sistema de gerenciamento da seguranÇa operacional
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UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA
ALEXANDRE VIEIRA
SISTEMA DE GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA OPERACIONAL
Palhoça
2020
ALEXANDRE VIEIRA
SISTEMA DE GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA OPERACIONAL
Monografia apresentada ao Curso de
graduação em Ciências Aeronáuticas, da
Universidade do Sul de Santa Catarina, como
requisito parcial para obtenção do título de
Bacharel.
Orientador: Prof. Joel Irineu Lohn, MSc.
Palhoça
2020
ALEXANDRE VIEIRA
SISTEMA DE GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA OPERACIONAL
Esta monografia foi julgada adequada à
obtenção do título de Bacharel em Ciências
Aeronáuticas e aprovada em sua forma final
pelo Curso de Ciências Aeronáuticas, da
Universidade do Sul de Santa Catarina.
Palhoça, 05 de Junho de 2020
__________________________________________
Orientador: Prof. Joel Irineu Lohn, MSc.
__________________________________________
Prof. Cléo Marcus Garcia, MSc.
Dedico este trabalho a minha esposa e filhas,
pelo incentivo da volta aos estudos mesmo
após ter finalizado o ensino médio a mais de
20 anos, pela paciência e apoio para manter
foco nos estudos e não desistir e, por fim, aos
meus pais que sempre me apoiaram do início
da minha carreira até hoje.
AGRADECIMENTOS
Gostaria de agradecer primeiramente a Deus, pela oportunidade de, pela
capacidade cognitiva e saúde, realizar este trabalho. A minha esposa e filhas pelo apoio
incondicional dado até o presente momento, pois sem apoio delas, possivelmente, não tivesse
iniciado o curso de Ciências Aeronáuticas, aos meus estimados professores desde o primário
se esforçam para passar o seus conhecimentos aos seus alunos, muitas vezes sem a
remuneração merecida, e, muitos deles, ensinando muito mais do que lhe fora exigido. Ao
meu orientador, Prof. Orientador Joel Irineu Lohn, MSc, pelas orientações oferecidas e, por
fim, aos meus amigos e colegas de universidade, pelas várias orientações em disciplinas que
tive dificuldades no decorrer desta graduação.
Há um grande desejo em mim de sempre melhorar. Melhorar. É o que me
faz feliz. E sempre que sinto que estou aprendendo menos, que a curva de
aprendizado está nivelando, ou seja o que for, então não fico muito contente.
E isso se aplica não só profissionalmente, como piloto, mas como pessoa.
(SILVA, Ayrton Senna, [1960-1994]).
RESUMO
A presente pesquisa tem por objetivo analisar os aspectos históricos, a forma de atuação e a
importância no cenário da aviação do tema Sistema de Gerenciamento da Segurança
Operacional (SGSO). A metodologia utilizada empregará uma pesquisa descritiva, com
procedimento bibliográfico e documental, e abordagem qualitativa. Com a pesquisa foi
possível atingir os resultados planejados e expor de forma sintetizada as principais
características do sistema. O SGSO é um sistema que envolve toda organização na busca de
uma constante evolução da segurança operacional. Seu desenvolvimento começou com
verificação de que os acidentes ocorriam também por fatores organizacionais e não apenas
humanos e materiais. Com essa constatação a OACI deu inicio a concepção do sistema que
foi finalmente sintetizado no Anexo 19. Para que todo o sistema seja seguido, o mesmo é
baseado em uma série de regulamentos e manuais que guiam as organizações ao alcance dos
seus objetivos. O sistema é composto por quatro componentes interligados que, com seus
respectivos elementos, proporcionam às organizações os meios para realizar o planejamento,
implantação e operação do sistema, sendo estes detalhados nesta pesquisa. Com a pesquisa é
possível concluir que o SGSO é um sistema composto por componentes e processos que
dependem, principalmente, da atitude positiva do Estado e das organizações para sua
implantação e operação, além de trazer uma abordagem preditiva e proativa para prevenção
de acidentes, elevando assim os índices de segurança.
Palavras-chave: Aviação. Prevenção de acidentes. Segurança Operacional. SGSO.
ABSTRACT
The present research aims to analyze the historical aspects, the way of acting and the
importance in the aviation scenario of the theme of Operational Safety Management System.
The methodology used will employ a descriptive research, with bibliographic and
documentary procedure, and a qualitative approach. With the research it was possible to
achieve the planned results and expose in a synthesized way the main characteristics of the
system. SGSO is a system that involves every organization in the search for a constant
evolution of operational safety. Its development began with the verification that accidents also
occurred due to organizational factors and not only human and material. With this
observation, ICAO initiated the conception of the system, which was finally summarized in
Annex 19. In order for the entire system to be followed, it is based on a series of regulations
and manuals that guide organizations in achieving their objectives. The system consists of
four interconnected components that, with their respective elements, provide organizations
with the means to carry out the planning, implementation and operation of the system, which
are detailed in this research. With the research, it is possible to conclude that the SGSO is a
system composed of components and processes that depend, mainly, on the positive attitude
of the State and the organizations for its implantation and operation, besides bringing a
predictive and proactive approach for accident prevention, raising thus the safety indexes.
Keywords: Accidents prevention. Aviation. Operational Security. SGSO.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
LISTA DE SIGLAS
ALARP
ANAC
CENIPA
CEO
CIAC
COMAER
CRM
CSO
ESO
FAA
GASO
GR
GRSO
GSO
IS
ISO
MCA
MGSO
NADSO
OACI
PRE
PSAC
PSO-BR
PSOE
RBAC
SGQ
SGSO
SMM
SSP
SSSO
As Low As Reasonably Practicable
Agência Nacional de Aviação Civil
Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos
Chief Executive Officer
Centro de Instrução de Aviação Civil
Comando da Aeronáutica
Crew Resource Management
Comissão de Segurança Operacional
Eventos de Segurança Operacional
Federal Aviation Administration
Grupo de Ação de Segurança Operacional
Gestor Responsável
Gerenciamento de Risco a Segurança Operacional
Garantia da Segurança Operacional
Instrução Suplementar
International Organization for Standartdization
Manual do Comando da Aeronáutica
Manual de Gerenciamento de Segurança Operacional
Nível Aceitável de Desempenho da Segurança Operacional
Organização da Aviação Civil Internacional
Plano de Resposta a Emergências
Prestador de Serviço de Aviação Civil
Programa Brasileiro para a segurança operacional da aviação civil
Programa de Segurança Operacional Específico
Regulamento Brasileiro da Aviação Civil
Sistema de Gestão de Qualidade
Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional
Safety Management Manual
State Safety Program
Sistema de Supervisão da Segurança Operacional
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................... 11
1.1 PROBLEMA DE PESQUISA .............................................................................. 13
1.2 OBJETIVOS ..................................................................................................... 13
1.2.1 Objetivo Geral ............................................................................................................ 13
1.2.2 Objetivos Específicos ................................................................................................. 13
1.3 JUSTIFICATIVA ............................................................................................... 14
1.4 METODOLOGIA .............................................................................................. 14
1.4.1 Natureza da pesquisa e tipo da pesquisa .................................................................. 14
1.4.2 População amostra ou Sujeitos da pesquisa ou Materiais e métodos .................... 15
1.4.3 Procedimentos De Coleta De Dados ......................................................................... 15
1.4.4 Procedimentos De Análise Dos Dados ...................................................................... 15
1.5 ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO .................................................................... 15
2 SURGIMENTO DO SGSO ................................................................................... 17
3 O QUE É O SGSO? .............................................................................................. 20
3.1 RELAÇÃO ENTRE SGSO E SGQ ...................................................................... 21
3.2 O QUE NÃO É O SGSO ..................................................................................... 22
3.3 PROCESSOS CHAVE DO SGSO........................................................................ 23
4 REGULAÇÃO VOLTADA AO SGSO .................................................................. 25
4.1 REGULAMENTAÇÃO ESPECÍFICA ................................................................. 27
4.1.1 Regulamentação voltada aos PSAC .......................................................................... 28
4.1.1.1 Oficinas de manutenção ................................................................................ 28
4.1.1.2 Operador de Aeródromo ................................................................................ 28
4.1.1.3 Operador Aeroagrícola .................................................................................. 29
4.1.1.4 Centros de Instrução de Aviação Civil ............................................................ 29
4.1.1.5 Operadores 135 ............................................................................................ 30
4.1.1.6 Operadores 121 ............................................................................................ 30
4.1.1.7 Pequenos provedores de serviço da aviação civil .............................................. 31
5 COMPONENTES E ELEMENTOS DO SGSO ..................................................... 32
5.1 POLÍTICA E OBJETIVOS DA SEGURANÇA OPERACIONAL ........................... 33
5.1.1 Política da segurança operacional ............................................................................ 33
5.1.2 Objetivos de segurança operacional ......................................................................... 35
5.1.3 Elemento 1.1 – Responsabilidade e comprometimento da alta direção ................ 36
5.1.4 Elemento 1.2 – Responsabilidade primária sobre a segurança operacional......... 36
5.1.5 Elemento 1.3 – Designação do pessoal-chave de segurança operacional .............. 37
5.1.6 Elemento 1.4 – Coordenação do plano de resposta à emergência ......................... 39
5.1.7 Elemento 1.5 – Documentação do SGSO ................................................................. 40
5.2 GERENCIAMENTO DE RISCO À SEGURANÇA OPERACIONAL ..................... 41
5.2.1 Elemento 2.1 – Processo de identificação de perigos .............................................. 42
5.2.2 Elemento 2.2 – Processo de avaliação e controle de riscos ..................................... 44
5.2.2.1 Probabilidade de ocorrência ........................................................................... 44
5.2.2.2 Severidade da ocorrência ............................................................................... 45
5.2.2.3 Matriz de risco ............................................................................................. 45
5.2.2.4 Eliminar ou mitigar o risco ............................................................................ 46
5.3 GARANTIA DA SEGURANÇA OPERACIONAL ................................................ 48
5.3.1 Elemento 3.1 – Processo de monitoramento e medição do desempenho da
segurança operacional ......................................................................................................... 49
5.3.2 Elemento 3.2 – Processo de gerenciamento de mudanças ...................................... 49
5.3.3 Elemento 3.3 – Processo de melhora contínua do SGSO ........................................ 50
5.3.4 Relação entre GRSO e GSO ...................................................................................... 52
5.4 PROMOÇÃO DA SEGURANÇA OPERACIONAL .............................................. 52
5.4.1 Elemento 4.1 – Treinamento e qualificação ............................................................. 53
5.4.2 Elemento 4.2 – Divulgação do SGSO e da comunicação acerca da segurança
operacional. .......................................................................................................................... 54
6 FASES DE IMPLANTAÇÃO DO SGSO ............................................................... 56
6.1 FASE I – PLANEJAMENTO .............................................................................. 56
6.2 FASE II – PROCESSOS REATIVOS ................................................................... 58
6.3 FASE III – GESTÃO DE PROCESSOS PREDITIVOS E PROATIVOS DE
SEGURANÇA ......................................................................................................... 59
6.4 FASE IV – GARANTIA DA SEGURANÇA OPERACIONAL ............................... 60
6.5 PLANEJAMENTO ............................................................................................ 61
6.6 OPERAÇÃO ..................................................................................................... 62
7 CONCLUSÃO ..................................................................................................... 63
REFERÊNCIAS ..................................................................................................... 66
11
1 INTRODUÇÃO
A aviação é popularmente conhecida como um dos meios de transporte mais seguros
do mundo devido ao seu baixo índice de acidentes e elevado nível técnico de todos os seus
participantes. Tanto a equipe que carrega a aeronave com bagagens quanto os pilotos, que
ficam na ponta de toda operação, recebem treinamento prévio específico. De acordo com a
ANAC (2018) no seu Relatório Anual de Segurança Operacional (RASO), a aviação de
transporte aéreo regular no Brasil mantém o incrível número de zero acidente com fatalidades
desde 2012, algo extraordinário para aviação brasileira, trazendo tranquilidade para
tripulações e passageiros. Esse elevado nível de segurança é possível graças a sistemas que
estão presentes em toda a aviação, conectando a maioria dos elementos em busca de um maior
nível de segurança.
A aviação, conforme o professor LEMOS (2012), foi desenvolvida de forma mais
veloz durante os nossos dois maiores conflitos mundiais, tanto em número quanto em
desempenho. Após estes períodos, muitas aeronaves e tecnologias desenvolvidas foram
empregadas na aviação civil e uma das consequências deste desenvolvimento fora a redução
de distâncias, trazendo facilidades e uma agilidade enorme para romper fronteiras,
principalmente devido aos avanços alcançados na navegação aérea, comunicações, sistema de
radares e pressurização. Agora, com tais avanços, uma viagem do Brasil aos Estados Unidos
se resume em um dia e não mais em um mês. Toda essa nova realidade trouxe muitas
implicações e, de acordo com o professor SANTOS (2014), uma delas foi um
desenvolvimento desordenado, havendo assim a necessidade de um esforço mundial para
padronização de sistemas e procedimentos para que todas as pessoas, na maior parte do
mundo, falassem a mesma “língua” no campo da aviação, buscando maior segurança e
facilidades quando se pretendia realizar um voo internacional. Diante de tais fatos, o governo
dos EUA promoveu, em 1944, na cidade de Chicago, a convenção de Chicago que levou ao
surgimento da Organização da Aviação Civil Internacional (OACI), um órgão internacional
que trouxe uma infinidade de padrões e, de acordo com a ANAC ([2020]), para atingir maior
padronização sobre os vários assuntos na aviação civil internacional, esta emitiu documentos
conhecidos como anexos, sendo esses anexos respeitados em muitos países signatários ao
redor do globo.
Dente os anexos existentes, de acordo com a ANAC (2018), existe o anexo 13 que
fornece diretrizes para atuação dos órgãos responsáveis pela investigação e prevenção de
acidentes aeronáuticos, ficando como principal responsável pela segurança na aviação até o
12
ano de 2013, quando a OACI instituiu o anexo 19, que compilou as alterações existentes em
outros anexos que fundamentavam o Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional
(SGSO) em único documento, servindo de base para a elaboração de um sistema de gestão de
segurança para vários países.
A aviação possui um rigoroso sistema de investigação de acidentes aeronáuticos,
principalmente, porque estes fornecem informações importantes para a prevenção de novos
acidentes, porém esta lógica exige, como se pode imaginar, que o sistema rompa e haja perda
de vidas e de bens materiais. De acordo com SANTOS (2014), ao se analisar os documentos
que mostram o histórico de prevenção de acidentes no Brasil, observa-se que existe com
frequência a palavra investigação, algo que era fruto de uma cultura reativa. O Brasil teve o
mérito de ter evoluído e um sistema reativo para um sistema preventivo, onde a investigação é
apenas mais uma forma de prevenir acidentes.
Na MCA 3-3/2012, que trabalha a metodologia e os procedimentos para prevenção
de ocorrências, encontram-se alguns princípios do SIPAER, podem-se extrair os que se
destacam para o presente trabalho de conclusão de curso e estes são os de que todo acidente
deve ser evitado, que todo acidente resulta de uma sequência de eventos e nunca de uma causa
isolada e que todo acidente tem um precedente. Diante destes princípios percebe-se que é
possível ser aplicado uma visão sistêmica para romper a sequência de eventos e precedentes
para que, desta forma, ocorra à quebra dos elos de eventos que levam a acidentes
aeronáuticos.
