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MANUAL DE GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA OPERACIONAL (MGSO) Revisão: Original 27/02/2019

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MANUAL DE GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA OPERACIONAL

(MGSO)

Revisão: Original 27/02/2019

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MANUAL DE GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA OPERACIONAL

Edição

Original

Data:

27/02/2019

Página

3

1.1 SUMÁRIO

SEÇÃO ASSUNTO PÁGINA

- Capa 1

- Termo de Aprovação 2

1.1 Sumário 3

- Sumário 4

1.2 Lista de Páginas Efetivas 5

1.3 Controle de Revisões 6

1.4 Distribuição do MGSO 7

2 Introdução 8

2.1 Política da Segurança Operacional 9

2.2 Objetivos da Segurança Operacional 10

2.3 Processo-Chave de Um SGSO 10

2.4 Revisão Periódica da Política de Segurança Operacional 11

2.5 Revisão dos Objetivos da Segurança Operacional 12

2.6 Análise critica 12

3 Niveis organizacionais 13

3.1 Organograma 13

4 Pessoal Chave da Segurança Operacional 14

4.1 Gestor Responsável 14

4.2 Gestor do Sistema de Gerenciamento da Seg. Operacional 15

4.3 Grupo de Ação da Segurança Operacional 16

4.4 Responsável pela Qualidade 17

4.5 Responsável Técnico 18

4.6 Inspetores 18

4.7 Manutenção 19

4.8 Controle Técnico de Manutenção 19

5 Controle de Documentação do SGSO 20

6 Processo de Identificação de Perigos 21

6.1 Tipos de Perigo 22

6.2 Processo de Reportes Voluntários 22

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MANUAL DE GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA OPERACIONAL

Edição

Original

Data:

27/02/2019

Página

4

SEÇÃO ASSUNTO PÁGINA

7 Avaliação e Controle de Riscos 23

7.1 Probabilidade do Risco 24

7.2 Severidade do Risco 25

7.2.1 Responsabilidade 25

7.3 Matriz de Avaliação dos Riscos 26

7.4 Níveis de Risco e Ações Demandadas 26

7.5 Gerenciamento de Riscos 27

8 Monitoramento e Medição do Desempenho da Seg. Operacional 28

8.1 Sistema de Monitoramento e Medição de Desempenho da

Segurança Operacional

29

9 Indicadores de Desempenho 30

9.1 Metas 30

9.2 Definição dos Responsáveis 31

9.3 Coleta de Dados 31

9.4 Apresentação dos Indicadores de Desempenho 32

9.5 Comunicação a ANAC 32

10 Gerenciamento de Mudanças 33

11 Gerenciamento de Mudanças (Acompanhamento) 34

- Gerenciamento de Mudanças 35

12 Quadro Geral de Classificação de Mudanças 36

13 Melhoria Contínua do SGSO 37

14 Treinamento 38

15 Instrutor 38

16 Auditoria Interna do SGSO 39

17 Formulário de Auditoria 40

12 Monitoramento das Atividades Subcontratadas 42

13 Promoção da Segurança Operacional 43

14 Abordagem para Fatores Humanos 44

15 Divulgação da Política de Segurança Operacional 47

16 Modelo de ATA de reunião do GASO 48

17 Modelo de Formulário para divulgação das reuniões mensais do

SGSO.

50

18 Formulário de Análise de Riscos 51

ANEXO 01 Colaboradores dos Processos de Implementação,

Operacionalização e Supervisão do SGSO.

52

ANEXO 02

Formulário de Reporte Voluntário

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27/02/2019

Página

5

1.2 LISTA DE PÁGINAS EFETIVAS

Página Data Edição Página Data Edição

1 27/02/2019 Original 29 27/02/2019 Original

2 27/02/2019 Original 30 27/02/2019 Original

3 27/02/2019 Original 31 27/02/2019 Original

4 27/02/2019 Original 32 27/02/2019 Original

5 27/02/2019 Original 33 27/02/2019 Original

6 27/02/2019 Original 34 27/02/2019 Original

7 27/02/2019 Original 35 27/02/2019 Original

8 27/02/2019 Original 36 27/02/2019 Original

9 27/02/2019 Original 37 27/02/2019 Original

10 27/02/2019 Original 38 27/02/2019 Original

11 27/02/2019 Original 39 27/02/2019 Original

12 27/02/2019 Original 40 27/02/2019 Original

13 27/02/2019 Original 41 27/02/2019 Original

14 27/02/2019 Original 42 27/02/2019 Original

15 27/02/2019 Original 43 27/02/2019 Original

16 27/02/2019 Original 44 27/02/2019 Original

17 27/02/2019 Original 45 27/02/2019 Original

18 27/02/2019 Original 46 27/02/2019 Original

19 27/02/2019 Original 47 27/02/2019 Original

20 27/02/2019 Original 48 27/02/2019 Original

21 27/02/2019 Original 49 27/02/2019 Original

22 27/02/2019 Original 50 27/02/2019 Original

23 27/02/2019 Original 51 27/02/2019 Original

24 27/02/2019 Original 52 27/02/2019 Original

25 27/02/2019 Original 53 27/02/2019 Original

26 27/02/2019 Original

27 27/02/2019 Original

28 27/02/2019 Original

2

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MANUAL DE GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA OPERACIONAL

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27/02/2019

Página

6

1.3 CONTROLE DE REVISÕES

Revisão Data da Revisão Data da Inserção Revisado por: Rubrica

Original

N/A Gestor de Segurança

Operacional da CONAL

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Original

Data:

27/02/2019

Página

7

1.4 DISTRIBUIÇÃO DO MGSO

É de responsabilidade do Gestor do Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional, o

controle e distribuição das cópias, bem como manter atualizada a relação contendo o nome de todos

os detentores das respectivas cópias.

Cópia Detentor

01 Agência Nacional de Aviação Civil

02 Gestor Responsável da CONAL

03 Gestor Responsável pelo SGSO

04 Responsável Técnico

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27/02/2019

Página

8

2. INTRODUÇÃO

A CONAL Organização de Manutenção Aeronáutica, localizada na AVENIDA SANTOS

DUMONT, nº 1001 – Aeroporto de Sorocaba – CEP: 18065-290 – Sorocaba – SP, está autorizada

a executar serviços de manutenção, manutenção preventiva e/ou alteração de acordo com seu

certificado nº 7505-02/ANAC, nos produtos listados em suas Especificações Operativas e Lista de

Capacidade, em obediência as orientações contidas no Regulamento Brasileiro da Aviação Civil

(RBAC-145), emitido pela Agência Nacional de Aviação Civil.

Seguindo os critérios de escalabilidade definidos pela IS 145.214-001RevB, esta

Organização de Manutenção é considerada de porte médio e baixa complexidade, não havendo

por tanto, a necessidade de que haja na composição da estrutura da Política de Segurança

Operacional um Comitê de Segurança Operacional, conforme o Apêndice A – Tabela Geral de

Escalabilidade das Organizações de Manutenção Certificadas pelo RBAC145, apresentada na IS

145.214-001RevB.

A CONAL realiza uma média anual de 240 (duzentos e quarenta) aprovações para retorno

ao serviço.

Tendo em vista a necessidade de que a política de segurança operacional seja descrita,

divulgada, compreendida, implementada e operacionalizada, a CONAL expressa seu

compromisso com a disseminação da cultura de segurança operacional em obediência a

regulamentação emitida pela Agência Nacional de Aviação Civil, cumprindo e fazendo com que

sejam cumpridas todas as orientações nele contidas.

