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SSUUPPOORRTTEE BBÁÁSSII CCOO DDEE VVII DDAA

AAtteennddiimmeennttoo PPrréé--HHoossppii ttaallaarr

Dr Jacques Pincovsky de Oliveira Lima

Dra Elizabeth de Souza Amorim

Maj BM Edson Marconni Almeida da Silva

Profa Simone Belchior Almeida

[ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR] Suporte Básico de Vida

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2008

Pautado nos protocolos internacionais American Heart Association, nos protocolos

operacionais do Corpo de Bombeiros Militar de Pernambuco e trabalhos

desenvolvidos pelo Programa de Ensino e Pesquisa em Emergências, Acidentes e

Violências da Universidade de Pernambuco.


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Este livro tem por finalidade apenas orientar docentes no aprendizado dos

primeiros socorros às vítimas de trauma. Não pretende ser findo em si

mesmo, portanto, é um elemento que auxilia no aprendizado sem dispensar

outros referenciados pela American Heart Association ou pelas instituições

Acadêmicas. O foco principal é o aprendizado inicial sendo um elemento

facilitador.


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““OO aatteennddiimmeennttoo pprréé--hhoossppiittaallaarr éé oo pprriimmeeiirroo ppaassssoo nnaa rreeccuuppeerraaççããoo ddoo

aacciiddeennttaaddoo..””

Edson Marconni Almeida da Silva

Major do Corpo de Bombeiros Militar de Pernambuco.

Co-coordenador do Programa de Ensino e Pesquisa em Emergências, Acidentes e Violências.

Instrutor de Atendimento Pré-Hospitalar


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PPrreeffáácciioo DDrr.. JJaaccqquueess PPiinnccoovvsskkyy ddee OOlliivveeiirraa LLiimmaa

A presente apostila apresenta informações importantes para os profissionais que atuam

direta ou indiretamente no Serviço Pré-Hospitalar. A importância do respeito aos princípios, contidos nos protocolos, é que concederá a possibilidade de aquisição de uma real experiência, e a indiscutível qualidade de atendimento e resultados.

Para falar em experiência necessitamos estabelecer um marco e tomar como referência um protocolo, que utilizado por um determinado período, favorece a avaliação retrospectiva, e decorrentes análises. Oferece, portanto, critérios comparativos que alicerça a discussão técnica e subsidia o aprimoramento de condutas, foco das intervenções pré-hospitalares.

Convém esclarecer que a fundamentação na literatura mundial não desprezou a vivência operacional dos profissionais que integram a assistência pré-hospitalar do Corpo de Bombeiros Militar de Pernambuco, o Grupamento de Bombeiros de Atendimento Pré-Hospitalar (GBAPH). Balizados pelo prumo acadêmico, bombeiros militares do CBMPE e professores da Universidade de Pernambuco (UPE) se fazem representar na produção do conhecimento, fortalecendo as ações emergências nas vias e logradouros no saber técnico. São conquistas que remontam mais de vinte anos de envolvimento com o envolvimento multisetorial e pluridisciplinar de representantes da Universidade e Corpo de Bombeiros, contudo, vale destaque ao Dr. Jaques Pincovsky de Oliveira Lima, coordenador médico do CBMPE e docente da Faculdade de Ciências Médicas (FCM/UPE), Dra Elizabeth de Souza Amorim, docente da Faculdade de Enfermagem Nossa Senhora das Graças (FENSG/UPE) e do Coronel QOC/BM José Carlos de Arruda, Maj QOC/BM Washinton Luiz Vieira de Barros e Maj QOC/BM Edson Marconni Almeida da Silva do Corpo de Bombeiros Militar de Pernambuco.

Vários colaboradores poderiam ser referenciados nessa jornada ascendente e, cada um destes homens e mulheres que dedicam suas vidas a ajudar ao próximo sintam-se representados naqueles que fazem do Programa de Ensino e Pesquisa em Emergências, Acidentes e Violências, co-coordenados pelos Dr. Jacques Pincovsky de Oliveira Lima, Dra Enfa. Elizabeth de Souza Amorim e Maj QOC/BM Edson Marconni Almeida da Silva, uma parceria institucional que integra a perseverança de três ícones da história pré-hospitalar em Pernambuco, tendo o suporte mais recente do Centro Tecnológico de Emergência e Defesa Civil (CTEDC).

É, portanto, almejado pelo Comando Geral do Corpo de Bombeiros Militar de Pernambuco (CBMPE) não só o bom uso do conhecimento e protocolos apresentados, como o mais importante, a sua periódica atualização, e, principalmente, a sua rigorosa e também periódica avaliação crítica, pelos demais sucessores deste grupo de trabalho.


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CCoonntteeúúddoo

Biossegurança ..................................................................................................................................................... 7

Objetivo geral ................................................................................................................................................ 7

Objetivo específico ......................................................................................................................................... 7

Definição ......................................................................................................................................................... 7

Portas de entrada ........................................................................................................................................... 7

Medidas de prevenção e controle de infecção .............................................................................................. 7

Passos a serem seguidos................................................................................................................................. 8

Processamento de materiais .......................................................................................................................... 2

Higiene e anti-sepsia das mãos....................................................................................................................... 9

Antissepsia de feridas, queimaduras e mucosas ............................................................................................ 9

Doenças infecciosas ......................................................................................................................................10

Cuidados aplicáveis no atendimento às vítimas com suspeitas de doenças infecciosas .............................11

Principais doenças transmissíveis .................................................................................................................11

Avaliação primária ............................................................................................................................................14

Objetivo geral ...............................................................................................................................................14

Objetivo específico .......................................................................................................................................14

Segurança .....................................................................................................................................................14

Posição adequada do socorrista ...................................................................................................................14

Avaliar responsividade ..................................................................................................................................14

Observar princípios .......................................................................................................................................15

Obstrução das vias aéreas ................................................................................................................................16

Objetivo geral ...............................................................................................................................................16


Causas mais freqüentes de obstrução respiratória ......................................................................................16

Como identificar uma obstrução respiratória? ............................................................................................16

Obstrução moderada ....................................................................................................................................16

Obstrução severa ..........................................................................................................................................16

Reconhecimento da obstrução severa .........................................................................................................17

Crianças menores de 01 (um) ano com obstrução severa ...........................................................................17

Reanimação cardiopulmonar ...........................................................................................................................18

Objetivo geral ...............................................................................................................................................18


7

Objetivo específico ....................................................................................................................................... 18

O que á parada cardíaca ............................................................................................................................... 18

A reanimação cardiopulmonar ..................................................................................................................... 18

Massagem cardíaca eficiente ....................................................................................................................... 18

Como realizar RCP? ...................................................................................................................................... 18

Quando parar a RCP? ................................................................................................................................... 19

Quando não realizar RCP? ........................................................................................................................... 19

Avaliação secundária ........................................................................................................................................ 20

Objetivo geral ............................................................................................................................................... 20


Quantificação dos sinais vitais ...................................................................................................................... 20

Análise da pressão arterial ........................................................................................................................... 20

Exame céfalo-caudal ..................................................................................................................................... 21

Hemorragia e choque hemorrágico ................................................................................................................. 23

Objetivo geral ............................................................................................................................................... 23


Conceito ........................................................................................................................................................ 23

Tipos de hemorragias ................................................................................................................................... 23

Classificação.................................................................................................................................................. 23

Informações gerais ....................................................................................................................................... 24

Controle das hemorragias ............................................................................................................................ 24

Lesões específicas ......................................................................................................................................... 25

Estado de choque ......................................................................................................................................... 25

Sinais e sintomas .......................................................................................................................................... 26

Prevenção do choque hemorrágico ............................................................................................................. 26

Trauma de extremidade ................................................................................................................................... 27

Objetivo geral ............................................................................................................................................... 27


Introdução .................................................................................................................................................... 27

O socorrista deve procurar ........................................................................................................................... 27

Informação geral .......................................................................................................................................... 27

Definição de fratura...................................................................................................................................... 28

Classificação.................................................................................................................................................. 28

Características das fraturas .......................................................................................................................... 28


8

Condutas pré-hospitalares............................................................................................................................28

Lesões articulares .........................................................................................................................................29


Queimaduras ....................................................................................................................................................30

Objetivo geral ...............................................................................................................................................30


Informação geral ...........................................................................................................................................30

Definição .......................................................................................................................................................30

Etiologia ........................................................................................................................................................30

Classificação ..................................................................................................................................................30

Classificação quanto à profundidade ...........................................................................................................31

Para que se possa determinar a gravidade da queimadura é necessário observar .....................................31

Regra dos nove .............................................................................................................................................32

Quanto à gravidade ......................................................................................................................................32

Queimaduras químicas .................................................................................................................................33

Queimaduras elétricas ..................................................................................................................................33


Emergências Clínicas .........................................................................................................................................34

Objetivo geral ...............................................................................................................................................34


Cardiopatias ..................................................................................................................................................34

Doença coronariana ......................................................................................................................................34

Angina ...........................................................................................................................................................34

Observar princípios .......................................................................................................................................35

Síncope ou desmaio ......................................................................................................................................35

Acidente vascular cerebral ...........................................................................................................................35

Crise convulsiva e epilepsia ..........................................................................................................................36

Diabetes mellitus ..........................................................................................................................................36

Hipertensão arterial ......................................................................................................................................37

Protocolo da desfibrilação externa ..................................................................................................................38

Objetivo geral ...............................................................................................................................................38


Introdução ....................................................................................................................................................38

Como operar o desfibrilador? .......................................................................................................................39


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Informações para uso operacional do DEA .................................................................................................. 39

Tórax da vítima molhado .............................................................................................................................. 39

Dispositivos implantados no tórax (como marca passo) .............................................................................. 39

Durante o transporte em ambulâncias ........................................................................................................ 40


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II nnttrroodduuççããoo MMaajj QQOOCC//BBMM EEddssoonn MMaarrccoonnnnii AAllmmeeiiddaa ddaa SSiillvvaa

Acidentes acontecem todos os dias e, certamente nesse momento, em algum lugar alguém

precisa de ajuda. Na maioria das vezes as primeiras pessoas ao se depararem com o acidente não sabem como proceder, ficam reféns do medo ou, o que é mais provável, da falta de conhecimento. Ter medo não é vergonha, mas nesse caso, a falta de conhecimento poderia fortalecer o ser humano a superar limites e ajudar o próximo.

Há aqueles que se arvoram a auxiliar quem necessita de socorro e, por não terem sido treinados, colocam-se em situações de risco ou agravam a situação do vitimado. A verdade é que para ajudar o próximo devemos estar preparados, não desejamos passar de socorrista à socorrido e, muito menos, ser elemento preponderante na morte ou agravamento da pessoa acidentada.

No curso discutiremos ações pré-hospitalares que podem salvar vidas e minimizar danos. Em hipótese alguma este manual supre a necessidade da prática, tão somente auxiliará na construção do conhecimento servindo como complemento do curso prático de atendimento pré-hospitalar.


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HHiissttóórr iiccoo ddoo AAPPHH eemm PPeerrnnaammbbuuccoo DDrr.. JJaaccqquueess PPiinnccoovvsskkyy ddee OOlliivveeiirraa LLiimmaa

É extremamente recente, até porquê, também é recente o advento da medicina pré-

hospitalar no Brasil. Talvez seja mais justo, dirigir-se em termos de fatos que antecederam à instalação do Atendimento Pré-Hospitalar (APH) no Estado de Pernambuco, do que mesmo o termo histórico. Com certeza, os demais sucessores irão poder historiar, desde que sejam substanciados de todas as formas possíveis de memória, para que possam fazê-lo de uma maneira justa, criteriosa e fiel.

Alguns fatos terão que ser nominados, todavia, há de se deixar bem claro, que por trás de todo o conjunto do GBAPH, existem inúmeras parcelas de contribuição pessoal de todo efetivo do Corpo de Bombeiros Militar de Pernambuco, Universidade de Pernambuco, Secretaria Estadual de Saúde e Ministério da Saúde.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) elegeu a década de 90, para se fazer frente aos agravos externos, a partir de ações que viessem promover prevenção e minimização da morbi-mortalidade por tais agravos. Projetava-se, pois, um grande avanço das causas externas na referida década.

Por intermédio da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), desenvolveu-se um seminário para discutir a questão na região Nordeste do país, e que ocorreu no prédio da Superintendência para o Desenvolvimento do Nordeste (SUDENE), sediado na capital do Estado de Pernambuco. Seminários como este aconteceram em todos os continentes.

Ao término do seminário, e por orientação do Gen. Antônio Luiz Coimbra de Castro, então representante da Comissão Nacional de Defesa Civil e co-responsável pela execução do citado seminário, destacou-se a SUDENE, como instituição responsável em canalizar reuniões e formação de grupos de trabalho com todas as instituições presentes, e que tinham importância na elaboração de um programa de trabalho para este fim.

Destaca-se neste seminário a participação da Coordenadoria de Defesa Civil de Pernambuco (CODECIPE) representada pelo então Cap. BM Luiz Gonzaga da Silva Dutra, e da Universidade de Pernambuco representada pelos Professores Genário Sales, Norma Gouveia e Jacques Pincovsky de Oliveira Lima. Surgindo neste encontro, uma comunhão de interesses pelo assunto, entre a CODECIPE, Corpo de Bombeiros da Polícia Militar de Pernambuco, atual CBMPE, e a Fundação de Ensino Superior de Pernambuco (FESP), atual Universidade de Pernambuco (UPE).

A Professora Norma Gouveia e o então Cap. BM Ricardo Ferreira de Lima, como representantes das instituições que efetivamente mantiveram os laços em busca de um programa desta natureza, deslocaram-se por um período de seis meses ao Distrito Federal, com vistas a um curso de especialização em defesa civil. Ao fim do curso, a Professora Norma Gouveia escreve uma monografia em que tratava do papel da Universidade na Defesa Civil e tenta, junto com o Prof. Jacques Pincovsky, desenvolver efetivamente um programa de defesa civil, buscando apoio em diversas outras instituições, todavia não malogrando o êxito exigido para um projeto de tamanha envergadura. Não dependia exclusivamente da Universidade de Pernambuco e do Corpo de Bombeiros.

No primeiro semestre de 1990, é criado no Ministério da Saúde, cujo Ministro era o Dr. Alcenir Guerra, o qual instituiu a Coordenação Nacional de Emergência e Trauma. A partir de então orientou as Secretarias Estaduais de Saúde a criarem uma estrutura semelhante. Surge,


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portanto, a referida coordenação no Estado de Pernambuco, ainda na gestão da Dra. Ângela Valente - Secretária Estadual de Saúde. Na ocasião, o Prof. Jacques Pincovsky de Oliveira Lima, é convidado a assumir a coordenação do programa no Estado, permanecendo por um período de 04 (quatro) anos. Alguns meses após, a Dra. Ângela Valente é substituída pelo Dr. Danilo Campos, que assume junto ao Governo do Estado de Pernambuco – período da gestão do Dr. Joaquim Francisco como governador – como um dos programas de prioridade na saúde.

Esta Coordenação tinha como objetivo elaborar e auxiliar na operacionalização de 04 programas básicos: Programa Preventivo / Programa de Atendimento Pré-Hospitalar / Programa de Atendimento Hospitalar / Programa de Recuperação. O último programa, foi repassado para uma coordenação própria com anuência do Ministério da Saúde e do Sr. Secretário de Saúde, para que não houvesse duplicidade de trabalho e gastos desnecessários.

Entendia esta coordenação, que a questão de emergência e trauma era um problema afeto a inúmeras outras entidades e diversos segmentos da sociedade, e não simplesmente, a uma Secretaria de Saúde. Este princípio fortaleceu-se quando foi elaborado o Programa de Prevenção, que fugia da exclusividade e competência da referida Secretaria. Foi, portanto, o motivo de não ter evoluído em sua essência, uma vez que se encontrava na dependência da sensibilidade de inúmeras outras Instituições. Porém, foi nesta sensibilidade que se estreitaram os laços de cooperação entre o Corpo de Bombeiros, Universidade de Pernambuco e Secretaria Estadual de Saúde, naquela ocasião.

Por orientação do Ministério da Saúde, a Secretaria Estadual elegeu o programa de atendimento pré-hospitalar como de prioridade, face uma verba existente no referido ministério para este fim. Porém, após diagnóstico situacional, a coordenação entendeu que não era o momento adequado para implantação do resgate, uma vez só existir em funcionamento o Hospital da Restauração como serviço de emergência. Optou-se por colocar em funcionamento a unidade de emergência do Hospital Geral Otávio de Freitas, concluir a reforma no Hospital Getúlio Vargas, que se arrastava por uma média de uns seis anos e instalar serviços de pronto atendimento em unidades de saúde já existentes, otimizando, assim, os recursos em operacionalização.

Ao término da etapa acima, porém já em conversas preliminares com os Comandantes Gerais que se sucederam, Cel BM Francisco Roberto Pedrosa, Cel BM Ivan Fredovino Ramos, Cel BM Edson Lopes dos Prazeres, bem como o apoio fornecido pelo então Maj BM José Carlos de Arruda entendeu-se que o ambiente estava propício às discussões mais objetivas sob o sistema de atenção pré-hospitalar do Corpo de Bombeiros. O primeiro grande desafio era a formação de recursos humanos especializados nesta área. Veio em socorro a esta necessidade, a Universidade de Pernambuco, em particular a FENSG. Nesta casa de ensino houve uma excepcional acolhida do projeto através da Professora Elizabeth de Souza Amorim. De imediato, a referida professora, em conjunto com Prof. Jacques Pincovsky de Oliveira Lima, elaboraram um curso específico que continha uma carga horária de 420h. Atualmente o mesmo curso consta com 720h, e é reconhecido como referência no Brasil para tal formação. À época, deslocaram-se ao Rio de Janeiro o Major José Carlos de Arruda e o Major Marcos Antonio da Silveira Alves, com a missão de participar de um curso sobre socorrismo.

Concomitantemente, dá início outro campo de negociação, a aquisição de recursos materiais específicos para este fim. Desembarcam no Brasil, ambulâncias vindas dos Estados Unidos (EUA), através de um programa de cooperação, a um custo único de transporte das mesmas.

Com os profissionais formados, os recursos materiais adquiridos via Secretaria de Saúde, com a Prof. Elizabeth de Souza Amorim na coordenação do curso, foi, então, indicado o Prof. Jacques Pincovsky de Oliveira Lima para a coordenação médica do Grupamento de Bombeiros de Medicina Pré-Hospitalar (GBMPH), hoje GBAPH. Assume, como primeiro Comandante o então Major José Carlos de Arruda, não antes de ocorrer à legislação sobre a existência do Grupamento, criado sob forma de lei Nº.11.199, em 30 de janeiro de 1995 .


