Sugamadex Quando, como e  por que?

Nádia Duarte

Conflitos de interesse:

Patrocínio da MSD para estudos sobre o Sugammadex.

RECUPERAÇÃO FARMACOLÓGICA IDEAL

• Rápida• Previsível• Livre de efeitos colaterais• Livre de bloqueio residual• Eficaz em bloqueios profundos• Substituir a Succinilcolina

Debaene B et al. Anesthesiology. 2003;98:1042-1048.

1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0

0 50 100 150 200 250 300 350 400

Rela

ção

TOF

Tempo (min)

n = 526 * TOF < 0.9 (P<0.01)

70

60

50

40

30

20

10

0

% Pa

cien

tes

TOF <0.7TOF <0.9

<60n = 23

[60-90]n = 101

[90-120]n = 164

>120n = 238

****

min

RECUPERAÇÃO ESPONTÂNEAApós dose única de Rocurônio, Atracúrio ou Vecurônio

Dos 526 pacientes 237 ( 45% ) tinham paralisia residual na SRPA

ANTICOLINESTERÁSICOS

• Comportamentos distintos de início e duração

• Lentos e de duração curta na reversão do bloqueio neuromuscular.

• BNM diferentes têm doses de ACHse diferentes

• Anestesia inalatória = maior dose de ACHse

• Bloqueio profundos não são revertidos por ACHse

• Têm efeitos muscarínicos

• Requerem administração concomitante de agentes anticolinérgicos.

RECUPERAÇÃO FARMACOLÓGICA

Bartkowski RR. Anesth Analg. 1987;66:594-598.Kim KS et al. Anesth Analg. 2004;99:1080-1085.Kopman AF et al. J Clin Anesth. 2005;17:30-35.

DROGA DOSE INÍCIO DURAÇÃO (mg/Kg) (min) (min)

EDROFÔNIO 0,5 - 1,0 2 45 - 60

NEOSTIGMINE 0.04 - 0,08 7 60 - 90

PIRIDOSTIGMINE 0,15 - 0,25 11 60 - 120

ANTICOLINESTERÁSICOS

ACETILCOLINESTERASE

EDROFÔNIO

LIGAÇÃO ELETROSTÁTICA

NEOSTIGMINE

ACETILCOLINESTERASE

COMPLEXO CARBAMIL-ESTER

SÍTIO ANIÔNICO

SÍTIO ESTERÁSICO

ANTICOLINESTERÁSICOS MECANISMOS DE AÇÃO

Kim KS et al. Anesth Analg. 2004;99:1080-1085.

†

†

*Rocurônio 0.1 mg/kg seguido por neostigmine 70 µg/kg.

T1 T2

8.6 7.5

28.622.6

0

10

20

30

40

50

Med

iana

do

tempo

(min)

para

TOF

= 0.

9

PROPOFOL (n = 20)SEVOFLURANO (n = 20)

Nível de bloqueio no momento da reversão

ANTICOLINESTERÁSICOSX Técnica Anestésica

Dose de AnticolinesterásicoX

BNM

Cisatracúrio

Maior dose de anticolinesterásicos do que o Vecurônio

Anesth Analg 1997;85:1278-83

SUGAMADEX• α ciclodextrina – derivada do amido• Agente reversor dos BNM adespolarizantes• Rocurônio > vecurônio• Solúvel em água• Cavidade hidrofófica• Encapsulamento de BNM adesplarizantes esteroidais• Sem atividade sobre ACHase• Elimina a necessidade de Anticolinesterásico

Sugammadez: another milestone in clinical neuromuscular pharmacology. Naguib.Anesthesia and Analgesia 104;575-581, 2007.

SUGAMADEXSugar + Gamma + Dextrina

Sugamadex encapsula as moléculas de rocurônio/vecurônioRazão de 1 : 1,

Complexo estável, sem atividade farmacológica

Rocurônio Sugamadex sódico

Complexo Rocurônio/

Sugamadex sódico

MECANISMO DE AÇÃO

Bloqueio intenso: não responde à estimulação TOF ou PTC.

Bloqueio profundo: resposta à estimulação PTC, mas não à TOF.

Bloqueio moderado: reaparição de resposta à estimulação TOF.

Bloqueio intensoContagem TOF 0PTC 0

Bloqueio profundoContagem TOF 0PTC ≥ 1

Bloqueio moderadoContagem TOF 1-3

Nível do bloqueioResposta ao TOFResposta ao PTC

Fuchs-Buder T et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2007;51:789-808.

Contagem pós-tetânica

TOF

No. Respostas

Níveis do Bloqueio

Doses de reversão

Srivastava A – Br J Anaesth; 2009;103:115

Grau de bloqueio Dose (mg.kg-1)

Moderado:TOF > 1 e < 90% 2

Profundo: TOF = 0, PTC >1 4

Intenso: TOF = 0, PTC= 0Reversão imediata

16

SUGAMADEX

* Bloqueio neuromuscular mediante rocurônio 0.6 mg/kg.

Reaparição 1-2 PTCs* Reaparição T2*

Sorgenfrei IF et al. Anesthesiology. 2006;104:667-674.Groudine SB et al. Anesth Analg. 2007;104:555-562.

