodistraction using computed tomography. Am J Orthod DentofacialOrthop 1999; 116 (3): 254-63.49 - Cope JB, Samchukov ML, Cherkashin AM. - Mandibular distractionosteogenesis: a historic perspective and future directions. Am J Orthod DentofacialOrthop 1999; 115(4):448-60.50 - Michieli S, Miotti B. - Lengthening of mandibular body by gradual surgical-orthodontic distraction. J Oral Surg 1977; 35(3):187-92.51 - Tehranchi A, Behnia H. - Treatment of mandibular asymmetry by distraction


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osteogenesis and orthodontics: a report of four cases. Angle Orthod 2000; 70(2):165-74.52 - Nacao M, Domingues-Rodrigues GC, Soares M. – Distração osteogênica:revisão da literatura. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial 2002; 7 (3): 105-14.53 - Rachmiel A, Levy M, Laufer D. - Lengthening of the mandible by distractionosteogenesis: report of cases. J Oral Maxillofac Surg 1995; 53 (7):838-46 e CalifanoL, Cortese A, Zupi A, Tajana G. - Mandibular lengthening by external distraction: anexperimental study in the rabbit. J Oral Maxillofac Surg 1994; 52 (11):1179-83;discussion 1183-4.54 - ARONSON, J. - Temporal and spatial increases in blood flow during distractionosteogenesis. Clin Orthop, Apr. 1994; 301: 124-131 e ILIZAROV, G. A. The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues. Part I. The influence of stabilityof fixation and soft-tissue preservation. Clin Orthop, Jan. 1989; 238: 249-281.55 - Karaharju-Suvanto T, Peltonen J, Kahri A, Karaharju - EO. Distractionosteogenesis of the mandible: an experimental study on sheep. Int J Oral MaxillofacSurg 1992; 21 (2):118-21.56 - Carlis, F R, Sailer, HF- Seven years clinical experience with mandibulardistraction in children. J Craniomaxillofac Surg. Aug. 1998; 26 (4): 197-208 eMehrara, BJ et al. - Rat mandibular distraction osteogenesis: II.Molecular analysisof transforming growth factor beta-1 and osteocalcingene expression. PlastReconstr Surg. Feb. 1999; 103 (2): 536-547.57 - Kogimoto, H. et al. - Bone lengthening in rabbits by callus distraction. The roleof periosteum and endosteum. J Bone Joint Surg Br. Aug. 1988; 70 (4): 543-549.58 - Rachmiel A, Levy M, Laufer D. - Lengthening of the mandible by distractionosteogenesis: report of cases. J Oral Maxillofac Surg 1995; 53 (7):838-46.59 - Davies J, Turner S, Sandy JR. - Distraction osteogenesis: a review. Br Dent J1998;185(9):462-7.60 - Davies J, Turner S, Sandy JR. - Distraction osteogenesis: a review. Br Dent J1998;185(9):462-7.61 - Weil TS, Van Sickels JE, Payne CJ. - Distraction osteogenesis for correction oftransverse mandibular deficiency: a preliminary report. J Oral Maxillofac Surg 1997;55 (9): 953-60.62 - Rachmiel A, Levy M, Laufer D. - Lengthening of the mandible by distractionosteogenesis: report of cases. J Oral Maxillofac Surg 1995; 53 (7):838-46.63 - Nacao M, Domingues-Rodrigues GC, Soares M. – Distração osteogênica:revisão da literatura. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial 2002; 7 (3): 105-14.64 - Ilizarov GA. - The principles of the Ilizarov method. Bull Hosp J Dis Orthop Inst1988; 48 (1):1-11.65 - Uckan S, Buchbinder D, Orhan M, Mutlu N.- Management of early relapse aftera sagittal split ramus osteotomy by gradual callus distraction: a case report. J OralMaxillofac Surg 2000; 58 (2): 220-3.66 - Ilizarov GA. - The principles of the Ilizarov method. Bull Hosp J Dis Orthop Inst1988; 48 (1):1-11.67 - Block MS, Brister GD. - Use of distraction osteogenesis for maxillaryadvancement: preliminary results. J Oral Maxillofac Surg 1994; 52 (3):282-6;discussion 287-8 e Davies J, Turner S, Sandy JR. - Distraction osteogenesis: a review.Br Dent J 1998;185(9): 462-7.68 - Chin M, Toth BA. - Distraction osteogenesis in maxillofacial surgery usinginternal devices: review of five cases. J Oral Maxillofac Surg 1996; 54 (1): 45-53;discussion 54.69 - van Strijen PJ, Perdijk FB, Becking AG, Breuning KH. - Distraction osteogenesisfor mandibular advancement. Int J Oral Maxillofac Surg 2000; 29 (2): 81-5.70 - van Strijen PJ, Perdijk FB, Becking AG, Breuning KH. - Distraction osteogenesisfor mandibular advancement. Int J Oral Maxillofac Surg 2000; 29 (2): 81-5.71 - Smith SW, Sachdeva RC, Cope JB. - Evaluation of the consolidation periodduring osteodistraction using computed tomography. Am J Orthod DentofacialOrthop 1999; 116 (3): 254-63.72 - Michieli S, Miotti B. - Lengthening of mandibular body by gradual surgical-orthodontic distraction. J Oral Surg 1977; 35(3):187-92.73 - Smith SW, Sachdeva RC, Cope JB. - Evaluation of the consolidation periodduring osteodistraction using computed tomography. Am J Orthod DentofacialOrthop 1999; 116 (3): 254-63.74 - Block MS, Daire J, Stover J, Matthews M. - Changes in the inferior alveolar nervefollowing mandibular lengthening in the dog using distraction osteogenesis. J OralMaxillofac Surg 1993; 51 (6): 652-60.75 - Block MS, Brister GD. - Use of distraction osteogenesis for maxillaryadvancement: preliminary results. J Oral Maxillofac Surg 1994; 52 (3):282-6;discussion 287-8.

