Parte 9 - Suporte Básico de Vida em Pediatria

Principais Mudanças Nas Diretrizes

Mudanças na seção pediátrica das Diretrizes Internacionais 2000 representam, em geral,qualificação e refinamento e não alterações de grandes paradigmas das Diretrizes de 1992. 1. Asnovas diretrizes continuam a enfatizar a prevenção da parada cardíaca. As normas pediátricas desuporte básico de vida (SBV) detalham modificações específicas das técnicas nos adultos,necessárias para adequação às características anatômicas, psicológicas, etiológicas epsicossociais de lactentes e crianças. A seqüência inicial das intervenções do SBV na Correnteda Sobrevivência pediátrica continua baseada na etiologia mais comum de paradacardiorrespiratória (PCR), para uma determinada faixa etária, salientando modificações parasituações especiais na ressuscitação. Vários estudos têm documentado pouca retenção das habilidades pelos participantes doscursos tradicionais de SBV e aumento na retenção de habilidades quando as informações noscursos são simplificadas. Como resultado, todas as alterações científicas potenciais foramavaliadas com relação ao seu efeito na complexidade do ensino. Foram estimuladas mudançasque possam simplificar o ensino da ressuscitação cardiopulmonar (RCP). Os destaques da seção de ressuscitação pediátrica das Diretrizes Internacionais 2000são:

Corrente da Sobrevivência

n Foi considerada uma seqüência de ressuscitação baseada na etiologia, e mantida a seqüênciabaseada na idade (“telefone rápido” para lactentes e crianças, “telefone primeiro” paracrianças > 8 anos e adultos),(Classe Indeterminada).

n Podem ser ensinadas a socorristas leigos exceções da seqüência de ressuscitação baseada naidade, podendo incluir as seguintes:

- O socorrista que se encontra sozinho pode “telefonar rápido” (promover respiração desocorro imediata e outras etapas da RCP antes de telefonar para o SME) quando vítimas desubmersão de qualquer idade são socorridas. - O socorrista que se encontra sozinho pode “telefonar primeiro” (telefonar para o SME antesde iniciar RCP) após um colapso súbito de uma criança com história conhecida de doençacardíaca.n Há necessidade de maior número e melhores dados a respeito da epidemiologia, tratamento e

prognóstico da parada cardiopulmonar pediátrica2. Os dados existentes são insuficientes para

orientar as recomendações da ressuscitação pediátrica. Esforços na coleta de dados devemutilizar terminologia consistente e registrar intervalos de tempo importantes. Elementos críticospara a coleta de dados foram descritos em um consenso internacional, as Diretrizes Pediátricasde Utstein para Registro do Prognóstico da Parada Cardiopulmonar Pediátrica3.

n O ensino das manobras na ressuscitação cardiopulmonar deve ser simplificado, e os cursosdevem ser baseados nas habilidades e seu resultado monitorizado.

Seqüência do Suporte Básico de Vida “Cheque” pulson Todos os socorristas são instruídos a avaliar sinais de circulação antes de iniciar as

compressões torácicas: - Socorristas leigos são orientados a avaliar sinais de circulação em vez de checar o pulso(Classe II a). - Profissionais de saúde são orientados a avaliar sinais de circulação, incluindo checar o pulso.

Respiração de Resgate e Ventilação com Bolsa-Máscara Educação em ventilação com bolsa-máscara deve ser incluída em todos os programas deSBV para profissionais de saúde (Classe II a). Ventilação com bolsa-máscara pode promover suporte capaz de garantir a vida paralactentes e crianças em ambos os ambientes, extra e intra-hospitalar, sendo uma técnica queprovedores de SBV devem dominar (Classe II a).

Compressão torácica e o uso de Desfibriladores externos Automáticosn Se 2 ou mais profissionais de saúde adequadamente treinados estão presentes, a técnica

de compressão torácica com 2 polegares e as mãos envolvendo o tórax é preferível emrelação à técnica de compressão com 2 dedos para lactentes, quando for tecnicamenteexeqüível. Esta técnica não é ensinada a socorristas leigos.

n Se a vítima de uma parada cardíaca extra-hospitalar tem idade > 8 anos(aproximadamente > 25 Kg de peso), o uso dos desfibriladores automáticos externos(DEAs) são encorajados (Classe II b), embora sejam limitados os dados a respeito douso de DEAs nessa faixa etária.

Desobstrução de vias aéreas por corpo estranho Foi simplificada, para socorristas leigos, a seqüência de manobras extremamente

complexa de desobstrução de vias aéreas por corpo estranho (DOVA) na vítima inconsciente. Aseqüência de desobstrução de vias aéreas por corpo estranho não foi modificada paraprofissionais de saúde (Classe II b).

Introdução

O SBV em Pediatria consiste da promoção de RCP, sem equipamento ou com ventilaçãocom bolsa-máscara ou equipamentos de barreira, até que possa ser oferecido suporte avançado

de vida (SAV). A população alvo deste capítulo inclui lactentes do nascimento até 1 ano deidade e crianças de 1 a 8 anos de idade. RCP e suporte de vida na faixa etária pediátrica devem ser parte de uma ampla Correnteda Sobrevivência da comunidade que liga a criança às melhores expectativas de sobrevivência nodecorrer de emergências. A Corrente da Sobrevivência integra educação em prevenção daparada cardiopulmonar, SBV, acesso precoce aos sistemas de SME preparados para asnecessidades de crianças, SAV pediátrico precoce e efetivo, e cuidados pediátricos pósressuscitação e reabilitação (Figura 1).

Figura 1. Corrente da Sobrevivência pediátrica

Parada cardiopulmonar súbita em lactentes e crianças é muito menos comum que paradacardíaca súbita em adultos. Em contraste com a parada cardíaca em adultos, a parada cardíacaem lactentes e crianças é raramente um evento súbito, e as causas não cardíacas predominam.4

A etiologia da parada cardíaca em lactentes e crianças varia conforme a idade, local, e ascondições de base de saúde da criança. Por estas razões, a seqüência da RCP para lactentes ecrianças requer uma abordagem diferente da utilizada em vítimas adultas. Parada cardíaca na faixa etária até 21 anos ocorre mais comumente nos extremos desteespectro de idade: abaixo de 1 ano e durante a adolescência. Na criança recentemente-nascida,falência respiratória é a causa mais comum de deterioração cardiopulmonar e parada. Noslactentes as causas mais comuns de parada incluem síndrome da morte súbita, doençasrespiratórias, obstrução de vias aéreas (incluindo aspiração de corpo estranho), submersão,sepse, e doenças neurológicas.5-11 A partir de 1 ano de idade, trauma é a principal causa demorte.12-14

Parada cardíaca em crianças tipicamente representa o evento terminal da progressão dochoque ou falência respiratória. Tanto choque quanto falência respiratória podem incluir umestado compensado, do qual a criança pode rapidamente deteriorar para uma condiçãodescompensada com progressão para parada respiratória ou cardíaca. Sendo assim, ossocorristas devem reconhecer e prontamente tratar sinais precoces de falência respiratória ecirculatória para prevenir a parada cardíaca. Em crianças, RCP precoce e efetiva por quemtestemunha a parada tem sido associada com sucesso no retorno da circulação espontânea esobrevida sem seqüelas neurológicas.15,16 Devem ser oferecidos cursos de SBV a populações

alvo, como pais, babás, professores, monitores de esportes e outras pessoas que regularmentecuidam de crianças. Pais e babás que cuidam de crianças com condições de base que aspredispõem à falência cardiopulmonar devem ser particularmente alvo destes cursos. Estas diretrizes são baseadas na revisão e análise de evidências clínicas e experimentais17.Uma vez que a qualidade e a quantidade destas evidências variam largamente, cada novarecomendação desta diretriz inclui informação sobre a força dos dados científicos na qual foibaseada. Em adição, um resumo das classes de recomendação foi indicado. Para maisinformação sobre o processo de avaliação das evidências, veja Avaliação Baseada em Evidênciana “Parte 1: Introdução.” Em toda a diretriz, as seguintes definições de classes de recomendações foram utilizadas:n Classe I - recomendações são sempre aceitáveis. Elas são comprovadamente seguras,

definitivamente úteis, e são sustentadas por excelente evidência de pelo menos 1 ensaio clínicoprospectivo, randomizado e controlado.

n Classe IIa - recomendações são consideradas aceitáveis e benéficas com sustentação porevidências boas a muito boas. O peso das evidências e a opinião de especialistas sãofortemente a favor destas intervenções.

n Classe IIb - recomendações são consideradas aceitáveis e benéficas, sustentadas porevidências fracas ou apenas moderadas. O peso das evidências e a opinião dos especialistasnão são muito favoráveis à intervenção.

n Classe III - refere-se a intervenções que são inaceitáveis. Faltam evidências de benefício efreqüentemente as evidências sugerem ou confirmam riscos com estas intervenções.

n Classe Indeterminada - refere-se a uma intervenção que é promissora, mas a evidência éinsuficiente em quantidade e/ou qualidade para sustentar uma classe definitiva derecomendação. A classe indeterminada foi acrescentada para indicar intervenções que sãoconsideradas seguras e talvez efetivas e que são recomendadas pelos consensos deespecialistas. Entretanto, a evidência disponível sustentando a recomendação é muito fracae/ou muito limitada até o presente para fazer uma recomendação definitiva baseada nos dadospublicados.

Níveis de evidência e classes de recomendações são inteiramente definidas na “Parte 1:Introdução.” Idealmente, tratamentos de escolha são sustentados por evidências excelentes e sãorecomendação Classe I. Infelizmente a profundidade ou qualidade limitada dos dadospublicados de parada cardíaca e ressuscitação pediátrica freqüentemente limitam a força dasrecomendações incluídas nestas diretrizes a Classe IIa ou Classe IIb.

Diretrizes Internacionais: declaração consultiva do Internation Liaison Committe onRessucitation

A partir da implementação das diretrizes de 1992, os representantes de 7 dos conselhosde ressuscitação do mundo constituíram da Aliança Internacional do Comitê de Ressuscitação(ILCOR). Nos 8 anos seguintes, membros do ILCOR desenvolveram declarações consultivascontendo recomendações de consenso baseadas nas diretrizes existentes de ressuscitação,experiência prática, e interpretação informal. Durante este período, uma força tarefa do ILCOR

se reuniu para redigir publicações a respeito de ressuscitação do recém-nascido, lactente ecriança; estas conferências resultaram em 2 declarações consultivas do ILCOR18,19. Existe um alto grau de uniformidade nas diretrizes vigentes de ressuscitação dosrecentemente-nascidos, neonatos, lactentes e crianças pequenas endossadas pelos conselhos deressuscitação dos países desenvolvidos ao redor do mundo. As diferenças são muito maisresultado de preferências ou costumes regionais e locais, sistemas de treinamento, edisponibilidade de equipamento/medicação do que diferenças na interpretação das evidênciascientíficas. Para produzir a seção de ressuscitação pediátrica das Diretrizes Internacionais 2000, oSubcomitê de Ressuscitação Pediátrica da American Heart Association e outros representantespediátricos do ILCOR identificaram publicações ou novos avanços merecedores de avaliaçãomais profunda no futuro. A partir desta lista foram identificadas áreas de pesquisa em vigor eenvolvendo controvérsias. Avaliação baseada em evidência de cada uma destas áreas foiconduzida e debatida, culminando na designação do consenso -níveis de evidência definidos paraquestões específicas das diretrizes. Após identificação e cuidadosa revisão destas evidências, oGrupo de Trabalho Pediátrico da ILCOR e o Subcomitê de Ressuscitação Pediátrica da AHAatualizaram as diretrizes pediátricas e objetivamente se esforçaram em relacionar a classe derecomendação ao nível de evidência identificada.

Durante estas discussões os autores reconheceram a necessidade de fazerrecomendações para intervenções e tratamentos importantes até mesmo quando o único nível deevidência era pobre ou ausente. Na ausência de dados pediátricos específicos (validade deresultados), as recomendações foram feitas tendo como base o senso comum (validade deaparência) ou pela facilidade de ensinar ou de reter as habilidades (validade de hipótese). A fim de minimizar confusão e simplificar educação, sempre que possível e apropriado, asrecomendações pediátricas são compatíveis com os algoritmos e diretrizes do SBV e SAV deadulto e neonatal. Pontos de partida de intervenções e algoritmos de adulto são mencionadasracionalmente. Finalmente a viabilidade de implementação das recomendações deve serconsiderada no contexto dos recursos locais (pessoal e tecnológico) e costumes. Não se podeesperar, de nenhum protocolo ou diretriz de ressuscitação, que possa prever todas as situaçõespossíveis. Estas diretrizes e algoritmos de tratamento devem servir como um guia para promoversuporte apropriado a crianças gravemente enfermas, até que intervenções específicas eapropriadas, baseadas na etiologia, sejam reunidas e implementadas. Os conselhos nacionais de ressuscitação existentes e em desenvolvimento foram o alvo dadeclaração consultiva do ILCOR. A seção pediátrica das Diretrizes Internacionais 2000 cuidoude aplicar a declaração consultiva do ILCOR e atualizar a revisão internacional das evidênciaspara criar diretrizes consultivas para sistemas do Serviço Médico de Emergência (SME) locais eregionais e organizações que tratam de crianças. Sistemas individuais devem adaptar estasdiretrizes para suas necessidades e recursos da sua comunidade, especialmente em regiões nasquais os sistemas do SME não são bem desenvolvidos. Os princípios e mecanismos deressuscitação apresentados aqui podem ser empregados em todas as crianças, mas a aplicação emetodologia de uma Corrente da Sobrevivência específica é muito dependente do sistema doSME e disponibilidade de recursos. Materiais de treinamento específicos são necessários paraatingir individualmente instrutores e provedores de ressuscitação em uma dada comunidade.

Emergências Cardiovasculares Durante a Infância

Definição de Recentemente-nascido, Neonato, Lactente, Criança e Adulto.

O termo “neonato” é aplicado para lactentes nos primeiros 28 dias (mês) de vida. Otermo “recentemente-nascido” é utilizado nestas diretrizes para se referir especificamente aoneonato nos primeiros minutos a horas após o nascimento. O termo é utilizado para salientaratenção nas necessidades da criança no ato e imediatamente após o nascimento (incluindo asprimeiras horas de vida). Os termos recém-nascido e neonato eram utilizados previamente masnão se referiam claramente às primeiras horas - melhor que mês - de vida. O termo ”lactente”inclui o período neonatal e se estende até a idade de 1 ano (12 meses). No propósito destasdiretrizes, o termo “criança” refere-se à idade de 1 a 8 anos. O termo “adulto” se aplica a vítimas> 8 anos até a idade adulta. As intervenções de SBV e SAV pediátricos tendem a se “confundir nos limites” dasdefinições de idade de lactente, criança e adulto, porque nenhuma característica específicaanatômica ou fisiológica distingue de forma consistente o lactente, da criança, do adulto vítima deparada cardíaca. Além disso, novas tecnologias como os DEAs e equipamentos para viasaéreas e acesso vascular que podem ser implementados com treinamento avançado mínimocriaram a necessidade de reexaminar recomendações anteriores de terapia baseadas na idade. Aanatomia e fisiologia da criança em desenvolvimento e as causas mais comuns de paradacardiopulmonar devem ser consideradas no desenvolvimento e uso das diretrizes de ressuscitaçãopara crianças de diferentes idades. Para o propósito do SBV, o termo “lactente” é definido pelo tamanho aproximado dacriança pequena que pode receber compressão torácica efetiva realizada com a técnica dos 2dedos ou dos 2 polegares com as mãos ao redor do tórax. Por consenso, a idade de corte paralactentes é 1 ano. Notar, entretanto, que esta definição não é baseada em diferenças fisiológicasentre lactentes e crianças. Por exemplo, as diferenças entre um “lactente” de 11 meses de idadee uma “criança” de 17 meses de idade são menores que as diferenças na anatomia e fisiologiaentre um lactente de 1 semana de vida e outro de 10 meses de vida. Historicamente o uso do termo “criança” nas diretrizes do ECC tem sido limitado à idadede 8 anos para simplificar o ensino do SBV. Compressão cardíaca pode geralmente serrealizada com 1 mão para vítimas entre 1 e 8 anos de idade. Entretanto, variações no tamanhoda vítima ou tamanho e força do socorrista podem necessitar utilização da técnica de compressãotorácica de 2 dedos ou 2 polegares com mãos ao redor do tórax em um pré-escolar pequeno,ou, técnica de compressão de “adulto” com 2 mãos para compressão torácica em uma criançagrande de 6 a 7 anos de idade.20,21

Diferenças Anatômicas e Fisiológicas que Interferem na Parada Cardíaca eRessuscitação

Falência ou parada respiratória são causas comuns de parada cardíaca durante a infância.Estas diretrizes enfatizam a realização de RCP imediata por quem estiver presente - incluindoabertura de vias aéreas e realização de respiração de resgate antes da ativação do sistema doSME local. Esta ênfase dada no suporte imediato da oxigenação e ventilação é baseada noconhecimento da importância do papel da falência respiratória na parada cardíaca. Ótimaaplicação de oxigenação e ventilação precoce requer conhecimento da anatomia e fisiologia dasvias aéreas.

Anatomia e Fisiologia das Vias Aéreas

Por várias razões, o lactente e a criança apresentam risco de desenvolvimento deobstrução de vias aéreas e falência respiratória.22,23 As vias aéreas superiores e inferiores dolactente e da criança são muito menores que as vias aéreas superiores e inferiores do adulto.Como resultado, modesta obstrução de via aérea por edema, rolha de muco, ou um corpoestranho pode reduzir significativamente o diâmetro da via aérea pediátrica e aumentar aresistência ao fluxo de ar e o trabalho respiratório.

1. A língua do lactente é proporcionalmente maior em relação ao tamanho da orofaringe.Como resultado, ocorre facilmente posicionamento posterior da língua, podendo causargrave obstrução de vias aéreas no lactente.

2. No lactente e na criança, a região subglótica é mais estreita e complacente e a cartilagemde sustentação menos desenvolvida do que nos adultos. Como resultado, esta porção dasvias aéreas pode facilmente obstruir por muco, sangue, pus, edema, constrição ativa,compressão externa, ou diferenças de pressão criadas durante esforço respiratórioespontâneo na presença de obstrução de vias aéreas. A via aérea pediátrica é muitocomplacente e pode colapsar durante esforço respiratório espontâneo em caso deobstrução de via aérea.

3. Normalmente as costelas e o esterno contribuem para a manutenção do volume pulmonar.Em lactentes, as costelas são muito complacentes e podem falhar na manutenção dovolume pulmonar, particularmente quando o recolhimento elástico do pulmão estáaumentado e/ou a complacência pulmonar está diminuída. Como resultado, a capacidaderesidual funcional está diminuída quando há diminuição ou ausência do esforço respiratório.Em adição, a limitada sustentação do volume de expansão pulmonar pelas costelas torna olactente mais dependente da movimentação do diafragma na geração do volume corrente.Qualquer coisa que interfira com a movimentação do diafragma (exemplo, distensãogástrica, abdome agudo) pode produzir insuficiência respiratória.

4. Lactentes e crianças têm reserva limitada de oxigênio. A existência de colapso fisiológicode vias aéreas de pequeno calibre na ou abaixo da capacidade residual funcional pulmonare um período de hipoxemia e hipercapnia precedendo a parada freqüentemente influenciama reserva de oxigênio e as condições metabólicas da parada.24

Débito Cardíaco, Oferta de Oxigênio, e Consumo de Oxigênio

O débito cardíaco é o produto da freqüência cardíaca pelo volume sistólico. Embora ocoração de crianças seja capaz de aumentar o volume sistólico, durante a infância, o débitocardíaco é predominantemente dependente da manutenção de freqüência cardíaca adequada. Abradicardia pode estar associada com rápida diminuição do débito cardíaco, causando rápidadeterioração da perfusão sistêmica. De fato, bradicardia é um dos ritmos terminais mais comunsobservados em crianças. Por esta razão, os socorristas leigos são ensinados a realizarcompressões torácicas quando não são observados sinais de circulação. Profissionais de saúdesão ensinados a realizar compressões torácicas quando não são observados sinais de circulação(incluindo ausência de pulso) ou quando ocorre bradicardia grave (freqüência cardíaca < 60bpm) na presença de má perfusão sistêmica.

Epidemiologia da Parada Cardiopulmonar: “Telefone Rápido” (Lactente, Criança)/“Telefone Primeiro” (Adulto)

Em adultos, a maioria das paradas cardiopulmonares súbitas não traumáticas é de origemcardíaca, e o ritmo cardíaco terminal mais comum é a fibrilação ventricular (FV).25 Em trabalhosde pesquisa o “padrão-ouro” de parada em adultos fora do hospital utilizado para compararprognóstico é a parada testemunhada, não traumática com a presença do ritmo de FV outaquicardia ventricular sem pulso.26 Para estas vítimas, o intervalo de tempo do colapso até adesfibrilação é o melhor determinante isolado de sobrevida.27-32 Em adição, RCP realizada porquem presencia a parada aumenta a sobrevida após parada cardiopulmonar em adultos, súbita etestemunhada (RC de sobrevida = 2,6; 95% CI = 2,0 a 3,4).33,34

Em crianças, é difícil averiguar a incidência, etiologia precisa e prognóstico da paradacardíaca e da ressuscitação, porque a maioria dos relatos contém número insuficiente depacientes ou utiliza critérios de exclusão ou definições inconsistentes que não permitem amplageneralização para todas as crianças. As causas de parada cardiopulmonar em pediatria sãoheterogêneas, incluindo síndrome da morte súbita do lactente, asfixia, quase-afogamento, traumae sepse.35-40 Sendo assim, não existe um único ““padrão-ouro”” para pesquisa de paradacardíaca pediátrica ou um único “padrão-ouro” aceito para prognóstico da ressuscitação.41

Relatos de boa evolução de parada podem incluir mudança do ritmo cardíaco, recuperaçãohemodinâmica durante a RCP, retorno da circulação espontânea, sobrevida na admissãohospitalar, sobrevida na alta hospitalar, sobrevida a curto ou longo prazo ou sobrevidaneurologicamente intacta. A seleção da variável de prognóstico mais apropriada e sua relaçãoespecífica com uma determinada intervenção na ressuscitação é freqüentemente difícil.