O Gestor Responsável determina que todos os colaboradores que desempenham atividades

de risco a segurança operacional (ARSO) tenham total conhecimento das orientações deste

manual.

A prática de reportes voluntários não punitivos relacionados a Segurança Operacional, é

incentivada e deve ser entendida por todos como ferramenta fundamental para a melhoria da

segurança de forma geral.

Processos recorrentes de identificação dos perigos e avaliação dos riscos associados, sob a

supervisão do Gestor do Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional, serão revistos e

realinhados sempre que forem detectadas falhas nos processos existentes.

A subcontratação de serviços, sempre que ocorrer, terá devida atenção do Gestor do

Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional, responsável pela qualidade e o responsável

técnico, que participaram do processo de seleção e subcontratação de serviços.

Os processos que se referem as diretrizes adotadas pela CONAL no monitoramento e

avaliação contínua dos artigos aprovados para retorno ao serviço, estão descritos no Manual de

controle da Qualidade.

Cabe ressaltar sobre o comprometimento desta Organização de Manutenção em obediência

a Política de Segurança Operacional adotada, que somente serão aprovados para o retorno ao

serviço, artigos que estejam comprovadamente em condições aeronavegáveis.

A CONAL divulgará a sua Política da Segurança Operacional aos seus colaboradores,

clientes, subcontratados, parceiros, fornecedores, etc. através da exposição da mesma na recepção

da empresa ao lado do certificado de homologação que a empresa possui.

Todos os processos relacionados a ocorrência de incidentes e/ou incidentes, bem como,

nomes e suas respectivas responsabilidades, estão descritos no Plano de Resposta a Emergência

da CONAL.

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Edição

Original

Data;

27/02/2019

Página

10

2.2 OBJETIVOS DA SEGURANÇA OPERACIONAL

A CONAL tem como objetivo, a garantia da Segurança Operacional com a conscientização

e participação de todos os seus colaboradores nos processos de identificação dos perigos,

gerenciamento dos riscos, na aplicação de defesas (treinamento/regulamento/tecnologia),

valorização dos informes voluntários e a manutenção contínua dos processos de revisão, avaliação

e estabelecimento de metas da Segurança Operacional.

Os colaboradores da CONAL devem estar comprometidos com a necessidade de estarem

familiarizados com a Política de Segurança Operacional, bem como, se manter em dia com os

treinamentos e também comprometidos na identificação dos perigos existentes na organização.

Implementar uma cultura de Segurança Operacional no âmbito da Organização requer

esforços que serão aplicados na formação de equipes, no investimento em treinamentos e

simulações de eventos que possam atentar contra a segurança operacional, assim como tantas

outras ações que sejam atingíveis na capacidade financeira e operacional da Organização,

resultando na certeza de que somente serão aprovados para o retorno ao serviço, artigos

submetidos a serviços de manutenção, manutenção preventiva e/ou alteração, em condições

aeronavegaveis destinam.

Estabelecer prioridades na aplicação de recursos para a identificação dos perigos existentes

de forma sistêmica e o gerenciamento dos riscos inerentes, avaliando-os sempre em razão da

probabilidade e severidade. Fazendo com que os mesmos possam ser extintos ou mitigados de

forma a reduzir os danos que possam causar aos materiais, bens e pessoas.

2.3 PROCESSOS-CHAVE DE UM SISTEMA DE GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA

OPERACIONAL

Os processos listados abaixo, devem ser executados de forma sistêmica pela

Organização, com o objetivo de ratificar a Política de Segurança Operacional, são eles:

a) Reporte de Eventos de Segurança Operacional (ESO) – processo de aquisição de dados e

informações relacionados à segurança operacional.

b) Identificação de Perigos: conjunto de atividades voltadas para identificação de perigos

relacionados com sua organização.

c) Gerenciamento de Riscos: processo padronizado para avaliação e definição de medidas de

controle de riscos.

d) Medição de Desempenho: ferramentas gerenciais definidas para avaliar se os objetivos de

segurança operacional da organização estão sendo atingidos.

e) Garantia da Segurança Operacional: conjunto de atividades voltadas para padronização da

prestação do serviço conforme critérios estabelecidos de desempenho.

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Data;

27/02/2019

Página

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2.4 REVISÃO PERIÓDICA DA POLÍTICA DE SEGURANÇA OPERCIONAL

Os processos de revisão periódica da Política de Segurança Operacional da Organização,

iniciam-se a partir de reuniões de análises críticas realizadas a cada 12 meses. Nestas reuniões,

presididas pelo Gestor do Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional, contará também

com a presença do Responsável Técnico, responsável pelo Controle de Qualidade, Recursos

Humanos, Manutenção, Treinamento e outros colaboradores quando solicitados, ficando sob a

responsabilidade do Gestor do SGSO a condução dos trabalhos com a definição de prazos para

ações melhoria, definição de equipes de acompanhamento e outras ações julgadas necessárias pelo

ele.

Serão feitas avaliações sobre todos os processos utilizados em prol da Política de

Segurança Operacional adotada, bem como seus resultados advindos de:

Auditorias Internas;

Auditorias Externas;

Treinamentos aplicados e níveis de aprovação/entendimento;

Processos de identificação de Perigos;

Número de Reportes voluntários de Segurança Operacional;

Resultado do monitoramento das ações corretivas implementadas durante o período, e

Avaliação dos resultados obtidos em razão dos recursos aplicados (financeiro, material e humano);

As conclusões obtidas em razão desta reunião, servirão de parâmetros para avaliar se a

Política de Segurança Operacional está no curso desejável, ou se devem ser revistos alguns

processos com o objetivo de melhoria. Toda a documentação gerada em razão destas reuniões, são

de total responsabilidade do Gestor do SGSO ou pessoa delegada por ele, e se manterão a

disposição para verificação sempre que for solicitada, por de 5 (cinco) anos, a contar da data do

seu arquivamento.

É importante ressaltar que, poderá ser realizada a qualquer tempo, uma revisão da

Política de Segurança Operacional, quando detectada qualquer ocorrência/atividade/evento que

possa colocar em condições críticas a Segurança Operacional ou a evidência de fragilidades que

comprometam a continuidade das operações constantes da certificação da Organização.

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Data;

27/02/2019

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2.5 REVISÃO DOS OBJETIVOS DA SEGURANÇA OPERACIONAL

A Organização fará a revisão de seus objetivos relacionados a Segurança Operacional,

sempre que em razão de reuniões de análise crítica, for evidenciada a capacidade ou falta desta,

para a continuidade dos processos em andamento na Organização.

Havendo esta necessidade, os objetivos da segurança operacional serão revistos,

resguardando-se a necessidade de que os processos em andamento, não prejudiquem a

continuidade das atividades, ainda que, se necessário, sejam reavaliadas as metas previamente

estabelecidas associadas a política de segurança operacional adotada.

O Gestor do Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional, deverá promover uma

reunião que contará com a presença do Responsável Técnico, Manutenção, Inspeção e Qualidade,

com o objetivo de que sejam discutidos os novos objetivos da Segurança Operacional. Estes novos

objetivos podem se referir a:

a) Aumento ou diminuição da capacidade da organização na prestação de novos serviços;

b) Diminuição de mão de obra o que afetaria a produtividade;

c) Diminuição dos serviços em razão de queda na demanda de mercado;

d) Aplicação de sanções regulamentares imputadas pelo órgão regulador (ANAC), e

e) Alteração na cultura organizacional.