76 - Michieli S, Miotti B. - Lengthening of mandibular body by gradual surgical-orthodontic distraction. J Oral Surg 1977; 35(3):187-92.77 - Cope JB, Samchukov ML. - Regenerate bone formation and remodeling duringmandibular osteodistraction. Angle Orthod 2000; 70 (2): 99-111.78 - Sawaki Y, Ohkubo H, Hibi H, Ueda M. - Mandibular lengthening by distractionosteogenesis using osseointegrated implants and an intraoral device: a preliminaryreport. J Oral Maxillofac Surg 1996; 54 (5): 594-600.79 - Karaharju-Suvanto T, Peltonen J, Kahri A, Karaharju - EO. Distractionosteogenesis of the mandible: an experimental study on sheep. Int J Oral MaxillofacSurg 1992; 21 (2):118-21.80 - Karaharju-Suvanto T, Peltonen J, Kahri A, Karaharju - EO. Distractionosteogenesis of the mandible: an experimental study on sheep. Int J Oral MaxillofacSurg 1992; 21 (2):118-21.81 - Davies J, Turner S, Sandy JR. - Distraction osteogenesis: a review. Br Dent J1998;185(9):462-7.82 - Califano L, Cortese A, Zupi A, Tajana G. - Mandibular lengthening by externaldistraction: an experimental study in the rabbit. J Oral Maxillofac Surg 1994; 52(11):1179-83; discussion 1183-4.83 - Block MS, Brister GD. - Use of distraction osteogenesis for maxillaryadvancement: preliminary results. J Oral Maxillofac Surg 1994; 52 (3):282-6;discussion 287-8.84 - Califano L, Cortese A, Zupi A, Tajana G. - Mandibular lengthening by externaldistraction: an experimental study in the rabbit. J Oral Maxillofac Surg 1994; 52(11):1179-83; discussion 1183-4.85 - Rachmiel A, Levy M, Laufer D. - Lengthening of the mandible by distractionosteogenesis: report of cases. J Oral Maxillofac Surg 1995; 53 (7):838-46.86 - Block MS, Chang A, Crawford C. - Mandibular alveolar ridge augmentation inthe dog using distraction osteogenesis. J Oral Maxillofac Surg 1996; 54 (3):309-14.87 - Weil TS, Van Sickels JE, Payne CJ. - Distraction osteogenesis for correction oftransverse mandibular deficiency: a preliminary report. J Oral Maxillofac Surg 1997;55 (9): 953-60.88 - Block MS, Daire J, Stover J, Matthews M. - Changes in the inferior alveolar nervefollowing mandibular lengthening in the dog using distraction osteogenesis. J OralMaxillofac Surg 1993; 51 (6): 652-60.89 - Ilizarov GA. - The principles of the Ilizarov method. Bull Hosp J Dis Orthop Inst1988; 48 (1):1-11.90 - Rachmiel A, Levy M, Laufer D. - Lengthening of the mandible by distractionosteogenesis: report of cases. J Oral Maxillofac Surg 1995; 53 (7):838-46 e MichieliS, Miotti B. - Lengthening of mandibular body by gradual surgical-orthodonticdistraction. J Oral Surg 1977; 35(3):187-92.91 - Braun S, Bottrel JA, Legan HL. - Condylar displacement related to mandibularsymphyseal distraction. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002;121 (2): 162-5.92 - Nacao M, Domingues-Rodrigues GC, Soares M. – Distração osteogênica:revisão da literatura. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial 2002; 7 (3): 105-14.93 - Uckan S, Buchbinder D, Orhan M, Mutlu N.- Management of early relapse aftera sagittal split ramus osteotomy by gradual callus distraction: a case report. J OralMaxillofac Surg 2000; 58 (2): 220-3.94 - Chin M, Toth BA. - Distraction osteogenesis in maxillofacial surgery usinginternal devices: review of five cases. J Oral Maxillofac Surg 1996; 54 (1): 45-53;discussion 54.95 - Cope JB, Samchukov ML, Cherkashin AM, Wolford LM, Franco P. - Biomechanicsof mandibular distractor orientation: an animal model analysis. J Oral MaxillofacSurg 1999; 57 (8): 952-62; discussion 963-4.96 - Rachmiel A, Levy M, Laufer D. - Lengthening of the mandible by distractionosteogenesis: report of cases. J Oral Maxillofac Surg 1995; 53 (7):838-46.97 - Samchukov ML, Cope JB, Harper RP, Ross JD. - Biomechanical considerationsof mandibular lengthening and widening by gradual distraction using a computermodel. J Oral Maxillofac Surg 1998; 56 (1): 51-9.98 - Wang L, Zhou S, Liu B, Lei D, et al - Locally Applied Nerve Growth FactorEnhances Bone Consolidation in a Rabbit Model of Mandibular DistractionOsteogenesis. Journal of Orthopaedic Research. 2006; 24: 2238–2245.99 - Hu, et al - Callus Formation Enhanced by BMP-7 Ex Vivo Gene Therapy DuringDistraction Osteogenesis in Rats. Journal of Orthopaedic Research. Feb 2007; 241-251.100 - Chang, et al - Stimulation of EP4 Receptor Enhanced Bone Consolidationduring Distraction Osteogenesis. Journal of Orthopaedic Research. Feb 2007. 221-229.

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INTRODUÇÃOA cirurgia endodôntica é a alternativa de eleição nassituações clínicas em que a terapêutica endodônticaconvencional não atinge o sucesso desejado.A cirurgia endodôntica apresenta as seguintesformas clínicas:- cirurgia periapical propriamente dita, que inclui: araspagem periapical, a resecção radicular apical ouapicectomia, a preparação apical retrógrada e aobturação apical retrógrada;- cirurgia periradicular correctora.É aceite que a cirurgia endodôntica não é osubstituto de um mau tratamento endodônticoconvencional, neste caso é necessário realizar umnovo tratamento endodôntico antes de recorrer àcirurgia periapical 1.Assim sendo, segundo Gutmann, a cirurgiaendodôntica apresenta as seguintes indicaçõesgerais:

- quando existe a possibilidade fundamentada defracasso do tratamento pela via convencional;- quando existe um fracasso do tratamento doscanais e é impossível repetir o tratamento dosmesmos ou não se prevê um resultado melhor;- quando é necessária a realização de biopsia 2, 3.

Segundo o mesmo autor, as indicações específicaspara a cirurgia endodôntica são:

- quando existe uma complexidade anatómica,tanto do ápex como das raízes do dente;- quando existem erros na abertura, preparação eobturação dos canais radiculares;- quando o acesso aos canais se encontraobstruído;- quando há fractura radicular horizontal ouvertical;- quando a cirurgia exploratória é necessária paraa obtenção de dados que complementem odiagnóstico 2, 3.

Os factores locais que devem ser considerados comocontra-indicações específicas da cirurgiaendodôntica são:

- doenças sistémicas, que apesar de não seremmuitas as que merecem uma atenção especialhá algumas condições médicas que contra-indicam esta terapêutica;

ENDODONTIA

APICECTOMIA-TRATAMENTO CLÍNICO-CIRÚRGICODE PROBLEMAS ENDODÔNTICOS

AUTORESRaul José PereiraMédico dentista; Mestre em cirurgia oral; Assistenteuniversitário no Instituto Superior de Ciências da Saúde – Norte e EscolaSuperior de Saúde do Vale do Sousa.

RESUMOPara realizar a cirurgia endodôntica é necessário possuir um profundoconhecimento da anatomia radicular apical, da etiopatogenia dapatologia periapical, conhecimentos periodontais acerca domanuseamento dos tecidos moles e duros, bem como umconhecimento dos princípios básicos da reparação periapical. Assimsendo, o objectivo deste trabalho é tentar contribuir para esclarecer eorganizar estes conhecimentos.

ABSTRACTTo perform the endodontic surgery is necessary to have a thoroughknowledge of root apical anatomy, the etiopathogenesis of periapicalpathology, periodontal knowledge about the handling of hard and softtissues as well as an understanding of basic principles of periapicalrepair. Therefore, the objective of this work is to help clarify and organizethis knowledge.

PALAVRAS CHAVE Apicectomia, cirurgia endodôntica, cirurgia periapical.KEYWORDS: Apicoectomy, endodontic surgery, periapical surgery.


omd I 19

- doenças da coagulação, uma vez que para a realização dacirurgia endodôntica é necessária uma adequada hemostase,havendo dúvidas sobre a capacidade hemostática do pacientedevem-se realizar análises do tempo de protrombina e tempo decoagulação;- pacientes diabéticos muito descompensados, estes pacientesapresentam patologia das arteríolas terminais pelo que a suacapacidade de cicatrização está reduzida;- pacientes em diálise, são pacientes de alto risco pois sofremmúltiplas desordens sanguíneas, infecções virais e metabolismofarmacológico alterado, estes pacientes devem ser tratados emconjunto com a nefrologia e com profilaxia antibiótica;- factores anatómicos, em especial a existência de uma corticalexterna mandibular demasiado grossa que impeça o acessoadequado aos ápexs radiculares, principalmente nos segundosmolares inferiores já que habitualmente apresentam os ápexesem posição lingual, o que dificulta seriamente a preparação eobturação retrógrada dos mesmos 4, 5.

MANUSEAMENTO DOS TECIDOSMOLESTodos os retalhos que se realizam na cirurgia endodôntica requeremuma incisão com dois componentes: uma incisão horizontal e umaincisão vertical. São todos retalhos mucogengivais de espessuratotal. A localização da incisão horizontal determina o tipo de retalho.Basicamente existem duas localizações para a incisão horizontalque são: uma incisão sulcular e uma incisão mucogengival. Quando

estas incisões horizontais se completam com uma incisão verticaldenomina-se de retalho de Newmann parcial ou “triangular” equando são duas incisões verticais denomina-se de retalho deNewmann total ou “rectangular” 6.

