Suporte Avançado de Vida em Cardiologia – Edição 2010

RITMOS DE PARADA EM ADULTOS – EVENTO HOSPITALAR

Ritmos Chocáveis – Fibrilação Ventricular / Taquicardia Ventricular

Instável

*Daniel Valente Batista

Paciente de 58 anos dá entrada no Pronto-Socorro junto com

familiares, referindo história de dor torácica típica há cerca de 90

minutos. Quando você se dirigia para abordá-lo, o doente tem uma

queda súbita e fica irresponsivo. O que fazer?

PASSO 1- Garantir a segurança da cena.

PASSO 2 – Testar a responsividade do doente. Posicione-se próximo à cabeça do

paciente e movimente seus ombros com suas mãos, de maneira firme, e pergunte:

‘Senhor, você está bem? Você me ouve?’. Se o paciente não responder, siga para

o próximo passo. Não se usam mais aquelas desconfortáveis manobras de torção

mamilar, compressão esternal ou de leito ungueal.

PASSO 3- Caso o mesmo não responda, OBSERVE SUA RESPIRAÇÃO: Se o

doente não respira, ou respira de maneira anormal (gasping), vá para o passo

seguinte

PASSO 4 – Chame ajuda e peça por um cardiodesfibrilador urgente. Se você

estiver só com o paciente na sala, saia para pedir ajuda; do contrário, peça para

alguém fazê-lo. Lembre-se: caso a pessoa que você selecione para essa função

seja um leigo, p.e. um acompanhante do paciente, seja claro no que você quer e o

oriente que peça ao pessoal da Enfermagem o ‘APARELHO DE CHOQUE’.

Dificilmente ele irá se esquecer de avisar à equipe que o médico precisa do

aparelho de choque, ao passo que memorizar o nome cardiodesfibrilador poderá

fazê-lo esquecer, e aí você perderá segundos preciosos.

PASSO 5– Por ser profissional de Saúde habilitado, você poderá checar o pulso

carotídeo do paciente do lado ipsilateral ao seu, mas não por mais de 10

segundos. Se não conseguir palpar o mesmo, siga adiante.

PASSO 6- Comece a Reanimação CardioPulmonar (RCP) por meio das

compressões torácicas efetivas na freqüência de 30 compressões para 2 incursões

*Médico graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará. Oficial do Serviço

de Saúde do Exército Brasileiro. Ex-integrante da Liga do Coração.

Ventilatórias, a serem feitas com dispositivo de Bolsa-Valva-Mascara ou

interface boca-valva-boca. Caso não haja dispositivo no momento, podem-se

pular as ventilações e executar apenas compressões torácicas na freqüência de

PELO MENOS 100 por minuto.

Observe que você inicia a RCP direto com a compressão torácica, e não mais

com a abertura de via aérea através da hiperextensão cervical ou anteriorização

da mandíbula, e também não executa mais a manobra do VER-OUVIR-SENTIR.

Esses passos foram excluídos, pois geravam muitas dúvidas nos socorristas

(mesmo em médicos treinados) e atrasavam a manobra mais importante de toda

RCP: Compressões Torácicas Efetivas.

A sequência a ser seguida agora é a C – A – B.

Mas o que vem a ser uma Compressão Torácica Efetiva? Para que o estímulo

compressor seja efetivo, ele deve seguir alguns princípios essenciais:

1) Posição adequada do Socorrista: o socorrista deve entrelaçar as mãos, de

maneira que a porção hipotenar (ou calcanhar) da mão dominante entre em

contato direito com a região esternal a 2 dedos do manúbrio do esterno, ou,

aproximadamente, na região da linha intermamilar. Os cotovelos do mesmo

devem estar estendidos e os membros superiores entrelaçados devem fazer um

ângulo de 90º com o corpo da vítima. Observe também que a força para as

compressões vem da contração dos músculos da coluna vertebral, e não da

musculatura do membro superior.