Fica sob a responsabilidade do Gestor do SGSO, promover as ações necessárias referentes

a tais mudanças, notificando a ANAC sobre os novos objetivos a serem alcançados pela

Organização.

2.6 ANÁLISE CRÍTICA

A Organização tem como sua principal ferramenta para determinar a pertinência,

adequação, eficácia e/ou deficiência dos processos implementados e operacionalizados referentes

ao Sistema de gerenciamento da Segurança Operacional, a realização de análises críticas a cada

12 meses. Nestas reuniões são revisadas, a Política de Segurança Operacional, os Objetivos da

Segurança Operacional, as Metas, monitoramento e Desempenho da Segurança Operacional,

dentre outros assuntos.

Cabe ao Gestor do SGSO, presidir tais reuniões que devem contar obrigatoriamente com

as presenças do Responsável Técnico, Recursos humanos, Controle de Qualidade, Manutenção e

Treinamento, essas pessoas compõe a equipe de colaboradores que atuaram na implementação de

todas as ações necessárias para a melhoria do desempenho e alcance dos objetivos da política de

segurança operacional adotada pela organização.

É responsabilidade do Gestor do SGSO, liderar e direcionar os trabalhos as pessoas

envolvidas.

Uma reunião de Análise Crítica poderá ocorrer a qualquer tempo, uma vez tendo sido

detectada a eminente descontinuidade das atividades certificadas colocando em risco pessoas, bens

e a imagem da Organização.

A avaliação referente aos resultados obtidos em razão da implementação de ações de

melhoria continua, será feita em conjunto com todas as pessoas envolvidas que compõe as reuniões

de Análise Crítica, sob a coordenação do Gestor do Sistema de Gerenciamento da Segurança

Operacional.

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3. NÍVEIS ORGANIZACIONAIS DE RESPONSABILIDADE PELA SEGURANÇA OPERACIONAL

3.1 ORGANOGRAMA

Gestor

Responsável

Responsável Técnico

Gestor do Sistema de

Gerenciamento da

Segurança e Coordenador

do PRE

Inspeção de Manutenção

Controle de Qualidade

Grupo de Ação da Segurança

Operacional - GASO

Controle Técnico de

Manutenção

Manutenção

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Página

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4. PESSOAL CHAVE DA SEGURANÇA OPERACIONAL

4.1 Gestor Responsável

Além daquelas atribuições e responsabilidades descritas no Manual da Organização de

Manutenção, abaixo descritas, estão outras atribuídas do Gestor Responsável da CONAL.

a) Fazer a aprovação final da política, dos objetivos e das metas da segurança operacional;

b) Fazer a aprovação final da sistemática de avaliação de desempenho da segurança operacional;

c) Fazer a aprovação final da documentação corporativa referente ao SGSO;

d) Aprovar o plano de implementação do SGSO e submetê-lo a Agência Nacional de Aviação Civil;

e) Assegurar a alocação de recursos de qualquer natureza necessários ao estabelecimento,

implementação e manutenção do SGSO;

f) Fazer a aprovação da liberação dos recursos demandados para a implementação das ações

necessárias à redução dos riscos operacionais identificados pela organização, em decorrência dos

processos de identificação de perigos e de avaliação e controle de riscos;

g) Decidir quanto à continuidade das atividades em face da tolerabilidade aos riscos operacionais

identificados pela organização, dentro do processo de avaliação e controle de riscos;

h) Assegurar a confidencialidade e a confiabilidade demandadas pela implementação dos

procedimentos relacionados aos relatos de situações adversas à segurança operacional;

i) Assegurar a divulgação do SGSO e da comunicação acerca da segurança operacional;

j) Garantir capacitação em SGSO e demais assuntos ligados à segurança operacional na proporção

das necessidades de cada função na organização;

k) Assegurar a implementação das ações demandadas para garantir a segurança operacional nas

atividades da organização, conforme definidas nos relatórios de auditorias internas ou de

avaliações periódicas do SGSO;

l) Assegurar a implementação das ações demandadas para garantir a segurança operacional nas

atividades da organização, visando atender satisfatoriamente às requisições oriundas das

auditorias da ANAC;

m) Formalizar a comunicação e as interações do SGSO da Organização com seus subcontratados e

clientes, conforme aplicável, visando a promoção, garantia e melhoria da segurança operacional

de forma continuada.

n) Quando necessário, assegurar as alterações necessárias nos processos de melhoria da Segurança

Operacional

o) Em conjunto com o Gestor do Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional, deve

estabelecer as melhores práticas para a implementação de ações visando a melhoria de

indicadores da Segurança Operacional.

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MANUAL DE GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA OPERACIONAL

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Data:

27/02/2019

Página

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4.2 Gestor do Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional

As atribuições e Responsabilidades do Gestor do Sistema de Gerenciamento da Segurança

Operacional são as seguintes:

a) Viabilizar e supervisionar os processos de gerenciamento de riscos e garantia da segurança

operacional, conforme definidos nos parágrafos 5.6.2 e 5.6.3 da IS 145.214-001B,

respectivamente, monitorando o desempenho da segurança operacional, utilizando indicadores e

alertas;

b) Implementar as ações para a aplicação do tratamento adequado das situações que afetam a

segurança operacional no âmbito das operações sob a responsabilidade direta da organização ou

de seus subcontratados;

c) Relatar periodicamente ao Gestor Responsável sobre o desempenho da organização em segurança

operacional;

d) Propor ao Gestor Responsável a revisão da política, objetivos e metas da segurança operacional,

a fim de mantê-los adequados às condições da organização e em conformidade com a

regulamentação em vigor;

e) Fornecer subsídios ao Gestor Responsável para fundamentar decisões que impactam na

segurança operacional das atividades da organização;

f) Gerenciar a elaboração e revisão da documentação relativa ao SGSO;

g) Aprovar previamente a documentação relativa ao SGSO, cuja aprovação final compete ao Gestor

Responsável;

h) Manter a documentação relativa ao SGSO adequada ao sistema implementado na organização e

em conformidade com a regulamentação em vigor;

i) Viabilizar e supervisionar o planejamento e a realização dos treinamentos em SGSO;

j) Assegurar a não interferência hierárquica sobre os relatos das situações adversas à segurança

operacional realizados pelos colaboradores da organização;

k) Estabelecer e gerenciar o programa de reportes voluntários, sempre de caráter não punitivo;

l) Designar os colaboradores com atribuições específicas para o desempenho das atividades do

Grupo de Ação de Segurança Operacional;

m) Manter sobre a sua responsabilidade a relação contendo o nome de todos os colaboradores

integrantes do GASO, bem como, seus eventuais substitutos;

n) Convocar as reuniões do Grupo de Ação de Segurança Operacional (GASO) com periodicidade

mensal, e em casos extraordinários para tratar de eventos de natureza crítica em termos de

segurança operacional.

o) Manter atualizada a relação de todos os integrantes do GASO e seus substitutos;

p) Comunicar periodicamente sobre o desempenho da Segurança Operacional da Organização;

q) Levar ao conhecimento do Gestor Responsável, questões de maior relevância acerca da

Segurança Operacional.

r) Responsável pelo trâmite de informações junto as autoridades competentes na ocorrência de

incidentes ou acidentes com aeronaves liberadas pela organização para voos de testes após a

execução de manutenção, conforme orientações descritas no Plano de Resposta a Emergência.

s) Responsável por prover orientações e coordenação ao planejamento, implementação e

operacionalização do SGSO, além de representar a Organização junto a ANAC nos assuntos

relacionados ao SGSO.

