somatoformes

Resumo Psiquiatria I- T. Somatoformes, Factício e Simulação Pedro Alvim 11.2

I. Trastornos Somatoformes

Sinais físicos que não podem ser explicados por nenhuma doença médica conhecida. Os sintomas são graves o suficiente para causar sofrimento acentuado/comprometimento funcional. Tendem à cronicidade e respondem à psicoterapia.

A. Transtorno de somatização- sintomas físicos que não são explicados e que causam prejuízo substancial e/ou resultam em várias tentativas de intervenção médica.

• Epidemiologia: prevalência de 0,1-0,5%; 5M:1H; início mais comum na adolescência e início da vida adulta.

• Etiologia:1. Psicológica: repressão da raiva em relação a terceiros e direcionamento para si;

geralmente há presença de baixa autoestima;2. Genética: hx familiar; 29% de concordância em gêmeos monozigóticos

• Fisiopatologia: regulação anormal de citocinas pode estar relacionada a sintomas não específicos relatados, como fadiga, anorexia e outros.

• Diagnóstico, sinais e sintomas: 1. Muitas queixas físicas com início antes dos 30 anos, causando prejuízo social,

profissonal ou em outras áreas importantes.2. 4 sintomas dolorosos em locais diferentes; 2 sintomas gastrintestinais (exceto

dor); 1 sintoma sexual (exceto dor); 1 sintoma pseudoneuróligo (pseudo pois não é uma doença neurológica de fato).

3. Ideação suicida muitas vezes presente, porém a conclusão é rara.4. Depressão e/ou ansiedade estão frequentemente associadas5. Os sintomas, bem como as intervenções médicas decorrente não são simulados

nem trazem nenhum benefício de qualquer ordem.

• Diagnóstico diferencial◦ Esquizofrenia: possui pensamentos desordenados, alucinações; delírios somáticos

podem ocorrer.◦ Ataques de pânico: intermitentes, episódicos◦ Transtorno conversivo: poucos sintomas, cujo significado simbólico é mais

evidente.◦ Transtorno factício: simulação consciente para buscar o papel de enfermo.◦ Trastorno doloroso: a dor costuma ser a única queixa.

• Curso e prognóstico: crônico e com poucas remissões. Podem ocorrer cirurgias desnecessárias e dependência medicamentosa; atentar para eventuais efeitos colaterais decorrentes do uso crônico de medicações. O prognóstico é desfavorável ou regular.


• Tratamento◦ Farmacológico: evitar psicotrópicos, exceto em depressão/ansiedade agudas,

pois o pcte apresenta predisposição à dependência. Não há medicação específica.◦ Psicológico: psicoterapia de apoio ou voltada ao insight, de longo prazo.

Acompanhar para evitar abuso de substâncias, trocas constantes de médicos e exames desnecessários.

B. Transtorno Conversivo- antigamente conhecido como histeria. Caracteriza-se pela alteração ou limitação involuntária do funcionamento motor ou sensorial voluntário que resulta de necessidade ou conflito psicológico.

• Epidemiologia: prevalência de 10% em pacientes hospitalizados e 5-15% de todos os psiquiátricos ambulatoriais; normalmente no início da vida adulta, mas pode ocorrer depois; 2M:1H;

• Etiologia1. Biológica: hiperexcitação cortical desencadeia mecanismos inibitórios do

cérebro, tronco e formação reticular, o que explicaria déficits sensoriais. Aumento da suscetibilidade em pctes com lesões de lobo frontal ou outros déficits neurológicos.