Na faixa etária pediátrica, a ressuscitação é mais freqüentemente necessária aonascimento. Aproximadamente 5% a 10% dos recentemente-nascidos necessitam algum grau deressuscitação ativa ao nascimento, incluindo estímulo para respirar,42 e aproximadamente 1% a10% dos nascidos em hospitais irão necessitar ventilação assistida.43 Geralmente, > 5 milhões deóbitos neonatais ocorrem anualmente, sendo a asfixia ao nascimento responsável poraproximadamente 19% destas mortes.44 É estimado que a implementação de técnicas deressuscitação relativamente simples poderia salvar 1 milhão de bebês por ano.19 Para mais

informações a respeito de ressuscitação no momento do nascimento, veja “Parte 11:Ressuscitação Neonatal.”

Durante a infância, a maioria das paradas cardíacas fora do hospital ocorre em ou nasproximidades da casa, onde as crianças estão sob supervisão dos pais ou babás. Nestes casos,condições como síndrome da morte súbita do lactente, trauma, afogamento, intoxicação,aspiração corpo estranho, asma grave e pneumonia são as causas mais comuns de parada. Emnações industrializadas, trauma é a principal causa de óbito em crianças dos 6 meses até a idadede adulto jovem.13 Em geral, parada pediátrica fora do hospital é caracterizada pela progressãode hipoxia e hipercapnia até parada respiratória e bradicardia e, daí então, à parada cardíaca emassistolia.4,37,40 Taquicardia ventricular ou fibrilação tem sido relatada em <15% das vítimaspediátricas de parada fora do hospital,16,45,46 até mesmo quando o ritmo é documentado peloprimeiro socorrista.47,48 A sobrevida após parada cardiopulmonar fora do hospital varia de 3% a17% na maioria dos estudos, e os sobreviventes apresentam freqüentemente seqüelasneurológicas. Taxa de sobrevida neurologicamente intacta >50% tem sido relatada naressuscitação de crianças com parada respiratória isolada. Compressões torácicas e respiraçãode resgate imediatas e efetivas têm demonstrado aumentar o retorno da circulação espontânea ea sobrevida neurologicamente intacta em crianças com parada cardíaca;16,40 entretanto, nenhumaoutra intervenção definitivamente mostrou melhorar a sobrevida ou o prognóstico neurológico.

A realização, de forma rápida e organizada, de SBV e SAV fora do hospital melhorou oprognóstico de vítimas afogadas em parada cardíaca; este talvez seja o melhor cenário parapesquisa de parada cardíaca fora do hospital.15,57 Pelo fato da maioria das paradas pediátricasser secundária a falência respiratória progressiva e/ou choque e porque FV é relativamenteincomum, RCP imediata (“telefone rápido”) é recomendada para vítimas pediátricas de paradacardiopulmonar fora do hospital, ao invés da abordagem do adulto com ativação imediata doSME (“telefone primeiro”) e/ou desfibrilação. SBV efetivo deve ser fornecido para lactentes ecrianças o mais rápido possível.

Existem algumas circunstâncias, nas quais parada cardíaca por arritmia primária (ex, FVou taquicardia ventricular sem pulso) é mais provável; nestas circunstâncias, o socorrista leigopode ser instruído a ativar o sistema do SME antes de iniciar RCP. Exemplos, incluem ocolapso súbito de uma criança portadora de patologia cardíaca ou com história de arritmia.Famílias de crianças com risco identificado de parada cardíaca súbita devem ser ensinadas a“telefonar primeiro” ou empregar a seqüência de RCP do adulto: se a criança subitamente entraem colapso, a testemunha única deve, em primeiro lugar, ativar o sistema do SME local e depoisretornar à vítima e iniciar RCP. É claro, que quando vários socorristas estão presentes,independentemente da idade da vítima, um socorrista deve permanecer com a vítima e iniciarRCP enquanto outro de ativar o sistema do SME .

Um colapso súbito testemunhado em uma criança ou adolescente previamente sadiosugere que a parada é de origem cardíaca, e ativação imediata do sistema do SME pode serbenéfico, mesmo no caso de vítima < 8 anos de idade. As causas potenciais de colapso súbitoem crianças sem história conhecida de doença cardíaca incluem síndrome do QT longo,cardiomiopatia hipertrófica e parada cardíaca induzida por droga.36,58,59 Parada induzida pordroga é mais provável que ocorra com adolescentes e está relacionada ao uso abusivo de drogas.

Embora o ideal possa ser orientar o socorrista a individualizar cada seqüência deressuscitação baseado na etiologia mais provável da parada cardíaca da vítima, esta abordagem éimpraticável. A educação do socorrista leigo é mais eficaz se a mensagem for simples e puderser aplicada em uma grande variedade de situações. Quanto mais complexa for a seqüência oumensagens ensinadas, é menos provável que o socorrista se lembre do que fazer e o faça.60,61

Portanto, uma orientação simples e consistente para socorristas leigos e sozinhos, da maioria doslactentes e crianças, é “telefonar rápido” - realizar aproximadamente 1 minuto de RCP e entãoativar (telefonar para) o sistema do SME .

Quando a vítima é > 8 anos de idade, fora do hospital, a Corrente da Sobrevivência e aseqüência de ressuscitação do adulto estão recomendadas. Se a vítima não está responsiva, osocorrista sozinho deve imediatamente ativar o sistema do SME e buscar o DEA, se disponível.A abordagem “telefonar primeiro” é particularmente apropriada se a vítima apresentou umaparada súbita. Novamente, exceções a esta regra devem ser comentadas. Se a parada emdeterminada vítima é secundária à submersão (quase- afogamento), a abordagem “telefonarrápido” é apropriada. Para vítimas de quase- afogamento de qualquer idade, RCP imediata deveser iniciada enquanto a vítima ainda está na água. RCP imediata realizada pela testemunha daparada está associada a aumento no retorno precoce da circulação espontânea e sobrevidaneurologicamente intacta, para vítimas de submersão de qualquer idade.15,62 Outras vítimas > 8anos de idade que podem se beneficiar de RCP imediata incluem aquelas com parada cardíacaou respiratória causada por trauma e aquelas com parada respiratória ou cardíaca causada poruso abusivo de drogas.

No hospital as causas mais comuns de parada cardíaca incluem sepse, falênciarespiratória, toxicidade de drogas, distúrbios metabólicos e arritmia. Estas causas hospitalares deparada são freqüentemente complicadas pelas condições de base (pré-mórbida). Odepartamento de emergência representa uma transição da localização extra-hospitalar parahospitalar; sendo assim, parada cardíaca pode ocorrer em crianças com condições de basetípicas do ambiente hospitalar e em crianças com condições vistas mais freqüentemente nocenário extra-hospitalar.

SBV para Crianças Com Necessidades Especiais

Crianças com necessidades de cuidados de saúde especiais apresentam condiçõesfísicas, de desenvolvimento, de comportamento ou emocionais crônicas, e, necessitam de um tipoou quantidade de serviços de saúde e relacionados não habitualmente necessários para criançastipicamente em desenvolvimento.63-65 Essas crianças podem necessitar de cuidados deemergência para complicações agudas, com risco de vida, que são particulares das suascondições crônicas,65 tal como obstrução da traqueostomia, falha no suporte tecnológico(exemplo, falha do respirador), ou progressão da falência respiratória ou doença neurológica debase. Entretanto, aproximadamente metade das respostas do SME de crianças comnecessidades de cuidados de saúde especiais não são relacionadas com as necessidadesespeciais destas crianças e podem fazer parte das causas tradicionais de chamadas do SME, talcomo trauma,66 que não requer nenhum tratamento além do padrão de cuidado normal do SME.

Cuidados de emergência de crianças com necessidades de cuidados de saúde especiaispodem, entretanto, ser complicados pela falta de informações médicas específicas a respeito dascondições de base da criança, plano médico de cuidado, medicações em uso, e qualquer ordemde “não tentar ressuscitar”. Certamente a melhor fonte de informação a respeito de uma criançacronicamente doente é a pessoa que cuida diariamente da criança. Entretanto, se esta pessoa nãoestá disponível ou está incapacitada (exemplo, após acidente automobilístico), alguns modos deacessar estas informações importantes são necessários. Uma grande variedade de métodos temsido desenvolvida para tornar estas informações imediatamente acessíveis, incluindo o uso deformas padrão como recipientes mantidos em lugar padronizado em casa, adesivos de janela,cartões de carteira, e braceletes de alerta médico. Nenhum método de comunicação deinformação isoladamente mostrou ser superior. Uma forma padronizada, a EmergencyInformation Form (EIF), foi desenvolvida pela American Academy of Pediatrics e oAmerican College of Emergency Physicians e está disponível no website(http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/104/4/e53). Pais e profissionais que cuidam decrianças devem manter informações médicas essenciais em casa, com a criança, e na escola oucreche da criança. Profissionais que cuidam de crianças devem ter acesso a estas informações edevem estar familiarizados com sinais de deterioração na criança e qualquer avanço existente nasdiretrizes.66,67

Se o médico, os pais e a criança (quando apropriado) tomaram a decisão de limitar osesforços de ressuscitação ou suspender as tentativas de ressuscitação, uma ordem médicaindicando os limites dos esforços na ressuscitação deve ser escrita para uso no hospital; namaioria dos países, uma ordem separada precisa ser escrita para o cenário extra-hospitalar.Questões legais e requisitos dos regulamentos para estas orientações de não realizar RCP variamde país para país e, nos EUA, de estado para estado. Entretanto, é sempre importante que osfamiliares informem ao sistema do SME local quando estas orientações estão estabelecidas paraos cuidados fora do hospital. Para mais informações sobre questões éticas na ressuscitação, ver“Parte 2: Aspectos Éticos da RCP e Cuidados Cardiovasculares de Emergência.”

Sempre que uma criança com uma condição crônica ou com risco de vida recebe altahospitalar, pais, enfermeiras da escola, e qualquer profissional de saúde do domicílio devem serinformados sobre as possíveis complicações que a criança pode apresentar e antecipar os sinaisde deterioração e suas causas. Instruções específicas devem ser dadas sobre RCP e outrasintervenções que a criança possa necessitar, assim como instruções sobre quem contatar e porque motivo.67

Se a criança tem uma traqueostomia, todos os responsáveis pelos cuidados da criança(incluindo pais, enfermeiras de escola e profissionais de saúde domiciliares) devem ser ensinadosa avaliar permeabilidade das vias aéreas, liberação das vias aéreas, e promover RCP com viaaérea artificial. Se a RCP é necessária, a respiração de socorro e a ventilação com bolsa-máscara são realizadas através da cânula de traqueostomia. Assim como em qualquer forma derespiração de socorro, a ventilação efetiva é avaliada pela expansibilidade torácica bilateraladequada. Se a cânula de traqueostomia se torna obstruída e impossível de ser utilizada, mesmoapós tentativas de desobstrução com aspiração, a cânula precisa ser substituída. Se uma cânulalimpa não está disponível, forneça ventilações pelo estoma da traqueostomia até que uma viaaérea artificial possa ser estabelecida. Se a via aérea superior é patente, pode ser possível

promover ventilação convencional com bolsa-máscara efetiva através do nariz e boca, ocluindo olocal do estoma na traquéia.

Cuidados Extra-Hospitalares (SME)

Sistemas do SME foram inicialmente criados para adultos em países desenvolvidos. Osequipamentos, treinamento, experiência e aperfeiçoamento dos SME são freqüentemente menosdesenvolvidos para atender às necessidades das crianças. Nos Estados Unidos, as taxas demortalidade são maiores em crianças do que em adultos tratados no sistema do SME ,especialmente em áreas onde atendimento pediátrico terciário não está disponível.68-75 Paramelhorar os cuidados extra-hospitalares, os profissionais do SME devem ser bem treinados eequipados para cuidar de vítimas pediátricas (ver “Parte 10: Suporte Avançado de Vida emPediatria”), médicos que respondem aos chamados do SME devem utilizar protocolos deemergência apropriados para crianças, e departamentos de emergência que cuidam de criançasdevem ter pessoal e equipamento apropriados. Departamentos de emergência que cuidam decrianças agudamente enfermas ou vítimas de trauma devem possuir um serviço de referênciaterciária nos quais os pacientes possam receber cuidados pós ressuscitação em unidade decuidados intensivos pediátricos, sob supervisão de pessoal treinado.

Prevenção da Parada Cardiopulmonar em Lactentes e Crianças

Prevenção da Síndrome da Morte Súbita do Lactente (SMSL)

SMSL é a morte súbita de um lactente, tipicamente entre 1 mês e 1 ano de idade, quenão é esperada pela história e inexplicável por outras causas quando é realizado um exame pós-morte. SMSL provavelmente representa uma série de condições, todas elas resultando em morteenquanto a criança dorme. É provavelmente causada por uma série de mecanismos, incluindoasfixia, com estímulo diminuído e resposta comprometida à hipoxemia e hipercarbia.76 O pico deincidência de SMSL ocorre em lactentes de 2 a 4 meses de idade; 70% a 90% das mortes porSMSL são descritas nos primeiros 6 meses de vida. Várias características estão associadascom maior risco de SMSL, incluindo posição prona ao dormir, meses de inverno, lactentes defamílias de baixa renda, meninos, gêmeos de vítima de SMSL, filhos de mães tabagistas, lactentesque sobreviveram a eventos com aparente risco de vida, filhos de mães usuárias de drogas elactentes com baixo peso ao nascimento.

Uma das iniciativas de saúde pública de maior sucesso para diminuir a mortalidade delactentes, foi baseada na observação de que o risco de SMSL está associado a posição prona aodormir (sobre o estômago). Lactentes que dormem em posição prona apresentam umafreqüência maior de SMSL comparados a lactentes que dormem em posição supina (sobre ascostas) ou de lado.77-79 A posição prona, particularmente sobre uma superfície macia, parece

contribuir para asfixia.76 Austrália, Nova Zelândia e diversos países europeus tem documentadoredução significante na incidência de SMSL quando os pais e babás são orientados a colocarlactentes sadios para dormir em posição supina ou de lado.80 A campanha de educação pública“Costas para Dormir” foi iniciada nos Estados Unidos em 1992, quando aproximadamente 7000lactentes morreram de SMSL. Em 1997, 2991 lactentes morreram de SMSL nos EstadosUnidos.5

Relatos recentes da Nova Zelândia80 e Inglaterra81 documentaram risco discretamenteaumentado de SMSL quando os lactentes são colocados de lado do que quando são colocadosem posição supina para dormir. Entretanto, ambos, de lado ou posição supina, continuam sendoassociados com risco muito menor de SMSL comparados a posição prona.

Todos os pais e pessoas responsáveis por cuidar de crianças devem estar cientes danecessidade de colocar lactentes sadios em posição supina para dormir. A posição supina paradormir não tem sido associada ao aumento de nenhum evento adverso significante, como vômitoou aspiração.77 A posição de lado pode ser utilizada como alternativa, mas lactentes nestaposição devem ser apoiados e posicionados de forma que previna o rolamento para posiçãoprona. Em adição, o lactente não deve dormir sobre superfícies macias, tais como cobertores delã, acolchoados macios ou outros objetos que possam bloquear o ar exalado próximo a face dobebê.

Trauma: A Magnitude do Problema

Nos Estados Unidos, trauma é a principal causa de morte em crianças e adultos de 1 a44 anos de idade e é responsável por maior número de mortes na infância que todas as outrascausas combinadas. Internacionalmente, as taxas de mortalidade são as mais altas para criançasde 1 a 14 anos de idade e adultos jovens de 15 a 24 anos de idade, quando comparadas a outrascausas de óbito.13,82 O termo trauma é enfatizado mais que o termo acidente uma vez que otrauma é freqüentemente passível de prevenção e o termo acidente implica em que nada podeser feito para prevenir o episódio.

A Ciência da Prevenção das Lesões Traumáticas

O controle do trauma visa prevenir ou minimizar seu efeito na criança e família em 3 fases:prevenção, atenuação da lesão traumática e cuidados após o trauma. No planejamento dasestratégias de prevenção do trauma, 3 princípios merecem ênfase. Primeiro, estratégias passivasde prevenção ao trauma são geralmente preferidas porque é mais provável que elas sejamutilizadas quando comparadas a estratégias ativas, as quais requerem esforço consciente repetido.Segundo, instruções específicas (exemplo, manter a temperatura do aquecedor de água < 50o Ca 55oC) tem maior adesão quando comparadas a recomendações gerais (exemplo, reduzir atemperatura máxima do aquecedor de água da casa). Terceiro, educação individual reforçada poramplos programas educacionais para a comunidade é mais eficaz que sessões educacionais

isoladas. Embora esforços de prevenção em curso possam ser dirigidos aos grupos com maiorincidência e custo estimado (exemplo, meninos, adolescentes e ambientes de baixa renda),estratégias mais específicas precisam ser desenvolvidas com base em mais dados de morbidadede causas específicas.82

Epidemiologia e Prevenção de Traumas Comuns na Infância e Adolescência

A prevenção do trauma terá o maior efeito se dirigido aos traumas que são freqüentes epara os quais estratégias efetivas são disponíveis. As principais causas de óbitointernacionalmente em crianças de 1 a 14 anos de idade estão representadas na Figura 2. Os 6tipos mais comuns de trauma fatal na infância susceptíveis às estratégias de prevenção são lesõesem passageiros de veículos motores, lesões em pedestres, queda da bicicleta, submersão,queimaduras e lesões por armas de fogo.12,13,83,85

A prevenção destas lesões fatais comuns deverá reduzir substancialmente as mortes eincapacidade na infância internacionalmente. Por esta razão, informação sobre prevenção aotrauma está incluída em informações sobre ressuscitação de lactentes e crianças. Com oobjetivo de oferecer estas informações relevantes ao maior seguimento possível da populaçãopediátrica em alguns anos, a seção seguinte se refere a prevenção das lesões traumáticas emlactentes, crianças e adolescentes.

Trauma Relacionado a Veículos Motores

Trauma relacionado a veículo motor representa aproximadamente metade de todos ostraumas e mortes pediátricas nos Estados Unidos e 40% da mortalidade por trauma em criançasde 1 a 14 anos de idade internacionalmente.12,13,57 As taxas de mortalidade de crianças emtráfego de veículos motores são as mais baixas na Inglaterra e Gales, Noruega, Holanda eAustrália e as mais altas na Nova Zelândia.13 Fatores contribuintes incluem fracasso na utilizaçãode restrição apropriada de passageiros, motoristas adolescentes inexperientes e abuso de álcool.Cada um destes fatores precisa ser abordado pelos programas de prevenção de trauma. O uso apropriado de assentos restritivos para crianças e cintos de segurança de ombro ecolo prevenirá uma estimativa de 65% a 75% de lesões traumáticas graves e fatalidades empassageiros < 4 anos de idade e 45% a 55% de todas as lesões traumáticas e mortes pediátricasde passageiros de veículos motores.12,86 A Academia Americana de Pediatria, o Centro deControle e Prevenção de Doenças e a Administração Nacional de Segurança de Vias de AltoTráfego propuseram as seguintes recomendações para segurança no transporte de crianças comopassageiras:

1. Crianças devem ser transportadas em assentos para lactentes voltados para a região traseirado veículo até que estejam no mínimo com 9 Kg e no mínimo com 1 ano de idade, com controleadequado da cabeça. Estes assentos devem ser fixados no assento de trás do automóvel.

• Um assento de segurança voltado para a região traseira nunca deve ser colocado nobanco de passageiro da frente de um carro com “air bag” do lado do passageiro.

• Assentos conversíveis podem ser utilizados para crianças < 1 ano de idade e < 9 Kg seforem utilizados na posição reclinada e voltada para região traseira do veículo.

2. Uma criança > 1 ano e que pesa 9 a 18 Kg deve ser colocada no assento de segurançaconversível na posição vertical e voltado para a frente do veículo desde que ele ou ela seajuste bem no assento. As tiras do cinto devem ser posicionadas sobre o ombro da criança.Estes assentos também devem ser colocados no assento de trás do automóvel.

3. Assentos auxiliares posicionados no cinto devem ser utilizados em crianças pesando 18 a 36Kg até que estejam no mínimo com 148cm de altura. Estes assentos posicionados no cinto docarro garantem que o cinto no ombro e no colo restrinjam a criança acima de partes ósseasem vez de sobre partes moles.

4. Crianças podem ser restritas com o cinto de colo e ombro do próprio carro quando pesarem18 a 36 Kg e estiverem no mínimo com 148cm de altura. A parte inferior do cinto de trêspontas adequadamente ajustado deve se localizar sobre o quadril da criança, enquanto o cintode ombro permanece sobre a superfície do ombro e esterno, fora do pescoço e da face.

