Limfadenectomia axilar en càncer de mamaPodem evitar-la?

Sonia Gonzàlez

Oncologia Mèdica

Perquè volem evitar la limfadenectomia?

Efectes adversos de la limfadenectomia

• Infecció ferida quirúrgica

• Parestèsies

• Dolor

• Impotència funcional

• Limfedema

*Clarke M Lancet 2005

Paper de la cirurgia ha variat al llarg del temps

• Anys 60: Cirurgia (Cx) curativa: “com més agressiva millor”

• Anys 80-90

• Estadiatge

• Introducció concepte de malatia sistèmica

• Introducció tractaments (Tx) sistèmics

• Cx menys agressiva

• Any 2005 (EBCTCG)*

• Mal control local pitjor supervivència global (SG) a 15 anys

Tipus de cirurgia mama ha variat al llarg del temps

• Mastectomia radical Halsted: mama, pectoral major i menor, limfadenectomia (L) axilar

• Extesa: mamaria interna

• Patey: evitava pectoral major

• Veronesi U NEJM 2002• Mastectomía radical = quadrantectomia+L+radioterapia (RT)

• NSABP B-06: Fisher B NEJM 2002• Mastectomía radical = quadrantectomia+L+ RT > quadrantectomia+L

• Mastectomía radical Cirurgia conservadora ± RT

Tipus de cirurgia axilar ha variat al llarg del temps

• Limfadenectomia nivell I-II ± mamaria interna• NSABP B-04: Fisher B NEJM 2002

• Mastectomia radical = mastectomía simple (N-) = mastectomia simple+RT axilar (N+)

• Gangli sentinella (GS) en càncer de mama• Krag D NEJM 1998

• Identificació 93%. Encert 97%. S 89%. E 100%. VPP 100%

• Veronesi U NEJM 2003. Randomitzat• Encert 96,9%. S 91%. E 100%. Menys efectes secundaris i mateixa recaiguda axilar amb GS

• ALMANAC: Mansel RE JNCI 2006. Randomitzat• Menys efectes secundaris i millor qualitat de vida

• Limfadenectomia Gangli sentinella

Limfadenectomia i gangli sentinella

• Limfadenectomia evitable si GS és:• Negatiu: pN0i-

• Cél-lules aïllades: pN0i+

• Es limfadenectomia evitable si GS?• Micrometàstasi: pN1mic

• Macrometàstasi: ≥pN1

A favor i en contra

• A favor– Tumors petits

• Poca afectació axilar– Cx conservadora

• RT local– Tx sistèmic– Altres factors

• Grau• Receptors hormonals

(RH)• HER2neu• Ki67• Oncotype/MammaPrint

• En contra– Control local influència la SG

*Galimberti V BCRT 2011 Acea B Cir Esp 2011

Micrometàstasis

• Escassa recaiguda axilar

Any Estudi Nivell evidència

N Seguiment (mesos)

Afectació ganglionar

Recaiguda axilar (%)

2011 Galimberti* II-1 377 60 >0,2mm ≤2mm 1,6

2009 Langer II-2 27 77 >0,2mm ≤2mm 0

2006 Haid II-2 6 47 >0,2mm ≤2mm 0

2005 Fan II-2 27 29 ≤2mm 3,7

2005 Chagpar II-2 12 40 >0,2mm ≤2mm 0

2005 Carlo II-2 21 60 <2mm 0

2010 Pernas III 45 60 >0,2mm ≤2mm 0

2010 Yegiyants III 50 82 >0,2mm 4%

2007 Hwang III 90 30 >0,2mm ≤2mm 0

Giuliano A Ann Surg 2010 & JAMA 2011

Macrometàstasis. ACOSOG Z0011

• cT1-2N0M0

• Cx conservadora + GS + (màxim 2) randomització

• Limfadenectomia vs observació

• RT local + Tx sistèmic

• Exclusió• Afectacio extracapsular

• Marges afectes

ACOSOG Z0011

• 1999 2004. N=891• Mitjana ganglis extirpats =17

• Branca limfadenectomia: 70% GS únic gangli positiu

• ~ 67% T1

• ~ 60% >50 anys

• ~ 65% RE+/RP+

• ~ 47% grau II

• Hormonoteràpia 47%

• Quimioteràpia 58% (antraciclines, taxans)

• Radioteràpia 88%

Z0011. Recaigudes locorregionals

• Seguiment 6,3 anys

• p 0.11

Limfadenectomian=420

GSN=436

Recaigudes locals 14 (3,6%) 8 (1,9%)

Recaigudes regionals

2 (0,5%) 4 (0,9%)

Total 16 (4,1%) 12 (2,8%)

Z0011. Dades supervivència

• Seguiment 6,3 anys

• HR ajustada edat, Tx sistèmic

SLP % SG %

GS 83,9 92,5

Limfadenectomia 82,2 91,8

HR 0,82 0,79

HR ajustada 0,88 0,87

L’estudi justifica evitar la limfadenectomia?

