stratégie diagnostique de l’embolie pulmonaire · probabilité pré -test pourquoi c’est...

Stratégie diagnostique de l’embolie

pulmonairepulmonaire

Pr Pierre-Yves SALAUN

Médecine Nucléaire, Brest

Le test parfait

Test positif Malade

Etudes diagnostiquesIntroduction

Suspicion clinique Test

Test positif Malade

Test négatif Indemne

� Exemple de l’embolie pulmonaire

� Maladie grave, potentiellement fatale

� Ne pas « rater » un patient relevant d’un traitement anticoagulant

Etudes diagnostiquesC’est quoi le problème ?

� Ne pas « rater » un patient relevant d’un traitement anticoagulant

� Ne pas anticoaguler à tort

� Traitement long

� Risques du traitement

� Prise en charge ultérieure

Diagnostic et thérapeutique : deux démarches

indissociables

Tests diagnostiquesQuelle est la question ?

Test

Test positif

Test négatif

Suspicion clinique

Traitement

Pas de traitement

Probabilitépost-test positif

Probabilité post-test négatif

Développement d’un test diagnostiqueTrois grandes étapes

� Mise au point “technique”

� Etude clinique contre test de référence

� Etude de validation pragmatique

Développement d’un test diagnostiqueMéthodologie

Etude clinique contre test de référence

� Objectifs

• Capacité du test à reconnaître la maladie, par rapport à l’examen ou à la

stratégie de référencestratégie de référence

� Méthode

• Tous les patients ont les deux tests (le nouveau et la référence)

• Comparaison des résultats des deux tests

• Tableau de contingence 2x2 (Se,Sp,VPP, VPN)

MaladePas

malade

Test positif 90 450 540

Test négatif 10 450 460

MaladePas

malade

Test positif 90 50 140

Test négatif 10 50 60

Probabilité pré -testPourquoi c’est important ?

100 900 1000100 100 200

Prévalence = 100/1000 = 10%

Se = 90/100 = 90%

Spécificité = 450/900 = 50%

Proba post test positif = 90/540 = 17%

Proba post test négatif = 10/460 = 2%

Prévalence = 100/1000 = 50%

Se = 90/100 = 90%

Spécificité = 50/100 = 50%

Proba post test positif = 90/140 = 64%

Proba post test négatif = 10/60 = 17%


Etude de validation pragmatique� Les caractéristiques du test par rapport au test de référence sont

connues

• Valeur en utilisation de routine• Valeur en utilisation de routine

• Intérêt par rapport à une autre stratégie

� Que se passe-t-il si le test devient décisionnel ?

• Etude où le nouveau test est utilisé au lieu du test de référence, et la conduite clinique est guidée par ce test

• Etude du devenir de ces patients

• Le gold-standard : l’angiographie pulmonaire� Coûteux

Etudes pragmatiquesA quoi se comparer ?

Exemple de l’EP

� Coûteux� Invasif� Complications

• Risque thromboembolique à trois mois chez des patients non anticoagulés après une angiographie négative ≈ 2 %

van Beek, Clin Radiol 2001


Essais randomisés� Comparaison de 2 stratégies

� Ex : Etude CTEP4

� Essai de non infériorité

� 1819 patients suspects d’EP

� Randomisation entre deux stratégies

• Probabilité clinique, D-Dimères, angioscanner

• Probabilité clinique, D-Dimères, écho-doppler, angioscanner

� Risque à trois mois dans les deux groupes

C’est quoi le problème ?

• Maladie grave, potentiellement fatale

�Ne pas « rater » un patient relevant d’un traitement anticoagulant

Diagnostic de l’EPIntroduction

�Ne pas « rater » un patient relevant d’un traitement anticoagulant

• Ne pas anticoaguler à tort

�Risques du traitement

Taux d’accident hémorragique majeur sous AC : 2%/an dont 10% de DC;

AC à vie dès la 1ère EP idiopathique?

