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Síndromes geriátricas I – Incapacidade cognitiva e iatrogenia

Sumário

Incapacidade cognitiva no idoso ........................................................................ 2

Abordagem do idoso com incapacidade cognitiva ............................................. 6

Conceitos fundamentais sobre iatrogenia no idoso .......................................... 14

Problemas relacionados a medicamentos ........................................................ 14

Incapacidade cognitiva por medicamentos....................................................... 17

Prevenção da farmacoiatrogenia no idoso ....................................................... 18

Referências ...................................................................................................... 20

Estima-se que o Brasil seja, em breve, o quinto país do mundo com

maior número de idosos.1 A proporção de indivíduos com idade igual ou

superior a 60 anos deve aumentar de 8,1% em 2000 para 22,7% em 2050.2

Essa situação trará enorme impacto econômico e social para o país, sobretudo

para os sistemas de atenção à saúde. Discutir as situações de saúde que

ocorrem mais frequentemente na população idosa e as maneiras mais

apropriadas de conduzi-las é primordial e urgente.

O termo “síndrome geriátrica” é utilizado para identificar condições

clínicas nos indivíduos com idade igual ou superior a 60 anos, condições essas

que não se encaixam facilmente em categorias da Classificação Internacional

de Doenças (CID). Ainda que heterogêneas, apresentam características

comuns:3,4 são altamente prevalentes na população idosa; em geral, têm

causas múltiplas; têm curso crônico e afetam sobremaneira a qualidade de vida

dos indivíduos e de suas famílias. Muitas vezes, são erroneamente atribuídas

ao processo do envelhecimento em si e, por isso, deixam de receber

tratamento adequado.

Identificar corretamente a presença de uma síndrome geriátrica permite

uniformizar a comunicação, fazer comparações em pesquisas científicas,

2

orientar políticas públicas e privadas de saúde, inclusive a alocação de

recursos, além de ser fundamental na orientação terapêutica desses

pacientes.5

O objetivo desta sessão é apresentar duas das principais síndromes

geriátricas, a incapacidade cognitiva e a iatrogenia.

Incapacidade cognitiva no idoso

O termo cognição refere-se ao conjunto das capacidades mentais

superiores e seus principais domínios e estão detalhados na tabela 1. Todas as

vezes em que há um comprometimento dessas funções, capaz de prejudicar

ou, mesmo, impedir a pessoa de gerir a própria vida ou cuidar de si mesma, há

incapacidade cognitiva.6 Termos como “confusão” e “lucidez” são muito

amplos e imprecisos e têm pouca utilidade clínica.

TABELA 1. Conceitos dos principais domínios cognitivos

Domínio cognitivo Conceito

Memória Aquisição, formação, conservação e evocação de

informações

Linguagem Capacidade de adquirir e utilizar sistemas complexos de

comunicação

Funções executivas Planejamento, formulação de estratégias para se alcançar

determinado objetivo, iniciação de atividades,

automonitoramento e flexibilidade para modificar o que foi

previamente planejado

Atenção Focalização da atividade mental sobre determinado objeto

Praxias Programação voluntária de movimentos

Habilidades

visuoespaciais

Percepção visuoespacial, associada à capacidade de

orientação e realização de atividades em um determinado

espaço

As principais causas da incapacidade cognitiva são demência,

depressão, delirium e doenças mentais, como esquizofrenia, oligofrenia e

parafrenia.

3

A demência é uma síndrome que cursa com prejuízo de múltiplos

domínios cognitivos, em geral, com preservação da consciência. O critério mais

utilizado para o diagnóstico de demência encontra-se no Manual Estatístico e

Diagnóstico de Doenças Mentais (DSM-IV)7, definido pela Associação

Americana de Psiquiatria, e pode ser visto na tabela 2.

TABELA 2 – Critérios diagnósticos de demência, segundo o DSM IV7

A. Desenvolvimento de múltiplos déficits cognitivos manifestados tanto por

(1) quanto por (2):

(1) comprometimento da memória (capacidade prejudicada de aprender

novas informações ou recordar informações anteriormente aprendidas)

(2) uma (ou mais) das seguintes perturbações cognitivas:

(a) afasia (perturbação da linguagem);

(b) apraxia (capacidade prejudicada de executar atividades motoras, apesar

de um funcionamento motor intacto);

(c) agnosia (incapacidade de reconhecer ou identificar objetos, apesar de

um funcionamento sensorial intacto); e (d) perturbação do funcionamento

executivo (isto é, planejamento, organização, sequenciamento, abstração).