5. Crianças com aproximadamente 12 anos de idade e mais jovens não devem se sentar nobanco da frente de carros equipados com “air bag” do lado do passageiro.87,88

Os pais devem ser orientados sobre o uso adequado das restrições de segurança deautomóvel. As crianças também devem aprender a importância das restrições de segurançadurante a educação primária precoce.89 Pais devem ser ensinados a checar a instalação dosassentos de segurança de passageiros de crianças e seguir cuidadosamente as instruções dofabricante. Se o assento de segurança está adequadamente instalado, ele não deve se movermais que 1 cm de frente para trás ou de lado quando forçado. É necessário desenvolvimento futuro de equipamentos de restrição passivos, incluindotiras de ombro ajustáveis, cintos de ombro e cintura automáticos e “air bags”. Os benefícios dos“air bags” continuam superando de longe os riscos, salvando aproximadamente 2663 vidassomente nos Estados Unidos de 1987 a 1997. A grande maioria das 74 crianças americanascom trauma fatal relacionado a “air bag” registrada até abril de 1999 estava inadequadamenterestritas para a idade ou simplesmente não estavam restritas. Elas incluíram lactentes restritos emassentos voltados para trás colocados no banco de passageiro da frente dos carros com “airbag” do lado do passageiro, crianças < 4 anos de idade restritas por cintos de 3 pontas ecrianças que não foram restritas. Para prevenir lesões traumáticas pelo “air bag” e a maioria dasoutras, crianças < 12 anos de idade devem ser adequadamente restritas para idade e tamanho nobanco de trás dos carros. Quando a criança apresenta idade suficiente (> 12 anos) e é grande osuficiente para sentar no banco da frente de um automóvel com “air bag” de passageiro, acriança deve ser adequadamente restrita para idade e tamanho, e o assento do automóvel deveser movido o mais para trás e distante possível da tampa do “air bag”. O desenvolvimento de“air bags inteligentes” que regulam o tempo e força de insuflação de acordo com o peso dopassageiro deve reduzir no futuro as lesões traumáticas por eles causadas. Motoristas adolescentes são responsáveis por um número desproporcional de lesõestraumáticas relacionadas a veículos motores. Surpreendentemente, aulas de educação paramotoristas adolescentes aumentaram o número de motoristas adolescentes de risco sem melhorada segurança.90-93 Aproximadamente 50% das fatalidades de veículos motores envolvendo

adolescentes também envolvem álcool. De fato, uma grande proporção de todas as mortes deocupantes pediátricos de veículos motores ocorre em veículos conduzidos por motoristasembriagados.94-97 Embora as taxas de intoxicação tenham diminuído para motoristas de todas asidades de 1987 a 1999, motoristas alcoolizados ainda são responsáveis por grande parte detodas as colisões automobilísticas e representam risco significante para as crianças.12,98

Atropelamentos

Lesões traumáticas relacionadas a pedestres são a principal causa de morte de criançasentre 5 a 9 anos de idade nos Estados Unidos.57,83 Internacionalmente, lesões traumáticaspediátricas relacionadas a pedestres são mais freqüentes na Nova Zelândia, Estados Unidos eAustrália.13 Atropelamentos ocorrem tipicamente quando uma criança dispara na rua,atravessando entre esquinas.12 Embora programas educacionais com objetivo de melhorar ocomportamento de crianças nas ruas sejam promissores, intervenções nas rodovias, incluindoiluminação adequada, construção de calçadas e barreiras nas rodovias, também precisam serobtidos em áreas de alto tráfego de pedestres.

Trauma com bicicletas

Desastres com bicicletas são responsáveis por aproximadamente 200.000 traumas e >600 óbitos de crianças e adolescentes nos Estados Unidos a cada ano.57,89 Traumas de crâniosão a maior causa de morbidade e mortalidade relacionada a queda de bicicleta. De fato, traumarelacionado com bicicletas é a principal causa de traumatismo craniano fechado grave emcrianças.100 Capacetes de bicicleta podem prevenir uma estimativa de 85% dos traumas decrânio e 88% dos traumas cerebrais. Contudo, muitos pais não têm conhecimento da necessidadede capacetes, e as crianças podem ser relutantes em utilizá-los.100,101 Um programa de educaçãode sucesso sobre uso de capacetes de bicicleta inclui uma abordagem multidisciplinar que atinjaampla comunidade e que contenha informações objetivas a respeito da proteção oferecida peloscapacetes. Tais programas devem garantir a aceitação, o acesso e os recursos doscapacetes.99,101

Submersão/Afogamento

Internacionalmente, afogamento é responsável por aproximadamente 15% dos óbitos portrauma em crianças de 1 a 14 anos de idade.13 É uma causa significante de morte eincapacidade em crianças < 4 anos de idade e é a principal causa de óbito nesta faixa etária nosEstados Unidos.12,57,83,102 Afogamento constitui um dos 3 mecanismos no topo das causas demorte secundária a trauma na faixa etária de 1 a 14 anos de idade na Nova Zelândia, Austrália,Estados Unidos, França, Canadá, Holanda e Israel. A Nova Zelândia tem a taxa mais elevadade afogamento na infância.13 Para cada óbito devido à submersão, 6 crianças são hospitalizadas eaproximadamente 20% dos sobreviventes hospitalizados apresentam comprometimentoneurológico grave.57,103

Os pais devem estar conscientes do perigo da água para crianças pequenas. Criançaspequenas e crianças que apresentam crises convulsivas nunca devem ser deixadas semacompanhante em banheiras ou perto de piscinas, tanques ou praia. Alguns afogamentos empiscinas podem ser prevenidos por cercas em toda volta da piscina, incluindo portões commecanismos de tranca seguros.102,104 A casa não deverá servir como uma barreira efetiva à piscinase na casa houver uma porta cuja abertura se dê para a área da piscina. Crianças > 5 anos de idade devem aprender a nadar. Ninguém deve nadar sozinho, eaté mesmo crianças supervisionadas devem vestir equipamento pessoal de flutuação quandoestiverem brincando em rios, correntezas ou lagos. Álcool parece ser um fator de risco significante no afogamento de adolescentes. Sendoassim, educação dos adolescentes, acesso limitado ao álcool, e uso de equipamento pessoal deflutuação em correntes de água deve ser encorajado.

Queimaduras

Incêndios, queimaduras e sufocação são líderes como causa de óbito secundário atrauma em todo mundo e são as mais altas nos Estados Unidos e Escócia do que em outrospaíses avaliados.13 Aproximadamente 80% dos óbitos relacionados a fogo e queimadurasresultam de incêndios em casas, com inalação de fumaça associada.86,105,108 A maioria das mortesrelacionadas a incêndios ocorre em residências privadas, geralmente em casas sem o detector defumaça funcionando.86,105,106,109 De 1995 a 1996, aproximadamente 15% do total de vítimasfatais nos EUA relacionadas a incêndio em casas eram crianças < 5 anos de idade.12 Éespecialmente provável que, queimaduras não fatais e complicações de queimaduras, incluindoinalação de fumaça, escaldamento e queimadura elétrica e de contato afetem crianças. Fatores sócio-econômicos tais como superlotação, famílias com apenas um dos pais,recursos financeiros escassos, supervisão ou cuidado inadequado para as crianças e distância docorpo de bombeiros, todos contribuem para o aumento do risco de lesões pelo fogo. Detectoresde fumaça são dos meios mais efetivos para a prevenção de mortes por queimaduras einalação de fumaça. Quanto usados corretamente, podem reduzir o potencial de morte e delesão grave em 86% a 88%.106,109 Detectores de fumaça devem ser instalados perto ou no tetodo lado de fora da porta dos quartos e em cada piso no topo da escada. Os pais devem estarcientes da eficácia destes equipamentos e da necessidade de trocar as baterias dos aparelhos acada 6 meses. Famílias e escolas devem desenvolver e praticar um plano de evacuação deincêndio. Avanço contínuo no padrão de inflamabilidade de mobílias, camas, material deconstrução de casas deve reduzir a incidência futura de lesões e óbitos relacionados a fogo.Produtos infantis resistentes a ignição também estão em investigação. Programas escolares desegurança ao fogo devem ser continuados e avaliados.

Trauma por arma de fogo

As armas de fogo, particularmente os revólveres, são responsáveis por um grandenúmero de lesões e mortes de lactentes, crianças e adolescentes, particularmente nos EstadosUnidos, Noruega, Israel e França. Óbitos relacionados a armas de fogo podem ser classificados

como não intencionais, homicídio ou suicídio.5 Os Estados Unidos tem o maior índice de lesõesrelacionadas a armas de fogo entre qualquer nação industrializada - mais que o dobro quequalquer outro país.13,110

Embora as mortes ocasionadas por armas de fogo tenham diminuído de 1995 a 1997quando comparadas com anos anteriores,5 homicídios por armas de fogo continuam sendo aprincipal causa de morte entre adolescentes e adultos jovens afro-americanos e a segunda causade morte entre todos os adolescentes e adultos jovens nos Estados Unidos, Noruega, Israel eFrança.13,10,111 Armas de fogo têm sido utilizadas em um número crescente de suicídios decrianças e adolescentes. A mortalidade por armas de fogo é mais alta em crianças pequenas, se alesão por arma de fogo é não intencional ou relacionada a homicídio ou suicídio.112

A maioria das armas utilizada na infância, em tiros não intencionais, tiros na escola e suicídios,é encontrada em casa. Vários donos de armas de fogo admitem que guardam as armascarregadas e em locais de fácil acesso.113 Trinta e quatro por cento dos estudantes adolescentesavaliados, relataram fácil acesso a armas, e um número crescente de crianças levam armas paraescola.114-116

Se as armas estão presentes nas casas nas quais as crianças e adolescentes moram e visitam, éprovável que a criança e o adolescente encontrem e manipulem as armas. A mera presença deuma arma em casa está associada com uma maior probabilidade de suicídio de adolescente117,118

assim como uma incidência aumentada de suicídio ou homicídio de adulto.119-121 Todos, donosde armas, quem pretende adquirir uma arma e pais precisam conhecer os riscos de armas quenão estão seguras e a necessidade de garantir que estas armas em casa estejam inacessíveis acrianças e adolescentes não supervisionados.122-124 Armas devem ser guardadas trancadas edescarregadas, com a munição mantida separada da arma. O uso coerente de travas de disparopode não apenas reduzir a incidência de trauma não intencional e suicídio entre crianças eadolescentes jovens mas irá provavelmente reduzir o número de homicídios com armas. Emadição, armas trancadas obtidas durante assaltos devem ser inutilizadas. Armas “inteligentes” quesó podem ser deflagradas pelos seus proprietários, são esperadas a fim de reduzir a freqüênciade traumas não intencionais e suicídios entre crianças e adolescentes jovens e limitar a utilizaçãode armas adquiridas em assaltos.125

Prevenção do Engasgo (Obstrução de Vias Aéreas por Corpo Estranho)

Mais de 90% das mortes em crianças por aspiração de corpo estranho ocorrem naquelesmenores de 5 anos; 65% das vítimas são lactentes. Com o desenvolvimento de normas desegurança do produto para o consumidor, regulamentando o tamanho mínimo dos brinquedos edas partes dos brinquedos para crianças pequenas,126 a incidência de aspiração de corpoestranho caiu significativamente. Entretanto, brinquedos, balões, objetos pequenos e alimentos(exemplo, cachorro quente, balas redondas, nozes e uvas) podem ainda provocar OVAS127,128

devendo ser mantidos fora do alcance de lactentes e crianças pequenas.

A Seqüência do SBV Pediátrico: O ABC da RCP

A seqüência do SBV (veja Figura 3) descrita abaixo se refere a ambos,lactentes(neonatos fora do cenário da sala de parto a 1 ano de idade) e crianças (1 a 8 anos deidade) a menos que especificado. Para informações sobre o recentemente nascido (ressuscitaçãoimediatamente após o nascimento), veja “Parte 11: Ressuscitação Neonatal”. Para SBV emcrianças > 8 anos de idade, veja “Parte 3: Suporte Básico de Vida no Adulto”.

A Seqüência da Ressuscitação

A fim de maximizar a sobrevida e a evolução neurológica intacta após emergênciascardiovasculares com risco de vida, cada elo da Corrente da Sobrevivência precisa ser forte,incluindo a prevenção da parada, RCP precoce e efetiva realizada por testemunha, ativaçãorápida do sistema do SME e o SAV rápido e efetivo (incluindo rápida estabilização e transportepara cuidados definitivos e reabilitação). Quando uma criança apresenta parada cardíaca ourespiratória, RCP imediata realizada por quem testemunhar a parada é crucial para a sobrevida.Em ambos os estudos, pediátricos15,16,40 e em adultos,28,33,34 houve correlação entre RCPrealizada por testemunha e aumento do retorno da circulação espontânea e da sobrevida semseqüela neurológica. O maior impacto da RCP realizada por testemunha deverá serprovavelmente em crianças com causas não cardíacas (respiratória) de parada fora dohospital.129 Dois estudos relataram a evolução de uma série de crianças que foram ressuscitadascom sucesso com RCP por testemunha antes da chegada do SME.16,40 A freqüência real dessetipo de ressuscitação é desconhecida, e é provavelmente subestimada, porque vítimasressuscitadas com sucesso por testemunhas são freqüentemente excluídas de estudos sobreparada cardíaca fora do hospital. Infelizmente RCP realizada por testemunha é oferecida paraapenas aproximadamente 30% das paradas pediátricas fora do hospital.4,40

As diretrizes do SBV delineiam uma série de manobras realizadas seqüencialmente paraavaliar e garantir ou restaurar ventilação e circulação efetivas à criança com parada respiratória oucardiorrespiratória. A ressuscitação pediátrica requer um processo de observação, avaliação,intervenção e reavaliação difíceis de assimilar em uma descrição seqüencial de RCP. Você deveinicialmente avaliar se a vítima está responsiva e a partir daí monitorar continuamente a respostada vítima à intervenção (aparência, movimento, respiração, etc). Avaliação e intervenção sãofreqüentemente processos simultâneos, especialmente quando mais de 1 socorrista treinado estápresente. Embora este processo seja ensinado como uma seqüência com etapas distintas a fimde aumentar a retenção das habilidades, diversas ações podem ser realizadas simultaneamente(exemplo, iniciar RCP e telefonar para SME) se vários socorristas estão presentes. As açõesapropriadas de SBV também dependem do intervalo desde a parada, como a vítima respondeu aintervenções prévias de ressuscitação e quando existem circunstâncias especiais de ressuscitação.

Figura 3: Algoritmo do SBV Pediátrico

Estimular e verificarresponsividade

Abrir via aéreaInclinação da cabeça – elevação do mento

(tração de mandíbula)

Verificar arespiração

VentilarAdministrar 2 ventilações efetivas

Avaliar os sinais decirculação

Compressões torácicas**

5 compressões: 1 ventilação100 compressões por minuto

Continuar ressuscitação

*Profissionais da saúde devem saber avaliar o pulso, mas isso não é esperado de leigos.**Manter a ventilação de resgate e a ressuscitação cardiopulmonar conforme necessidade. Ativar o serviçomédico de emergência assim que possível, de acordo com a disponibilidade local e regional, treinamentodo socorrista, e circunstâncias da parada.

Respiração presente:Posição de recuperação

Sem elevação do tórax:• Reposicionar via aérea• Tentar nova ventilação

Sem sucesso:• Tratar como obstrução de

via aérea

Não

Sim

Garantia da Segurança do Socorrista e da Vítima

Quando a RCP é realizada fora do hospital, o socorrista deve em primeiro lugar verificara segurança da cena. Caso a ressuscitação seja necessária próxima a um incêndio, na água, ouna proximidade de cabos elétricos, o socorrista deve primeiro garantir que ambos, ele e a vítima,estejam em localização segura. No caso de trauma, a vítima não deve ser movida, a menos queseja necessário para garantir a segurança da vítima ou do socorrista. Embora a exposição do socorrista durante a RCP represente um risco teórico detransmissão de doença infecciosa, o risco é muito baixo.130 A maioria das paradas cardíacas delactentes e crianças fora do hospital, ocorre em casa. Se a vítima tem uma doença infecciosa, éprovável que os familiares já tenham sido expostos a esta doença ou estejam a par da doença eequipamentos apropriados de barreira estejam disponíveis. Levantamentos com familiaresindicam que o risco de infecção não é motivo que deva evitar a realização de RCP num enteamado.131

Quando a RCP é realizada no ambiente de trabalho, é aconselhável que o socorristautilize um equipamento de barreira ou máscara com válvula unidirecional para realizar aventilação. Estes equipamentos de proteção devem estar disponíveis nos locais de trabalho. Os profissionais de saúde devem manusear todos os fluídos dos pacientes comopotencialmente infectados, particularmente no ambiente hospitalar. Profissionais de saúde devemvestir luvas e máscaras protetoras durante procedimentos com risco de exposição a gotas desangue, saliva, ou outros fluídos corpóreos.

Avaliação da responsividade

Estimule a criança gentilmente e pergunte alto: “Você está bem ?” Rapidamente, avalie apresença ou extensão de lesões traumáticas e determine se a criança está responsiva. Não movaou balance uma vítima com trauma no pescoço ou cabeça, porque esta manipulação podeagravar uma lesão de medula espinal. Se a criança está responsiva, ele ou ela responderá suasquestões ou se moverá sob comando. Se a criança responde mas está machucada ou precisa deassistência médica, você deve deixar a criança na posição encontrada para chamar por socorro(telefone para o sistema do SME, se necessário). Retorne à criança, o mais rápido possível, ereavalie as condições da criança freqüentemente. Crianças responsivas com desconfortorespiratório freqüentemente irão assumir posição que mantém as vias aéreas pérvias e otimiza aventilação; deve-se permitir que elas permaneçam na posição mais confortável para elas. Se a criança não está responsiva e você é o único socorrista presente, esteja preparadopara realizar SBV, se necessário, por aproximadamente 1 minuto antes de deixar a criança paraativar o sistema do SME. Assim que você determine que a criança não está responsiva, grite porsocorro. Se não ocorreu trauma e a criança é pequena, você pode considerar carregar a criançaaté próximo a um telefone assim poderá contatar o sistema do SME mais rapidamente. Vocêpoderá receber orientações telefônicas sobre a realização da RCP do profissional do SMEcontatado. A criança deve ser mobilizada se ele ou ela estiver em lugar perigoso (exemplo,incêndio) ou se a RCP não puder ser realizada no local onde a criança foi encontrada.

Se um segundo socorrista está presente durante a avaliação inicial da criança, ele deveativar o sistema do SME tão logo a emergência tenha sido reconhecida. Se há suspeita detrauma, o segundo socorrista deve ativar o sistema do SME e em seguida deve realizarimobilização da coluna cervical da criança, prevenindo movimentação do pescoço (extensão,flexão e rotação) e tronco. Se a criança precisar ser posicionada para ressuscitação oumobilizada por motivo de segurança, sustentar a cabeça e o corpo e gire em bloco.

Ative o sistema do SME se o segundo socorrista estiver disponível

Uma vez que todos os elos da Corrente da Sobrevivência estão conectados, torna-sedifícil avaliar o efeito da ativação do sistema do SME ou intervenções específicas do SMEisoladamente. Além disso, o intervalo de resposta do SME local, treinamento dos profissionaisdo SME, e os protocolos do SME devem ditar a seqüência mais apropriada de ativação doSME e as intervenções precoces de suporte de vida para uma dada situação.

As diretrizes vigentes da AHA instruem o socorrista a realizar aproximadamente 1 minutode RCP antes de ativar o sistema do SME na parada, fora do hospital, de lactentes e criançasaté 8 anos de idade.1 Nas Diretrizes Internacionais 2000 a seqüência de ressuscitação “telefoneprimeiro” continua sendo recomendada para crianças > 8 anos de idade e adultos. A seqüênciade ressuscitação “telefone rápido” continua sendo recomendada para crianças < 8 anos de idadecom validação pela aparência e por hipótese (Classe Indeterminada).

Os subcomitês de Ressuscitação Pediátrica e SBV da AHA e um painel a respeito daresposta de cidadãos na Corrente da Sobrevivência debateu a proposta de ensinar socorristasleigos a optar pela seqüência de RCP e ativação do SME de acordo com a causa da parada emdeterminada vítima em vez de basear-se na idade da vítima. Segundo abordagem desta proposta,se ensinaria socorristas leigos que estivessem sozinhos a realizar 1 minuto de RCP antes de ativaro SME se a vítima de qualquer idade se tornasse não responsiva por provável problemarespiratório. Socorristas leigos sozinhos deveriam também ser ensinados a ativar o sistema doSME imediatamente se uma vítima de qualquer idade apresentasse colapso subitamente(possivelmente parada cardíaca súbita). Embora a proposta seja atraente quando consideradauma vítima individualmente, ela foi rejeitada por várias razões. Primeiro, não foi apresentadonenhum dado que indicasse que a mudança para um método de triagem baseado na etiologia paratodas as faixas etárias aumentaria a sobrevida de vítimas de parada cardíaca fora do hospital.Segundo, a proposta iria provavelmente complicar a educação de socorristas leigos. Asinstruções de RCP devem permanecer simples para socorristas leigos. A retenção dashabilidades e conhecimento de RCP permanece inadequada. A adição de instruções complexasàs diretrizes de RCP existentes provavelmente as tornaria mais difíceis de ensinar, aprender,lembrar e realizar.132-138

É importante frisar que a seqüência “telefone primeiro” ou “telefone rápido” se aplicasomente ao socorrista sozinho. Quando estão presentes mais de um socorrista, 1 socorristapermanece com a vítima, de qualquer idade, para iniciar RCP enquanto o outro ativa o sistemado SME. Não se sabe quantas vezes 2 ou mais socorristas leigos estão presentes durante aavaliação inicial de uma emergência cardiopulmonar pediátrica.

