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Hospital São PauloSPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina

Hospital Universitário da UNIFESP

Sistema de Gestão da Qualidade

PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO: Verificação do volume da derivação ventricular externa (DVE)

MACROPROCESSO: AssistencialPROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Terapia Intensiva. SUBPROCESSO: Todas as respectivas unidadesDESCRITORES: derivação, dreno, líquor (LCR), DVE

Página: 1/3Emissão: Nov/20051a Revisão: Dez/20132ª Revisão: Julho/2017Validade: 2 anos

SUMÁRIO

1. OBJETIVO: Quantificar o volume de líquido cefalorraquidiano (LCR).

2. APLICAÇÃO: Aos pacientes internados em uso de Derivação Ventricular Externa (DVE).

3. RESPONSABILIDADE: Enfermeiro, Técnico de Enfermagem e Auxiliar de Enfermagem.

4. MATERIAIS: Luvas de procedimento.

DESCRIÇÃOAÇÕES AGENTES REFERÊNCIAS

1 Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado.

EnfermeiroTécnico de EnfermagemAuxiliar de Enfermagem

Prescrição médica.Pulseira de identificação. Paciente/acompanhante.

2 Reúna o material e leve ao quarto do paciente.

3 Explique o procedimento ao paciente / acompanhante.

4 Higienize as mãos. POP Higienização das mãos

5 Calce as luvas de procedimento. NR-32

6Feche a via de drenagem do paciente para a câmarade gotejamento.

7Verifique o volume de LCR da câmara de drenagem,para posteriormente ser registrado na anotação.

8Abra o clamp da câmara de drenagem para a bolsacoletora até o esvaziamento completo e em seguidafeche-o.

9 Abra a via do sistema de drenagem do paciente.

10 Retire as luvas e descarte-as em local apropriado. PGRSS

11 Higienize as mãos. POP Higienização das mãos

12Cheque e anote o procedimento registrando a hora,volume e aspecto do LCR drenado no período. Assinee carimbe.

Prescrição de EnfermagemAnotação de Enfermagem

RISCOS:Avaliação

(G; P)*Mitigação (nº passo)

Assistenciais:• Não realização do procedimento• Não registrar o volume

2,22,2

1-127,12

*Gravidade (G): 1 a 4 e a Probabilidade (P): 1 a 4







OBSERVAÇÕES

A instalação da DVE deverá ser realizada preferencialmente no Centro Cirúrgico, exclusivamente pelo médico. O sistema de drenagem DVE deve estar graduado adequadamente para evitar drenagem excessiva ou aumento

de pressão intracraniana por acúmulo de LCR. Nivelar o sistema sempre que o paciente for manipulado e/ ou mudado de decúbito (vide POP Nivelamento da

DVE). A DVE funciona por princípio de pressão hidrostática, sendo essencial o adequado posicionamento para

drenagem do LCR. O alinhamento da DVE com Meato Acústico Externo (MAE) nivela o sistema ao Forame de Monro.

Observar presença de sinais flogísticos ou extravasamento de LCR ao redor do cateter. Aproximadamente 150 mL de LCR circula no espaço liquórico com uma velocidade de produção de 0,35 mL/min

sendo aproximadamente 20 mL/h. Comunicar o médico se drenagem excessiva (volume superior 20 mL/h) ou ausência de drenagem em 2 horas. Esvaziar a câmara de gotejamento/drenagem graduada do sistema, anotar débito e aspecto a cada troca de

plantão. Em relação aos aspectos o LCR pode ser classificado como límpido, opalescente, turvo, hemorrágico ouxantocrômico.

A frequência de avaliação do débito e aspecto do LCR é determinada conforme avaliação clínica e julgamento doenfermeiro, sendo recomendada a cada 1 hora em pacientes com sinais e/ou Hipertensão Intracraniana (HIC), e a cada 2 horas ou intervalo maior de tempo em pacientes neurologicamente estáveis.

Manter a bolsa coletora do sistema de drenagem sempre fechada, abrir somente no momento de desprezar o seu conteúdo. Recomenda-se esvaziar bolsa coletora quanto atingir 2/3 de sua capacidade (Vide POP Esvaziamento de bolsa coletora de DVE).