B. Os déficits cognitivos nos critérios A.1 e A.2 causam, cada qual, prejuízo

significativo no funcionamento social ou ocupacional e representam um

declínio significativo em relação a um nível anteriormente superior de

funcionamento.

C. Os déficits não ocorrem exclusivamente durante o curso de um delirium.

D. Um ou vários fatores orgânicos julgados etiologicamente responsáveis

pelos transtornos são evidenciados pela anamnese, exame psíquico ou

exames complementares. Na ausência dessas evidências, pode-se presumir

que um fator orgânico originou a síndrome se nenhum transtorno mental não

orgânico explicar os sintomas, como, por exemplo, uma depressão maior.

Demências têm, na maior parte das vezes, curso lentamente progressivo

(de meses a anos), comprometimento da memória como principal

manifestação, atenção preservada e perda gradual da linguagem.8 Também

4

são frequentes as alterações do ciclo sono-vigília e do comportamento. As

causas mais frequentes de demência estão relacionadas na tabela 3.

TABELA 3. Etiologias mais comuns de demência6

Etiologia Prevalência

Doença de Alzheimer 60 – 80%

Demência

frontotemporal

12-25%

Demência vascular 10-20%

Etiologias mistas 10-30%

Doença de corpos de

Lewy

5 -10%

O delirium é uma síndrome caracterizada pelo comprometimento global

da atividade cerebral, sempre secundário a uma causa orgânica9. Ao contrário

das demências, tem início súbito e envolve a consciência e a atenção, com

prejuízos variáveis em outros domínios cognitivos. Frequentemente, os

sintomas flutuam ao longo do dia. Pode se manifestar com hiperatividade

psicomotora (agitação, agressividade, atividades motoras aberrantes) ou

hipoatividade psicomotora (prostração, sonolência, lentidão). A hipoatividade é

mais frequente na população idosa e tem pior prognóstico.10 As causas mais

frequentes de hipoatividade são infecções, distúrbios hidroeletrolíticos ou

acidobásicos, insuficiências orgânicas (respiratória, hepática, renal e cardíaca),

uso de medicamentos, dor e hospitalização prolongada. Os critérios para

delirium, segundo o DSM IV7, estão descritos na tabela 4.

TABELA 4 - Critérios DSM IV para diagnóstico de delirium7

A. Perturbação da consciência, com redução da capacidade de focalizar,

manter ou direcionar a atenção.

B. Alteração na cognição ou desenvolvimento de perturbação da percepção,

não é explicada por demência preexistente, estabelecida ou em evolução.

C. Perturbação desenvolvida em curto período de tempo (geralmente em

horas ou dias), com tendência a flutuações no decorrer do dia.

5

D. Evidências, a partir da história clínica, do exame físico ou de achados

laboratoriais, de que a perturbação seja decorrente de condição médica

geral.

A depressão é um transtorno mental muito comum na população

geriátrica.11 Seu diagnóstico se baseia em critérios do DSM IV e leva em conta

a seguinte sintomatologia: humor deprimido; diminuição do interesse e do

prazer na maioria das atividades (anedonia); insônia ou hipersonia; ganho ou

perda de peso acima de 5%; redução da capacidade de concentração; agitação

ou lentificação psicomotora; fadiga; ideia inapropriada de menos valia ou de

culpa; pensamento recorrente de morte ou de ideação suicida. A sintomatologia

deve persistir por mais de duas semanas, com perturbação ou alteração da

capacidade funcional e não estar relacionada ao uso de medicamentos ou

drogas, agravamento de condição médica ou luto.7

O diagnóstico de depressão maior requer a presença de cinco desses

sintomas, incluindo, obrigatoriamente, humor deprimido ou anedonia.

Nos idosos, a depressão é uma doença com apresentação clínica atípica

e inespecífica. As principais diferenças nas manisfestações da depressão na

população idosa, em comparação com a população mais jovem, podem ser

vistas na tabela 5.12

TABELA 5 – Algumas características na apresentação da depressão na

população idosa, menos frequentes do que na população mais jovem12

1- Em geral, sintomas somáticos predominam, em relação aos sintomas

psicológicos.

2- Os pacientes em geral negam que têm humor disfórico.