2. Psicológica: expressão de conflito psicológico inconsciente reprimido; transtorno de personalidade esquiva ou histriônica; impulso é inalcansável para o ego e mascarado pelos sintomas

3. Psicodinâmica◦ La belle indifférence- ausência de preocupação com a doença ou déficit

evidente; presente em alguns casos;◦ Ganho primário- diminuição da ansiedade provocada por um impulso

que a pessoa considera inaceitável (ex.: a paralisia do braço impede a expressão de um impulso agressivo);

◦ Ganho secundário- benefícios da doença, não são percebidos pelo paciente. Ex.: esquiva do trabalho, dependência da família,

• Fisiopatologia: alguns estudos indicam hipometabolismo no hemisfério dominante e hipermetabolismo no não dominante.

• Diagnóstico, sinais e sintomas:◦ Anormalidades motoras: paralisia, ataxia, vômito, disfagia, disfonia;◦ Relação temporal estreita entre sintoma e estresse ou emoção intensa;◦ Perturbações sensoriais: cegueira, surdez, anosmia, anestesia, diplopia;◦ Os sintomas não são melhores explicados por outro transtorno mental;◦ Não é produzido nem simulado intencionalmente;

• Diagnóstico diferencial:◦ Paralisia: no transtorno conversivo não segue vias motoras, reflexos patológicos ausentes; clônus e rigidez em roda denteada ausentes.◦ Ataxia: moviementos bizarros no transtorno.◦ Cegueira: na cegueira neurológica, com exceção de causada por lesão do lobo occipital, não há reação pupilar.◦ Surdez: barulho estridente desperta paciente conversivo, mas não o pcte com


surdez orgânica.◦ Sensório: não segue dermátomo.◦ Simulação e transtorno factício: na prática são difíceis de distinguir.

• Curso e prognóstico: episódios intercalados por períodos assintomáticos. O prognóstico é muito bom (estar muito atento para não tratar como T. conversivo sintomas inicias de doenças graves, como esclerose múltipla).

• Tratamento◦ Farmacológico: benzo para ansiedade e tensão muscular; antidepressivos para a ruminação obsessiva sobre os sintomas.◦ Psicológico: terapia voltada ao insight faz o pcte aprender a lidar com os impulsos e a não usar a conversão como defesa. Terapia comportamental para induzir relaxamento. Não acusar o paciente de tentar obter atenção ou de não querer melhorar, pois não é um processo consciente.

C. Transtorno doloroso- preocupação com a dor na ausência de doença física que justifiquem sua intensidade; não seguem uma distribuição neuroanatômica. Stress e conflitos podem estar intimamente relacionados ao início ou exacerbação da dor.

• Epidemiologia: início predominante entre 30-40 anos; 2M:1H.

• Etiologia:1. Comportamental: comportamentos dolorosos são reforçados quando há recompensa (ex.: atenção).2. Interpessoal: dor como método de manipular ou obter vantagem.3. Biológica: anormalidades sensoriais e límbicas ou químicas podem predispor um pcte a sentir dores ao invés de apresentar outra doença mental.4. Psicodinâmica: expressão simbólica de um conflito psíquico; o indivíduo pode encarar a dor emocional como uma fraqueza e assim direcioná-la, inconscientemente, para o corpo.

• Diagnóstico: ◦ Quantidade clinicamente significante de queixas de dor que resultam em sofrimento emocial e prejuízo social ou profissional.◦ Fatores psicológicos influenciam consideravelmente no início e na gravidade dos.

• Diagnóstico diferencial:◦ Dor física devida a condição médica: geralmente a dor psicogência não responde a analgésicos; é um diagnóstico diferencial difícil.◦ Hipocondria: apresenta mais sintomas além da dor;◦ Transtorno conversivo: mais déficits motores e sensoriais do que o T. doloroso.

• Tratamento:


◦ Farmacológico: ISRS, potencialização com pequenas doses de anfetamina pode ser usada; evitar opioides para analgesia pelo risco de abuso.◦ Psicoterapia: psicodinâmica é útil para pctes motivados; terapia cognitiva benéfica em alterar atitudes negativas. Não confrontar o paciente com comentários como “a dor está na sua cabeça”, não adianta em nada para melhorara condição dele, muito pelo contrário.