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A esta altura, já havia transcorrido quatro anos, coube ao Cel BM Humberto de Azevedo Viana Filho, a declaração do início das atividades do GBMPH. Sendo concedido, pelo então Governador de Estado, Dr. Joaquim Francisco, ao Corpo de Bombeiros, sua emancipação da Polícia Militar de Pernambuco, assumindo Status de Secretaria e passando a se chamar Corpo de Bombeiros Militar de Pernambuco.

Visando elaborar um protocolo de condutas de atendimento pré-hospitalares, reuniu-se, em Abril de 2001, após seis anos de criação do Grupamento, os profissionais mais experientes em APH, através do Programa de Ensino e Pesquisa em Emergências, Acidentes e Violências, e sob a supervisão do Dr. Jacques Pincovsky de Oliveira Lima; a Profª. Elizabeth de Souza Amorim, Cap BM Washington Luiz Vieira de Barros e 1º Ten BM Edson Marconni Almeida da Silva seqüenciando um conjunto de informações para nortear os passos no atendimento prestado pelos profissionais do Corpo de Bombeiros, da qual nominou-se Procedimento Operacional Padrão (POP).


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AAssppeeccttooss ggeerraaiiss MMaajj QQOOCC//BBMM EEddssoonn MMaarrccoonnnnii AAllmmeeiiddaa ddaa SSiillvvaa

Objetivo geral • Descrever atribuições de quem presta assistência pré-hospitalar; • Orientar algumas ações para estabelecer segurança do local da emergência; • Definir omissão de socorro; • Apresentar alguns materiais e equipamentos utilizados no atendimento pré-hospitalar.

1. Treinamento continuado Para diminuir a confusão inevitável e, geralmente, o caos que ocorre em grandes acidentes é necessário se realizar treinamentos periódicos que simulem possíveis acidentes visando identificar falhas, corrigir procedimentos e ambientar os envolvidos para intervenção real. Esses exercícios simulados demonstram que os participantes conseguem reagir melhor diante do acidente conhecendo seu papel e como ajudar verdadeiramente o vitimado. 2. Atributos do socorrista Aquele que se propõe a ajudar deve cuidar de sua apresentação, conhecimento técnico e estar sempre preparado para prestar os primeiros socorros. Deve aprender a controlar suas emoções e lidar com pessoas descompensadas presentes no local de acidente. Por fim, ter capacidade de liderança para em situações adversas focar segurança de todos e conforto do paciente. 3. Responsabilidade do socorrista Independente das circunstâncias o socorrista deve ter em mente que, a partir do momento que presta ajuda a alguém, ele é responsável pelo acidentado até que transfira a responsabilidade ao médico ou a equipe pré-hospitalar profissional. Dentre as responsabilidades dos socorristas temos:

• Utilizar equipamentos de proteção individual (EPI’s); • Controlar o local de acidente, estabelecendo condições de segurança para si mesmo,

para a vítima e para as demais pessoas presentes no cenário; • Obter informações que auxiliem na assistência pré-hospitalar, identificando os

possíveis riscos no ambiente e possíveis lesões no acidentado; • Iniciar, quando realizando possível, a assistência pré-hospitalar ao vitimado, pautado

nos conhecimentos prévios decorrente de treinamentos; • Promover, em situações onde não há segurança necessária para atendimento ao

acidentado, a remoção para uma área segura empregando técnicas que tentam evitar ou minimizar os riscos de lesões secundárias;

• Acionar as autoridades competentes e equipes profissionais para o local do acidente; • Registrar as informações para subsidiar as autoridades competentes.

4. Aptidões do socorrista

Para que o socorrista cumpra suas responsabilidades é necessário possuir certas aptidões essenciais para assistir a situações que ameacem a vida. O socorrista deve ser capaz de:

• Promover e manter abertura das vias aéreas; • Realizar ventilação com pressão positiva; • Fazer reanimação cardiopulmonar; • Controlar hemorragias e prevenir choque hemorrágico;


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• Imobilizar fraturas; • Realizar assistência obstétrica e ao recém-nato; • Guiar veículo em situações de emergências; • Cuidar dos materiais pré-hospitalares; • Comunicar-se verbalmente e por escrito; • Manter o controle e a ordem no local da emergência; • Fazer salvamentos e retiradas; • Ajudar as equipes médicas.

5. Aspectos legais

Omissão de socorro (Artigo 135 – Código Penal) – “deixar de prestar assistência, quando possível fazê-lo sem risco pessoal, à criança abandonada ou extraviada, ou à pessoa inválida ou ferida, em desamparo ou em grave e iminente perigo; não pedir, nesses casos, o socorro a autoridade pública”.

Pena: detenção de 1 (um) a 6 (seis) meses ou multa. “A pena é aumentada de metade, se da omissão resulta lesão corporal de natureza grave, e é triplicada, se resulta em morte”.

6. Consentimento para prestar o socorro O socorrista diante de uma emergência deve se dispor ao pronto atendimento, todavia, deve-se observar se há consentimento para sua assistência, isso quando não estiver exercendo a função do Estado.


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EEqquuiippaammeennttooss uuttii ll iizzaaddooss nnoo AAPPHH MMaajj QQOOCC//BBMM EEddssoonn MMaarrccoonnnnii AAllmmeeiiddaa ddaa SSiillvvaa

Objetivo geral • Apresentar alguns equipamentos utilizados na assistência pré-hospitalar básica.

1. Equipamentos pré-hospitalares

No atendimento pré-hospitalar às emergências os socorristas precisam dispor, muitas vezes, de equipamentos que são comuns ao ambiente hospitalar, outros no entanto, são peculiares da atividade extra-hospitalar.

2. Equipamentos de avaliação do acidentado

3. Equipamentos de proteção individual

4. Equipamentos utilizados na reanimação cardiopulm onar


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5. Equipamentos utilizados na imobilização e curati vos

6. Equipamentos utilizados extricação, sinalização e isolamento

7. Manutenção de segurança dos veículos de emergênc ia

O condutor da ambulância é responsável por sua manutenção, sendo sua obrigação inspecioná-la diariamente. Compete ao motorista:

• Ajustar os espelhos retrovisores; • Inspecionar apito, cones, lanterna de mão, colete de sinalização para a tripulação e fita de

isolamento; • Inspecionar a cabine e carroceria a procura de arranhões e amassados; • Inspecionar portas, trincos e travas; • Inspecionar rodas, pneus, freios, bateria, alternador e sistema de arrefecimento; • Efetuar a calibragem e estado de conservação dos pneus e estepe; • Inspecionar o estado geral do extintor de incêndio de pó químico seco, carga e fixação; • Testar o ar-condicionado e examinar suas mangueiras e conexões; • Procurar por eventuais peças soltas; • Localizar e inspecionar triângulo de sinalização, macaco, chave de rodas e extintor de

incêndio veicular;


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AAnnaattoommiiaa ggeerraall ee TTooppooggrrááff iiccaa MMaajj QQOOCC//BBMM EEddssoonn MMaarrccoonnnnii AAllmmeeiiddaa ddaa SSiillvvaa

PPrrooffªª.. DDrraa.. EElliizzaabbeetthh ddee SSoouuzzaa AAmmoorriimm

PPrrooffªª.. SSiimmoonnee BBeellcchhiioorr AAllmmeeiiddaa

Objetivo geral

• Apresentar a terminologia topográfica do corpo humano; • Descrever as características e funções do sistema esquelético; • Listar as principais funções dos sistemas respiratório e circulatório; • Listar os componentes do sistema nervoso

Definição Anatomia

Ciência que estuda a estrutura e a forma dos seres organizados e a relação entre seus órgãos, bem como a disposição destes.

Fisiologia

Ciência que estuda as funções e os processos vitais dos seres vivos.

Anatomia topográfica O corpo humano apresenta vários acidentes topográficos e servem como

guias para que se localizem as estruturas abaixo deles, auxiliando assim, o conhecimento da anatomia do corpo através dos seus aspectos externos, sua topografia. O conhecimento dos acidentes superficiais do organismo, ou anatomia topográfica, permitirá avaliar rapidamente a gravidade de uma lesão e antecipar possíveis complicações. Através da inspeção e palpação, componentes da avaliação geral do acidentado, o examinador poderá identificar lesões ou achados importantes ao atendimento da vítima.

Ante a nomenclatura adotada devemos estar familiarizado com a linguagem técnica, de forma que possa transmitir informações objetivas e precisas. Nomenclatura Anatômica - A nomenclatura anatômica geral ou especial é um conjunto de termos que representa a linguagem técnica usada para indicar e descrever as diversas partes do organismo. Portanto, faz-se necessário o conhecimento e domínio da linguagem técnica dos termos anatômicos, vejamos então:

Para visualizar o organismo na posição anatômica ou ortostática, deve-se imaginar o indivíduo em pé, olhando o examinador com os braços de lado, as palmas das mãos voltadas para frente, conforme figura ao lado.

Quando usar os termos direito e esquerdo, refere-se aos lados direito e esquerdo do paciente.

A superfície da frente do corpo, olhando o examinador, é a superfície anterior; a de trás é a superfície posterior.

Uma linha reta imaginária é traçada do meio da região frontal através do nariz e do umbigo até o solo, denomina-se linha média. As áreas além desta linha são chamadas laterais, e as em direção a esta são chamadas mediais. Em direção cefálica estão as extremidades superiores; em direção caudal as extremidades inferiores.


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Os termos proximal e distal se referem a um local de uma extremidade, que está mais próximo ou mais distante do tronco, respectivamente. Proximal, se refere também a qualquer lugar do tronco situado mais próximo da linha média, ou de um ponto de referência específico, opondo-se a distal, mais distante. Braços e pernas são descritos como extremidades superiores e inferiores, respectivamente. A porção superior da extremidade inferior, que vai do quadril ao joelho, chama-se coxa; o segmento inferior, do joelho ao até o tornozelo, chama-se perna; a ponto superior do membro superior, desde o ombro até o cotovelo, chama-se braço; a área inferior, do cotovelo ao punho; antebraço. Fazendo uso destes termos, o examinador poderá descrever o local de uma injúria de forma que, outro examinador, conhecerá imediatamente

onde procurar e o que deve encontrar. A inspeção deve ser feita de forma sistemática e obedecendo ao sentido céfalo-caudal,

começando pela cabeça, continuando pelo pescoço, tórax, abdome, pélvis, extremidades inferiores, extremidades superiores e dorso no mesmo sentido. Cabeça

A cabeça pode ser dividida em crânio e face. Um plano horizontal e imaginário passa através da parte superior das orelhas e dos olhos separando a porções superior e inferior da cabeça. A área situada acima deste plano imaginário é o crânio.

O crânio contém o encéfalo, que se liga à medula espinhal através de uma abertura larga na base do crânio e no centro da parte superior do pescoço – forâmen magno.

A porção mais superior do crânio é o occipto. De cada lado, as partes laterais mais anteriores do crânio são chamadas têmporas ou regiões temporais; mais posteriormente estão as regiões parietais. Pode-se sentir o pulso da artéria temporal anterior e superiormente ao ouvido.

Abaixo deste plano estão orelhas, olhos, nariz, boca, bochechas e mandíbula, formando a face. Abaixo dos olhos, os ossos da face são proeminentes acompanhando-se também, pela exposição acentuada da


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mandíbula. Os acidentes mais evidentes são os olhos, os ouvidos, o nariz e a boca. Não é difícil reconhecer lesões grosseiras dessas estruturas. O globo ocular é protegido superior e inferiormente por eminências ósseas e medialmente pelo nariz. São essas as estruturas faciais que recebem maior parte da força do impacto.

Apenas o terço proximal do nariz é formado por osso, o restante é uma estrutura cartilaginosa. A eliminação nasal de líquido cérebro-espinhal é indicativo de fratura na porção anterior do crânio.

Ao contrário do nariz, a porção exposta do ouvido é formada totalmente por cartilagem coberta por pele. Lesões neste órgão geralmente são evidentes, mas o examinador deve conhecer certos acidentes anatômicos da orelha. O trago é uma pequena protuberância carnosa

redonda imediatamente anterior ao canal auditivo. O pavilhão auricular é o nome dado a orelha em si. Os lobos são as porções cartilaginosas pendentes na base de cada orelha. A frente do pavilhão auricular o examinador poderá palpar a artéria temporal. A articulação temporo-mandibular localiza-se imediatamente abaixo da artéria temporal e anterior ao trago. Posteriormente ao lobo da orelha existe uma proeminência óssea dura, chamada de processo mastóide. Nesta região, vítimas com lesão

craniana podem apresentar uma mancha arroxeada (equimose) algumas horas depois da lesão; trata-se de um achado sutil que geralmente passa desapercebido do examinador. Pescoço

O pescoço contém diversas estruturas anatômicas, dentre as quais o esôfago cervical ou superior e a traquéia. As primeiras sete vértebras formam a coluna cervical. Ladeando a traquéia estão as artérias carótidas, veias jugulares e vários nervos. Vários acidentes anatômicos no pescoço são perceptíveis. O mais evidente localiza-se no centro da face anterior, denominado cartilagem tireóide, conhecida como “pomo de adão”. Essa proeminência é mais evidente nos homens que nas mulheres. Imediatamente abaixo existe uma depressão acentuada, elástica, com mais ou menos 0,5cm de largura, denominada membrana cricotireoidea. Essa membrana separa a cartilagem tireóide de uma segunda cartilagem – menos evidente – a cartilagem cricóide; que é uma estrutura firme de 0,3 a 0,6 cm de espessura. Juntas as cartilagens cricóide e tireóide formam o arcabouço da laringe (caixa vocálica). O exame minucioso torna evidente, a depressão de tecido unindo as duas cartilagens – membrana cricotireoidea – constituindo uma capa de fáscia espessa.

Mais abaixo da laringe existem várias estruturas. A traquéia liga a laringe aos brônquios principais dos pulmões.

As artérias carótidas localizam-se lateralmente a laringe. Imediatamente adjacentes às carótidas, estão as veias jugulares e nervos. Na parte posterior do pescoço observa-se uma série de proeminências ósseas. Na linha média do pescoço, é possível encontrar as vértebras cervicais, que se tornam mais evidente à medida que progridem para o sentido caudal. Na base do pescoço, em região posterior, a vértebra mais proeminente é quase sempre a sétima vértebra cervical. A laringe, normalmente se localiza imediatamente anterior a quinta e a sexta vértebras cervicais. Tórax

Tórax é a cavidade que contém o coração, pulmões, esôfago e os grandes vasos - a artéria aorta e as duas veias cavas. O arcabouço ósseo é formado pelas 12 vértebras torácicas e pelos 12 pares de costelas, clavículas e esterno.


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A clavícula forma seu limite superior anteriormente e se articula com a escápula que se encontra entre o tecido muscular e a parede torácica posterior.

A pleura reveste internamente a cavidade de cada hemitórax. Superiormente contorna a cúpula atrás de cada clavícula, abrindo-se inferiormente, na superfície superior do diafragma que é o limite inferior do tórax.

Anteriormente, na linha média do tórax o examinador poderá identificar o osso esterno. No bordo superior do esterno é encontrada a fúrcula esternal. Na extremidade inferior, existe uma estrutura cartilaginosa e estreita, denominada de processo xifóide.

Na região posterior, em projeção da linha média é possível identificar os processos espinhosos das 12 (doze) vértebras torácicas. As 10 (dez) primeiras vértebras torácicas são unidas anteriormente ao esterno por intermédio das dez primeiras costelas. As 11ª e 12ª costelas não promovem comunicação com o esterno, sendo denominadas de costelas flutuantes. A articulação entre as costelas e o esterno é formada por uma cartilagem costal interposta – cartilagem costo-condral ou costal interposta.

Inferiormente, as cartilagens em si, tornam-se mais longa e formam o arco costal palpável, que é o limite do bordo inferior do tórax e bordo superior do abdome. O arco em si é formado pela fusão das cartilagens costais desde a quinta até a décima. A fúrcula esternal se localiza ao nível da segunda vértebra torácica e o apêndice xifóide está aproximadamente ao nível da nona vértebra torácica.

No tórax masculino os mamilos se localizam ao nível do espaço inter costal da quarta com a quinta costelas. Na mulher obviamente, as mamas variam de tamanho, e conseqüentemente, varia também a posição dos mamilos; entretanto, o centro da mama ainda se localiza no mesmo espaço intercostal.

Posteriormente, a escápula está sobre a parede torácica e é mantida dentro de músculos potentes. Quando a vítima está em posição ereta, as duas escápulas devem se localizar mais ou menos no mesmo nível, com suas extremidades inferiores próximas da sétima vértebra torácica.

O diafragma é uma cúpula muscular que forma a superfície inferior do tórax, separando as cavidades torácica e abdominal. Anteriormente é ligado ao arco costal; e posteriormente, une-se as duas ou três primeiras vértebras lombares por ligamentos, localizando-se abaixo das vértebras torácica. No padrão ventilatório fisiológico, o diafragma mobiliza-se em direção céfalo-caudal e vice-versa, por uma distância de um ou dois espaços inter costais.

Dentro da caixa torácica, as estruturas mais importantes são o coração e os pulmões. O coração se localiza no centro, imediatamente abaixo do esterno e acima da porção média do diafragma, envolto por um saco denominado pericárdio. Estende-se desde a segunda até a sexta costelas, anteriormente, e, da quinta à oitava vértebra torácica, posteriormente. Em geral, estende-se da linha média até a linha hemiclavicular esquerda, no quinto espaço intercostal. As doenças cardíacas podem aumentá-lo ou diminuí-lo.

Os principais acidentes palpáveis do tórax são, obviamente, as costelas. A maioria delas podem ser palpadas com facilidade. A primeira não é palpável nas extremidades por estar escondida abaixo e atrás da clavícula. As clavículas e o esterno pelo contrário, são facilmente palpados. Imediatamente inferior à junção da clavícula com o esterno, existe o ângulo de Louis, localizado no corpo do esterno cima do espaço entre a segunda e terceira costelas.

