American Heart a1.Association@VLearn and Live",

SUPORTE AVANÇADO DE VIDA EM CARDIOLOGIA

Parada cardíaca

SAVCACE é uma ciência dinâmica para mudanças nas doses e usos dosmedicamentos, confirme na bula.

Algoritmo integral para ACE

. o indivíduoperde a consciência o Possível parada cardíaca o Avalie a respons/v/dade

Não responsivo

o Ative o SME

o Peça um desfibríladorInicie Abordagem ABCD PrimáriaA Verifique a respiração (abra as vias aéreas, olhe, ouça e s/nta)

Sem respiração adequada

B Aplique 2 respirações lentas

C Verifique o pulso; se não houver pulso...C Inicie compressões torácicas

D Conecte o monitor/desfibriiador, quando disponível

FVfTV

Abordagem ABCD Secundária. Vias Aéreas: tente colocar um dispositivo de via aéreao, Boa respiração: confirme e fixe o dispositivo de via aérea, ventilação

e oxigenaçãoo Circulação: obtenha um acesso IV; administre agentes adrenérgicos; considere ~

antiarritmicos, tampões e marcapasso

Pacientes sem FVrTv:'i7,Epinefrina 1 mg IV, repetir cada 3 a 5 minutos

Pacientes com FVfTV:

- Vasopressina 40 U IV, dose única, apénas 1 vezou

~Epinefrina 1 mg IV, repetir cada 3-5 minotos (se não houver resposta após uma únicadose de vasopressina, pode-se reiniciar a epine/rina 1 mg IV em bolo;repita cada 3-5 minutos)

o Diagnóstico diferencial: identifique as causas reversiveis e corrija-as

@2001-2003 American Heart Association 70-2683 R8-05

Algoritmo para FV{TVsem pulso

Abordagel1:i ABCD PrimáriaEnfoque: RCPbásica e desfibri/ação.Avalie a responsividade.~tive o 8MB.pê<çáumdesfibrilador

A vias Aéreas: abra as vias aéreasB Eloa respiração: ventile com pressão positivaC Circulação: aplique compressões torácicasD Desfibrilação: avalie e aplique choques no caso de FVffV sem pulso,

até 3 vezes (200J, 200-300 J e 360 J, ou bifásicaequivalente),se necessário

Abordagem ABCD SecundáriaEnfoque: avaíiaçõese tratamentos

mais avançadosA vias Aéreas: coloque um

dispositivo de via aérea assimque possivel

< eeoa respiração: comprove a«- colocaçãododispositivodevia

aérea com examefísico eequipamentos de confirmação

B eoa respiração: fixe o dispositivode via aérea,d~ preferência;comfixadores de tubos fabricadoscom essa finalidade

B Boa respiração: confirme aefetiva oxigenação e ventilação

C Circulação: estabeleça umavia IV

C CirculaçãQ: identifique o ritmo~> contróle

C circulação: continue com<RCP,administre drogas apropriadaspara o ritmo e a condição

D Diagnóstico diferencial:identifique as causas reversíveise trate-as

.Epinefrina 1 mg IV em bolo; repita cada3-5 minutos

ou.Vasopressina 40 U IV, dose única, apenas 1 vez

Repita as tentativas de desfibrilação1 x 360 J (ou bifásica equivalente)em 30-60 segundos

Considere antiarrítmicos:.Amiodarona (lIb para FVffV sem pulsopersistente ou recorrente).Lidocaína (Indeterminada para FVffV sem

pulso persistente ou recorrente).Magnésio (lIb se houver hipomagnesemiadocumentada).Procainamida (Indeterminada para FVffVsem pulso persistente; Ilb para FVffVsempulso recorrente)<

Repita as tentativas de desfibrilação

Algoritmo para AESP

li AESP M'](A§Se, '-- ritmopo monitor, se pulso

Abordagem ABCD . PrimáriaEnfoque: RCP básica e desfibriiação.Avalie a responsividade.Ative o SME:!.Peça um desfibrilador