D. Hipocondria- temor ou crença mórbida de apresentar uma doença grave, apesar de sua inexistência. Hoje em dia, muitas vezes o pcte já chega com um diagnóstico (elaborado em sua mente através de pesquisas).

• Epidemiologia: prevalência de 10% dentre todos os pacientes clínicos; 1M:1H; ocorre em todas as idades, com ápice de 30 anos em homens e 40 em mulheres.• Etiologia:

◦ Biológica: alguns pctes podem apresentar hipersensibilidade congênita a funções e sensações corporais e baixo limiar para dor ou desconforto físico.

◦ Psicogênica: repressão da raiva contra terceiros e deslocamento dela para si, desenvolvendo queixas físicas; dor e sofrimento usados como castigo para impulsos de culpa inaceitáveis.

• Diagnóstico, sinais e sintomas:◦ Os sistemas mais afetados são o gastrintestinal e cardiovascular, mas qualquer um pode estar envolvido;◦ O resultado negativo de exames acalmam o pcte temporariamente. No delírio somático essa calma não é alcançada (delírio é uma crença inabalável);◦ Não há portanto, intensidade delirante;◦ A preocupação não é melhor explicada por outros transtornos, como ansiedade ou pãnico.

• Diagnóstico diferencial: é um diagnóstico de inclusão; pctes hipocondríacos apresentam problemas físicos.

◦ Depressão- há sinais como anedonia, apatia, desvalia, etc.◦ Ansiedade- sintomas de ansiedade são mais intensos ou há sinais obsessivos-compulsivos; não há la belle indifference.

◦ Somatização- envolvimento de vários órgãos/sistemas; queixas imprecisas.◦ Doloroso- dor geralmente é a única queixa.◦ Simulação e transtornos factícios- hospitalizações frequentes e ganho secundário importante; sintomas sem valor simbólico importante.

• Curso e prognóstico: crônico com remissões; as exacerbações costumam estar relacionadas a stress. O prognóstico é ruim quando há alguma doença anterior ou sobreposta, do contrário tende a ser bom.

• Tratamento:◦ Farmacológico: ansiolíticos e antidepressivos para ansiedade/depressão.◦ Psicoterapia: psicodinâmica voltada ao insight é útil para revelar o significado simbólico do sintoma. Pode-se fazer exames físicos regulares para tranquilizar o paciente e ajudar na terapia, mas evita-se ao máximo


exames desnecessários, invasivos, ou custosos.

E. Transtorno dismórfico corporal- crença, sem caráter delirante, na existência de um defeito em uma parte ou todo o corpo.

• Epidemiologia: início da adolescência até início da idade adulta; 1M:1H.

• Etiologia1. Biológica- há envolvimento da serotonina ou relação com outro transtornomental.2. Psicológica- conflito inconsciente em relação a uma parte deformada do corpo pode estar presente.3. Psicodinâmica- repressão de um conflito inconsciente, distorção e simbolização da parte do corpo e projeção são mecanismos de podem estar presentes.

• Diagnóstico, sinais e sintomas: ◦ queixas desproporcionais à anormalidade observada (quando existe). ◦ A preocupação com o defeito causa prejuízo funcional. ◦ O paciente percebe que a queixa é desproporcional mas mesmo assim não consegue se livrar da preocupação voluntariamente. ◦ A preocupação não é melhor explicada por outro transtorno mental.◦ Outras doenças como anorexia, bulimia, TOC, esquizo, transtornos do humor e doenças não psiquiátricas podem cursar com imagem distorcida do corpo.

• Curso e prognóstico: crônica, com visitas a vários médicos. Pode ocorrer depressão secundária e evolução para quadro delirante. Prognóstico desconhecido (?).