Retalho rectangular-triangular com incisão horizontal sulcularÉ o retalho que permite um melhor acesso e reparação de todos ostipos de lesões. O seu uso está contra-indicado quando existedoença periodontal.A incisão sulcular deve-se realizar com o máximo cuidado paramanter a integridade do epitélio sulcular gengival e minimizar aagressão sobre as fibras gengivais junto à raiz. A manutenção daárea interproximal tem especial importância na obtenção de umacicatrização por primeira intenção.A incisão vertical realiza-se num dos dentes próximos do denteafectado pela patologia periapical. Realiza-se segundo umaperpendicular à incisão horizontal sulcular evitando as eminênciasradiculares onde a mucosa é fina e difícil de suturar 4, 6.Estas incisões devem ser realizadas com bisturi e lâmina nº 15.Este retalho tem a vantagem de permitir uma extraordináriavascularização já que mantem todos os vasos supraperiostais, efacilita a reaproximação dos tecidos.A desvantagem deste retalho consiste no seu mau manuseamentoquando na presença de inflamação periodontal, ocorrendo nestecaso uma cicatrização por segunda intenção o que acarreta umaperda irreversível do osso da crista óssea, um aumento da bolsa


20 I omd

periodontal e um período de cicatrização prolongado. Por outro ladoo correcto manuseamento do retalho preserva o sistema de inserçãosem perda da gengiva marginal 7.O descolamento do retalho inicia-se pela componente vertical. Operiósseo e a mucosa alveolar elevam-se apicalmente à gengivamarginal e de inserção. Depois liberta-se a gengiva inserida paraelevar cuidadosamente a gengiva marginal inferior, evitando assima manipulação traumática do descolamento do retalho 6, 8.

Retalhorectangular-triangularcomincisãohorizontalmucogengivalEsta incisão é conhecida como “retalho de Newmann modificado”.Este tipo de retalho tem a sua componente horizontal na gengivainserida, de forma que a gengiva marginal e o sistema de inserçãopermaneçam intactos. Esta incisão horizontal deverá ser festonadade modo a facilitar a reaproximação dos tecidos 6.O descolamento do retalho segue os mesmos princípios descritosanteriormente para o retalho sulcular.A incisão na gengiva inserida priva a gengiva marginal do aportevascular pelo que a vascularização depende do aporte vascularsecundário do osso alveolar. Este aporte vascular ósseo é variável ea sua quantidade é desconhecida, além disso o retalho pode retrair-se, iniciando uma cicatrização por segunda intenção originando umacicatriz residual na gengiva inserida 6, 7.Este retalho está contra-indicado quando existe uma gengivainserida limitada, raízes curtas, lesões periapicais demasiadograndes e quando se deve avaliar o aspecto cervical radicular 6.

Manuseamento atraumático do retalhoA cicatrização por primeira intenção está condicionada pelomanuseamento atraumático do retalho e pela reaproximaçãoprecisa dos tecidos no fim da cirurgia endodôntica. A agressão sobreo retalho pode ser realizada durante as fases de incisão, elevação,retracção e sutura.Deve ser assegurada uma tensão mínima sobre o retalho antes deprosseguircomasfasesseguintesdacirurgiaendodôntica.Quandoestase mantem, devem ser realizadas incisões verticais libertadoras 5,6.

MANUSEAMENTO DOS TECIDOS DUROSO manuseamento dos tecidos duros compreende quatro fases:

- raspagem radicular;- resecção radicular;- preparação retrógrada;- obturação retrógrada 9.

Uma vez realizado o descolamento do retalho, a cirurgia endodônticaprossegue com a manipulação óssea que visa permitir umadequado acesso à raiz.O osso periradicular, o cemento e a dentina são os tecidos durosmanipulados durante a cirurgia endodôntica. Destes, o osso cicatrizamais lentamente, seguido pelo cemento, enquanto a dentina nãotem qualquer capacidade reparativa.O manuseamento do osso deve evitar ao máximo a sua agressãomecânica, química e térmica, devendo para tal ser utilizadas brocasa alta velocidade, em bom estado e com irrigação abundante. Estas

brocas podem ser de tungsténio e redondas nº 6 ou de fissura. Oacesso ósseo termina quando se localiza a raiz do dente e se obtémum bom acesso visual, de iluminação e instrumental da mesma 10.

Raspagem periapicalUma vez terminado o acesso ósseo realiza-se a raspagem dostecidos periradiculares para serem enviados para estudoanatomopatológico. Ainda que 90% das lesões sejam granulomas,quistos ou abcessos dentários, há um pequeno número de lesões,enquadradas em patologia não odontogénica, que requerem umtratamento médico suplementar 4.Esta raspagem agressiva está contra-indicada quando existemestruturas anatómicas importantes na vizinhança como o nervomentoniano e o seio maxilar 2, 4.A reparação apical inicia-se quando os irritantes procedentes doscanais são eliminados, e quando se obtém um selamento apicaladequado, que impeça a passagem dos mesmos para os tecidosperiapicais. A lesão periapical é uma resposta dos tecidos periapicaisà extensão apical da patologia pulpar 7.A raspagem apical tem os seguintes objectivos:

- conseguir um bom acesso ao ápex radicular;- eliminar o tecido inflamatório para iniciar e acelerar a reparaçãoapical;- obter uma amostra de tecido para o seu estudoanatomopatológico.

Por si só a raspagem apical não é um tratamento definitivo, sendouma fase prévia ao manuseamento do ápex radicular 1, 5.

Resecção radicularUma vez realizada a raspagem periapical, a inspecção cuidadosado ápex radicular pode revelar a possível causa do fracasso dotratamento endodôntico: a complexa anatomia do sistema de canaisna sua porção apical, a presença de raízes adicionais nãoidentificadas na exploração radiográfica, o extravasamento dematerial de obturação ou corpos estranhos, e a fractura radicularapical 1, 9.A apicectomia define-se como a resecção da porção apical do canalradicular e tem os seguintes objectivos:

- ganhar acesso ao conduto radicular;- eliminar uma porção do canal apical;- obter acesso ao tecido periradicular lingual ou palatino;- eliminar os ápexes fenestrados 11.

Actualmente existe uma grande controvérsia acerca da angulaçãoque deve ser dada ao corte. Com um maior bisel, obtém-se umamelhor inspecção visual, mas em contrapartida, aumenta apossibilidade de não incluir canais acessórios na porção palatina.Por outro lado, quando se realiza um bisel muito angulado, expõe-seum maior número de túbulos dentinários, pelo que aumenta apossível infiltração do sistema de canais. Um dos maiores erros dacirurgia endodôntica consiste em não completar a resecção nosentido buco-lingual 12.Actualmente realiza-se a resecção do ápex com um ânguloperpendicular, dentro do possível, ao eixo longitudinal da raiz 12.


omd I 21

Esta resecção radicular também não é por si só um tratamentodefinitivo, já que não assegura a qualidade do selamento apicalnecessário para o êxito do tratamento 11, 12.Com o advento do laser em 1960, vários trabalhos vêm sendorealizados na tentativa de se desenvolver a técnica cirúrgica utilizadana apicectomia com o intuito de oferecer um maior êxito notratamento das lesões apicais.Pelo facto de ser a técnica com o uso do laser capaz de ao mesmotempo, fusionar e realizar anti-sepsia na superfície cementária doápex radicular, esse método é sem dúvida um dos grandes avançospara a cirurgia, pois a utilização do laser, com o objectivo deselamento apical, pode ser muito bem aplicada em cirurgiaendodôntica, havendo, com isso, uma maior biocompatibilidade,sendo o selamento apical bem melhor do que nos métodosactualmente empregues 13.

Preparação retrógradaEsta preparação poucas vezes se ajusta à complexa anatomia doápex radicular. Actualmente a retropreparação ideal deve ter umaforma anatómica paralela e coincidente com a configuração doespaço pulpar radicular.A retropreparação deve possuir determinadas características paraalojar o material de obturação:

- os três milímetros apicais devem estar instrumentados;- deve ser retentiva;- deve ter uma forma anatómica paralela ao espaço pulpar;- deve preparar-se o istmo entre os canais;- as paredes dentinárias remanescentes devem ser sólidas 11.

Os dentes posteriores e os dentes com duplo sistema de canaisapresentam habitualmente anastomoses entre eles, pelo que apósa realização da resecção surge um complexo sistema de canais, logoé necessário realizar a preparação do istmo de comunicação paracompletar o selamento apical e permitir o êxito da terapêutica.Actualmente, estabelece-se como norma que todas as raízes comduplos canais apresentam um istmo de comunicação entre si 3, 14.Os materiais de obturação retrógrada como amálgama de prata,IRM, durelon, super EBA, requerem uma retenção mecânica. Asmanobras realizadas para atingir esta retenção podem originar umadebilidade excessiva da dentina remanescente ou uma perfuração.Considera-se uma boa retenção a obtenção de paredes paralelasde três milímetros de profundidade em direcção coronal 12, 15.O objectivo da retropreparação é instrumentar e limpar o canalapical nos seus três milímetros apicais.