3- Apatia e retraimento social são comuns.

4- Os sentimentos de culpa são menos comuns.

5- A perda da autoestima é marcante.

6- É comum haver incapacidade de concentração, ocasionando queixas

de baixa de memória e de outras funções cognitivas.

6

Em muitos casos, a depressão pode se manifestar com sintomas físicos,

como fadiga, fraqueza, dor, esquecimento ou estar associada a doenças

endócrinas, cerebrovasculares, musculoesqueléticas e neurológicas. Além

disso, as medidas terapêuticas para o tratamento de doenças coexistentes

podem ocasionar o surgimento de sintomas de depressão.13

As repercussões cognitivas da depressão são bem descritas, assim

como a reversão de parte desses déficits com o tratamento adequado. As

relações entre depressão e demência ainda não são bem compreendidas, com

trabalhos apontando que a primeira possa ser fator de risco , pródromo ou

agravamento da segunda.14

O aumento de sobrevida da população com doenças psiquiátricas

crônicas traz novos desafios terapêuticos. A incapacidade cognitiva, causada

tanto por essas doenças quanto por seus tratamentos, é relevante nessa

população específica. Pacientes com esquizofrenia e idosos têm menos

sintomas positivos, mas sofrem com sintomas negativos, déficits cognitivos,

depressão, efeitos colaterais dos antipsicóticos e comorbidades clínicas.15 Ao

longo da vida, apresentam grave privação social e isolamento com

comprometimento da qualidade de vida. A revisão dos medicamentos, bem

como o reforço do suporte psicossocial, pode resultar em impactos positivos na

melhoria da capacidade cognitiva.

Abordagem do idoso com incapacidade cognitiva

Os principais passos para a abordagem do indivíduo idoso com

incapacidade cognitiva estão resumidos na tabela 6 e serão detalhados a

seguir.

Pacientes com suspeita de incapacidade cognitiva devem ser avaliados

globalmente, uma vez que comorbidades frequentemente são causa ou fator

de piora da cognição. A anamnese e o exame físico devem, portanto, ser

abrangentes. O histórico de medicamentos, o uso de drogas lícitas ou ilícitas,

trauma crânio-encefálico e doenças psiquiátricas devem ser investigados,

assim como internações hospitalares e outras intervenções terapêuticas.

7

TABELA 6. Principais passos para a abordagem do idoso com incapacidade

cognitiva

1. A avaliação clínica deve ser abrangente, uma vez que doenças

sistêmicas podem interferir na capacidade cognitiva.

2. Avaliar o impacto da incapacidade cognitiva na vida diária do

indivíduo.

3. Investigar a presença de depressão.

4. Avaliar objetivamente a capacidade cognitiva, através de testes

apropriados.

5. Realizar exames complementares adequados para afastar causas

reversíveis de incapacidade.

1. Como avaliar o impacto da incapacidade cognitiva na vida diária do

indivíduo?

A história deve incluir perguntas sobre arranjos da vida diária, rotinas,

atividades que o indivíduo consegue realizar com independência,

comportamentos estranhos ou ameaçadores, além de atividades avançadas,

como o trabalho ou a habilidade para dirigir.

Alguns instrumentos são úteis para tornar mais objetivo o diagnóstico da

funcionalidade e estão relacionados nas tabelas 7 e 8.16,17

TABELA 7. Índice de Katz de independência nas atividades básicas da vida

diária.16

ATIVIDADES

INDEPENDÊNCIA

(1 ponto)

SEM supervisão, orientação ou

assistência pessoal

DEPENDÊNCIA

(0 pontos)

COM supervisão, orientação ou

assistência pessoal ou

cuidado integral

Banhar-se

Pontos: ____

(1 ponto) Banha-se completamente ou

necessita de auxílio somente para

Necessita de ajuda para banhar-se em

mais de uma parte do corpo, entrar e

8

lavar uma parte do corpo como as

costas, genitais ou uma extremidade

incapacitada.

sair do chuveiro ou da banheira ou

requer assistência total no banho.

Vestir -se

Pontos: ____

(1 ponto) Pega as roupas do armário e

veste as roupas íntimas, externas e

cintos. Pode receber ajuda para

amarrar os sapatos.

Necessita de ajuda para vestir-se ou

necessita ser completamente vestido.