Os principais vasos sangüíneos que chegam e saem do coração são as veias cavas superior e inferior, localizadas do lado direito da coluna vertebral, e, as artérias aorta e pulmonar,


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que tem a função de distribuir o sangue para todo o corpo e para os pulmões, respectivamente. O arco da aorta passa para a esquerda, localizando-se ao longo do lado esquerdo da coluna vertebral à medida que desce do tórax para o abdome. O esôfago situa-se atrás da traquéia e diretamente sobre a coluna vertebral, conforme passa através do tórax para o abdome. Todo espaço dentro do tórax não ocupado pelo coração, grandes vasos e esôfago é preenchido pelos pulmões. Anteriormente, os pulmões se estendem até a superfície do diafragma, ao nível do apêndice xifóide; posteriormente, ainda em contato com a superfície do diafragma, prossegue até o nível da 12ª vértebra torácica. Sistema Cardiovascular

O sistema cardiovascular ou circulatório é uma vasta rede de tubos de vários tipos e calibres, que põe em comunicação todas as partes do corpo. Dentro desses tubos circula o sangue, impulsionado pelas contrações rítmicas do coração. Imagem: SÉRIE ATLAS VISUAIS. O corpo Humano. Ed. Ática, 1997. Funções do sistema cardiovascular

O sistema circulatório permite que algumas atividades sejam executadas com grande eficiência: transporte de gases, transporte de nutrientes, transporte de resíduos metabólicos, transporte de hormônios, intercâmbio de materiais, intercâmbio de materiais, transporte de calor, coagulação sangüínea,

Transporte de gases: os pulmões, responsáveis pela obtenção de oxigênio e pela eliminação de dióxido de carbono, comunicam-se com os demais tecidos do corpo por meio do sangue.

Transporte de nutrientes: no tubo digestivo, os nutrientes resultantes da digestão passam através de um fino epitélio e alcançam o sangue. Por essa verdadeira "auto-estrada", os nutrientes são levados aos tecidos do corpo, nos quais se difundem para o líquido intersticial que banha as células.

Transporte de resíduos metabólicos: a atividade metabólica das células do corpo origina resíduos, mas apenas alguns órgãos podem eliminá-los para o meio externo. O transporte dessas substâncias, de onde são formadas até os órgãos de excreção, é feito pelo sangue.

Transporte de hormônios: hormônios são substâncias secretadas por certos órgãos, distribuídas pelo sangue e capazes de modificar o funcionamento de outros órgãos do corpo. A colecistocinina, por exemplo, é produzida pelo duodeno, durante a passagem do alimento, e lançada no sangue. Um de seus efeitos é estimular a contração da vesícula biliar e a liberação da bile no duodeno.

Intercâmbio de materiais: algumas substâncias são produzidas ou armazenadas em uma parte do corpo e utilizadas em outra parte. Células do fígado, por exemplo, armazenam moléculas de glicogênio, que, ao serem quebradas, liberam glicose, que o sangue leva para outras células do corpo.


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Transporte de calor: o sangue também é utilizado na distribuição homogênea de calor pelas diversas partes do organismo, colaborando na manutenção de uma temperatura adequada em todas as regiões; permite ainda levar calor até a superfície corporal, onde pode ser dissipado. distribuição de mecanismos de defesa: pelo sangue circulam anticorpos e células fagocitárias, componentes da defesa contra agentes infecciosos.

Coagulação sangüínea: pelo sangue circulam as plaquetas, pedaços de um tipo celular da medula óssea (megacariócito), com função na coagulação sangüínea. O sangue contém ainda fatores de coagulação, capazes de bloquear eventuais vazamentos em caso de rompimento de um vaso sangüíneo.

Componentes do Sistema Cardiovascular Os principais componentes do sistema circulatório são: coração, vasos sangüíneos, sangue,

vasos linfáticos e linfa. Sistema Respiratório

Você respira, logo existe. Inspirar e expirar o ar é a função dos pulmões. Sem oxigênio o indivíduo morre em minutos. De todas as funções do corpo humano, nenhuma é tão associada à própria existência quanto à respiração. Para manter 60 trilhões de células do corpo vivas, o sistema respiratório trabalha 24 horas por dia. O propósito da respiração é levar oxigênio para as células e trazer de volta gás carbônico, uma troca essencial para o funcionamento do corpo. Na ausência de oxigênio as células do cérebro são as primeiras a sofrer. Existindo diminuição ou ausência de suprimento de oxigênio ao cérebro, o organismo inteiro entra em colapso e, se o suprimento não for rapidamente restaurado o ser vivo morrerá.

A respiração é tão fundamental que o corpo possui um mecanismo de emergência, para ser acionado caso o indivíduo decida parar de respirar, portanto, ninguém consegue se suicidar tampando a própria boca e o nariz.

O indivíduo pode até perder a consciência, mas, o mecanismo de emergência é acionado, obrigando o ser a respirar de novo, mesmo contra sua vontade. Os pulmões ocupam praticamente todo interior da caixa torácica, são esponjosos e elásticos. Cada um tem 25 cm de altura e pesam juntos 700 gramas, aproximadamente. Devido a posição do coração, o pulmão direito é maior que o esquerdo. Homens e mulheres utilizam a musculatura intercostal e o diafragma para auxiliar na respiração. No homem, o músculo diafragma

participa mais intensamente no processo respiratório, enquanto nas mulheres é a musculatura intercostal que favorece a respiração.

O ar percorre a traquéia, formada por uma série de 16 a 20 anéis de cartilagem intercalados por um conjunto de tecido conjuntivo fibroso. A traquéia divide-se em dois brônquios, que vão se subdividindo sucessivamente em canais cada vez menores, chamados de bronquíolos. No final de cada uma das 262.000 ramificações estão os alvéolos pulmonares, local onde ocorrerá a hematose (troca de gás carbônico pelo oxigênio a nível alveolar).

• É no alvéolo que o oxigênio chega ao sangue e o dióxido de carbono é despachado rumo aos pulmões, para ser eliminado na expiração. Depois de cada inspiração, os alvéolos ficam cheios de oxigênio, que atravessa os poros existentes em suas paredes e entra nos capilares, que passa a transportar sangue arterial. Na expiração acontece o contrário, o gás carbônico, que acabou de ser deixado no alvéolo pelos capilares, é enviado para fora pelas vias respiratórias.


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BBiioosssseegguurraannççaa MMaajj QQOOCC//BBMM EEddssoonn MMaarrccoonnnnii AAllmmeeiiddaa ddaa SSii llvvaa

PPrrooffªª.. DDrraa.. EEll iizzaabbeetthh ddee SSoouuzzaa AAmmoorr iimm

Objetivo geral • Reduzir a contaminação por microorganismos adotando medidas de prevenção e controle

de infecção. • Resguardar a saúde dos profissionais e das pessoas que atuarão no atendimento. • Resguardar a saúde do vitimado, à medida que são utilizadas barreiras individualizadas ao

atendimento de cada acidentado, excluindo assim a possibilidade de infecção cruzada. Objetivo específico

• Conscientizar o profissional da necessidade das medidas de biossegurança à sua saúde. • Elencar ações de biossegurança visando despertar a necessidade de sua implementação. • Orientar ações e condutas que resguardem a saúde dos envolvidos no atendimento pré-

hospitalar. Definição

• Biossegurança deve ser entendido como o conjunto de condutas que visam proteger todo aquele que auxilie ou preste socorro ao vitimado, do contato direto com agentes biológicos, microorganismos patogênicos.

• Microorganismos patogênicos – micróbios ou germes capazes de provocar doenças.

Portas de entrada • Olhos; • Ouvidos; • Nariz; • Boca; • Uretra; • Ânus; • Ferimentos, dentre outras.

Medidas de prevenção e controle de infecção

• Utilizar todos os equipamentos de proteção individual (EPI) e coletiva (EPC) necessários para realizar as intervenções pré-hospitalares;

• Todos os socorristas que vierem a manusear a vítima deverão usar no mínimo luvas; • O profissional que estabilizar a cabeça da vítima e conseqüentemente a coluna cervical

deverá utilizar máscara e óculos de proteção, além das luvas de látex, acrescido de outros EPI’s julgados necessários;

• Trocar sempre as luvas antes de avaliar outro acidentado; • Utilizar demais EPI’s necessários; • Cuidar da higiene pessoal (unhas cortadas e limpas, uniformes limpos e em bom estado de

conservação,...); • Lavar as mãos e antebraços até os cotovelos, obrigatoriamente, após cada atendimento; • Mesmo que não tenha tido contato com fluidos corpóreos ou secreções; • Trocar o uniforme se for necessário; • Assumir o serviço dispondo de pelo menos um uniforme sobressalente; • Destinar especialmente atenção quando se fizer presentes fluidos corpóreos ou secreções

(sangue, urina, fezes, vômito, esperma, secreções vaginais, saliva);

Fig. 01 ( Im

agem: baixada pela internet)


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• Considerar toda vítima como provável fonte de transmissão de doença infecto-contagiosa (Utilizar luvas de látex, óculos e máscara;

• Não realizar a respiração boca a boca; Utilizar ventilador manual - bolsa valva-máscara (AMBU);

• Acondicionar materiais e equipamentos que forem contaminados em sacos apropriados para posterior limpeza e desinfecção antes da sua re-utilização;

• Depositar pérfuro-cortantes em recipientes apropriados para posterior descarte; • Encaminhar materiais e equipamentos utilizados para limpeza e descontaminação,

garantindo substituição imediata na ambulância; • Descontaminar o compartimento de transporte da ambulância após cada atendimento e

antes de atender a próxima vítima; • Recolher o lixo pré-hospitalar, acondicioná-los em sacos próprios e depositá-los no lixo

infectante do hospital; • O lixo produzido no atendimento pré-hospitalar é classificado como lixo

hospitalar, portanto deverá ter igual destino, desta feita deverá ser depositado no lixo biológico do hospital onde a vítima for entregue.

Passos a serem seguidos

Limpeza • Consiste na remoção de detritos visíveis dos artigos; • Através de ação mecânica, utilizando água, hipoclorito, sabão, escova e pano. Desinfecção • Processo de destruição de microorganismos através de meios físicos e químicos; • Utilizam-se germicidas, substâncias ou produtos capazes de destruir microrganismos à

temperatura ambiente. Enxágüe • Para o enxágüe, após a limpeza e/ou descontaminação, a água deve ser “potável” e

corrente; • Procedimento após limpeza ou desinfecção, antes da secagem. Secagem • Objetiva evitar a interferência da umidade nos processos e produtos posteriores • Pano limpo e seco (equipe pré-hospitalar); • Secadora de ar quente/frio (profissional habilitado); • Estufa (profissional habilitado).

Esterilização • Completa eliminação ou destruição de todas as formas de vida microbiana; • A esterilização pode ser feita através de meios físicos ou químicos; • Procedimento pode ser realizado por profissionais treinados, sob monitoração ou

supervisão do enfermeiro.

Estocagem • Acondicionar os artigos submetidos a limpeza, desinfecção ou esterilização,

adequadamente: área limpa, em armários, livre de poeiras.

Processamento de materiais Superfícies Indicada quando há presença de respingo ou deposição e de matéria orgânica, secreção, descarga de excreta ou exsudação;


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• Com uso de luvas, retirar o excesso da carga contaminante com papel absorvente; • Desprezar o papel no lixo infectante da viatura; • Aplicar hipoclorito ou desinfetante sobre a matéria orgânica e esperar a ação. • Remover o conteúdo descontaminado com auxílio de papel absorvente; • Desprezar no lixo; • Proceder à limpeza com água e sabão; • Secar a superfície; • É proibida a varredura seca nas áreas de atendimento; • Os panos de limpeza e de chão, escovas e baldes devem ser lavados sempre após o uso.

Tecidos vivos Realizar descontaminação através de dois processos: degermação e antissepsia;

Degermação – remoção dos detritos e impurezas depositados sobre a pele.

• Utilizar sabões degermantes sintéticos; • Removem a maior parte da flora microbiana existentes nas camadas superficiais da pele.

Antissepsia – destruição dos microorganismos existentes nas camadas superficiais e profundas da pele, mediante aplicação de agente germicida (Álcool iodado; Álcool a 70% Álcool a 70% glicerinado; hexaclorofeno...).

Higiene e antissepsia das mãos O ato de lavar as mãos previne e evita disseminação de doenças. A higiene das mãos consiste:

• Abrir a torneira; • Friccionar toda a superfície das mãos (sabão amarelo ou solução degermante) inclusive

entre os dedos, por 30 segundos; • Remover detritos depositados sob as unhas; • Enxaguar em água corrente; • Enxugar em toalha limpa de papel; • Fechar a torneira com papel toalha; • Conservar o sabão em pedra seco; • Friccionar álcool a 70% glicerinado nas mãos por 30 segundos.

A higiene das mãos deve ser realizada: • Antes e após cada atendimento; • Antes do manuseio de material esterelizado; • Antes de se alimentar; • Após defecar, urinar ou assoar o nariz.

Antissepsia de feridas, queimaduras e mucosas A aplicação de anti-séptico em ferimentos está contra

indicado. Os germicidas lesam as células de defesa do indivíduo, comprometendo o processo de cicatrização.

A conduta adequada consiste: Remover partículas sólidas agregadas à superfície da pele com realizando jateamento de soro fisiológico;

• Cobrir o ferimento com gaze; • Realizar o curativo apropriado.


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Doenças infecciosas A continuação de uma doença infecciosa exige uma seqüência de acontecimentos,

denominado “elos”.

1º elo – agente causal ou etiológico: microorganismo capaz de produzir a doença infecciosa;

2º elo – fonte de infecção ou portador: pessoa ou animal infectado;

3º elo – reservatório: depósito do agente infeccioso: saliva, fezes, urina, sangue...;

4º elo – vias de eliminação: via por onde os reservatórios são eliminados com os agentes infecciosos, aparelho respiratório (tosse), aparelho digestório (fezes), trato geniturinário (urina) e sangue;

5º elo – porta de entrada: a forma que o agente etiológico penetra no hospedeiro, inclui os aparelhos respiratórios, digestivo, infecção direta de mucosas ou infecções por feridas na pele;

6º elo – hospedeiro suscetível: indivíduo com resistência orgânica insuficiente para deter o avanço do agente infeccioso.

Cuidados aplicáveis no atendimento às vítimas com s uspeitas de doenças infecciosas

• Lavar as mãos; • Utilizar barreiras de proteção:

• Aventais; • Máscaras; • Luvas; • Óculos de proteção;

• Utilizar equipamentos de proteção individual e coletiva; • Adotar mecanismos para controle de infecção; • Realizar limpeza/desinfecção de superfícies.

Principais doenças transmissíveis Hepatite

• Causada por vírus; • Baixo índice de mortalidade; • De fácil transmissão e morbidade; • Resulta em prolongado afastamento de escola ou trabalho.

Hepatite A

Agente: vírus da hepatite A (VHA); • Período de incubação: de 15 a 50 dias após infecção; • Modo de transmissão: de pessoa a pessoa por via fecal-oral; • Período de transmissão: de 15 a 21 dias; • Medidas de prevenção: medidas universais (uso de luvas, cuidados no manuseio de

perfuro-cortantes, lavagem e desinfecção de superfícies).

Hepatite B Agente: vírus da hepatite B (VHB); • Período de incubação: de 40 a 180 dias após infecção; • Modo de transmissão: sangue e hemoderivados, sêmen, secreção vaginal, leite materno e

saliva.de pessoa a pessoa por via fecal-oral;


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• Período de transmissão: enquanto o paciente for portador do vírus (HBsAg positivo); • Medidas de prevenção: iguais às da hepatite A.

Meningite

Inflamação das meninges. Maior freqüente em pacientes com bacteremia sistêmica ou infecção respiratória superior. Maior incidência em pacientes imunodeprimidos ou em pacientes que sofreram trauma craniano invasivo, tendo passado por cirurgia;

• Período de incubação: de 01 a 10 dias; • Sinais e sintomas: febre, dor de cabeça, vômitos, rigidez de nuca e alteração no estado

mental.

Meningite bacteriana Apresenta história de infecção recente do trato respiratório (pneumonia ou otite); • Sintomas: febre, dor de cabeça, rigidez na nuca, vômitos e dor muscular. • Pode apresentar alteração no nível de consciência que pode variar de confusão mental

simples até coma profundo. • Pode evoluir para óbito. • O tipo mais grave de meningite bacteriana é a meningocócica.

Meningite viral

Ocorre habitualmente durante a primavera ou verão, em forma de epidemia. Geralmente com prognóstico muito melhor do que a meningite bacteriana.

Os sintomas têm início súbito. • Sintomas: febre alta, dor de cabeça, rigidez na nuca, dor muscular e em articulações.

Cuidados gerais: • Uso de EPI; • Desinfecção de materiais, equipamentos e ambulâncias.

Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (HIV)

O HIV penetra no corpo através das vias de acesso bem definidas. • Infecta algumas células do sangue, sistema nervoso, etc..., principalmente linfócitos; • Gradativamente destrói a capacidade do organismo responder a agentes patogênicos,

desenvolvendo uma imunodeficiência; • Doenças oportunistas, infecções causadas por vários tipos de microorganismos, atacam o

organismo deixando-o mais debilitado; • O infectado pode viver assintomático por muitos anos; • Só detectado quando realizado testes que indicam a presença de anticorpos contra o vírus

no sangue.

Formas de transmissão do HIV

• Contato sexual penetrante: vaginal, anal ou oral; • Uso comum de agulhas contaminadas; • Sangue e hemoderivados contaminados:

• em contato com feridas ou cortes de outros indivíduos; • em transfusão;

• Mãe para filho antes, durante ou logo após o nascimento; • Leite materno.


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Principais sintomas

• Cansaço persistente não relacionado a esforço físico; • Grande perda de peso sem motivo aparente; • Febre persistente acompanhada por calafrios e suores noturnos que se prolongam por

várias semanas; • Diarréia freqüente; • Gânglios linfáticos aumentados por todo corpo; • Tosse seca, com duração maior do que aquela que acompanha resfriados e diferente da

provocada pelo hábito do cigarro; • Ferimentos ou lesões esbranquiçadas causadas por fungos, em grande quantidade.

Meios de proteção

• Educação e conscientização; • Triagem adequada do sangue; • Práticas sexuais seguras; • Uso de barreiras de proteção: • Profissionais expostos a sangue ou derivados de pessoa contaminada.


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AA hhoorraa ddee oouurroo ee ooss mmiinnuuttooss ddee ppllaattiinnaa MMaajj QQOOCC//BBMM EEddssoonn MMaarrccoonnnnii AAllmmeeiiddaa ddaa SSiillvvaa

Aprendemos a valorizar a vida e ressaltamos o amor ao próximo como o mais nobre

sentimento humano. Não nascemos para sofrer ou ver o sofrimento de nossos irmãos. E, quantas vezes nos perguntamos: o que pode ser feito para mudar o trágico cenário?

É comum apontarmos responsabilidades a outros. Mas, hoje proponho que façamos a nós mesmos a pergunta: “O que eu posso fazer para mudar o mundo?”

Não há resposta certa, mas há uma atitude certa. A atitude que desejamos despertar em cada indivíduo. Atitude própria de pessoas que acreditam ser possível melhorar, e que pode melhorar. Atitude requerida por pessoas que sofrem sobre escombros, ferragens retorcidas, com choro e dor, banhados a sangue. Atitude cristã.