• Tratamento:1.Farmacológico: agentes serotoninérgicos como fluoxetina e clomipramina reduzem os sintomas de forma efetiva em pelo menos 50% dos pacientes. Tratamento com procedimentos estéticos raramente é bem sucedido.2.Psicológico: psicoterapia revela conflitos relacionados aos sintomas e sentimentos de inadequação.

F. Transtorno somatoforme indiferenciado- envolvem sinais e sintomas físicos sem outra explicação e que não satisfazem critérios para o T. de somatização; possuem uma duração mínima de 6 meses e não podem ser explicados por outra condição médica. As queixas habitualmente são sobre o SNA, TGI, sistemas cardiovascular e respiratório; fadiga pode ser uma queixa.

G. Transtorno somatoforme sem outra especificação (SOE)- categoria residual para transtornos que não se enquadram em nenhum dos acima, tal como a pseudociese (falsa gestação).

II. Transtorno Factício- relato intencional e representação enganosa de sintomas, ou autoindução de sinais/sintomas físicos ou mentais.


• Epidemiologia: desconhecida. H>M. Geralemnte ocorre no início da idade adulta; simulação de febre é o mais comum.

• Etiologia: doença real na infância, com abuso ou negligencia dos pais são sinais típicos. O adulto recria a doença para conseguir atenção efetiva. Alguns indivíduos simplesmente gostam de sofrer procedimentos. Não foram identificados fatores biológicos.

◦Psicodinâmica- repressão, regressão e simbolização.

• Diagnóstico, sinais e sintomas:◦Predomínio de sintomas físicos: o pcte pode chegar a se injetar insulina, colocar sangue nas próprias fezes ou urina, autoinduzir võmitos, etc.◦Predomínio de sintomas psicológicos: o pcte pode criar uma história estressante no passado para justificar os “delírios” e “alucinações” que estão sentindo. O conhecimento profundo do curso, sinais e sintomas das doenças é indispensável para “pegar a mentira”.

• Diagnóstico diferencial:◦Hipodondria: os hipocondríacos não desejam ser submetidos a exames excessivos e cirurgias.◦Simuladores: possuem um objetivo específico (indenização, escapar da justiça, etc). A necessidade de manter-se no papel de enfermo para satisfazer um desejo psíquico é característico do transtorno factício.◦Transtornos de personalidade: antissociais são manipulativos, mas raramente usam a doença para tal, nem gostam de exames e hospitalizações. Borderlines possuem um vida mais caótica em todos os aspectos, principalmente quanto a relacionamentos.

• Curso e prognóstico: crônico. O prognóstico melhora caso haja depressão associadapois o tratamento da depressão melhora o quadro geral. Há elevado risco de abuso de substâncias com o passar do tempo.

• Tratamento: o paciente deve ser confrontado, já que é um processo consciente; dificilmente têm motivação para psicoteparia, mas se houver persistência, um insight pode ocorrer e assim melhorarem os sintomas.

IV. Simulação

• Definição: produção voluntária de sintomas físicos ou psicológicos para atingir um objetivo específico palpável.

• Epidemiologia: desconhecida. Provavelmente H>M.

• Etiologia: desconhecida; pode estar associada ao transtorno de personalidade antissocial.

• Diagnóstico, sinais e sintomas: pcte apreseta diversas queixas indefinidas ou mal localizadas, porém explicadas em detalhes e se irritam facilmente se o médico parece


cético. A história psicossocial revela necessidade de evitar uma situação, obter dinheiro, problemas legais, etc.

• Diagnóstico diferencial:◦T. factício- não há ganho secundário evidente, e é mais comum assumir o papel de enfermo para necessidade psicológicas mais crônicas.◦T. somatoforme- há componente simbólico, inconsciente do sintoma.

• Tratamento: exames negativos. O paciente deve ser monitorado como se tivesse uma doença real, mas sem intervenções. Identificar áreas de ganho secundário e incentivar o paciente a discutí-las; muitas vezes somente o confronto direto enérgico faz o paciente confessar a simulação.

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