Profissionais de saúde avançados, familiares e socorristas potenciais de lactentes ecrianças com alto risco para emergências cardiopulmonares devem aprender a seqüência deações de socorro de acordo com a condição de alto risco específica da vítima.139 Por exemplo,pais e babás de crianças com cardiopatias congênitas que sabidamente apresentem risco dearritmias devem ser instruídos a “telefonar primeiro” (ativar o sistema do SME antes de iniciarRCP) caso estejam sozinhos e a criança apresente colapso súbito.

Alternativamente, pode haver exceções a abordagem “telefone primeiro” para vítimas > 8anos de idade, incluindo adultos. Pais de crianças > 8 anos de idade que apresentem alto riscode apnéia ou falência respiratória devem ser orientados a realizar 1 minuto de RCP antes de ativaro sistema do SME caso estejam sozinhos e encontrem a criança não responsiva. Vítimas desubmersão (quase-afogamento) de qualquer idade que estejam não responsivas quando retiradasda água devem receber aproximadamente 1 minuto de manutenção de SBV (abertura das viasaéreas e respiração de resgate e compressões no tórax se necessário) antes que o socorristasozinho saia para telefonar para o sistema do SME local. Vítimas de trauma ou aquelas com usoabusivo de drogas ou aparente parada respiratória, de qualquer idade, também podem sebeneficiar de 1 minuto de RCP antes que o sistema do SME seja contatado. Provedores comconhecimento e experientes devem utilizar o senso comum e “telefonar primeiro” para qualquerparada cardíaca súbita aparente (exemplo, colapso súbito em qualquer idade) e “telefonarrápido” em outras circunstâncias nas quais dificuldade respiratória está documentada ouprovavelmente presente (exemplo, trauma ou um aparente engasgo).

O socorrista ao chamar o sistema do SME deve estar preparado para fornecer asseguintes informações:1. Localização da emergência, incluindo endereço e nomes de ruas ou pontos de referência2. Número do telefone do qual a chamada está sendo realizada3. O que aconteceu (exemplo, acidente automobilístico, submersão)4. Número de vítimas5. Condição da vítima(s)6. Natureza do socorro que está sendo oferecido7. Qualquer outra informação solicitada

A pessoa que liga para o SME deve desligar somente quando orientada a desligar peloprofissional que recebeu a ligação, e então deve retornar até o socorrista que está realizando aRCP.

Hospitais, serviços médicos, empresas e complexos de edifícios tem estabelecidosistema de resposta de serviço médico de emergência que efetuam a primeira resposta ouresposta imediata no local. Este sistema de resposta notifica os socorristas da localização daemergência e o tipo de socorro necessário. Caso a emergência cardiopulmonar ocorra em umlocal com um sistema médico de resposta estabelecido, este sistema deve ser notificado, poispode responder mais rapidamente que pessoas chegando de SME de fora do local. Parasocorristas destes locais, o sistema de resposta de emergência médica deve substituir o sistemado SME na seqüência descrita abaixo.

Via Aérea

Posição da Vítima

Caso a criança se encontre não responsiva, mobilize-a em bloco para a posição supina(face para cima), e coloque-a sobre superfície plana e rígida, tal como em uma mesa firme, nopiso ou no solo. No caso de presença ou suspeita de trauma de crânio ou cervical, mova acriança somente se necessário e gire a cabeça e o tronco em bloco. Se a vítima é um lactente, enão há suspeita de trauma, carregue a criança apoiada em seu antebraço (seu antebraço podeapoiar o eixo longo do tronco do bebê, ficando as pernas abertas na altura do seu cotovelo e suamão apoiando a cabeça do bebê). É possível carregar o bebê desta maneira até o telefone,enquanto se inicia a RCP.

Abertura da Via Aérea

A causa mais comum de obstrução de via aérea em vítimas pediátricas não responsivas éa língua.140-143 Sendo assim, uma vez que a criança tenha sido encontrada não responsiva, abra avia aérea utilizando a manobra indicada para elevar a língua em direção contrária à faringeposterior, tornando a via aérea aberta.144

Manobra de inclinação da cabeça - elevação do queixo

Caso a vítima se encontre não responsiva e não haja suspeita de trauma, abra a viaaérea da criança inclinando a cabeça para trás e elevando o queixo (Figura 4). Coloque umamão na testa e gentilmente incline a cabeça para trás. Ao mesmo tempo, coloque a ponta dosdedos da sua outra mão na parte óssea da parte inferior da mandíbula da criança, perto da pontado queixo, e eleve o queixo para abrir a via aérea. Não comprima as partes moles abaixo doqueixo uma vez que isto pode bloquear as vias aéreas. No caso de suspeita de trauma decrânio ou cervical, utilize a manobra de elevação da mandíbula para abrir as vias aéreas;não utilize a manobra de inclinação da cabeça e elevação do queixo.

Figura 4. Retificação da cabeça e elevação do mento na criança

Manobra de elevação da mandíbula

No caso de suspeita de trauma de crânio ou cervical, utilize somente a manobra deelevação da mandíbula para abrir as vias aéreas. Coloque 2 ou 3 dedos sob cada lado daparte inferior da mandíbula, no seu ângulo, e tracione a mandíbula para cima e para fora (Figura5). Seus cotovelos devem apoiar-se na superfície na qual a vítima está deitada. Caso umsegundo socorrista esteja presente, este socorrista deve imobilizar a coluna cervical (ver “SBV noTrauma”) após a ativação do SME.

Figura 5. Elevação da mandíbula na criança

Obstrução de vias aéreas por corpo estranho

Caso a vítima se torne não responsiva com uma OVA por corpo estranho ou no caso desuspeita de OVA por corpo estranho, abra amplamente a via aérea e procure por objeto nafaringe. Caso um objeto esteja presente, remova-o cuidadosamente (sob visualização).Profissionais de saúde devem realizar a tração da língua e mandíbula na procura de objetos queestejam obstruindo (veja próxima seção), mas esta manobra não será ensinada para socorristasleigos.

Técnicas para profissionais de saúde

Hipóxia e parada respiratória podem causar ou contribuir para deterioração aguda eparada cardiopulmonar: sendo assim, manutenção de via aérea pérvia e suporte ventilatórioadequado são essenciais. Ambas as técnicas, inclinação da cabeça-elevação do queixo eelevação da mandíbula devem ser ensinadas a socorristas leigos. Os profissionais de saúdedevem também aprender manobras adicionais, como tração da língua e mandíbula, para uso emvítimas não responsivas com obstrução de vias aéreas por corpo estranho. Deve ser ensinado,aos profissionais de saúde, uma seqüência de ações na tentativa de liberar a OVA por corpoestranho na vítima não responsiva. Se há suspeita de OVA por corpo estranho, abra a via aéreatracionando a língua e a mandíbula e procure pelo corpo estranho antes de tentar a ventilação. Sevocê visualizar o corpo estranho, remova-o cuidadosamente (sob visualização).

Respiração

Avaliação: checar a respiração

Mantenha a via aérea da vítima aberta e procure por sinais de respiração presente. Olhese ocorre elevação e queda do tórax e abdome, ouça se há som de ar exalado na altura do narize boca da criança, e sinta se há movimento de ar da boca da criança na sua bochecha por nãomais de 10 segundos. Pode ser difícil determinar se a vítima está respirando.145,146 Deve-se tomar cuidadopara diferenciar esforço respiratório inefectivo, gasping, ou com obstrução da respiraçãoefetiva.147,148 Se você não está confiante que as respirações estão adequadas, efetue a respiraçãode resgate. Se a criança estiver respirando espontaneamente e efetivamente e não há evidência detrauma, vire a criança de lado em posição de recuperação (Figura 6). Esta posição deveráajudar na manutenção da via aérea pérvia. Embora várias posições de recuperação sejamutilizadas no manejo de pacientes pediátricos,149-152 nenhuma posição de recuperação isoladapode ser recomendada universalmente endossada nas bases dos trabalhos científicos em crianças.Existe consenso de que a posição de recuperação ideal deve ser uma posição estável quepermita: manutenção de vias aéreas pérvias, manutenção da estabilidade da coluna cervical,minimização do risco de aspiração, limitação da pressão nas proeminências ósseas e nervosperiféricos, visualização do esforço respiratório e aspecto (incluindo coloração) da criança, eacesso ao paciente para intervenções.

Figura 6. Posição de recuperação

Realizar respiração de resgate

Se respiração espontânea não foi detectada, mantenha a via aérea patente pela inclinaçãoda cabeça-elevação do queixo ou elevação da mandíbula. Cuidadosamente (sob visualização),remova qualquer obstrução evidente da via aérea, faça uma respiração profunda, e realizerespirações de resgate. A cada respiração de resgate, forneça volume suficiente para que hajavisualização da elevação do tórax. Realize 2 respirações lentas (1 a 1½ segundos por respiração)para a vítima, com pausa após a primeira respiração para que respire uma vez a fim de maximizaro conteúdo de oxigênio e minimizar a concentração de dióxido de carbono nas respiraçõesoferecidas. O ar exalado por você pode fornecer oxigênio a vítima, mas o padrão de respiraçãode resgate oferecido irá influenciar a quantidade de oxigênio e dióxido de carbono oferecidos àvítima.153,154 Quando adjuntos de ventilação e oxigenação estão disponíveis (exemplo, bolsa-máscara) para auxiliar na ventilação, ofereça alto fluxo de oxigênio para todas as vítimas nãoresponsivas ou vítimas com desconforto respiratório. As diretrizes de 19921 recomendavam que fossem fornecidas 2 respirações iniciais. Asrecomendações vigentes do ILCOR sugerem que inicialmente sejam fornecidas entre 2 e 5respirações de resgate a fim de garantir que pelo menos 2 ventilações efetivas sejam realizadas.Não existem dados para garantir a escolha de um único número de respirações iniciais quedevem ser fornecidas à vítima não responsiva, que não respira. A maioria das vítimaspediátricas de parada cardíaca apresenta ambas, hipoxia e hipercapnia. Caso o socorrista nãoseja capaz de estabelecer ventilação efetiva com 2 respirações de resgate, respirações adicionaispodem ser benéficas quanto a oferta de oxigênio e restauração de freqüência cardíaca adequadapara uma criança ou lactente em apnéia e bradicardia. Até o momento, os dados sãoinadequados para recomendar mudança no número de ventilações iniciais oferecidas naRCP. Sendo assim, socorristas leigos e profissionais de saúde devem administrar 2respirações iniciais efetivas para a criança ou lactente não responsivo e sem respirar(Classe Indeterminada). O socorrista deve garantir que pelo menos 2 respirações realizadassão efetivas e produzem elevação visível do tórax.

Respiração boca-a-boca-e-nariz e boca-a-boca

Quando a vítima é um lactente (< 1 ano de idade), posicione sua boca sobre a boca enariz do lactente a fim de criar um selo (Figura 7). Sopre no nariz e boca do lactente (com pausapara inspirar entre as ventilações), tente conseguir elevação do tórax em cada ventilação. Umavariedade de técnicas pode ser utilizada para realizar respiração de resgate para lactentes. Umsocorrista que tenha uma boca pequena pode ter dificuldade em cobrir ambos, nariz e bocaaberta de um lactente grande.156-168 Nestas condições, ventilação boca-a-nariz pode seradequada.156,158 Não existem dados convincentes para justificar uma mudança da recomendaçãoda tentativa do socorrista realizar ventilação boca-a-boca-e-nariz para lactentes até 1 ano deidade. Durante as tentativas de respirações de resgate você deve manter a cabeça do lactentebem posicionada (inclinação da cabeça-elevação do queixo para manter a via aérea patente) ecriar um justo selo de ar sobre a via aérea. A técnica de respiração de resgate boca-a-nariz é um adjunto aceitável ou métodoalternativo de fornecer respiração de resgate para um lactente (Classe IIb). A técnica de

respiração boca-a-nariz pode ser particularmente útil se você tiver dificuldade com a técnica deboca-a-boca-e-nariz. Para realizar a ventilação boca-a-nariz, posicione sua boca sobre o narizdo lactente e prossiga com a respiração de resgate. Pode ser necessário fechar a boca dolactente durante a respiração de resgate a fim de prevenir escape de ar através da boca da vítima.A elevação do queixo ajudará na manutenção da via aérea patente trazendo a língua para frente epode ajudar na manutenção da boca fechada. Se a vítima é um lactente grande ou uma criança (1 a 8 anos de idade), promovarespiração de resgate boca-a-boca. Mantenha a inclinação da cabeça-elevação do queixo ouelevação da mandíbula (para manter a via aérea pérvia) e pince apertando o nariz da vítima como polegar e indicador. Faça um selo boca-a-boca e promova 2 respirações de resgate,certifique-se que o tórax da criança visivelmente se eleva com cada respiração (Figura 8). Inspireentre as respirações de resgate.

Figura 7. Respiração boca-a-boca-e-nariz no lactente pequeno

Figura 8. Respiração boca-a-boca na criança

Avaliação da efetividade das respirações oferecidas

As respirações de resgate oferecem suporte essencial para um lactente ou criança quenão respira. Como o tamanho e a complacência pulmonar das crianças varia muito é impossívelfazer recomendação precisa da pressão e do volume das respirações oferecidas como respiraçãode resgate. Embora o objetivo da ventilação assistida seja oferecer oxigenação adequada eremoção do dióxido de carbono com o menor risco de complicações iatrogênicas, a medida dosníveis de oxigênio e dióxido de carbono durante o SBV pediátrico freqüentemente não é factível.Sendo assim, o volume de cada respiração de resgate deve ser o suficiente para causarelevação visível do tórax sem causar distensão gástrica excessiva.166 Se o tórax da criançanão se eleva durante a respiração de resgate, a ventilação não está sendo efetiva. Pelo fatoda pequena via aérea do lactente ou da criança oferecer resistência ao fluxo de ar,particularmente na presença de pequena ou grande obstrução de via aérea, uma pressãorelativamente alta pode ser necessária para oferecer o volume de ar adequado que garanta aelevação do tórax. O volume correto para cada respiração é o volume que causa elevação dotórax. Se o ar entra livremente e o tórax se eleva, a via aérea está livre. Se o ar não entralivremente (se o tórax não se eleva), ou a via aérea está obstruída ou é necessário volume oupressão maiores para oferecer respirações de resgate adequadas. Abertura inadequada da via

aérea é a causa mais comum de obstrução de via aérea e ventilação inadequada durante aressuscitação. Como resultado, se o ar não entra livremente e o tórax não se eleva durante astentativas iniciais de ventilação, reposicione a via aérea e tente novamente ventilar.155 Pode sernecessário mobilizar a cabeça da criança em diferentes posições a fim de obter ótimaperviabilidade de via aérea e respiração de resgate efetiva. A cabeça não deve ser mobilizada sehouver suspeita de trauma de pescoço ou coluna; nestas vítimas deve ser realizada elevação damandíbula para abertura das vias aéreas. Se as respirações de resgate não produzirem expansãodo tórax apesar de tentativas repetidas, uma OVA por corpo estranho deve estar presente (vejaabaixo “Obstrução de Via Aérea por Corpo Estranho”). Não se sabe qual é a freqüência respiratória ideal durante a RCP e situações de baixofluxo circulatório. As freqüências ventilatórias (respiração de resgate) recomendadas atualmentesão decorrentes da freqüência respiratória normal para a idade, com algum ajuste com o temponecessário para coordenar respiração de socorro e compressões torácicas, a fim de garantir quea ventilação seja adequada.

Pressão cricóide

A respiração de resgate, especialmente se realizada rapidamente, pode causar distensãogástrica.167-171 A distensão gástrica excessiva pode interferir nas respirações de resgate, elevandoo diafragma e diminuindo o volume pulmonar e pode causar regurgitação do conteúdogástrico.166 A distensão gástrica pode ser minimizada se as respirações de resgate foremrealizadas lentamente, uma vez que respirações lentas serão capazes de liberar volume correnteadequado com baixa pressão inspiratória. Realize as respirações iniciais lentamente, por 1 a 1½segundos, com a força suficiente para que o tórax visivelmente se eleve. Pressão firme, massuave, sobre a cartilagem cricóide durante a ventilação, pode ajudar a comprimir o esôfago ediminuir a quantidade de ar transmitida para o estômago.172,173 Os profissionais de saúde deveminserir uma sonda nasogástrica ou orogástrica para descomprimir o estômago caso distensãogástrica se desenvolva durante a ressuscitação. Idealmente isso deve ser realizado após aintubação traqueal.

Ventilação com dispositivos de barreira

A respiração de resgate boca-a-boca é uma técnica segura e efetiva que vem salvandomuitas vidas. Apesar das décadas de experiência apontarem para a segurança das vítimas esocorristas, alguns socorristas tem hesitado em realizar a respiração boca-a-boca por temerem atransmissão de doenças infecciosas. A maioria das crianças que requer ressuscitação fora dohospital apresenta parada cardíaca em casa, e seu responsável tem conhecimento do estadoinfeccioso da criança. Adultos que trabalham com crianças (particularmente lactentes e pré-escolares) estão expostos a agentes infecciosos pediátricos diariamente e freqüentemente podemapresentar a doença. Em contraste, a exposição dos socorristas às vítimas é breve, e infecçõesapós respiração boca-a-boca são extremamente raras.130

Embora profissionais de saúde geralmente tenham acesso aos dispositivos de barreira, namaioria das situações de resgate estes dispositivos não estão disponíveis imediatamente. Se a

criança não responde e não respira, o início imediato da respiração de resgate boca-a-boca podesalvar vidas. A respiração de resgate não deve ser retardada enquanto o socorrista procura pelodispositivo de barreira ou tenta aprender como usá-la.

Se um dispositivo de barreira esta facilmente disponível, alguns socorristas preferemutilizá-los para realizarem a respiração de resgate (Classe Indeterminada). Os dispositivos debarreira podem proporcionar uma melhor impressão para alguns socorristas, mas não tem sidoevidenciado que de fato reduzem o risco de transmissão de doenças.130,174 Além disto osdispositivos de barreira podem aumentar a resistência ao fluxo de ar.175,176 Socorristas de plantãoe profissionais treinados para dar socorro no trabalho devem ter estes dispositivos facilmentedisponíveis e deverão ser treinados para usá-los.

Duas categorias de barreiras estão disponíveis: máscaras e lenços faciais. A maioria dasmáscaras tem uma válvula unidirecional, que previne que o ar exalado pela vítima entre na bocado socorrista. Quando os dispositivos de barreira são usados na ressuscitação de lactentes ecrianças, eles devem ser usados da mesma maneira que na ressuscitação de adultos. (ver “Parte3: SBV em Adulto”).

Ventilação bolsa-valva-máscara

Profissionais de saúde que realizam suporte básico de vida em lactentes e crianças devemser treinados para oferecer ventilação e oxigenação efetivas com uma bolsa-valva-máscaramanual (Classe IIa). A ventilação com uma bolsa-valva-máscara requer maior habilidade do quea ventilação boca-a-boca ou a boca-máscara facial e deveriam ser utilizadas apenas porprofissionais que receberam o treinamento adequado. O treinamento deve enfatizar a seleção dotamanho apropriado da máscara e da bolsa, abertura das vias aéreas e adequado posicionamentoda máscara na face, oferta de ventilação adequada, e avaliação da efetividade da ventilação. Érecomendada a demonstração periódica de que o profissional está apto para a sua utilização.

Tipos de bolsa de ventilação (ressuscitadores manuais). Há dois tipos básicos deressuscitadores manuais (bolsas de ventilação): auto-infláveis e fluxo-dependentes. Bolsas deventilação devem ser auto-infláveis e disponíveis em vários tamanhos, variando desde os diversostamanhos para crianças até o de adulto.

As bolsas fluxo-dependentes (também chamadas bolsas de anestesia) enchem de novoapenas com o influxo de oxigênio, e o influxo deve ser regulado individualmente. Como osressuscitadores manuais fluxo-idependentes são mais difíceis de usar, eles devem ser usadosapenas por profissionais treinados.177 As bolsas fluxo-dependentes permitem a oferta contínuade oxigênio suplementar para a vítima que respira espontaneamente. Em contraste, os sistemasde bolsa-valva-máscara auto-infláveis com válvulas de saída de ar em forma de “boca-de-peixe”ou “folha” não devem ser usadas para fornecer oxigênio suplementar durante a respiraçãoespontânea. Quando a bolsa não é comprimida, o esforço inspiratório da criança pode serinsuficiente para abrir a válvula. Nestes casos, a criança receberá um fluxo de oxigênioinadequado com reinalação dos gases expirados na bolsa (um fluxo desprezível de oxigênioescapa pela válvula de saída).

As bolsas de ventilação do tamanho neonatal (250 ml) podem ser inadequadas paraoferecer um volume corrente efetivo e tempos inspiratórios longos exigidos pela criança a termo elactentes.178,179 Por isso, bolsas de ressuscitação usadas para ventilar recém-nascidos a termo,lactentes e crianças devem ter um volume mínimo de 450 a 500 ml. Estudos com manequinsinfantis demonstraram que a ventilação efetiva de lactentes pode ser conseguida com bolsas deressuscitação pediátricas (e maiores).165

A despeito do tamanho do ressuscitador manual usado, o socorrista deverá usarapenas a força e volume corrente necessários para causar a expansão do tórax. Volumes epressões excessivas podem ter efeitos prejudiciais. Pode haver comprometimento do débitocardíaco pelo aumento da pressão intratorácica, distensão alveolar e/ou do estômago, impedindoa ventilação, e risco aumentado de regurgitação e aspiração.180 Em pacientes com obstrução depequenas vias aéreas (exemplo, asma e bronquiolite), o volume corrente e a freqüênciaventilatória excessivos podem resultar em encarceramento de ar, barotrauma, pneumotórax, ecomprometimento grave do débito cardíaco. Em paciente com trauma de crânio ou paradacardíaca, volume e freqüência ventilatória excessivos podem resultar em hiperventilação compotenciais efeitos adversos no prognóstico neurológico. Portanto, o objetivo da ventilação combolsa-valva-máscara deve ser oferecer uma ventilação mais próxima da normal e obter níveis deoxigênio e dióxido de carbono, minimizando o risco de iatrogenia (Classe II a).