De acordo ANAC ([2015]) a OACI implantou efetivamente o Safety Management
System (SMS) em 2009, traduzido para Brasil como sistema de gerenciamento de segurança
operacional, elevando o conceito de segurança de voo para uma abordagem mais ampla e
sistêmica que busca encontrar falhas em todos os aspectos que envolvem a segurança nas
operações, gerando uma melhoria contínua nos níveis de segurança.
O SGSO é notoriamente reconhecido por integrar toda a organização e em todos os
seus aspectos na árdua tarefa de elevação da segurança operacional, esta afirmativa pode ser
observada na fala de William R. Voss, ex-presidente da Flight Safety Foundation, a
executivos de companhias aéreas sobre a importância do SGSO em uma organização:
13
Cada passo que sua organização dê nesse sentido a tornará mais segura e mais
competitiva. É possível que o sistema de gerenciamento da segurança operacional
identifique algum problema que, se não fosse corrigido, poderia acabar com a sua
empresa, mas esse não é seu verdadeiro fruto. Esse mesmo SGSO identificará,
constantemente, os milhares de pequenos problemas que atravancam suas operações,
destroem sua eficiência e impactam de forma prejudicial o equilíbrio dos negócios.
(VOSS, William R., 2012)
A missão deste trabalho é apresentar os aspectos históricos do SGSO, como está
regulamentado para as empresas do Brasil, como se da sua estruturação, implantação e, de
maneira geral, observar qual a sua essência.
1.1 PROBLEMA DE PESQUISA
O problema da pesquisa se baseia na seguinte questão:
Qual a importância e como funciona o Sistema de Gerenciamento da Segurança
Operacional (SGSO) no cenário da aviação civil?
1.2 OBJETIVOS
1.2.1 Objetivo Geral
Analisar os aspectos históricos do SGSO, a forma de atuação e a sua importância
no cenário da aviação.
1.2.2 Objetivos Específicos
a) Conhecer a história do SGSO
b) Analisar como é a forma de atuação do sistema
c) Conhecer em que setores da aviação está inserido
d) Analisar os componentes do sistema
e) Conhecer a regulamentação existente sobre o tema
f) Analisar a fases de implantação
14
1.3 JUSTIFICATIVA
O SGSO é um tema relativamente recente, se comparado com o tempo de vida da
aviação, e por isso há muita coisa a ser desenvolvida e, por muitos, até descoberta. Estudar e
conhecer o funcionamento do sistema, seus princípios e componentes, é um passo
importantíssimo para elevação da segurança operacional e uma forma de se ter um maior e
mais acelerado desenvolvimento de suas varias peças.
O presente trabalho de conclusão de curso pretende expor sobre o sistema em um
espectro geral, com destaque para o seu histórico, desenvolvimento, características e
implantação, sendo que há uma variedade enorme de informação fragmentada sobre o tema.
Destinado a pessoas ligadas à aviação em geral, o presente trabalho tem a função
de estudar o sistema, tentar sintetiza-lo e levar esse conhecimento à frente, procurando atingir
um público um pouco maior que necessita saber sobre.
A ideia deste trabalho nasceu devido à função de piloto executivo que exerço,
onde, por se tratar de uma estrutura que envolve um número menor de pessoas, faz-se
necessário ter conhecimento deste sistema para manter um nível adequado de segurança nas
operações executadas.
A base de informações está principalmente em sites de agências reguladoras e
operacionais da aviação, além de páginas voltadas para aviação que possuem notória
confiabilidade de informação.
1.4 METODOLOGIA
1.4.1 Natureza da pesquisa e tipo da pesquisa
A presente pesquisa caracteriza-se como descritiva, com procedimento
bibliográfico e documental e com abordagem qualitativa.
O presente modelo de pesquisa pretende descrever os aspectos mais relevantes a
cerca do Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional, quais seus componentes,
princípios e objetivos. O tema será explorado através de uma pesquisa bibliográfica e
documental com a qual se fará uma análise qualitativa para encontrar as repostas dos
problemas deste trabalho de conclusão de curso.
15
1.4.2 População amostra ou Sujeitos da pesquisa ou Materiais e métodos
Para realização da presente pesquisa serão utilizados materiais bibliográficos e
documentais, entre estes materiais, podemos destacar manuais e regulamentos da ANAC,
CENIPA, OACI e FAA, além de páginas temáticas disponíveis na internet dos mesmos
órgãos citados. Com a leitura dos respectivos materiais serão extraídas as informações
necessárias para concepção deste trabalho.
1.4.3 Procedimentos De Coleta De Dados
Os materiais analisados serão coletados através da internet, onde há uma
quantidade expressiva de conteúdos sobre o SGSO, principalmente em portais de agências
reguladoras e órgãos de aviação civil como a ANAC, CENIPA, FAA e OACI.
1.4.4 Procedimentos De Análise Dos Dados
Após a coleta dos dados será realizada uma abordagem qualitativa dos conteúdos
e posteriormente será feita a exposição com as devidas referências.
1.5 ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO
Este trabalho de conclusão de curso foi organizado de modo a descrever as
características do SGSO, sendo que, para isso, fora dividido nos seguintes capítulos:
Capítulo um: apresenta a introdução do trabalho, inserido aqui o problema da
pesquisa, o objetivo geral e específico, a justificativa, a metodologia e a organização;
Capítulo dois: apresenta o surgimento do SGSO e o histórico da segurança
operacional na aviação civil;
Capítulo três: apresenta as características do SGSO;
Capítulo quatro: apresenta a regulamentação em do SGSO e a sua relação com as
organizações credenciadas ou autorizadas;
16
Capítulo cinco: apresenta os componentes e elementos do SGSO e suas
características;
Capítulo seis: apresenta a implantação em fases do SGSO;
Capítulo sete: apresenta a conclusão.
17
2 SURGIMENTO DO SGSO
A aviação é um meio de transporte em que a segurança operacional está presente
desde o seu surgimento, recebendo atualizações e revisões resultando em uma constante
evolução. O sistema de gerenciamento da segurança operacional é fruto desses anos de
evolução na segurança operacional, sendo que, de acordo com a ANAC ([2020?]), os
primeiros passos eram focados nos fatores tecnológicos, de forma pontual os equipamentos,
sendo definido pelo CENIPA ([2020?]) como o fator material, o qual engloba a aeronave e o
complexo de engenharia aeronáutica. Posterior a esta fase, foi verificado que outro fator era
importante, os fatores humanos e operacionais, que focava no desempenho da tripulação e,
conforme o CENIPA ([2020?]), compreendendo o homem sob o ponto de vista biológico em
seus aspectos fisiológicos e psicológicos. Da análise dos fatores humanos na operação de
aeronaves tem-se o desenvolvimento do Crew Resource Management (CRM), que, conforme
a FAA (2018), gerência todos os recursos humanos presentes na operação da aeronave,
pilotos, comissários de voo, mecânicos, despachantes de voo, entre outros colaboradores
envolvidos com o voo. Com a evolução das duas abordagens citadas anteriormente, foi
verificado que não bastava uma abordagem apenas do homem e da máquina, necessitando
também de uma abordagem organizacional, onde todas as partes do sistema são responsáveis
pela segurança operacional. Esta responsabilidade parte do presidente da empresa para o
piloto, mecânico até ao recepcionista, todos são agentes responsáveis pela elevação dos níveis
de segurança operacional.
O sistema exige que a própria organização faça uma análise das suas operações e
decisões, permitindo a adaptação das mudanças de acordo com a complexidade do sistema e a
limitação de recursos disponíveis. Diante de tais fatos, a ANAC ([2020?]) reforça ainda que,
diante de tal evolução, foi criado o conceito de acidente organizacional, pois a maioria dos
acidentes aeronáuticos mostrou que muitos dos elos da corrente que leva aos acidentes
envolvem mais do que meramente o homem e a maquina, envolvem, também, vários aspectos
organizacionais.
Com o histórico de investigação de acidentes mencionado no paragrafo anterior
aliado ao crescimento significativo da aviação global gerou, de acordo com a ANAC (2015)
no PSOE-ANAC, a necessidade de que os Estados e as organizações respondessem de forma
proativa aos emergentes riscos a segurança operacional. Essa resposta veio com a iniciativa da
OACI, em 2006, de publicar um Anexo à Convenção de Aviação Civil Internacional contendo
18
normas e recomendações para o gerenciamento da segurança operacional por parte dos
estados signatários e seus Provedores de Serviços de Aviação Civil (PSAC), sendo que, o
anexo em questão deveria ser capaz de absorver a evolução contínua de estratégias proativas
voltadas à melhoria da segurança. Este anexo hoje é o conhecido Anexo 19, que consolida
normas e recomendações da OACI e é intitulado “Safety Management”.
O conjunto de estratégias, conforme ANAC (2015), foi denominado State Safety
Programme (SSP), traduzido para o Brasil como Programa de Segurança Operacional (PSO),
que tem por missão o tratamento sistemático dos riscos inerentes à atuação do Estado perante
a indústria da aviação civil por ele regulada e fiscalizada.
O SGSO, conforme ANAC (2015), parte da necessidade de cada Estado, como
parte integrante do PSO, requerer que os PSAC sobre a sua supervisão implantem um sistema
de gerenciamento de segurança operacional. O sistema foi, conforme ANAC ([2015]),
efetivamente implantado, inicialmente, em 2009 pela OACI com o Safety Management
System – SMS da ICAO e posteriormente implantado no Brasil com o nome de Sistema de
Gerenciamento da Segurança Operacional – SGSO. Embora a segurança na aviação sempre
fora algo de constante estudo e muitos Estados já possuíssem regulação em torno da
segurança operacional, o SGSO se tornou um marco na evolução da segurança, trazendo a
responsabilidade sobre segurança operacional a todos os níveis organizacionais e, conforme o
CENIPA (2015), numa abordagem mais proativa e preditiva.
No Brasil, conforme a ANAC ([2020?]), o SGSO trouxe à segurança de voo uma
abordagem sistêmica que considera todos os aspectos que envolvem a operação de uma
aeronave, promovendo uma elevação contínua na segurança e é considerado, conforme o
CENIPA (2015), um conjunto de ferramentas gerenciais e métodos para apoiar decisões a
serem tomadas por um PSAC em relação aos riscos de suas atividades. Neste parágrafo pode-
se inferir que o SGSO é um sistema de gestão onde há a existência de uma equipe de gestores
responsáveis por tomar estas decisões e que estas decisões envolvem todas as atividades que
fazem parte da rotina operacional da organização, variando o nível de complexidade conforme
o tipo de operação. Fica visível, novamente, o caráter sistêmico do SGSO e como ele faz parte
de toda organização, partindo da alta diretoria, que toma as principais decisões de gestão, aos
setores operacionais, que refletem políticas e objetivos extraídos destas decisões e as
transformando em ações concretas.
De acordo com a ANAC ([2020?]), o SGSO está sendo implantado pelo Programa
Brasileiro de Segurança Operacional (PSO-BR), que estabelece a elaboração e implantação de
19
programas específicos para a ANAC e COMAER, sendo o PSOE-ANAC o programa
regulado pela ANAC, programa este que trabalha detalhes, diretrizes e requisitos para
implantação e desenvolvimento do SGSO por parte dos regulados.
De acordo com a ANAC ([2020?]), o SGSO auxilia as organizações a cumprir
regulamentos existentes, podendo definir ações futuras, além disso, tem a missão de reforçar
as atitudes de segurança na organização, mudando a cultura de segurança em diretores,
gerentes e funcionários, levando a organização de uma atitude reativa para uma preditiva,
desta forma, agindo e trabalhando antes da ocorrência de incidentes ou acidentes.
Para a operacionalidade do sistema são necessários, de acordo com CENIPA
(2015), alguns processos-chave e quatro componentes que o integram e o fazem funcionar,
sendo estes quatro componentes: A política e objetivos da segurança operacional;
Gerenciamento do risco à segurança operacional; garantia da segurança operacional; e
Promoção da segurança operacional.
Atualmente, conforme a ANAC (2018), o SGSO fornece as organizações um
conhecimento mais amplo sobre seu ambiente organizacional, gerando ganhos de eficiência
nos processos e evitando o desperdício de recursos. Muitas dessas vantagens já aparecendo
nas fases iniciais de implantação.
20
3 O QUE É O SGSO?
O Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional trouxe um significativo
avanço no cenário da prevenção de acidentes ao redor do globo e, segundo a ANAC (2018),
tem recebido grande apoio da comunidade aeronáutica por ser um método eficaz que oferece
segurança sem comprometer os benefícios financeiros. O sistema trouxe novos padrões de
segurança para as operações das empresas aéreas dos diversos segmentos da aviação e, de
acordo com a ANAC (2018), reforça as atitudes de segurança da organização, colocando a
prevenção de acidentes na mão de todos os integrantes, além disso altera a percepção da
segurança organizacional, saindo do pensamento reativo, que responde apenas a
acontecimentos passados, para um pensamento preditivo, que coloca a organização um passo
a frente das ocorrências. Os seus benefícios são vários e seu funcionamento tem se mostrado
bastante eficaz, mas como pode ser definido o que é o SGSO?
Pode-se, no primeiro momento, analisar as palavras contidas na sua nomenclatura e
no dicionário Michaelis ([2020?]) encontram-se as seguintes definições:
a) Sistema é a inter-relação de unidades, partes etc., responsáveis pelo
funcionamento de uma estrutura organizada;
b) Gerenciamento é o ato ou efeito de gerenciar ou administrar uma organização
ou uma empresa;
c) Segurança é o estado do que se acha seguro ou firme; estabilidade, solidez;
d) Operacional é relativo à operação.
Conforme se pode extrair dos significados encontrados no dicionário, o SGSO, de
forma elementar, é uma série de unidades integradas que tem por missão gerenciar ou
administrar empresas de aviação civil para que se mantenham num estado seguro, firme e
estável em suas operações.
Saindo da definição básica, e de certa forma incompleta, do que é o SGSO, devem-se
analisar definições dos órgãos oficiais da aviação. Conforme o DECEA ([2020?]), o SGSO é
um sistema que fornece um método sistemático para o gerenciamento da segurança
operacional, incluindo uma estrutura orgânica, linhas de responsabilidade, políticas e
procedimentos necessários para manter as operações dentro de um nível aceitável.
Conforme a ANAC ([2018]) no Guia PSOE-ANAC & SGSO/SAR- Conheça mais a
respeito, o SGSO é uma abordagem sistemática ao gerenciamento de segurança, incluindo as
21
estruturas organizacionais necessárias, definição de responsabilidades, políticas e
procedimentos, ou ainda, de maneira mais sintetizada, é um conjunto de regras e atividades
(ferramentas) estruturadas de modo a aumentar a segurança operacional e reduzir os riscos
através de um sistema gestão.
O SMS, formulado pela OACI, foi definido pela FAA ([2020?]) como uma
abordagem formal de toda organização, de cima para baixo, para gerenciar riscos de
segurança e assegurar a efetividade dos sistemas de controle de risco, incluindo
procedimentos, práticas e políticas de forma sistêmica para gerenciamento de risco. Pela
definição da FAA já se pode inferir que uma das características do SMS é estar presente nas
organizações como um todo, num sentido da alta diretoria para a área operacional, atuando de
forma sistemática na segurança operacional.
Conforme se pode extrair das definições dos principais órgãos reguladores, o SGSO
é um sistema composto por elementos que estão espalhados por toda a organização, tanto na
alta diretoria quanto nos setores operacionais, que buscam o melhor gerenciamento das
operações da empresa aérea com a finalidade elevar os índices de segurança a um nível
superior.
