5- O Diagnstico do paciente e a escolha da psicoterapia Aristides Volpato Cordioli Fabiano Alves Gomes

Livro: Psicoterapias Abordagens AtuaisAutor: Aristides Volpato e colaboradores Capitulo 4: A relao teraputica: Transferncia, contratransferncia e aliana teraputica. Capitulo 5: O diagnstico do paciente e a escolha da psicoterapia.Capitulo 6: As condies do paciente e a escolha da psicoterapia.Capitulo 7: O incio da Psicoterapia.Capitulo 8: Alta em psicoterapia de orientao psicodinmica. Sobre o livro Psicoterapias Abordagens AtuaisGnero: Sade e Medicina, Psicologia Subgnero: Psiquiatria Autor: Aristides Volpato Cordioli Editora: Artimed Psicoterapias: abordagens atuais, organizado por Aristides Volpato Cordioli e escrito por profissionais renomados e de reconhecida competncia, vem sendo editado de forma ininterrupta desde 1992, constituindo-se na principal referncia em psicoterapia do Brasil. A consistncia e a profundidade dos textos e sua linguagem clara e direta atendem tanto s necessidades do estudante como do profissional interessado em se atualizar. Seu objetivo principal de orientar o leitor para a escolha do modelo de terapia mais efetivo para os diferentes pacientes que buscam ajuda. Os captulos do livro Psicoterapias: Abordagens Atuais, escritos por diferentes autores so regidos pelo zelo do autor em manter a didtica da exposio e seu compromisso com a clareza na apresentao das ideias. O tom geral adotado no livro de um texto conciso, objetivo, com procura de embasamento em evidncias disponveis na literatura atualizada e sem posies extremadas quanto s diferentes correntes psicoterpicas, sempre com neutralidade nas diferentes abordagens.

O autorO psiquiatra Aristides Volpato Cordioli nasceu Santa Catarina, mas construiu toda a sua carreira profissional no Rio Grande do Sul. Foi durante os estudos de filosofia em seminrio que teve os primeiros contatos com a psicologia e as teorias psicolgicas do funcionamento mental e teve seu interesse despertado para o estudo das doenas mentais. Fez vestibular da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) onde ingressou em 1964. Percebeu tambm o quanto gostava de conversar com as pessoas. Essa experincia como foi crucial a para a deciso de se dedicar a psiquiatria, deciso consolidada posteriormente durante o internato do curso de medicina em que fez um estgio optativo em um hospital psiquitrico a teve a certeza da especialidade qual iria se dedicar. Tomada a deciso fez a seguir residncia mdica e mestrado, mais recentemente o doutorado na Universidade Federal do Rio Grande do Sul, na qual tambm ingressou como professor em 1975, embora lecionasse como professor voluntrio desde 1970. O psiquiatra se declara apaixonado pela profisso e diz que se voltasse ao passado escolheria novamente a psiquiatria como profisso, pelo nmero de pessoas que conseguiu aliviar o sofrimento e pelo reconhecimento que tem de pacientes e colegas de trabalhoRelao com Teorias e Tcnicas PsicoterpicasO livro assim como a matria da oportunidade, de ainda como estudantes, desenvolver a conscincia da necessidade de se conhecer o paciente, suas demandas, transtornos e ate que ponto determinada interveno adequada e no prejudicial. Alm de como desenvolver todo o processo de atendimento capaz de nos mostrar que o terapeuta no deve se posicionar apenas de forma silenciosa, distante e inativo, mas ter a capacidade de envolvimento pra tornar o ambiente mais propicio ao dialogo e ao vinculo, aproximando se dessa maneira do conceito estudado em Teorias e tcnicas psicoterpicas que visa o aprendizado voltado para o comportamento do psiclogo seja em qual abordagens este estiver.Cap.4 -A relao teraputica: transferncia, contratransferncia e aliana teraputica