Idealmente, as bolsas-valva-máscara usadas para ressuscitação não deveriam ter válvulade limite de pressão ou ter uma válvula que pudesse ser facilmente ocluída, permitindo o uso depressões altas, se necessárias, para a visualização de expansão torácica adequada.180 Pressõeselevadas podem ser necessárias durante a ventilação bolsa-valva-máscara de pacientes comobstrução de vias aéreas superiores ou inferiores ou complacência pulmonar inadequada. Nestescasos a válvula de limite de pressão pode impedir o fornecimento de volume correnteadequado.181

Os aparelhos bolsa-valva auto-infláveis oferecem somente ar ambiente (21% de oxigênio)a menos que a bolsa esteja conectada a uma fonte de oxigênio. Com um fluxo de oxigênio de 10L/min, as bolsas-valva pediátricas sem reservatório de oxigênio oferecem de 30% a 80% deoxigênio para o paciente.181 A concentração real de oxigênio ofertada é imprevisível, porquedepende da quantidade variável de ar ambiente que é puxada para dentro da bolsa para reporalgum gás ofertado ao paciente. Para fornecer altas concentrações de oxigênio (60% a 95%) deforma confiável, todas as bolsas-valva-máscara usadas para ressuscitação deveriam serequipadas com um reservatório de oxigênio. Um fluxo mínimo de oxigênio de 10 a 15 L/min énecessário para manter um volume de oxigênio adequado no reservatório do ressuscitador manualpediátrico, e este deverá ser considerado como fluxo mínimo.181 Os ressuscitadores manuais dotipo adulto necessitam um fluxo ≥15 L/min para fornecer altas concentrações de oxigênio deforma confiável.

Técnica. Para oferecer a ventilação bolsa-valva-máscara, selecione a bolsa e máscarade tamanho adequado. A máscara deve cobrir completamente a boca e nariz da vítima semcomprimir os olhos ou cobrir o queixo. Uma vez que a bolsa e máscara estão selecionadas econectadas à fonte de oxigênio suplementar, abra a via aérea da vítima e adapte a máscara a face.

Se não existem sinais de trauma presentes, incline a cabeça da vítima para trás paraajudar a abrir a via aérea. Se há suspeita de trauma, não movimente a cabeça. Para abrir a via

aérea da vítima de trauma, eleve a mandíbula, usando os 3 últimos dedos (3, 4 e 5 dedos) deuma mão. Posicione estes três dedos sob o angulo da mandíbula para elevá-la para cima e parafrente. Não coloque pressão nos tecidos moles na região submentoniana, pois isto podecomprimir a via aérea. Quando elevar a mandíbula, você também elevará a língua da faringeposterior, prevenindo a obstrução da faringe pela língua. Coloque seu polegar e indicador emforma de “C” na máscara e pressione a máscara para baixo. Esta posição da mão utiliza opolegar e indicador para comprimir a máscara contra a face enquanto os demais dedos da mesmamão elevam a mandíbula, puxando a face em direção a máscara. Isto deverá criar um selohermeticamente fechado entre a máscara e a face da vítima (Figura 9 A). Esta técnica, de aberturade vias aéreas e vedação da máscara na face, é chamada de técnica “gancho E-C”. Os dedos 3,4 e 5 formam um E embaixo da mandíbula para propiciar a elevação da mandíbula; o polegar eindicador formam um C, que mantém a máscara na face da criança. Uma vez que você obtevesucesso em colocar a máscara com uma mão, comprima a bolsa com a outra mão até visualizar aelevação do tórax.

Uma ventilação bolsa-valva-máscara superior pode ser obtida com dois socorristas, e 2socorristas podem ser necessários quando a vítima tem obstrução de vias aéreas significativa oucomplacência pulmonar diminuída (Figura 9 B). Um socorrista usa ambas as mãos para abrir avia aérea e manter um fechamento hermético entre a face e a máscara, enquanto o outrosocorrista comprime o balão de ventilação (ver “Parte 3: SBV adulto,” técnica para ventilaçãocom bolsa-valva-máscara com 2 socorristas”).182 Os dois socorristas devem observar o tóraxcom intuito de visualizar sua elevação a cada ventilação.

Figura 9. Ventilação com bolsa-máscara na vítima pediátrica. A, 1 socorrista; B, 2 socorristas. ]

Insuflação do estômago. A insuflação gástrica em pacientes inconscientes ou sonolentospode ser minimizada pelo aumento do tempo inspiratório de forma que o volume correntenecessário pode ser fornecido com picos de pressão inspiratória baixos. Ajuste a freqüênciaventilatória e assegure um tempo para a exalação adequado. Para reduzir a insuflação gástrica,um segundo profissional pode aplicar pressão cricóide, mas somente na vítima inconsciente.173 A

pressão cricóide pode prevenir também a regurgitação (e possível aspiração) de conteúdogástrico. 183, 184 A distensão gástrica após ventilação bolsa-valva-máscara prolongada podelimitar a ventilação efetiva.166 Se ocorrer distensão gástrica, os profissionais de saúde deverãodescomprimir o estômago com um tubo orogástrico ou nasogástrico. Se a intubação traquealestiver indicada, idealmente a sondagem gástrica deverá ser adiada até que a intubação traquealesteja assegurada. Isto reduzirá o risco de vômito e laringoespasmo.

Ventilação através de uma traqueostomia ou estoma

Qualquer pessoa responsável pelo cuidado de uma criança com uma traqueostomia(incluindo pais, enfermeiras escolares e profissionais de saúde domiciliares) deverá ser ensinada aassegurar a permeabilidade de vias aéreas e a realizar ressuscitação cardiopulmonar (RCP),usando a via aérea artificial. Se a RCP é necessária, a ventilação de resgate e a ventilação bolsa-valva-máscara deverão ser oferecidas através da traqueostomia. Como em qualquer ventilaçãode resgate, a expansão torácica bilateral é o melhor sinal de que a ventilação está sendo efetiva.Se a traqueostomia está ocluída impossibilitando a ventilação adequada, a cânula detraqueostomia deve ser removida e recolocada. Se uma nova cânula não está disponível, ofereçaventilação no estoma da traqueostomia, até que seja possível a intubação com uma cânula detraqueostomia ou traqueal. Se a via aérea superior da criança está patente, é possível oferecerventilação bolsa-valva-máscara através do nariz e boca enquanto se oclui o estoma.

Oxigênio

Profissionais de saúde deverão administrar oxigênio a todos os pacientes gravementeenfermos ou com falência respiratória., choque, ou trauma, o mais breve possível. Nestespacientes, as trocas gasosas pulmonares inadequadas e/ou débito cardíaco inadequado limitam aoferta de oxigênio tecidual.

Durante a parada cardíaca vários fatores contribuem para a hipoxia tecidual progressivagrave e a necessidade de administração de oxigênio suplementar. No máximo, a respiraçãoboca-a-boca oferece 16% a 17% de oxigênio com um máximo de tensão alveolar de oxigênio de80 mmHg.153 Mesmo que as compressões torácicas sejam adequadas somente uma fração dodébito cardíaco é mantida, e o fluxo sangüíneo para o cérebro e corpo e oferta de oxigêniotecidual estão muito reduzidos. Em adição, a RCP está associada a um shunt pulmonar direito-esquerdo devido a uma relação ventilação-perfusão inadequada. Condições pré-existentespodem comprometer a oxigenação. A associação de baixo fluxo sangüíneo e hipoxia contribuipara a acidose metabólica e falência de órgãos. Por estas razões, oxigênio deverá ser oferecido acrianças com risco de parada cardiopulmonar ou em parada cardiopulmonar, ainda que a tensãoarterial de oxigênio esteja adequada. Sempre que possível, a oxigênio umidificado deverá seroferecido para prevenir ressecamento e acúmulo de secreções pulmonares; secreções ressecadaspodem contribuir para a obstrução de vias aéreas naturais ou artificiais.

Ocasionalmente um lactente pode necessitar concentração de oxigênio reduzida oumanipulação de oxigênio e ventilação para controlar o fluxo sangüíneo pulmonar (por exemplo,um neonato com ventrículo único). A revisão destas situações isoladas vai além do objetivo destecurso.

Oxigênio pode ser administrado durante a ventilação bolsa-valva-máscara. Se a vítimaesta respirando espontaneamente, o oxigênio pode ser oferecido por uma cânula nasal, máscarasfaciais simples e máscaras não reinalantes (para maiores informações, ver “parte 10: SuporteAvançado de Vida em Pediatria”).186-190 A concentração de oxigênio oferecida depende do fluxode oxigênio, do tipo de máscara usada, e da ventilação minuto do paciente. Tão logo o fluxo deoxigênio exceda o fluxo inspiratório máximo, a concentração de oxigênio prescrita poderá seroferecida. Se o fluxo inspiratório excede o fluxo de oxigênio, há entrada do ar ambiente,reduzindo a concentração de oxigênio oferecida ao paciente.

Circulação

Avaliação: não checar pulso para leigos

Quando você tiver aberto as vias aéreas e oferecido 2 ventilações de resgate efetivas,determine se a vítima está em parada cardíaca e necessita de compressões torácicas. A paradacardíaca é o resultado de ausência de sinais de circulação, incluindo a ausência de pulso. Achecagem de pulso tem sido considerada o “padrão ouro” usualmente utilizado pelos profissionaisde saúde na avaliação da circulação. A artéria carótida é palpada para a checagem de pulso emadultos e crianças191; a palpação da artéria braquial é recomendada em lactentes.192 Nasorientações anteriores a checagem de pulso foi utilizada para identificar pacientes em paradacardíaca que requeriam compressões torácicas. Se o socorrista falhar na detecção de pulso em 5a 10 segundos em uma vítima inconsciente que não respira, presume-se que a vítima encontra-seem parada cardíaca e iniciam-se as compressões torácicas.

Desde 1992 vários estudos publicados tem questionado a validade da checagem de pulsocomo um teste para a parada cardíaca, especialmente quando realizada por leigos. 191, 193-205

Normas anteriores desestimularam a checagem de pulso na parada cardíaca em crianças-lactentes por duas razões. Primeiro, 3 pequenos estudos sugeriram que os pais tinham dificuldadeem encontrar e contar o pulso, ainda que em crianças saudáveis. 192, 203, 206 Segundo, a taxarelatada de complicação de compressões torácicas em lactentes e crianças é baixa. 207-214

Após a publicação das Normas ECC de 1992, avaliações adicionais avaliaram aconfiabilidade da checagem de pulso com simulação em manequins adultos198 em pacientesadultos inconscientes submetidos a bypass cardiopulmonar,202 pacientes adultos inconscientes emventilação mecânica,199 e em adultos conscientes.194, 201 Estes estudos concluíram que como testediagnóstico para a detecção da parada cardíaca, a checagem de pulso tem limitações importantesna precisão, sensibilidade e especificidade.

Quando socorristas leigos checam o pulso, freqüentemente dispensam muito tempodecidindo se o pulso está presente ou não; falhando 1 vez em 10 no reconhecimento da ausênciade pulso ou parada cardíaca (sensibilidade baixa). Na avaliação de vítimas inconscientes que tem

pulso, eles não detectam pulso em 4 de 10 vezes (baixa especificidade). Pormenores dos estudospublicados incluem as seguintes conclusões197:1. Socorristas perdem muito tempo para checar o pulso: na maioria dos grupos de resgate,

incluindo leigos, estudantes de medicina, paramédicos e médicos perdem mais tempo do queo período recomendado de 5 a 10 segundos para checar o pulso carotídeo de vítimasadultas. Em um estudo metade dos socorristas necessitaram mais de 24 segundos paradecidir se o pulso estava presente. Somente 15% dos participantes confirmaram corretamentea presença de pulso dentro em 10 segundos, o tempo máximo admitido para checar o pulso.

2. Quando usado como teste diagnóstico, a checagem de pulso é extremamente imprecisa. Namaioria dos estudos,202 a precisão da checagem de pulso foi descrita como197:a. Sensibilidade (habilidade de identificar corretamente as vítimas que não tem pulso e estão

em parada cardíaca) é somente 90%. Quando indivíduos estavam sem pulso, ossocorristas pensaram que o pulso estava presente em aproximadamente 10% das vezes.Pelo equivoco de pensarem que o pulso está presente quando não está, socorristasfalharam em oferecer compressões torácicas em 10 de cada 100 vítimas de paradacardíaca. Sem a tentativa de ressuscitação, a conseqüência de tais erros poderia ser amorte de 10 em cada 100 vítimas de parada cardíaca.

b. Especificidade (habilidade de reconhecer corretamente vítimas que tem pulso e não estãoem parada cardíaca) é somente 60%. Quando o pulso estava presente, socorristasavaliaram o pulso como sendo ausente aproximadamente 40% das vezes. Por este errosocorristas realizaram compressões torácicas para aproximadamente 4 de cada 10vítimas que não necessitavam delas.

c. A precisão geral foi 65%, com uma faixa de erro de 35%.

Os dados são limitados a respeito da especificidade e sensibilidade da checagem de pulsoem vítimas pediátricas em parada cardíaca.216 Três estudos documentaram a inabilidade desocorristas leigos identificarem o pulso e contá-lo em lactentes saudáveis.192,203,206 Profissionais desaúde também podem ter dificuldade em separar com segurança o pulso venoso do arterialdurante a PCR.217

Na revisão destes e de outros dados, os especialistas e delegados reunidos naConferência de Avaliação por Evidência de 1999 e na Conferência das Diretrizes Internacionais2000 concluíram que a checagem de pulso não é recomendada como uma ferramenta para usode socorristas leigos na seqüência da RCP para identificar vítimas de parada cardíaca. Sesocorristas usam a checagem de pulso para identificar vítimas de parada cardíaca, eles “nãofarão o diagnóstico” da parada cardíaca verdadeira no mínimo em 10 de 100 vezes. Em adição,socorristas realizarão compressões torácicas desnecessárias para muitas vítimas que não estãoem parada cardíaca e não necessitam desta intervenção. Este erro é menos grave mas tambémindesejável. Evidentemente a preocupação maior está na falha potencial na intervenção para umgrande número de vítimas em parada cardíaca que necessitam intervenção imediata parasobreviver.

Portanto, o socorrista leigo poderia não confiar na checagem de pulso paradeterminar a necessidade de compressões torácicas. Socorristas leigos não precisariam checarpulso e não é necessário ensinar a checagem de pulso nos cursos de RCP (Classe IIa). Em seu

lugar os leigos deverão aprender a observar os sinais de circulação (respiração normal, tosse,ou movimento) em resposta as respirações de resgate. Esta recomendação aplica-se a vítimas dequalquer idade. Profissionais de saúde devem continuar a usar a checagem de pulso como umdos vários sinais de circulação. Outros sinais de circulação incluem respiração, tosse, oumovimento em resposta as ventilações de resgate. Antecipa-se que esta alteração da normaresultará em identificação mais rápida e precisa da parada cardíaca. Principalmente, ela deveráreduzir o número de oportunidades perdidas em oferecer RCP (e desfibrilação precoce usando oDAE em vítimas ≥8 anos de idade) para vítimas em parada cardíaca.

Avaliação: verificar os sinais de circulação

As Diretrizes Internacionais 2000 orientam para a avaliação dos sinais de circulação. Parao socorrista leigo, isto significa o seguinte: oferecer respirações de resgate iniciais e avaliar arespiração normal da vítima, tosse, ou movimento em resposta as respirações de resgate. Osocorrista leigo deve olhar, ouvir e sentir pela respiração enquanto procura por outros sinais demovimento da vítima. Socorristas leigos procurarão por respiração “normal” para minimizarconfusão com as respirações agônicas.

Na prática, socorristas leigos deverão avaliar os sinais de circulação da seguinte forma:1. Oferecer respirações de resgate iniciais para a vítima inconsciente que não respira.2. Procure pelos sinais de circulação:

a. Com seu ouvido próximo da boca da vítima, olhe, ouça, e sinta pela respiraçãonormal ou tosse.

b. Rapidamente observe a vítima procurando por movimento.1. Se a vítima não está respirando normalmente, tossindo, ou se movimentando, inicie

imediatamente as compressões torácicas.

Profissionais de saúde poderão avaliar os sinais de circulação pela verificação do pulsoenquanto simultaneamente avalia a vítima procurando por respiração, tosse ou movimento apósoferecer respirações de resgate. Profissionais de saúde devem olhar para a respiração porqueeles são treinados para diferenciar entre respiração agônica e outras formas de ventilação nãoassociadas com parada cardíaca. Esta avaliação não deverá tomar mais do que 10 segundos. Sevocê não consegue detectar pulso ou outros sinais de circulação ou se a freqüência cardíaca é <60 bpm com sinais de perfusão inadequada, realize compressões torácicas. É importante notarque lactentes e crianças inconscientes que não respiram estão com uma freqüência cardíaca baixaou sem nenhum batimento cardíaco.

Profissionais de saúde devem aprender a palpar o pulso braquial de lactentes e o pulsocarotídeo em crianças de 1 a 8 anos de idade. O pescoço curto e gordo de crianças < 1 ano deidade torna a localização rápida da artéria carótida difícil. Em adição, é fácil comprimir a viaaérea enquanto tenta palpar o pulso carotídeo no pescoço do lactente. Por estas razões, oprofissional de saúde deverá tentar palpar a artéria braquial quando avalia o pulso de lactentes.192

O pulso braquial é palpável na face interna do braço, entre o cotovelo e o ombro do lactente.

Pressione o indicador e o dedo médio na face interna do membro superior por no máximo 10segundos, procurando sentir o pulso (Figura 10).

Figura 10. Palpação do pulso braquial em lactente.

Profissionais de saúde devem aprender a localizar e palpar a artéria carótida da criançana região lateral do pescoço. Ela é a artéria central mais acessível em crianças e adultos. Aartéria carótida encontra-se na região lateral do pescoço entre a traquéia e o músculoesternocleidomastóideo. Para sentir a artéria, localize a cartilagem cricóide da vítima (pomo deAdão) com 2 ou 3 dedos de uma das mãos enquanto mantém a cabeça inclinada com a outramão. Então deslize os dedos até o sulco lateral do pescoço mais próximo de você, entre atraquéia e o músculo esternocleidomastóideo, e palpe a artéria suavemente (Figura 11) por nãomais de 10 segundos.

Se os sinais de circulação estão presentes mas a respiração espontânea ausente, ofereçarespirações de resgate com uma freqüência de 20 respirações por minuto(uma a cada 3segundos) até que a respiração espontânea retorne. Após fornecer aproximadamente 20respirações (aproximadamente 1 minuto), ative o SME. Se a respiração espontânea retorna enão suspeita de trauma, coloque a criança em decúbito lateral em posição de recuperação.

Se os sinais de circulação estão ausentes (ou, para profissionais de saúde, se afreqüência cardíaca é <60 bpm com sinais de perfusão inadequada), inicie as compressõestorácicas. Coordene as compressões com as ventilações. Se não há sinais de circulação, avítima tem ≥ 8 anos de idade, e o DAE é disponível, use o DAE. Um peso de 25 kg corresponde

a um comprimento de aproximadamente 128 cm (50 inches) usando a fita de Broselow.217a Parainformações sobre o uso dos DAE para vítimas ≥8 anos de idade, ver “Parte 4: O DesfibriladorAutomático Externo.”

Compressões Torácicas

As compressões torácicas são periódicas, e sendo rítmicas, devem fazer circular o sanguecontendo oxigênio para os órgãos vitais (coração, pulmões e cérebro) até que o SAV possa serprovidenciado. As compressões torácicas resultam em circulação como resultado das mudançasde pressão intratorácica e/ou compressão direta do coração.218-222 As compressões torácicas emlactentes e crianças cevem sempre ser acompanhadas de ventilações.223,224

Comprima a metade inferior do esterno a uma profundidade relativa de um terço ametade do diâmetro ântero/posterior do tórax com uma freqüência de pelo menos 100compressões por minuto no lactente e aproximadamente 100 compressões por minuto na criança.Evite a compressão do apêndice xifóide. Esta profundidade difere um pouco da recomendadapara recém-nascidos. As normas de ressuscitação neonatal orientam para compressão deaproximadamente um terço da profundidade do tórax. A larga variação de orientação quanto aprofundidade das compressões torácicas em lactentes e crianças não é baseada em evidenciasmas em consenso. As compressões torácicas devem ser suficientes para produzir a palpação dopulso durante a ressuscitação. Socorristas leigos não tentarão sentir o pulso, então eles devemser ensinados a realizar a técnica de compressões que resulte mais facilmente em compressõesefetivas.

Profissionais de saúde deverão avaliar a eficácia das compressões torácicas durante aRCP. Se as compressões são efetivas, elas podem produzir pulsos palpáveis na artéria central(por ex. artéria carótida, braquial e femoral). Embora os pulsos palpados durante ascompressões torácicas possam ser mais provavelmente de origem venosa que arterial, 217 aavaliação do pulso pelo profissional de saúde durante a RCP continua sendo a forma mais rápidae prática de verificar a eficácia das compressões torácicas.