Reforçando tudo o que foi exposto até então, o CENIPA (2015) apresenta
algumas informações sintetizadas sobre alguns aspectos do SGSO, entre estas se destaca a de
que a alta direção é responsável e deve prestar contas em relação ao estabelecimento e
alocação de recursos para suporte e manutenção do SGSO, a gerência é responsável pela
implantação, manutenção e adesão em suas áreas de atuação e todos os empregados são
responsáveis pela identificação e reportes dos perigos, atém de darem contribuições para
elevação da segurança operacional. Aqui se observa mais uma vez como o SGSO atua de
maneira sistêmica em toda a organização.
3.1 RELAÇÃO ENTRE SGSO E SGQ
No presente momento já se tem um breve conhecimento a cerca do que é o SGSO,
conforme a ANAC ([2018]) no Guia PSOE-ANAC & SGSO/SAR- Conheça mais a respeito,
um dos componentes do SGSO, especificamente o componente 3 – Garantia da segurança
operacional, encontra fundamentos em alguns conceitos da NBR ISO 9001, que estabelece
requisitos de um sistema de garantia de qualidade. De acordo com a ANAC (2016) esses
fundamentos devem prover uma abordagem estruturada para que os processos e
22
procedimentos de identificação de perigos, controle e mitigação dos riscos funcionem de
forma planejada e, caso sejam ineficazes, revisados e melhorados, gerando uma melhoria
contínua do sistema.
Segundo a ANAC (2016) a diferença entre os sistemas está no foco. Enquanto o
SGSO se concentra em aspectos humanos e organizacionais de um prestador de serviço aéreo
mantendo o foco na segurança operacional, o SGQ se concentra na qualidade dos produtos ou
serviços da empresa buscando uma maior satisfação do cliente. Interessante expor que os
sistemas não são concorrentes, mas sim, complementares trabalhando em conjunto para
alcançar os objetivos da organização em quesitos do SGSO ou da satisfação de seus clientes.
Reforçando o que foi dito, de acordo com o CENIPA (2015), o SGQ é focado na
conformidade dos produtos, já o SGSO é focado nos perigos existentes nas operações, tanto
um quanto o outro trazem impactos na segurança operacional, sendo que são ferramentas
complementares. Não é possível ter um SGSO eficiente sem aplicar os princípios do SGQ,
que controlarão os processos e procedimentos de identificação de perigos e controle do risco,
garantindo seu funcionamento e melhoria contínua.
3.2 O QUE NÃO É O SGSO
Observados alguns conceitos do que é o SGSO, pode-se perceber que o principal
responsável e ator dentro da empresa é a alta direção e esta deve seguir diretrizes do órgão
regulador, pois este normatiza e fiscaliza a operacionalidade do sistema. Na página de
perguntas e respostas do CENIPA há um tópico que vale a pena explorar: O que o SGSO não
é.
De acordo com o CENIPA (2015), o SGSO não é autorregularão ou desregulação.
Esse é um ponto simples de concordar, haja vista a quantidade de regulamentos que se
encontra sobre o SGSO, onde cada prestador de serviço da aviação civil tem sua
regulamentação específica e trabalhada em cima dos riscos que cada uma de suas operações
possui, conforme será visto mais adiante neste trabalho. Ligado a esta presença do estado no
SGSO, de acordo com o CENIPA (2015), o SGSO não é substituto ao programa de vigilância
operacional do estado, sendo que conforme a ANAC (2013) no PSOE-ANAC, este mesmo
programa deve orientar a atuação da ANAC no sentido que assegure que o estado brasileiro
possua um sistema de supervisão da segurança operacional adequado ao contexto da indústria
da aviação brasileira e, dentro de suas competências, deve, também, apoiar uma ação
23
coordenada entre a ANAC e o COMAER em suas funções de gerenciamento de risco e de
melhoria contínua da segurança operacional.
Entre outros itens que não fazem parte da essência do SGSO, de acordo com o
CENIPA (2015), está à responsabilidade ou compromisso de um só departamento, isto pode
ser constatado na maioria das publicações envolvendo o SGSO, embora, conforme a ANAC
(2018) no seu manual SGSO na Prática - Política e objetivos de segurança operacional, a
primeira atividade para implantação de um SGSO efetivo é o compromisso da alta direção do
prestador de serviço aeronáutico com a segurança das operações, reconhecendo a segurança
operacional como um valor e uma prioridade da empresa. Este compromisso deve ser
amplamente difundido e internalizado, sendo que os gestores devem fazer com que todos os
funcionários entendam e trabalhem de acordo com essa política. Percebe-se nesta ultima
afirmação que a política que surge a partir da alta direção deve chegar a todos os
colaboradores e em todos os departamentos da empresa.
Por fim, é interessante observar que, conforme o CENIPA (2015), o SGSO não é um
simples conjunto de requisitos a serem cumpridos e que, continuamente, buscam melhorias,
neste aspecto que se encontra o desafio do SGSO, cada organização deve fazer uma análise de
suas operações para realizar a implantação de um SGSO eficaz, esta afirmação pode se
extrair, também, da declaração de William R. Voss, ex-presidente da Flight Safety
Foundation:
Há quem se amedronte de iniciar o SGSO porque ele não é um pacote pronto, um
dispositivo que é só importar, adotar, girar uma chave e sair usando. Para ser
realmente efetivo, ele tem de ser um fruto da própria cultura de sua empresa, se
beneficiando dos pontos positivos já existentes, e vá além deles, empurrando a
própria personalidade operacional da firma para um nível mais elevado, com esses
elementos positivos mais profundamente enraizados. Esse é o modo pelo qual o
SGSO se torna efetivo e duradouro. (VOSS, William R., 2012)
3.3 PROCESSOS CHAVE DO SGSO
Como todo sistema, o funcionamento do SGSO, de acordo com a ANAC (2018), é
composto por uma série de processos interligados, sendo de importante conhecimento por
todos os PSAC e devendo ser implantados de maneira satisfatória. Os processos chaves do
SGSO são definidos a seguir:
24
a) Reporte de Eventos de Segurança Operacional (ESO) é o processo no qual são
adquiridos dados e informações envolvendo a segurança operacional;
b) Identificação de Perigos é a série de atividades focadas na identificação dos
perigos existentes nas operações da organização;
c) Gerenciamento de riscos é o processo realizado após se obter a identificação
dos perigos e tem a finalidade de avaliar e controlar estes perigos;
d) Medição de desempenho é o processo que avalia se os objetivos de segurança
operacional estão sendo alcançados;
e) Garantia da segurança operacional é a série de atividades realizadas para
padronizar a prestação de serviços conforme critérios de desempenho pré-
estabelecidos, sendo este um dos componentes do SGSO.
Pode-se notar que há uma conexão entre estes processos, onde cada um serve de base
para o outro, funcionando como alicerces que mantem o sistema operando de maneira
funcional e eficaz. Além desses processos-chaves, o SGSO possui seus quatro componentes,
que são extremamente importantes para seu funcionamento, sendo que, devido a essa
importância, dedicar-se-á um capítulo apenas para explanar sobre eles.
25
4 REGULAÇÃO VOLTADA AO SGSO
Conforme exposto no inicio deste trabalho de conclusão de curso, o SGSO foi
incorporado no Brasil com base no SMS criado pela OACI, sendo este criado, conforme a
ANAC ([2020?]), em 2009, foi do SMS que surgiu o embasamento para criação do SGSO, ai
incluídos os aspectos Legais.
Com o elevado crescimento da aviação mundial a OACI se viu obrigada a unificar
o SMS, pois, conforme a OACI (2013), o sistema estava dividido em até seis anexos
diferentes, algo que, como é possível de se imaginar, dificulta o trabalho de pesquisa e
análise. Com a compilação dos dados presentes a OACI (2013) criou o atual Anexo 19, o qual
possui a transcrição harmônica das informações e padrões existentes em outros anexos, além
de buscar o desenvolvimento de requisitos aprimorados.
Antes da criação do Anexo 19, já fora criado pela OACI o Doc. 9859, intitulado
Safety Management Manual (SMM), em tradução direta, manual de gerenciamento de
segurança, este manual, conforme OACI (2009), tem por missão fornecer orientação aos
Estados no desenvolvimento da sua estrutura regulatória, deve-se destacar que há a orientação
para o desenvolvimento do “State safety programme” (SSP), que no Brasil, conforme ANAC
(2019), é o PSO e, além das orientações voltadas aos Estados, este manual fornece aos PSAC
orientação para a implantação do SGSO.
Outro documento importante na regulação do SGSO é o DOC 9734 da OACI
(2006) intitulado Safety Oversight Manual, em tradução direta significa Manual de supervisão
da segurança, que, conforme a ANAC (2015), fornece ao estado elementos chave para sua
estruturação no desenvolvimento de funções de supervisão da segurança operacional. No
âmbito da ANAC este sistema é denominado Sistema de Supervisão da Segurança
Operacional (SSSO).
Nos três parágrafos anteriores houve o foco, de forma básica, na regulamentação
internacional que auxilia o embasamento do sistema aplicado ao Brasil, com esse
embasamento foram criados documentos no Brasil que auxiliam na regulação, funcionamento
e fiscalização do SGSO. De maneira abrangente, entre os principais documentos que guiam o
SGSO estão o PSOE-ANAC e o PSO-BR.
O PSO-BR, conforme ANAC (2015), é o conjunto de estratégias proativas
voltadas à melhoria da segurança operacional e tem por foco o tratamento sistemático dos
riscos inerentes à atuação do Estado perante os seus regulados e fiscalizados, consistindo de
26
um sistema de gerenciamento voltado ao aprimoramento da capacidade de atuação regulatória
e administrativa do Estado sobre a segurança operacional. O PSO-BR traz apenas diretrizes
gerais sobre o suporte à implantação do SGSO, sendo que os detalhes específicos de cada
PSAC devem ser observados em regulamentos próprios. O PSO-BR traz também parâmetros
do nível aceitável de desempenho de segurança operacional (NADSO), sendo que estes
parâmetros, expressos em termos de indicadores e metas, são acordados pelas autoridades do
Estado e devem ser alcançados pelo sistema de aviação civil.
O outro documento de grande importância para aviação civil é o Programa de
Segurança Operacional Específico da ANAC, documento este de concepção, conforme
ANAC (2015), por parte da ANAC. O PSOE-ANAC, parte integrante do PSO-BR, estabelece
as políticas e as diretrizes de segurança operacional da agência, orientando o planejamento e a
execução de suas atribuições, além disso, estabelece diretrizes de segurança operacional para
a indústria da aviação civil brasileira.
Há uma importante imagem que mostra a ponte existente entre o Estado e os entes
regulados, sendo conforme a OACI (2009), esta ponte composta no lado esquerdo com o
estado com o PSO (SSP) e o NADSO (ALos) e do lado direito tem-se os PSAC com o SGSO
e a performance da segurança, conforme se observa a seguir:
Figura 1 – Ponte de ligação entre o estado e o PSAC
Fonte: OACI (2009)
27
4.1 REGULAMENTAÇÃO ESPECÍFICA
Conforme citado anteriormente, para cada PSAC deve haver uma regulamentação
específica, inferindo do exposto, que há um espectro de atividades que possuem
peculiaridades que diversificam as características operacionais e, por consequência, os riscos
de cada um.
O SGSO, de acordo com a ANAC (2015) no PSOE-ANAC, traz a obrigação de
implantar o sistema aos seguintes prestadores de serviço:
a) Aeroclubes, escolas de aviação civil e centros de treinamento de aviação
civil que estejam expostos a riscos à segurança operacional durante a
prestação de seus serviços;
b) Operadores regidos pelos RBAC 121 e RBAC 135 detentores de
Certificado de Empresa de Transporte Aéreo segundo o RBAC 119;
c) Operadores aeroagrícolas;
d) Detentores de Certificado de Manutenção de Produtos Aeronáuticos
emitidos segundo o RBAC 145 que prestem serviços aos PSAC
apresentados;
e) Organizações responsáveis pelo projeto ou fabricação de aeronaves,
certificadas segundo o RBAC 21;
f) Aeródromos civis públicos sujeitos à aplicabilidade do RBAC 139;
g) Outros PSAC cuja aplicabilidade do SGSO seja definida como necessária
pela Diretoria.
Importante destacar-se que, de acordo com a ANAC (2018) no guia Perguntas e
respostas sobre SGSO, os aeródromos civis públicos que processem um número superior a de
200.000 passageiros devem implantar de forma obrigatória o sistema.
Além da observância de quais PSAC são obrigados a implantar o SGSO, é
importante expor quais as regulamentações específicas, pois é onde se encontram as
adequações do sistema a realidade de cada operação e, embora existam diferenças em cada
tipo, a filosofia e princípios se mantêm, principalmente no que diz respeito aos componentes
do sistema.
28
4.1.1 Regulamentação voltada aos PSAC
Conforme mencionado anteriormente, algumas organizações da aviação civil são
obrigadas a implantar o SGSO para realizar a suas operações, sendo que cada uma delas
possui suas peculiaridades e por isso estas devem observar qual regulamento normatiza as
regras e procedimentos a serem seguidos para uma implantação adequada em relação ao seu
tipo de operação. Nesta parte ver-se-á qual legislação é aplicável a cada tipo de operador.
4.1.1.1 Oficinas de manutenção
Conforme a ANAC (2018) no guia Perguntas e respostas sobre SGSO – Oficinas
de Manutenção, toda organização de manutenção certificada deve estabelecer um SGSO e
devem seguir o RBAC n° 145 e a IS 145.214-001.
Conforme consta no RBAC 145 da ANAC (2019), este tem por aplicabilidade
descrever como obter a certificação de organização de manutenção de produto aeronáutico,
contendo regras sobre o desempenho na manutenção geral e preventiva. Na subparte E do
regulamento encontra-se o RBAC 145.214-I, onde há a especificação de que toda organização
de manutenção certificada deve submeter à aceitação da ANAC um plano de implantação de
SGSO, devendo a organização observar a IS n°145.214-001 onde, de acordo com a ANAC
(2018), encontram-se critérios e recomendações a serem utilizados como métodos para
cumprimento dos requisitos exigidos pela RBAC 145, neste mesmo documento também se
encontram todas as fases de implantação do SGSO entre outros detalhes técnicos.
4.1.1.2 Operador de Aeródromo
Conforme a ANAC (2018) no guia Perguntas e respostas sobre SGSO – Operador
de aeródromo, todo aeródromo civil público é obrigado a implantar o SGSO, com exceção
dos aeródromos da classe I-A, que conforme o RBAC 153 da ANAC (2019), são aeródromos
que processaram em media menos do que 200.000 passageiros nos últimos três anos, sendo
esta média aritmética obtida da movimentação anual de passageiros processados de cada ano,
além do número de passageiros, o aeródromo não pode possuir voos regulares. Conforme o
29
mesmo guia, a regulamentação na qual os operadores de aeródromos devem se basear é a
RBAC 153.
Conforme consta no RBAC 153 da ANAC (2019), este tem por aplicabilidade
estabelecer os requisitos e parâmetros de segurança operacional nas etapas de planejamento,
execução, monitoramento e melhoria nas operações aeroportuárias, manutenção e resposta a
emergências. Na subparte C encontram-se as informações sobre SGSO, consta nesta subparte
que há a obrigação dos operadores de aeródromos de desenvolver, implantar, manter e
garantir a melhoria de um SGSO adequado a suas operações, devendo ainda submeter à
ANAC um planejamento formal para sua implantação.