Ir ao banheiro

Pontos: ____

(1 ponto) Dirige-se ao banheiro, entra e

sai do mesmo, arruma suas próprias

roupas, limpa a área genital sem ajuda.

Necessita de ajuda para ir ao

banheiro, limpar-se ou usar urinol ou

comadre.

Transferência

Pontos: ____

(1 ponto) Senta-se/deita-se e levanta-

se da cama ou da cadeira sem ajuda.

Equipamentos mecânicos de ajuda são

aceitáveis.

Necessita de ajuda para sentar-

se/deitar-se e levantar-se da cama ou

da cadeira.

Continência

Pontos: ____

(1 ponto) Tem completo controle sobre

suas eliminações

(urinar e evacuar).

É parcial ou totalmente incontinente

do intestino ou da bexiga.

Alimentação

Pontos: ____

(1 ponto) Leva a comida do prato à

boca sem ajuda.

Preparação da comida pode ser feita

por outra pessoa.

Necessita de ajuda parcial ou total

com a alimentação ou requer

alimentação parenteral.

Total de

Pontos =

6 = Independente 4 = Dependência

moderada

2 ou menos = Muito

dependente

TABELA 8 – Escala de Lawton/Brody de atividades instrumentais da vida

diária17

Ação

Pontuação

(máximo 1 ponto

por ação)

9

1- Utilização do telefone

Utiliza o telefone por iniciativa própria.

É capaz de ligar facilmente para alguns números

familiares.

É capaz de pedir para telefonar, mas não é capaz de

ligar.

Não é capaz de usar o telefone.

1

1

1

0

2- Fazer compras

Realiza todas as compras necessárias

independentemente.

Realiza independentemente pequenas compras.

Necessita ser acompanhado para fazer qualquer

compra.

É totalmente incapaz de comprar.

1

0

0

0

3- Preparação das refeições

Organiza, prepara e serve as refeições sozinho e

adequadamente.

Prepara adequadamente as refeições se os

alimentos são fornecidos.

Prepara, aquece e serve as refeições, mas não

segue uma dieta adequada.

Necessita que lhe preparem e sirvam as refeições.

1

0

0

0

4- Cuidados da casa

Mantém a casa sozinho ou com ajuda ocasional

(trabalhos pesados).

Realiza tarefas ligeiras, como lavar pratos ou fazer a

cama.

Realiza tarefas ligeiras, mas não pode manter um

nível adequado de limpeza. Necessita de ajuda em

todas as tarefas.

Não participa em nenhuma tarefa doméstica.

1

1

1

0

0

10

5- Lavagem da roupa

Lava sozinho toda a sua roupa.

Lava sozinho pequenas peças de roupa.

A lavagem da roupa tem de ser feita por terceiros.

1

1

0

6- Utilização de meios de transporte

Viaja sozinho em transporte público ou conduz o seu

próprio carro.

É capaz de apanhar um táxi, mas não usa outro

transporte.

Viaja em transportes públicos quando vai

acompanhado.

Só utiliza o táxi ou o automóvel com ajuda de

terceiros.

Não utiliza nenhum meio de transporte.

1

1

1

0

0

7- Manejo da medicação

É capaz de tomar a medicação na hora e em doses

corretas.

Toma a medicação se a dose é preparada

previamente.

Não é capaz de administrar a sua medicação.

1

0

0

8- Capacidade para lidar com finanças

Encarrega-se de assuntos financeiros sozinho.

Realiza as compras diárias, mas necessita de ajuda

em grandes compras e no banco.

Incapaz de manusear o dinheiro.

1

1

0

Interpretação (Mulher)

0-1 Dependência total

2-3 Dependência grave

4-5 Dependência moderada

6-7 Dependência leve

8 Independente

Homem:

0 Dependência total

1 Dependência grave

2-3 Dependência

moderada

4 Dependência leve

5 Independente

Total de

pontos

11

2- Investigar a presença de depressão.

Todos os pacientes idosos com incapacidade cognitiva devem ser

avaliados quanto à presença de depressão, uma vez que ela pode ser causa

ou associar-se a outras causas de deterioração da cognição. Instrumentos

como a Escala de Depressão Geriátrica18 são úteis para rastreamento dessa

condição (tabela 9).