Cludio Laks Eizirik Zelig Libermann Flvia Costa

A relao teraputica considerado o meio pelo qual se processam os tratamentos psicoterpicos, sendo que cada destino psicoteraputico vem das caractersticas pessoais do paciente do terapeuta, das reedies de vivncias passadas trazidas por ambos para a situao presente e vai tambm da interao desses elementos com a atual relao, que nica e particular estabelecidas entre eles. Comentamos quatro conceitos que aparecem na relao teraputica que podem trabalhar sozinho ou conjuntamente, dependendo de cada situao ou do perodo do tratamento.Transferncia A transferncia refere-se ao fenmeno de transferir para pessoas e situaes do presente aspectos da vida psquica que esto ligados a pessoas e situaes do passado.Para Freud a transferncia so reedies, redues das reaes e fantasias que costumam despertar-se e tornar-se conscientes, mas que tem como caracterstica substituir uma pessoa anterior pela do mdico.Dewald apresenta a transferncia como deslocamento para um objeto atual de todos os impulsos, defesas, atitudes, sentimentos e respostas que foram experimentados nas relaes com os primeiros objetos de sua vida, sendo uma repetio de situaes que se originam no passado.Greenson relata que as reaes transferenciais sempre so inconscientes, inadequadas ao contexto atual, sendo repeties de um relacionamento objeto do passado, e que geralmente relacionadas com pessoas

Significativas aos primeiros anos de vida de uma criana.Temos que a transferncia uma resistncia recordao, sendo esta uma parte da funo psquica que se ope ativamente ao trabalho teraputico de trazer para a conscincia material que se encontram no inconsciente.Mas medida que o paciente revive alguns acontecimentos passa a demonstrar ao terapeuta aquilo a que resiste, sendo que esse aspecto se converte em importante elemento para a conpreenso do paciente.Diante da compreenso das reaes de transferncia temos um importante instrumento teraputico, que poder ser utilizado de diferentes maneiras na terapia, seja na psicanlise, psicoretapia dirigida ao insight, psicoterapia breve dinmica ou psicoterapia de apoio.

Contratransferncia A Contratransferncia surgiu como analogia ao conceito de transferncia e refere-se s respostas psicolgicas do terapeuta ao paciente.Racker expe que o terapeuta deve utilizar suas reaes contratransferncias para obter informaes valiosas sobre a constelao emocional profunda do paciente. Outros como Sandler, Holder e Dare, propem que seja considerada a contratransferncia como o conjunto de respostas emocionais especficas, despertadas no terapeuta pelas qualidades especficas do paciente.Para Gabbard a contratransferncia tornou-se cada vez mais um ponto de convergncia entre as diversas escolas tericas, onde o desenvolvimento dos conceitos de empatia, identificao projetiva e atuao da contratransferncia tem contribudo para o seu entendimento de forma conjunta entre terapeuta e paciente.Por intermdio dos afetos contratransferncias o terapeuta sentir e compreender o que o paciente sente, considerando que sua resposta emocional est mais prxima da realidade psquica do paciente do que o juzo consciente que ele tem sobre o mesmo fato.As reaes contratransferncias podem fazer com que um terapeuta selecione de forma inconsciente seus pacientes, escolhendo certas entidades diagnsticas, determinado sexo, grupos etrios especficos, ou ainda escolhero apenas pacientes que se tornaro extremamente dependentes, sendo muito importante que o terapeuta se mantenha alerta para as manifestaes e os efeitos da contratransferncia.

Aliana TeraputicaTemos que a Aliana Teraputica designa a capacidade do paciente de estabelecer uma relao de trabalho com o terapeuta, opondo-se s reaes transferenciais regressivas e resistncia.A Aliana Teraputica apesar de ter sua origem na psicanlise, no um fator presente apenas nos tratamentos analticos. Ela est presente no s em todas as formas de psicoterapia, mas tambm parte de qualquer relao mdico/ paciente.Alguns autores consideram til expandir o conceito de AT para alm das terapias analticas, levando em considerao a valorizao da relao paciente/terapeuta e diante da importncia da capacidade de estabelecer AT como fator de indicao de tratamento e pelo fator preditivo relacionado aos resultados.A relao teraputica continua sendo um elemento central em todas as psicoterapias, sendo que os constantes estudos comparativos quanto ao processo e aos resultados da relao teraputica podero deixar mais claras as complexas interaes entre o paciente e o terapeuta.

Cap.5 - O Diagnstico do paciente e a escolha da psicoterapia

Aristides Volpato Cordioli Fabiano Alves GomesINTRODUONeste Capitulo abordada a questo da avaliao do paciente e da escolha da melhor terapia para cada uma das situaes que se apresentam. discutida a importncia do diagnostico clinico e da formulao de uma hiptese etiolgica e a escolha da terapia mais apropriada, considerando-se as evidncias de eficcia disponveis e a relao custo/beneficio nos diferentes transtornos psiquitricos. A AVALIAO DO PACIENTEO primeiro contato delicado e ao mesmo tempo decisivo. As atitudes do terapeuta e a impresso que causar so decisivas para que o paciente possa ter a confiana necessria para falar sobre os temas delicados, revelar segredos e aceitar ou no o que lhe for sugerido.O terapeuta deve seguir certas regras.Deve ser cordial, demostrando calor humano, simpatia, interesse e autenticidade e dispondo do tempo necessrio. A entrevista de avaliaoQUESTES A SEREM ESCLARECIDAS NA AVALIAOQuais os motivos da procura do tratamento e qual os diagnsticos do paciente?