SI

Revisió de crítiques a l’estudi

• Seguiment 6,3 anys

• Pacients RH-: 16%

• Pacients joves ≤50 anys: 32-37%

• No van arribar al reclutament previst

• No dades HER2

Seguiment curt

• Temps a recaiguda axilar

Tipus Cx % RH+ Temps a recaiguda

axilarFisher B-04NEJM 2002

Cx radical NC 14,8 mesos

GrecoAnn Surg 2000

Cx conservadora

75 30,6 mesos

MartelliAnn Surg 2011

Cx conservadora

92 33 mesos

Anàlisi multivariada de la recaiguda axilar

• Grills IJROBP 2003. N=1500. Seguiment 8,1 anys

• Cx conservadora+L+RT

Factors ganglionars

Factors tumor Factors Tx Factors pacient

% extirpats Tamany RT Edat

Nº positius Afectació limfovascular

QT

% positius RE

Tamany metàstasi

Marges

Afectació extracapsular

Edat

• Estudi Z0011• Recaigudes locals en ≤50 anys

• 2 vs 1( L vs GS)

Estudi fallit

• Objectiu 1900 pacients 891• Baix reclutament i nº events

• Estudi de no inferioritat per GS

• Resultats recaiguda locorregional, SLP i SG númericament afavoreixen branca GS

• S’hauria d’augmentar 12 vegades la mostra de la branca de GS per arribar a diferències del 10% en recaiguda locorregional

Supervivència y control local

• EBCTCG Lancet 2005

Recaiguda local a 5 anys

Supervivència a 15 anys

N- Cx conservadora±RT

16,1% 5,1%

N+ Cx conservadora±RT

30,1% 7,1%

N+ Cx radical±RT 17,1% 5,4%

N- Cx radical±RT 4% ~3,6%

Z0011 Cx conservadora+RT

1,8% ?

Paper de la RT en el control local

• RT després de Cx conservadora

• Camps tangencials cobreixen en part l’aixella• Reznik IJROBP 2005

I 79%

II 51%

III 49%

Paper del tractament sistèmic en el control local

NSABP B-13/RE-Fisher JCO 1996

NSABP B-14/RE+Fisher JNCI 1996

No Tx/placebo 13,4% 14,7%

QT/TAM 2,4% 4,3%

NSABP B-31/HER2+Romond NEJM 2005

N9831/HER2+Romond NEJM 2005

QT 2,4% 2,3%

QT+H 1,7% 1,5%

Paper de la RT i el Tx sistèmic

• B-04: Subgrup N+ amb mastectomia simple. No Tx adjuvant. No RT

• 19% recaiguda axilar Supervivència 5a 60%

• Z0011 0,9% 92%

Paper de la RT i el Tx sistèmic

• Recaigudes axilars en pacients sense L amb RT i Tx sistèmic

Seguiment (anys) % recaiguda axilar

MartelliAnn Surg 2011

15 3,7

IBCSG JCO 2006

6,6 3

VeronesiAnn Oncol 2006

5,3 1,5

ACOSOG Z0011

• Crítiques• Seguiment curt: recaiguda local event precoç

• RE- i joves: no semblen ser predictors de recaiguda locorregional

• Estudi fallit: poc probable que el resultats variin tant com per provocar canvis en la SG

• A tenir en compte efecte positiu de:• Radioteràpia

• Tx sistèmic

*Gabos BCRT 2010

Implicacions pràctiques

• Podem evitar la limfadenectomia– Cx conservadora (T<5cm) i GS positiu

(màxim 2)– RT– Tx sistèmic

• Sense dades– Aixella clínicament positiva: cN+– Localment avançats– Tractament neoadjuvant– Mastectomia– Irradiació parcial mama– HER2+ sense Herceptin

• Dubtes– Triple negativa*