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Data:

27/02/2019

Página

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4.3 Grupo de Ação da Segurança Operacional

Sob a responsabilidade do Gestor do SGSO, o GASO tem em sua composição,

membros da própria Organização, treinados e familiarizados com todos os processos que

envolvem o Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional.

Os membros designados pelo Gestor do SGSO, são capazes de desempenhar

múltiplas funções dentro da estrutura da Organização, em razão do seu porte e nível de

complexidade.

A escolha de seus membros sempre levará em conta:

a) A necessidade de cobrir todas as áreas responsáveis pela execução, supervisão e inspeção das

atividades sensíveis para a segurança operacional;

b) A formação técnica adequada, quando couber;

c) O conhecimento e experiência nas atividades/operações desenvolvidas pela organização, visão

sistêmica da organização (considerando: estrutura, processos, procedimentos, interação entre

setores, etc.);

d) A capacidade de análise situacional e planejamento tático em prol da segurança operacional, e

e) Ter treinamento ou experiência nos métodos e ferramentas de identificação de perigos e de

avaliação e controle de riscos.

Cabe ao Gestor do SGSO, convocar reuniões mensais com o GASO, no entanto, estas

reuniões poderão ser realizadas a qualquer tempo, por motivos justificados.

A relação contendo o nome de todos os integrantes do GASO, bem como a relação de

substitutos, encontram-se sob a guarda do Gestor do SGSO da CONAL.

São atribuições do GASO:

a) Cumprir todas as orientações do Gestor do SGSO;

b) Tomar total conhecimento do conteúdo do MGSO;

c) Apresentar-se ao Gestor do SGSO quando solicitado;

d) Realizar Auditorias Internas e Externas sob a coordenação e supervisão do Gestor do SGSO;

e) Manter-se em dia com o Programa de Treinamento referente a Segurança Operacional;

f) Participar ativamente de todas as ações de implementação e Operacionalização do SGSO da

CONAL;

g) Fazer a coleta, processamento e análise de dados relativos à segurança operacional, a fim de

assegurar a manutenção do sistema de indicadores do SGSO em apoio ao Gestor do SGSO;

h) Participar diretamente das análises e do gerenciamento de riscos dentro no nível de autoridade

previamente estabelecido para o GASO;

i) Contribuir para a estruturação do SGSO, avaliação e melhora do seu desempenho;

j) Disseminar de formar sistêmica sob a orientação do Gestor do GASO, a cultura de segurança

operacional da CONAL.

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MANUAL DE GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA OPERACIONAL

Edição

Original

Data:

27/02/2019

Página

17

4.4 Responsável pela Qualidade

Ao responsável pela Garantia da Qualidade cabe:

a) Assessorar o Gestor do SGSO nas atribuições inerentes a segurança operacional, podendo

substituí-lo quando necessário;

b) Coordenar os trabalhos de revisão da Política de Segurança Operacional implementada pela

Organização;

c) Promover ações internas de divulgação da Segurança Operacional;

d) Compor a equipe de auditores internos para a Segurança Operacional;

e) Compor as reuniões lideradas pelo Gestor do SGSO e auxiliar nos trabalhos de Segurança

Operacional;

f) Sugerir quando necessário, alterações em processos do SGSO que possam estar conflitando

com qualquer outro procedimento já adotado pela Organização;

g) Representar o Gestor do SGSO quando necessário em reuniões internas e externas;

h) incluir nas auditorias da Qualidade, observações feitas acerca da Segurança Operacional;

i) Tomar as medidas necessárias em conjunto com o Gestor do SGSO, para a solução de problemas

j) que estejam sob seu conhecimento.

k) supervisionar os processos referentes ao encaminhamento de serviços para serem realizados por

empresas subcontratadas;

l) coordenar a verificação do andamento dos serviços encaminhados para empresas

subcontratadas, assim como, ao receber os serviços, solicitar a verificação do Inspetor da CONAL

quanto as condições técnicas de uso e caso apresente alguma irregularidade comunicar

imediatamente a empresa subcontratada.

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4.5 Responsável Técnico

Cabe ao Responsável Técnico:

a) Assessorar o Gestor do SGSO nas atividades de Segurança Operacional;

b) Participar de forma ativa nos trabalhos do Plano de Resposta de Emergência;

c) Compor o Grupo de Resposta a emergência;

d) Supervisionar as atividades de manutenção com foco nas evidências de perigo que possam

afetar a garantia da segurança operacional;

e) Trabalhar em conjunto com o responsável pela garantia da qualidade nos processos de

subcontratação de serviços;

f) Realizar auditorias internas e externas sob a coordenação do Gestor do SGSO;

g) Comunicar qualquer ao Gestor do SGSO, qualquer anormalidade que possa afetar a segurança

operacional;

h) Solicitar ao Gestor do SGSO, treinamento de segurança operacional aos novos colaboradores;

i) Atuar como supervisor nos processos de coleta dos reportes voluntários de segurança

operacional;

4.6 Inspetores

Cabe aos Inspetores:

a) Assessorar o Responsável Técnico;

b) Estar em dia com o Programa de Treinamento da CONAL referente a política do SGSO;

c) Fazer informes voluntários, sobre a Segurança Operacional;

d) Ser possuidor de Treinamento específico sobre os procedimentos de recebimento de

matérias destinados aos serviços constantes da certificação da CONAL;

e) Informar ao Gestor do SGSO e/ou GASO, qualquer anormalidade nos processos de

recebimento de materiais, que possam afetar a Segurança Operacional;

f) Manter em condições de segregação, materiais não conforme e notificar ao Responsável

Técnico;

g) Manter-se familiarizado com processos de auditorias internas da Segurança Operacional;

h) Manter em locais e condições apropriadas instrumentos, materiais, ferramentas, que

necessitem de cuidados definidos pelos seus fabricantes, tais como, tempo em prateleira,

controle de temperatura ambiente, embalagem e meio de transporte, dada a relevância dos

resultados nos processos de manutenção que podem de forma substancial, afetar a

Segurança Operacional.

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27/02/2019

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4.7 Manutenção

Cabe a equipe de Manutenção:

a) Submeter a inspeção o trabalho executado;

b) Dar apoio a todas atividades técnicas solicitadas pelo Responsável Técnico;

c) Se manter atualizados em relação a Política de Segurança Operacional;

d) Estarem em dia com os treinamentos de Segurança Operacional;

e) Somente executarem os serviços, mediante a utilização de ferramentas,

instrumentos, equipamentos aprovados para serviços aeronáuticos;

f) Somente executar serviços de manutenção, manutenção preventiva e/ou alteração,

utilizando publicações técnicas aprovadas e/ou outras instruções de

aeronavegabilidade continuada sob a supervisão de um Inspetor da CONAL;

g) Reportar ao inspetor, toda e qualquer dificuldade na execução dos serviços;

h) Efetuar reportes voluntários em razão da identificação de ameaças à segurança

operacional.

4.8 Controle Técnico de Manutenção

Cabe ao CTM:

a) Apoiar os trabalhos de Segurança Operacional quando solicitado pelo Gestor do

SGSO;

b) Manter a disposição informações atualizadas referentes aos técnicos de

manutenção;

c) Auxiliar nos trabalhos do Plano de Resposta a Emergência;

d) Quando solicitado, disponibilizar informações sobre aeronaves e seus componentes;

e) Garantir que todas as publicações técnicas estejam em dia com suas revisões;

f) Disponibilizar mapas, cadernetas de célula, motor e hélice quando aplicável para

dar suporte aos trabalhos do SGSO e/ou Plano de Resposta a Emergência.