Obturação retrógradaUma vez terminada a retropreparação procede-se à colocação domaterial de obturação seleccionado. O objectivo do material deobturação retrógrada é selar o sistema de canais apicais.As características ideais do material de obturação retrógrada são:

- ser capaz de conseguir um selamento duradouro do espaçoconseguido com a retropreparação;- ser biocompatível;- não ser reabsorvível;- ser fácil de manusear;- ser visível à exploração radiográfica;- não ser afectado pela humidade 4, 11.


22 I omd

O amálgama de prata foi o material de obturação retrógrada deeleição durante anos. Actualmente o seu uso é limitado devido àcontrovérsia estabelecida pela sua possível toxicidade e pela suaincapacidade de proporcionar a cicatrização do periodonto apical alongo prazo. Além disso, a amálgama de prata em condições dehumidade expande, esta expansão pode fracturar a fina parededentinária apical. O amálgama de prata não tem capacidade deadesão pelo que a preparação deve ser retentiva, sendo realizadanuma zona apical que não permite muito espaço para o conseguir.Tanto a amálgama livre de zinco como a amálgama com zinco, comoos amálgamas com alto conteúdo de cobre apresentammicroinfiltração a longo prazo. Ocasionalmente o amálgama de pratapode tatuar os tecidos moles periapicais 14, 15.Tudo isto contribui para o abandono gradual da utilização daamálgama de prata e a sua substituição por outros materiais deobturação retrógrada tais como: cavit, IRM, cimento depolicaboxilato, super EBA, fosfato de zinco, compósito e ionómerosde vidro 11, 12.Uma vez realizada a obturação, faz-se uma comprovação visual finalquanto à integridade da obturação retrógrada e a qualidade dassuas margens. A avaliação completa-se com uma radiografiaperiapical.

REPOSICIONAMENTO E SUTURAÉ necessário realizar estas manobras com destreza, uma vez quequanto maior a precisão no reposicionamento maior é apossibilidade de cicatrização por primeira intenção.Quando se realiza uma incisão sulcular os bordos da incisãoencontram-se perto da porção cervical da coroa, papila e na áreainterproximal. Se o descolamento do retalho foi cuidadoso eatraumático, a cicatrização por primeira intenção é uma certeza 7.Quando o retalho realizado é mucogengival, festonado, o seureposicionamento é preciso e, depois de um breve período decompressão inicia-se a sutura do retalho.O objectivo dos pontos de sutura é manter o retalho próximo do localeleito durante os instantes iniciais da cicatrização. A espessura doretalho, nos bordos da incisão, determina a capacidade decicatrização por primeira ou segunda intenção, pelo que asmanobras de compressão pós-operatória diminuem a espessura doretalho e permitem uma maior reaproximação dos seus bordos 6.O papel das suturas determina de igual forma a qualidade dacicatrização pós-operatória. A sutura só por si pode acrescentar umgrande trauma sobre o retalho. As suturas podem ser rapidamentecolonizadas por bactérias e significar assim um sério impedimentoà rápida cicatrização dos tecidos.Na maior parte dos retalhos pode-se utilizar uma suturadescontínua, contínua ou ponto de Colchonero. A sutura deve-seiniciar no lado livre do retalho e seguir pela gengiva aderida 6.

COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIASO paciente pode ter as seguintes complicações pós-operatórias:

- sangramento;- infecção;

- inflamação;- dor;- descoloração dos tecidos;- cicatrização retardada.

As complicações de sangramento e inflamação controlam-se atravésda compressão da zona, ou seja, utilização em primeira instânciade gelo e posteriormente compressão com uma gaze durante 30minutos.A dor pós-operatória deverá ser mínima e pode-se controlaradequadamente através de analgésicos não narcóticos. Ainvestigação mostra que a utilização pré-operatória de fármacosantiinflamatórios não esteróides é mais eficaz do que a utilizaçãode analgésicos opiáceos uma vez instalado o quadro doloroso 4.A infecção pós-operatória deve-se principalmente ou a um protocolocirúrgico asséptico pobre, ou a um deficiente reposicionamento dostecidos no encerramento do retalho. Actualmente, a infecção atribui-se pouco à possível ocupação bacteriana pré-operatória dos tecidosperiapicais. Assim sendo deve ser recomendada terapêuticaantibiótica 4.Os cuidados pós-operatórios incluem:

- uma adequada higiene oral;- colutórios durante quatro dias;- repouso.

Uma vez retirada a sutura deve realizar-se uma avaliação dopaciente para comprovar a ausência de inflamação ou dor e deve-se também realizar uma sondagem periodontal para comprovar arecuperação de uma inserção funcional.Finalmente recomenda-se uma avaliação anual durante dois anospara comprovar a regeneração do periodonto apical. Este processoconsiste na reparação histológica dos tecidos periapicais, ou seja, areparação por cementogénese do ápex radicular, regeneração doosso alveolar e o restabelecimento funcional do ligamentoperiodontal apical 7.Frequentemente, aceita-se como satisfatória uma cicatrização nãoideal, sem regeneração histológica do periodonto apical, assim,muitas cirurgias finalizam a sua reparação com uma cicatrizaçãoapical. Esta cicatrização apical radiográfica incompleta, não sedistingue de um processo patológico recorrente, assim sendo, deverealizar-se um controle radiográfico para uma possível identificaçãode alterações de tamanho e forma.Quando, após a cirurgia endodôntica, surge uma perda de função dodente, novos sintomas ou lesão periapical persistente, significa queos factores etiológicos pulpo-periapicais não foram eliminadosdurante a cirurgia endodôntica 16.

UTILIZAÇÃO DOS CONCEITOS DE REGENERAÇÃOTECIDULAR GUIADA NA CIRURGIA ENDODÔNTICAA utilização de técnicas de regeneração tecidular guiada comocomplemento da cirurgia endodôntica deve ser considerada noplano de tratamento da patologia endodôntica primária associada auma perda de osso alveolar marginal para evitar que a reparaçãoseja comprometida por uma cicatrização através de um epitéliolongo de inserção 17, 18.


omd I 23

O prognóstico do tratamento endodôntico cirúrgico estácomprometido por condições clínicas em que existe uma perdaóssea alveolar marginal associada à patologia endodôntica primária,bem como em condições clínicas de perfuração radicular,reabsorção radicular, patologia endo-periodontal, fractura radicularvertical e lesões periapicais de grandes dimensões que atinjamtanto a cortical externa bucal como lingual, encontrando-seassociadas a uma perda óssea alveolar marginal que comprometama cicatrização nos casos tratados mediante cirurgia endodôntica.Nestas condições uma revisão da literatura especializada mostraque a cirurgia periapical não atinge o êxito de tratamento esperado19, 20.O exame periodontal do paciente a ser sujeito a cirurgia endodônticarevela a possível necessidade de utilização de técnicas deregeneração tecidular guiada nas seguintes situações:

- patologia que tenha associada uma perda do sistema deinserção marginal:- perfuração radicular;- reabsorção radicular;- patologia endo-periodontal;- fractura radicular vertical.- lesões que devido às suas dimensões comprometem a corticalóssea tanto vestibular como lingual 18.

Nas condições clínicas referidas a cicatrização está comprometidaem grande parte pela restituição do sistema de inserção medianteum epitélio longo de inserção que regenera o periodonto apicalafectado pela lesão endodôntica primária 21.O objectivo da cirurgia endodôntica não se deve limitar aotratamento da dor mas estender-se também à recuperação do ossoalveolar marginal perdido devido à lesão endodôntica primária.Assim sendo, o aparecimento de novas membranas reabsorvíveis ea utilização da regeneração tecidular guiada na cirurgia endodônticapermitem a realização da mesma num só acto cirúrgico, aumentama sua duração bem como a sua taxa de êxito 21.A maior desvantagem do tratamento de regeneração tecidularguiada como complemento da cirurgia endodôntica é o custoadicional que representa para o paciente, pelo que, o diagnósticoperiodontal quando a situação do osso marginal é crítica deve serapresentado previamente ao paciente.