Figura 1 - Esquema acima demonstrando o local correto de se exercer as compressões torácicas, a região hipotenar da

mão (ou calcanhar da mão), o correto entrelaçamento dos dedos e a posição do membro superior do socorrista em

relação ao tórax do doente. Retirado de: http://www.portalenf.net/guide_15_Reanimacao-cadiorrespiratoria.html

2) Velocidade de compressão: pelo menos 100 compressões por minuto

3) Intervalo adequado: entre cada compressão deve ser permitido o retorno

completo do tórax a sua posição inicial

4) Profundidade: cada compressão deve se aprofundar pelo menos 5 cm

E como se dá o controle sobre as ventilações do paciente? Como saber se estão

efetivas? Observe os princípios essenciais:

1) Se o paciente não tem uma via aérea segura, o mesmo deverá ser ventilado

numa frequência de 30:2 com um dispositivo Bolsa-Valva-Máscara-Reservatório

com Fluxo de 02 de 15 l/min.

2) Caso haja via aérea obtida por meio de combitubo, máscara laríngea,

intubação orotraqueal ou via traqueóstomo, deve-se realizar 1 ventilação a cada

6-8 segundos, sem necessidade de pausas nas compressões torácicas.

3) Não há necessidade de se utilizarem grandes volumes, inclusive essa prática é

danosa ao paciente. Deverá ser feito uso do volume de ar necessário para

elevação visível do tórax.

4) A ventilação deverá durar cerca de 1 segundo, e o responsável pela mesma

deverá permanecer calmo e não deixar que ‘sua vontade de ajudar’ transforme-se

numa hiperventilação descontrolada.

Após cerca de 60 segundos, chega ao local a enfermeira, junto a 3

auxiliares de enfermagem, trazendo o carrinho de parada e o

cardiodesfibrilador. Até então, o único profissional de saúde presente

na cena era você, médico plantonista. E agora?

Bem, a partir do momento que existe um time de parada, algumas noções de

comunicação dentro da equipe são fundamentais. O ACLS preconiza o sistema

de alça-fechada de comunicação. Nesse sistema, o líder da equipe (em geral o

Médico, quando presente) determina funções de maneira precisa e nominal aos

outros auxiliares, e estes respondem também de maneira precisa ao mesmo. Por

exemplo, os assistentes serão denominados de 1,2,3 e 4.

Exemplo: Médico: Assistente 1 (A1), puncione um acesso venoso no doente.

A1: Estou puncionando acesso. Acesso Puncionado

Médico: A1, prepare 1 ampola de adrenalina.

A1: 1 ampola de adrenalina 1 mg preparada!

Médico: A1, aplique 1 ampola de adrenalina seguida de flush de 20 ml SF 0,9%

no acesso e eleve o membro após a aplicação.

A1: Adrenalina feita.

A comunicação em Alça-fechada evita, ou pelo menos se propõe a evitar,

confusão de tarefas a serem executadas no momento da PCR, no qual não se

definem o executor de cada atividade e, assim, acumulam-se funções diversas

para um mesmo profissional. Por exemplo, o médico que fica massageando,

ventilando e coordenando a parada. A Enfermeira que fica ventilando, contando

o tempo e preparando medicação. Isso leva, quase sempre, a um mau desfecho,

em que poucos fazem muito e fazem mal.

É importante observar também que, a partir do momento da chegada da equipe, o

líder (idealmente) sai de uma posição de executor para a de coordenador da

equipe e, se possível, deve até afastar-se um pouco do paciente, de maneira que

possa coordenar/orientar ações a serem tomadas, de uma maneira mais clara e

com raciocínio mais lógico. É visível que, quando próximo ao paciente, o líder

tende a querer executar tarefas (checar ritmo, ajudar a puncionar um acesso, fazer

compressões torácicas), e esses atos visivelmente prejudicam a avaliação da

seqüência de reanimação. Obviamente, deverá ser avaliada a quantidade de

membros na equipe.

PASSO 7 – Determinar tarefas. Agora, sua equipe conta com 5 profissionais.

Divida as funções:

‘A1 – Você tente puncionar um acesso venoso.’