TABELA 9 – Escala de Depressão Geriátrica abreviada18

Não Sim

1. Você está satisfeito com sua vida? 1 0

2. Você abandonou muitos de seus interesses e

atividades? 0 1

3. Você sente que sua vida está vazia? 0 1

4. Você se aborrece com frequência? 0 1

5. Você se sente de bom humor a maior parte do

tempo? 1 0

6. Você tem medo de que algum mal possa lhe

acontecer? 0 1

7. Você se sente feliz a maior parte do tempo? 1 0

8. Você sente que sua situação não tem saída? 0 1

9. Você prefere ficar em casa a sair e fazer

coisas novas? 0 1

10.Você se sente com mais problemas de memória

do que a maioria? 0 1

11. Você acha maravilhoso estar vivo? 1 0

12.Você se sente um inútil nas atuais

circunstâncias? 0 1

13.Você se sente cheio de energia? 1 0

14.Você acha que sua situação é sem

esperanças? 0 1

15.Você sente que a maioria das pessoas está 0 1

12

melhor que você?

Uma pontuação acima de 4 sugere o diagnóstico de depressão

maior

3- Avaliar a capacidade cognitiva com testes apropriados.

Com a avaliação das atividades da vida diária e o rastreamento de depressão,

testes simples de avaliação da cognição podem ser realizados em qualquer

contexto e fornecerem importantes parâmetros sobre o status cognitivo do

idoso. A tabela 9 relaciona alguns dos testes mais empregados, seus

componentes e a maneira de interpretá-los. Deve ser ressaltado que nenhum

resultado dos testes de avaliação cognitiva comprova ou afasta definitivamente

o diagnóstico de demência. Dessa forma, a avaliação global do quadro clínico,

associada com o desempenho em atividades da vida diária são essenciais.

4- Realizar exames complementares para afastar causas reversíveis

da incapacidade cognitiva

Cerca de 5% dos casos de síndromes demenciais são causados por doenças

tratáveis. Por isso, são recomendados exames complementares com o objetivo

de identificar essas causas. Devem ser realizados hemograma, dosagem de

hormônio tireoestimulante (TSH), dosagem sérica da vitamina B12 e de ácido

fólico, análise da função renal, provas de função hepática, sorologia para o

vírus da imunodeficiência humana (HIV), bem como a realização de exame de

imagem do crânio (tomografia ou ressonância nuclear magnética) para se

afastar hematoma subdural, tumores ou hidrocefalia de pressão normal.6,8

O tratamento do delirium depende do seu diagnóstico clínico imediato e

de possíveis causas orgânicas que podem ser ameaçadoras à vida. Além dos

exames acima descritos, são indicados dosagem de sódio e cálcio, gasometria

arterial e/ou venosa, exame de urina rotina e culturas de urina e sangue, na

suspeita de infecção subjacente9,10.

TABELA 9 – Principais testes de rastreamento de incapacidade cognitiva do

idoso, com suas características de aplicação e de diagnóstico19

13

Teste Funções que

avalia

Tempo

aproximado de

aplicação (em

minutos)

S* E* VPP

*

VPN

*

Referências

sobre o

teste

Miniex

ame

do

estado

mental

Atenção,

função

executiva

memória,

linguagem,

gnosia,

praxia,

função

visuoespacial

5-10 88 83 0,63 0,92 20,21,25

Teste

do

relógio

Atenção,

função

executiva

memória,

praxia,

função

visuoespacial

2 67-

98

69

-

94

0,24 0,98 22,23,25

Fluênc

ia

verbal

Atenção,

memória

semântica,

linguagem,

função

executiva

3 37-

88

43

-

97

ND ND 25

Mini-

Cog

(combi

nação

de

repetiç

Atenção,

função

executiva

memória,

praxia,

função

2-4 76-

10

0

54

-

85

0,34 0,98 24,25

14

ão e

evoca

ção de

três

palavr

as,

interca

lado

pelo

teste

do

relógio

)

visuoespacial

S – Sensibilidade; E – Especificidade; VPP – Valor preditivo positivo; VPN: Valor preditivo

negativo; ND – Não disponível

Conceitos fundamentais sobre iatrogenia no idoso

Iatrogenia é toda doença ou dano físico, psicológico ou funcional

decorrente de tratamentos indicados pelos profissionais de saúde.26 Doenças

iatrogênicas podem ser causadas pela relação médico-paciente ou por

métodos diagnósticos, medicamentos, instrumentos ou procedimentos. Essas

doenças têm grande impacto social e ocasionam alta morbidade e mortalidade.