A vias Aéreas: abra as vias aéreasB Boa respiração: aplique ventilação com pressão. positivaC Circulação: aplique compressões torácicasD Desfibrilação: avalie e aplique choques no caso de WfJN sem pulso

_.' ->.@-, .-- "', "'" '" ,.Abordagem ABCD Secundária

Enfoque: avaiiaçõese tratamentosmaisavançadosA vias J:'.éreas:coloque um gispositivode via aérea assim que possivelB Boa respiração: comprovea colocação do dispositivode via aérea com exame

físicoe equipamentos de confirmaçãoB Boa respiração: fixeo dispositivode viaaérea, de preferênciacom fixadoresde

fubos fabricados com essa finalidadeB 130arespiração: confirmea efetivaoxlgenação e ventilaçãoC Circulação:,estabeleça um acesso IVC Circlllação: identifiqueOritmo-> controleC Circulação: continuecom RCP,administredrogas apropriadas para o ritmoe a

condiçãoC ,circulação: verifiquea presença de fluxosangllíneooculto ("pseudo'E),M,,)D 2i!!góstico ifna. ide!'tiqu, as causas reversiveise trate-as '-" ,--

Revise as causas mais freqüentes

.Hipovolemia ."Toxicidade" (OD por drogas/fármacos, acidentes).Hipóxia .Tamponamento cardíaco.íon Hídrogênio (acidose) .Tensão no tórax.Hiper/hipocalemia .Trombose coronária (SCA).Hipotermia .Trombembolismo pulmonar (embolia)-, ..--.

tEpinefrina 1 mg iVem bolo, r IAtropina 1 mg IV (se a freqüência da AESP for

repita cada 3-5 minutos I Ilenta), repita cada 3-5 minutos, se necessário,até uma dose total de 0,04 mg/kg

,Assistolia: Algoritmo para o coração silencioso

Abordagem ABCD Primária

Enfoque: RCP básica e desfibrilação

Rápida avaliação da situação: há alguma evidência de que o pessoal da equipe não deveria tentarressuscitação (p. ex., ordem para não tentar ressuscitação, sinais de morte)?

o Avalie a responsividadeo AfiveoSMEo Peça um desfibrilador

A vias Aéreas: abra as vias aéreasB Boa respiração: aplique ventilação com pressão positivaC Circulação: aplique compressões torácicasC Confirme a presença de assistolia verdadeiraD Deslibrilação: avalie FVfTVsem pulso; aplique choques, se indicado

Abordagem ABCD Secundária

Enfoque: avaliações e tratamentos mais avançadosA vias Aéreas: coloque um dispositivo de via aérea assim que possívelB ~oa respiração: comprove a colocação do dispositivo de via aérea com exame lisico e equipamentos

de confirmaçãoB Boa respiração: fixe o dispositivo de via aérea, de preferência cOm fixadores de tubos fabricados

com essa finalidadeB Boa respiração: confirme a efetiva oxigenação e venlilaçãoC Circulação: confirme a presença de assistolia verdadeiraC Circulação: estabeleça um acesso IVC Circulação: identiiique o ritmo:,> controleC Circulação: administre drogas apropriadas para o ritmo e a condiçãoC Circulação: avalie o fluxo de sangue oculto ("pseudo.DEM")

DDiIIgn.ó.stI~d~.erencial: iden!!!!!]ue,~~causas reversiveis ~Jrate':;~

A assisfolia persisteDeter o início ou interromper

os esforços de ressuscitação?

o Considerou a qualidade da ressuscitação?. O quadro clinico é atípico?

o Há suporte para protocolos de interrupção

de~~forço~?