CONCLUSÕESO diagnóstico exaustivo das possíveis causas do fracasso dotratamento endodôntico convencional indica a necessidade derecorrer à cirurgia endodôntica e as reais possibilidades de sucessoque se poderão obter.A cirurgia endodôntica não deve ser encarada como o substituto deum mau tratamento endodôntico convencional, sendo que nestecaso deverá ser realizado um novo tratamento endodôntico antes derecorrer à cirurgia periapical.Aquando da necessidade do recurso à cirurgia endodôntica, quedeve ser avaliada caso a caso, deverão ser utilizados os materiais ea técnica mais indicados para cada caso aumentando assim aprevisibilidade e a taxa de sucesso do tratamento.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1 - Ingle J. Endodontics. Lea & Febiger. Williams and Wilkins. 4th ed. 1994.2 - Gutmann J, Harrison J. Surgical endodontics. Boston: Blackwell ScientificPublications, 1991.3 - Gutmann J, Harrison J. Posterior endodontic surgery: anatomical considerationsand clinical techniques. Int endod J. 1985; 18: 8-34.4 - Frank A. Clinical and Surgical Endodontics. Concepts in practice. Philadelphia:JB Lippincott, 1983.5 - Leubke R. Surgical endodontics. Dent. Clin. North am. 1974; 18: 379.6 - Ruiz P. Cirurgia bucal, patologia y tecnica del Donado. Ed. Lavel. Madrid, 1990.7 - Harrison J, Jurosky K. Wound healing in the tissues of the periodontium followingperiradicular surgery. The dissectional wound. J. endod. 1991; 17: 544.8 - Lin L, Shovlin F. Langeland. Periapical surgery of mandibular posterior teeth:anatomical and surgical considerations. J. endod. 1983; 11: 496-501.9 - Weine F. Endodontic therapy. St Louis: Mosby year book, 1989.10 - Carr G. Surgical Endodontics in Pathways of the Pulp. Cohen e Burns. 6th ed.St Louis, Missouri: Mosby Year book, 1994.11 – Leonardo D, Fagundes F, Haragushiku G, Tomazinho P, Baratto Filho F.Endodontic surgery: evaluation of different techniques for accomplishment ofapicoectomy. RSBO 2006; v. 3 n. 2.12–PozzaD,MoreiraC,PostL,XavierC,OliveiraM.Evaluationofendodonticsurgicaltechnique:apical resectionwitha90ºangle,ultrasonicpreparationofroot-endcavitiesand trioxide aggregate (MTA) filling. Revista odonto ciência 2005; v. 20 n. 50.13 – Padovan L, Padovan L A, Duarte M, Fraga S, Curvêllo V, Francischone C.Apicoectomy utilizing ER: YAG lazer. RGO 2003; 51 (1).14 -Gilemy,Fidgad, JyasM.Apicaldentistpermeabilityandmicrotealeageassociatedwith root end resections and retrograde filling. J. endod. 1994; 1: 22-6.15 - Frank A. Long-term evaluation of surgically placed amalgam filing. J. endod.1992; 18: 391.16 - Zabalegui B, Cambra J, Zabalegui I. Diagnóstico diferencial de la problemáticaendo-perio. Rev. de actualidad estomatológica 1991; n. 41: 89.17 - Nyman S, Gottlow S, Karring T, Linde J. New attachment formation as resultof controlled tissue regeneration. J. clin. Periodontal. 1984; 11: 494-503.18 - Zabalegui B. Indicaciones de la regeneración tisular guiada comocomplemento de la cirurgia endódontica. Rev. Vasca de odontoestomatologia.1979; 2: 68-72.19 - Pecora G, Kim C, Celletti, Davarpanah. The guided tissue regeneration principlein endodontic surgery: one year posoperative results of large periapical lesions.Int. endod. J. 1945; 28: 41-6.20 - Zabalegui B. Regeneración tisular guiada para la reaparición de unaperforación radicular en el síndrome de pérdida ósea alveolar. Rev. Esp. Deendodoncia 1993; v.11 n. 3: 157-63.21 - Gottlow S, Nyman S, Linde J, Karring T, Wennstrom J. New attachmentformation in the human periodontium by guided tissue regeneration. J. clin.periodontal 1986; 13: 604-16.

FORMAÇÃO CONTÍNUA OMD

Formação Contínua OMD�

Eventos acreditados pela OMD�

Eventos organizados por outras entidades�

EM PORTUGAL

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4º Módulo - Hands-on – Instrumentação eobturação em endodontia2 Junho de 2012 – Bessa Hotel – Porto

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� Curso de Fim de Dia11º Curso - Pulpotomias – conceitos actuais15 Outubro de 2012 - Hotel Montebelo | Viseu

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� XXI Congresso da OMD8 a 10 de Novembro de 2012– Europarque – Santa Maria da Feira


AGENDAE V E N T O S C I E N T Í F I C O S

16 I I OUTUBRO 2011

Torna-se, portanto, imperioso, dotaros jovens profissionais da informaçãonecessária e adequada a acautelaros seus direitos e deveres, ciente ofacto de que a realidade de cadacaso em concreto, por diversas vezesultrapassará em muito o quequalquer teoria pode prever.Ainda assim, o Conselho de JMDdebruça-se sobre o assunto eentende criar o presente contributoadicional para a clarificação dosprincipais aspectos de regime, osquais todos devem ter emconsideração em momentos cruciaisda sua vida profissional, quandocolocados diante da decisão de

aceitar ou não, a função de direcçãoclínica de um determinado local deprestação de cuidados de Saúde. Deacordo com o Código Deontológicoda OMD, o director clínico é a pessoaresponsável pelo funcionamento do“estabelecimento” em que exercemem simultâneo vários profissionais.Esta disposição vem, aliás, nomesmo sentido do que consta delegislação avulsa sobre a matéria,designadamente, no que respeita aolicenciamento das unidades privadasnas quais ocorre a prática daprofissão.É pois, evidente, que o exercício detal cargo pressupõe umaefectividade de funções no querespeita ao controlo e consequenteresponsabilidade organizacional. Daíque o director clínico tenha de estarem condições de objectiva epraticamente verificar ofuncionamento e a prestação doscuidados médico-dentários emconcreto, manifestando umanecessária disponibilidade dentro daorganização, quer no que respeita àssuas relações internas quer,essencialmente, no que concerne àsrelações externas criadas, maximecom os doentes.Neste sentido, é de realçar apertinência de se conhecer deantemão a equipa de profissionaiscom os quais se virá a trabalhar,solicitando informação para o efeitojunto do angariador, sendoimportante delimitar a direcçãoclínica ao âmbito do saber próprio dasaúde oral, sem demaisabrangências perigosas do ponto devista da responsabilização.

Não raramente, chegam ao conhecimento da Ordem as preocupações expressas por inúmerosJovens Médicos Dentistas (JMD), diante da oferta de cargos de director clínico, com vista à suaintegração nos mais variados formatos de clínicas e consultórios dentários espalhados por todoo território nacional

Parece também evidente que aassunção de tais funções não podeser feita à distância, mas impõe umcontacto permanente, directo epessoal no âmbito dessa mesmaorganização. De outra forma, o cargonão pode ser, efectivamente,exercido e fica despido de conteúdo.Assim sendo, a direcção clínica aoser exercida por um médico dentista,com a inscrição activa na Ordem dosMédicos Dentistas, acontece pornomeação da administração ougerência da clínica, ficando talqualidade consagrada, por exemplo,ao nível do regulamento interno daunidade.O médico dentista, já enquantodirector clínico, deve então propor àgerência um director clínico adjunto,e um ou mais assessores, nos quaispoderá, por meio de ordem deserviço complementar, delegarcompetências caso considerenecessário ou conveniente ao melhorfuncionamento da clínica.Em caso de ausência do directorclínico, o director clínico adjuntoassumirá automaticamente asfunções de director clínico em suasubstituição.Na óptica das recomendações derelevo, refira-se que deve serconcretamente delimitado o períodode início de funções. Com isto sepoderá evitar a injustaresponsabilização por actosanteriores à data de assunção docargo.Ainda no que diz respeito àscompetências do director clínico, éimportante recomendar a todos a

... (cont.)