Temos então a oportunidade de unir forças a milhares de pessoas que acreditam no amanhã, que acreditam ser possível fazer mais e melhor. Pessoas que dedicam suas vidas para ajudar ao próximo. A assistência pré-hospitalar trilha esse caminho desejando ser a diferença entre a vida e a morte, portanto, estar tecnicamente preparado é uma exigência àqueles que se propõem a prover suporte básico de vida.

O princípio do atendimento pré-hospitalar é reduzir a mortalidade e agravos decorrentes de acidentes atuando, efetivamente, no segundo pico de morte.

MINUTOS DE “PLATINA” E DA “HORA DE OURO”:

A sobrevida do acidentado que apresenta lesões graves, com possibilidade de morte iminente, está diretamente ligada às condutas adotadas no ambiente pré-hospitalar nos primeiros 10 minutos (minutos de platina), a contar do momento do acidente. Igualmente, maior chance de sobrevivência terá o acidentado que receber o atendimento hospitalar nos primeiros 60 minutos (hora de ouro).

Nos primeiros 10 minutos, denominado minutos de platina pré-hospitalar, o socorrista deverá direcionar suas ações para dirimir agravos que comprometem a vida no primeiro instante após o acidente, incidindo nas ações que promovam adequada ventilação e circulação (ABC do trauma). As ações desenvolvidas, denominada suporte básico de vida, não traduz a do problema Para tanto deverá localizar, avaliar e estabilizar a vítima de maneira a propiciar um atendimento rápido, eficiente e seguro. Devemos lembrar que a contagem de tempo se dá a partir do momento do acidente, assim sendo, o atendimento sistemático, calcado em diretrizes protocolares direcionará as ações das equipes de socorro para o que é prioritário.


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CCiinneemmááttiiccaa ddoo ttrraauummaa MMaajj QQOOCC//BBMM EEddssoonn MMaarrccoonnnnii AAllmmeeiiddaa ddaa SSiillvvaa

Objetivo geral

• Determinar as possíveis lesões resultantes de um acidente, através da avaliação da cena, forças e movimentos envolvidos;

Objetivo específico

• Correlacionar o mecanismo do trauma e a energia dissipada no acidente, a potenciais lesões e gravidade da vítima;

Cinemática do acidente

Através dessas informações é possível identificar lesões inaparentes e estimar a gravidade do estado da vítima. Saber onde procurar lesões é tão importante quanto saber o que fazer após encontrá-las.

A cinemática se baseia nos princípios fundamentais da física, e a biomecânica do acidente lança mãos desse conhecimento para analisar o mecanismo do acidente e identificar ferimentos ocultos, ou pelo menos suspeitar da existência dessas lesões. Leis da física

• 1ª Lei de Newton – lei da inércia Um corpo em movimento ou em repouso tende a permanecer nesse estado até que uma fonte externa de energia atue sobre ele.

Mesmo que os veículos colidam e pare, seus ocupantes continuam em movimento até colidirem com o painel, volante, pára-brisa etc; após impacto dos ocupantes, os órgãos internos continuam em movimento até se chocarem com as estruturas ou paredes das cavidades que os contém.

• 2ª Lei de Newton

A força é igual a massa do objeto multiplicada por sua aceleração.

• 3ª Lei de Newton

Acão e reação – a toda ação corresponde uma reação de mesma intensidade e sentido contrário.

• Lei da Conservação de Energia A energia nunca é criada ou destruída, mas sua forma pode ser

modificada.

O veículo em movimento produz energia cinética que será transformada em outra forma de energia se o movimento for interrompido (mecânica, térmica, elétrica, química).

• Energia cinética

É a energia do movimento.

É igual a metade da massa multiplicada pela velocidade ao quadrado.


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Quando maior for a velocidade, maior será a energia e conseqüentemente, maiores serão os danos nos veículos e em seus ocupantes.

1. Cinto de segurança

Estatísticas comprovam que o cinto de segurança salva vidas:

• Seu uso adequado impede que a vítima seja ejetada; • As chances de sobrevivência são 06 (seis) vezes maiores e as

lesões existentes são de menores gravidade; • O cinto de segurança deve cruzar o tórax e o abdome, apoiando

no ombro e atravessar a pelve na direção da crista ilíaca (cinto de três pontos);

• Crianças devem ser transportadas no banco traseiro, em cadeiras apropriadas a cada faixa etária;

• Todos os ocupantes (condutor e passageiro) devem usar cinto de segurança.

2. Capacete de motociclista

Acidentes com motociclistas aumentam a cada ano são comprovações estatísticas. Observe:

• São responsáveis por grande número de mortes, seqüelas permanentes e temporárias;

• Observar se o vitimado estava usando capacete; • O uso do capacete previne lesão de face e crânio; • Numa colisão frontal o motociclista é projetado para

frente: suspeitar de lesões de cabeça, punho, tórax e abdome, bilateral de fêmur;

• Na colisão lateral, suspeitar de fratura de tíbia e fíbula, sendo possível avulsão de membro;

• O motociclista pode deslizar para baixo do veículo e ser atropelado por ele ou por outro veículo;

Coração

Peso: 0,35Kg Baço

Peso: 0,25Kg Cerebro

Peso: 1, 5Kg


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Atropelamento Vejamos o mecanismo do trauma no atropelamento:

• Impacto inicial atinge pernas, às vezes pernas e quadril • Fratura de tíbia e fíbula, trauma de pelve e fêmur; • O tronco é lançado sobre o capô • Suspeitar de trauma de tórax, abdome, pelve, crânio e coluna, lesão de face; • A vítima é lançada contra o asfalto • Além da fratura de coluna decorrente da queda, suspeitar de lesões na região do corpo

que impactou no solo. • Concentração do agente químico. • Quantidade de substância. • Duração e modo de contato com a pele. • Extensão corporal exposta ao agente. • Mecanismo de ação da droga.

Na criança o mecanismo de trauma é distinto:

• Quando está prestes a ser atropelado o adulto se vira de costas para o veículo na tentativa de se proteger, enquanto a criança encara o veículo de frente;

• A altura da criança, por ser menor, deve ser considerada no impacto inicial; • Ao invés do tronco ser lançado sobre o capô, a criança cai sob o veículo e pode ser

prensada. 3. Quedas Para avaliar a vítima de queda precisamos observar:

• Altura da queda • Grandes alturas estão associadas a lesões mais graves; • Tipo de superfície que o vitimado se chocou. (exemplos:

gramado, concreto etc); • Parte do corpo que sofreu o primeiro impacto; • Na queda de altura com aterrissagem pelos pés (síndrome de

Dom Juan) podem ocorrer fratura bilateral de calcâneos, fraturas de tornozelo, ossos longos e quadril, podendo também, ocorrer compressão de coluna torácica e lombar

• Considera-se grave a queda em que a altura corresponda a três vezes a altura da vítima.


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SSiinnaaiiss vvii ttaaiiss MMaajj QQOOCC//BBMM EEddssoonn MMaarrccoonnnnii AAllmmeeiiddaa ddaa SSiillvvaa

A avaliação dos sinais vitais reúne informações importantes à assistência pré-hospitalar,

orientando o diagnóstico inicial e acompanhamento da evolução do paciente. Atendimento ágil fomenta-se nas informações obtidas pela análise dos sinais vitais. Para o atendimento pré-hospitalar é salutar conhecer o mecanismo do trauma ou patologia associada, contudo, não é impossível prestar socorro com qualidade sem tais informações, pautando-se, exclusivamente, nas informações obtidas com a análise dos sinais vitais: pulso, respiração, pressão arterial, temperatura corporal, cor da pele, estado das pupilas, estado de consciência, capacidade de movimentação e reação à dor.

Toda lesão ou doença apresentam indícios, aparente aos olhos treinados dos socorristas, que norteiam as ações ou condutas emergenciais. Estes indícios são divididos em dois grupos: os sinais e os sintomas. Alguns bastante óbvios, mas outros podem passar despercebidos, a menos que a vítima seja examinada cuidadosamente, da cabeça aos pés (análise céfalo-podálico).

Sinais são informações que o examinador poderá obter fazendo uso dos sentidos – visão, tato, audição e olfato – durante a avaliação da vítima. Sinais comuns de lesão traumática são sangramento, inchaço (edema), aumento de sensibilidade ou deformação.

Sintomas são sensações que a vítima experimenta e é capaz de descrever. A vítima consciente deve ser questionada quanto à presença e localização de dor. A região indicada deve ser examinada buscando identificar possíveis lesões por trauma. Dor intensa numa região pode mascarar outra lesão séria, embora menos dolorosa. Além da dor, os outros sinais que podem ajudar na avaliação da vítima incluem náuseas, vertigem, calor, frio, fraqueza e sensação de mal-estar.

PULSO O pulso é uma onda de pressão gerada pelo batimento cardíaco e propagada ao longo das artérias. A freqüência cardíaca comum em adultos é de 60 a 100 batimentos por minuto, em crianças em geral é de 75 a 120 batimentos por minuto e em lactentes, 100 a 160 batimentos por minutos.

As alterações na freqüência e volume do pulso representam dados importantes no atendimento pré-hospitalar. Um pulso rápido e fraco, geralmente é resultado de um estado de choque por perda sangüínea. A ausência de pulso pode significar um vaso sangüíneo bloqueado ou lesado, ou que o coração parou de funcionar (parada cardíaca).

O pulso é palpável em qualquer área onde uma artéria passe sobre uma proeminência óssea ou se localize próxima à pele. Anteriormente à porção superior do ouvido, logo acima das articulações temporomandibulares, localizam-se as artérias temporais superficiais que nutrem o couro cabeludo. As artérias maxilares externas, que contribuem com grande parte do


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suprimento sanguíneo da face, podem ser palpadas anteriormente ao ângulo da mandíbula. As artérias carótidas podem ser comprimidas anteriormente contra os processos transversos da sexta vértebra cervical.

Na superfície interna do braço, pode-se palpar a artéria braquial a aproximadamente quatro dedos acima do cotovelo.

O batimento arterial também pode ser sentido em ambas as artérias radial e ulnar, ao nível do punho. A artéria femoral pode ser palpada e comprimida à medida que emerge de baixo do ligamento inguinal, na virilha.

Neste ponto, localiza-se logo acima ramo pubiano, podendo-se fazer compressão da artéria contra esse osso. No oco poplíteo, espaço triangular existente na face posterior da articulação do joelho, pode-se palpar a artéria poplítea localizada na área medial deste espaço. É essencial a palpação desta artéria durante o exame de toda a ferida de membro inferior.

Imediatamente posterior ao maléolo medial, encontra-se a artéria tibial posterior. É sempre palpável logo abaixo da pele, podendo ser comprimida com facilidade. Na superfície anterior do pé, imediatamente lateral ao tendão do extensor longo do hálux, está a artéria dorsal do pé – pedial. Esta artéria não está presente com tanta freqüência quanto a tibial posterior, porém suas pulsações, quando presentes; podem ser facilmente palpáveis e também comprimidas.

Além da freqüência cardíaca (número de batimentos cardíacos por minuto), os pulsos também devem ser avaliados em relação ao ritmo (regularidade dos intervalos - regular ou irregular) e ao volume (intensidade com que o sangue bate nas paredes arteriais - forte e cheio ou fraco e fino). O pulso fraco e fino, também chamado filiforme, geralmente está associado à diminuição do volume sangüíneo (hipovolemia).

Procedimentos para palpação do pulso

1) Relaxe a vítima. Para palpar o pulso radial, mantenha o braço da vítima descansando; Para o pulso carotídeo, localize a cartilagem tireóide no pescoço (pomo de Adão) e deslize os dedos lateralmente em direção ao músculo do pescoço até sentir o pulso.

2) Use os dedos indicador e médio para aferir o pulso. 3) Posicione as polpas digitais no punho, na extremidade distal da proeminência óssea rádio;

Use somente a polpa dos dedos indicador e médio ou indicador, médio e anelar, nunca o polegar (usando o polegar o examinador poderá sentir seu próprio pulso digital).

4) Evite muita pressão. Pressionando forte poderá interromper o pulso da vítima. 5) Sinta e conte o pulso durante 30 ou 60 segundos

(se contar por 30 segundos, multiplicar o valor obtido por dois). Use relógio que marque os segundos. 6) Anote a freqüência, o ritmo e o volume do pulso, bem como, a hora da medição.

Exemplo: Pulso - 82, regular, cheio, 9h40min. 7) Aferir pulso carotídeo nas vítimas inconscientes como primeira opção, femoral ou braquial como

segunda e terceira opção, respectivamente. 8) Nos bebês, crianças menores de 01 (um) ano de idade, posicionar as polpas digitais na face anterior

do braço, na sua porção medial, entre as musculaturas bíceps e tríceps (pulso braquial);

Em vítima com doença cardíaca, o ideal é medir o pulso durante um minuto. Para diagnosticar a ausência de batimentos cardíacos o socorrista deve optar por um pulso central – pulso carotídeo, pulso femoral ou pulso braquial, nessa prioridade. Sentir o pulso de uma criança muito pequena é difícil: o pescoço de comprimento curto e, algumas vezes, rico em gordura, torna difícil localizar o pulso carotídeo, portanto, o pulso pesquisado deve ser o pulso braquial. A palpação dos vasos periféricos visa quantificar pulso, não servindo como ferramenta de diagnóstico preciso da parada cardíaca, visto que, havendo diminuição da pressão sistólica o pulso pode não se tornar palpável. Ao atender uma criança orienta-se pesquisar mais de um pulso.

RESPIRAÇÃO

A respiração normal é fácil, sem esforço e sem dor. A freqüência pode variar bastante. Um adulto respira normalmente entre 12 a 20 vezes por minuto.

BraquiaUlnar

Poplíte

Pedial

Femura


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Ocasionalmente, pode-se fazer deduções a partir do odor da respiração, por exemplo, a pessoa intoxicada pode cheirar a álcool. No estado de choque observam-se respirações rápidas e superficiais. Uma respiração profunda, difícil e com esforço pode indicar uma obstrução nas vias aéreas, doença cardíaca ou pulmonar.

A avaliação da respiração inclui: freqüência respiratória (movimentos respiratórios por minuto – mrpm), caráter (superficial e profunda) e ritmo (regular e irregular).

Deve ser avaliada sem que a vítima perceba, preferencialmente enquanto se palpa o pulso radial, para evitar que a vítima tente conscientemente controlar a respiração. Avalie a freqüência respiratória tendo em vista os sinais e sintomas de comprometimento respiratório: cianose, inquietação, dispnéia, sons respiratórios anormais.

A freqüência respiratória varia com a idade:

Adultos – 12 a 20 movimentos respiratórios por minuto (mrpm);

Crianças – 15 a 30 mrpm;

Bebês – 20 a 50 mrpm.

Outros fatores podem alterar a respiração como exercícios físicos, hábito de fumar, uso de medicamentos e fatores emocionais.

No adulto em repouso a profundidade da respiração ou o volume de ar inalado é aproximadamente 500 ml por inspiração. Uma freqüência respiratória rápida não significa, necessariamente, que a vítima está movimentando maior quantidade de ar. Por exemplo: um adulto em condições normais, com 16 mrpm, mobiliza 08 litros de ar por minuto, enquanto uma vítima de trauma com múltiplas fraturas de costelas, com 40 mrpm, inspira um volume de 100 ml de ar em cada movimento respiratório, conseqüentemente, 04 litros de ar por minuto.

Podem ser encontradas as seguintes alterações nos padrões respiratórios:

Apnéia – Cessação intermitente (10 a 60 segundos) ou perduradora das respirações;

Bradipnéia – Respiração lenta e regular;

Taquipnéia – Respiração rápida e regular;

Dispnéia – Respiração difícil que exige esforço aumentado e uso dos músculos acessórios.

Sinais e sintomas que indicam provável comprometimento respiratório:

• Cianose: a coloração da pele fornece indicadores importantes de perfusão capilar adequada. A cianose indica provavelmente aumento da concentração de dióxido de carbono na corrente sangüínea.

• Inquietação: indica provável hipóxia, ou seja, diminuição da oxigenação cerebral. • Sons da respiração: Auscultar os ruídos emitidos na respiração, se ruidosa pode

indicar obstrução respiratória parcial ou dificuldade respiratória.


1) Segure o pulso radial da vítima enquanto estiver observando a respiração, como se estivesse realmente palpando o pulso.

2) Repouse a outra mão sobre tronco, na superfície anterior, entre o tórax e abdome;


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3) Conte os movimentos respiratórios durante um minuto (movimentos de subida e descida do tórax e/ou do abdome), use um relógio com marcação de segundos.

4) Ao mesmo tempo observe o caráter e o ritmo da respiração. 5) Anote a freqüência respiratória, o caráter, o ritmo e a hora. Exemplo: Respiração normal, 20 mrpm,

9h50min. 6) Em crianças muito pequenas o movimento torácico é menos evidente que nos adultos e, usualmente,

ocorre próximo ao abdome. A mão colocada levemente sobre essa superfície.

PRESSÃO ARTERIAL A pressão arterial é a pressão que o sangue circulante exerce sobre as paredes internas

das artérias. Em condições normais o sistema arterial é um sistema fechado, ligado a uma bomba e completamente cheio de sangue. As mudanças na pressão sangüínea indicam mudanças no volume do sangue, na capacidade dos vasos ou ainda, na capacidade do coração em funcionar como bomba.

A pressão arterial é aferida utilizando-se um aparelho denominado de esfigmomanômetro ou tensiômetro, que é usado em conjunto com o estetoscópio.

A pressão arterial é registrada em níveis sistólico e diastólico. A leitura da pressão é feita em milímetros (mm) de mercúrio (Hg).

Durante a contração dos ventrículos ocorre a sístole e a pressão arterial está no seu valor máximo, sendo chamada pressão sistólica ou máxima. O relaxamento, por sua vez, diástole repercute na pressão de valor mínimo ou basal, sendo chamada pressão diastólica ou mínima.

A pressão arterial de um adulto é geralmente de 120 x 80 mm Hg. No adulto, a pressão sistólica não deve exceder 150 mmHg, e não ser inferior a 90 mmHg. A pressão diastólica, por sua vez, não deverá exceder o limite de 100 mmHg, nem ser inferior a 60 mmHg.

A diferença entre a pressão sistólica e diastólica é denominada pressão de pulso e está diretamente relacionada a hematose, troca gasosa a nível alveolar. A pressão arterial pode cair acentuadamente no estado de choque, após uma hemorragia grave ou infarto do miocárdio, por exemplo.

Valores médios de pressão arterial avaliados como normal de acordo com a idade:

04 anos – 85/60 mmHg;

06 anos – 95/62 mmHg;

10 anos – 100/65 mmHg;

12 anos – 108/67 mmHg;

16 anos – 118/75 mmHg;

Adultos – 120/80 mmHg;

Idosos – 140 a 160/90 a 100 mmHg.