4.1.1.3 Operador Aeroagrícola
Conforme o RBAC 137 da ANAC (2019), que regulamenta a operação aeroagrícola,
na seção 137.101(b) (5), para obtenção de um certificado de operador aéreo é necessário um
SGSO em operação ou em implantação conforme os moldes contidos na subparte E do
mesmo regulamento.
Na subparte E deste RBAC, conforme ANAC (2019), encontra-se a obrigatoriedade
do gestor responsável do requerente ou detentor de certificado de operação aérea de
desenvolver, implantar e manter um SGSO aprovado por um gestor responsável, além desta
obrigatoriedade, há neste regulamento o processo de planejamento e implantação do SGSO
para este operador com todas as suas etapas.
4.1.1.4 Centros de Instrução de Aviação Civil
Conforme a ANAC (2018) no guia Perguntas e respostas sobre SGSO – Centros
de instrução de aviação civil (CIAC), todo CIAC que desenvolva exclusivamente instrução
prática de voo (tipo 2), incluindo treinamento em solo complementar e todo CIAC que
desenvolva instrução teórica e prática (tipo 3) devem implementar o SGSO.
Neste tipo de operação a regulamentação de suas atividades está disposta no
RBAC 141, o qual estabelece, conforme ANAC (2020), requisitos de certificação e regras de
operação de um CIAC, e na subparte B, seção 141.27, encontram-se informações sobre o
SGSO.
30
De acordo com o RBAC 141 da ANAC (2020), os CIAC tipos dois e três são
obrigados a estabelecer, implantar e manter um SGSO que seja aceitável pela ANAC e que
garanta um nível de segurança adequado a instrução.
Para guiar a implantação do SGSO em conformidade com o RBAC 141, a ANAC
(2019) emitiu a IS n° 141-005 que tem por objetivo apresentar orientações para
implementação e manutenção do seu SGSO, indicando os meios aceitáveis pela ANAC para o
cumprimento dos requisitos previstos nos regulamentos.
4.1.1.5 Operadores 135
Operações de transporte aéreo público (segundo RBAC 119) com aviões com
capacidade máxima de 19 passageiros e capacidade máxima de 3400kg, de acordo com o
RBAC 135 da ANAC (2019), são obrigados a implantar e manter um SGSO aceitável.
4.1.1.6 Operadores 121
As operações de transporte aéreo público com aviões com capacidade máxima
superior a de dezenove passageiros e a três mil e quatrocentos quilogramas de carga, de
acordo com o RBAC 121 da ANAC (2020), são obrigados a desenvolver, implantar e manter
um SGSO que atenda aos requisitos na subparte BB do mesmo RBAC, sendo esta subparte
mais detalhada do que a dos outros operadores, além desta subparte, este tipo de operador, por
se tratar de um serviço aéreo público, deve observar as regras previstas também no RBAC
119. Para facilitar o cumprimento do previsto nestes regulamentos, conforme a ANAC (2018)
no guia perguntas e resposta sobre SGSO – Operadores 121, foi emitida a IS n° 119-002D,
que tem por objetivo oferecer ao detentor ou requerente do certificado de empresa de
transporte aéreo público, orientações para implantação de um SGSO.
Importante destacar aqui que os operadores 135 também devem seguir as
orientações da IS n°119-002, haja vista que nos objetivos deste, conforme a ANAC (2012), há
o destaque de que suas orientações são para empresas que operem segundo o RBAC 119, ai
incluindo as operações previstas no RBAC 135.
31
4.1.1.7 Pequenos provedores de serviço da aviação civil
Os pequenos provedores de serviço da aviação civil, aqui definidos, conforme
resolução n° 106 da ANAC (2009), como os operadores que executem serviços aéreos
especializados (SAE) e operadores aéreos de Segurança Pública e/ou Defesa Civil, devem,
caso seu processo de certificação exija, implantar um SGSO nos moldes impostos pela
Resolução da ANAC n°106 de 30 de Junho de 2009.
Esta resolução estabelece os requisitos específicos para que os pequenos
provedores consigam seguir, de forma satisfatória, os itens de segurança operacional impostos
pelo PSOE-ANAC, prevendo suas peculiaridades e limitações.
32
5 COMPONENTES E ELEMENTOS DO SGSO
Conforme mencionado anteriormente, para seu funcionamento o SGSO é composto
por processos-chave e componentes, sendo estes componentes de grande importância, pois
fazem parte da essência do que é o SGSO e demonstram seu caráter sistemático que abrange
toda a organização partindo da alta diretoria indo até os setores operacionais. Conforme a
ANAC (2018) o SGSO possui quatro componentes, sendo estes expostos na imagem a seguir:
Figura 2 – Quebra-cabeça com os componentes do SGSO
Fonte: ANAC (2018)
Conforme se observa na imagem acima, os quatro componentes do SGSO estão
dispostos como um quebra-cabeça, levando a inferência de que na ausência de um seus
elementos, o quebra-cabeça SGSO fica incompleto e, desta forma, perde a sua funcionalidade.
Nos próximos tópicos trabalhar-se-á de forma mais detalhada cada um destes componentes.
33
5.1 POLÍTICA E OBJETIVOS DA SEGURANÇA OPERACIONAL
Dentro deste componente é importante notar que há duas palavras que o norteia, e
estas são, a política e os objetivos, sendo que na política, conforme a ANAC (2017) no Guia
PSOE-ANAC & SGSO/SAR- Conheça mais a respeito, definem-se as intenções e diretrizes
globais formalmente expressas pela direção e cria-se, então, um comprometimento da própria
organização e de todos que estão a sua volta. Os objetivos são provenientes das políticas que
foram definidas, gerando, por sua vez, indicadores para avaliação da eficácia da política e dos
objetivos.
Fluxograma 1 – Sequência de evolução do componente
Fonte: ANAC (2017, p.14)
Na composição deste componente, conforme a ANAC (2015) no PSOE-ANAC,
há uma série de elementos, sendo estes os seguintes:
a) Elemento 1.1 – Responsabilidade e comprometimento da Alta Direção;
b) Elemento 1.2 – Responsabilidade primária acerca da segurança
operacional;
c) Elemento 1.3 – Designação do pessoal-chave de segurança operacional;
d) Elemento 1.4 – Coordenação do Plano de Resposta à Emergência;
e) Elemento 1.5 – Documentação do SGSO.
Antes de se trabalhar os elementos deste componente, faz-se interessante que sejam
exploradas de forma independentes as duas dimensões dos termos presentes em sua
nomenclatura: a política e os objetivos.
5.1.1 Política da segurança operacional
Conforme se pode encontrar no material de orientação SGSO na Prática - Política
e objetivos de segurança operacional da ANAC (2018), um dos primeiros passos para a
34
implantação do sistema é o compromisso da alta direção do PSAC com a segurança das
operações e a manifestação deste compromisso é feita através da política de segurança
operacional. Neste ponto fica reconhecida a importância da segurança operacional como um
valor e uma prioridade. É interessante que a Alta Direção, durante o processo de elaboração
das políticas, consulte os membros da equipe que são encarregados de áreas operacionais da
organização, demonstrando a importância de suas participações e opiniões. Ao concluir o
desenvolvimento da política, esta deve ser amplamente divulgada, pois será o norte que
definirá os comportamentos esperados de todos os colaboradores em relação à segurança
operacional e a implantação do SGSO.
A política de segurança operacional pode ter muitas formas, conforme a ANAC
(2018), normalmente esta é formalizada por um documento escrito, o Manual de
Gerenciamento da Segurança Operacional (MGSO) do provedor, sendo que uma boa política
deve possuir as seguintes características:
a) Refletir o comprometimento do PSAC com a segurança, incluindo a
promoção e o desenvolvimento de uma cultura positiva de segurança
operacional;
b) Incluir o compromisso de melhorar continuamente o SGSO de forma a
alcançar os mais elevados níveis de desempenho de segurança operacional;
c) Incluir uma declaração clara sobre a disponibilização de recursos para a
implantação da política de segurança operacional e para a entrega de
produtos e serviços seguros;
d) Indicar claramente quais são os padrões de comportamento considerados
inaceitáveis pelo PSAC, inclusive com as circunstâncias em que ações
disciplinares serão aplicadas;
e) Ser aprovada e assinada pelo Gestor Responsável;
f) Ser comunicada de maneira efetiva a todos os funcionários e
colaboradores do PSAC;
g) Ser periodicamente revisada para assegurar que ela continue relevante e
adequada ao PSAC.
Para estabelecer os rumos da política do PSAC, conforme a ANAC (2018), é
importante para alta direção expor sua visão, definindo resultados, etapas para conquista dos
objetivos e documentando todo o processo.
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Desenvolvida a política de segurança operacional, é a hora de definir os objetivos
que, de acordo a ANAC (2018), devem estar relacionados com o nível de desempenho da
segurança operacional almejado e indicar a direção do PSAC para o alcance da política
estabelecida, aqui se pode perceber a conexão entre a política e os objetivos, sendo que um
não existe um sem o outro.
5.1.2 Objetivos de segurança operacional
Os objetivos devem ser criados, conforme a ANAC (2018) no material de
orientação SGSO na prática - Política e objetivos de segurança operacional, de modo que
representem compromissos com ações concretas e factíveis que servirão de referência para
priorização de recursos e desenvolvimento de métricas de desempenho do sistema, além
disso, estes devem ser descritos de forma que permitam a realização de planos de ação com
tarefas, prazos, indicadores, metas e responsáveis, sendo compatíveis com a complexidade da
operação do prestador de serviço.
Para definir os objetivos o provedor deve, conforme ANAC (2018), avaliar se os
elementos, sistemas e processos necessários ao gerenciamento da segurança operacional estão
presentes, deve, também, observar quais são as maiores fraquezas e vulnerabilidades de suas
operações e reconhecer quais os perigos que estão presentes. Diante de tais informações o
PSAC deve procurar implantar programas específicos à segurança operacional, reduzir a taxa
de alguns erros e ocorrências e adquirir novos equipamentos, ferramentas ou sistemas de
suporte as atividades da segurança operacional.
Um ponto importante colocado no referido manual da ANAC (2018) é que o
PSAC deve evitar estabelecer objetivos de segurança operacional observando apenas o índice
de incidentes ou acidentes, ou na manutenção desses números. Objetivos trabalhados com esta
ótica geram a falsa impressão de que as operações estão seguras por não ocorrerem acidentes
e acabam por ter uma natureza reativa, só se tornando eficazes quando ocorrem acidentes,
indo na contra mão do que o SGSO preconiza. Os objetivos devem ser trabalhados de forma
proativa com o foco em eliminar deficiências sistêmicas ou condições latentes que podem
levar a ocorrência de acidentes ou incidentes.
Definidos os objetivos, estes são associados a prazos que geram metas e estas
metas precisam ser medidas, para esta verificação são utilizados indicadores. Conforme a
36
ANAC (2017) no Guia PSOE-ANAC & SGSO/SAR- Conheça mais a respeito, os indicadores
são o meio para que o PSAC verifique se está no caminho correto e, caso não esteja, possa
corrigir determinados pontos para que os objetivos sejam atingidos de forma satisfatória.
5.1.3 Elemento 1.1 – Responsabilidade e comprometimento da alta direção
O SGSO, conforme a ANAC (2017), depende de um real e efetivo
comprometimento tanto do Estado quanto dos provedores de serviço aéreo, por isso deve
haver meios de demonstrar que a alta direção está engajada nos processos, conquistando-se
isto com ações para que o sistema seja efetivamente funcional. Importante mencionar que
todos os colaboradores são responsáveis pelo sistema, porem existem diferentes níveis de
responsabilidade e estes níveis devem estar claramente definidos, oficializados e
documentados, devendo toda equipe ter o conhecimento do seu papel na operação do sistema.
5.1.4 Elemento 1.2 – Responsabilidade primária sobre a segurança operacional
A responsabilidade primária sobre a segurança operacional, de acordo com a
ANAC (2018) no SGSO na prática - Política e objetivos de segurança operacional, refere-se
às obrigações que não podem ser delegadas, sendo que o gestor responsável é quem deverá
prestar contas, em nome do PSAC, pela implantação e a manutenção do SGSO.
Conforme a ANAC (2018) no SGSO na prática - Política e objetivos de segurança
operacional, o Gestor responsável pode ser:
a) O presidente ou chief executive officer (CEO);
b) O presidente do conselho de administração;
c) O administrador do PSAC;
d) Um dos sócios do provedor;
e) O próprio proprietário.
O Gestor responsável, conforme ANAC (2018), tem a obrigação e o dever de:
a) Fornecer e alocar recursos humanos, técnicos, financeiros e outros
necessários para o desempenho efetivo do SGSO;
b) Ter responsabilidade direta pela condução dos assuntos da organização;
37
c) Ter Autoridade final sobre as operações;
d) Estabelecer e promover a política de segurança operacional;
e) Estabelecer e promover os objetivos de segurança operacional;
f) Atuar como o grande promotor da segurança operacional na organização;
g) Ter Responsabilidade final pela solução de todas as questões se segurança
operacional.
O provedor deve, ainda, conforme ANAC (2018), identificar a responsabilidade
de prestação de contas de todos os membros da equipe de gestão e estas responsabilidades
devem ser documentadas e comunicadas em todo provedor. Importante destacar que o
provedor é responsável pelo desempenho da segurança operacional dos produtos ou serviços
fornecidos por empresas subcontratadas ou terceirizadas e deve procurar garantir que seus
próprios requisitos de segurança operacional sejam cumpridos.
Cada gestor de departamento ou pessoa responsável por uma área ou unidade
funcional deve, conforme ANAC (2018), ter envolvimento com o SGSO, participando na
tomada de decisões e avaliação da tolerância dos riscos que estão presentes nas operações da
empresa, tendo os gestores das áreas operacionais mais participação neste quesito do que
outros setores não ligados diretamente às operações.
5.1.5 Elemento 1.3 – Designação do pessoal-chave de segurança operacional
Para o efetivo funcionamento e implantação do SGSO é necessário, conforme a
ANAC (2018) SGSO na prática - Política e objetivos de segurança operacional, a designação
de uma pessoa encarregada da operação rotineira do SGSO, sendo que, normalmente, o nome
dado a esta função dentro do SGSO é de gestor de segurança operacional.
As principais responsabilidades do gestor de segurança operacional, de acordo
com a ANAC (2018), são as seguintes:
a) Gerenciamento da implantação do SGSO em nome do Gestor
Responsável;
b) Condução e facilitação da identificação de perigos e da avaliação de riscos
à segurança operacional;
38
c) Monitoramento das ações corretivas e avaliação de seus resultados;
d) Fornecimento de relatórios periódicos sobre o desempenho da segurança
operacional do PSAC;
e) Gerenciamento dos registros e da documentação de segurança operacional;
f) Planejamento e facilitação do treinamento de segurança operacional;
g) Monitoramento das questões e preocupações de segurança operacional na
indústria de aviação e o respectivo impacto nas operações do PSAC;
h) Coordenação e comunicação (em nome do Gestor Responsável) com as
autoridades de aviação civil no Brasil e com os demais órgãos
governamentais, se necessário, sobre questões relacionadas à segurança
operacional;
i) Coordenação e comunicação (em nome do Gestor Responsável) com
organizações internacionais sobre questões relacionadas à segurança
operacional.
O gestor de segurança operacional, conforme ANAC (2018), pode trabalhar
sozinho ou em equipe, dependendo da complexidade ou tamanho da empresa, devendo
sempre ter acesso ao Gestor Responsável para assessorá-lo em assuntos de segurança
operacional.