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27/Dez/2-01

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5. CONTROLE DE DOCUMENTAÇÃO DO SGSO

Toda documentação aplicável as atividades ligadas ao Gerenciamento da Segurança

Operacional, incluindo relatórios, fichas, formulários, registros de auditorias e treinamentos,

estarão sob a responsabilidade do Gestor do SGSO da CONAL.

Toda documentação gerada em apoio as atividades do SGSO, ficarão sob a guarda do

Gestor do SGSO por período de 5 anos e estarão sempre disponíveis para consulta ou verificação

de qualquer colaborador ou autoridade que necessite de informações sobre os processos

executados por esta Organização.

Em caso de revisões na documentação específica das atividades do SGSO, o Gestor do

SGSO ou pessoa delegada por ele, convocará reunião com os setores ou colaboradores afetados,

para que juntos possam ser acertadas as modificações ou revisões, que ao final, será encaminhada

ao Gestor responsável para as suas considerações e autorização.

Após serem aprovadas as modificações pelo Gestor Responsável, o documento será

alterado e através dos meios disponíveis, será informado aos colaboradores da Organização,

cabendo ao Gestor do SGSO dar conhecimento a ANAC sobre as modificações realizadas.

Dentro da Política de Segurança Operacional estabelecida por esta Organização, todo e

qualquer colaborador, tem o direito de expressar suas opiniões e/ou sugestões de melhorias

utilizando os meios internos disponíveis, isto inclui, revisões em procedimentos, documentos,

fichas e formulários.

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27/02/2019

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6. PROCESSO DE IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS

Perigo - É qualquer condição, objeto ou atividade que potencialmente pode causar lesões às

pessoas, danos a bens (equipamentos ou estruturas), perda de pessoal ou redução da habilidade

para desempenhar uma função determinada.

O processo de identificação de perigos tem como objetivo assegurar a identificação de

perigos à segurança operacional com base na coleta de dados oriundos de fontes diversas e com a

adoção de ferramentas de análise de probabilidade, severidade e tolerabilidade dos riscos

associados ao perigo identificado.

Para a identificação de perigos a CONAL utilizará as seguintes ferramentas:

a) Reporte de ocorrências; b) Denúncias; c) DIAM, d) Recomendações de Segurança

Operacional, e) Relatórios de Dificuldades em Serviço, f) Relatório Inicial de

Resposta a Emergência g) Relatórios de Auditorias Internas e/ou externas h) reporte

voluntário.

Todos os meios citados acima, podem ser utilizados com o objetivo de fornecerem

evidências do Perigo identificado, não excluindo quaisquer outros que também tenham a mesma

finalidade.

Este processo consiste inicialmente na verificação da veracidade e consistência do

conteúdo, o que demanda da necessidade de serem enviados 02 (dois) colaboradores integrantes

do GASO para a verificação das informações no local onde fora identificado o Perigo e

posteriormente informar ao Gestor do SGSO se realmente deve ser tomada alguma providência.

As análises de dados, relatos e eventos com impacto na segurança operacional

deverão ocorrer em cada reunião do GASO. A análise irá determinar o perigo genérico, seus

componentes específicos e as consequências.

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27/02/2019

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6.1 TIPOS DE PERIGOS

Na identificação dos perigos que circundam as atividades da Organização, podemos listar

alguns que devem ser do conhecimento das pessoas envolvidas nos processos do SGSO, bem

como, através de ações simuladas, entender a melhor forma de lidar com estas possibilidades de

ocorrência, gerenciando de forma adequada os riscos associados.

São eles:

Perigos Naturais – eventos meteorológicos ou climáticos e condições geográficas, tais como,

furações, nevadas, tornados, terreno montanhoso, etc.

Perigos Técnicos – deficiência relacionada com aeronave e componentes de aeronaves, sistemas

e subsistemas, equipamentos etc...;

Perigos Econômicos – expansão, recessão, custo de material, etc.

6.2 PROCESSO DE REPORTES VOLUNTÁRIOS

O processo de reportes voluntários consiste na comunicação de uma situação ou

condição insegura observada por um colaborador da Organização. Encontra-se disponível em local

apropriado nesta Organização, formulários para reportes voluntários.

O Grupo de Ação da Segurança Operacional é o responsável pela coleta dos reportes

voluntários, avaliando e propondo em conjunto com o Gestor do SGSO, ações para tratar a

condição insegura reportada. O relato voluntário e as ações tomadas deverão estar sempre sob a

responsabilidade do Gestor do SGSO ou pessoa delegada por ele.

Não será obrigatória a identificação do colaborador quando este fizer o seu relato

voluntário, porém, seguindo o compromisso de transparência da Política de Segurança

Operacional adotada pela CONAL, todos terão direito a informações referentes aos trabalhos

realizados pelo Grupo de Ação da Segurança Operacional.

NOTA: A CONAL assegura uma postura não punitiva a todos os seus colaboradores que

relatem condições inseguras de qualquer natureza, colaborando desta forma com a melhoria da

segurança operacional.

Figura 2.

Condição insegura

observada

Preenchimento do formulário de relato voluntário

Entrega do formulário

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27/02/2019

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7. AVALIAÇÃO E CONTROLE DE RISCOS

Risco – É a resultante da avaliação das consequências (ou resultados potenciais) de um perigo,

expresso em termos de PROBABILIDADE E SEVERIDADE, tomando como referência a pior

condição possível.

O processo de avaliação e controle de riscos tem como objetivo identificar, analisar e

eliminar/mitigar os riscos (ligados aos perigos identificados) que ameaçam a segurança

operacional da empresa, e mantê-los em um nível que seja considerado aceitável tendo em vista

uma alocação equilibrada dos recursos da organização. Tão logo um perigo tenha sido identificado

e cadastrado na base de dados de perigos da Organização, o GASO irá proceder ao gerenciamento

dos riscos que são originados por este perigo, sempre sob a responsabilidade do Gestor do SGSO.

No caso de riscos considerados “extremos”, o GASO deverá ser imediatamente

convocado, e se reunirá com a maior brevidade possível para definir as ações a serem adotadas.

Segue abaixo um fluxograma de avaliação e controle de riscos.

Figura 3.

Para cada consequência referente a um perigo identificado, o GASO fara a análise das

probabilidades, severidade e tolerabilidade do risco na eminência de que o evento possa ocorrer.

A avaliação do risco é feita tomando-se como base a matriz de avaliação de riscos

demonstrada na Figura 6, o que resulta na identificação do nível de risco (baixo, moderado ou

extremo). A análise de risco feita pelo GASO é um processo documentado, e para tal deve ser

adotado o formulário de Análise de Riscos, conforme o modelo da página 48 deste manual.

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27/02/2019

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As estratégias de mitigação dos riscos identificados podem ser as seguintes:

a) Aversão ao risco (nível de risco extremo): suspensão das atividades de manutenção por

causa do nível do risco ser intolerável, a ser determinada pelo Gestor do SGSO e envio de

informação à ANAC;

b) Redução do risco (nível de risco moderado): planejamento e adoção de medidas eficazes

para reduzir o nível do risco, com elaboração de plano de ação para resolver a situação;

c) Aceitação do risco (níveis de risco moderado e baixo): decisão de continuar as atividades

porque o risco resultante é baixo ou moderado (caso em que será necessário prover análise

de custo-benefício para justificar a aceitação do risco).