Deve-se explicar para a pessoa o que será realizado. E depois de mensurado informar a vítima o valor obtido. Isto costuma reduzir ansiedade da vítima.

Para medir a pressão arterial em crianças tanto o tensiômetro quanto o estetoscópio devem possuir dimensões apropriada para tal fim. Manguitos fabricados para medir pressão arterial de adultos são mais largos e costuma registrar leituras falsamente baixas, o estetoscópio deve ter um diafragma pequeno o suficiente para cobrir apenas a área sobre o ponto do pulso (estetoscópios pediátricos).


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1) Posicionar a vítima com o braço apoiado ao nível do coração, certificando-se que não haja compressão pelas vestes. Mensurar no braço não traumatizado.

2) Selecionar o manguito de tamanho para adultos ou crianças. A largura do manguito deve corresponder a 40% da circunferência braquial e seu comprimento a 80%.Localize a artéria braquial ao longo da face interna superior do braço palpando-a.

3) Envolver a braçadeira, suave e confortavelmente, em torno do braço, centralizando a bolsa pressórica do manguito sobre a artéria braquial.

4) Manter a margem inferior da braçadeira cerca de 3cm acima da articulação do cotovelo. 5) Posicionar o manômetro voltado à visão do avaliador, garantindo a perfeita visualização dos valores

da medida. 6) Localizar a artéria braquial, medialmente na frente do cotovelo, fossa antecubital, e posicionar o

diafragma ou campânula do estetoscópio sobre ela. 7) Fechar a válvula e insuflar ar pela pêra até o manômetro marcar 200 mmHg; 8) Abrir a válvula lentamente;

Se ao abrir a válvula o socorrista auscultar, de imediato, batimentos cardíacos na marcação 200 mmHg, significa que a pressão arterial está mais alta que esse valor, portanto o manguito deverá ser insuflado até um valor mais alto.

9) Registrar a leitura quando forem auscultados o primeiro e o último batimento, o que representará, respectivamente, a pressão sistólica e diastólica;

10) Remover todo o ar do manguito, abrindo a válvula; 11) Repetir o procedimento.

TEMPERATURA A temperatura normal do corpo é de 37º C. A pele é responsável, em grande parte, pela

regulação desta temperatura, irradiando o calor através dos vasos sangüíneos subcutâneos e evaporando água sob forma de suor.

Uma pele fria e úmida é indicativo de uma resposta do sistema nervoso simpático, a um traumatismo ou perda sangüínea (estado de choque). A exposição ao frio geralmente produz uma pele fria e seca. Estando quente e seca pode ser causada por febre, ou ser o resultado de uma exposição excessiva ao calor, como na insolação.

PUPILAS

As pupilas quando normais são do mesmo diâmetro e possuem contornos regulares, são denominadas de isocóricas. Pupilas contraídas – miose – podem ser encontradas nas vítimas que fizeram uso de drogas, sofreram envenenamento ou estejam com toxinas na corrente sangüínea. Pupilas em midríase apresentam-se dilatadas, indicam estado de inconsciência, hipóxia ou anóxia - ausência de oxigenação cerebral. Geralmente a midríase se instala 35 segundos após a parada cardíaca persistindo no óbito, quando estão totalmente dilatadas e irresponsivas à luz.

As pupilas desiguais, denominadas anisocóricas, são geralmente encontradas nas vítimas que apresentam traumatismo crânio encefálico (TCE) ou acidente vascular encefálico (AVE).

COLORAÇÃO DA PELE

A cor da pele depende primariamente da presença de sangue circulante nos vasos sangüíneos subcutâneos. Uma pele pálida, branca, indica circulação insuficiente e é encontrada nas vítimas em estado de choque ou infarto agudo do miocárdio. A cianose é observada na insuficiência cardíaca, na obstrução de vias aéreas, e também em alguns casos de envenenamento. Na insolação e em certos estágios do envenenamento por monóxido de carbono a vítima pode apresentar a pele ruborizada, na tonalidade vermelho framboesa.


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ESTADO DE CONSCIÊNCIA

Em condições normais o indivíduo apresenta-se alerta, orientado e respondendo a estímulos verbais e físicos. Qualquer alteração, deste estado, pode ser indicativo de doença ou trauma.

O estado de consciência é, provavelmente, o sinal isolado mais seguro na avaliação do sistema nervoso. Uma vítima poderá apresentar desde leve confusão mental até coma profundo, como resultado de uma lesão craniana ou envenenamento.

CAPACIDADE DE MOVIMENTAÇÃO

A incapacidade de uma pessoa consciente em se mover, é conhecida como paralisia e pode ser o resultado de uma doença ou traumatismo. A impossibilidade de movimentar membros superiores e inferiores, após um acidente, pode ser o indicativo de uma lesão da medula espinhal, geralmente acometendo a coluna cervical. Quando apenas os membros inferiores ficam incapacitados de movimentar-se, geralmente sugere uma lesão medular na coluna torácica ou lombar. A paralisia de um lado do corpo – hemiplegia – incluindo a face, pode advir de uma hemorragia, coágulo intra-encefálico ou acidente vascular encefálico.

REAÇÃO A DOR

A perda do movimento voluntário das extremidades, após uma lesão, geralmente é acompanhada também de perda da sensibilidade. Eventualmente o movimento é mantido, e a vítima se queixa apenas de perda da sensibilidade ou dormência nas extremidades. É extremamente importante que este fato seja reconhecido como um sinal de provável lesão da medula espinhal, para que a manipulação do acidentado não agrave o trauma inicial.


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SSeegguurraannççaa ddoo cceennáárr iioo MMaajj QQOOCC//BBMM EEddssoonn MMaarrccoonnnnii AAllmmeeiiddaa ddaa SSiillvvaa

Objetivo geral

Informar cuidados que devem ser adotados no local de acidente. 1. Informes às equipes pré-hospitalares A assistência inicial realizada por um socorrista não profissional é importante, mas, não dispensa o acionamento de equipes especializadas como o Corpo de Bombeiros ou o SAMU. Sendo uma pessoa treinada deve manter a tranqüilidade e proporcionar conforto ao vitimado à medida que repassa informações importantes por telefone ao sistema de emergência local:

• Nome e telefone do solicitante do socorro; • Local da ocorrência; • Tipo da ocorrência; • Número de vítimas; • Riscos potenciais; • Gravidade dos acidentados; • Recursos necessários, dentre outros solicitados.

O importante é compreender que tais informações são imprescindíveis, minimiza perdas de

tempo, dispêndio de recursos e minora o tempo resposta. 2. Segurança do cenário A segurança do local consiste no estabelecimento de condições mínimas para a realização da atividade sem riscos para as equipes de socorro, a vítima e as outras pessoas presentes no cenário. Dentre outros aspectos é necessário estabelecer:

• Estacionamento adequado do veículo de emergência; • Sinalização e isolamento do local; • Gerenciamento dos riscos:

o Prover sinalização; o Isolar a área; o Estabilizar o(s) veículo(s); o Controlar o tráfego; o Desligar o(s) motor(es) automotivo(s); o Desativar cabos da bateria; o Remover vitimados em situação de risco iminente, dentre outros.

3. Estacionamento No acidente automobilístico quando uma viatura policial estiver no local sinalizando via, protegendo a área e seus componentes estiverem controlando o tráfego, o veículo de emergência deverá ser posicionado 15 (quinze) metros à frente do acidente, estabelecendo a área de trabalho. O veículo de emergência adequadamente posicionado visa

• Proteger a equipe pré-hospitalar; • Permitir o fluxo eficiente do tráfego, sem comprometer a segurança. • Identificar adequadamente o local da ocorrência: viatura com luminosos acionados

e via bem sinalizada; • Manter o ambiente do sinistro bem iluminado;


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Contudo, em certos acidentes automobilísticos não há viatura policial no local e, nesses casos, o veículo de emergência/carro particular deverá ser posicionado a 15 (quinze) metros do acidente, servindo de anteparo, proporcionando maior segurança aos socorristas e à(s) vítima(s). A distância entre o veículo de emergência e o acidente é denominada de área de trabalho e, nessa área, só deverão permanecer os profissionais ou pessoas que podem auxiliar no socorro.

4. Sinalização e isolamento Em toda ocorrência a sinalização e isolamento são fundamentais para assegurar a segurança das equipes vítimas e populares. A Sinalização é a forma de indicação ou advertência quanto à existência de obstáculos ou riscos, o isolamento visa compartimentar setores classificando-os áreas de maior ou menor risco através da demarcação de zonas (zona quente, zona morna ou zona fria). Na zona quente só devem permanecer os profissionais que poderão auxiliar o(s) acidentado(s).

Nas vias, a disposição dos cones é definida em função do fluxo de veículos registrado no local, da velocidade permitida para a via, pela legislação, e das características e condições do local. Considerando a capacidade refletiva dos cones, o que permite que eles sejam visualizados a pelo menos 120 metros, eles devem ser colocados iniciando-se a sinalização a uma distância equivalente a 1 metro para cada Km/h permitido para a via, ou seja, numa via em que a velocidade permitida é 80 Km/h, devemos iniciar a sinalização a uma distância de 80 metros da viatura. Os 05 (cinco) cones devem ser dispostos ao longo da via distando de 20 metros a 25 metros um do outro, formando um triângulo.

A viatura de resgate e atendimento pré-hospitalar deve distar 15 metros do local do acidente. LEMBRE-SE: Nas vias de transito de veículos será necessário dispor cones de sinalização obedecendo à seguinte distribuição:

O primeiro cone deve ser posicionado na distância de 1 (um) metro para cada Km/h da velocidade permitida para a via; Exemplo: Se a velocidade máxima permitida for de 60 Km/h, o primeiro cone de sinalização deve ser posicionado a 60 metros antes do local do acidente e, os demais, distribuídos em diagonal na direção oposta ao acidente.

15 m

Cones de

Cones de sinalização

15 m

80 m


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• Os cones devem ser dispostos de maneira a permitir adequada visualização pelos condutores. Portanto, nos locais onde a visualização não for adequada em decorrência das intempéries, sinuosidade da via ou situações adversas, a distância dos cones de sinalização poderá ser aumentada.

Ao isolar a área de trabalho estaremos evitando que pessoas não autorizadas ultrapassem o isolamento prejudicando a ação dos profissionais. Lembramos a necessidade de controlar o tráfego até a chegada da autoridade de trânsito, fazendo uso do colete de sinalização, apito e lanterna.


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AAvvaall iiaaççããoo PPrr iimmáárr iiaa MMaajj QQOOCC//BBMM EEddssoonn MMaarrccoonnnnii AAllmmeeiiddaa ddaa SSiillvvaa


Objetivo geral

Identificar, no menor tempo possível, situações que comprometam ou venham a comprometer a vida do vitimado nos instantes imediatamente após o acidente. • Situações que comprometem o funcionamento dos sistemas respiratório ou circulatório.

Objetivo específico • Promover suporte básico de vida que garanta via respiratória pérvia, ventilação e

circulação adequada, ou seja, perfusão cerebral e manutenção da vida. • Quando necessário, utilizar técnicas de desobstrução das vias aéreas, ventilação artificial,

reanimação cardiopulmonar cerebral e controle de grandes sangramentos externos. Passos da avaliação primária

A avaliação primária deve ser completada em no máximo 30 segundos procurando identificar rapidamente condições de risco de vida, iniciar suporte básico de vida e desencadear recursos de apoio.

1. Segurança

Antes de iniciar a avaliação da vítima, o socorrista precisa desencadear ações que visam promover um ambiente seguro, ou seja, assegurar condições de segurança para o(s) socorrista(s), a(s) vítima(s) e todos que se fazem presentes no cenário. Também é necessário que o socorrista se proteja da contaminação microbiana utilizando barreiras de proteção.

• Ambiente Condições de segurança do cenário Isolar a área Avaliar biomecânica do acidente Questionar testemunhas

• Biossegurança Utilizar barreiras de proteção Demais EPIs necessários

2. Aproximação Sempre que possível, aproximar-se da vítima em diagonal no sentido caudal-cefálico. Enquanto se aproximada da cena examinar a biomecânica do acidente;

3. Posição adequada do socorrista para avaliar a ví tima

Posicionar-se com os dois joelhos ao solo ao lado da vítima (à lateral da cintura escapular), ou em posição que garanta segurança e estabilidade, enquanto prestar assistência ao acidentado;

Dessa maneira o socorrista garante uma posição estável eliminando o risco de seu corpo ser projetado sobre a vítima agravando traumas. 4. Avaliar responsividade

A análise da responsividade, calcada na análise precoce das informações obtidas com o A.V.D.I.,auxiliará o diagnóstico e apontará a conduta emergente a ser utilizada.


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A (ALERTA) – Se a vítima estiver acordada com resposta adequada ao ambiente.

•••• Vítima consciente, conversando – indica via aérea pérvia e respiração presente. •••• Não é necessário constatar a presença da respiração através da técnica VER,

OUVIR e SENTIR. •••• A manobra de abertura de vias aéreas pode ser realizada para facilitar a

respiração, contudo, o controle da coluna cervical é essencial na vítima de trauma.

V (VERBAL) – vítima não fala espontaneamente, emite sons disfonéticos (murmúrios, grunhidos, estridor), “sons incompreensíveis”, mediante estímulo verbal.

O socorrista, olhando para a face do acidentado, repousa as mãos nos ombros e efetuando leves toques, chamar o vitimado pelo nome. Quando não souber o nome do acidentado o socorrista deve tratá-lo por cidadão. Exemplo: - “CIDADÃO, CIDADÃO ESTÁ ME OUVINDO?”

D (DOLOROSO) – vítima com olhos fechados esboça reação dolorosa sob estímulo aplicado sob forma de compressão no trapézio.

Essa vítima requer suporte de oxigênio imediatamente, suas vias respiratórias não estão obrigatoriamente obstruídas, mas, promover abertura das vias aéreas superiores, manualmente, facilita a respiração do acidentado. A utilização da cânula orofaríngea é indicada se não houver reflexo de vômito. Vítima que não reage ao estímulo verbal, mas reage ao estimulo doloroso (mexe) apresenta déficit de oxigênio e, de pronto, necessidade de suporte com oferta de 100% de oxigênio em alto fluxo; O socorrista deve abrir via aérea, garantir a estabilidade cervical nas vítimas de trauma, instalar cânula orofaríngea e estabelecer máscara de oxigênio num fluxo de 12 a 15 litros/min na respiração espontânea.

I (IRRESPONSIVA) – vítima não reage a qualquer estímulo;

Vítima que não reage ao estímulo doloroso é classificada como vítima irresponsiva. O vitimado apresenta déficit de oxigenação cerebral e requer não só abertura das vias respiratórias, mas, ventilação assistida, ou seja, oxigênio infundido sobre pressão positiva. O socorrista deve utilizar a cânula orofaríngea (vítima irresponsiva sem reflexo de regurgitação) garantindo via aérea pérvia e oferecer oxigênio a 100% no fluxo de 12 a 15 litros/min.

Princípios do suporte básico de vida

O suporte básico de vida está intrinsecamente vinculado ao ABC do trauma:

AAbertura das vias aéreas e controle cervical

BBoca máscara boca (ventilação) CCirculação e controle de grandes hemorragias


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Abertura das vias aéreas e controle cervical – Nas vítimas irresponsivas, o socorrista deverá realizar abertura das vias aéreas, pois a língua pode relaxar e sua base ocluir a passagem do ar. Inicialmente o controle cervical é realizado manualmente, sem uso imediato do colar cervical.

• Inclinação da cabeça e elevação do queixo é a técnica de abertura da via aérea que deve ser utilizada pelos socorristas em geral, todavia, socorristas profissionais que treinam exaustivamente devem realizar a técnica de elevação do queixo nas vítimas de trauma.

Após promover abertura das vias aéreas, manda o protocolo, é necessário inspecionar a respiração. A inspeção da respiração não deve durar mais que 10 (dez) segundos, sob o risco de favorecer a hipóxia. Compreendemos, contudo, que o socorrista deve permanecer no mínimo 05 (cinco) segundos aferindo a respiração. Para aferir a respiração o socorrista deve aproximar o pavilhão auricular das narinas e direcionar sua visão para o tórax do vitimado, ao tempo que observa presença de movimentos torácicos, ausculta e sente na pele a expiração, a técnica é denominada VER, OUVIR e SENTIR.

Como checar a respiração?

VVEERR,, OOUUVVIIRR ee SSEENNTTIIRR:: Inspecionar permeabilidade das vias aéreas por pelo menos 05 (cinco) segundos permanecendo até 10 (dez) segundos;

• VER: movimentos respiratórios – direcionar a visão para o tórax, podendo repousar as mãos na linha de diafragma (homens e mulheres utilizam o diafragma e a musculatura intercostal na respiração)

Constatação da respiração nos homens é mais facilmente percebida pelos movimentos do diafragma, enquanto nas mulheres a percepção se dá pelos movimentos da musculatura intercostal.

• OUVIR: sons oriundos da respiração. • SENTIR: na face o ar exalado durante a expiração.

OBS: A constatação da respiração no âmbito da atividade profissional, quando os recursos estão disponíveis, pode ser substituída pelo VER e AUSCUTAR.

•••• VER: movimentos respiratórios – direcionar a visão para o tórax, podendo repousar as mãos na linha de diafragma (homens e mulheres utilizam o diafragma e a musculatura intercostal na respiração).

( Imagem

: ERC Guidelines 2005)


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•••• AUSCUTAR: utilizando-se do estetoscópio (fonodoscópio) auscultar nos hemitórax esquerdo e direito murmúrios vesiculares oriundos da respiração.

SE RESPIRAÇÃO PRESENTE E EFETIVA Colocar colar cervical.

SE RESPIRAÇÃO PRESENTE E NÃO-EFETIVA Acionar o médico e:

•••• Administrar oxigênio se a freqüência respiratória estiver abaixo de 12 movimentos respiratórios por minuto ou acima de 30 movimentos respiratórios por minuto.

•••• Reavaliar as vias aéreas caso seja observado respiração difícil (rápida, profunda e ruidosa) e aspirar secreções, se presentes.

•••• Monitorar permanentemente a respiração se forem observados sinais que antecedem parada respiratória (respiração superficial, lenta ou irregular) e administrar oxigênio com máscara facial bem ajustada num fluxo de 12 litros/minuto.

SE RESPIRAÇÃO AUSENTE

•••• Desobstruir vias aéreas de corpos estranhos e/ou queda da base da língua. •••• Iniciar ventilação (duas vezes) •••• Introduzir a cânula orofaríngea (vítimas inconscientes que não apresentam

reflexo de vômito ou regurgitação). Garantir a estabilidade da coluna cervical nas vítimas de trauma, evitando movimentos desnecessários.