�Prise en charge ultérieure

Utilisation des outils diagnostics

� Pas d’examen « parfait »

Diagnostic de l’EPLes outils

� Développement des stratégies diagnostiques

� Explorations invasives et/ou coûteuses

� Prévalence parmi les suspects en chute libre

Diagnostic et thérapeutique : deux démarches

indissociables

Test diagnostiqueQuelle est la question?

Test

Test positif

Test négatif

Suspicion clinique

Traitement

Pas de traitement

Probabilitépost-test positif

Probabilité post-test négatif

� Objectif : diminuer les indications, voire remplacer l’angiographie pulmonaire

� Combinaison de différents outils diagnostics validés

� Validation pragmatique de la stratégie

Diagnostic de l’EP

Notion de stratégie diagnostique

� Validation pragmatique de la stratégie

� Algorithme diagnostic prédéfini

� Stratégie négative : pas de traitement (pas d’EP?)

� Suivi à trois mois

� Risque de récidive équivalent à l’angiographie pulmonaire

● Nécessité de suivre la stratégie diagnostique� 1,529 patients with suspected PE, 117 EDs in Europe

� 43% of patients had inappropriate diagnostic management

� Positive D-Dimer, no imaging

Diagnostic de l’EPNécessité d’une démarche complète

� Positive D-Dimer, no imaging

� Negative echo and CUS, no further testing

� Inconclusive results (CT, V/Q), distal DVT…

� Significantly higher risk of unexplained sudden death within in inappropriately

managed patients

� Risk of VTE or death at 3 months : 7.7%, vs. 1.2% (p

D-dimer

V/Q scan

✓

✓Diagnostic de l’EP

CTPA: computed tomography

pulmonary angiography

SDCT: single detector CT

MDCT: multi detector CT

CDR: clinical decision rule

✓: outcome study validation

Diagnostic de l’EPProgrès majeur en 2 décennies

CTPA

Clinical

probability

1990 2000 2010

✓SDCT

✓MDCT

✓

Angiography 100% ×11% 1%Gestalt CDR

Probabilité clinique

High /Likely

Faible ou interméidaire /Peu probable

Gestalt ou score?

Quelle score?

Score à 2 or 3-niveau ?

Quel test?

Diagnostic de l’EPZones de controverses

Positif

D-Dimer

Négatif

No VTE

Imagerie

Quel test?

Quel seuill?

Pour EP: CTPA ou V/Q?Planaire ou SPECT V/Q?

For TVP: membre entier ou suelemnt proximal?un ou 2 membres ?

Une stratégie pour tous?Femme enceintePatient avec antécedantsCancer

Scintigraphie Scintigraphie

pulmonaire

Planar V/Q(Revised PIOPED criteria)

Normal Low/Intermediate High

CUS

No PE

No treatment

Further testing* PE*To be decided by the attending physician on a case-by-case basis (e.g. bilateral leg CUS; repeat CTPA or perform planar V/Q scan)

Non-high PTP High PTP

Negative Positive

Scintigraphie pulmonaireRecommandations ESC 2014

ESC Guidelines, Eur Heart J 2014

Scintigraphie pulmonaireRecommandations SPLF 2018

� Recommandations:

En l’absence de données prospectives pour la tomoscintigraphie (SPECT), il est

suggéré d’utiliser la scintigraphie planaire avec les critères diagnostiques de l’étude suggéré d’utiliser la scintigraphie planaire avec les critères diagnostiques de l’étude

PIOPED plutôt que d’opter pour la SPECT (Grade2+)

Il est recommandé de classer les résultats de la scintigraphie planaire en 4 catégories :

examen normal, faible, intermédiaire et forte probabilité scintigraphique (Grade1+)

Scintigraphie pulmonaireRecommandations SPLF 2018

� Recommandations:

Le diagnostic d’EP est exclu si :

- la scintigraphie de perfusion est normale (Grade1+)

- si la scintigraphie pulmonaire planaire est non diagnostique (faible probabilité ou

intermédiaire) et que la probabilité clinique est faible en l’absence de thrombose veineuse intermédiaire) et que la probabilité clinique est faible en l’absence de thrombose veineuse

profonde proximale à l’échographie veineuse des membres inférieurs (Grade2+)

Le diagnostic d’EP est confirmé si :

- la scintigraphie de perfusion est de forte probabilité et que la probabilité clinique est

intermédiaire ou forte (Grade1+).