A Organização dentro de suas linhas de responsabilidade definidas neste manual,

implementará ações mitigatórias em adição aquelas citadas na Figura 7. O GASO deve trabalhar

para reduzir os riscos tão baixos quanto possíveis.

Todas as ações demandadas devem ser devidamente documentadas, incluindo as

comunicações necessárias, os planos de ação, análise custo-benefício que mostre a inviabilidade

ou viabilidade de baixar o nível de risco de moderado para baixo (se aplicável), e os formulários

de análise de risco.

Na elaboração de plano de ação, para os níveis de risco extremo e moderado, as defesas e

controles a serem considerados são os seguintes:

a) Remover o perigo, caso possível;

b) Estabelecer barreiras físicas que evitem ou reduzam a consequência do perigo;

c) Prover alarmes ou avisos quando há consequências adversas iminentes;

d) Prover treinamentos para estabelecer a compreensão e a conscientização acerca dos perigos

inerentes ao ambiente operacional e para realizar as atividades de manutenção de forma

segura.

7.1 PROBABILIDADE DO RISCO

É a possibilidade de que um evento ou uma situação insegura possa ocorrer. Dessa

maneira, a probabilidade está ligada à estimativa das chances que determinada consequência venha

a ocorrer. A tabela abaixo mostra os valores de probabilidade expressos em termos quantitativo e

qualitativo:

Nível Probabilidade Descrição

3 Provável Ocorre rotineiramente, uma ou mais vezes por ano

2 Possível Ocorre 1 vez a cada 2 anos

1 Improvável Apenas uma ocorrência em 5 anos, em circunstâncias muito particulares

Figura 4.

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27/02/2019

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7.2 SEVERIDADE DO RISCO

É a possível consequência de um evento ou de uma situação insegura, tomando como

referência a pior condição possível.

Define-se a severidade em termos: a) Materiais e Financeiros, b) Responsabilidade Legal,

c) pessoal, d) Meio Ambiente, e) Imagem da Organização e Confiança do Público Alvo.

A tabela abaixo mostra os valores de severidade expressos em termos quantitativo e

qualitativo.

Nível Severidade Descrição

C

Catastrófico

Ocorrência de: acidente de aeronave com fatores contribuintes

incluindo a realização de serviços de manutenção inadequados,

incluindo desde lesões graves a pessoas até fatalidades; graves danos

ou perda total de equipamentos ou instalações da organização;

impactos ambientais graves, de larga escala ou de grande

repercussão; sanções administrativas pela ANAC, envolvendo

pessoal habilitado da oficina ou seus responsáveis (GR/GSSO/RT);

suspensão do certificado pela ANAC; processos/ações judiciais;

condenações penais; danos à imagem/credibilidade da organização;

críticas pelos meios de comunicação; impactos políticos de alto nível.

B

Significativo

Ocorrência de: dificuldades em serviço em mais de uma aeronave

atribuídas como consequência de serviços de manutenção

inadequados; lesões moderadas a qualquer pessoa; danos materiais de

valor moderado aos equipamentos ou instalações da organização;

impactos ambientais moderados; pelo menos uma autuação pela

ANAC; limitações operacionais impostas pela ANAC; pelo menos

uma denúncia contra a oficina.

A

Menor

Ocorrência de: dificuldade em serviço em uma aeronave atribuída aos

serviços de manutenção inadequados realizados; não há lesões a

qualquer pessoa; danos materiais de baixo valor ou irrisórios;

impactos ambientais negligenciáveis.

Figura 5.

7.2.1 RESPONSABILIDADE

O processo de avaliação e controle de riscos deve ser realizado pelo GASO sob a

supervisão do Gestor do SGSO.

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27/02/2019

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7.3 MATRIZ DE AVALIAÇÃO DOS RISCOS

Severidade

A B C

Men

or

Sign

ific

ativ

o

Cat

astr

ófi

co

Pro

bab

ilid

ade 3 Provável 3A 3B 3C

2 Possível 2A 2B 2C

1 Improvável 1A 1B 1C

Figura 6.

7.4 NÍVEIS DE RISCO E AÇÕES DEMANDADAS

Níveis de risco Classificação Ações demandadas

3B, 3C, 2C Extremo

Interrupção imediata das atividades determinada pelo GR, comunicando o ocorrido ao GASO e à ANAC;

Elaboração pelo GASO de um plano de ação em até 24h após o comunicado do GR;

Aprovação do plano de ação pelo GR;

Envio imediato do plano de ação para conhecimento da ANAC;

Retorno às atividades após implementação eficaz do plano de ação, mediante autorização do GR e comunicação à ANAC.

3A, 2B, 1B, 1C Moderado

Atividades mantidas sob restrições temporárias por determinação do GR, enviando comunicação ao GASO;

Restrições operacionais definidas pelo GGQ subsidiado pelo GASO;

GASO elabora plano de ação em até 72h após informação ao GR;

Plano de ação a ser submetido à aprovação pelo GR;

Monitoramento das restrições pelo GGQ;

Retorno às condições normais de operação, mediante comprovação da eficácia do plano de ação pelo GR.

2A, 1A Baixo

Não requer ações imediatas;

Não requer acionamento do GASO, a princípio;

Ações de controle rotineiras estabelecidas pelos gerentes locais, em conformidade com os procedimentos padronizados em vigor;

Acionamento do GASO, caso as ações de controle rotineiras não produzam os efeitos esperados;

GASO prossegue monitorando as condições operacionais e coordenando as ações subsequentes.

Figura 7.

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27/02/2019

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7.5 GERENCIAMENTO DE RISCOS

Gerenciamento de riscos é o processo de planejar, organizar, dirigir e controlar os

recursos humanos e materiais de uma organização, no sentido de minimizar ou aproveitar os riscos

e incertezas sobre essa Organização para a implementação de melhorias.

O Gerenciamento de riscos assumido com responsabilidade pela Organização,

possibilita a alta direção tratar com eficácia as incertezas, bem como os riscos e as oportunidades

a eles associados, sempre com o objetivo de melhoria contínua em prol da Segurança Operacional.

Segunda as orientações da ISO 31.000, uma gestão de risco se torna eficaz, quando

atende os seguintes princípios;

Proteger e criar valor para as Organizações;

Ser parte integrante de todos os processos organizacionais;

Abordar explicitamente à incerteza;

Ser sistemática, estruturada e oportuna;

Basear-se nas melhores informações disponíveis;

Estar alinhada com os contextos internos e externos da Organização e com o perfil

do risco;

Considerar os fatores humanos e culturais;

Ser transparente e inclusiva;

Ser dinâmica, interativa e capaz de reagir às mudanças, e

Permitir a melhoria dos processos da Organização.

Para implementar uma mudança de processo com sucesso, a organização deve:

Identificar os agentes de mudança nos vários níveis da organização.

Planejar a mudança em pequenos passos razoáveis e mensuráveis.

Comunicar as mudanças usando linguagem realista e apropriada ao nível da

organização.

Os processos de gerenciamento dos riscos estão sob a responsabilidades do Gestor

do Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional e consistem na definição das

responsabilidades e supervisão das defesas implementadas em razão dos riscos identificados nas

atividades da Organização.

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8. MONITORAMENTO E MEDIÇÃO DO DESEMPENHO DA SEGURANÇA OPERACIONAL

Faz parte dos processos de monitoramento e medição de desempenho da Segurança Operacional,

a coleta mensal das informações referentes ao número de retrabalhos realizados, diretamente

associados a aprovações para retorno ao serviço das aeronaves submetidas a serviços de manutenção,

manutenção preventiva e/ou alteração no mesmo período.