Drenagem excessiva A drenagem excessiva ocorre quando há alteração da cabeceira sem nivelamento simultâneo da DVE ou

desnivelamento da DVE por bolsa de drenagem cheia. A drenagem excessiva pode ocasionar colabamento ventricular com retração do tecido cerebral e ruptura vasos

durais com formação de hematomas subdurais. A drenagem excessiva pode levar a alterações do gradiente de pressão intracraniana e consequente herniação

transtentorial ou herniação ascendente em casos de lesões em fossa posterior. As manifestações clínicas em paciente com drenagem liquórica excessiva incluem: cefaleia, vertigem,

hipoacusia, paralisa facial, alteração do nível de consciência, alteração pupilar (miose). Em casos de drenagem excessiva:(1) Comunicar o médico imediatamente;(2) Considerar posicionar paciente em Trendelemburg e posição supina se indicado para melhora da cefaleia

postural;(3) Realizar avaliação do nível de consciência e pupilar;(4) Considerar clampeamento temporária da DVE;(5) Clampear DVE para procedimentos/situações com resposta do paciente com risco de drenagem excessiva como

tosse, aspiração, vômitos, e reposicionamento. Desclampear após procedimento e permitir drenagem após procedimento.







BIBLIOGRAFIA CONSULTADA:

1. Greenberg MS. Manual de Neurocirurgia. 5°edição. Porto Alegre, Artmed, 2003.2. Braga FM, Melo PMP. Guia de Neurocirurgia. 1°edição. São Paulo, Manole, 2005.3. Smeltzer, S.C.O.; Bare, B.G. BruneR&Suddarth, Tratado de Enfermagem médico-cirúrgica. 10a ed. Rio de Janeiro: GuanabaraKoogan, 2005.4.Knobel, Elias. Conduta no Paciente Grave / Elias Knobel. São Paulo, Editora Atheneu, 1998.5. American Association of Neuroscience Nurse. AANN Clinical Pratical Guidelines Series: Care of the patient undergoing intracranialpressure monitor / external ventricular drainage or lumbar drainage, 2014. 6. Lele AV, Hoefnagel AL, Schloemerkemper N, Wyler DA, Chaikittisilpa N, Vavilala MS, Naik BI, Williams JH, Venkat Raghavan L,Koerner IP; Representing SNACC Task Force for Developing Guidelines for Perioperative Management of External Ventricular andLumbar Drains. J Neurosurg Anesthesiol. 2017 Jul;29(3):191-2107. Fried HI, Nathan BR, Rowe AS, Zabramski JM, Andaluz N, Bhimraj A, Guanci MM, Seder DB, Singh JM. The Insertion andManagement of External Ventricular Drains: An Evidence-Based Consensus Statement: A Statement for Healthcare Professionalsfrom the Neurocritical Care Society. Neurocrit Care. 2016 Feb;24(1):61-818. Hepburn-Smith M, Dynkevich I, Spektor M, Lord A, Czeisler B, Lewis A. Establishment of an External Ventricular Drain BestPractice Guideline: The Quest for a Comprehensive, Universal Standard for External Ventricular Drain Care. J Neurosci Nurs. 2016Feb;48(1):54-65.9. Wiegand DL. AACN Procedure Manual for High Acuity, Progressive and Critical Care. 7th Ed. St. Louis, Missouri, Elsevier, 2017.

ELABORAÇÃO

Elaborado por: Revisado por: Aprovado por:

2005

Daniela Aguiar p. SilveiraCOREN/SP: 68.570

Lígia M. S. CanterasCOREN/SP: 31.811 Maria Isabel S. Carmagnani

COREN/SP: 16708Diretora de enfermagem/HSPMyria Ribeiro

COREN/SP: 75.205

2013

Jane Cristina Dias AlvesCOREN/SP: 87402

Iveth Yamaguchi WhitakerCOREN: 18.468

Maria Isabel S. CarmagnaniCOREN/SP:16708 Diretora de enfermagem/HSP

Liliane A. ZoritaCOREN/SP: 0127597

Lígia M. S. CanterasCOREN/SP: 31.811

Márcia C. Romano COREN/SP: 0073066

2017

Rennan Martins RibeiroCOREN/SP: 298107

Nathalia Perazzo TereranCOREN/SP: 99953 Profa. Dra. Angélica G. S. Belasco

COREN/SP: 46874 Diretora de Enfermagem do HSP/HU Unifesp Leila Blanes

COREN/SP: 68603

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