A discussão de temas ligados ao SGSO, conforme a ANAC (2018), pode ser feita
em grupos formais, como as Comissões de Segurança Operacional (CSO) ou fóruns,
dependendo da regulamentação aplicada ao PSAC. As CSO devem ser um comitê de alto
nível, composto por membros da equipe de gestão e dirigido pelo Gestor Responsável, sendo
que, nesta comissão o gestor de segurança operacional desempenha uma função consultiva.
O CSO, conforme ANAC (2018), tem a função de lidar com questões estratégicas
ligadas às políticas, à alocação de recursos e ao monitoramento do desempenho da segurança
operacional do PSAC. Com a definição das estratégias, a implantação deve ocorrer em toda
organização, podendo ser feita por intermédio de um Grupo de Ação de Segurança
Operacional (GASO).
39
5.1.6 Elemento 1.4 – Coordenação do plano de resposta à emergência
A coordenação do plano de resposta à emergência, de acordo a ANAC (2018)
com o SGSO na prática - Política e objetivos de segurança operacional, é o planejamento de
atividades a serem executadas no caso de alguma emergência, devendo ser definidos neste
plano os procedimentos adequados a serem adotados nessas situações. Para fins de
conhecimento, é considerada emergência toda situação não planejada ou um evento que
requer uma ação imediata.
As obrigações de elaboração do plano estão contidas em regulamentos próprios,
onde cada PSAC deve observar os requisitos específicos para sua operação. O plano de
emergência, conforme a ANAC (2017) no seu Guia PSOE-ANAC & SGSO/SAR- Conheça
mais a respeito, sempre foi exigido para empresas de grande porte, as quais se aplica o RBAC
121.
O plano de resposta à emergência (PRE) deve, de acordo a ANAC (2018),
fornecer a base para uma abordagem sistemática ao gerenciamento de emergências, devendo o
PRE garantir os seguintes itens:
a) Delegação de autoridade de emergência;
b) Atribuição de responsabilidades de emergência;
c) Documentação dos processos e procedimentos de emergência;
d) Coordenação dos esforços de emergência interna e externamente à
organização;
e) Continuação segura das operações, enquanto a crise é gerenciada;
f) Identificação proativa de todos os possíveis eventos ou cenários de
emergência e suas ações mitigadoras correspondentes;
g) Identificação das condições que deflagram a desativação da situação de
emergência e o consequente retorno às operações normais.
O PRE é um item extremamente importante, conforme se pode inferir do exposto,
este se trata de ações e procedimentos reativos, pois, conforme ANAC (2018), por mais
eficiente que seja o SGSO, falhas e acidentes acontecem e são imprevisíveis, devendo a
organização estar pronta para reagir e tratar de forma adequada tais situações adversas.
40
5.1.7 Elemento 1.5 – Documentação do SGSO
O SGSO, para sua devida implantação, necessita que todos os seus processos,
padrões, requisitos e sistemas sejam documentados, conforme a ANAC (2017) no Guia
PSOE-ANAC & SGSO/SAR – Conheça mais a respeito, entendem-se como documentação os
manuais de procedimentos e registros.
O PSAC deve criar, conforme a ANAC (2018) no SGSO na prática - Política e
objetivos de segurança operacional, um Manual de Gerenciamento da Segurança Operacional
(MGSO) para facilitar a operação do sistema. Este manual precisa descrever a política e
objetivos do PSAC, os processos adotados para gerenciar riscos e garantir a segurança de suas
operações e, deve ainda, apresentar os processos ligados às iniciativas de promoção de
segurança operacional, descrevendo, desta forma, a atual situação do provedor em relação ao
SGSO. Importante destacar aqui que o MGSO é um pré-requisito para obtenção da
certificação ou autorização para operações do PSAC, devendo este ser apresentado para
análise da ANAC quando solicitado e eventuais atualizações comunicadas.
Além do MGSO, o provedor deve manter a compilação de registros que
comprovem o funcionamento do SGSO, conforme a ANAC (2018), estes registros devem
incluir:
a) Relatos de perigos e ocorrências;
b) Avaliações de risco concluídas ou em andamento;
c) Relatórios das auditorias e investigações internas;
d) Evidências da promoção da segurança operacional;
e) Certificados dos treinamentos de segurança operacional;
f) Atas ou memórias das reuniões do CSO e GASO, quando aplicável;
g) Indicadores de desempenho de segurança operacional e gráficos
associados.
A documentação, além do exposto anteriormente, deve definir também critérios
de arquivamento, onde devem estar descritos, conforme a ANAC (2018), os critérios de
identificação, armazenamento, proteção, retenção e descarte dos registros realizados.
41
5.2 GERENCIAMENTO DE RISCO À SEGURANÇA OPERACIONAL
De acordo com ANAC ([2018]), o componente gerenciamento de risco à
segurança operacional (GRSO) tem por objetivo desenvolver e implantar processos
organizacionais e procedimentos para identificar perigos e controlar os riscos decorrentes da
operação aérea.
De acordo com a ANAC (2018) no guia para Gerenciamento de riscos da aviação,
o gerenciamento de risco da aviação é composto pelas seguintes fases:
a) Identificação do perigo;
b) Avaliação da consequência;
c) Avaliação dos riscos;
d) Eliminação do perigo ou mitigação;
e) Avaliação das estratégias implantadas;
f) Identificação de novos perigos
Pode-se verificar, pela sequência de atividades sugeridas pela ANAC (2018), que,
inicialmente, são identificados os perigos existentes na organização, depois são avaliadas as
consequências e os riscos associados aos perigos, que serão, dependendo do seu grau e
necessidade, mitigados ou eliminados, sendo esta última atividade avaliada para verificação
de eficácia das estratégias.
Conforme a ANAC (2015) no PSOE-ANAC o GRSO é basicamente composto
por dois elementos, sendo eles:
• Elemento 2.1 – Processo de identificação de perigos;
• Elemento 2.2 – Processo de avaliação e controle de riscos.
Este componente do sistema, conforme a ANAC (2017) no Guia PSOE-ANAC &
SGSO/SAR- Conheça mais a respeito, é a parte do sistema que efetivamente melhora a
segurança operacional, pois é nesta parte onde são identificados os perigos e esses perigos são
relatados ao responsável pelo GRSO. A identificação deste perigo pode ser realizada por
colaboradores do PSAC ou por algum agente externo da organização e uma vez que o
responsável pela gestão de risco esteja ciente do perigo, este fica responsável pelo tratamento,
sendo este tratamento considerado a avaliação e mitigação dos riscos presentes.
Na figura Abaixo há um diagrama onde são exibidas as principais formas de se
detectar um perigo numa organização:
42
Fluxograma 2 – Detecção de perigos
Fonte: ANAC (2017, p.18)
Do ponto de vista do Estado Brasileiro no seu Programa de Segurança
Operacional (PSO), este componente trata de definir, de acordo com a ANAC (2017), os
requisitos, diretrizes, métodos aceitáveis de cumprimento e material de orientação a respeito
do gerenciamento de risco. Deve definir, também, a metodologia e formalização dos acordos
entre a Autoridade e cada PSAC a cerca dos objetivos da segurança operacional no curto,
médio e longo prazo.
Pode-se compreender do exposto que as empresas são focadas em gerenciar os
riscos de suas operações obedecendo a critérios das autoridades regulatórias, enquanto as
autoridades gerenciam a normatização, padronização e fiscalização da gestão dos riscos
presentes nos PSAC regulados por ela.
5.2.1 Elemento 2.1 – Processo de identificação de perigos
O processo de identificação de perigos, conforme ANAC (2018), é um dos
principais elementos do GRSO, sendo, este elemento, o que fornece informações dos perigos
para posterior avaliação e mitigação. Conforme citado anteriormente, estes perigos podem ser
detectados tanto por um colaborador quanto por um agente externo e, independentemente do
perigo ser detectado de forma reativa ou de forma proativa, deve ser tratados.
43
Há muitas maneiras de identificação, porém, conforme a ANAC (2018) no guia
para Gerenciamento de riscos da aviação, para obter sucesso é necessária uma visão ampla
para encontrar tudo aquilo que acontece de perigoso na organização, sendo que se deve ter
cuidado, pois o ser humano, conforme vai se adaptando a realidade e as operações existentes
na organização, pode ficar insensível aos perigos, suas consequências e riscos. O uso de
ferramentas adequadas às características e capacidades da organização durante este processo
são o diferencial para um resultado mais imparcial da referida busca.
O sistema de relatos é uma ferramenta que se destaca na identificação de perigos,
conforme a ANAC (2018), o sistema de relato voluntário deve ser incentivado dentro da
organização, pois permite que qualquer pessoa, de forma anônima ou com identificação da
fonte, reporte as situações de perigo, seja ele real ou potencial, facilitando a identificação
reativa e proativa dos perigos, permitindo que os responsáveis possam adotar ações corretivas
de forma breve e assertiva. Conforme o nome sugere, estes reportes devem ser voluntários,
além disso, são confidenciais e não punitivos em relação a erros não premeditados ou
cometidos de maneira inadvertida, havendo punição a erros que envolvam violação ou
negligência. Por fim, todas as ações resultantes devem ser divulgadas e, caso identificado o
autor do relato, este deve ser comunicado em relação às medidas tomadas.
O processo de identificação do perigo não precisa detectar perigos
necessariamente dentro da organização, de acordo com a ANAC (2017) no Guia PSOE-
ANAC & SGSO/SAR- Conheça mais a respeito, é interessante que se observe acidentes ou
incidentes de outros PSAC que possuam processos, equipamentos e ambientes operacionais
similares e através da análise destes dados, possa ser revisado o seu GRSO. Com o exposto,
pode-se inferir que o GRSO é dinâmico, em constante aprimoramento, por isso, conforme
ANAC (2017), é sempre importante fazer uma análise do GRSO presente para verificar de
que nada precisa ser feito e que nenhuma barreira nova precisa ser incorporada, devendo
sempre buscar registrar estas análises. Supor que está tudo correto e que a ocorrência do
concorrente não irá acontecer dentro da própria organização é um equivoco perigoso.
Durante este processo também é importante a identificação das causas dos
perigos, conforme a ANAC (2018), esta investigação pode levar a identificação de outros
perigos relacionados ou eliminar a condição que o gera.
44
5.2.2 Elemento 2.2 – Processo de avaliação e controle de riscos
Identificados os perigos existentes na operação do PSAC está na hora de fazer
uma avaliação destes perigos, conforme a ANAC (2017) no Guia PSOE-ANAC &
SGSO/SAR- Conheça mais a respeito, após a análise do perigo existente em determinadas
operações, são trabalhados os riscos presentes nestas situações.
Com o extraído do referido guia da ANAC (2017), pode-se usar o exemplo de um
pouso com vento transversal ao eixo da pista, esta é uma situação perigosa que traz algumas
consequências e riscos, como, respectivamente, a perda de reta no momento do toque e o
toque da ponta de asa na pista gerando danos na aeronave, logo se tem uma condição perigosa
que tem consequências e riscos e estes possuem suas respectivas gravidades.
Neste elemento que se encontram as demais fases do gerenciamento de riscos da
segurança operacional, conforme a ANAC (2018) no guia para Gerenciamento de riscos da
aviação, a próxima fase é avaliação das consequências do perigo.
Deve-se ter, conforme ANAC (2018), muita cautela durante a avaliação das
consequências para que estas não sejam confundidas com perigos, mascarando assim a origem
destes.
Com a devida avaliação das consequências, deve-se dar inicio a avaliação dos
riscos e seu gerenciamento. Conforme a ANAC (2018), risco é a chance de alguém ser
prejudicado por vários perigos, junto com a indicação da seriedade de seus danos.
Basicamente no risco, avalia-se a probabilidade e a severidade das consequências existentes
nos perigos. Com esta avaliação é possível verificar quais são os maiores riscos e, por
consequência, dar prioridade de tratamento.
5.2.2.1 Probabilidade de ocorrência
A probabilidade, conforme a ANAC (2018), é a forma de avaliar o risco de acordo
com as chances de um evento ocorrer com base na exposição do perigo. Uma das maneiras de
determinar esta métrica é classificando o risco com base em sua frequência potencial de
ocorrência através de uma escala de cinco pontos, que vai de frequente a extremamente
improvável, sendo que cada ponto deve ser referenciado a um valor numérico.
45
Importante destacar que, conforme ANAC (2018), cada operador deve usar a
referência que mais convém as suas operações e, independente de qual modelo aplicado à
tabela, esta deve ser registrada no MGSO.
5.2.2.2 Severidade da ocorrência
A outra métrica é a severidade, sendo esta, conforme ANAC (2018), a estimativa
do impacto das consequências de um perigo, usando como base o pior cenário possível,
podendo ser estimada em termos de pessoal, materiais, financeiros, responsabilidade legal,
impactos no meio ambiente, imagem da empresa, entre outros.
A severidade pode, conforme ANAC (2018), ser avaliada em escalas que podem
partir do “impacto insignificante” a “consequências catastróficas”, podendo cada operador
usar a referência que melhor se adequar as suas operações. Uma observação importante é que
na escala utilizada na definição da severidade, ao invés de usar números, como nas escalas de
probabilidade, aqui se utilizam letras para indicar cada escala, partindo da letra A como a que
possui maior severidade.
Conforme ANAC (2018), com os números obtidos pela probabilidade de uma
ocorrência e as letras obtidas pela severidade, pode-se obter uma ferramenta importante que é
a matriz de risco.
5.2.2.3 Matriz de risco
A matriz de risco é a ferramenta utilizada para categorizar os riscos presentes em
situações perigosas, com esta ferramenta, conforme a ANAC (2017) no Guia PSOE-ANAC &
SGSO/SAR- Conheça mais a respeito, podem-se classificar as consequências de uma
condição perigosa com relação à probabilidade de determinada consequência ocorrer e a sua
severidade, caso venha a ocorrer.
A matriz de risco é, conforme a ANAC (2017), de livre escolha pelo PSAC,
devendo refletir as condições operacionais de cada empresa. Conforme orientação do referido
guia, uma matriz muito pequena (3x3) eleva a chance de se tomar uma decisão equivocada, se
a matriz for muito grande, torna o enquadramento do risco, que já é um processo subjetivo,
46
ainda mais complexo, dificultando a análise. Uma matriz de 5x5 ou 4x5 já é suficiente para
uma análise adequada, ficando a cargo o PSAC a escolha da matriz que achar conveniente.
Matriz 1 – Exemplo de matriz de risco
Fonte: ANAC (2018, p.19)
Com a análise da matriz de risco, conforme a ANAC (2018), o PSAC vai verificar
o quão tolerável é o risco e dependendo do resultado, verificar a possibilidade de se conviver
com o risco, realizar ações mitigadoras ou, até mesmo, se deve ser necessário o cancelamento
da operação.
5.2.2.4 Eliminar ou mitigar o risco
Analisando-se as situações perigosas e quais as consequências e riscos destes
eventos imprevistos, deve-se, conforme ANAC (2018), tomar ações e criar barreiras para
mitigar os riscos de determinadas situações perigosas. Mitigar significa suavizar, diminuir,
atenuar, abrandar e aliviar, conforme as definições, observa-se que basicamente há um cenário
de redução de riscos até que eles se tornem aceitáveis para operação.