A avaliao do paciente comea habitualmente pelo esclarecimento dos problemas ou dos motivos que determinaram a busca do tratamento.A importncia do diagnostico na escolha de uma psicoterapia.Historia da doena (ou do problema) atual e no passado, presena de estressores, historia pessoal regressa, co-morbidades, uso de medicamentos, Avaliao de personalidade ou do carter do paciente ( forma habitual de se relacionar, caractersticas de autoimagem, viso de si e dos outros, defesas predominantes, tolerncia e frustao)

Podem ser identificados fatores etiolgicos de natureza psicolgica (emocionais, cognitivos), biolgica ou ambiental?

A maioria dos transtornos mentais ainda est longe de ter esclarecido os fatores que concordarem para a sua etiologia ou contribuem para a manuteno dos sintomas. Entretanto, no corretor recomendar o tratamento psicoterpico para um paciente sem que se tenha evidencias de que fatores de natureza psicolgica contribuam ou so os principais ou nicos responsveis pelos seus problemas .Hiptese psicodinmica(identificar as dificuldades mais marcantes, verificar se existe ou no um tema, esboar um explanao psicodinmica, fazer uma previso ou hiptese).Hiptese comportamental cognitiva, Hiptese sistmica.Formulao de uma explanao psicolgica integrada.

Qual o tratamento mais apropriado? Est indicado alguma modalidade de psicoterapia?

As duas principais modalidades de tratamento para os transtornos mentais so os psicofarmacos e as psicoterapias.Evidencias de eficcia dos tratamentos psicoterpicos ( psicoterapia como primeira opo de tratamento).Eficcia das psicoterapias nos transtornos da personalidade(psicoterapia associada apo tratamento medicamentoso).

CONSIDERAES FINAIS As psicoterapias so formas de tratamento dos transtornos mentais consagradas pelas pratica clinica. Nos ltimos anos houve aumento significativo das evidencias cientificas apoiando seu uso nas variadas situaes, inclusive no trabalho com pacientes graves e psicticos, muitas vezes associadas ao tratamento farmacolgico. A pesar de varias lacunas no conhecimento atual, possvel determinar, para uma boa parte das situaes clinicas, a abordagem mais apropriada, apoiando-se no somente nas crenas pessoais do terapeuta, mas tambm nas melhores evidencias disponveis.Cap.7 O inicio da Psicoterapia

Lcia Helena Freitas Ceitlin Aristides Volpato Cordioli

IntroduoO inicio da terapia um a das fases mais delicadas do tratamento psicotrapi

Cap.8 -Alta em psicoterapia de orientao psicodinmica

Eneida Iankilevich Ana Flvia da Silva Lima Claudia Maciel SzobotTodos os tratamentos psicoterpicos visam obteno da alta; entretanto, nem todos os trminos acontecem sob forma de alta, podendo ocorrer interrupes por outros motivos. Ainda que a alta seja um (objetivo) de todas as psicoterapias, nas psicoterapias de orientao analtica que costumam ser examinados os intensos sentimentos despertados por esse momento de separao.A alta deve ser diferenciada da expresso trmino de tratamento. Ainda que o termo alta faa referncia ao ato final de um atendimento, ele implica um resultado favorvel. Entretanto, podendo tambm ser determinados por fatores internos (resistncias, problemas da dupla terapeuta-paciente, limitaes impostas por caractersticas pessoais do paciente, entre outras) e externos (morte, problemas financeiros, violaes de limites.Para que se configure uma alta, ambos, o terapeuta e o paciente, devem estar de acordo, exigindo uma cuidadosa avaliao do processo pela dupla. Esse um momento em que o terapeuta explicita sua posio, concordando ou refutando a proposio de alta.