JOVENS MÉDICOS DENTISTAS

DIRECÇÃO CLÍNICA: O QUE SABER

18 I I OUTUBRO 2011

Cerca de 150 recém-formados emmedicina dentária participaram noscursos de introdução à actividadeclínica realizados pela OMD no Portoe Lisboa. Em seis módulos,distribuídos por uma manhã, foramabordados temas de particularinteresse para quem se inicia naprofissão.Apresentaram-se as competênciasdas principais entidades do sector dasaúde oral, a começar pela Ordemdos Médicos Dentistas (OMD), mais aEntidade Reguladora da Saúde,Direcção-Geral da Saúde eadministrações regionais de saúde(ARS). A nível internacional, oConselho Europeu dos MédicosDentistas e a Federação DentáriaInternacional.Os participantes ficaram a saber oque é necessário para iniciar aprofissão de médico dentista emPortugal, desde as inscrições naOMD, na ARS local, nas finanças esegurança social ou aobrigatoriedade de um seguro deresponsabilidade profissional.A procura do primeiro emprego écrucial com a chegada ao mercado

criação de uma auto protecçãoadequada, no sentido de veremexpressamente excluídas quaisquerinterferências da direcção clínicaem matérias relacionadas com acondução puramente empresarialou negocial da unidade privada desaúde.Em síntese, fica ainda um elucidáriosobre a possível abrangência dafunção de direcção clínica, quepoderá servir de apoio à tomada dedecisão individual de cada um:

Assumir responsabilidadedeontológica;• Coordenar a actividade deassistência prestada aos utentesda clínica;• Ter conhecimento dos planos detratamento;• Aprovar a admissão de pessoaltécnico da área médica e nãomédica, a título permanente outemporário;• Pronunciar-se sobre a criação deserviços ou a abolição dosmesmos;• Fomentar a cooperação entremédicos dentistas e os técnicosauxiliares;• Garantir a qualificação técnicoprofissional adequada para odesempenho das funções técnicase necessárias;• Dirigir a organização do ficheiroclínico;• Elaborar relatórios sobre orendimento e eficiência dosserviços (se aplicável);• Actualizar e manter actualizado oficheiro confidencial de todo opessoal que exerce actividade naclínica;• Aprovar e propor a elaboração deprotocolos com outras entidadessimilares, sempre que tal sejustifique como meio auxiliar deapoio ao diagnóstico ou aotratamento do doente.

O Conselho dos Jovens Médicos Dentistas

... (cont.)

CURSOS DE INTRODUÇÃO À ACTIVIDADE CLÍNICA

PONTO DE PARTIDA PARAO MERCADO DE TRABALHOAdesão elevada na estreia de 2010motivou a repetição dos cursoseste ano. uma iniciativa da OMD em colaboração com o Conselhodos Jovens Médicos Dentistas

de trabalho. Por isso, foi discutido oprocesso de candidatura e factores aponderar na escolha, assim comoeventuais opções de trabalho noestrangeiro.No âmbito do exercício profissional,foi discutido o Código Deontológico,a prática ilegal de medicina dentáriae outras dúvidas de carácter prático.Por último, os novos médicosdentistas conheceram asoportunidades do programa cheque-dentista e as opções de formaçãopós-graduada e especializações.

OSPARTICIPANTESFICARAM ASABER O QUEÉ NECESSÁRIOPARA INICIARA PROFISSÃODE MÉDICODENTISTA EMPORTUGAL

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niãoOsono, sabe-se hoje, é tão essencial como a fome ou a sede para

a sobrevivência humana. Porém, em contraste com a realidade dehá cerca de 100 anos atrás, o tempo de sono actual é, em média,20% mais reduzido. Para esta redução contribuíram factores dedesenvolvimento tecnológico como a invenção da lâmpadaeléctrica, do computador e da internet, mas também inúmerosfactores relacionados com a reorganização sócio económica ecomportamental, como a tendência para um maior sedentarismoe a obsessão pela maior produtividade. Adicionalmente, váriascaracterísticas inerentes ao desenvolvimento antropométricoparticipam para que o Homo Sapiens possua um risco acrescidode certas doenças associadas ao sono.A medicina do sono, competência dedicada ao diagnóstico etratamento destas doenças não é nova e intercepta o caminhoque de outro modo conduziria o ser humano, no extremo das suaspossibilidades em manter um alerta continuado ou dispensar oessencial do sono, à morte. Mas porquê o dentista? Em que podeser útil uma especialidade que olha o “estoma”, e o que terá acavidade oral para oferecer à medicina do sono?A esta questão, uma resposta imediata: o doente é um ser multi-sistémico e o dentista, apesar de possuir um conhecimentodiferenciado na cavidade oral e sistema estomatognático tem porobrigação moral, cívica e profissional, exercer a sua profissão detal modo que lhe seja possível minimizar, dentro do seuconhecimento, capacidade e dever ético-deontológico, osofrimento do doente, bem como o potencial risco de deterioraçãona presença de doença, ainda que afastada do seu espectro deacção principal. Esta minha definição da actividade médico-dentária, um pouco mais ampla que a tradicional, engloba aobrigação que o médico dentista tem, de intervir no âmbito dasaúde geral, sobretudo na referenciação e no seguimentoadequado de doentes que tantas vezes são perdidos pelas viasconvencionais e que este deve conseguir identificar. Mas osargumentos estendem-se para além deste.Em Portugal, observámos recentemente uma prevalênciasignificativa de queixas de sono na população adulta recorrendopela primeira vez a uma consulta de medicina dentária. Empacientes, nunca antes avaliados por outra especialidade (pormotivos relacionados com o sono), isolámos 2 sintomasfrequentes em patologia respiratória do sono: ressonar frequenteem 49,1%, e sonolência diurna excessiva em 24,5%. Aferimostambém que, cerca de metade da população inquirida naconsulta (47,2%), revelou dormir menos de 7h diárias, sendo otempo de sono durante a semana significativamente inferior ao dofim-de-semana, o que revelando um mecanismo decompensação homeostática do sono perdido, traduz a privaçãode sono existente nesta população. Em crianças, os estudospublicados demonstram a mesma tendência, e no que respeitaà privação de sono os resultados de um estudo preliminarmostraram que o défice de sono frequente pode estar

MEDICINA DO SONOPORQUE DEVE O MÉDICO DENTISTA ACTUAR

relacionado com a indiferenciação de horários entre irmãos maisvelhos e mais novos, com necessidades distintas. No mesmoestudo, os padrões de sono de irmãos mais novos, com médiade idades de 9 anos, reflectiam um desvio considerável face aosdados normativos existentes.As perturbações respiratórias do sono atingem mais de 1/3 dapopulação adulta e cerca de 4% da população pediátrica. Oseventos obstrutivos, por terem origem predominante na regiãofaríngea e parafaríngea, com um contributo importante deestruturas anatómicas co-existentes na cavidade oral nãodeveriam ser estranhas ao médico dentista. O contributofuncional destas estruturas é, principalmente na criança comperturbação respiratória do sono, de fundamental interesse,adjuvando na constrição da via aérea e constituindo o foco dacirurgia ablativa (das amígdalas e adenóides) e da expansãorápida da maxila, ambos indicados nestas circunstâncias. Noadulto, a importância da cavidade oral em patologia respiratóriado sono integra-se igualmente nas considerações terapêuticas,sendo aceite que dispositivos orais de avanço mandibular,adaptados por dentistas, constituem opções terapêuticas deprimeira linha para o ressonar e para a apneia obstrutiva do sonoligeira a moderada.O bruxismo do sono, classificado como perturbação domovimento associado ao sono, é frequentemente um elementoperturbador da estabilidade do sono e passível de serdiagnosticado por dentistas aquando a identificação de facetas dedesgaste dentário ou manifestações clínicas de dor articular oumuscular. Esta entidade, etiopatogénicamente diferente da suahomónima diurna, pode ter uma causa primária, possivelmentecom base neurológica ou secundária a outras perturbações comoa apneia, o refluxo gastro-esofágico nocturno, síndrome de pernasinquietas ou movimento periódico dos membros. O tratamentoeficaz depende do diagnóstico, a história clínica é fundamental ea clínica médica oral é valiosa na sua interpretação. Finalmente,a dor orofacial, frequente causa de perturbação psiquiátrica ecom justificado impacto negativo na qualidade de vida e naquantidade e qualidade do sono dever ser correctamente avaliadae diferenciada de outras cefaleias com origem diferente.Determinadas abordagens e atitudes terapêuticas incertas,sobretudo aquelas mantidas de forma crónica, perpetuam muitasvezes as dificuldades e queixas de sono. O médico dentista tempois, no meu entendimento, a obrigação moral e deverprofissional de conhecer o sono e, uma vez entendido na área,actuar sobre um largo espectro de condições patológicasrelacionadas com este estado da vida, identificando-as, emprimeiro lugar, educando e alertando no decorrer das consultasde rotina, assumindo um papel activo na correcta referenciaçãodos doentes suspeitos e finalmente tratando as condições que,por proximidade anatómica e funcional e por familiarescaracterísticas fisiopatológicas lhe digam respeito.