Eliminar todos os riscos presentes em qualquer que seja a atividade é uma tarefa,
praticamente, impossível, na aviação não é diferente, conforme a ANAC (2018), na aviação
não existe segurança absoluta, todos os esforços devem ser feitos par reduzir os riscos ao
nível mais baixo possível até chegar num ponto que se torna economicamente inviável, um
47
risco só pode ser tolerado se for demonstrado que há um benefício claro que justifique a
operação.
Para verificar o nível de aceitabilidade do risco é comumente empregado o
conceito de ALARP, do inglês “As Low As Reasonably Practicable”, traduzido como tão
baixo quanto razoavelmente praticável. Este conceito identifica três categorias de risco, sendo
estas descritas a seguir:
a) Riscos inaceitáveis são os que, independente de seus benefícios, não
podem ser tolerados, devendo ser eliminados ou reduzidos para a
realização da operação, salvo se houver razões excepcionais justificáveis;
b) Riscos toleráveis são riscos que, geralmente, se está disposto a tolerar para
obter determinado benefício das operações, estes riscos devem ser
devidamente avaliados e controlados, devendo ser revistos periodicamente
para garantir que mantem o seus status de tolerável;
c) Riscos aceitáveis são considerados baixos e bem controlados, sãos riscos
que são considerados insignificantes ou necessários à vida diária.
Abaixo há a figura que representa o esquema em forma de triangulo invertido que
facilita o entendimento de tal conceito:
Figura 3 – Triângulo ALARP
Fonte: ANAC (2018, p.21)
48
Para determinar a aceitabilidade dos riscos se faz necessário, conforme a ANAC
(2018), o uso de uma série de critérios, sendo importante, para fornecer evidências de que o
risco é aceitável ou que ações mitigadoras são praticáveis, uma avaliação especializada, caso
não seja possível encontrar estas evidências, é necessária uma análise do custo-benefício.
Caso o controle de risco proposto seja eficiente e eficaz, pode se concluir que o risco é
razoavelmente praticável.
Com todas essas ações tomadas é importante, conforme ANAC (2018), que seja
feita uma avaliação da efetividade das defesas para garantir o funcionamento do processo de
gerenciamento de risco, da validade das decisões e da efetividade das medidas mitigadoras
implantadas, sendo este requisito necessário para validar a conclusão do processo de
gerenciamento de segurança operacional.
Por fim, são importantes que sejam identificados novos perigos, pois, conforme
ANAC (2018), a aviação é setor dinâmico e como tal, mudanças podem ocorrer e seus riscos
devem ser gerenciados, mantendo o gerenciamento de riscos sempre atualizado e funcionando
de acordo com as necessidades da segurança das operações da organização.
5.3 GARANTIA DA SEGURANÇA OPERACIONAL
De acordo com a ANAC (2016), este componente verifica o desempenho da
segurança operacional fazendo uma comparação com as políticas e objetivos de segurança
operacional, além de validar a eficiência dos controles de riscos implantados.
Com o GSO, conforme ANAC (2016,) a organização possui os meios necessários
para assegurar que dispõe dos elementos necessários para que os procedimentos sejam
executados de maneira consistente e com requisitos aplicáveis, fazendo com que os problemas
sejam identificados e resolvidos, trazendo para organização uma evolução de maneira
contínua de seus procedimentos.
De acordo com a ANAC (2015) no PSOE-ANAC este componente possui três
elementos, sendo estes os seguintes:
a) Elemento 3.1 – Processo de monitoramento e medição do desempenho da
segurança operacional;
b) Elemento 3.2 – Processo de gerenciamento de mudanças;
c) Elemento 3.3 – Processo de melhora contínua do SGSO.
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5.3.1 Elemento 3.1 – Processo de monitoramento e medição do desempenho da
segurança operacional
Neste elemento encontram-se dois processos, o de monitoramento e medição.
Dois processos importantes no processo de gestão onde verificamos que, conforme a ANAC
(2017), não é possível gerir o que não se consegue medir.
Conforme a ANAC (2018) no seu material SGSO na prática - Garantia da
segurança operacional, o ato de monitorar o desempenho da segurança operacional tem a
finalidade verificar os resultados ou efeitos de segurança operacional relacionados com a
atividade de gerenciamento da segurança da organização.
Medir envolve métricas e essas métricas, conforme ANAC (2018), são expressas
através de indicadores de desempenho, que permitem mensurar determinadas características
dos processos organizacionais.
Os indicadores de desempenho devem ser adequados para demonstrar para
organização de que está, ou não, no caminho para alcançar os objetivos de segurança
operacional. Segundo a ANAC (2018), é necessário considerar quais são as maiores questões
e os maiores riscos enfrentados pela organização no âmbito da segurança operacional e, a
partir dai, escolher os indicadores que tem maior sensibilidade.
Para a eficácia do indicador é necessário, também, que a organização verifique se
há dados disponíveis e se esses dados são confiáveis, pois dados incompletos e subjetivos
perdem sua confiabilidade. Caso a organização tenha poucos dados disponíveis, esta pode
solicitar apoio a associações do setor para obter fontes adicionais.
Para obter sucesso nesse elemento, conforme ANAC (2018), o PSAC deve estar
munido de bons indicadores, indicadores estes que sejam validos, confiáveis e sensíveis a
mudanças quanto ao que se está medindo e não sendo suscetível a interpretações com vieses,
além de ser viável em relação a custos para obtenção de dados.
5.3.2 Elemento 3.2 – Processo de gerenciamento de mudanças
A aviação, conforme a ANAC (2018) no seu material SGSO na prática - Garantia
da segurança operacional, é um setor bastante dinâmico, passando por mudanças de forma
constante, sejam estas mudanças no ambiente ao redor da organização ou adaptações a
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situações internas. Independente de onde ocorram as mudanças, estas sempre estão presentes
e é necessário que ocorram da maneira mais segura possível.
O processo de gerenciamento de mudança, conforme ANAC (2018), busca
identificar, através de processos de identificação de perigos e de gerenciamento de riscos já
existentes na organização, as mudanças que tem potencial de afetar os processos, os
procedimentos e a prestação de serviços na área da segurança operacional. É importante para
empresa fazer uma análise de quais fatores podem afetar a segurança operacional e a partir
dai, através de uma serie de processos documentados, definir como se realizará esta mudança
e quais procedimentos deverão ser adotados. Para esta missão, a organização deve envolver
todas as pessoas que possam ser afetadas ou que possam agregar valor à identificação do risco
potencial.
Uma mudança bem planejada, conforme a ANAC (2018), será importante para
organização realizar estas com impactos sobre a segurança controlados e ajudará a manter um
nível de segurança operacional aceitável.
5.3.3 Elemento 3.3 – Processo de melhora contínua do SGSO
Conforme a ANAC (2017) no Guia PSOE-ANAC & SGSO/SAR- Conheça mais a
respeito, o processo de melhoria contínua é uma característica dos sistemas de garantia de
qualidade, sendo esta um requisito para manutenção da qualidade e, se tratando de segurança
operacional, do próprio SGSO.
Neste elemento o interesse, conforme a ANAC (2018) no material SGSO na
prática - Garantia da segurança operacional, é reunir esforços em busca de um aumento na
eficácia e do desempenho do sistema de segurança da organização.
Nas pequenas organizações é interessante que se faça contato com outras
organizações similares para compartilhar informações e ideias sobre segurança operacional,
buscando garantir que o desempenho de segurança seja monitorado, que os riscos
identificados sejam abordados de maneira apropriada e o SGSO continue a atender os
objetivos de segurança na organização.
As grandes organizações devem fazer revisões periódicas de maneira mais formal,
conduzindo estas revisões em comitês ou comissões de segurança.
51
Conforme a ANAC (2018), alguns processos podem ser utilizados como fontes
para melhoria contínua, são eles:
a) Auditorias:
– tanto as auditorias internas quanto as auditorias realizadas por outras
organizações;
b) Avaliações:
– considera as avaliações da cultura de segurança operacional e a de
eficácia do SGSO;
c) Monitoramento de ocorrências:
– monitora a recorrência de eventos que afetam a segurança
operacional;
d) Pesquisas de segurança operacional:
– inclui as pesquisas de cultura que fornecem uma retroalimentação
valiosa a respeito do comprometimento do pessoal com o SGSO. Pode
também resultar em um indicador sobre a cultura de segurança
operacional da organização;
e) Análises críticas da gestão:
– examina se os objetivos de segurança operacional estão sendo
alcançados pela organização, sendo ainda uma oportunidade de analisar
todas as informações de desempenho de segurança operacional
disponíveis para identificar as tendências globais;
f) Avaliação dos indicadores de segurança operacional e das metas de
segurança operacional:
– essa avaliação considera tendências permitindo uma comparação com
outros provedores de serviços de aviação civil, ou dados do Estado ou
mundiais;
g) Coleta de lições aprendidas:
– as lições aprendidas levam à implantação de melhorias de segurança
operacional.
52
Dentro deste componente, é importante destacar-se que, de acordo com a ANAC
(2016), o cumprimento dos requisitos SGSO é garantido através de aquisição de informações,
auditorias e avaliações, relatos voluntários, análise de dados e sistemas de avaliação,
mantendo a melhoria contínua do sistema.
Com a melhoria contínua a organização poderá, conforme ANAC (2016), alterar
seus objetivos e metas de segurança operacional, assim como rever os processos do SGSO
que não estão atingindo a eficácia planejada.
5.3.4 Relação entre GRSO e GSO
A OACI (2009) no DOC 9859 traz um questionamento interessante a cerca destes
dois componentes, pois há uma frequente confusão entre os dois. A estruturação inadequada
dos dois pode trazer um número significativo de perigos e riscos a segurança, pois geram uma
inadequada compreensão dos riscos presentes e, por consequência, um inadequado controle.
A função do gerenciamento de riscos da segurança operacional, conforme a OACI
(2009), é a de fornecer a identificação inicial dos perigos e posterior avaliação dos riscos e
consequências. Com estas ações são desenvolvidos controles organizacionais de risco que
apoiam as operações, bem como se desenvolve mecanismos de controle de segurança que
procuram trazer os riscos para dentro de níveis aceitáveis, neste caso, conforme citado
anteriormente, dentro do ALARP. A garantia de segurança operacional tem a missão de
garantir que os controles de riscos adotados pela organização estejam sendo praticados
conforme o planejado, atingindo o os objetivos pretendidos, além de fornecer a identificação
da necessidade de algum novo controle de risco em uma eventual mudança nas operações.
5.4 PROMOÇÃO DA SEGURANÇA OPERACIONAL
Este componente tem a missão de dar suporte à implantação e manutenção de
todo o SGSO. Conforme a ANAC (2017) no Guia PSOE-ANAC & SGSO/SAR – Conheça
mais a respeito, o foco deste componente não é simplesmente o treinamento, e sim a
promoção, envolvendo a disseminação e sensibilização sobre o SGSO.
O objetivo é criar e manter, conforme a ANAC (2018) no material SGSO na
prática – Promoção da segurança operacional, uma cultura positiva de segurança, sendo esta
53
cultura caracterizada por valores, atitudes e comportamentos comprometidos com os esforços
de segurança de todos os envolvidos nas operações do PSAC, resultando em um sistema de
valores organizacionais que fundamentará todas as ações que envolvem a segurança.
A promoção da segurança tem por objetivo, também, conforme a ANAC (2018), a
missão de garantir que a equipe entenda os porquês da implantação das medidas mitigadoras e
a importância do processo de gerenciamento de segurança operacional, além disso, oferece
ferramentas para difundir para todo o pessoal envolvido e, quando necessário, para outras
organizações as lições aprendidas com as ocorrências e atividades relacionadas coma a
segurança operacional.
Um programa de promoção, para obter sucesso, deve ser construído utilizando
várias ferramentas de comunicação, como, conforme a ANAC (2018), a comunicação oral,
materiais impressos, peças digitais, vídeos, estandes e workshops ou simpósios para as
transmissões de informações que se façam necessárias.
Conforme a ANAC (2015) no PSOE-ANAC, este componente possui dois
componentes e são eles:
• Elemento 4.1 – Treinamento e qualificação;
• Elemento 4.2 – Divulgação do SGSO e da comunicação acerca da
segurança operacional.
5.4.1 Elemento 4.1 – Treinamento e qualificação
Conforme a ANAC (2018) no material SGSO na prática – Promoção da segurança
operacional, este elemento é essencial no âmbito do SGSO para assegurar que as atividades
do PSAC sejam realizadas com um nível de segurança aceitável, além de ser uma das
principais estratégias de defesa e mitigação dos riscos no contexto do gerenciamento da
segurança.
Diante desta necessidade, conforme a ANAC (2018), os funcionários devem receber
treinamento adequado e desenvolver conhecimentos e habilidades necessárias à execução de
suas funções, reduzindo a possibilidade de erros, além disso, este elemento promove uma
cultura de segurança operacional, disseminando a política, princípios e requisitos de
segurança presentes na organização.
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As necessidades de treinamento do PSAC devem, conforme a ANAC (2018), ser
realizadas verificando uma série de informações para identificar qual capacitação os
colaboradores devem obter. Informações como o contexto operacional e novas configurações
do PSAC são exemplos de situações que exigem treinamento para manutenção da segurança
operacional. Todo tipo de treinamento deve levar em consideração as peculiaridades do
PSAC, sendo os conteúdos, técnicas de didática e estratégias de capacitação compatíveis com
essas peculiaridades.
Neste espectro, dos treinamentos necessários, é importante, conforme a ANAC
(2018), que o responsável pela segurança procure avaliar os requisitos de treinamento em
segurança operacional exigidos nos regulamentos específicos de sua atividade e, ciente disto,
estabelecer a melhor maneira de integrar esta exigência ao programa de treinamento da
organização.
Conforme a ANAC (2017), todo treinamento e tudo que estiver relacionado, deve ser
registrado e arquivado, pois tais registros podem ser solicitados e devem ser apresentados
caso ocorram inspeções realizadas pela ANAC.
Por fim, conforme a ANAC (2018), a avaliação é essencial para garantir a
efetividade do treinamento como instrumento de mitigação de riscos. A avaliação de
efetividade pode incluir avaliação de aprendizagem, de reação e de impacto, podendo ser
realizada através de testes periódicos que levem em consideração o nível de qualificação dos
profissionais avaliados e o histórico de ocorrências do PSAC.
5.4.2 Elemento 4.2 – Divulgação do SGSO e da comunicação acerca da segurança
operacional.
A promoção da segurança operacional, conforme mencionado anteriormente, não se
limita a treinamentos, envolve a promoção, sensibilização e disseminação de informações
sobre o tema, conforme a ANAC (2017) no Guia PSOE-ANAC & SGSO/SAR- Conheça mais
a respeito, estas atividades ocorrem paralelamente aos treinamentos, requerendo ações
complementares que utilizam diversas ferramentas para a formação de uma cultura de
segurança operacional.
O gestor responsável, conforme a ANAC (2018) no material SGSO na prática –
Promoção da segurança operacional, é o responsável por selecionar as mensagens mais
55
relevantes para divulgação, devendo este avaliar o caráter da mensagem, se é urgente (antes
do voo), se é instrutiva, se são sazonais, entre outras características.
Conforme a ANAC (2017), a missão deste elemento é comunicar, promover ou
disseminar as políticas, objetivos, ideias, metas, conceitos, resultados dos indicadores e tudo
mais que consolide o sistema e espalhe essa cultura de segurança operacional.