90

75

60

45

30

15

00 1 2 3 4 5 6 7 8

Dose (mg/kg)

Tempo

de

recu

pera

ção

da r

elaç

ão T

OF

de 0

.9 (min)

Tempo de predição para TOF 0.9

Limite inferior de IC 95% Limite superior de IC 95%

Tempo atual ao TOF 0.9

40

00 41 2 3

Dose (mg/kg)

30

20

10

Tem

po d

e re

cupe

raçã

o da

relaç

ão T

OF

de 0

.9 (min)

SUGAMADEX - Relação Dose-Resposta

Rocurônio 0.6 mg/kg Vecurônio 0.1 mg/kg

Dados do estudo Aurora.

Recuperação do TOF a 0.9

Sugammadex 2 mg/kg

95% IC (1.2–1.5 min)

NEO 50 µg/kg

95% IC (12.7–26.4 min)

n = 48 n = 48 n = 45NEO 50 µg/kg

95% IC (12.2–25.5 min)

Sugammadex 2 mg/kg

95% IC (1.9–3.0 min)

n = 48

1.4

17.6

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Méd

ia d

e te

mpo

par

a a

recu

pera

ção

(min)

2.13

18.9

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Méd

ia d

e te

mpo

par

a a

recu

pera

ção

(min)

Sugamadex vs. Neostigmine com TOF= 2

Jones RK et al. Anesthesiology. 2008;109:816-824.

n = 37Neostigmine 70 µg/kg

95% IC (35.7–59.5 min)

Sugammadex 4 mg/kg

95% IC (2.3–3.3 min)

n = 37

Rocurônio 0.6 mg/kgRecuperação do TOF a 0.9

2.7

49

0

10

20

30

40

50

60

Méd

ia d

e te

mpo

par

a a

recu

pera

ção

(min)

Sugamadex vs. Neostigmine TOF= 0 e PTC = 1 a 2

* P < 0.0001, versus o grupo de tratamento da succinilcolina; resultados baseados na população de intenção a tratar.SEM, erro padrão Dados do estudo Spectrum.

T1 a 90%

*

3 min.Sugammadexadministrado

3.2

10.9

0

2

4

6

8

10

12

14

Prom

édio (2*

SEM

) te

mpo

(min)

Rocurônio 1.2 mg/kg Sugammadex 16 mg/kg Succinilcolina 1 mg/kg

n = 56 n = 54

Sugamadex vs.Succnilcolina - Reversão Imediata

7,9

6.2

*Benumof JL et al. Anesthesiology. 1997;87:979-982.From data of Lee et al. Anesthesiology 2009; 110:1020-5

Sugamadex vs.Succnilcolina - Reversão Imediata

28d – 23 meses 2 – 11 anos 12 – 17 anos 18 – 65

anos

Placebo (min) 21 19 23,4 28,5

Sugammadex (min) 0,6 1,2 1,1 1,2

Rocurônio = 0,6 mg.kg-1Sugammadex 2mg.kg-1: 2 respostas no TOF

18 – 64 anos 65 – 74 anos ≥ 75 anos

Sugammadex (min) 2,2 2,6 3,6

Sugamadex – Tempo para TOF = 0,9Diferentes faxas etárias

Plaud B –Anesthesiology 2009; 110:284

Segurança demonstrada em pacientes com

doenças cardíacas e pulmonares.

Cautela em pacientes com insuficiência renal

grave (Clearance Creatinina <30 mL/min).

Cautela em pacientes com doença hepática grave.◦ Não foram realizados estudos específicos para esta

categoria de pacientes.

Sugamadex - Segurança

Bridion® (sugammadex) [Summary of Product Characteristics]. Oss, Netherlands: N.V. Organon; August 2008.

Incompatibilidade física

Estabilidade após abertura

Armazenamento

• Verapamil• Ondansetron• Ranitidina

• Sem diluição: 48h (2 – 25ºC)• Diluido (NaCl 0,9%): 24h (2 – 8ºC)

• Temperatura ambiente• Frasco protegido da luz

Sugamadex - Recomendações de uso

Sugamadex - Interações Medicamentosas

Bridion® (sugammadex) [Summary of Product Characteristics]. Oss, Netherlands: N.V. Organon; August 2008.

• Toremifeno• Flucloxacilina• Ácido fusídico

Fármacos que afetam a eficácia do Sugamadex

• Anticoncepcionais hormonaisSugamadex afeta eficácia do fármaco

Sugamadex interfere com provas de laboratório

• Progesterona sérica• Parâmetros de coagulação (TTPA, INR) – após 16mg.kg-1

O rocurônio pode substituir a succinilcolina.

Sugamadex após o rocurônio reverte o BNM mais rapidamente do que a succinilcolina.

Rocurônio (com Sugamadex s/n) pode substituir a Succinilcolina em seqüência de intubação rápida.

Dados do estudo Spectrum.Andrews JI et al. Acta Anaesthesiol Scand. 1999;43:4-8.Larsen PB et al. Eur J Anaesthesiol. 2005;22:748-753.Magorian T et al. Anesthesiology. 1993;79:913-918.Perry JJ et al. Cochrane Database Syst Rev. 2003(1):CD002788.

ROCURÔNIO / SUGAMADEX

OBRIGADA !

nadiaduarte2011@gmail.com