Como colocar a cânula orofaríngea se vítima adulta (cânula de Guedel em adultos)

1- Identificar o tamanho correto da cânula para a vítima; medindo a distância que vai da comissura labial até o lóbulo da orelha.

2- Segurar o queixo com os dedos polegar e indicador, tradicionalmente para cima até a boca se abrir.

3- Com a outra mão, introduzir a cânula com a ponta (face côncava) voltada para o palato (céu da boca).

4- Quando estiver introduzida até a metade, efetuar gentilmente uma rotação de 180º deforma que a face côncava fique voltada para a língua e terminar de introduzi-la.

5- Remover a cânula de Guedel imediatamente se a vítima vier a vomitar ou recobrar a consciência.

6- Empregar a cânula de Guedel somente em vítimas inconscientes. 7- Não empregar a cânula se durante a instalação, surgir o reflexo de vômito.

Utilização do colar cervical de tamanho adequado a cada vitimado


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Como colocar a cânula orofaríngea se vítima criança (cânula de Guedel em crianças) idade entre 1 a 8 anos

1- Identificar o tamanho correto da cânula para a vítima; medindo a distância entre a comissura labial até o lóbulo da orelha.

2- Introduzir gentilmente a cânula com a face côncava voltada para a língua utilizando um abaixador para fixar a língua e auxiliar a introdução.

3- Remover a cânula de Guedel imediatamente se a vítima vier a vomitar ou recobrar a consciência. Empregar a cânula somente em vítimas inconscientes sem reflexo de vômito.

Boca máscara boca (ventilação de resgate) – mantendo as vias aéreas pérvias, nas vítimas que não respiram espontaneamente, o socorrista deve realizar 02 (duas) ventilações de resgate. Essas ventilações infundem oxigênio nos pulmões suficiente para, havendo batimentos cardíacos, nutrir as células encefálicas. Cada ventilação deve durar 1 segundo ou mais e expandir o tórax visivelmente.

Manter via aérea aberta e realizar 02 (duas) ventilações (pressão positiva) com um intervalo próximo de 1,5 (um e meio) segundo entre as ventilações.

� Na ventilação adequada há expansão torácica, resistência dos pulmões do vitimado à medida que se expandem e saída do ar na fase da expiração.

Se na primeira ventilação o ar não passar e, conseqüentemente não existir expansão torácica, refazer a manobra de abertura das vias aéreas e ventilar novamente. � Se o ar persistir em não passar confirma-se à obstrução da via respiratória por um

corpo estranho. 1. Realizar manobra de desobstrução de vias aéreas.

Na parada respiratória confirmada, ou seja, presença de circulação (pulso palpável) e ausência de respiração, realizar conforme protocolo: � 01 (uma) ventilação a cada 05 (cinco) segundos, se adulto; � 01 (uma) ventilação a cada 04 (quatro) segundos, se criança; � 01 (uma) ventilação a cada 03 (três) segundos, se bebê e; � 01 (uma) ventilação a cada 02 (dois) segundos, se neonato.

Após realizar as ventilações, checar, por mais de 05 (cinco) segundos permanecendo até 10 (dez) segundos, se a respiração está presente e efetiva e, para não perder tempo, checar concomitantemente o pulso carotídeo, em adultos e crianças, e, braquial, nos bebês e neonatos.

A respiração boca-a-boca tão difundida em tempos anteriores não é indicada nos dias de hoje sem uso de barreiras de proteção que garantam ventilação unidirecional e impedimento do contato com o fluido corpóreo.


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Circulação e controle de grandes hemorragias – Checar sinais de circulação e efetuar contenção de grandes hemorragias, quando a emergência exigir. Ausência de respiração já é indicativo de reanimação cardiopulmonar (RCP) para socorristas não profissionais. Equipes especializadas, no entanto, após realizarem as ventilações de resgate devem aferir o pulso carotídeo (pulso central) para constatar a parada cardíaca – checar pulso por mais de 5 seg. até 10 seg. A ausência de pulso indica ausência de circulação sanguínea, sofrimento das células encefálicas e conseqüente morte, se nada for feito.

Nota: Estudos demonstram que expressivo número vítimas em parada respiratória apresenta ausência de circulação, no mesmo estudo, constatou-se que socorristas inexperientes ou nervosos tiveram dificuldades em aferir o pulso para diagnosticar a parada cardíaca. Por esses motivos, os protocolos internacionais (Guidelines) indicam a reanimação cardiopulmonar (RCP) sempre que socorristas não profissionais, após realizarem as duas ventilações de resgate, constatar ausência de respiração, dispensando assim a aferição do pulso carotídeo para diagnosticar a parada cardíaca visando o início da reanimação cardiopulmonar. Socorristas profissionais, contudo, devem aferir o pulso carotídeo para constatar a parada cardíaca no adulto e nas crianças maiores de 01 (um) ano de idade. Nas crianças até 01 (um) ano de idade devemos aferir o pulso braquial localizado entre bíceps e tríceps. Esses pulsos, juntamente com o pulso femoral, denominados pulsos centrais, são utilizados para constatar a parada cardiorrespiratória não cabendo essa constatação ser realizada em pulsos periféricos.

Diante da parada cardiorrespiratória (PCR) a reanimação cardiopulmonar é a conduta mais acertada. O socorrista realiza uma seqüência de compressões torácicas visando promover circulação sanguínea associada a ventilações que objetivam fornecer oxigênio ao organismo. Muitos questionamentos podem ser realizados quanto a respiração boca-a-boca, que é desaconselhada sem uso de barreiras de proteção. Muitos podem pensar que é melhor fazer respiração boca a boca sem barreiras de proteção a deixar a vítima morrer, outros podem radicalizar e deixar de fazer massagem cardíaca, por compreender que as compressões cardíacas não funcionariam sem as ventilações. Felizmente estudos demonstraram que as compressões cardíacas por si só conseguem promover oxigenação tecidual.

Numa análise física pormenorizada é possível verificar que durante as compressões torácicas o volume intra-torácico diminui, aumentando a pressão interna, o que força a saída do ar do interior dos pulmões. Ao contrário ocorrerá quando aliviamos a compressão torácica, o volume interno aumenta e a pressão fica menor que a do ambiente, o que permite a entrada e o renovo do ar nos pulmões (Pressão x Volume = constante), ou seja, a ratificação que pressão e volume são inversamente proporcionais.

Felizmente, para a maioria das vítimas atendidas no pré-hospitalar, a respiração está presente e a RCP não é indicada - o sangue consegue transportar oxigênio ao cérebro. Nessas vítimas o foco de preocupação é direcionado ao controle das hemorragias de grande monta que podem comprometer a vida. As técnicas de hemostasia devem aplicadas imediatamente – pressão direta + curativo compressivo. O uso do torniquete outrora contra-indicado, hoje é a técnica a ser adotada se o sangramento não for contido com o curativo compressivo.

Se pulso e respiração ausentes

Iniciar reanimação cardiopulmonar 1. Vítima adulta – RCP realizada por 1(um) ou

2(dois) socorristas – 30 (trinta) compressões torácicas externas e 02 (duas) ventilações (na contagem 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 20, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 30).

2. Vítima criança ou bebê – RCP realizada por 1(um) socorrista – 30 (trinta) compressões torácicas externas e 02 (duas) ventilações (na contagem 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 20, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 30).


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3. Vítima criança ou bebê – RCP realizada por 2(dois) socorristas – 15 (quinze) compressões torácicas externas e 02 (duas) ventilações (na contagem 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 1, 2, 3, 4, 5).

Realizar contenção de grandes hemorragias Métodos de contenção de hemorragias visam cessar o sangramento e, conseqüente,

impedir com intervenção direta na contínua perda de hemácias (pressão direta, curativo compressivo, torniquete).

Métodos auxiliares para redução de hemorragias visam contribuir com intervenções indiretas no controle do sangramento (elevação do membro, pressão indireta).

Como aplicar um torniquete?

1. Antes de iniciar o torniquete realizar o curativo compressivo; 2. Aplicar faixa a 10cm da extremidade afetada, cerca de 04 (quatro) dedos; 3. Dobrar a bandagem triangular em tira de aproximadamente 03 (três) dedos de largura; 4. Circundar a bandagem triangular no braço ou a coxa, previamente enfaixada, por duas

vezes; 5. Executar dois nós, um seguido do outro, unindo as extremidades da bandagem;

6. Posicionar um bastão ou haste rígida entre os nós. 7. Rotacionar a haste ou bastão até impedir a saída do sangue; 8. Registrar horário que o torniquete foi aplicado; 9. Não afrouxar o torniquete.

Prevenir hipotermia


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DDeessoobbssttrruuççããoo ddee vviiaass aaéérreeaass MMaajj QQOOCC//BBMM EEddssoonn MMaarrccoonnnnii AAllmmeeiiddaa ddaa SSiillvvaa


Objetivo geral

• Reconhecer a obstrução respiratória adotando medidas que garantam via aérea pérvia.

Objetivo específico • Identificar o tipo de obstrução respiratória: moderada ou severa; • Realizar na obstrução respiratória severa a manobra de desobstrução adequada a cada

faixa etária. • Instituir via respiratória pérvia e ventilação assistida, quando necessário, monitorando

sinais vitais. Obstrução das vias aéreas

A obstrução das vias aéreas superiores pode levar a inconsciência e à parada cardiorrespiratória. Nas emergências clínicas e traumáticas em geral, o relaxamento da língua é uma das causas mais freqüentes de empecilho à passagem do ar.

No cotidiano, a obstrução produzida por alimentos apresenta a maior incidência. O hábito de falar durante a mastigação e recrear na refeição, especialmente crianças, são as principais situações em que é possível identificar via aérea obstruída. O reconhecimento precoce da obstrução e a adoção de medidas imediatas, voltadas a proporcionar permeabilidade, aumentam a chance de sobrevida.

Assegurar a permeabilidade das vias aéreas é essencial para manutenção da vida, nesse contexto, as equipes que prestam assistência pré-hospitalar procuram identificar precocemente sinais de obstrução, seja por corpos estranhos, fraturas faciais, mandibulares ou traqueo-laríngeas.

Todavia, as manobras voltadas a abertura das vias aéreas deverão assegurar o não agravamento de possíveis lesões ósseas existentes na coluna vertebral e conservação da integridade da medula espinhal, portanto, em hipótese alguma, a cabeça e pescoço da vítima traumatizada devem ser hiperextendidos, hiperfletidos ou rotacionados, com o intuito de manter uma via aérea patente. A adoção de tais manobras pode ser fatal.

As técnicas de desobstrução descritas posteriormente devem ser desenvolvidas após observar aspectos atinentes à segurança e ao estado de consciência. As manobras adotadas visam proporcionar a permeabilidade das vias aéreas.

Reconhecimento da obstrução das vias aéreas • Vítima consciente: A vítima leva as mãos ao pescoço, e subitamente é incapaz de falar,

tossir e respirar, torna-se cianótico ou apresenta esforços exagerados para respirar. Inexistem movimentos respiratórios ou estes não são detectados.

• Vítima que se torna inconsciente: Inicialmente a vítima apresenta-se consciente. Se a obstrução não for removida dentro de um curto espaço de tempo, ocorrerá inconsciência, parada respiratória e, persistindo a oclusão, parada cardiorrespiratória. A obstrução das vias aéreas não corrigida pode evoluir para inconsciência e morte da vítima.


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• Vítima inconsciente: A causa da inconsciência é inicialmente desconhecida. A inconsciência pode ter sido causada por uma obstrução das vias aéreas, traumas graves, patologias ou mesmo decorrer de uma parada cardiorrespiratória, entre outros. A vítima encontrada inconsciente deve ser tratada como portadora de trauma raquimedular e alta probabilidade de parada cardiorrespiratória. As manobras de desobstrução respiratória dar-se-ão a partir do momento que for identificado o agravo.

Causas mais freqüentes de obstrução respiratória

Comumente os engasgos são produzidos por alimentos. Pessoas que falam enquanto se alimentam freqüentemente se engasgam e, quando isso acontece, vemos tentativas frenéticas e desesperadas de desobstrução serem realizadas pelas pessoas ao redor.

Esse tipo de engasgo geralmente é testemunhado e a intervenção adequada consegue desobstruir a via aérea e facilitar a respiração. O reconhecimento precoce da obstrução e a adoção de medidas imediatas aumentam as chances de sobrevida.

Obstrução da via respiratória repercutirá em inconsciência e parada cardiorrespiratória. Vítimas conscientes com obstrução respiratória severa perdem a consciência se o objeto

não for removido, outra causa de obstrução decorre do relaxamento e queda posterior da língua.

Como identificar obstrução respiratória? • A pessoa com dificuldade para respirar leva as mãos ao pescoço (sinal universal de

engasgo) • Pergunte à vítima consciente: “VOCÊ ESTÁ ENGASGADO?”

1. Obstrução moderada

A pessoa está tossindo efetivamente e, nesse caso, nenhuma manobra externa é necessária.

ADULTO CONSCIENTE COM OBSTRUÇÃO MODERADA

Orientar a tossir ou continuar tossindo. Caso o corpo estranho não tenha sido eliminado pela tosse:

• Ministrar oxigênio por máscara facial com um fluxo de 7-10 l/Min; • Vítima sem suspeita de lesão na coluna cervical poderá ser transportada

sentada, numa posição confortável, e agasalhada; • Manter observação constante da vítima, incluindo sinais vitais.

2. Obstrução severa Na obstrução severa a oxigenação está prejudicada, identifica-se tosse ineficaz ou ausência

de respiração, Nessa situação a intervenção imediata é requerida para evitar inconsciência e morte. A manobra de Heimlich é a intervenção indicada no suporte básico de vida.

ADULTO CONSCIENTE COM OBSTRUÇÃO SEVERA (CONDUTA PRÉ -HOSPITALAR) A vítima não pode respirar ou tosse ineficazmente;

• Realizar compressões abdominais – Manobra de Heimlich; As manobras devem prosseguir até a desobstrução das vias aéreas; Não havendo êxito na desobstrução, transportar a vítima ao hospital rapidamente, sem interromper a Manobra de Heimlich.

Como realizar a manobra de Heimlich na vítima consc iente?

1. O socorrista se posiciona atrás da vítima e envolve o tronco do vitimado com seus braços, passando-os por baixo dos braços do vitimado;

Fig. 12 ( Im

agem: Internet)


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2. Localiza o umbigo e o processo xifóide do vitimado; 3. Posiciona a mão fechada entre o umbigo e o processo xifóide do vitimado, mantendo a

face do polegar encostada na parede abdominal; 4. O socorrista deve envolver a mão posicionada na parede

abdominal com a outra mão e, com movimentos seqüenciados comprime o abdome;

5. As compressões visam lançar as vísceras contra o diafragma e, por conseqüência, reduzir o volume e aumentar a pressão intra-torácica, para expulsar o objeto;

6. Os movimentos são direcionados para trás e para cima; 7. Repetir as compressões abdominais até o objeto ser expulso ou o

vitimado perder a consciência; 8. Posicionar a vítima inconsciente, cuidadosamente, em decúbito dorsal; 9. Iniciar compressões torácicas (30:2), mesmo se pulso presente. 10. Nas vítimas obesas e gestantes nos três últimos meses de gestação a compressão é

realizada sobre o osso esterno (superfície do tórax delimitada entre mamilos); Atenção!!

As compressões abdominais só em adultos; Em crianças maiores de 01 (um) ano de idade, gestantes e obesos realizar compressões torácicas (mesmo local da RCP); Busca às cegas não deverá ser realizada; A massagem cardíaca deve ser efetuada se o vitimado perder a consciência, mesmo com presença de pulso.

ADULTO INCONSCIENTE COM OBSTRUÇÃO SEVERA

O Suporte Avançado de Vida (SAV) – médico intervencionista - deverá ser acionado;

1. Posicionar a vítima ao solo em decúbito dorsal; 2. Iniciar reanimação cardiopulmonar, mesmo com pulso presente.

Se desobstruir e a vítima voltar a respirar: • Ministrar oxigênio por máscara facial com um fluxo de 7-10 l/min; • Transportá-la agasalhada para evitar hipotermia; • Monitorar respiração e pulso;

Se desobstruir e a vítima não voltar a respirar: • Proceder à ventilação artificial; • Monitorar pulso e, sendo necessário, iniciar reanimação cardiopulmonar;

OBSTRUÇÃO DAS VIAS AÉREAS POR SUBSTÂNCIAS LÍQUIDAS:

1. Proteção da região cervical; 2. Utilizar o aspirador de secreções; 3. Optar por cateter de sucção de ponta rígida;

Se cateteres flexíveis, mensurar da distância entre o lóbulo da orelha e a comissura labial, para obter o tamanho adequado.

4. Aspirar conforme técnica: Introduzir o cateter na cavidade oral sem aspirar. Nos cateteres flexíveis, ocluir a luz do cateter e introduzi-lo na cavidade oral da vítima, sem aspirar, até a distância necessária; Iniciar a aspiração, retirando gradativamente o cateter com movimentos circulares; Utilizar no máximo 15 segundos para cada sucção (a aspiração chega a retirar 80% do ar que a vítima respira)

5. Na impossibilidade de utilizar o aspirador de secreções, em vítima inconsciente, utilizar os dedos indicador e médio enrolados em gazes para absorver e retirar o conteúdo;


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6. Na presença de vômitos, girar a vítima de trauma lateralmente, em bloco, mantendo a coluna vertebral alinhada, e as vítimas clínicas lateralizar a cabeça.

Seguir protocolo de avaliação primária: • Abrir vias aéreas; • Efetuar 2 (duas) ventilações;

Se a 1ª respiração é feita e não elevar o tórax: Abrir vias aéreas e inspecionar cavidade oral a procura do objeto obstrutor;

Se objeto estiver visível , removê-lo com um dedo; Nunca realizar busca às cegas;

• Abrir vias aéreas e ventilar novamente. • Ausência de respirações; • Realizar RCP.

3. Criança menores de 01 (um) ano de idade com obstruç ão severa Golpes no Dorso e Compressão Torácica Externa

• Segurar o lactente com a face voltada para baixo, repousando o tronco sobre o antebraço;

• Segurar firmemente a cabeça da criança pela mandíbula; • Manter a cabeça do lactente mais baixa que o tronco; • Efetuar 5 golpes no dorso entre as escápulas; • Girar o lactente posicionando a face para cima; • Efetuar 5 compressões torácicas, um dedo abaixo da linha mamilar; • As manobras poderão ser realizadas posicionando o lactente com o

dorso ou tronco no colo; • Inspecionar cavidade oral; • Checar respiração; • Se objeto não for expulso, efetuar 2 sopros; • Reiniciar procedimentos.