Algumas ferramentas podem ajudar a organização a fazer a devida divulgação do
SGSO, entre elas pode-se citar o uso de quadros fixados em pontos estratégicos da
organização, banners móveis que podem ser utilizados no dia a dia ou em eventos, a intranet
da organização, e-mail, além de poder criar um jornal interno divulgado de maneira periódica.
Todo esse material, conforme a ANAC (2018), dever ser elaborado com habilidade e
experiência para serem eficazes. A divulgação mal realizada pode ser pior do que não fazer
qualquer divulgação, sendo, por isso, recomendável utilizar uma abordagem profissional ao
divulgar informações.
A comunicação escrita, conforme a ANAC (2018), também é uma ferramenta
importante para apresentar uma argumentação necessária para a mudança, reduzindo a chance
de mal-entendidos. Formular recomendações de segurança e promover a segurança
operacional em todo PSAC exigem comunicações escritas diretas e assertivas.
As mensagens de segurança operacional precisam, conforme a ANAC (2018),
motivar positivamente o seu destinatário, caso contrário pode ter sido um esforço em vão. A
propaganda que só estimula a evitar erros, sem demonstrar a utilidade e sem contextualizar o
ambiente operacional, provavelmente será ineficaz. A organização deve sempre divulgar
questões que consigam resultar em melhorias dos níveis de segurança operacional.
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6 FASES DE IMPLANTAÇÃO DO SGSO
A OACI criou, para correta e padronizada implantação do SGSO, um programa
dividido em quatro fases que norteiam este processo. Cada fase está conectada aos
componentes específicos do SGSO, servindo estes de base para concepção de cada fase.
Conforme a OACI (2009), o programa de implantação em fases tem por objetivo prover uma
série de passos gerenciáveis a serem seguidos e permitir um gerenciamento efetivo da carga
de trabalho existente, buscando eficiência, eficácia e alcance do objetivo principal.
6.1 FASE I – PLANEJAMENTO
A fase de planejamento, conforme a OACI (2009), fornece a empresa um plano
que demonstra como os requisitos do SGSO serão atendidos e integrados as atividades da
empresa, além de fornecer uma estrutura de prestação de contas que será utilizado durante o
processo de implantação do SGSO.
Conforme citato anteriormente, cada fase está conectada aos componentes do
SGSO e, por sua vez, cada componente tem uma série de elementos. A fase de planejamento,
conforme a OACI (2009), tem por base o componente política e objetivos do SGSO,
buscando introduzir os principais elementos deste componente, embora façam parte, também,
outros elementos de outros componentes.
Para a primeira fase ser considerada como finalizada, conforme a OACI (2009), é
necessário que uma série de atividades relacionadas a elementos do SGSO sejam realizadas,
sendo estas atividades expostas nos próximos parágrafos.
A primeira atividade desta fase consiste, conforme a OACI (2009), na
identificação do executivo responsável e do Gestor Responsável, identificando o elemento 1.1
e elemento 1.2, os dois primeiros elementos da política e objetivos do SGSO. Conforme a
ANAC (2017), o elemento 1.1 indica o comprometimento e responsabilidade da Alta direção,
sendo de grande importância que seja demonstrado, através de ações, que há o devido
engajamento na causa da segurança operacional. O elemento 1.2 trabalha a responsabilidade
primária acerca da segurança operacional e, conforme a ANAC (2018), o GR possui
responsabilidades não delegáveis, devendo prestar contas da implantação e manutenção do
SGSO.
57
A segunda atividade, conforme a OACI (2009), é a identificação da pessoa ou
grupo de pessoas responsável pela implantação do SGSO, representando o elemento 1.3,
sendo que, conforme a ANAC (2018), esta identificação é importante para implantação e
funcionamento do sistema, pois esta pessoa será encarregada pela operação rotineira do
sistema, na maioria das organizações esta é a missão do gestor de segurança operacional.
A terceira atividade, conforme a OACI (2009), é a descrição do sistema de
operação da empresa, aqui se entende as atividades que o PSAC executa, se é operador de
aeródromo, empresa de transporte aéreo regular, escola de aviação, entre outras, buscando
conhecer as peculiaridades de suas atividades.
A quarta atividade, conforme a OACI (2009), é a condução do Gap Analysis, que
em tradução literal, significa análise de lacunas e que, segundo a ANAC (2018), é traduzido
com o termo Análise do Faltante, sendo este último o termo técnico a ser trabalhado. A
análise do faltante é a busca de lacunas entre o sistema presente na organização e o que seria o
sistema ideal ou completo, conforme a ANAC (2018), este é um item que deve preceder a
implantação do SGSO, pois proporciona ao Gestor Responsável uma visão dos requisitos a
serem desenvolvidos e implantados levando em consideração as estruturas já existentes na
organização, basicamente, são questões desenvolvidas com base nos requisitos legais sobre
SGSO e respondidas com “sim” ou “não” em relação ao nível de implantação verificado.
A quinta atividade, conforme a OACI (2009), é o desenvolvimento de um plano
de implantação do SGSO que explique como a organização irá proceder à implantação do
SGSO com base em requisitos legais, além de conter a descrição do sistema e os resultados da
Análise do faltante. Conforme a ANAC (2012) na IS 119-002D, com a avaliação dos
resultados da Análise do faltante o Gestor Responsável poderá elaborar um plano de
implantação consistente, sendo que este plano, parte integrante do MGSO, deve refletir a
implantação dos componentes do SGSO e deve, também, ser representado graficamente por
meio de um cronograma.
A sexta atividade, conforme a OACI (2009), é o desenvolvimento de
documentação relativa à política e objetivos, sendo este o elemento 1.5 dos manuais da
ANAC. Conforme ANAC (2018), esta documentação está baseada no Manual de
Gerenciamento da Segurança Operacional (MGSO). O MGSO é um dos manuais que o PSAC
deve apresentar a ANAC para fins de certificação e contém, resumidamente, a política e
objetivos de segurança operacional, os processos de gerenciamento de risco e garantia da
58
segurança na realização das operações diárias da organização, descrevendo a situação atual da
organização e não ações futuras.
A sétima e ultima atividade desta fase é, conforme a OACI (2009), a de
desenvolver e estabelecer meios de comunicação da segurança operacional, utilizando um
elemento do quarto componente, o 4.2, que conforme se encontra no PSOE ANAC (2015), é a
divulgação do SGSO e da comunicação a cerca da segurança operacional, e neste elemento
encontram-se várias ferramentas para promoção da segurança operacional.
6.2 FASE II – PROCESSOS REATIVOS
Assim como primeira fase está conectada principalmente ao primeiro
componente, política e objetivos da segurança operacional, a segunda fase faz conexão com o
segundo componente, Gerenciamento de Risco a Segurança Operacional (GRSO), tendo por
objetivo, conforme a OACI (2009), implantar processos essenciais de gerenciamento de
segurança, enquanto corrige possíveis falhas dos processos de gerenciamento de segurança
existentes na organização, incluindo nessas atividades relatórios de inspeções e auditorias,
análise de informações presentes em relatórios de investigações de acidentes e incidentes e
relatos de funcionários. Desta forma a fase II acaba solidificando as atividades existentes e
desenvolvendo aquelas que não existem.
Observação importante deve ser feita em relação a esta fase, e é a de que,
conforme a OACI (2009), os sistemas proativos ainda estão em fase de desenvolvimento e por
isso a fase dois é considerada como reativa.
Durante a fase II, conforme OACI (2009), devem ser realizadas algumas
atividades conectadas a elementos do SGSO para que esta seja considerada concluída, sendo
estas atividades expostas nos próximos parágrafos.
A primeira atividade, conforme a OACI (2009), indica que é a hora de por em
prática os elementos do plano de implantação do SGSO no que diz respeito aos processos
reativos de gerenciamento de risco e, conforme a ANAC (2012) na IS 119-002, estes
processos estão relacionados com a identificação e a avaliação e mitigação de riscos. Neste
ponto é possível identificar os elementos 2.1 – processo de identificação de perigos e o
elemento 2.2 – processo de avaliação e controle dos riscos, todos os dois elementos do
referido segundo componente.
59
A segunda atividade, conforme a OACI (2009), já sai um pouco fora da alçada do
segundo componente e parte para o primeiro elemento do quarto componente, treinamento e
qualificação, sendo que, o treinamento deve ser referente aos processos reativos dos planos de
implantação do SGSO e do componente de gerenciamento de risco.
Saindo novamente fora do segundo componente e indo para o elemento 1.5,
documentação do SGSO, a OACI (2009) coloca como terceira atividade o desenvolvimento
da documentação dos componentes relevantes do plano de implantação do SGSO e do
gerenciamento dos riscos baseados nos processos reativos.
Por fim, deve-se, conforme a OACI (2009), desenvolver e manter meios formais
para comunicação acerca da segurança operacional, atividade esta baseada no elemento 4.2 -
divulgação do SGSO.
Nesta fase há de se destacar, novamente, a questão do seu caráter reativo, pois,
conforme fora exposto anteriormente, o SGSO é caracterizado por ser um sistema preditivo e
proativo, porém, conforme a ANAC (2017), independente do fato do perigo ter sido detectado
de forma reativa ou proativa, ele deve ser tratado da mesma forma para que seja mitigado ou
esteja em níveis aceitáveis. Além de que, conforme se observa no componente gerenciamento
de riscos, por mais que se tenha cautela e uma mentalidade preditiva, imprevistos acontecem e
a organização precisa estar preparada para responder e tratar tais situações.
6.3 FASE III – GESTÃO DE PROCESSOS PREDITIVOS E PROATIVOS DE
SEGURANÇA
Tanto na fase II quanto na fase III de implantação há um enfoque no segundo
componente do SGSO, porém a fase II, conforme a OACI (2009), o foco está na estruturação
dos processos reativos na prevenção de acidentes, agora, na fase III, o objetivo é estruturar
processos de gerenciamento proativos de segurança, sendo refinados os processos analíticos e
de gerenciamento de informação de segurança e, ao final desta fase, a organização estará
preparada para analisar informações de segurança coletadas por métodos reativos, proativos e
preditivos.
Para completa implantação da fase III, conforme a OACI (2009), algumas
atividades devem ser concluídas, sendo estas expostas nos próximos parágrafos.
A primeira atividade a ser executada, conforme a OACI (2009), é a implantação
dos aspectos do plano do SGSO que se referem ao gerenciamento de riscos baseados em
60
processos preditivos e proativos, sendo baseada nos elementos 2.1 e 2.2, conforme
mencionado na primeira atividade da fase II.
A segunda atividade a ser executada, conforme a OACI (2009), é o
desenvolvimento do treinamento dos componentes do plano de implantação do SGSO
baseados em processos preditivos e proativos. Novamente, como na segunda atividade da fase
II, tem-se o elemento 4.1 do quarto componente do SGSO.
A terceira atividade a ser executada, conforme a OACI (2009), é o
desenvolvimento da documentação do plano de implantação do SGSO e da gestão de riscos
baseados em processos proativos e preditivos. Atividade está baseada no elemento 1.5 do
primeiro elemento do SGSO.
Na quarta atividade deve-se, conforme a OACI (2009), desenvolver e manter
meios formais para comunicação de segurança, sendo esta atividade baseada no elemento 4.2
– divulgação do SGSO.
Pode-se observar que a segunda e a terceira fase de implantação do SGSO são
bastante semelhantes, diferenciando-se pela questão da primeira ter um caráter reativo e a
segunda um caráter preditivo e proativo, este que é uma das principais essências do SGSO e o
que o torna tão importante no cenário atual da aviação.
6.4 FASE IV – GARANTIA DA SEGURANÇA OPERACIONAL
Esta é a última fase de implantação do SGSO, composta, conforme OACI (2009),
pela avaliação da garantia de segurança operacional através da implantação de monitoramento
periódico, feedbacks e ações corretivas contínuas que buscam manter a eficácia do sistema,
além do controle de riscos existentes em mudanças operacionais.
No final desta fase, o gerenciamento de informações de segurança e os processos
analíticos garantem, conforme OACI (2009), a manutenção de processos organizacionais
seguros ao longo do tempo e durante períodos de mudança, para tanto, a organização deve
cumprir uma série de atividades expostas nos próximos parágrafos.
A primeira atividade, conforme a OACI (2009), é a de desenvolver e combinar
indicadores de desempenho de segurança, metas de segurança e desenvolvimento contínuo do
SGSO. Aqui se percebe elementos do terceiro componente, Garantia da Segurança
Operacional, e os seus elementos 3.1, 3.2 e 3.3, sendo que estes três elementos figuram os
61
principais objetivos desta fase, conforme mencionado anteriormente. Vale destacar que neste
momento encontra-se um aspecto importante do sistema, que é a melhoria contínua do SGSO,
pois por mais próximo do ideal que o sistema se encontre, sempre há margem para melhorias.
A segunda atividade, conforme a OACI (2009), é similar ao exposto nas fases
anteriores, desenvolver um treinamento relevante para manutenção da segurança operacional.
Por fim, a terceira atividade menciona, conforme a OACI (2009), que se deve
desenvolver e manter um meio formal de comunicação de segurança, baseando esta atividade
no elemento 4.2 do quarto componente, sendo este, especificamente, conforme PSOE-ANAC
(2015), a divulgação do SGSO e da comunicação acerca da segurança operacional, podendo
ser usado para tal, conforme citado anteriormente, uma série de ferramentas para estas ações,
variando a sua função e demanda.
6.5 PLANEJAMENTO
O planejamento baseia-se, conforme a OACI (2009), nos requisitos existentes no
primeiro componente, política e objetivos da segurança operacional e seus elementos, já
trabalhados de forma relativamente completa nos capítulos passados anteriores, sendo estes
baseados em manuais fornecidos pela ANAC e adaptados a realidade brasileira.
No SMM da OACI (2009) pode-se destacar um tópico que pode ser discutido um
pouco mais: o plano de implantação do SGSO. Este plano de implantação define qual
abordagem a organização irá utilizar para gerenciar a segurança operacional, definindo uma
estratégia para a implantação do sistema que atenda a política e os objetivos previamente
definidos, oferecendo apoio a um funcionamento eficaz e eficiente, além disso, deve
descrever como a organização alcançará seus objetivos de segurança corporativa e atenderá
requisitos de segurança em novas operações, regulamentos, entre outras mudanças. Este plano
pode consistir de um documento ou mais, detalhando as ações a serem realizadas por quem e
em qual tempo.
Um plano padrão de implantação do SGSO contém, conforme a OACI (2009), os
seguintes tópicos:
a) Políticas e objetivos de segurança;
b) Descrição do sistema;
c) Análise do faltante;
62
d) Componentes do SGSO;
e) Funções e responsabilidades de segurança;
f) Política de notificação de perigos;
g) Meios de envolvimento dos funcionários;
h) Medição do desempenho da segurança;
i) Comunicação de segurança;
j) Treinamento de segurança;
k) Revisão do desempenho da segurança.
Após a conclusão do plano, a gerência deve o endossar, sendo que, conforme a
OACI (2009), uma implantação completa do sistema, normalmente, consome de um a quatro
anos.
6.6 OPERAÇÃO
No planejamento do SGSO, conforme a OACI (2009), é trabalhado o primeiro
componente do sistema, já na parte da operação do SGSO encontram-se os demais elementos,
sendo trabalhados e desenvolvidos dentro dos moldes em que foram discutidos anteriormente.