Fármacos simpaticomiméticos e cardiotóxicos

Fánnacos Sinais cardiovasculares Terapia indicadatpotencialemente de toxicidade*cardiotóxicos.or classe

Estimulantes .Taquicardia .Benzodiazepinicos(simpatomiméticos) .Arritmias supraventriculares .Lidocaina.Anfetaminas .Arritmias ventriculares .Bicarbonato de sódio.Metanfetaminas .Alteração da condução .Nitroglicerina.Cocaína .Emergências hipertensivas .Nitroprussiato.Fenciclidina (PCP) .SCA . Reperfusão baseada em dados.Efedrina .Choque de cateterismo cardíaco.Parada cardíaca .Fentoíamina(a-bloqueadores adrenérgicos).Não -bloqueadores

Bloqueadores dos .Bradicardia .Bolos de SF (0,5-1 I)canais de cálcio .Alteração da condução .Epinefrina IV;u outros agonistas a/.Verapamil .Choque .Marcapassos.Nifedipina .Parada cardíaca .equipamentos de assistência

(e outras diidropiridinas) circulatória?.Diltiazem .Infusões de cálcio?

Antagonistas dos.Infusão de glucosaJinsulina?

receptores.Glucagon?

-adrenérgicos.Propranoíol.Atenolol.Sotalol

Antidepressivos tricíclicos .Taquicardia .Bicarbonato de sódio

(ATe) .Bradicardia .Hiperventilação.Amítriptilina .Arritmías ventriculares .Bolos de SF (0,5-1 I).Desipramina .Aiteração da condução .Sulfato de magnésio.Nortriptilina .Choque .Lidocaina.Parada cardíaca .Epinefrina IV;u outros agonistas a/Glicosídeos cardíacos .Bradicardia .Restaurar K+, Mg++ corporal total.Digoxina .Arritmias supraventriculares .Restaurar volume intravascuiar.Digitoxína .Arritmiasventriculares .Fragmentos Fab específícos da digoxina.Dedaleira .Alteraçãoda condução .Atropina.Oleandro .Choque . Marcapassos(usarcom precaução.Paradacardíaca e controlararritmiasventriculares).Lidocaina.Fenitoína?

Anticolínérgicos .Taquicardia .Fisostigmina.Difenidramina .Arritmiassupraventriculares.Doxilamina .Arritmiasventriculares.Alteraçãoda condução.Choque,paradacardíacaColínérgicos .Bradicardia .Atropina.Carbamatos .Arritmiasventriculares .Descontaminação.Agentesneuroparalisantes.Alteraçãoda condução,choque .Praiidoxima.Organofosforados .Edema pulmonar .Obidoxima

. Broncospasmo

. Paradacardíaca

Opiáceos .Hípoventílação, apnéia .Naloxone.Heroína .Bradicardia .Ventílação assistida.Fentanil .Hipotensão .Intubação traqueal.Metadona .Meiose (contração da pupila) .Nalmefene

Isoniazida .Acidose lática com .Piridoxína (Vitamina BsJou sem convulsões.Taquicardía ou bradicardia.Choque, parada cardiaca

Bloqueadores dos .Bradicardia .Bicarbonato de sódiocanais de sódio .Arritmias ventriculares .Marcapassos

(antiarritmicos tipo 1) . Alteração da condução . a/-Agonistas. Procainamida . Convulsões . Lidocaína

. Disopiramida . Choque, parada cardíaca .Solução salina hiperfônica.Lidocaina.Propafenona.Flecainida

Emergência Tratamentos Tratamentos não'cardiovascular indicados, indicados (ou para

induzida por usar com precaução)fármaco oualterações

de sinais vitais'

Bradicardia

Taquicardia

Alteração dacondução, arritmiasventriculares

Emergênciashipertensivas

SCA

Choque

Síndrome colinérgicaaguda

Síndromeanticolinérgica aguda

Intoxicação poropiáceos

.Mareapasso (transeutâneo/intranvenoso).Fármaco tóxieo-b/oqueador dos canais decálcio: SF, epinefrina, sal de cálcio?Glucosalinsulina? Glucagon?.Fármaco tóxico-~-bloqueador: SF, epinefrina,sal de cálcio? Glucosalinsulina? Glucagon?