Il est recommandé de poursuivre les investigations diagnostiques dans les autres situations

(Grade1+)

Scintigraphie pulmonaireConclusion

� Scintigraphie

� Avantages

� Moins irradiante, suivi� Moins irradiante, suivi

� Intérêt chez le patient jeune sans

pathologie pulmonaire

� Inconvénients

� Peu disponible

� Souvent non conclusive

Angioscanner Angioscanner

thoracique

� 24,871,131 New York inpatients 1994 – 2004

� PE dx doubled over time- without relationship to PE risk factors

Diagnostic de l ’EP Evidence de surdiagnostic

� PE mortality stable

� No association between increased PE dx and mortality

Burge et al Clinical Radiology 2008

Increased PE Diagnoses Associated with Increased CT PA Use But No Change in 7 Day Mortality from PE: 2000-2007

0.8

1

1.2

Perce

nt A

dmission

(#PE/#admissions)100(#CT/#admissions)100(#VQ/#admissions)100(#deaths/#admissions)100

� 2087 pts with PE 2000-2007

� Outcome: PE mortality

� CT vs VQ for dx


0

0.2

0.4

0.6

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Year

Perce

nt A

dmission

PE diagnoses increased (p < 0.001) -mirroring CT utilization

PE mortality rate constantSheh SH et al. AJR 2012

� CT vs VQ for dx

Standardized incidence ratio (SIR) for venous thromboembolism, deep vein thrombosis, and pulmonary embolism


Delluc et al Tromb Haemostasis

Age groups

Observed cases 1998

Observed cases 2013

Expected cases 2013

Ratio

All VTE Total 610 576 795.8 SIR 0.72 (95% CI 0.67-0.79)

DVT Total 407 279 525.0 SIR 0.53 (95% CI 0.47-0.60)

All PE Total 203 297 270.9 SIR 1.10 (95% CI 0.98-1.23)

Isolated PE Total 86 146 113.2 SIR 1.29 (95% CI 1.10-1.52)

� Essai randomisé, 1417 patients suspects d’EP

� Randomisation entre deux stratégies

� Probabilité clinique, écho-doppler, angioscanner


� Probabilité clinique, écho-doppler, angioscanner

� Probabilité clinique, écho-doppler, scintigraphie

� Risque à trois mois 0,4% (CT) versus 1,0%, p=ns

� Prévalence de l’EP : 19,2% (CT) versus 14,2% (scintigraphie)

� Surdiagnostic ?

Anderson, JAMA 2007

Scanner versus scintigraphieConclusion

� Scanner

� Avantages

� Disponibilité (partout, H24)

� Scintigraphie

� Avantages

� Moins irradiante, suivi

� Toujours conclusif

� Diagnostic alternatif

� Inconvénients

� Sur-diagnostic (?)

� Plus irradiant

� Insuffisance rénale, allergies

� Intérêt chez le patient jeune sans

pathologie pulmonaire

� Inconvénients

� Peu disponible

� Souvent non conclusive

Quid de la Quid de la

tomoscintigraphie ?

Acquisition tomoscintigraphique ?

Tomoscintigraphie

Rationnel

Avantages sur acquisition planaire :

-Pas de superposition

-Meilleure caractérisation des défects : taille, forme, localisation

-Segment basal médial

Tomoscintigraphie

Diagnostic de l’EP

2 examens validés comme pierre angulaire des stratégies

diagnostiquesScintigraphie planaire Angio TDM

Rationnel

Scintigraphie planaire Angio TDM

- Faible irradiation

- Pas de CI

- Suivi/Récidive

- PAS DE SURDIAGNOSTIC ?