Na operação, o operador irá, conforme a OACI (2009), por em prática o que fora
definido no planejamento e a execução é feita pela sequência lógica dos componentes,
inicialmente, há o gerenciamento dos riscos, identificação dos perigos e a avaliação e
mitigação dos riscos, com esses elementos trabalhados, há o desenvolvimento da garantia da
segurança com o monitoramento e medição do desempenho da segurança, gerenciamento de
mudanças e desenvolvimento contínuo do SGSO, por fim, encontra-se o quarto componente
que trabalha o treinamento e a promoção do sistema.
63
7 CONCLUSÃO
Com toda a pesquisa realizada para analisar os aspectos históricos do SGSO, a
forma de atuação e a sua importância no cenário da aviação, foi possível concluir que o
sistema surgiu com uma base que o antecedesse, verificando-se que o sistema é resultado de
anos de desenvolvimento da segurança operacional na aviação. Pode-se inferir, dessa forma,
que o embrião do SGSO começou a ser concebido, mesmo que de forma involuntária, logo
após o nascimento da aviação como é conhecida hoje, sendo desenvolvido a cada investigação
de acidentes e incidentes e seus, respectivos, relatórios e recomendações até, finalmente,
surgir como um sistema completo e documentado que serve de base, através de seus
componentes, para a operação de gerenciamento da segurança operacional das mais variadas
atividades que hoje são executadas na aviação, proporcionando maior segurança na atividade
aérea.
Os objetivos dessa pesquisa foram conquistados através de uma pesquisa
descritiva, utilizando procedimento bibliográfico e documental com uma abordagem
qualitativa, sendo esta baseada em manuais, guias, regulamentos e páginas temáticas da
ANAC, além de documentos da OACI e FAA, principalmente o Anexo 19 e o DOC 9859.
A história demonstra que o SGSO surgiu devido a muitos anos de
desenvolvimento de segurança na aviação que, conforme a ANAC ([2020?]), inicialmente
possuía uma abordagem nos fatores técnicos, posteriormente nos fatores humanos e, por fim,
entendeu que a segurança na aviação dependia, também, de fatores organizacionais. Com todo
esse desenvolvimento a OACI tomou a iniciativa de montar um sistema que pudesse gerenciar
todos esses aspectos, dando vida ao SMS que posteriormente foi trazido ao Brasil como
SGSO.
Ao conhecer a regulamentação existente sobre o sistema, foi constatado que para
seu correto e integral funcionamento é necessária uma regulação própria que permite,
também, a fiscalização conforme parâmetros pré-estabelecidos. Para isso, conforme a ANAC
(2015), a OACI criou uma série de padrões e sistemas, inicialmente espalhados em alguns
Anexos e posteriormente unificados no ANEXO 19, o qual atribui ao Estado à necessidade de
criar o seu PSO, sendo este um programa que busca orientar os caminhos a serem seguidos
para elevação da segurança operacional, surgindo, a partir desse programa, outros
documentos, como o, muito útil, PSOE-ANAC, que é focado nas ações da própria ANAC e
de seus regulados.
64
A aviação possui certa variedade de operações, que, por sua vez, possuem riscos e
realidades diferentes uma das outras, portanto é necessário que o Estado crie regulamentações
específicas para cada setor e cada PSAC deve buscar se orientar para saber qual
regulamentação deve se basear. Com a exposição das regulamentações específicas, é possível
o processo de análise de como o SGSO está inserido e faz parte das organizações.
Ao analisar como é a forma de atuação do sistema, chega-se a conclusão que este
tem sua atuação baseada em quatro componentes, sendo estes complementares, funcionando
como um quebra cabeça, completo apenas quando todas as peças estão conectadas, ficando
nítido a sua interdependência. Conectado a análise da forma de atuação esta a análise dos
componentes do sistema, que serão expostos nos próximos parágrafos.
O primeiro componente é a política e os objetivos da segurança operacional,
sendo estes determinados pela alta diretoria amparada por gestores, com a política definida
são traçados os objetivos da segurança operacional, o qual possui métricas para sua
verificação.
O segundo componente é o gerenciamento da segurança operacional, trabalhando-
se neste componente o gerenciamento dos riscos propriamente ditos, analisando as operações
da organização a procura de perigos com suas consequências e riscos, para então, definir
quais ações devem ser tomadas no tocante a mitigação dos riscos ou suspensão das operações.
O terceiro componente é a garantia da segurança operacional, neste componente
há a análise de como está o funcionamento do SGSO através de parâmetros e metas, além
disso, há o gerenciamento de mudanças, que busca manter a segurança independente do
cenário atual da empresa. Com a união destas informações é possível observar um processo de
melhoria contínua no sistema.
O quarto componente é a Promoção da Segurança Operacional, neste componente
há a implantação e manutenção de treinamentos que tem reflexos na segurança operacional,
além do treinamento, também há a promoção SGSO, assim como se promove produtos,
disseminando a filosofia e princípios do sistema para o conhecimento de todos os
colaboradores.
Por fim, a implantação do SGSO que, conforme a OACI (2009), é composta por
quatro fases que fazem conexão com os componentes anteriormente citados, trazendo para o
Estado e os regulados um programa padronizado de implantação.
Com a análise dos componentes e das fases de implantação do sistema é possível
observar como se da o seu planejamento e sua operação dentro do contexto organizacional,
65
onde cada membro da equipe tem sua responsabilidade e cada ação que seja exigida pelo
sistema deve ser documentada e arquivada.
Assim, com todas essas informações, é possível observar as características do
sistema e concluir que este é composto por uma série de componentes e processos que o
fazem funcionar e dependem, principalmente, da atitude positiva do Estado e das
organizações para sua implantação, manutenção e operação de maneira funcional,
proporcionando que as várias ferramentas do sistema tragam os benefícios planejados para
todos.
O SGSO é um tema importante de se pesquisar, com elevada utilidade no cenário
da aviação. Há muito que se pesquisar e explanar sobre o tema, porém há uma elevada
fragmentação das fontes de informação, o que dificulta bastante o processo pesquisa, pois, por
muitas vezes, a mesma informação precisou ser consultada em mais de uma fonte para a
adequada interpretação e fidelidade, havendo inclusive a complementação de informações em
documentos diferentes, dificultando a transcrição nos parágrafos deste trabalho. Esta
fragmentação fora encontrada principalmente em documentos do Brasil, a OACI traz alguns
manuais específicos, além do anexo 19. O Brasil ainda está caminhando para o alcance desta
desfragmentação e, consequente, condensação das informações relevantes para o SGSO, neste
aspecto, há qualidade nos materiais mais recentes divulgados pela ANAC, que possuem
linguagem clara e objetiva, além de usar elementos gráficos atraentes para o leitor. Por fim, a
sugestão para outras pesquisas é que se procure, antes de escrever sobre o tema, traçar linhas
de pesquisa, desfragmentar as informações, excluir documentos com informações
desatualizadas e, após estas atividades, escrever de forma fluída sobre o tema.
66
REFERÊNCIAS
ANAC. A Segurança De Voo No Sistema De Aviação Civil. Disponível em:
<https://www2.anac.gov.br/segVoo/historico.asp>. Acesso em: 10 fev. 2020.
ANAC. Brazilian Civil Aviation Safety Programme (PSO-BR). Disponível em:
<https://www.anac.gov.br/en/safety/brazilian-civil-aviation-safety-programme-pso-br>.
Acesso em: 15 abr. 2020.
ANAC. Garantia da Segurança Operacional (GSO). Disponível em:
<https://www2.anac.gov.br/SGSO2/Garantia%20da%20Seguranca%20Operacional%20(GSO
).asp>. Acesso em: 20 fev. 2020.
ANAC. Gerenciamento do Risco à Segurança Operacional (GRSO). Disponível em:
<https://www2.anac.gov.br/SGSO2/GRSO.asp>. Acesso em: 20 fev. 2020.
ANAC. Guia PSOE-ANAC & SGSO/SAR – Conheça mais a respeito. Disponível em:
<https://www.anac.gov.br/publicacoes/publicacoes-
arquivos/psoe_anac_sgso_sar_definitivo.pdf>. Acesso em: 05 abr. 2020.
ANAC. IDEALIZAÇÃO E EVOLUÇÃO DO SGSO. Disponível em:
<https://www2.anac.gov.br/SGSO2/OSGSOdizrespeitoatomada.asp>. Acesso em: 20 fev.
2020.
ANAC. O Papel dos altos executivos no Sistema de Gerenciamento da Segurança
Operacional. Disponível em: <https://www.anac.gov.br/assuntos/paginas-
tematicas/gerenciamento-da-seguranca-operacional/arquivos/o-papel-dos-altos-executivos-no-
sgso.pdf>. Acesso em: 25 de abr. 2020.
ANAC. O SGSO. Disponível em: < https://www2.anac.gov.br/SGSO2/SGSO.asp>. Acesso
em: 10 fev. 2020.
ANAC. Perguntas e Respostas sobre SGSO: Centro de instrução da aviação civil. Brasília,
2019.
ANAC. Perguntas e Respostas sobre SGSO: Oficinas de Manutenção. Brasília, 2019.
ANAC. Perguntas e Respostas sobre SGSO: Operador 121. Brasília, 2019.
ANAC. Perguntas e Respostas sobre SGSO: Operador 135. Brasília, 2019.
ANAC. Perguntas e Respostas sobre SGSO: Operador De Aeroagrícola. Brasília, 2019.
67
ANAC. Perguntas e Respostas sobre SGSO: Operador de Aeródomo. Brasília, 2019.
ANAC. Promoção da Segurança Operacional. Disponível em:
<https://www2.anac.gov.br/SGSO2/PSO.asp>. Acesso em: 20 fev. 2020.
ANAC. PSO-BR. Disponível em: <https://www.anac.gov.br/assuntos/paginas-
tematicas/seguranca-operacional/programas-de-seguranca-operacional/pso-br>. Acesso em:
15 abr. 2020.
ANAC. PSOE-ANAC: Programa de Segurança Operacional Específico. Brasília, 2015.
ANAC. Relatório Anual de Segurança Operacional (RASO). Brasília, 2016.
ANAC. SGSO na Prática: Garantia da Segurança Operacional. Brasília, 2018.
ANAC. SGSO na Prática: Guia para Gerenciamento de riscos na Aviação. Brasília, 2018.
ANAC. SGSO na Prática: Política e objetivos de segurança operacional. Brasília, 2018.
ANAC. SGSO na Prática: Promoção da Segurança Operacional. Brasília, 2018.
BRASIL. ANAC. RBAC 119: Certificação: Operadores De Transporte Aéreo Público.
Disponível em: <https://www.anac.gov.br/assuntos/legislacao/legislacao-1/rbha-e-
rbac/rbac/rbac-119-emd-06>. Acesso em 09 de Mar. 2020.
BRASIL. ANAC. RBAC 121: Operações de transporte aéreo público com aviões com
configuração máxima certificada de assentos para passageiros de mais 19 assentos ou
capacidade máxima de carga paga acima de 3.400 kg. Disponível em:
<https://www.anac.gov.br/assuntos/legislacao/legislacao-1/rbha-e-rbac/rbac/rbac-121-emd-
06>. Acesso em 09 de Mar. 2020.
BRASIL. ANAC. RBAC 135: Operações de transporte aéreo público com aviões com
configuração máxima certificada de assentos para passageiros de até 19 assentos e capacidade
máxima de carga paga de até 3.400 kg (7.500 lb), ou helicópteros. Disponível em:
<https://www.anac.gov.br/assuntos/legislacao/legislacao-1/rbha-e-rbac/rbac/rbac-135>.
Acesso em 09 de Mar. 2020.
BRASIL. ANAC. RBAC 137: Certificação E Requisitos Operacionais: Operações
Aeroagrícolas. Disponível em: <https://www.anac.gov.br/assuntos/legislacao/legislacao-
1/rbha-e-rbac/rbac/rbac-137>. Acesso em 08 de Mar. 2020.
BRASIL. ANAC. RBAC 141: Certificação E Requisitos Operacionais: Centros De Instrução
De Aviação Civil. Disponível em: <https://www.anac.gov.br/assuntos/legislacao/legislacao-
1/rbha-e-rbac/rbac/rbac-141>. Acesso em 08 de Mar. 2020.
68
BRASIL. ANAC. RBAC 145: Organizações De Manutenção De Produto Aeronáutico.
Disponível em: <https://www.anac.gov.br/assuntos/legislacao/legislacao-1/rbha-e-
rbac/rbac/rbac-145>. Acesso em 08 de Mar. 2020.
BRASIL. ANAC. RBAC 153: Aeródromos - Operação, Manutenção E Resposta À
Emergência. Disponível em: <https://www.anac.gov.br/assuntos/legislacao/legislacao-1/rbha-
e-rbac/rbac/rbac-153>. Acesso em 08 de Mar. 2020.
BRASIL.ANAC. Instrução Suplementar – IS n° 145.214-001 Revisão B. Sistema de
Gerenciamento da Segurança Operacional em Organizações de Manutenção de Produto
Aeronáutico. Disponível em: <https://www.anac.gov.br/assuntos/legislacao/legislacao-1/iac-
e-is/is/is-145-214-001>. Acesso em: 08 de Mar. 2020.
BRASIL.ANAC. Instrução Suplementar – IS n°141-005 Revisão A. Guia para implementação
e manutenção do SGSO em Centros de Instrução de Aviação Civil certificados conforme o
RBAC nº 141. Disponível em: <https://www.anac.gov.br/assuntos/legislacao/legislacao-1/iac-
e-is/is/is-141-005>. Acesso em: 09 de Mar. 2020.
BRASIL.ANAC. Resolução nº 106 de 30 de junho de 2009. Aprova o Sistema de
Gerenciamento da Segurança Operacional - SGSO para os Pequenos Provedores de Serviço
da Aviação Civil. Disponível em: <https://www.anac.gov.br/assuntos/legislacao/legislacao-
1/resolucoes/resolucoes-2009/resolucao-no-106-de-30-06-2009>. Acesso em: 09 de Mar.
2020.
CENIPA. SGSO: melhoria contínua na segurança operacional. Disponível em:
<http://www2.fab.mil.br/cenipa/index.php/ultimas-noticias/899-sgso-melhoria-continua-na-
seguranca-operacional>. Acesso em: 10 fev. 2020.
FAA. Pilot’s Handbook of Aeronautical Knowledge. 2016. Disponível em: <
https://www.faa.gov/regulations_policies/handbooks_manuals/aviation/phak/>. Acesso em:
27 de abr. 2020.
FAA. Safety Management System: SMS Explained. Disponível em:
<https://www.faa.gov/about/initiatives/sms/explained/>. Acesso em: 20 fev. 2020.
ICAO. Annex 19: Safety Management. 24 set. 2013. Disponível em:
<https://www.icao.int/safety/SafetyManagement/Documents/Annex%2019%20-
%20ICAO%20presentation%20-%20self%20instruction%2024September2013.pdf>. Acesso
em: Acesso em: 25 de abr. 2020.
ICAO. Doc 9859 AN/474: Safety Management Manul (SMM). Second Edition. 2009.
Disponível em: <https://www.icao.int/safety/fsix/Library/DOC_9859_FULL_EN.pdf>.
Acesso em: 25 de abr. 2020.
LEMOS. Valmir. História da aviação: livro didático/Valmir Lemos; Design Instrucional:
Marina Melhado Gomes da Silva. Palhoça: UnisulVirtual, 2012.
69
SANTOS. Paulo Roberto dos. Sistema de gerenciamento de segurança operacional: SGSO:
Livro didático/Paulo Roberto dos Santos; Design instrucional: Marina Cabeda Egger
Moellwald. Palhoça: UnisulVirutal, 2014.