O BRUXISMODO SONO ÉFREQUENTEMENTEUM ELEMENTOPERTURBADORDA ESTABILIDADEDO SONO EPASSÍVEL DE SERDIAGNOSTICADOPOR DENTISTAS

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Miguel Meira e Cruz

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MEDIDAS DA TROIKA

CNOP REÚNE COM MINISTÉRIO DA ECONOMIAUma equipa do Ministério daEconomia recebeu, a 27 de Setembro,o Conselho Nacional das OrdensProfissionais (CNOP), associação querepresenta as 14 profissões liberaisregulamentadas. O encontro serviupara partilhar com os governantes aspreocupações das ordens relativa-mente a certas medidas expressas nomemorando de entendimento datroikaeexpressarosentimentodequeestas medidas demonstram algumdesconhecimento da realidade portu-guesa. Nomeadamente, existem

OMD APRESENTA PROPOSTAS AO MINISTÉRIO

CONTRIBUTOS PARA A REFORMA HOSPITALAR

Existe um grave problema de saúdeoral na população portuguesa comrepercussão directa na sua saúdegeral. Em parte, porque não há meiose recursos humanos habilitados noscentros de saúde e hospitais para darresposta às necessidades dapopulação. A OMD fez chegar estaspreocupações ao Ministério da Saúde,na sequência de um pedido decontributos destinados ao GrupoTécnico da Reforma Hospitalar.O relatório traça a situação actual eavança propostas concretas. “Existemmédicos dentistas com formaçãoadequada, disponíveis paraintegraremasequipashospitalares,oscentros de saúde ou para trabalharemnos seus próprios consultórios eclínicas privados em regime decontratualização”, relembra a OMD.É necessário, para tal, dar uma claraprioridade à criação de uma carreiraprofissional de médico dentista doscorpos especiais da função pública,que contemple a regulaçãoprofissional na área hospitalar e na de

Centros de saúde e hospitais não respondemaos problemas de saúde oral dos contribuintes

cuidados primários de saúde e desaúde pública.Apesar de contemplada no PlanoNacional de Saúde 2004-2010, nãoexisteumacarreira definidanoServiçoNacional de Saúde (SNS). Odocumento regista que existemmédicos dentistas integrados nosserviços do SNS, em hospitais ecentros de saúde, com váriassituações contratuais que carecemurgentemente de uma definição clarada sua condição profissional, emvirtude das limitações legais quealguns contratos acarretam.

Poupanças na prescriçãomédicaO atendimento nos serviços deurgência nem sempre é adequado,realizando-se prescrição exagerada deantibióticos, sem que isso resolva oreal problema do utente, pois não seráessa a intervenção de urgêncianecessária. A integração dos médicosdentistas nos serviços de urgênciapossibilitaria a intervenção imediatanos casos mais graves de dor ou

traumáticos, resultando numa “racio-nalização de recursos e diminuição decustos com internamentos eprescrições desadequadas, que nãose encontram quantificadas, mas quese estima serem significativas”,justifica a OMD.O relatório reforça que a despesa comprescrição desadequada de antibió-ticos e analgésicos/anti-inflamatórios,com antidiabéticos orais, bem comoos dias de internamento adicionaismotivados por infecções orais, ou ascirurgias desmarcadas, entre outros,são motivos suficientes paraconsiderarmos a integração demédicos dentistas nos hospitais comouma forma eficaz de garantir asustentabilidade económica efinanceira dos serviços de saúde.“A acrescer a estas constataçõesexiste o facto de se saber que estasdoenças são preveníveis e que osrecursos necessários para realizar aprevenção são proporcionalmentemuito mais baixos do que aqueles queresultam do custo do tratamento”,conclui-se.Consulte as propostas da OMD emhttp://link.omd.pt/r11rh

medidas que, a serem implemen-tadas segundo esse ponto de vista,iriam burocratizar procedimentos quejá estão desburocratizados em muitasordens. Durante o encontro, a equipade técnicos do Ministério da Economia

ouviu atentamente a exposição eprestou alguns esclarecimentosacerca das medidas que estão a serimplementadas.O CNOP é presidido por OrlandoMonteiro da Silva, bastonário da OMD.

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Foi apreciada pelo ConselhoDeontológico e de Disciplina daOrdem dos Médicos Dentistas (CDD)a recomendação da EntidadeReguladora da Saúde (ERS) dirigidaaos prestadores privados de cuidadosde saúde sobre a elaboração deorçamentos.Sendo a medicina dentária por

natureza uma actividade onerosa,cabe ao médico dentista a fixação doshonorários devendo tomar em conta,nomeadamente, a importância,complexidade e dificuldade doscuidados prestados, o tempo gasto eos custos inerentes.Por outro lado, estabelece o nº3 doartigo 21.º do Código Deontológico

que o médico dentista dará aopaciente uma estimativa doshonorários envolvidos nos cuidados aprestar quando lhe for solicitado,podendo proceder à sua préviadefinição.Não obstante o supra exposto eapesar de o médico dentista serperfeitamente autónomo na fixaçãodos seus honorários, não pode serdescurado o direito do doente a umacabal informação e esclarecimentosobre a terapêutica a realizar e o seucusto efectivo.Os princípios invocados pela ERS nasua recomendação na elaboração deorçamentos para prestação decuidados de saúde são susceptíveisde possibilitar um melhor esclare-cimento e informação ao paciente.Considera o Conselho que arecomendação em análise deve sertomada em consideração pelosmédicos dentistas no exercício dasua profissão reforçando desta formaa relação de confiança que deveexistir entre médico e doente.

CDD ADOPTA RECOMENDAÇÃO DA ERS

ELABORAÇÃO DE ORÇAMENTOS

Nos termos do disposto na alínea h),nº1 do art. 53º do Estatuto, competeao Conselho Deontológico e deDisciplina, elaborar o CódigoDeontológico bem como quaisquerpropostas de sua alteração eapresentá-los a votação daassembleia-geral.O Conselho Deontológico e deDisciplina deu assim início aoprocesso de revisão do(www.omd.pt/info/codigodeontologico)Código Deontológico actualmenteem vigor, cujo texto final será

novos desafios lançados por estanova conjuntura social.Sem prejuízo da posterior consultapública do projecto final dealteração, o Conselho Deontológicoe de Disciplina apela solicitar acontribuição e colaboração de todosos médicos dentistas neste projecto.Todas as sugestões e contribuiçõespodem ser enviadas para a sede daOMD até ao final de Novembro, viacarta, fax ou correio electrónicoutilizando o seguinte endereço:[email protected].

aprovado no decurso do próximo anoem sede de Assembleia-Geralextraordinária.Considera o CDD, que nestesúltimos cinco anos, sucederamvárias alterações legais, sociais,políticas e económicas com impactono exercício profissional damedicina dentária.Chegou, pois, o momento deproceder a uma actualização dasprincipais normas deontológicasque regem a nossa profissão eresponder de forma adequada aos