Os idosos são mais vulneráveis à iatrogenia decorrente da maior

exposição aos sistemas de saúde (número elevado de consultas com diversos

médicos, uso de vários medicamentos, maior frequência e número de exames

etc.). Além disso, somam-se presença de múltiplas comorbidades, alterações

no metabolismo de drogas e maior prevalência de déficits sensoriais e

cognitivos.11,12 Na assistência ao paciente idoso, a possibilidade de iatrogenia

deve ser sempre lembrada e prevenida.

Problemas relacionados a medicamentos

Entre as intervenções em saúde, o uso de medicamentos é a principal forma

de iatrogenia no idoso27, caracterizada por reações adversas (RA), reações

15

adversas devido à suspensão de medicamentos (RASM) e à falha terapêutica

(FT).

As consequências das RA são frequentes e potencialmente graves:

cerca de 6 a 15% das hospitalizações de idosos são devidas a

medicamentos;28 uma vez internados, até 40% dos pacientes com mais de 60

anos sofrem RA.29 Um terço dos pacientes que usam cinco ou mais

medicamentos simultaneamente sofrerão RA, e cerca de 10% desses vão

necessitar de uma internação hospitalar para tratamento.30 Até 44% das RA

podem ser fatais ou ameaçadoras à vida, e mais de 70% desses eventos são

potencialmente preveníveis.31

As RASM podem ocorrer como manifestação fisiológica diante da

retirada ou como exacerbação da doença subjacente. Eventos

cardiovasculares e relacionados ao sistema nervoso central são os mais

frequentes. Um terço desses eventos pode ocasionar atendimentos em pronto-

atendimento e/ou hospitalização.32 As RASM são especialmente frequentes

após procedimentos cirúrgicos, diagnósticos e após internações. As principais

classes de medicamentos envolvidas são os anti-hipertensivos,

antiparkinsonianos, benzodiazepínicos e antidepressivos.27

As FTs também têm desfechos deletérios, e seu principal risco é a

subutilização de medicamentos, sobretudo devido a doses inadequadas ou à

má aderência aos tratamentos. Estima-se que até 11% das internações

hospitalares de idosos se devam à não adesão ao tratamento prescrito.33

Outro ponto relevante, ligado às FTs em idosos, é o subtratamento,

definido como omissão de medidas preventivas, terapêuticas ou paliativas,

mesmo havendo indicação médica precisa. Situações como tratamento da

hipertensão arterial, da osteoporose, do diabetes, da angina estável, da dor

crônica são as mais prevalentes em subtratamento em idosos, podendo chegar

a 50-60% nos Estados Unidos.34 O subtratamento está relacionado a pior

prognóstico das doenças de base, piora da qualidade de vida e aumento da

mortalidade.35

Existem medicações potencialmente inapropriadas (MPI) para o idoso36.

As MPI devem, sempre que possível, ser evitadas em decorrência de seu

16

potencial nocivo para o idoso. A tabela 11 lista algumas das principais MPI, de

acordo com a Sociedade Americana de Geriatria.36

TABELA 11- Algumas medicações potencialmente inapropriadas para o idoso e

as alternativas mais seguras36

Medicação

potencialmente

inapropriada no idoso

Racional Opções

Prometazina Altamente

anticolinérgico;

clearance reduzido no

idoso; tolerância

quando utilizado como

hipnótico; risco

aumentado de delirium,

boca seca, constipação,

retenção urinária,

declínio cognitivo.

Anti-histamínicos de

segunda e terceira

geração (loratadina,

desloratadina, cetirizina,

levocetirizina, ebastina,

fexofenadina). Obs.:

Podem requerer

redução de dose na

insuficiência renal ou

hepática.

Nifedipina de ação

rápida

(sublingual)

Risco de hipotensão

grave, levando à

isquemia miocárdica ou

cerebral.

Inibidores da enzima

conversora da

angiotensina,

bloqueadores de

receptor da

angiotensina II,

diuréticos.

Antidepressivos

tricíclicos terciários:

amitriptilina,

clomipramina,

imipramina

Altamente

anticolinérgicos;

potencial de hipotensão

ortostática, sedação,

delirium, boca seca,

constipação, retenção

urinária, declínio

cognitivo.

Antidepressivos

inibidores da receptação

de serotonina

(citalopram, sertralina),

ou de serotonina e

noradrenalina

(venlafaxina,

duloxetina); quando

17

necessário o uso de

tricíclicos, optar pelas

aminas secundárias

(nortriptilina,

desipramina).