‘A2 – Assuma as compressões torácicas na freqüência de 30: 2’

‘A3 – Assuma a ventilação com Bolsa-Valva-Máscara com Reservatório a 100%

com 15 litros/O2 por minuto. Lembrem-se, A2 e A3, de trocar suas funções a

cada 2 minutos de RCP’

‘A4 – Conte o tempo de parada e registre as drogas feitas e me avise ao final de

cada ciclo de 2 minutos’

PASSO 8 – Verifique o ritmo do paciente. Pegue o cardiodesfibrilador na função

pás, aplique gel condutor, posicione corretamente as pás sobre o tórax (em geral

coloca-se uma pá no apex e outra na região paraesternal direita) e cheque o ritmo,

o paciente está parada há cerca de 90 segundos.

O Monitor do Cardiodesfibrilador mostra o ritmo baixo:

Figura 2 - Fibrilação Ventricular

ou

Figura 3 - Taquicardia Ventricular

Se o ritmo for Fibrilação Ventricular ou Taquicardia Ventricular, administre o

choque. Se for um Desfibrilador Bifásico, coloque em 200 Joules; se monofásico,

360 Joules.

PASSO 9 – Aplicando o 1º Choque. Antes de aplicar o choque, avise aos

membros da equipe e certifique-se de que nenhum, inclusive você, está em

contato com o paciente, da seguinte maneira:

‘Atenção, Equipe, vou chocar’

‘Eu estou afastado, vocês estão afastados, todos estão afastados’

PASSO 10 – Pressione com firmeza as pás sobre o tórax do paciente e aperte,

simultaneamente, os botões para administrar o choque. Certifique-se de que o

botão SINCRONIZADOR está desligado. Às vezes, quando esta função está

inadvertidamente acionada, o choque não é administrado, pois o aparelho fica

tentando reconhecer um QRS.

PASSO 11 – Reinicie imediatamente as compressões torácicas após o choque.

NÃO CHEQUE PULSO NESTE MOMENTO. Mesmo que o paciente tenha sido

desfibrilado com sucesso, a RCP após o evento é fundamental para manter

perfusão coronária, num período em que o coração ainda está batendo com pouca

eficácia. Neste ciclo, antecipe-se ao fato de que a desfibrilação pode ter sido

ineficaz e peça para o membro A1 preparar uma dose de adrenalina. Afinal, se o

choque tiver sido ineficaz, teremos de entrar na fase de Suporte Avançado de

Vida, que cursa com o uso de drogas.

Você: ‘A1, Prepare uma ampola de adrenalina 1 mg e uma seringa com 20 ml de

SF 0,9%’

A1 – ‘1 ampola adrenalina pronta!’

PASSO 12 – Neste momento, estamos na RCP imediata após choque. É nesta

hora o momento de reforçar a aplicação da massagem e ventilação junto aos

membros da equipe, bem como questionar se está indo tudo bem:

Você: ‘A2 – Lembre-se de comprimir rápido e forte, numa freqüência de pelo

menos 100 comp/min, e aprofundando o tórax de 4-5 cm. Cuidado para não

comprimir rápido demais o tórax! Atente para o fato de que, após cada

compressão, o tórax deverá retornar à posição original, para permitir um

enchimento ventricular mínimo e, só então, deve-se proceder à nova compressão.

Você: ‘A3 – Vede bem o espaço entre a máscara e a face do paciente. Ventile por

cerca de 1 segundo apenas até ver elevação visível do tórax. Evite a

hiperinsuflação’

A4- Fim do ciclo, Doutor. Já se passaram 2 minutos após o choque.

PASSO 13 – Checar o ritmo do paciente com o uso das pás do desfibrilador ou

por meio do monitor. Lembre-se: você checa o RITMO e NÃO o pulso. Você só

irá palpar a carótida do paciente se o ritmo for compatível com pulso, ou seja, se

no monitor aparecer um ritmo sinusal. Assim sendo, se na checagem do ritmo,

você observar novamente uma fibrilação ventricular, você deve imediatamente

realizar nova desfibrilação.

Outro fator essencial é que essa aferição de ritmo deve durar APENAS 10

segundos.

O ritmo mostra, novamente, fibrilação ventricular.

PASSO 14 – Na permanência de FV, deveremos realizar nova desfibrilação e

entrar no uso de drogas, de acordo com as recomendações para FV/TV refratária.

Então: Administre novo choque.