Indicadores de AltaRemisso da SintomatologiaA remisso ou a atenuao dos sintomas podem ser usados como indicadores de alta. A) Como no caso do paciente que progrediram de uma sensao de morte B) Diante da quebra de rituais obsessivos C) Necessidade de seguir com alguma rigidezModificaes na qualidade das relaes pessoaisAs modificaes nas relaes so indicadores essenciais. A noo de melhora implica a capacidade para obter mais prazer na vida de relaes ou na sexualidade. ( No incomum que pacientes relatem ter ouvido comentrios de como haviam melhorado, feitos por pessoas que nem sabiam que eles estavam em tratamento

Indicadores de AltaModificaes na capacidade para atividades de trabalho profissionais ou de estudo.Capacidade de admitir e assumir as prprias responsabilidades.Modificao na relao com o terapeuta.As modificaes na relao com o terapeuta so variveis importantes e trabalhadas, basicamente nas psicoterapias de orientao analtica, pois, nessa tcnica, a observao e a interpretao da forma de relacionamento que o paciente estabelece com o terapeuta, suas percepes a essa percepo so consideradas um instrumento inestimvel e o principal veculo para (o paciente a no ficar prisioneiro de uma forma rgida e estereotipada de relacionar-se, de pensar e portanto de agir).

Indicadores de AltaCapacidade para pensar sobre si mesmoA capacidade do paciente de olhar para si mesmo e para seu funcionamento, obtido, destacado. Como um dos indicadores final da psicoterapia. Esta capacidade um dos mais valorizados resultados de tratamento, e tambm um dos indicadores de melhora em qualquer tipo de trabalho psicoterpico. Capacidade de perceber a si mesmo e aos outros de forma mais realistarO que tambm se pode observar, e que serve como um indicador de alta, a possibilidade o paciente perceber de forma mais objetiva suas caractersticas, qualidades e defeitos. Disto resulta um maior bem estar consigo mesmo e em relao aos outros.

Como marcar a data da altaA maneira pela qual a alta ser marcada depende das teorias e do estilo do terapeuta, o que tambm determinar o manejo desta fase. Em psicoterapias de orientao analtica, convm que essa data seja determinada de comum acordo com o paciente.A marcao da data da alta, expecificamente possibilita o exame de aspectos do mundo interno e externo que de outra maneira poderiam passar despercebidos. (A alta , portanto, um momento de grande intensidade emocional para ambos. um perodo de agudas vivncias na relao transferncia/contratransferncia).

Aps o trmino, devem-se fazer entrevistas de seguimento?Todo o trabalho psicoterpico deve ter por meta atender s necessidades do paciente dentro do enquadre mais indicado. (Ainda que seja combinada uma alta gradativa, h uma ltima sesso, que impe a separao). Mas, conceitualmente, entrevistas de seguimento so solicitadas pelos terapeutas. Atendem, em geral a interesses de pesquisa, sendo, portanto, uma necessidade do terapeuta. Realizar entrevistas por meio de entrevistas peridicas aps a alta, no , ainda, um procedimento padro).Como no se sabe se o paciente vai precisar retomar o atendimento, no aconselhvel trocar a relao psicoterpica por uma relao de amizade. Assim, o paciente no teria mais a figura do analista como referencia, se desejar voltar a se tratar. A alta implica uma separao e, como tal, reproduz situaes arcaicas de separao e luto. Seja qual for o modelo terico pelo qual tentemos compreender a frase final da psicoterapia, sentimentos de perda, tristeza e luto so descritos. Nessa dupla dimenso, de conquista e de perda, que a alta deve ser compreendida. A alta no repercute s no paciente, mas na mesma medida, o terapeuta. Tambm este revive nesse momento lutos primitivos e sofre uma perda no s de um objeto investido contratransferencialmente, mas tambm da pessoa real do paciente.

Consideraes finaisAt o presente momento, os critrios de alta parecem ser mais determinados por alguns pressupostos tericos consagrados por meio da experincia clnica. Um dos maiores desafios das pesquisas em psicoterapia consiste em criar meios objetivos para avaliar medidas to subjetivas como o bem-estar emocional. Ressalta-se que p vnculo com o terapeuta parte fundamental em qualquer modalidade de psicoterapia. Talvez outras abordagens psicoterpicas possam beneficiar-se da experincia das psicoterapias de orientao analtica na ateno aos sentimentos despertados no paciente com relao ao trmino do tratamento.Nosso objetivo no ser dissipar todas as peculiaridades do carter humano em benefcio de uma normalidade esquemtica, nem tampouco exigir que a pessoa que foi completamente analisada no sinta paixes nem desenvolva conflitos internos. A misso da anlise garantir as melhores condies psicolgicas possveis para as funes do ego; com isso, ela se desincumbiu de sua tarefa.Sigmund Freud.