Fig. 14 ( Im

agem: Internet)


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RReeaanniimmaaççããoo CCaarrddiiooppuullmmoonnaarr MMaajj QQOOCC//BBMM EEddssoonn MMaarrccoonnnnii AAllmmeeiiddaa ddaa SSiillvvaa


Objetivo geral

• Reconhecer rapidamente a emergência: parada respiratória ou cardiorrespiratória; • Iniciar nas situações indicadas a reanimação respiratória ou cardiorrespiratória.

Objetivo específico • Identificar a parada respiratória e cardiorrespiratória no adulto, criança e bebê. • Realizar as manobras de reanimação respiratória ou cardiorrespiratória adequadas a cada

faixa etária.

1. O que é parada cardíaca • É a incapacidade do coração de gerar fluxo sangüíneo e produzir pulso. • O coração deixa de bombear sangue efetivamente.

2. A reanimação cardiopulmonar • As manobras de reanimação cardiopulmonar visam instituir, mecanicamente, ventilação e

circulação produzindo perfusão cerebral; • As condutas adotadas no suporte básico devem perdurar até que sejam implementadas as

medidas de suporte avançado de vida.

3. Massagem cardíaca eficiente • • A relação de compressão-ventilação deve ser 30:2 para todos os socorristas; • Vítima posicionada em decúbito dorsal; • Sobre uma superfície plana e rígida; • Posicionar o “calcanhar” da mão (região tenar e hipotenar) sobre o esterno, entre os

mamilos; • Sobrepor uma mão a outra e entrelaçar os dedos, se vítima adulta;

Manter o(s) braço(s) estendido(s) perpendicular(es) ao esterno; • Comprimir o tórax, ritmadamente, 1/3 a ½ do diâmetro ântero-posterior (diâmetro do tórax); • Permitir o retorno completo do tórax para a posição normal após cada compressão.

4. Ventilação eficiente • Cada ventilação no RCP deve durar 1 segundo ou mais (Classe IIa); • Cada ventilação deve fazer o tórax subir visivelmente;

5. Como realizar RCP? (observação do aluno) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


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____________________________________________________________________________________

Atenção!! • Condutas de ventilação isolada não promove perfusão encefálica eficaz, portanto, para que

haja oxigenação cerebral adequada, devem ser realizadas ventilação e compressões cardíacas externas de maneira sincronizada;

• Não pare a RCP por mais de 10 segundos para checagem de pulso e/ou respiração;

6. Quando parar a RCP? (observação do aluno) • Não interrompa a reanimação cardiorrespiratória por mais de dez segundos contínuos; • Os procedimentos de suporte básico de vida, não poderão cessar, exceto se:

o Houver retorno da respiração espontânea; o A equipe de suporte avançado de vida, assumir os procedimentos no ambiente pré-

hospitalar; o A vítima for entregue aos cuidados médicos, no ambiente hospitalar .

7. Quando não realizar RCP? • Em algumas situações as manobras de reanimação cardiorrespiratória não deverão ser

executadas é o caso da morte óbvia, evidente e indiscutível como por exemplo: • Decapitação. • Hemicorporectomia (corpo partido ao meio) • Rigidez cadavérica; • Estado de putrefação; • Calcinação (carbonização).

Fig. 15 ( Imagem: ERC Guidelines 2005)




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AAvvaall iiaaççããoo SSeeccuunnddáárr iiaa MMaajj QQOOCC//BBMM EEddssoonn MMaarrccoonnnnii AAllmmeeiiddaa ddaa SSiillvvaa


Objetivo geral • Identificar lesões que, no primeiro momento, não comprometem a vida do acidentado,

mas, se não forem adequadamente tratadas, poderão comprometê-la nas horas seguintes.

Objetivo específico • Quantificar os sinais vitais enfocando freqüência respiratória, freqüência cardíaca e

pressão arterial; • Realizar exame céfalo-caudal, buscando através da inspeção e palpação por sinais e

sintomas indicativos de trauma.

8. Quantificação dos sinais vitais

Freqüência cardíaca • Adulto: 60 a 100bpm; • Criança: 75 a 120bpm; • Bebê: 100 a 160bpm. Alterações na freqüência e volume do pulso representam dados importantes no atendimento pré-hospitalar.

Freqüência respiratória • Adulto: 12 a 20 rpm; • Criança: 15 a 30 rpm; • Bebê: 20 a 50 rpm.

Pressão arterial • Adulto: 120 X 80 mmHg; • Criança e bebê: 90 + 2xidade (sístole) X 70 + 2xidade (diástole) mmHg;

9. Análise da Pressão arterial

114400 XX 9900

+20 +10

120 X 80 mmHg

-20 -10

110000 XX 7700

( Imagem

: Internet) ( Im

agem: Internet)

Fig. 20 ( Im

agem: Internet)


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10. Exame céfalo-caudal Objetivo: Procurar, através da inspeção e palpação, por sinais e sintomas sugestivos de traumas, seguindo uma seqüência de prioridades, para adoção de medidas de correção, estabilização e priorização do transporte.

Sinais ≠ Sintomas

Elementos da anamnese Objetivo: Obter informações da vítima e/ou testemunhas, quando pertinentes à situação.

AA – Alergias; MM – Medicações; PP – Patologias prévias; LL – Local, eventos associados, mecanismo do trauma e ambiente do acidente; AA – Alimentação, horário da última refeição.

29.1. Trauma crânio-encefálico

Sinais e sintomas • Ânsia de vômito ou vômito; • Tontura ou desmaio; • Dor de cabeça intensa e persistente; • Perda de memória; • Deformidades cranianas • Rinoliquorragia – sangramento e liquor pelo nariz • Otoliquorragia – sangramento e liquor pelo ouvido • Edema e equimose periorbital – sinal de guaxinim • Equimose retro-auricular – sinal de battle • Pupilas anisocóricas

29.2. Trauma raquimedular

Suspeitar de trauma raquimedular no(a): • Trauma crânio encefálico • Fratura de clavícula ou dos três primeiros arcos costais • Dormência, perda de sensibilidade e/ou motricidade • Priapismo

29.3. Trauma de tórax • Na fratura de clavícula ou dos três primeiros arcos costais

• Suspeitar de lesão cervical ou de medula espinhal • Na fratura do quarto ao décimo arco costal

• Suspeitar de lesão pulmonar • Na fratura das costelas flutuantes do hemitórax esquerdo

• Suspeitar de lesão de baço • Na fratura das costelas flutuantes do hemitórax direito

• Suspeitar de lesão de fígado • Na fratura de esterno

( Imagem

: Internet)

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: Internet)


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• Suspeitar de lesão miocárdica • Na ferida aspirante

• Realizar curativo valvulado

29.4. Trauma de abdome •••• Na presença do abdome em tábua

•••• Suspeitar de hemorragia interna •••• Na evisceração

•••• Umedecer as vísceras e cobri-las com um pano umedecido

29.5. Trauma de pelve •••• Dor a palpação com ou sem crepitação - fratura de pelve

•••• Grande perda volêmica •••• Perna flexionada resistindo a posição ortostática

•••• Fratura de pelve ou luxação coxo-femoral

29.6. Trauma de extremidades •••• Deformidade, crepitação, edema, dor

•••• Suspeitar de lesão traumática •••• Perfusão capilar periférica superior a 3 segundos

•••• Suspeitar de comprometimento ou lesão vascular •••• Coloração e temperatura entre as peles diferentes

•••• Suspeitar de comprometimento ou lesão vascular

•••• Suspeitar de lesão traumática Conduta • Retirar anéis, relógios, pulseiras, adereços que possam

comprometer a circulação periférica se ocorrer edema; • Nas fraturas procurar estabilizar a extremidade

incorporando talas que ultrapassem o tamanho do osso (a tala deve ultrapassar a extremidade distal e proximal)

• Deixar visível os dedos para que possa ser checadas perfusão capilar periférica e coloração da pele

Como imobilizar fraturas, luxação e entorse? (obser vação do aluno)

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: Internet) ( Im

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HHeemmoorrrraaggiiaa && CChhooqquuee HHeemmoorrrráággiiccoo

MMaajj QQOOCC//BBMM EEddssoonn MMaarrccoonnnnii AAllmmeeiiddaa ddaa SSiillvvaa


Objetivo geral

• Controlar hemorragia e prevenir estado de choque; • Conhecer noções básicas da fisiopatologia.

Objetivo específico • Conhecer os efeitos fisiopatológicos de uma grande hemorragia; • Realizar contenção das hemorragias utilizando os curativos adequados; • Identificar e prevenir o estado de choque hemorrágico; • Reconhecer os perigos e restrições no uso do torniquete e identificar em que

circunstâncias pode ser utilizado.

11. Conceito • Hemorragia é perda sanguínea para o meio extravascular.

12. Tipos de hemorragias • Hemorragia interna

• não há solução na continuidade da pele; • o sangue fica retido em cavidades naturais (ex.: tórax, abdome).

• Hemorragia externa • há solução na continuidade da pele.

• Hemorragia arterial • sessão de artéria; • sangue vermelho “vivo”, em forma de jato.

• Hemorragia venosa • sessão de veia; • sangue escuro, escorre na área lesionada.

13. Classificação • CLASSE I

a. Perda de 10% a 15% do volume sangüíneo; b. Alterações mínimas na fisiologia;

• CLASSE II c. Perda de 15% a 30% do volume sangüíneo; d. Taquicardia; e. PA sistólica normal; f. PA diastólica eventualmente elevada por vaso constrição; g. Pressão de pulso diminuída (PA sístole – PA diástole); h. Ansiedade e; i. Retardo no enchimento capilar.

• CLASSE III j. Perda de 30% a 40% do volume sangüíneo;

( Imagem

: Internet)


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k. Freqüência cardíaca acima de 120 bpm; l. Freqüência respiratória elevada; m. Pulso filiforme; n. Pressão de pulso diminuída onde muitas vezes não se consegue diferenciar PA

sistólica da PA diastólica; o. Hipotensão arterial sistólica; p. Confusão mental.

• CLASSE IV q. Perda acima de 40% do volume sangüíneo; r. Pressão arterial praticamente indetectável; s. Confusão e coma.

14. Informações gerais • É primordial conter a hemorragia e evitar o colapso do sistema cardiovascular; • O sangue oxigenado necessita perfundir as células (Princípio de Flick), principalmente

as encefálicas para manter a vida. • Para que as células continuem recebendo sangue oxigenado e glicose para sobreviver

e desempenhar suas funções, faz-se necessário: o Identificar fontes de hemorragias externas; o Controlar a hemorragia externa; o Prevenir o estado de choque; o Sob orientação médica direta – médico no local, estabelecer acesso venoso.

15. Controle das hemorragias

34.1. Pressão direta: Pressão exercida com as mãos (socorrista devidamente paramentado) fazendo uso de gaze, compressa, bandagens, sobre o local sangrante.

34.2. Curativo compressivo: Curativo realizado sobre o local o ferimento, incorporando-se mais gazes quando as primeiras camadas estiverem umedecidas de sangue, utilizando ataduras de crepe que, sob tensão, deverão manter compressão na lesão, sem, contudo, comprometer a perfusão capilar periférica.

34.3. Elevação do membro: Auxilia o controle do sangramento no(s) membro(s) superior(es) e/ou inferior(es), à medida

que, sob a ação da gravidade, o sangue terá dificuldade de se exteriorizar, diminuindo a hemorragia.

34.4. Pressão indireta: Também denominado de ponto de pressão, visa reduzir a luz da artéria que nutre o

ferimento, sem, contudo oclui-la, diminuindo o fluxo sangüíneo sem, todavia, impedir suprimento de sangue à extremidade.

34.5. Curativo oclusivo: Realizando nos moldes do curativo compressivo, diferindo pela inexistência da

compressão; O objetivo é basicamente cobrir o local do ferimento com gaze, bandagem ou

compressas, fixando-as sem realizar compressão com atadura ou esparadrapo, facilitando a coagulação;


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34.6. Torniquete: O torniquete não é recomendado para uso em geral, somente em casos específicos torna-

se “aceitável”; Como exemplo pode-se citar ataques de tubarão: grandes hemorragias onde as técnicas

de curativo compressivo, elevação do membro e pressão indireta, utilizadas ao mesmo tempo, não conseguirem reduzir significativamente o sangramento incorrendo em risco de morte;

O torniquete deve ser considerado o último recurso, pois, causará sérios danos à vítima; O torniquete quando aplicado impede perfusão tecidual periférica do membro afetado, o

que pode inviabilizar o re-implante do membro amputado.

16. Lesões específicas Amputação: • Envolver o membro amputado numa compressa cirúrgica estéril; • Posteriormente, acondicioná-lo num saco plástico e num berço de gelo.

Evisceração: • Umedecer as vísceras com soro fisiológico ou água destilada; • Cobrir as vísceras com compressa cirúrgica estéril umedecida.

Objeto impactado ou empalado; • Não remover o objeto; • Estabilizar o objeto com um curativo.

Ferida aspirante: • Realizar o curativo valvulado.

17. Estado de choque Colapso do sistema cardiovascular decorrente da perda aguda de sangue, repercutindo na inadequada perfusão e oxigenação dos tecidos e que poderá causar à morte.

18. Tipos de choque: • Choque hipovolêmico:

• choque hemorrágico; • choque hidropênico; • choque plasmopênico.

• Choque séptico; • Choque anáfilático; • Choque cardiogênico; • Choque respiratório; • Choque neurogênico; • Choque psicogênico;

19. Sinais e sintomas • pele - pálida e/ou cianótica, fria e sudoreica; • taquicardia e taquipnéia; • sede; • pulso filiforme (fraco e rápido); • P.A. – baixa. • perfusão capilar lenta ou inexistente; • tontura e/ou perda de consciência.


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20. Prevenção do choque hemorrágico • Realizar contenção de hemorragia;

• Posicionar a vítima em decúbito dorsal; • Afrouxar roupas, retirar calçados; • Elevar membros inferiores de 20 a 30 cm quando não existir suspeita de TRM;

• Agasalhar a vítima e prevenir hipotermia • Realizar oxigenoterapia – 12 a 15 l/min; • Repor volemia sob monitoração médica.


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TTrraauummaa ddee eexxttrreemmiiddaaddee MMaajj QQOOCC//BBMM EEddssoonn MMaarrccoonnnnii AAllmmeeiiddaa ddaa SSiillvvaa


Objetivo geral • Identificar os principais problemas associados às lesões de extremidades; • Relacionar as condutas de atendimento pré-hospitalar nos casos de amputação

traumática;

Objetivo específico • Diferenciar fratura, luxação e entorse; • Conhecer as técnicas de imobilização; • Executar imobilizações das lesões músculo-esqueléticas.

21. Introdução • Embora comuns nos acidentes, raramente representam risco de morte imediato; • Podem apresentar risco de morte quando associado à lesão vascular (hemorragias); • O APH pode reduzir estes riscos com técnicas simples de controle de hemorragias

externas e imobilização do membro traumatizado. • As situações com aspectos impressionantes não devem desviar a atenção do tratamento

de lesões com risco de morte em outras áreas do corpo.

22. O socorrista deve procurar identificar • Lesões vasculares

� Hemorragias. • Instabilidades ósseas

� Fraturas; � Luxações.

• Lesões de partes moles � Distensões; � Entorses.

• Amputação

23. Informação geral • O corpo humano adulto possui cerca de 206 ossos e mais de 700 músculos; • Um recém-nato possui 300 ossos, alguns deles se fundirão e seu bebê ficará com 206,

que é a quantidade de ossos de um adulto; • Os ossos nas crianças menores são mais flexíveis que no adulto. • O processo de maturação óssea estende-se até os 20 anos aproximadamente.

Fig. 26 ( Imagem: Internet)


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24. Definição de fratura é qualquer interrupção na continuidade de um osso.

25. Classificação a. Quanto ao traço:

i. Completa ii. Incompleta.

b. Quanto ao foco: i. Fechada

A pele não foi perfurada pelas extremidades ósseas.

ii. Aberta ou exposta O osso se quebra atravessando a pele, ou existe uma ferida associada que se estende desde o osso fraturado até a pele.

c. Quanto ao tipo i. Fratura em galho

verde; ii. Fratura transversa;

iii. Fratura oblíqua; iv. Fratura espiralada; v. Fratura impactada;

vi. Fratura cominutiva*.

26. Característica das fraturas • Deformidade • Dor • Tumefação e equimose • Impotência funcional • Fragmento exposto • Crepitação • Coloração do membro (perfusão)

27. Condutas pré-hospitalares • Conter as hemorragias; • Retirar anéis, relógio, pulseiras, expondo o membro; • Estabilizar a fratura com talas; • Imobilizar com talas que ultrapassem as articulações distal e proximal, levantando o

membro segurando nas duas articulações; • Checar pulso distal antes e após a imobilização;

Ossos Perda interna de sangue aproximada

Costela 125 ml

Rádio/Ulna 250 a 500ml

Úmero 500 a 750 ml

Fêmur 1000 a 2000 ml

Pelve 1000 a maciça

28. Lesões articulares

Fig. 27 ( Im

agem: Internet)

Fig. 28 ( Im

agem: A

DAM)


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As lesões articulares podem ser:

Luxação: • Ocorre quando a cabeça do osso, devido a um mecanismo de trauma, está fora da cápsula

articular,posição anatômica.

Características: • Perda da continuidade articular com impotência funcional; • Dor local; • Pode haver equimose; • Edema.

Entorse: • Ocorre quando a articulação realiza um movimento além do seu grau de amplitude normal,

podendo lesionar ligamentos ao redor da articulação. • Concentração do agente químico. • Quantidade de substância. • Duração e modo de contato com a pele. • Extensão corporal exposta ao agente. • Mecanismo de ação da droga.

Características: i. Dor local; ii. Perda completa ou praticamente completa dos movimentos da articulação; iii. Edema; iv. Em alguns casos, alteração anatômica da articulação.

29. Condutas pré-hospitalares • Imobilizar a articulação comprometida e a região acima e abaixo; • Imobilizar a articulação comprometida na posição que seja mais adequada; • Jamais tentar manipular a articulação ou tentar colocar na posição anatômica; • Manter a área em repouso. Atenção!!

Nunca tentar re-introduzir a epífise óssea à capsula articular, pois há o risco de interposição de nervos e vasos, até mesmo fraturas.


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QQuueeiimmaadduurraass MMaajj QQOOCC//BBMM EEddssoonn MMaarrccoonnnnii AAllmmeeiiddaa ddaa SSiillvvaa


30. Informação Geral

A pele é o maior órgão do corpo humano e seu peso corresponde a 15% do peso corpóreo de um adulto.