Detectores de dióxido de carbono exalado e monitores de ondas de pressão arterial (semonitorização arterial invasiva é viável) podem auxiliar o profissional de saúde na avaliação daeficácia das compressões torácicas. Se as compressões torácicas produzem débito cardíaco efluxo sangüíneo pulmonar inadequados, o dióxido de carbono exalado permanece extremamentebaixo durante a ressuscitação. Se um cateter arterial é colocado durante a ressuscitação(exemplo, durante as compressões torácicas realizadas num paciente numa UTI com um monitorarterial colocado), as compressões torácicas podem ser guiadas pela monitorização das ondasarteriais.

Para atingir ótimas compressões torácicas, a criança deve estar em posição supina sobreuma superfície lisa e rígida. A RCP deve ser realizada onde a criança é encontrada. Se a paradacardíaca ocorre no leito hospitalar, coloque um suporte firme (tábua de ressuscitação) por baixodas costas da criança. Um suporte ótimo pode ser conseguido por uma tábua de ressuscitaçãoque apoie dos ombros até a cintura da criança e cubra toda a largura do leito. O uso de tábuasgrandes é particularmente importante quando as compressões torácicas são realizadas em

crianças maiores. Se a tábua é muito pequena, ela será puxada pelo colchão durante ascompressões, dispersando a força a cada compressão. Pranchas dorsais, preferencialmente comdepressão para a cabeça, podem ser usadas em ambulâncias e unidades de suporte de vidamóveis.225,226 Elas oferecem uma superfície firme para a RCP em um veículo de emergência ouna maca e também podem ser úteis para remover e imobilizar vítimas.

Lactentes sem sinais de trauma de crânio e coluna cervical podem ser transportados comsucesso durante a ressuscitação no antebraço do socorrista. A palma de uma mão suporta odorso do lactente enquanto os dedos da outra mão comprimem o esterno. Esta manobraefetivamente abaixa a cabeça do lactente, permitindo a inclinação da cabeça ligeiramente paratrás para a posição neutra que mantém a patência de vias aéreas. Se o lactente é carregadodurante a RCP, a superfície rígida é criada pelo antebraço do socorrista, o qual suporta o dorsodo lactente ao longo do seu comprimento, enquanto sua cabeça e pescoço são mantidosapoiados na mão do socorrista. Deve-se tomar cuidado para manter a cabeça do lactente nãomais alta que o resto do corpo. A outra mão do socorrista realiza as compressões torácicas.Você pode erguer a criança para fornecer a ventilação (Figura 12).

Figura 11. Palpação de pulso carotídeo na criança

Figura 12. RCP no lactente com um socorrista enquanto carrega a vítima, com o lactenteapoiado no antebraço do socorrista.

Indicações para as compressões torácicas

Os leigos devem oferecer compressões torácicas se o lactente ou criança não mostrasinais de circulação (respiração normal, tosse, ou movimento) após realizar as respirações desalvamento. Os profissionais de saúde devem iniciar as compressões torácicas se o lactente oucriança não mostra sinais de circulação (respiração, tosse, movimento ou pulso) ou se afreqüência de pulso é < 60 bpm com sinais de perfusão pobre após a realização das respiraçõesde salvamento. Bradicardia importante na presença de pobre perfusão é uma indicação para ascompressões torácicas porque o débito cardíaco no lactente e criança dependepredominantemente da freqüência cardíaca, e uma freqüência cardíaca inadequada com pobreperfusão indica que a parada cardíaca é iminente. Nenhum dado científico aponta para umafreqüência cardíaca absoluta na qual as compressões torácicas deverão ser iniciadas; arecomendação para fornecer compressões cardíacas para uma freqüência cardíaca < 60 bpmcom sinais de perfusão inadequada é baseada na facilidade de ensinar e reter habilidades.

Compressão torácica no lactente (< 1 ano de idade) (Figuras 13 e 14)

Técnica com 2 ou 3 dedos ( a técnica indicada para leigos e socorrista único):

1. Coloque os 2 dedos de uma mão sobre o terço inferior do esterno227-230

aproximadamente 1 dedo abaixo da linha inter-mamilar, assegure-se de que você nãoestá no apêndice xifóide nem próximo a ele.20 A linha inter-mamilar é uma linhaimaginária localizada entre os mamilos, sobre o osso do peito. Um método alternativopara localizar a posição da compressão é correr 1 dedo ao longo do rebordo costal e

localizar o final do esterno. Coloque um dedo sobre o final do esterno, marcando oapêndice xifóide. Então coloque 2 dedos da outra mão acima daquele dedo(dirigindo-se do esterno para a cabeça). Os 2 dedos estão agora na posiçãoadequada para as compressões torácicas, evitando o apêndice xifóide.20Você podecolocar sua outra mão embaixo do tórax da criança criando uma superfície para acompressão e elevar suavemente o tórax, assim o pescoço não é nem fletido ou hiper- estendido e a via aérea será mantida na posição neutra.

2. Comprima o esterno para deprimi-lo aproximadamente um terço a metade daprofundidade do tórax do lactente, correspondendo a uma compressão de cerca de1½ a 2½ cm (½ a 1 pol.), embora estas medidas não sejam precisas. Após cadacompressão, libere completamente a pressão no esterno e permita que o esternoretorne a sua posição normal sem retirar seus dedos da parede torácica.

3. As compressões devem ser suaves, com tempo igual nas fases de compressão erelaxamento. Um tempo curto na fase de compressão oferece vantagens teóricas parao fluxo sangüíneo em modelos animais de RCP em lactentes muito jovens231 e estarevisado nas normas neonatais. Um problema prático, com freqüências decompressão ≥100 por minuto (aproximadamente 2 compressões por segundo), é queé irreal pensar que socorristas podem ser capazes de julgar ou manipular as fases decompressão e relaxamento. Ainda, detalhes sobre tal manipulação aumentarão acomplexidade da instrução da RCP. Por estas razões, ofereça compressões com asfases de compressão e relaxamento aproximadamente iguais para lactentes e crianças.

4. Comprima o esterno a uma freqüência de pelo menos 100 vezes por minuto (quecorresponde a uma freqüência que é ligeiramente menor do que 2 compressões porsegundo durante os grupos de 5 compressões). A freqüência de compressão refere-se a velocidade de compressões, não ao número real de compressões oferecidas porminuto. Note que esta freqüência de compressão resultará de fato no fornecimento<100 compressões por minuto, porque você deverá fazer uma pausa para ofereceruma ventilação após cada 5 compressões. O número real de compressões oferecidaspor minuto variará de socorrista para socorrista e poderá ser influenciada pelafreqüência e velocidade com que você conseguirá posicionar a cabeça, abrir a viaaérea e fornecer ventilação.136,232

5. Após 5 compressões, abra a via aérea com a inclinação da cabeça (ou, se há trauma,use a manobra da elevação da mandíbula) e ofereça 1 ventilação efetiva. Confirmeque há elevação do tórax com a respiração. Coordene compressões e ventilação eevite oferecê-las simultaneamente e assegure adequada ventilação e expansãotorácica, especialmente quando a via aérea não está protegida.233 Você pode usar aoutra mão (a que não comprime o tórax) para manter a cabeça do lactente naposição neutra durante as 5 compressões torácicas. (Observe a Figura 3) Isto podeajudá-lo a oferecer ventilação sem a necessidade de reposicionar a cabeça a cada 5compressões. Alternativamente, para manter a cabeça na posição neutra, coloque suaoutra mão embaixo do tórax do lactente (isto elevará o tórax, assegurando que acabeça fique em posição neutra em relação ao tórax). Se existem sinais de trauma decrânio ou coluna cervical, você pode colocar sua outra mão no occipício da criança

para manter a estabilidade (não utilize a manobra da inclinação da cabeça e elevaçãodo queixo).

Figura 13. Compressão torácica no lactente com a técnica dos dois dedos (1 ressuscitador)

Figura 14. Técnica de compressão torácica no lactente com os dois polegares e as mãosenvolvendo o tórax (2 ressuscitadores)

Continue as compressões e ventilações numa relação de 5:1 (para 1 ou 2 socorristas).Observe que isto difere da relação 1:3 (compressões para ventilações) recomendada pararecém-nascidos ou prematuros em UTI neonatal. (Veja “Parte 11: Ressuscitação Neonatal.”)

Esta diferença é baseada na facilidade de ensinar e reter habilidades para profissionaisespecificamente treinados para sala de parto, aumentando a ênfase na ventilação freqüente eefetiva para os recém-nascidos.

Técnica de envolvimento do tórax – dois polegares (esta é a técnica indicada paradois socorristas para profissionais de saúde quando possível fisicamente; ver Figura 14):

1. Coloque os dois polegares lado a lado sobre a metade inferior do esterno do lactente,assegurando-se de que os polegares não estão comprimindo o apêndice xifóide oupróximo a ele. 20,227-230 Envolva o tórax do lactente e apoie as costas dele com osdedos de ambas as mãos. Coloque ambos os polegares na metade inferior do esternodo lactente, aproximadamente 1 dedo abaixo da linha inter-mamilar. A linha inter-mamilar é uma linha imaginária localizada entre os dois mamilos, sobre o osso dopeito.

2. Com suas mãos envolvendo o tórax, use os dois polegares para comprimir o esternoaproximadamente um terço a metade da profundidade do tórax da criança,correspondendo a aproximadamente 1½ a 2½ cm (½ a 1 pol.), embora estas medidasnão sejam precisas. Após cada compressão permita que o esterno retornebrevemente a sua posição normal sem retirar seus polegares da parede torácica.

3. Realize as compressões de forma suave, com um tempo semelhante para a fase decompressão e relaxamento. Um tempo um pouco menor para a fase de compressãoem relação à fase de relaxamento oferece vantagens teóricas para o fluxo sangüíneoem modelos animais de RCP muito jovens231 e é discutido nas normas para neonatos.Um problema prático, com freqüências de compressão ≥100 por minuto(aproximadamente 2 compressões por segundo), é que é irreal pensar que socorristaspodem ser capazes de julgar ou manipular as fases de compressão e relaxamento.Ainda, detalhes sobre tal manipulação aumentarão a complexidade da instrução daRCP. Por estas razões, ofereça compressões com as fases de compressão erelaxamento aproximadamente iguais para lactentes e crianças.

4. Comprima o esterno a uma freqüência de pelo menos 100 vezes por minuto (quecorresponde a uma freqüência que é ligeiramente menor do que 2 compressões porsegundo durante os grupos de 5 compressões). A freqüência de compressão refere-se a velocidade de compressões, não ao número real de compressões oferecidas porminuto. Note que esta freqüência de compressão resultará de fato no fornecimento<100 compressões por minuto, porque você deverá fazer uma pausa para ofereceruma ventilação após cada 5 compressões. O número real de compressões oferecidaspor minuto variará de socorrista para socorrista e poderá ser influenciada pelafreqüência e velocidade com que você conseguirá posicionar a cabeça, abrir a viaaérea e fornecer ventilação.136,232

5. Após 5 compressões, uma pausa breve deve ser feita para que o segundo socorristaabra a via aérea com a inclinação da cabeça e elevação do queixo (ou, se houversuspeita de trauma, elevação da mandíbula) e ofereça uma respiração efetiva (o tóraxdeve elevar com a respiração). As compressões e ventilações devem ser

coordenadas, evite realizá-las simultaneamente e assegure-se de que a ventilaçãoesteja adequada, observando a expansão do tórax, especialmente quando a via aéreanão esta protegida.233

Continue as compressões e ventilações na relação de 5:1 (para 1 ou 2 socorristas).Observe que isto defere da relação 1:3 (compressões para ventilações) recomendada pararecém-nascidos ou prematuros em UTI neonatal. (Veja “Parte 11: Ressuscitação Neonatal.”)Esta diferença é baseada na facilidade de ensinar e reter habilidades para profissionaisespecificamente treinados para sala de parto, aumentando a ênfase na ventilação freqüente eefetiva para os recém-nascidos.

A técnica de envolvimento do tórax – dois polegares pode gerar um pico sistólico maior emelhor pressão de perfusão coronariana do que a técnica dos dois dedos, e os profissionais desaúde preferem esta técnica como alternativa. 21,234-238 Por esta razão a técnica de envolvimentodo tórax – dois polegares é a técnica mais indicada quando 2 profissionais de saúde estãoatendendo um recém-nascido e lactentes com tamanho apropriado (Classe II b). Esta técnica nãoé ensinada ao leigo e não é prática para o profissional de saúde que está trabalhando sozinho,devendo alternar compressões e ventilação.

Técnica para Compressão Torácica na Criança (aproximadamente 1 a 8 anos de idade)(Figura 15)

1. Coloque a região hipotenar de uma mão sobre a metade inferior do esterno dacriança, assegurando-se de que não está comprimindo o apêndice xifóide ou estápróximo a ele. Levante seus dedos evitando pressionar as costelas da criança.

2. Posicione-se verticalmente acima do tórax da vítima, com seu braço esticado,comprima o esterno aproximadamente um terço a metade da profundidade do tóraxda criança. Isto corresponde aproximadamente 2,5 a 4 cm (1 a 1½ pol.), embora estasmedidas não sejam precisas. Após a compressão relaxe a pressão no esterno,permitindo seu retorno a posição normal, mas não remova sua mão da superfície dotórax.

3. Comprima o esterno a uma freqüência aproximada de 100 vezes por minuto(correspondendo a uma freqüência que é ligeiramente menor do que 2 compressõespor segundo durante grupos de 5 compressões). A freqüência de compressão refere-se a velocidade de compressões, não ao real número de compressões oferecidas porminuto. Observe que com esta freqüência de compressão o resultado final real será <de 100 compressões por minuto porque você fará uma pausa para oferecer umaventilação a cada cinco compressões. O número real de compressões oferecidas porminuto variará de socorrista para socorrista e será influenciado pela freqüência decompressão e velocidade com que você conseguirá posicionar a cabeça, abrir a viaaérea e oferecer a ventilação. 136,232

4. Após 5 compressões, abra a via aérea e ofereça uma ventilação de resgate efetiva.Confira a elevação do tórax durante a respiração.

5. Retorne sua mão imediatamente para a posição correta no esterno e faça 5compressões.

6. Continue a oferecer compressões e ventilações na relação 5:1 (para 1 ou 2socorristas).

Figura 15. Técnica de compressão torácica com uma mão na criança

Observe que muitas técnicas podem ser utilizadas para ensinar a posição apropriada paraas compressões torácicas. A técnica usada deveria enfatizar a importância da localização nametade inferior do esterno, evitando forçar o apêndice xifóide ou próximo a ele e exercer forçasimétrica nas costelas. Deve ser enfatizada a forma de comprimir o tórax ritmicamente a umafreqüência aproximada de 100 vezes por minuto e a coordenação com as ventilações de resgate,tendo a certeza de estar oferecendo a ventilação adequada entre as compressões sem demora.

Na criança grande e ≥ 8 anos de idade, o método com duas mãos utilizado no adultopara compressões torácicas deveria ser usado para fornecer uma compressão com profundidadeadequada, como a seguir (ver “Parte 3: SBV Adulto”):

1. Coloque a região hipotenar de uma mão sobre a metade inferior do esterno. Coloquea outra mão sobre a primeira no esterno.

2. Entrelace os dedos de ambas as mãos e eleve os dedos, evitando pressionar ascostelas da criança.

3. Posicione-se verticalmente sobre o peito da vítima e, com seu braço esticado,comprima o esterno deprimindo aproximadamente 3,5 a 5 cm (1½ a 2 pol.). Removacompletamente a pressão no esterno após cada compressão, permitindo que oesterno retorne a sua posição normal, sem remover suas mãos da superfície torácica.

4. Comprima o esterno numa freqüência aproximada de 100 vezes por minuto (o quecorresponde a uma freqüência ligeiramente <2 compressões por segundo durante osgrupos de 15 compressões). A freqüência de compressão refere-se a velocidade das

compressões, não ao número real de compressões oferecidas por minuto. Observeque esta freqüência de compressão resultará de fato no fornecimento <100compressões por minuto, porque você deverá fazer uma pausa para oferecer duasventilações após cada 15 compressões. O número real de compressões oferecidaspor minuto variará de socorrista para socorrista e poderá ser influenciada pelafreqüência e velocidade com que você conseguirá posicionar a cabeça, abrir a viaaérea e fornecer ventilação.136,232

5. Após 15 compressões, abra a via aérea com a manobra de inclinação da cabeça eelevação do queixo (se há suspeita de trauma utilize a manobra de elevação damandíbula para abrir a via aérea) e ofereça 2 ventilações efetivas.

6. Retorne suas mãos imediatamente para a posição correta no esterno e efetue 15compressões torácicas.

7. Continue as compressões e ventilações na relação 15:2, que é recomendada para 1ou 2 socorristas para vítimas adultas ou ≥8 anos de idade até que a via aérea estejasegura.(veja “Parte 3: SBV em Adultos”).

Até que a via aérea esteja segura, a relação compressão-ventilação de 15:2 érecomendada para 1 ou 2 socorristas para vítimas adultas ou ≥ 8 anos de idade. Uma vez que avia aérea está segura, 2 socorristas poderão usar a relação de 5:1 para compressões eventilações.

Coordenação das compressões e ventilações de resgate

As compressões torácicas externas para lactentes e crianças sempre deverão seracompanhadas pelas respirações de resgate. No lactente e na criança, a relação 5:1 paracompressão-ventilação está recomendada para 1 ou 2 socorristas. A técnica para 2 socorristasdeverá ser ensinada para profissionais de saúde. Para lactentes, em circunstâncias especiais deressuscitação na sala de parto e em UTI neonatal, maior ênfase deverá ser dada na ventilaçãodurante a ressuscitação, e uma relação 3:1 para compressão-ventilação é recomendada (ver“Parte 11: Ressuscitação Neonatal”).

Quando 2 socorristas estão realizando RCP para um lactente ou criança com uma viaaérea insegura, o socorrista que está realizando as compressões deverá fazer uma pausa apóscada cinco compressões, seguido pelo segundo socorrista que oferecerá 1 ventilação efetiva. Estapausa é necessária até que a via aérea esteja segura (intubado). Uma vez que uma via aéreadefinitiva é obtida (a traquéia está intubada), a pausa não é mais necessária. No entanto,coordenação das compressões e ventilação pode facilitar a ventilação adequada, ainda que apósa intubação traqueal e é enfatizada no recém nascido (veja “Parte 11: Ressuscitação Neonatal”).As compressões podem ser iniciadas após a insuflação do tórax e pode aumentar a exalaçãoativa durante a RCP. Embora a técnica de compressão e ventilação simultânea possa aumentar apressão de perfusão coronariana em algumas situações,239-242 pode produzir barotrauma ediminuir a ventilação e não é recomendada. A prioridade é assegurar a ventilação adequada eevitar barotrauma excessivo e potencialmente perigoso em crianças.241

Reavalie a vítima após 20 ciclos de compressões e ventilações (aproximadamente 1minuto) e a cada poucos minutos a seguir, procurando por sinais de retorno da respiraçãoespontânea ou sinais de circulação. O número 20 é fácil de lembrar, sendo utilizado paraoferecer um intervalo padrão para reavaliação mais do que como uma indicação do númeroabsoluto de ciclos oferecido em um minuto. Na sala de parto, avaliações mais freqüentes dafreqüência cardíaca – aproximadamente a cada 30 segundos – são recomendadas para o recém-nascido (veja “Parte 11: Ressuscitação Neonatal”).

Em lactentes, a coordenação de compressões e ventilações rápidas por um únicosocorrista numa relação de 5:1 pode ser difícil. 232,243,244 Para minimizar atrasos, se não há trauma,o socorrista pode manter a patência das vias aéreas durante as compressões usando a mão quenão está fazendo as compressões para manter a cabeça inclinada (observe a Figura 15). Aexpansão torácica efetiva deve ser visível a cada respiração que você oferecer. Se não háelevação do tórax, use a mão que está realizando as compressões torácicas para elevar o queixo(ou elevação da mandíbula) para abrir a via aérea quando as respirações de resgate sãooferecidas. Então retorne a mão para o local da compressão torácica após oferecer a respiração.Se há trauma, a mão que não está fazendo as compressões deverá manter a estabilidade dacabeça durante as compressões torácicas.

Na criança, apenas a inclinação da cabeça é freqüentemente inadequada para manter apatência da via aérea. Freqüentemente as duas mãos são necessárias para realizar a manobra dainclinação da cabeça - elevação do queixo (ou elevação da mandíbula) a cada ventilação. Otempo necessário para posicionar as mãos a cada respiração, localizar os pontos de referência, ereposicionar a mão para realizar as compressões pode reduzir o número total de compressõesoferecidas por minuto. Portanto, quando movimentar a mão, visualize e retorne-a para o localaproximado utilizado para a seqüência de compressões anterior.

Relação compressão – ventilação

A relação ideal entre compressão - ventilação para lactentes e crianças é desconhecida.Para fins educacionais, uma única relação universal compressão – ventilação para vítimas detodas as idades e socorristas aptos a realizarem SBV e SAV seria desejável. Estudos desocorristas monitorados demonstram que a relação 15:2 compressão – ventilação oferece maiscompressões por minuto, e a relação 5:1 compressão – ventilação oferece mais ventilações porminuto. 136,232

Há consenso entre os comitês de ressuscitação que os guias pediátricos deveriamrecomendar a relação 3:1 compressão – ventilação para recém – nascidos (ver “Parte 11:Ressuscitação Neonatal”) e 5:1 para lactentes e crianças até 8 anos de idade. A relação 15:2compressão ventilação é recomendada agora para crianças mais velhas (≥ 8 anos de idade) eadultos para 1 ou 2 socorristas até que a via aérea esteja segura. As razões para a manutençãodas diferenças idade – específicas nas relações compressão – ventilação durante a ressuscitaçãoincluem o seguinte:

1. Os problemas respiratórios são a causa mais comum de parada na infância, e amaioria das vítimas pediátricas em parada cardiopulmonar estão em hipoxia ehipercarbia. Portanto, a ventilação efetiva deve ser enfatizada.