.Fármaco tóxico-simpatomiméticos:benzodiazepinicos, lidocaina, bicarbonato desódio, nitroglicerina, nitroprussiato.Fármaco tóxico-antidepressivos tricíclicos:bicarbonato de sódio, hiperventilaçâo, SF,sulfato de magnésio, iidocaína.Fármaco tóxico-anticolinérgicos: tisostigmina

.Bicarbonato de sódio.Lidocaina

.Fármaco tóxico-simpatomiméticos:benzodiazepinicos, lidocaina, bicarbonato desódio, nitroglicerina,nitroprussiato, tentolamina.Benzodiazepinicos.Lidocaina.Bicarbonato de sódio.Nitroglicerina.Aspirina, heparina.Basear reperfusâo em dados de cateterismocardiaco

.Fármaco tóxico-b/oqueadores dos canais decá/cio: SF, epinefrina, norepinefrina, dopamina,sal de cálcio? Glucosalinsulina? Glucagon?.Fármaco tóxico-~-bioqueador: SF, epinefrina,norepinefrina, dopamina, sal de cálcio?Glucosalinsulina? Glucagon?.Se o choque mantiver-se refratário, apesarde terapêutica máxima, usar equipamentosde assistência circulatória

.Atropina.Pralidoximalobidoxima

.Fisostigmine

.Naloxone.Ventilaçâo assistida.intubaçâo traqueal

.Atropina (rara vez útil excelopelas intoxicações porinibidores da colinesterase)

'Isoproterenol, se houverhipotensâo.Marcapasso transcutâneoprofilático

.~1-Bloqueaddres (quasenunca útil na taquicardiainduzida por tármacos).Cardioversâo(raras vezes indicada).Adenosina(raras vezes indicada).Bloqueadores dos canais decálcio (raras vezes indicados).Fisostigmina (na intoxicaçâopor ATC).Para intoxicação por ATC:antiarritmicos tipo Ivw(procainamida)

.~-Bloqueadores

.~-Bloqueadores

.Isoproterenol.Evitar sales de cálcio sehouver suspeita deintoxicação por digoxina

.Succinilcolina

.Antipsicóticos.Outros anticolinérglcos

'Salvo outra Indicação, assume-se que toda alteração de sinais vitais (bradicardia, taquicardia,taquipnéia) é "hemodinamicamente significante".tOs tratamentos indicados devem estar bâseados emindicações específicas. Os tratamentos seguidos de "?" são Ciasse indeterminada.

Fánnacos simpatomiméticos, inotrópicos e inodilatadores

'Aumenta o fluxo sangüineo renal e esplâcnico.tlnibidor da fosfodiesterase.

Diurese com - 40-80 mg IV em bolo . Eliminação do corpo . No inicio da - Quandoafurosemida diurese diurese termina

Resina de troca de - 15-50 9 viaoral ou retal, - Eliminaçãodo corpo - 1-2horas - 4-6horascátion (Kàyexálato) mais sDrbitol

Diálise peritoneal - Segundo protocolo - Eliminação do corpo - Assim que ini- - Atéqueaou hemodiálise institucional ciada a diálise diálise termine

Fármaco Infusão IV Efeito adrenérgico Potenciala arritmogênico

Epinefrina 2-10 flg/minuto ++ +++ +++

Norepinefrina 0,5-30 flg/minuto +++ ++ ++

Dopamina 2-4 flg/kg/minuto + +' +

5-10 flg!kg!minuto ++ ++' ++

10-20 flg!kg!minuto +++ ++ +++

Dobutamina 2-20 flg/kg/minuto + +++ ++

Isoproterenol 2-10 flg/minuto O +++ +++

Amrinona t 5-15 flg/kg/minuto O O' ++

(após dose de ataquede 0,75 mg/kg)

. '~li(l ,H,.,'. .'1 .. 'H'~.' ,. Ir. ..1

ilr'TITIT*TH'W.

Protocolo de SRI

Sedação: Agentes sedativos e de indução

I Relaxante: agentes bloqueadores neuromusculares

il.As doses são apenas recomendações. tAs doses reais podem variar segundo o estado clínico do paciente.