Esta Organização de Manutenção, tem como objetivo, somente aprovar para retornar ao serviço,

aeronaves, motores e seus componentes submetidos a manutenção, manutenção preventiva e/ou

alteração, uma vez que tenham sido executados a partir de dados técnicos previamente aprovados e/ou

aceitável emitidos pelo fabricante ou outra documentação aceitável pela Agência Nacional de Aviação

Civil, que tenham sido tais serviços supervisionados, inspecionados por técnicos/inspetores habilitados

de experiência comprovada e que toda a documentação tenha sido preenchida, assinada e a mesma

considerada aprovada sob a responsabilidade do Responsável Técnico desta Organização de

Manutenção.

O Gestor do SGSO é a pessoa responsável por todo o processo que envolve o monitoramento e

medição do desempenho da segurança operacional, com total prerrogativa para supervisionar,

inspecionar, readequar parâmetros de desempenho, reavaliar os índices de retrabalho e quando

necessário fazer delegações para o desempenho de atividades, bem como submeter ao Gestor

Responsável a qualquer tempo, os resultados do desempenho da Segurança Operacional da CONAL.

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8.1 SISTEMA DE MONITORAMENTO E MEDIÇÃO DE DESEMPENHO DA

SEGURANÇA OPERACIONAL.

A CONAL estabeleceu alguns critérios para facilitar implementação do seu Sistema de

Monitoramento e Medição de Desempenho da Segurança Operacional, a ser implementado a partir

da data de operacionalização do SGSO.

Critérios Requisitos

Definição dos indicadores

Adequação das etapas de coleta, processamento e análise

de dados;

Consistência entre os objetivos e os resultados dos

indicadores;

Facilidade de coleta e entendimento das medidas;

Definição dos responsáveis pela coleta, processamento e

análises;

Alinhamento das medidas

com as estratégias Monitoramento de processos críticos

Uso de medidas para a tomada de decisões estratégicas

Estabelecimento de metas para as medidas

Incorporação das

medidas na rotina

Organizacional

Descentralização da coleta, processamento e análise;

Uso de medidas para a tomada de decisão da alta direção

Relação custo-benefício das medidas

Disseminação dos resultados

Aprendizagem

Através do Uso

Melhoria nos processos a partir dos indicadores

Evolução do sistema de indicadores com o tempo

Reflexão sobre os resultados obtidos

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9. INDICADORES DE DESEMPENHO

Os Indicadores de Desempenho da Segurança Operacional, constituem-se em uma visão

métrica dos resultados e objetivos da segurança, baseados em número de aprovações para retorno

ao serviço (APRS) referente aos artigos para qual a OM é certificada, nas fases antes do APRS e

depois do APRS, sendo este último oriundos de reclamações dos operadores. Os dados são coletados

através de processos previamente descritos, que indicarão progressos ou retrocessos da Política de

Segurança Operacional, sempre com o objetivo de que possam ser mantidos sobre controle nos

menores índices de ocorrências.

Os Indicadores adotados por esta OM são:

- ARPA- Percentual mensal de artigos retrabalhados na OM antes da emissão da aprovação para

retorno ao serviço, devido a falhas ao longo do processo de manutenção do artigo.

- ARAA Percentual mensal de artigos retrabalhados na OM após a emissão da aprovação para

retorno ao serviço e liberação dos mesmos para os operadores, devido a falhas reportadas pelos

operadores durante o processo de entrega do artigo após manutenção

- ARAAE Percentual mensal de artigos retrabalhados após a emissão da aprovação para retorno ao

serviço e liberação dos mesmos para os operadores, devido a falhas reportadas pelos operadores

após o processo de entrega do artigo após manutenção.

Para fins de comunicação à ANAC, também foi adotado o IR (Índice de Retrabalho) como

indicador de desempenho da segurança operacional. Segue abaixo forma de cálculo do IR:

Indice de Retrabalho (IR) Período Mensal

(IR) = r / APRS * 100%

r = Número total de retrabalho após APRS no mês de referência

APRS = Número de aprovações para retorno ao serviço no mês de referência

Os indicadores são de cômputo simples, pois são alimentados pela razão entre o número de

artigos reprovados e o número total de artigos retornados ao serviço.

9.1 Metas

Tendo em vista que o objetivo primordial de segurança operacional da organização é aprovar

efetivamente artigos para retorno ao serviço somente em condições aeronavegáveis, ficam

estabelecidas as metas abaixo para acompanhar a consecução deste objetivo.

Considerando ainda que este objetivo vai contribuir para a melhoria contínua do desempenho

da segurança operacional da aviação civil brasileira, que é de responsabilidade das autoridades

reguladoras, a organização definiu a sua meta com base no referencial estabelecido pela ANAC.

Meta 1 – Ao final dos próximos três anos (2019, 2020 e 2021), reduzir em 70% em relação à média dos

últimos três anos, o número de artigos reprovados antes da APRS e retrabalhados em OM;

Meta 2 – Ao final dos próximos três anos (2019, 2020 e 2021), reduzir em 70% em relação à média dos

últimos três anos, o número de artigos reprovados e retrabalhados na OM, devido a falhas reportadas

pelos operadores durante o processo de entrega do artigo após manutenção

Meta 3 – Ao final dos próximos três anos (2019, 2020 e 2021), reduzir em 90% em relação à média dos

últimos três anos, o número de artigos reprovados e retrabalhados na OM, devido a falhas reportadas

pelos operadores após o processo de entrega do artigo após manutenção

Meta IR - Ao final dos próximos três anos (2019, 2020 e 2021), reduzir em 70% em relação à média dos

últimos três anos, o Índice de Retrabalho.

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9.2 Definição dos Responsáveis

Com relação aos responsáveis pela coleta e processamento dos dados e informações que compõem os

indicadores, a organização definiu o seguinte:

Tabela: Composição dos indicadores e responsáveis

9.3 Coleta de dados

A tabela abaixo será utilizada para coleta de dados de:

- D 1 - Número de artigos aprovados para retorno ao serviço (APRS)

- D 2 - Número de artigos retrabalhados na OM antes da emissão da aprovação para retorno ao serviço,

devido a falhas ao longo do processo de manutenção do artigo

- D 3 - Número de artigos retrabalhados em OM após a emissão da aprovação para retorno ao serviço e

liberação dos mesmos para os operadores, devido a falhas reportadas pelos operadores durante o

processo de entrega do artigo após manutenção

- D 4 – Número de artigos retrabalhados após a emissão da aprovação para retorno ao serviço e liberação

dos mesmos para os operadores, devido a falhas reportadas pelos operadores após o processo de entrega

do artigo após manutenção.

A tabela abaixo será utilizada para registros e coletas dos dados necessários para o cálculo de Índice de

Retrabalho (IR)

Ano: Mês

Dado JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ

D1

D2

D3

D4

Tabela: Registro dos dados coletados mensalmente

Indicador

Meta

associada ao

indicador

Prazo para

coleta e

processamento

dos dados

Responsável pela

coleta e

processamento dos

dados

Prazo para

análise e

divulgação do

resultado

Responsável pela

análise e divulgação

dos dados

ARPA Meta 1 Até dia 7 do

mês

subsequente à

medição

Até o dia 12

do mês

subsequente à

medição

ARAA Meta 2

ARAAE Meta 3

IR Meta IR

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9.4 Apresentação dos Indicadores de Desempenho

A tabela abaixo será utilizada para apresentação e acompanhamento dos Indicadores de Desempenho.