Função: a. Sensação b. Proteção c. Termorregulação d. Atividade metabólica

Camadas: e. Epiderme f. Derme g. Tecido subcutâneo

Estruturas por cm3: h. 5 milhões de células i. 4 metros de nervos j. 1 metro de vasos sangüíneos k. 100 glândulas sudoríparas l. 25 glândulas sebáceas m. 5 folículos pilosos

31. Definição Lesão da pele, seus anexos e estruturas, produzida por agente térmico (calor ou frio), elétrico,

biológico, produto químico e/ou irradiação ionizante.

32. Etiologia • Térmica: causada pelo calor ou frio excessivos sejam líquidos, sólidos ou gazes; • Elétrica: produzida pela corrente elétrica - eletricidade de alta ou baixa voltagem; • Química: contato de substâncias corrosivas com a pele; • Radiação: resulta da exposição a luz solar ou fontes ionizantes; • Biológica: resulta da exposição a substâncias de organismos vivos.

33. Classificação Quanto a profundidade: • Queimadura de 1ºGrau; • Queimadura de 2ºGrau; • Queimadura de 3ºGrau. Quando a gravidade:

• Queimadura leve; • Queimadura moderada; • Queimadura crítica.

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w.criancasegura.org.br

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Queimaduras especiais: • Queimadura química; • Queimadura elétrica.

34. Classificação quanto a profundidade Queimadura de 1ºgrau:

Atinge epiderme superficial. Geralmente provocada pela exposição ao sol.

Características: • Dor leve a moderada; • Formigamento; • Hiperestesia (sensibilidade excessiva); • Eritema (vermelhidão); • Discreto ou nenhum edema; • Presença de perfusão; • Pele seca.

Queimadura de 2ºgrau: Atinge epiderme e derme. Geralmente provocada por escaldaduras, chamas, líquidos

superaquecidos.

Características: • Dor moderada(2º grau superficial); • Dor Severa(2º grau profundo); • Hipersensibilidade a corrente de ar; • Hiperemia (aumento da irrigação sangüínea no local); • Flictena (bolha); • Aparência rósea ou esbranquiçada(2º grau profundo); • Úmida.

Queimadura de 3ºgrau: Atinge epiderme, derme, tecidos subcutâneos, podendo invadir todas as estruturas do corpo. Geralmente provocada por chamas, substâncias químicas, combustíveis inflamáveis, corrente elétrica.

Características: • Indolor; • Vasos trombosados; • Tecido enegrecido (carbonizado), aperolado, esbranquiçado, seco, endurecido; • Destruição das fibras nervosas.

35. Para que se possa determinar a gravidade da que imadura, observar: • Profundidade da queimadura; • Extensão corporal atingida; • Localização; • Idade da vítima; • Presença de lesões associadas; • Doenças preexistentes e Inalação de gases aquecidos.

36. Queimaduras químicas: • (hidróxido de Na, K, bário, etc.)

Fig. 29 ( Im

agem: Internet)


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• Gravidade das lesões: • Concentração do agente químico. • Quantidade de substância. • Duração e modo de contato com a pele. • Extensão corporal exposta ao agente. • Mecanismo de ação da droga.

37. Queimaduras elétricas: • Lesões musculares,desordens cardíacas, lesões ósseas e de órgãos vitais; • Ocorre contração tetânica dos músculos (efeito imediato); • Fraturas e luxações (efeito retardado da corrente elétrica); • Insuficiência renal aguda.

Gravidade das lesões: • Determinada pelo trajeto da corrente através do corpo; • Duração do contato do corpo com a fonte elétrica.

38. Regra dos nove Adulto: • Cabeça = 9% • Membro superior = 9% cada; • Tórax = 2 X 9% (frente e dorso); • Abdome = 2 X 9% (frente e dorso); • Coxa = 9% cada; • Perna e pé = 9% cada; • Pescoço ou genital = 1%

Criança: • Cabeça = 18% • Membro superior = 9% cada; • Tórax = 2 X 9% (frente e dorso); • Abdome = 2 X 9% (frente e dorso); • Membros inferiores = 13,5% cada; • Pescoço ou genital = 1%

(Referência para superfície irregular: palma da mão do vitimado equivale a 1%)

39. Quanto a gravidade Queimaduras que atinjam mãos, pés, face, seios, genitais e vias aéreas são consideradas

críticas.

• Queimaduras leves: o 3ºGrau com menos de 2% de SCQ; o 2ºGrau com menos de 15% de SCQ.

• Queimaduras moderadas: o 3ºGrau com 2% a 10% de SCQ; o 2ºGrau de 15% a 25% de SCQ; o 1ºGrau de 50% a 75% de SCQ.

• Queimaduras graves:

Fig. 30 ( Im

agem: Internet)


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o 2º a 3ºGraus que pegam mãos, face, pés, genitália, seios, articulações importantes; o 3ºGrau com mais de 10% de SCQ; o 2ºGrau com mais de 30% de SCQ; o 1ºGrau com mais de 75% de SCQ.

40. Condutas pré-hospitalares:

Queimadura térmica a. Interrupção do processo térmico; b. Resfriamento da lesão, com atenção para hipotermia; c. Retirar jóias e adereços; d. Pesquisar mecanismo do trauma;

i. Hora do acidente; ii. Agente causador da queimadura; iii. Doenças pré-existentes, uso de drogas e alergias;

e. Manter bolhas integras não as rompendo; f. Ministrar oxigênio;

Queimadura química

g. Remover a substância; h. Retirar roupas da vítima que foram atingidas; i. Lavar com água corrente em abundância.

Queimadura elétrica

j. Interromper o fluxo da corrente elétrica; k. Chamar a companhia de energia elétrica nos acidentes em via pública; l. Garantir via aérea com controle da coluna cervical; m. Realizar RCP, se for constatada PCR; n. Realizar curativos e imobilizações nas lesões existentes, agindo conforme procedimentos

em traumas; o. Transportar para o hospital monitorando pulso e respiração.


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EEmmeerrggêênncciiaass ccll íínniiccaass MMaajj QQOOCC//BBMM EEddssoonn MMaarrccoonnnnii AAllmmeeiiddaa ddaa SSiillvvaa


Objetivo geral Identificar através de sinais e sintomas sinais e sintomas indicativos de emergências clínicas.

Objetivo específico Conhecer os sinais e sintomas de angina, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular encefálico, hipertensão arterial.

41. Cardiopatias • As doenças coronarianas são as principais causas de morte sendo a angina e o infarto

agudo do miocárdio as mais freqüentes alterações clínicas do sistema cardiovascular assistidas no âmbito pré-hospitalar;

• Mais de 250 mil brasileiros morrem por ano em decorrência de cardiopatias, principalmente, infarto agudo do miocárdio;

a. 50% dos vitimados morrem antes de chegar ao hospital. Causas :

• Situações de estresse emocional; • Aterosclerose; • Êmbolos (trombos circulantes); • Falta de oxigênio no fornecimento ao miocárdio; • Predisposição metabólica.

42. Conhecendo as cardiopatias Algumas cardiopatias decorrem da redução do suprimento de O2 para o miocárdio, conseqüentemente, a função do coração em funcionar como bomba fica comprometida; a. O processo de oclusão das artérias é lento e gradual, sendo denominado arteriosclerose;

1. Inicialmente ocorre acúmulo de gordura nas paredes dos vasos, estreitando sua luz (causa mais freqüente de angina)

2. Gradativamente, depósito de cálcio endurece a parede do vaso; 3. A irregularidade da superfície provoca adesão de plaquetas circulantes formando um

trombo que chega a ocluir a luz do vaso ou quebra-se, transformando-se num trombo circulante.

43. Angina a. Dor precordial decorrente da insuficiência de suprimento sangüíneo ao miocárdio, devido

à arteriosclerose; b. A dor aguda, torácica, retroesternal ou precordial está associada a esforço físico,

desaparecendo com o repouso; c. Pode ser erradamente interpretada como infarto agudo do miocárdio.

Conduta: o Confortar e acalmar o vitimado; o Mantê-lo em repouso, em posição confortável; o Passar os dados clínicos para o médico e aguardar instruções:

Fig. 31 ( Im

agem: Internet)


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� Informar-se sobre o uso do vasodilatador sublingual e se o tem; � Se houver necessidade de transportá-lo, fazê-lo sem sirene, devagar e

monitorando sinais vitais.

44. Infarto agudo no miocárdio • Necrose de parte do músculo miocárdio decorrente da falta de oxigênio; • Drogas, como cocaína, podem provocar IAM por espasmos do vaso coronariano; • Dor torácica, retroesternal, intensa, opressora e prolongada (mais de 30 minutos);

o Irradia-se para membro superior esquerdo ou direito, ombro, pescoço, mandíbula; o Persiste durante repouso; o Alteração do ritmo cardíaco; o Falta de ar; o Sensação de morte iminente.

Ações pré-hospitalares: • Assegurar vias aéreas; • Acalmar o paciente, mantendo-o em repouso absoluto, em posição confortável; • Administrar oxigênio (ver oximetria); • Monitorar sinais vitais; • Agasalhar o vitimado; • Passar os dados clínicos para o médico; • No transporte imediato, não fazer uso da sirene, para hospital de referência com calma; • Realizar manobras de RCP em vítimas com parada cardiopulmonar.

45. Sincope ou desmaio Caracterizada pela perda da consciência de curta duração que não necessite de manobras

específicas para a recuperação.

Decorre da diminuição da atividade cerebral geralmente por hipoglicemia, hipotensão arterial ou choque psicogênico.

Ações pré-hospitalares: • Manter a vítima deitada com os membros inferiores elevados a mais ou menos 20cm; • Manter a vítima em local ventilado; • Afrouxar vestimentas apertadas; • Não dar nada para comer ou beber; • Transporte a vítima quando necessário.

46. Acidente Vascular Cerebral Morte de células encefálicas proveniente da ausência de oxigenação cerebral causada por oclusão (AVC isquêmico) ou ruptura (AVC hemorrágico) de vasos que suprem o cérebro de sangue.

Sinais e sintomas • Cefaléia, tontura, confusão mental; • Perda de função ou paralisia de extremidades

(geralmente de um lado do corpo); • Paralisia facial; • Anisocoria, pulso rápido, respiração difícil,

convulsão, coma.

Fig. 32 ( Im

agem: Internet)

Fig. 33 ( Im

agem: Internet)

Fig. 34 ( Im

agem: Internet)


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Ações pré-hospitalares: • Conduta semelhante às vítimas politraumatizadas.

47. Crise Convulsiva & Epilepsia • Também conhecido por ataque epilético, desordem cerebral de curta duração repercutindo

em espasmos desordenados ao resto do corpo. • Mais comum em crianças por sua vulnerabilidade a infecções do sistema nervoso central,

traumas e doenças infantis. • A epilepsia é caracterizada pelas crises repetidas ao longo da vida da vítima, não é

contagiosa. • A maioria das crises convulsivas é de curta duração. • As crises de duração igual ou superior a 30 minutos caracterizam-se como emergência

clínica podendo matar a vítima que deverá ser encaminhada ao hospital. Ações pré-hospitalares:

• Proteger a cabeça da vítima; • Remover objetos no entorno que possam causar-lhe ferimento; • Garantir vias aéreas pérvia; • Não introduzir nada pela boca; • Não dar nada para beber ou comer; • Não tente acordar a vítima lançando-lhe água; • Avalie a vítima na fase de recuperação; • Transportar ao hospital sempre que o vitimado for diabético, grávida, traumatizado ou

crises convulsivas duradouras, dentre outras.

48. Diabetes Mellitus Doença em que o organismo é incapaz de produzir insulina, conseqüentemente, incapaz de

metabolizar a glicose necessária ao organismo.

Os principais sintomas são: Polidipsia, poliúria e fadiga fácil com diminuição de capacidade de trabalho.

Complicações • Coma diabético; • Hipoglicemia; • Choque insulínico.

49. Hipertensão Arterial Doença crônico degenerativa caracterizada por aumento no níveis tensoriais que repercute em

risco de morte e/ou lesões estruturais de órgãos alvos, tais como: o cérebro, o coração, os rins e os vasos sangüíneos.

Fatores de risco: • Hipercolesterolemia; • Sedentarismo; • Obesidade; • Tabagismo; • Alcoolismo; • Diabetes Mellitus;

� Estudo 2: Exercícios físicos aeróbicos regulares;

Fig. 35 ( Im

agem: Internet)

Fig. 36 ( Im

agem: Internet)


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Intensidade moderada por 40 minutos; 03 (três) vezes por semana

Constatação: Queda da PA de 10 a 15 mmHg, nos indivíduos sedentários normo e hipertensos.


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PPrroottooccoolloo ddee ddeessff iibbrr ii llaaççããoo aauuttoommááttiiccaa eexxtteerrnnaa

MMaajj QQOOCC//BBMM EEddssoonn MMaarrccoonnnnii AAllmmeeiiddaa ddaa SSiillvvaa


8855.. Introdução Doenças do coração são responsáveis por 330.000 mortes estimadas fora do hospital e de

departamentos de emergência, nos Estados Unidos a cada ano, denominada de morte súbita coronariana. Muitas vítimas de morte súbita apresentaram fibrilação ventricular em algum ponto da parada cardíaca. A conduta indicada é reanimação cardiopulmonar e o emprego da desfibrilação externa automática.

Diante da parada cardíaca o socorro imediato é a chave para a sobrevivência. Essa afirmativa nos leva a refletir no tempo decorrido do início da emergência à chegada da equipe pré-hospitalar. O resultado geralmente se reflete em óbito. Pesquisas indicam que a cada minuto sem assistência básica à vida o vitimado em FV perde de 7% a 10% de chances de vida. Isto significa que, se uma pessoa entrou em FV há 04 (quatro) minutos, as chances de sobrevivência gira em torno de 60%.

É freqüente a pergunta: Porque é tão importante a desfibrilação?

Porque a fibrilação ventricular (FV) é o ritmo inicial mais comum encontrado nas paradas cardíacas e a desfibrilação é a conduta indicada. Cerca de 90% das paradas cardíacas estão associadas à fibrilação ventricular, enquanto os 10% restantes resultam da soma das intoxicações, traumas, afogamentos entre outros. Logo, o Desfibrilador Externo Automático (DEA) está indicado para a grande maioria das paradas cardíacas.

O socorrista solicita o Desfibrilador Externo Automático (DEA) e inicia 02 (dois) minutos de reanimação cardiopulmonar.

O DEA é um equipamento que interpreta e indica ou não a necessidade de choque, denominado desfibrilação. Diante da fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular o coração não consegue promover circulação sanguínea e, assim como a assistolia, não há fluxo de oxigênio às células encefálicas.

Estima-se que menos de 5% das vítimas em parada cardíaca conseguem ser salvas sem seqüelas no Suporte Básico de Vida sem uso do DEA. O sucesso sempre esteve associado ao reconhecimento precoce, contudo, a RCP associada à utilização do desfibrilador externo


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automático demonstrou significativas taxas de sobrevivência chegando a 75% quando realizado 02 (dois) minutos de RCP seguido de choque.

Atenção: Reforçamos que o socorrista deve realizar 02 (dois) minutos de RCP antes de realizar a desfibrilação.

Ao utilizar o desfibrilador externo automático (DEA), os socorristas devem aplicar 1 choque, seguido de RCP imediata. A RCP deve sempre começar com compressões torácicas. Todos os socorristas devem permitir que o DEA verifique o ritmo cardíaco da vítima novamente, após aproximadamente 5 ciclos (cerca de 2 minutos) de RCP.

8866.. Como operar o desfibrilador? 11. Ligar o aparelho; 12. Instalar as pás adesivas no tórax do vitimado; 13. Conectar eletrodos das pás no aparelho ou certifique-

se que as pás estão bem conectadas; 14. Afastar todos e aguardar a análise do equipamento

para que não ocorram interferência e erro de leitura; 15. Pressionar o botão para deflagrar o choque quando

indicado, certificando-se que ninguém está em contato com a vítima. “Avise que vai o choque será deflagrado”.

16. Siga as instruções do aparelho. Apenas toque no vitimado quando houver permissão sonora do equipamento.

17. Não desconecte as pás do tórax do vitimado até orientação da equipe médica.

8877.. IInnffoorrmmaaççõõeess ooppeerraacciioonnaaiiss ppaarraa uussoo ddoo DDEEAA

Uso em pacientes pediátricos (1 a 8 anos de idade)

O DEA pode ser utilizado em crianças de 1 a 8 anos de idade, contudo, devem-se utilizar as pás pediátricas. Essas pás (eletrodos) apresentam algumas diferenças das correspondentes adultas, quais sejam:

1.a. As pás são posicionadas na região anterior e posterior do tórax respectivamente, conforme imagem impressa na superfície das pás; 1.b. A descarga de energia liberada para a criança é menor.

8888.. Tórax da vítima molhado.

Se o tórax do vitimado estiver molhado o socorrista deve enxugá-lo senão a aderência das pás ficará comprometida. O aparelho indicará eletrodos mal conectados e, não ocorrerá desfibrilação. A água é uma boa condutora de eletricidade, numa tentativa de desfibrilação, pode ocorrer um arco entre as pás, externamente, diminuindo a efetividade do choque.

Se o ambiente estiver molhado, remova-a da água, posicionando-a na prancha, antes de instalar o DEA.

8899.. Dispositivos implantados no tórax da vítima (como m arca passos) Não se devem aplicar pás do desfibrilador sobre o dispositivo, pois este poderá interferir na

análise do equipamento e na condução da energia liberada.


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As pás devem ser aplicadas a uma distância de 3cm, aproximadamente, cerca de 02 (dois) dedos.

9900.. Durante o transporte em ambulâncias Os movimentos da viatura durante o transporte podem interferir na análise. A vibração do

veículo ou artefatos dispostos no interior do veículo, especialmente os que estiverem em contato com a maca, podem simular uma fibrilação ventricular. Caso o DEA venha a indicar choque, equipamento deve ser desligado, é necessário parar e desligar o motor da viatura. O equipamento então é re-ligado e, se confirmada a necessidade desfibrilação, o choque deve ser realizado.

Com o advento e segurança do DEA o conceito de desfibrilação no ambiente pré-hospitalar cresceu ainda mais, refletindo em maior probabilidade de sucesso e maior sobrevivência de pacientes com parada cardiorrespiratória. A American Heart Association recomenda o uso do DEA e preconiza uma sessão de 4 horas de treinamento para o perfeito uso do equipamento, seguida de reavaliação do uso cada 90 dias.

Entendemos que as habilidades adquiridas no curso apresentam um comprometimento significativo após 06 (seis) meses. A constante revisão tanto da teoria quanto da prática são obrigatórias.

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