2. A freqüência respiratória fisiológica no lactente e criança é mais rápida que nosadultos.

3. Os profissionais em atuação estão treinados e acostumados com estas relações.Qualquer mudança nas normas atuais em aspectos fundamentais de passos naressuscitação deveria ser fundamentada por altos níveis de evidência científica.

O número real de intervenções oferecidas (compressão – ventilação) por minuto variaráde socorrista para socorrista e dependerá da freqüência de compressão, quantidade de tempoque o socorrista despende abrindo a via aérea e oferecendo a ventilação, e da fadiga dosocorrista. 232,245,246 No momento há evidências insuficientes para justificar alterações nasrecomendações atuais para as relações compressão – ventilação em lactentes e crianças parauma relação universal (Classe Indeterminada).

Há evidência surgindo de que na vítima adulta em parada cardíaca a realização deseqüências mais longas universais de compressões torácicas (uma relação compressão –ventilação > 5:1) pode ser mais fácil de ensinar e de reter. 61,133 Ainda, dados de estudos emanimais sugerem que seqüências mais longas e ininterruptas de compressões torácicas podemmelhorar a perfusão coronariana.247,248 Finalmente, seqüências mais longas de compressõespodem permitir intervenções mais eficientes do segundo – socorrista nos atendimentos do SMEpré-hospitalar.243 Estas observações tem levado para uma recomendação Classe II b de relaçãocompressão – ventilação de 15:2 para 1 ou 2 socorristas na RCP de crianças mais velhas (≥ 8anos) e adultos.

RCP somente com compressão

Os estudos clínicos têm mostrado que os resultados são sombrios quando a vítimapediátrica em parada cardíaca permanece em parada cardíaca até a chegada dos profissionais doSME. Em comparação, resultados excelentes são obtidos quando a criança é ressuscitada comsucesso antes da chegada dos profissionais do SME.9,15,16,40,46,249-252 Alguns destes pacientesforam ressuscitados aparentemente com uma “RCP parcial,” consistindo de compressõestorácicas ou respiração de resgate somente. Em alguns estudos publicados, profissionais de saúdetem mostrado relutância em realizar a ventilação boca –a – boca para vítimas desconhecidas emparada cardiorrespiratória.253-255 Esta relutância também tem sido expressada em alguns estudoscom leigos socorristas em potencial,40,256 embora a relutância não seja expressa a respeito daressuscitação em lactentes e crianças.

A eficácia da RCP com “compressão somente” ou “não ventilação” tem sido estudadaem modelos animais de parada cardíaca súbita com FV aguda e alguns ensaios clínicos deadultos em parada cardíaca pré – hospitalar. Algumas evidências, em modelos animais adultos eensaios clínicos restritos, sugerem que a ventilação com pressão positiva pode não ser essencialdurante os 6 a 12 minutos iniciais numa parada cardíaca em FV aguda. 33,257-263 Gasping(esforço) espontâneo e recuo passivo do tórax pode oferecer alguma ventilação durante umperíodo, sem a necessidade de ventilação de resgate.259,260,262 Em adição, o débito cardíacodurante a compressão torácica é apenas aproximadamente 25% do normal, de forma que a

ventilação necessária para manter uma relação ventilação – perfusão ótima pode ser mínima.264,265

No entanto, não parece que estas observações possam ser aplicadas para a ressuscitação delactentes e crianças.

Estudos bem controlados em animais têm estabelecido que a observação simulada deRCP com compressões torácicas associadas a respiração de resgate é superior a compressõestorácicas somente ou respiração de resgate somente para a parada cardíaca por asfixia e choquehipóxico–isquêmico anóxico (paradas cardíacas sem pulso). Contudo, a RCP com compressãotorácica somente e respiração de resgate somente mostrou ser efetiva inicialmente nos modelosanimais de parada sem pulso, e a aplicação de qualquer uma destas formas de “RCP parcial” foisuperior a não realização de RCP.

As evidências preliminares sugerem que tanto compressões torácicas como respiração deresgate ativas são necessárias para uma ressuscitação adequada das paradas por asfixia, maiscomumente encontradas em crianças.223,224 Na parada cardíaca pediátrica, o leigo deveráoferecer imediatamente compressões torácicas e respirações de resgate. Se o leigo está nãodesejoso ou incapaz de oferecer a respiração de resgate ou compressões torácicas, é melhoroferecer somente compressões torácicas ou somente respiração de resgate do que não realizarRCP (Classe IIb).

Complementos circulatórios e acessórios mecânicos para compressão torácica

O uso de acessórios mecânicos para oferecer compressões torácicas durante a RCP nãoé recomendado para crianças. Estes acessórios têm sido desenhados e testados para uso emadultos, e sua eficácia e segurança em crianças não têm sido estudada. A RCP com compressão-descompressão ativa (RCP–CDA) tem mostrado aumentar o débito cardíaco comparado com osmodelos animais adultos de RCP padrão.266,267 RCP–CDA mantém a perfusão coronarianadurante a compressão e descompressão em humanos 268,269 e oferece ventilação se a via aéreaestá patente.268,270 Em ensaios clínicos a RCP–CDA tem produzido resultados varáveis, incluindomelhor resultado a curto prazo (isto é, retorno a circulação espontânea e sobrevida em 24 horas).271-274 Contudo, estes resultados positivos não são consistentes,275 e não foram relatadosbenefícios na sobrevivência a longo prazo relacionados ao uso do RCP-CDA na maioria dosensaios. Com base nestes resultados clínicos variáveis, o RCP–CDA é considerado comoopcional para a RCP de adultos (Classe IIa). Esta técnica não pode ser recomendada para usoem crianças porque não tem sido estudada neste grupo etário (Classe Indeterminada).

A RCP com compressão abdominal interposta RCP (RCP–CAI) tem mostrado aumentaro fluxo sangüíneo em modelos de laboratório e computador 276-278 de RCP em adultos. RCP–CAI tem mostrado melhora hemodinâmica na RCP e retorno da circulação espontânea empacientes adultos em alguns estudos hospitalares, 279,280 sem evidência de prejuízo excessivo. Atécnica é ligeiramente mais complexa do que a RCP padrão, exigindo um socorrista adicional.RCP–CAI tem sido recomendada como uma técnica alternativa (Classe II b intra-hospitalar) paraprofissionais de saúde treinados para atendimento de adultos. Esta técnica não pode serrecomendada para uso em crianças porque não tem sido estudada nesta faixa etária.

Posição de Recuperação

Embora várias posições de recuperação são usadas no manejo de crianças,particularmente aquelas originadas na anestesia, não há posição de recuperação ótima específicaque possa ser universalmente endossada com base em estudos científicos em crianças. Há umconsenso de que a posição de recuperação ideal deveria oferecer total estabilidade e consideraro seguinte: etiologia da parada e estabilidade da coluna cervical, risco de aspiração, atenção aospontos de pressão, habilidade para monitorar a perfusão e ventilação adequada, manutenção dapatência de vias aéreas, e acesso para intervenções no paciente.

Tratamento da Obstrução de Vias Aéreas

Alunos do SBV devem ser capazes de reconhecer e tratar a obstrução completa de viasaéreas (OVA). Três manobras para remoção de corpos estranhos são sugeridas: golpes nodorso, compressões torácicas e compressões abdominais. Há algumas diferenças entre oscomitês de ressuscitação na seqüência de ações usadas para o tratamento da OVA, mas osdados publicados não suportam a eficácia de uma seqüência sobre a outra. Há consenso de quea falta de proteção dos órgãos do abdome superior pela caixa torácica oferece ao lactente e pré-escolar o risco de trauma iatrogênico pelas compressões abdominais. 281 Portanto, o emprego decompressões abdominais não está recomendado para o tratamento de OVA em lactentes (ClasseIII).

Epidemiologia e Reconhecimento da OVAA maioria dos casos relatados de OVA em adultos é causada por alimentos impactados e

ocorrem enquanto a vítima está comendo. A maioria dos episódios de engasgo em lactentes ecrianças ocorre durante a alimentação ou brincadeiras, quando os pais ou babás das criançasestão presentes. O evento do engasgamento é comumente testemunhado, e o socorristausualmente interfere quando a vítima está consciente.

Os sinais de OVA em lactentes e crianças incluem o aparecimento súbito de desconfortorespiratório associado a tosse, sufocação ou estridor (respiração difícil ou som agudo intenso).Estes sinais e sintomas de obstrução de vias aéreas podem ser causados também por infecçõestais como epiglotite e crupe, resultantes do edema de vias aéreas. De qualquer maneira, os sinaisde OVA tipicamente se desenvolvam muito abruptamente, sem outros sinais de doença ouinfecção. Obstrução de vias aéreas de origem infecciosa é freqüentemente acompanhada porfebre, com congestão, rouquidão, secreção, letargia e fraqueza. Se a criança tem uma obstruçãode vias aéreas de origem infecciosa, a manobra de Heimlich, golpes nas costas e compressõestorácicas não liberará a obstrução de vias aéreas. A criança deve ser levada imediatamente paraum pronto socorro.

Prioridades para ensinar o tratamento da OVA completa

Quando a OVA produz sinais de obstrução de vias aéreas completa, atue rapidamentepara tratar a obstrução. Se sinais de obstrução parcial estão presentes e a criança conseguetossir, não interfira enquanto a criança apresentar tosse espontânea ou esforço respiratório. Inicieas manobras de desobstrução somente se a tosse tornar-se ineficaz (sem som), houver aumentoda dificuldade respiratória com presença de estridor, ou a vítima tornar-se inconsciente. Ative oSME o mais rápido possível se a criança estiver com dificuldade para respirar. Se mais de 1socorrista estiver presente, o segundo ativa o SME enquanto o primeiro socorrista atende acriança.

Se um lactente apresenta sinais de OVA completa, ofereça a combinação de golpes nodorso e compressões torácicas até a vítima tornar-se inconsciente. Embora os dados nesta faixaetária sejam limitados, a manobra de Heimlich não é recomendada porque as compressõesabdominais podem lesar o fígado relativamente grande e sem proteção. 62,282

Se uma criança (1 a 8 anos de idade) responsiva apresenta sinais de OVA completaofereça uma série de compressões abdominais subdiafragmáticas (manobra de Heimlich). 283,284

Estas compressões aumentam a pressão intratorácica, criando uma tosse artificial que força o ar eo corpo estranho para fora da via aérea.

Os dados epidemiológicos 13,285 não diferenciam as fatalidades de OVA em que asvítimas são encontradas conscientes inicialmente daquelas que as vítimas são encontradasinicialmente inconscientes. Relatos de caso sugerem que o leigo geralmente encontra a vítima deOVA que está inicialmente consciente.

A probabilidade de uma parada cardíaca ou inconsciência ser causada por uma OVAnão suspeitada é baixa. 13,285 No entanto, a evolução para parada cardíaca num quadro deobstrução de vias aéreas completa com a vítima consciente inicialmente pode ser significante.

As recomendações de 1992 1 para o tratamento da OVA na vítima inconsciente/nãoresponsiva consumiam muito tempo para ensinar e realizar e freqüentemente eram confusas paraos alunos. Os programas de treinamento que tentam ensinar grandes quantidades de conteúdoaos socorristas leigos podem falhar em obter os objetivos educacionais prioritários (por exemplo,habilidades psicomotoras na RCP), resultando em execução e retenção inadequadas dahabilidade.60 Os cursos que enfocam o treinamento de habilidades têm resultados superiores aoscursos de RCP tradicionais. 61,286-288 Estes dados indicam a necessidade de simplificar otreinamento de leigos, incluindo as manobras para o tratamento de OVA.

Apresentadores na Segunda Conferência Internacional da AHA baseada em evidênciasrealizada em 1999 e na Conferência para Diretrizes Internacionais 2000 em RCP e ECCconcordam que os cursos de SBV para leigos deveriam enfatizar o ensino de um pequenonúmero de habilidades essenciais. As habilidades essenciais identificadas formam o tratamento deOVA na vítima responsiva/consciente e habilidades de RCP. O ensino de habilidades complexascomo o tratamento de OVA na vítima inconsciente/não responsiva para leigos não é maisrecomendado (Classe II b).

Se o lactente ou criança vítima de engasgamento torna-se inconsciente/não responsivadurante as tentativas de desobstrução de vias aéreas, realize RCP por aproximadamente 1 minutoe, então ative o SME. Vários estudos 289-293 indicam que compressões torácicas idênticas asrealizadas na RCP podem gerar pressão suficiente para remover um corpo estranho. Se um leigoencontrar uma obstrução de vias aéreas numa vítima inconsciente durante a seqüência de RCP

após avaliar e reavaliar a ventilação, o socorrista deve tentar remover o objeto se este forvisualizado na boca quando está é aberta para a respiração de resgate. Então o socorristacontinua a RCP, incluindo compressões torácicas e ciclos de compressão e ventilação.

Os profissionais de saúde devem continuar a realizar as compressões abdominais paraadultos e crianças responsivos com OVA e alternar golpes no dorso e compressões torácicaspara lactentes responsivos com OVA completa. Os profissionais de saúde também devemaprender as seqüências de ação apropriada para o tratamento de OVA em lactentes, crianças eadultos não responsivos. Estas seqüências de ação para profissionais de saúde permanecem asmesmas das normas de 1992.

Tratamento da OVA no lactente responsivo: golpes no dorso e compressões torácicas

A seqüência, a seguir, é usada para liberar as vias aéreas de um lactente com obstruçãopor corpo estranho. Os golpes no dorso são dados enquanto o lactente é segurado em posiçãoprona (com a face para baixo) sobre o antebraço do socorrista, com as pernas separadas uma decada lado do braço, com a cabeça mais baixa que o tronco. Após 5 golpes no dorso, se o objetonão for expelido, realize 5 compressões torácicas. Estas compressões consistem em 5compressões torácicas na metade inferior do esterno, 1 dedo abaixo da linha inter-mamária. Estespontos de referência são os mesmos utilizados para a realização de compressões torácicasdurante a RCP. As compressões torácicas são realizadas, enquanto o lactente está em posiçãosupina (barriga para cima), seguro e apoiado sobre o antebraço do socorrista, e a cabeça dolactente encontra-se mais baixa que o tronco.

Figura 16. Golpes dorsais em lactente para tratamento de OVA.

Realize os passos a seguir para liberar a obstrução de vias aéreas (o socorrista estáhabitualmente sentado ou ajoelhado com o lactente em seu colo):

1. Segure o lactente com a face voltada para baixo com a cabeça ligeiramente maisbaixa que o tórax, repousando-a em seu antebraço. Apoie a cabeça da criançafirmemente, segurando a mandíbula. Tome cuidado para evitar a compressão departes moles na garganta do lactente. Repouse seu braço na sua coxa para apoiar olactente.

2. Dê até 5 golpes no dorso entre as escápulas do lactente, usando a região hipotenar damão. Cada golpe deve ser dado com força suficiente para tentar delsocar o corpoestranho.

3. Após ter dado até 5 golpes no dorso, coloque sua mão livre no dorso do lactente,segurando a cabeça do bebê com a palma de sua mão. O lactente é firmementeseguro como um sanduíche entre suas duas mãos e braços, com a palma de uma mãosegurando a face e queixo enquanto a outra palma apoia a nuca.

4. Vire o lactente em bloco, segurando cuidadosamente a cabeça e pescoço. Coloque acriança em posição supina, com seu braço apoiado na sua coxa. Deixe a cabeça dolactente mais baixa que o tronco.

5. Dê 5 rápidas compressões torácicas no mesmo local das compressões torácicas –terço inferior do esterno, aproximadamente 1 dedo abaixo da linha inter-mamilar. Ascompressões torácicas são realizadas numa freqüência aproximada de 1 por segundo,com o intuito de criar uma “tosse artificial” para deslocar o corpo estranho.

6. Se as vias aéreas permanecem obstruídas, repita a seqüência de até 5 golpes nodorso e até 5 compressões torácicas até o objeto ser removido ou a vítima tornar-seinconsciente.

Tratamento da OVA na criança responsiva: compressões abdominais (Manobra deHeimlich)

Nota: Três manobras são sugeridas para liberar a OVA na criança: golpes no dorso,compressões torácicas e compressões abdominais. Os golpes no dorso e compressõestorácicas podem ser alternativos para a OVA em crianças, e os programas de treinamentointernacionais deveriam treinar os alunos com base na facilidade de ensinar e retenção desuas comunidades.

Compressões abdominais com a vítima em pé ou sentada

O socorrista deve seguir os seguintes passos para liberar a obstrução completa de viasaéreas :

1. Posicione-se em pé atrás da vítima, com os braços diretamente abaixo das axilas,circundando o tronco da vítima.

2. Coloque o lado do polegar de um punho contra o abdome da vítima na linha médialigeiramente acima do umbigo e bem abaixo da extremidade do apêndice xifóide.

3. Agarre seu punho com a outra mão e exerça uma série de até 5 rápidas compressõescom direção cefálica (para cima e para dentro) (Figura 17). Não toque no apêndicexifóide ou nas margens inferiores da caixa torácica, pois a força aplicada a estasestruturas pode lesar órgãos internos. 281,294,295

4. Cada compressão deve ser separada, com movimento distinto, com objetivo deliberar a obstrução. Continue com as séries de até 5 compressões até o corpoestranho ser expelido ou até a vítima tornar-se inconsciente.

Figura 17. Compressões abdominais na criança consciente com OVA.

Tratamento da OVA em lactentes e crianças inconscientes

Ações do leigo

Se o lactente ou criança torna-se não responsiva, inicie a RCP com uma simples adição –cada vez que a via aérea é aberta, procure pelo corpo estranho na boca. Se você visualizar oobjeto, remova-o. Esta recomendação tem o objetivo de simplificar o treinamento de leigos emRCP e assegurar a aquisição de habilidades essenciais de respiração de resgate e compressões,enquanto tenta-se a liberação da via aérea.

A varredura às cegas não é realizada em lactentes e crianças, pois o corpo estranho podeser empurrado para dentro da via aérea, causando obstrução ou lesão da área supra–glótica.296,297 Quando as compressões abdominais ou compressões torácicas são realizadas na vítimainconsciente não responsiva/inconsciente, abra a boca da vítima agarrando a mandíbula e a língua

entre seu dedo polegar e indicador e eleve-as (elevação da língua e da mandíbula). 144 Esta açãopuxa a língua anteriormente e pode por si só liberar parcialmente a obstrução. Se o corpoestranho for visualizado, remova-o.

Se o lactente torna-se inconsciente, siga a seguinte seqüência:1. Abra a via aérea da vítima usando a elevação da língua e da mandíbula e procure

pelo objeto na faringe. Se o objeto for visualizado, remova-o com os dedos em pinça.Não faça varredura digital.

2. Abra a via aérea com a manobra da inclinação da cabeça e elevação do queixo etente a respiração de resgate. Se a respiração não for efetiva (elevação torácica),reposicione a cabeça e tente novamente a ventilação.

3. Se as ventilações continuam não efetivas, dê uma seqüência de até 5 golpes no dorsoe até 5 compressões torácicas.

4. Repita os passos de 1 a 3 até que o objeto seja deslocado e a via aérea pérvia ou poraproximadamente 1 minuto. Se o lactente permanece inconsciente apósaproximadamente 1 minuto ative o SME.

5. Se as respirações são efetivas, procure pelos sinais de circulação e continue a RCP senecessário ou, coloque o lactente na posição de recuperação se ele apresentar sinaisde respiração e circulação adequados.

Se a criança torna-se inconsciente, coloque-a em posição supina e siga a seguinteseqüência:

1. Abra a via aérea da vítima usando a manobra da elevação da língua e da mandíbula eprocure pelo objeto na faringe. Se o objeto for visualizado, remova-o com os dedosem pinça. Não faça varredura digital.

2. Abra a via aérea com a inclinação da cabeça e elevação do queixo, e tente asrespirações de resgate. Se elas não forem efetivas, reposicione a cabeça e tenteventilar novamente.

3. Se a ventilação continua sendo não efetiva (não há elevação do tórax), ajoelhe-se aolado da vítima ou posicione-se com uma perna de cada lado do quadril da vítima (acavaleiro) e inicie a manobra de Heimlich como a seguir:a. Coloque a região hipotenar de uma mão sobre o abdome da criança , na linha

média ligeiramente acima do umbigo e bem abaixo da caixa torácica e apêndicexifóide. Coloque a outra mão sobre a primeira.

b. Pressione ambas as mãos no abdome com uma rápida compressão cefálica(Figura 18). Cada compressão deve ter a direção cefálica na linha média e nãodeve ser direcionada para os lados do abdome. Se necessário faça uma série deaté 5 compressões. Cada compressão deve ser realizada separadamente e ter ummovimento distinto com força suficiente para tentar deslocar o corpo estranho.

1. Repita os passos de 1 a 3 até que o objeto seja expelido ou as respirações de resgateefetivas.

2. Uma vez obtido sucesso nas respirações de resgate, procure pelos sinais decirculação e realize RCP se necessário ou coloque a criança na posição derecuperação, se a ventilação e circulação forem adequadas.

Figura 18. Compressões abdominais em posição supina em criança inconsciente.