- Disponibilité (H24)

- Diagnostic différentiel

- SIMPLICITE DES STRATEGIES

Tomoscintigraphie pulmonaire ???

331 centres de MN : Australie, France, Canada

Avril-Décembre 2014 > 2/3 centres : tomoscintigraphie

Tomoscintigraphie

Rationnel

Avril-Décembre 2014

Collaboration AANMS, CANM, SFMN > 2/3 centres : tomoscintigraphie

< 10% centres : planaire selon PIOPED

Stein P

D, J N

uclMed 2009

incorporation +++

Variabilité des traceurs

Souvent rétrospectives

Tom

oscin

tigrap

hie

Rationnel Biais d’incorporation +++

Variabilité des critères

Variabilité des traceurs

Souvent rétrospectives

Monocentriques

Tomoscintigraphie

Rationnel

Stein, JNM 2009

Pratiques MN ≠ Littérature non MN

Diagnostic tool Accuracy study Outcome study

D-Dimer - Bounameaux H, Lancet - Wells PS et al. Ann Intern Med- Righini M et al. JAMA

Tomoscintigraphie

Rationnel

CTPA - Stein PD et al. N Engl J Med - Van Belle A et al. JAMA- Righini M et al. Lancet

V/Q planar - PIOPED study, JAMA - Wells PS et al. Ann Intern Med - Perrier A et al. Lancet- Anderson DR et al. JAMA

VQ SPECT - Le Duc Pennec A et al. Chest 2012

- Miles S et al. Chest 2009

- Le Roux PY et al. EJNMMI 2014

- Leblanc M et al. Nucl Med Com 2007

- Bajc M, J Intern Med 2008

NM

<

Clinicians

No large multicentric accuracy / management

outcome studies

Tomoscintigraphie: interprétation binaire

“EVOCATEUR” ou “NON EVOCATEUR” d’une EP

Rationnel:

Tomoscintigraphie

Interprétation

- Amélioration des performances scintigraphiques grâce à la tomo.

- Simplicité d’utilisation pour les MN.

- Plus grande compréhension des cliniciens, stt les non spécialistes de l’EP.

- Simplification de la stratégie diagnostique +++

“EVOCATEUR” ou “NON EVOCATEUR” d’une EP

Seuil de positivité ?

Tomoscintigraphie

Interprétation

1 segment ou 2 sous segments mismatchés

Tomoscintigraphie

Interprétation

SPECT criteria Se (95%CI) Sp (95%CI)

Tomoscintigraphie

Interprétation

1 seg or subseg mismatch 0,92 (0,84-1) 0,84 (0,79-0,89 )

1 seg mismatch 0,86 (0,76-0,96) 0,93 (0,89-0,96)

> 1 seg mismatch 0,82 (0,71-0,93) 0,96 (0,93-0,99)

2 seg or subseg mismatches 0,88 (0,79-0,97) 0,95 (0,9 1-0,98)

2 seg mismatches 0,63 (0,51-0,78) 0,97 (0,95-1)

3 seg or subseg mismatches 0,67 (0,55-0,82) 0,99 (0,9 7-1)

1 seg or 2 subseg mismatches 0,92 (0,84-1) 0,91 (0,87 -0,95)

Tomoscintigraphie

Interprétation

1 sous-segment mismatché : = Examen NON EVOCATEUR d’une EP récente selon les c ritères EANM

- Tomoscintigraphie :- plus sensible aux hétérogénéités de V/P que la planaire.- plus de défects.

Attention à ne pas positiver en excès !

Tomoscintigraphie

Risque de surdiagnostic

- Littérature

- Tomo sure pour éliminer l’EP.

- Mais % d’EP (trop?) important

- Gutte. J Nucl Med 2009 : 81 pts : 38% d’EP- Bajc. J Intern Med 2008 : 1785 pts : 34% d’EP- Le Roux. Eur J Nucl Med 2014 : 393 pts : 28% d’EP- Grüning. Clin Imaging 2014 : 1406 pts : 24% d’EP

Vs habituellement 15-20 % en Europe

Un segment, c’est grand !