CÓDIGO DEONTOLÓGICO DA OMD

EM PROCESSO DE ALTERAÇÃO

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Nos termos do disposto no nº1,alínea a) do art.53º do Estatutocompete ao Conselho Deontológicoe de Disciplina da Ordem dosMédicos Dentistas resolver todas asdúvidas suscitadas pelainterpretação e aplicação doEstatuto e do Código Deontológico.Determina o nº1 do artigo 7º doCódigo Deontológico que o médicodentista não pode participar emesquema, acordo ou qualquerforma de cooperação, comqualquer outra pessoa ou entidade,que vise obter, para si ou terceiros,benefícios económicos ilegítimos.Tem-se constatado um interessecrescente por parte de entidadescomerciais solicitar a colaboraçãode médicos dentistas em suportesou anúncios publicitários aprodutos dentários,designadamente do foro televisivo,por meio do qual se aconselha autilização de determinado produtodentário em detrimento de outrosequivalentes no mercado.Sem prejuízo das competênciaspróprias do médico dentista,questiona o Conselho Deontológicoe de Disciplina da OMD sobre aadmissibilidade ética edeontológica da participação domédico dentista nos anúncios emquestão.O nº4 do referido artigo 7º doCódigo Deontológico determina quesalvaguardando o aconselhamento,o médico dentista não deve exercerqualquer pressão ou coação sobreo paciente para aquisição demedicamentos, aparelhos ouequipamentos, e respeitará aliberdade de escolha deste.No exercício da sua actividadeprofissional, o médico dentista é

deveres ético/profissionais ínsitos àmedicina dentária, porquanto, oaconselhamento médico-dentáriotem de resultar de uma observaçãoclínica prévia do doente.Somente após uma observação ediagnóstico do doente no recatopróprio e adequado de umconsultório médico-dentário,poderá o médico dentista e deacordo com a sua liberdade de juízoclínico, propor a melhor terapêuticaface ao problema em causa no casoconcreto. Deve ainda o doente seresclarecido e informadorelativamente aos riscos, vantagense desvantagens no tratamentoproposto pelo seu médico dentista.Na base da actuação do médicodentista está a protecção da saúdedo seu doente. A terapêutica apropor e a aplicar pelo médicodentista tem de resultar de umaobservação clínica prévia.Ora, nos anúncios publicitários emcausa, a recomendação do médicodentista relativamente ao uso dedeterminado produto dentárioreveste, ao arrepio dosconsiderandos acima expostos,carácter genérico não tomando emlinha de conta os concretosproblemas de saúde dos doentes.

Nestes e face ao supra exposto,considera o Conselho DeontológicoedeDisciplinaquea recomendaçãomédico-dentária com vista àutilização de determinado produtodentárioemsuportepublicitárionãoresultando de uma observaçãoclínica prévia, não pode serconsiderada uma boa práticaclínica, podendo ser consideradauma conduta censurável paraefeitos disciplinares.

profissionalmente independente,devendo estar isento de qualquerpressão, quer resultante deinteresses próprios, quer resultantede influências exteriores. Por outrolado, não pode o médico dentistaser subordinado a orientaçãotécnica e deontológica de estranhosà área da saúde oral (cfr. art.6º, nºs1 e 3 do Código Deontológico).Tomando em consideração oscomandos deontológicos acimacitados, facilmente se conclui quenão compete ao médico dentista adivulgação publicitária dedeterminado produto dentário.Embora, a participação do médicodentista surja apenas ao nível deuma recomendação de utilização,tal prática não está conforme aos

RECOMENDAÇÃO

PARTICIPAÇÃO DE MÉDICOS DENTISTASEM ANÚNCIOS PUBLICITÁRIOS

NO EXERCÍCIODA SUAACTIVIDADEPROFISSIONAL,O MÉDICODENTISTA ÉPROFISSIONALMENTEINDEPENDENTE,DEVENDO ESTARISENTO DEQUALQUERPRESSÃO

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NOVO DIA PARA DOENTES E CONSUMIDORES

BRANQUEAMENTO DENTÁRIOREALIZADO APENASPOR MÉDICOS DENTISTASA OMD verificou com agrado aadopção pelo Conselho da UniãoEuropeia, no passado dia 20 deSetembro, da Directiva do Conselhopara emendar a Directiva76/768/EEC, relativa a produtoscosméticos, com o objectivo deadaptar o Anexo III ao progressotécnico.O Conselho Europeu dos MédicosDentistas (CED), do qual a OMD émembro, tem solicitadorepetidamente a regulaçãoadequada dos produtos debranqueamento dentário ao nível daUE, de acordo com o parecer doComité Científico Europeu sobreSegurança do Consumidor, quesalientava a segurança de produtoscom uma maior concentraçãoquando utilizados após um exame

clínico e sob a supervisão de ummedico dentista.No seguimento da decisão doConselho, os produtos debranqueamento dentário quecontenham até 0.1% de peróxido dehidrogénio continuarão a estar nomercado disponíveis livremente paraos consumidores. Para produtos quecontenham entre 0.1% e 6% deperóxido de hidrogénio seránecessário que um médico dentistarealize um exame clínico etratamento prévio de forma aassegurar a ausência de factores derisco ou de patologias orais.Posteriormente o doente poderácontinuar o tratamento por si próprio.Não será permitido o uso destesprodutos a menores de 18 ano. Osprodutos de branqueamento

dentário que contenham mais que6% de peróxido de hidrogéniocontinuarão a ser proibidos. A OMDacredita que estas mudanças irãoaumentar a segurança dos doentes,garantindo que o acesso aosprodutos adequados é feito apenasatravés de profissionais qualificadosna área da medicina dentária.Os Estados-membros terão 12meses para transpor a Directiva paraa legislação nacional, após a suapublicação no Jornal Oficial da UniãoEuropeia.Os médicos dentistas europeusconsideram a decisão do Conselhoum passo importante para assegurara segurança do doente e esclarecerquaisquer incertezas sobre como epor quem deve ser realizado obranqueamento dentário na UE.

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AFederaçãoDentária Internacional(FDI) elogiou a publicação dorelatório da Organização Mundial deSaúde (OMS) sobre a utilização dediferentes materiais de restauraçãodentária. O relatório “UtilizaçãoFutura de Materiais paraRestauração Dentária” reflecte areunião de Novembro de 2009, nasede da OMS em Genebra, ondeforam considerados factoresambientais e de saúde decorrentesda utilização de diferentes materiaisde restauração.O relatório afirma que talvez sejaprudente considerar uma

diminuição, e não a eliminação, dautilização do amálgama dentária esalienta a necessidade de umaestratégia abrangente comelementos de curto, médio e longoprazo. O relatório afirma ainda que aqualidade das alternativas oamálgama deve ser melhorada, parautilização em tratamentos dentários,defendendo que um afastamentoprogressivo do amálgama estariadependente dessa melhoria dequalidade ser conseguida.O presidente da FDI e membro daequipa de trabalho sobre amálgamadentária, Orlando Monteiro da Silva,

RELATÓRIO DA OMSUTILIZAÇÃO FUTURADE MATERIAIS PARARESTAURAÇÃO DENTÁRIA

afirmou que “este é um relatóriominucioso que apresenta um pontode vista equilibrado relativamente àutilização dos diferentes materiais derestauração em medicina dentária erepresenta uma contribuição útil parao debate em curso nesta área”.“Os médicos dentistas consideramque o amálgama é um materialestável para restaurações e comboas propriedades demanuseamento. Especialistas emtoxicologia e médicos nãoencontraram evidências que sugirammalefícios para os doentes. Osmateriais alternativos que seencontram disponíveis não estãoinvestigados tão aprofundadamentee apresentam as suas própriasdesvantagens“.“Os riscos ambientais em torno dautilização do amálgama sãoencarados com extrema seriedade eos processos modernos detratamento de resíduos sãoaltamente sofisticados na prevençãodas emissões de mercúrio. A longoprazo, o objectivo é que o tratamentopreventivo avance o suficiente paraque a necessidade de restauraçõesseja diminuta”.“Entretanto, é importante que ospotenciais problemas e os impactosprováveis de uma mudança napolítica sejam devidamenteconsiderados pelos especialistas epelas autoridades competentesresponsáveis pelas decisões relativasao uso do amálgama dentária eoutros materiais de restauração.”Consulte o relatório na íntegra emhttp://link.omd.pt/r11oms.

tabela de nomenclatura da omd

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