SBV em Situações Especiais

O SBV na vítima de trauma

Os princípios da ressuscitação da criança com trauma grave são os mesmos de qualqueroutro paciente pediátrico. No entanto, alguns aspectos do trauma pediátrico requerem ênfase nocuidado, pois a ressuscitação inadequada é a maior causa de mortes que podem ser prevenidasno trauma pediátrico. 298-300 Os erros comuns na ressuscitação do trauma pediátrico incluem afalha na abertura e manutenção da via aérea com proteção da coluna cervical, ressuscitaçãofluídica inadequada ou em excesso, e o fracasso em reconhecer e tratar a hemorragia interna.Idealmente, um cirurgião qualificado deveria ser envolvido precocemente no curso daressuscitação. Em regiões com sistemas de SME desenvolvidos, as crianças politraumatizadasdeveriam ser transportadas rapidamente para os centros de trauma com especialistas pediátricos.O valor relativo do transporte aeromédico comparado ao terrestre em crianças com traumamúltiplo não é claro e deve ser avaliado individualmente pelos sistemas de SME. 301-303 Parececlaro que a preferência no modo de transporte dependerá das características do sistema deSME.

A vítima pediátrica de trauma requer suporte meticuloso de vias aéreas, respiração ecirculação desde o momento da injúria. A via aérea pode ser obstruída pelos tecidos moles,sangue ou fragmentos de dentes. Estas causas de obstrução de vias aéreas deveriam serantecipadas e tratadas. O controle da via aérea inclui imobilização da coluna cervical, mantidadurante o transporte e estabilização facilitando o SAV. A melhor maneira de se conseguir isto écom a utilização da manobra de elevação da mandíbula e imobilização da coluna

simultaneamente, usando apenas o controle manual necessário para prevenir a mobilização crânio– cervical (Figura 19). A manobra da inclinação da cabeça e elevação do queixo está contra –indicada, pois pode piorar a lesão da coluna cervical presente. Os socorristas devem assegura-sede que o pescoço está na posição neutra, pois a proeminência occipital da criança predispõe auma ligeira flexão do pescoço quando a criança é colocada em local plano. 226,304

Pode ser difícil imobilizar a coluna cervical de um lactente ou pré – escolar na posiçãoneutra. Quando uma criança pequena é colocada em posição supina sobre uma superfície firme, aproeminência occipital facilita a flexão do pescoço. 305 A imobilização de crianças pequenas empranchas que possuem com depressão para a cabeça é recomendada. Se tais pranchas não estãodisponíveis, o efeito da depressão é simulado colocando-se uma fina camada de compressas oulençóis de aproximadamente 2 cm de altura (1/2 a 1 pol.) no dorso da criança permitindo que acabeça assuma a posição neutra. Colares cervicais semi-rígidos estão disponíveis em váriostamanhos com intuito de ajudar a imobilizar crianças de vários tamanhos. A cabeça e pescoço dacriança podem ser imobilizados adequadamente com uso de rolos de lençóis e fita paracontenção, com imobilização secundária da criança na prancha longa.

Se dois socorristas estiverem presentes, o primeiro abre a via aérea com a manobra deelevação da mandíbula, enquanto o segundo assegura que a coluna cervical está absolutamenteimobilizada na posição neutra. Tração ou movimentos do pescoço devem ser evitados, poispodem resultar na conversão de uma lesão medular parcial em lesão completa. Uma vez que a viaaérea está controlada, a coluna cervical deve ser imobilizada com um colar cervical semi-rígido euma prancha, mais rolos de lençol e fitas, mantendo o suporte ventilatório e circulatório. 308

Figura 19. Imobilização da coluna com abertura da via aérea na criança com provável trauma decabeça e pescoço

SBV para a vítima de quase – afogamento

O quase – afogamento é uma das principais causas de morte em crianças no mundointeiro. A duração e gravidade da hipoxia persistente resultante da submersão é o único e mais

importante fator determinante no resultado. A RCP, particularmente a respiração de resgate,deveria ser realizada assim que a vítima de submersão inconsciente fosse retirada da água. Sepossível, a respiração de resgate deve ser feita enquanto a vítima ainda está na água, se asegurança do socorrista estiver garantida.

Muitos lactentes e crianças vítimas de submersão por curtos períodos de temporesponderão a estimulação e respiração de resgate.15 Se a criança não apresenta sinais decirculação (respiração normal, tosse ou movimentos) após oferecer as respirações de resgateiniciais, inicie as compressões torácicas.

Em 1994 o Instituto de Medicina revisou as recomendações da AHA em relação aressuscitação de vítimas de submersão e apoiou a ênfase na prioridade em providenciarventilação efetiva.62 Não há evidência de que a água atue como um corpo estranho e não se deveperder tempo na tentativa de remover água da vítima. Estas manobras podem causar injúrias, mas– e mais importante – podem atrasar o início da RCP, particularmente a abertura de vias aéreas eventilação.62

Outras orientações sobre ressuscitação em situações especiais podem ser encontradas na“Parte 3, SBV Adulto: Situações Especiais” e na “Parte 11: Ressuscitação Neonatal.”

A Ressuscitação na Presença da Família

A maioria dos membros da família desejaria estar presente durante a ressuscitação de umente querido, segundo estudos nos Estados Unidos da América do Norte e Reino Unido.309-314

Os pais e aqueles que cuidam de crianças portadoras de doenças crônicas freqüentemente temconhecimento sobre uso de equipamentos médicos e procedimentos de emergência. Membros defamílias sem contato com procedimentos médicos anterior pensam que seria um grande confortoestar ao lado do ente amado dizendo adeus nos momentos finais de sua vida.309,315,316 Os pais emembros da família freqüentemente não perguntam se eles podem estar presentes, mas osprofissionais de saúde deveriam oferecer a oportunidade sempre que possível.312,315,317,318

Membros da família presentes durante a ressuscitação relatam que sua presença ajudou-os na aceitação da morte do ente querido,309,311 e a maioria diz querer fazê-lo novamente.309

Avaliações psicológicas padronizadas sugerem que os familiares presentes durante aressuscitação demonstram menos ansiedade e depressão e um comportamento de pesar maisconstrutivo do que os familiares não presentes na ressuscitação.313

Quando os familiares estão presentes durante as manobras de ressuscitação, os membrosda equipe devem ser sensíveis a sua presença. Se possível, 1 profissional de saúde devepermanecer junto desta(s) pessoa(s) para responder as perguntas, informar e oferecerconforto.319

Nas situações pré-hospitalares, os familiares sempre estão presentes durante aressuscitação do ente querido. Os profissionais de saúde estão freqüentemente muito ocupadospara dar atenção às necessidades dos familiares da vítima. Contudo, explicações breves e aoportunidade de permanecer no local podem confortar os familiares. Alguns SME oferecemvisitas de seguimento para familiares de vítimas submetidas a ressuscitação sem sucesso.

O Término dos Esforços de Ressuscitação

Apesar do empenho dos profissionais de saúde, a maioria das crianças vítimas de paradacardíaca não sobrevive e não apresenta retorno da circulação espontânea. O retorno dacirculação espontânea é improvável se a criança não responde ao SBV e SAV efetivos e 2 dosesde epinefrina.4,40,55 Circunstâncias de ressuscitação especiais, recursos locais, condições eprognóstico subjacentes criam uma decisão complexa para o time de ressuscitação. Em geral, naausência de fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular refratária ou recorrente, história deexposição a drogas tóxicas ou distúrbios eletrolíticos, ou injúria hipotérmica primária, a equipe deressuscitação deveria descontinuar as manobras de ressuscitação após 30 minutos, especialmentese não há retorno da circulação espontânea (Classe II a). Para discussão posterior, ver “Parte 2:Aspectos Éticos da RCP e ECC.”

Maximizando a Eficácia do Treinamento em Suporte Básico de Vida em Pediatria

A RCP é um elo crítico na Corrente da Sobrevivência, particularmente em lactentes ecrianças. Por alguns anos a AHA e os membros do ILCOR tem promovido o objetivo depromover a resposta apropriada da testemunha (socorrista leigo) para cada emergênciacardiopulmonar testemunhada, como uma criança engasgada, uma criança com dificuldaderespiratória, ou uma criança em parada cardíaca. Embora a RCP pelo observador imediato possaresultar na ressuscitação antes da chegada da equipe de emergência,15,16 ela não é oferecida paraa maioria das vítimas em parada cardíaca.4,40 A testemunha pode não iniciar a ressuscitação porvárias razões; a mais óbvia é que ela não aprendeu a fazer a RCP.

Os cursos de RCP tem sido desenvolvidos dentro de programas baseados no instrutor eem salas de aula. Contudo esta abordagem não é efetiva para ensinar as habilidades psicomotorasfundamentais da RCP. Vários estudos têm documentado a inabilidade de leigos realizarem a RCPapós participarem destes cursos tradicionais.286,320 Em 1998 estes achados levaram a AHA aconvocar a Conferência Educacional ECC Educacional para discutir como melhorar aperformance nas habilidades da RCP e retenção. Os especialistas chegaram a 2 conclusõesprincipais:• Os programas atuais para leigos contem muito material cognitivo e oferecem tempo de prática

“mão na massa” insuficiente.• Os programas de RCP para leigos deveriam enfocar a aquisição de habilidades psicomotoras

específicas e retenção daquelas habilidades por um tempo maior.

Objetivos Centrais

Os objetivos principais para o curso Suporte Básico de Vida em Pediatria e seus módulossão simples. Após participar de um curso de SBV, o socorrista que assiste uma vítimainconsciente deverá ser capaz de1. Reconhecer a situação na qual a ressuscitação é indicada.2. Ativar o Serviço Médico de Emergência quando apropriado.3. Recuperar e usar um DAE para a vítima adulta e criança ≥ 8 anos.

4. Oferecer ventilações efetivas (o tórax se eleva ao ser usada ventilação a boca – a – boca,boca – a – máscara, e boca – a – barreira). Os profissionais de saúde devem ser capazes deoferecer a ventilação bolsa – valva – máscara.

5. Oferecer compressões torácicas efetivas que geram pulso palpável.6. Realizar todas as habilidades de maneira segura para a vítima, socorrista e observadores.

O participante deve recordar estas habilidades por ≥1 ano após o treinamento.Se os participantes estão alcançando os objetivos principais, os programas de RCP

devem ser simplificados. Eles devem valorizar a aquisição de habilidades, mais do que oconhecimento cognitivo. Os programas de treinamento que tentam ensinar grande quantidade dematerial falham em alcançar os objetivos centrais (por ex. habilidades psicomotoras da RCP),com pobre retenção das habilidades e performance.60 Em comparação, os programas detreinamento que enfatizam a aquisição de habilidades têm melhores resultados na performance dashabilidades.61,286-288

Estes dados levam a considerar os efeitos negativos potenciais das alterações científicasno ensino da RCP. Considerações sobre esses efeitos influenciaram os debates sobre asmudanças nas normas. Intervenções que poderiam produzir apenas melhora discreta da sobrevidaforam mais facilmente endossadas se elas são fáceis de ensinar e podem simplificar o ensino daRCP. Por outro lado, intervenções que poderiam ter um impacto negativo no treinamento daRCP (por ex. instrução complexa e prática extensa) têm de ser apoiadas por altos níveis deevidência de eficácia para justificar sua introdução.

Os cursos para instrutores devem objetivar assegurar que o participante domine osobjetivos centrais. As habilidades práticas devem ser maximizadas e o tempo de leituraminimizado. Os Comitês de Ressuscitação deveriam avaliar a aquisição das habilidades pelosparticipantes e usá-la para a melhora contínua dos programas de ressuscitação.

Recursos audiovisuais na realização da RCP para intervenções de SBV

A RCP é uma tarefa psicomotora complexa que é difícil de ensinar, aprender, relembrar erealizar. Não é surpresa, a observação de que a realização da RCP é freqüentemente inadequada(profundidade das compressões inadequada, freqüência das compressões inadequada, etc). Autilização de recursos audio – visuais durante o treinamento pode melhorar a aquisição dashabilidades psicomotoras da RCP (Classe II a). O uso de vídeos sugestivos (por exemplo, umafita com a cadência apropriada de “compressão – compressão – compressão – respiração”)aumenta a performance tanto em situações de laboratório como de clínica (Classe IIb).244,247,287,321,322 O uso destes acessórios deveria ser considerado nos locais onde a RCP érealizada com pouca freqüência.

Áreas de sobreposição dentro das normas para SBV/SAV em Pediatria, SAVC emadultos e ressuscitação neonatal

Observe que as recomendações poderão se sobrepor em locais onde distinções entre limitesde idade e público alvo não são claras. Exemplos de áreas de sobreposição nas recomendaçõespara adultos, crianças e recém – nascidos incluem:• Relação compressão – ventilação de 15:2 versus 5:1 versus 3:1 e 2 dedos versus técnica de

envolvimento do tórax – 2 polegares versus técnica de compressão com 1 mão versus 2mãos

• Quando “telefonar primeiro” versus “telefonar rápido”• Freqüência de compressões torácicas de aproximadamente 120 eventos por minuto para o

recém nato na sala de parto versus mínimo de 100 compressões por minuto para o SBV delactentes além do período neonatal e no atendimento pré – hospitalar versusaproximadamente 100 compressões por minuto para o SBV de crianças.

• Locais de checagem de pulso: carotídeo versus braquial versus femoral versus umbilical.

A maioria destas áreas de sobreposição é facilmente interpretada de acordo com o ambiente detreinamento e público alvo.

Áreas de controvérsia nas Normas Internacionais de 2000: problemas não resolvidos eque necessitam pesquisas adicionais

Há grande dificuldade em estabelecer protocolos de SBV em pediatria para aplicaçãouniversal. A ILCOR Pediatric Task Force revisou as normas reconhecidas como internacionaisna América do Norte, América do Sul, Europa, Austrália, Nova Zelândia, e África do Sul. Ogrupo identificou várias áreas de controvérsias que necessitam de pesquisa. Elas são as seguintes:• Qual é a prevalência e momento de apresentação da FV durante e após a ressuscitação?• Poderiam as seqüências de intervenções/ algoritmos de ressuscitação ser ensinadas com base na probabilidade do ritmo presente (por exemplo, bradicardia –assistoliamais freqüente em crianças) ou etiologia reversível (por ex., FV tratada com desfibrilação temmaior probabilidade de responder a ressuscitação)?

• Quantas respirações deveriam ser oferecidas inicialmente após abrir a via aérea?• As compressões torácicas deveriam ser iniciadas a partir de que freqüência cardíaca?• Qual é a melhor profundidade para as compressões torácicas (um terço a metade da

profundidade do tórax versus o número de centímetros ou polegadas específicos)?• Qual seqüência de intervenções para a criança engasgada é a mais apropriada: golpes no

dorso versus compressões abdominais versus compressões torácicas?• Qual carga para desfibrilação, tipo de onda e número de choques deveriam ser realizados

após medicação numa criança com FV?• Deveria a inspeção visual da boca em busca de corpo estranho preceder a tentativa de

ventilar lactentes?• Qual é a posição de recuperação ótima para os lactentes e crianças?• Seria possível adotar uma relação universal de compressão – ventilação (5:1 versus 10:2

versus 15:2) para todas as faixas etárias do lactente ao adulto?• É a ventilação boca - nariz um método melhor do que boca - a - boca - nariz na ventilação

de neonatos e crianças pequenas?

• Os DAEs poderiam ser usados em pacientes pediátricos? Os DAEs poderiam oferecer umaúnica carga ótima para desfibrilação?

• Qual a freqüência, etiologia e sobrevida da RCP oferecida por leigos versus alunostreinados em ambientes como o domicílio, pré – hospitalar e intra – hospitalar?

• Qual é o impacto da implementação de normas de ressuscitação universais na prevenção daparada, sucesso da ressuscitação, e seqüelas neurológicas para parada cardiopulmonarpotenciais ou reais em lactentes e crianças?

Resumo

A epidemiologia e sobrevida da parada cardiopulmonar pediátrica, suas prioridades,técnicas e seqüência de avaliações e intervenções diferem das dos adultos. As normas atuaisestão sendo atualizadas após revisão extensa multinacional baseada em evidências e alguns anosde discussões. As áreas de controvérsia nas normas e recomendações atuais que foram feitas emconsenso estão detalhadas. Há uma uniformidade nas normas recomendadas no momento pelaAHA, Conselho Latino Americano de Ressuscitação, Fundação do Coração e Derrame doCanadá, Conselho Europeu de Ressuscitação, Conselho Australiano de Ressuscitação eConselho de Ressuscitação da África do Sul. As diferenças existentes estão baseadas muito maisno local e preferências regionais, grupos de treinamento e hábitos do que em controvérsiascientíficas. Os problemas não resolvidos com potencial aplicação universal no futuro sãoanalisados.

Apêndice

Lista de classes de recomendação para o SBV em Pediatria

Telefonar primeiro versus telefonar rápido: IndeterminadaOferecer compressões torácicas ou respiração de resgate como “melhor do que nada”: Classe IIbUso de acessórios de barreira em crianças: IndeterminadoDuas versus 5 respirações iniciais: IndeterminadoRespiração boca – a – nariz: Classe II bProfissionais de saúde deveriam ser treinados para oferecer ventilação bolsa-valva-máscaraefetiva: Classe II aO objetivo da ventilação é uma ventilação “fisiológica”: Classe II aA checagem de pulso não deveria ser ensinada a pessoas leigas: Classe II aA técnica de envolvimento do tórax – 2 polegares seria mais indicada do que a técnica dos 2dedos para profissionais de saúde em 2 socorristas para realizar RCP para lactentes: Classe II bRelação compressão – ventilação universal: IndeterminadaACD-RCP: IndeterminadaIAC-RCP: IndeterminadaAudio sugestivo para treinamento: Classe II a

Audio sugestivo para RCP: Classe II bAs habilidades complexas de desobstrução de corpo estranho em vítimas inconscientes nãodevem ser ensinadas a leigos: Classe II bCompressões abdominais no lactente: Classe IIIFinalização das manobras após 30 minutos a não ser em situações excepcionais: Classe II a

Comparação das Manobras de Ressuscitação entre os Grupos de IdadeVeja a tabela a seguir.

TABELA. Comparação das Manobras de Ressuscitação entre os Grupos de IdadeRCP /Respiração deresgate

Adulto eCrianças Mais

Velhas

Crianças(Aproximadamen

te 1-8 anos deidade)

Lactentes(Menores de 1ano de idade)

Neonato eRecentemente

Nascido

Estabelecerinconsciência eativar o SMEAbrir vias aéreas(inclinação dacabeça eelevação doqueixo ouelevação damandíbula)

Inclinação dacabeça e

elevação doqueixo (se hátrauma, use aelevação damandíbula)

Inclinação dacabeça e

elevação doqueixo (se hátrauma, use aelevação damandíbula)

Inclinação dacabeça e

elevação doqueixo (se hátrauma, use aelevação damandíbula)

Inclinação dacabeça e

elevação doqueixo (se hátrauma, use aelevação damandíbula)

Procurar pelarespiração:(Olhar, Ouvir,Sentir) Se avítima estárespirando:coloque-a naposição derecuperação. Sea vítima não estárespirando:ofereça 2ventilaçõesefetivas e lentas

Inicial 2 respiraçõesefetivas, 2

segundos por

2 respiraçõesefetivas, 1 a 1½segundo por

2 respiraçõesefetivas, 1 a 1½segundo por

2 respiraçõesefetivas,

aproximadament

Subseqüente

Obstrução da viaaérea por corpoestranho

respiração

12respirações/min(aproximado)

Compressõesabdominais ou

golpes no dorsoe compressões

torácicas

respiração

20respirações/min(aproximado)

Compressõesabdominais ou

golpes no dorsoe compressões

torácicas

respiração

20respirações/min(aproximado)

Golpes no dorsoe compressõestorácicas (Semcompressõesabdominais)

e 1 segundo porrespiração

30-60respirações/min(aproximado)

Golpes no dorsoe compressõestorácicas (Semcompressõesabdominais)

Sinais deCirculação:procurar porrespiraçãonormal, tosse oumovimento,pulso.* Se ossinais decirculação estãopresentes:ofereça suporteventilatório. Seos sinais decirculação estãoausentes, incie ascompressõestorácicasintercaladas comrespirações

Pontos dereferência para acompressão

Método decompressão

Checagem depulso

(Profissionais desaúde)*

Carotídeo

Metade inferiordo esterno

Região hipotenarde 1 mão e aoutra sobre a

primeira

(Profissionais desaúde)*

Carotídeo

Metade inferiordo esterno

Região hipotenarde uma mão

(Profissionais desaúde)*Braquial

Metade inferiordo esterno (1

dedo abaixo dalinha inter –mamária)

Envolvimento dotórax – 2

polegares para 2profissionais de

saúde ou 2

(Profissionais desaúde)*Umbilical

Metade inferiordo esterno (1

dedo abaixo dalinha inter –mamária)

Envolvimento dotórax – 2

polegares para 2profissionais de

saúde ou 2

Profundidade dacompressão

Freqüência dacompressão

Relaçãocompressão/ventilação

Aproximadamente 1½ a 2 pol.

Aproximadamente 100/min

15:2 (1 ou 2socorristas, via

aérea nãoprotegida)

5:1 (2socorristas, via

aérea protegida)

Aproximadamente 1/3 a ½ da

profundidade dotórax (1 a 1½

pol.)

Aproximadamente 100/min

5:1 (1 ou 2socorristas)

dedos

Aproximadamente 1/3 a ½ da

profundidade dotórax (½ a 1 pol.)

No mínimo100/min

5:1 (1 ou 2socorristas)

dedos

Aproximadamente 1/3 a ½ da

profundidade dotórax

Aproximadamente 120

eventos/min(90

compressões/30respirações)

3:1 (1 ou 2socorristas)

* A checagem de pulso é realizada como um dos “sinais de circulação” por profissionais desaúde. Leigos procuram por outros sinais de circulação, mas não checam o pulso.

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