Tomoscintigraphie


Bras scintigraphie pulmonaire planaire Scintigraphie pulmonaire V/Q

planaire (Critères PIOPED modifiés)

Normal Faible/Intermédiaire Forte

Tomoscintigraphie


Pas d’EP

Pas de traitement

Suivi

Examens complémentaires* EP

PTP « peu probable » PTP « probable »

US veineux

Négative Positive

*décidés par le médecin en charge au cas par cas (c.a.d. US veineux, angioscanner thoracique, scintigraphie pulmonaire)

Bras tomoscintigraphie pulmonaire

Tomoscintigraphie pulmonaire V/Q

Négative Positive

Tomoscintigraphie


Pas d’EP

Pas de traitement

Suivi

Examens complémentaires*

EP

PTP « peu probable » PTP « probable »

*décidés par le médecin en charge au cas par cas (c.a.d. US veineux, nouvel angioscanner thoracique, scintigraphie pulmonaire)

Tomoscintigraphie

Artéfacts/ Pièges

Artéfacts / PiègesScissures

Attention au scissures !

- Hypofixation souvent prédominante en perfusion.


- Hypofixation peut être localisée sur une petite partie de la scissure,

svt partie haute (jonction dorsal / nelson)

ou basse (jonction lobe moyen / antéro basal)

Artéfacts / Pièges

Attention versant antérieur des bases ! (droite +++)

- Gradient physiologique perfusionnel antéro-postérieur.

Artéfacts / PiègesVersant antérieur des bases

- Partie basse de la grande scissure + petite scissure

- Respiration.

PerspectivesPerspectives

Index d’obstruction vasculaire sur scinti à 6 mois: FDR

indépendant de récidive

Rôle pour adapter la durée du traitement AC?

ScintigraphieFDR de récidive?

Rôle pour adapter la durée du traitement AC?

Perfusion normale vs abnormale?

Role de la ventilation?


Conclusion: In patients with first unprovoked PE, age of 50 years or older, pulmonary vascular obstruction index > 40% at the diagnosis of PE or > 5% after 6 months of anticoagulation, and APLA were associated with an significant increased risk of recurrent VTE.

V/Q PET/TDM au Ga68

1Kotzerke J et al, EJNMMI 2010, 37(1)2Borges JB et al JNM 2011, 52(2)3Hofman MS et al, JNM 2011, 52(1)

Substitute 68Ga instead of 99mTc � 68Ga-MAAMacroaggregated albumin

6464Substitute 68Ga instead of 99mTc � Galligas

Technegas Generator (Cyclopharm Australia)

Risk factors of recurrent venous thromboembolism af ter a first episode of unprovoked pulmonary embolism. Results from the PADIS-PE randomized clinical trial .Couturaud et al. Eur Resp Journ 2017


Conclusion: In patients with first unprovoked PE, age of 50 years or older, pulmonary vascular obstruction index > 40% at the diagnosis of PE or > 5% after 6 months of anticoagulation, and APLA were associated with an significant increased risk of recurrent VTE.

V/Q PET/TDM au Ga6868Ga V/Q PET/CT vs V/Q SPECT/CT

Same career molecules = Similar physiological processes

with PET technology = technical superiority compared with SPECT- higher sensitivity - higher resolution - superior quantitative capability

6666

- superior quantitative capability

Hofman MS et al, JNM 2011, 52(1)

PET/CT V/Q = High Resolution V/Q

Marquage du thrombus


�Haute affinitité et spécificité pour récepteur GPIIb/IIIa exprimé sur la membrane des plaquettes

activées.

� Rapport Thrombus/Sang circulant faible…

� Intérêt dans TVP >>> EP (Dunzinger 2008)

280 patientsSe = 73.4%Sp = 67.5%

PET imaging of arterial and venous thrombi with 18F-GP1 in cynomolgus monkeys


08/03/2019 69

stratégie diagnostique de l’embolie pulmonaire · probabilité pré -test pourquoi c’est...

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