- -- ----

Etapas Detalhes

Preparaçãoprévia 1. Prepare pessoal, equipamento, medicações e controle. Começar Abordagem ABCD PrimáriaControlar antecedentes que afetem a intubação ou medicação

Pré-oxigenação 2. Se o paciente respirar espontaneamente e efetivamente, administrar oxigênio a 100% pormáscara bem ajustada. Se for necessária assistência ventilatória, ventilar lentamente comoxigênio a 100% Aplicar pressão cricóide se a vitima estiver inconsciente.

Pré-lralamenlol 3. Administrar o medicamento previamente, conforme apropriado; então, ESPERAR 3 MINUTOSpre-mediGação após a administração do fármaco..Opioides: Fentani/3 g/kg IV numa velocidade de 1-2 g/kg/minuto IV para analgesia

em pacientes acordados.Atropina: 0,02 mglkg IV em bolo.Lidocaína: 1 ,5 mg/kg IV em 30-60 segundos.Agente defasciculador: 10% de dose relaxante (para determinados pacientes,

ver tabelas a seguir)

Relaxamenloapós 4. Induzir anestesia com um agente: ver tabela de "Sedação" a continuação.a sedação 5. Administrar succinilcolina 1-2 mg/kg IV em bolo

6. Verificar a presença de apnêia, relaxamento da mandibula, diminuição da resistência áventilação com equipamento bolsa-máscara (paciente suficientemente relaxado para que sejafeita a intubação).

Proteçãol 7. Aplicar pressão cricóide quando se perderem os reflexos protetores da via aérea (tosse,pnsição náusea), manter até colocar o tubo. ESPERAR 30 SEGUNDOS antes da ventilação com

pressão positiva.

ColoGaçãocom 8. Intubar. Controlar frequencia cardiaca, oximetria de pulso e aspecto. InterTOmperventilaçãoconlirmação para ventilar con oxigênio a 100% con bolsa-máscara se houver deterioro. Insuflar o balonete

quando o TT estiver colocado.9. Realizar a confirmação primária da colocação do TT -.Pela visualização direta da passagem do TT pelas cordas vocais.Pela elevação e queda do tórax bilateralmente a cada ventilação.Pela ausculta dos 5 pontos: tórax anterior direito e esquerdo, linha axilar média direita e

esquerda e sobre o epigástrio.10.Realizar a confirmação secundária da colocação do TT.Parada cardíaca: usar dispositivo de detecção esofágíca (DDE)..Ritmo de perfusão: usar detectar de níveis de CO2 ao final da expiração ou DDE..Monitor de saturação de O e níveis de CO ao final da expiração

Tralamenlo 11. Fixar o TT com equipamento comercial especialmente desenhado para esse fim (preferível).pós-inlubação .Alternativamente, fixar com fita adesiva ou cadarço..Fora do ambiente hospitalar, considerar irnobilizar a coluna cervical

12. Confirmação radiográfica da posíção do tubo.13. Oxiqenar ventilar.

Sedativo Dosagem em bolo IV Inicio do efeito Duração do efeito

Etomidato 0,2-0,6 mglkg 60 segundos 3-5 minutos

Fentanil Indução: 2-10 g/kg 60 segundos 30-60 rninutos

Sedação (ajustal!: 3 g/kg

Cetarnina 2,0 mglkg 30-60 segundos 15 rninutos

Midazolam Indução: 0.Q7-0,30 mg/kg 2 minutos 1-2 horas

Sedação (a/ustar): 0,02-0,04 mg/kg

Tiopental 3-5 mglkg 20-40 segundos 5-10 minutos

Propofol 2-2,5 mg/kg 40 segundos 3-5 minutos

.. - .. -'- . - .'" .. .-Succinilcolina 1-2 mglkg IV 3-5 minutos Fasciculações musculares, elevações na presão

2-4 mglkg 1M! intraocular, intragástrica, intracranial, nivel elevado de

potássio potencialmente fatal, hipertensão

Vecuránio 0,1-0,2 mglkg IV 30-60 minutos Efeitos colaterais cardiovasculares minimos.

Rocurónio 0,6-1 ,2 mglkg IV 40+ minutos Efeitos colaterais cardiovasculares minimos.