PASSO 15 – Retorno imediato as Compressões Torácicas/Ventilações,

orientando A2 e A3 a mudarem de posição, alternando suas tarefas e

minimizando a fadiga de quem comprime o tórax

PASSO 16 – Administre Adrenalina de 1 mg + 20 ml de SF 0,9% em flush,

elevando o membro após o flush. Lembre que essa adrenalina já estava

adequadamente preparada desde o ciclo anterior.

Você: ‘A1, administre 1 mg de adrenalina + 20 ml SF 0,9% em flush, elevando o

membro após o flush’

A1: ‘ Adrenalina feita’

Um detalhe importante sobre a administração das drogas foi feito no item 16. O

paciente em PCR não tem uma circulação e retorno venoso apropriado. A rigor,

grande parte da sua circulação está estagnada. Por isso, ao administrar

medicamentos na vigência deste evento, deve ser feito ‘de tudo’ para que os

mesmos atinjam seus objetivos através do alcance adequado aos órgãos nobres,

dentre eles o coração. Por isso, todas as drogas devem ser seguidas de um flush

rápido com SF 0,9% e elevação do membro (auxílio da força da gravidade).

PASSO 17 - Da mesma maneira como feito para adrenalina, antecipe-se a uma

possível refratariedade de uma nova desfibrilação e já peça para A1 preparar a

droga antiarrítmica que será intercalada com a adrenalina: Amiodarona 300 mg.

Você: ‘A1, prepare 2 ampolas (150mg /amp) de Amiodarona para serem

administradas em caso de falha de um novo choque’

A1: ‘ 2 ampolas de amiodarona prontas’

PASSO 18 - Relembre o que já foi feito, e o tempo de parada, com o membro

responsável pelas anotações:

Você: ‘A4 – Quanto tempo temos de parada? O que já fizemos?’

A4: ‘ Temos 3:30 min de parada pesenciada. Já fizemos 1 Choque de 200 J e

administramos adrenalina há cerca de 1 minuto’

PASSO 19 – Após 2 minutos checar ritmo. Máximo: 10 segundos

Ritmo continua em Fibrilação Ventricular

PASSO 20 – Administre novo choque(Se Bifásico: 200 J, Se Monofásico: 360 J)

PASSO 21 – Reiniciar compressões imediatamente por mais 2 minutos

PASSO 22 – Administrar 300 mg de amiodarona (que já haviam sido preparados

antes) em bolus. Você consegue entender o quão é importante se antecipar aos

eventos? Atender uma parada cardiorrespiratória é um exercício de treinamento e

repetição, mas também de antecipação. Não só na preparação das drogas, mas na

checagem inicial do Cardiodesfibrilador, ao se chegar ao plantão, ao avaliar se as

drogas do carrinho de parada estão prontas, com validade em dia, ao se certificar

que a equipe do Pronto-Socorro está atualizada com as novas diretrizes e está

apta a participar de um evento de tal magnitude.

Após mais dois minutos, você é avisado que chegou fim do ciclo e checa

ritmo:

Figura 4 - Ritmo Sinusal

Observa-se ritmo sinusal ao monitor. Qual passo imediato?

PASSO 23 – Checar PULSO carotídeo. Se presente, significa para revertida, se

ausente, deveremos entrar no Protocolo de AESP/ASSITOLIA.

Paciente com pulso carotídeo amplo

PASSO 24– Inicie as medidas pós-parada na seguinte sequência:

Quem tem pulso tem pressão (aferir pressão arterial), quem tem pressão tem

saturação (coloque um oxímetro de pulso, se o mesmo já não estiver presente).

Obtenha freqüência cardíaca e RODE UM ELETROCARDIOGRAMA. Lembre-

se: o paciente tinha dor pré-cordial típica!

Se o paciente estiver inconsciente, esta é a hora de se obter uma via aérea

definitiva, ou seja, colocação de tubo na traquéia, com insuflação de cuff e

proteção contra aspiração. Veja que só após a reversão da PCR é que estamos nos

preocupando em realizar a IOT do paciente.