Fenobarbital Alto risco de

dependência física;

sedação excessiva;

risco de RA mesmo em

doses baixas.

Carbamazepina, ácido

valproico, fenitoína,

anticonvulsivantes de

nova geração

(lamotrigina,

oxcarbazepina,

gabapentina,

topiramato).

Benzodiazepínicos de

longa ação:

clordiazepóxido,

diazepam, clonazepam,

flurazepam

Aumentam o risco de

piora da cognição,

quedas, fraturas,

acidentes de carro,

incontinência urinária.

Podem ser apropriados

na abstinência do

álcool, ansiedade

generalizada, em

procedimentos

anestésicos ou em

cuidados paliativos.

Meperidina Neurotoxicidade em

doses cumulativas;

efeito anticolinérgico

pronunciado.

Morfina

Sulfonilureias de ação

longa: clorpropramida;

glibenclamida

Risco aumentado de

hipoglicemia

prolongada.

Glicazida; glimepirida.

Incapacidade cognitiva por medicamentos

Os idosos desenvolvem incapacidade cognitiva secundária a

medicamentos, associada ao próprio envelhecimento e comorbidades, além de

alterações da farmacodinâmica das drogas, mais frequentemente do que

pacientes mais jovens.37 Os fármacos são provavelmente a principal causa de

18

delirium – 11 a 30% dos casos -, e sua incidência é diretamente proporcional à

quantidade de medicamentos em uso.9,10,37 Quadros demenciais típicos

também podem estar relacionados ao uso de determinados medicamentos,

seja por efeito direto no sistema nervoso central, ou por efeitos metabólicos e

de disfunção em órgãos ou sistemas.

Qualquer medicamento pode causar incapacidade cognitiva, mas sabe-

se que os medicamentos com efeito anticolinérgico são os principais

responsáveis por essa síndrome, seja aguda ou crônica.37 Dentre esses

medicamentos, devem ser destacados aqueles usados para bexiga hiperativa

(oxibutinina), antiespasmódicos gastrintestinais (beladona, hioscina), relaxantes

musculares (ciclobenzaprina, carisoprodol), anti-histamínicos (prometazina,

difenidramina) e antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, clomipramina).

Devem ser evitados também os depressores do sistema nervoso central

como os benzodiazepínicos de ação longa (clordiazepóxido, diazepam),

anticonvulsivantes (especialmente barbitúricos) e antipsicóticos de baixa

potência (tioridazina, clorpromazina).

Algumas drogas podem estar associadas a comprometimento cognitivo

prolongado no idoso como narcóticos (meperidina, propoxifeno), anti-

inflamatórios não esteroidais, corticoides em altas doses, atropina, cimetidina,

metildopa e clonidina. Sempre que possível, essas drogas devem ser

descontinuadas.

Prevenção da farmacoiatrogenia no idoso

Toda avaliação do paciente idoso deve ser sempre considerada uma

oportunidade para a revisão de seu tratamento medicamentoso. A ideia é

maximizar benefícios e minimizar problemas relacionados a medicamentos.

Quanto mais frágil é o idoso, maior a importância de se verificarem

regularmente os riscos e os benefícios de seus tratamentos em curso.

Um guia, com os princípios mais apropriados de prescrição para o idoso, pode

ser conferido na tabela 10. Esse guia é aplicável, não só para os casos de

incapacidade cognitiva, potencialmente, associados à medicação, mas para

outras síndromes geriátricas, como as quedas e a imobilidade.

19

TABELA 10 – Princípios de farmacoterapia para o idoso(adaptado)27

1- Avalie se o medicamento é realmente necessário e se trará benefícios.

2- Conheça a farmacologia da droga, seus efeitos, assim como suas

interações com outros medicamentos e doenças.

3- Escolha a dose inicial (em geral, menores do que no adulto jovem) e

faça os ajustes cuidadosamente.

4- Selecione medicamentos mais baratos.

5- Estabeleça metas terapêuticas claras e factíveis.

6- Monitore regularmente efeitos colaterais.

7- Reduza cuidadosamente doses de medicamentos.

8- Avalie subutilização ou má aderência a tratamentos prescritos.

9- Racionalize o esquema terapêutico, com número menor de

medicamentos e menos doses diárias.

20

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