Esse tópico inclusive é muito importante haja vista a idéia altamente

propagada, parecendo fazer parte até de um ‘inconsciente’ coletivo, no meio

médico, de que a PCR = Intubação Orotraqueal imediata. As novas diretrizes de

2010 da American Heart Association são bem claras, inclusive isso é bastante

enfatizado no Curso Prático atual, de que não é necessário obter uma via aérea

definitiva no processo de reanimação. Muitas vezes, um tempo precioso de

minutos é perdido com interrupção das compressões, na tentativa de se intubar

um paciente, principalmente naqueles com dificuldades anatômicas.

A recomendação atual é que: se a ventilação com bolsa valva máscara

estiver sendo efetiva, ela é a preferência durante a RCP. Caso se queira garantir

uma melhor forma de ventilar, deve-se tentar a utilização dos dispositivos supra-

glóticos, quais sejam, Máscara Laríngea ou Combitubo (infelizmente, esses

dispositivos ainda não são uma realidade no nosso meio). Caso se queira obter

um IOT, esta deve ser feita o mais rápido possível e, idealmente, sem interrupção

das compressões torácicas, e lembre-se: Paciente em PCR não precisa de

medicação pra ser intubado!

Continuando os cuidados pós-parada, atualmente se está reforçando a

possibilidade da hipotermia terapêutica nos pacientes com PCR revertida que

permanecem desacordados. O uso da hipotermia deve ser estimulado por meio de

protocolos institucionais do cuidado na Pós parada.

Os objetivos dos parâmetros na pós-parada são:

1) Saturação de 02 >94%

2) Evitar hiperventilação

3) Monitorização com Capnografia

4) Manter a Pressão Sistólica >90 mmHg através da reposição volêmica ou

uso de vasopressores, se necessários

5) Buscar as causas da PCR 5H e 5Ts

Hs: Hipóxia, Hipovolemia, Hiper/Hipocalemia, H+ (Acidose), Hipotermia

(Hipoglicemia não faz mais parte das recomendações do ACLS 2010)

Ts:Tensão no Tórax (Pneumotórax), Trombose coronariana,Trauma,

Tamponamento Pericárdico, Trombose Pulmonar

6) Fazer o antiarrítmico de manutenção caso a parada tenha sido revertida na

vigência do seu uso. No caso acima: Amiodarona

7) Solicitar Vaga de UTI

ERROS/FALHAS COMUNS

1) Falta de equipe completa para realizar a reanimação. A grande realidade

brasileira conta com 2 ou 3 profissionais para realizar um atendimento que

necessita de , pelo menos, 5 pessoas.

2) Falta de treinamento dos demais profissionais de saúde, eventualmente até

dos próprios médicos, que, desatualizados e sem os protocolos na cabeça,

quase que nem nível medular, lentificam o processo de reanimação,

atrasam os procedimentos necessários e deixam de executar corretamente

as compressões torácicas. Assim sendo, não adianta muito só você,

médico, estar capacitado, se sua equipe não tiver noções de BLS. “Uma

andorinha só não faz verão”.

3) Falta de checagem de material antes de acontecer o evento. Ao assumir

seu plantão em um Serviço de Emergência, cheque se o Desfibrilador

Funciona, se o carrinho está equipado, se o laringoscópio está com pilhas

funcionando. Os equipamentos de Reanimação CardioPulmonar devem

ser considerados itens tais quais extintores de incêncio: esperamos nunca

precisar utilizá-los, mas sempre devem estar sempre prontos para uso.

4) Afobação na ventilação, muitas vezes cursando com Hiperventilação. Isso

é muito comum quando o paciente está com tubo orotraqueal e você

observa quem está na ventilação com uma frequência de 1 ventilação a

cada 1 ou 2 segundos, quando o preconizado é de 1 ventilação a cada 6

segundos. Chega a ser dantesco!

BIBLIOGRAFIA

1) 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary

Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science. Circulation

November 2, 2010, Volume 122, Issue 18 suppl 3

2) Suporte Avançado de Vida em Cardiologia – ACLS – Curso para o Aluno –

Instituto Paulista de Treinamento e Ensino /IPATRE – American Heart

Association, ministrado em 2012.1

3) Destaques das Diretrizes da American Heart Association 2010 para RCP e

ACE. Editor: Hazinski MF, MD. Highlights da American Heart Association.