Ano: Mês

Indicador JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ

ARPA

ARAA

ARAAE

(IR)

Tabela: Indicadores de Desempenho e Índice de Retrabalho (IR)

9.5 Comunicação à ANAC

O Gestor do Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional da CONAL, comunicará a

ANAC, até o dia 15 do mês de referência conforme IS 145.214-001 (última revisão), os valores mensais

do índice de Retrabalho (IR), valores totais de retrabalho e do número de APRS no período.

Os dados serão comunicados no formato: Mês, Número de retrabalhos, Número de APRS e IR

Independentemente do número de retrabalhos ocorridos, o Gestor do SGSO, o Responsável pela

Qualidade e o Responsável Técnico, farão uma avaliação dos processos que originaram a ocorrência

do retrabalho, implementando ações mitigatórias ou de extinção, cabendo ainda, a supervisão contínua

das ações que deverão ser coordenadas pelo Gestor do SGSO.

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10. GERENCIAMENTO DE MUDANÇAS

A CONAL entende que para se manter atualizada em relação as novas políticas de gestão

organizacional, de novas metodologias operacionais, novas culturas, novas técnicas e conceitos, é

preciso estar atenta a necessidade de gerenciamento das mudanças.

Processos de mudança implicam no comprometimento da alta direção da Organização e

seus colaboradores, com as possíveis linhas de dificuldades normalmente apresentadas em um

meio em que o elemento humano tem papel predominante. Por isso, tomada pelas orientações

contidas na IS 145.214-001 revisão A e revisões posteriores, elaborou um formulário aplicável as

suas operações com o objetivo de poder identificar as possíveis dificuldades no processo de

mudança aplicado em razão de cumprimento das determinações emitidas pela Agência Nacional

de Aviação Civil.

Há o entendimento por parte da alta direção de que mudanças sempre expõem a

capacidade da Organização maximizar sua eficiência e produtividade, além de poder alcançar ou

ultrapassar suas metas organizacionais. O gerenciamento com supervisão continuada dos

processos de mudança, minimizam os riscos, além de permitir que a Organização colha resultados

satisfatórios.

Sempre haverá riscos mensuráveis dentro do processo de mudança, e tais riscos deverão

ser tratados em consonância com as orientações referentes ao gerenciamento de riscos citadas no

item 7.5 deste manual.

O Gestor do SGSO é a pessoal responsável pela condução dos processos de mudanças

(internas ou externas) que serão conduzidos sempre em conjunto com os representantes dos setores

de Recursos Humanos, Controle de Qualidade, Treinamento, Manutenção e outros quando

solicitado pelo Gestor do SGSO para monitorar, avaliar e implementar tais mudanças.

Toda e qualquer mudança sejam elas internas ou externas, somente terão autorização para

implementação, após criteriosa avaliação do Gestor do SGSO. Principalmente quando houver

mudanças que afetem a certificação da Organização.

As mudanças internas são consideradas aquelas cujo impactos da mudança estão

diretamente ligados as atividades de rotina da Organização, cultura, estrutura, níveis de

responsabilidades, treinamento, formação, qualificação, capacitação, auditorias internas,

manutenção, aplicação de recursos, processos e procedimentos da Organização incluindo a alta

direção e demais colaboradores da organização.

Mudanças consideradas externas, são aquelas que afetarão diretamente as organizações e/ou

pessoas subcontratadas para a execução de serviços, fornecedores, clientes, empresas

representadas pela organização, além de organizações parceiras.

Sempre que houver evidências de impactos adversos a certificação e/ou desempenho da

segurança operacional oriundos de mudanças externas ou internas, será da responsabilidade do

Gestor do SGSO, solicitar uma reunião com a presença do Gestor Responsável com o objetivo de

se avaliar as consequências.

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11. GERENCIAMENTO DE MUDANÇAS (ACOMPANHAMENTO)

GERENCIAMENTO DE MUDANÇAS

Área

Página

1/2

1 – AVALIAÇÃO INICIAL DA ÁREA DE MANUTENÇÃO

( ) Adequação as exigências das Autoridades Aeronáuticas incluindo documentação

( ) Conformidade Contratual

( ) OM e infraestrutura de manutenção

( ) Ferramentas individuais, especiais e instrumentos calibrados

( ) Situação de mecânicos/inspetores, treinamentos e escala de trabalho

( ) trâmite de documentos de CTM

( ) Condições do estoque, procedimentos de requisição de materiais, almoxarife e logística em geral

( ) Adequação da logística como um todo

1.1 – PARECER FINAL E VALIDAÇÃO (com carimbo e assinatura)

Data e assinatura do Representante do GASO:

2 – AVALIAÇÃO INICIAL DA ÁREA DO SGSO (GR/RSO) E QUALIDADE

( ) Adequação as Exigências das Autoridades incluindo documentação

( ) Conformidade contratual

( ) Necessidade de treinamento de Qualquer Natureza (incluindo documentação)

( ) Conformidade em relação as normas (ex. ISO 9000)

( ) Meios de comunicação interna e externa, cartazes e quadro de avisos

( ) Adequação dos procedimentos relacionados ao SGSO E Qualidade

( ) Disponibilidade e Controle da documentação do SGSO e SGQ

( )Identificados os perigos, classificados os riscos, implementadas as defesas e verificadas quanto

a eficácia.

2.1 – PARECER FINAL E VALIDAÇÃO (com carimbo e assinatura)

Data e assinatura do Representante do GASO:

Data e assinatura do Gestor do SGSO:

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GERENCIAMENTO DE MUDANÇAS (CONT.)

GERENCIAMENTO DE MUDANÇAS

Área

Página

2/2

3 – AVALIAÇÃO INICIAL DA ÁREA DE SEGURANÇA DO TRABALHO/MEIO

AMBIENTE/SAÚDE

( ) Adequação as exigências das Autoridades Federais, Estaduais Municipais e normas adotadas

pela Organização

( ) Conformidade Contratual

( ) Adequação dos procedimentos relacionados à segurança, meio ambiente e saúde

( ) Divulgação dos processos relacionados a segurança, meio ambiente e saúde

( ) Avaliação da infraestrutura, instalações elétricas e equipamentos de segurança

( ) Exames médicos e necessidade de treinamento

( ) EPI, cartazes e avisos

( ) Materiais inflamáveis e/ou perigosos

( ) Identificação, divulgação e prevenção de riscos

Outros...Obs:...

3.1 – PARECER FINAL E VALIDAÇÃO (com carimbo e assinatura)

Data e assinatura do Representante do GASO:

4 – AVALIAÇÃO INICIAL DAS ÁREAS ADMINSTRATIVAS/ FINANCEIRA/RH

( ) Adequação as Exigências das Autoridades Federais, Estaduais e Municipais

( ) Conformidade contratual

( ) Necessidade na área de RH

( ) recursos na área de TI

( ) Trâmite de documentos fiscais, contábeis e de DP

( ) Controle do caixa e forma de disponibilização de recursos

Outras Obs:...

4.1 – PARECER FINAL E VALIDAÇÃO (com carimbo e assinatura)

Data e assinatura do Representante do GASO:

5 – AVALIAÇÃO DO RSO E MEDIDAS A SEREM ADOTADAS ANTES DA VALIDADÇÃO

Data e assinatura do Representante do GASO:

6 – VALIDAÇÃO FINAL E LIBERAÇÃO PARA A IMPLEMENTAÇÃO PELO GR

Data e assinatura do Representante do GASO:

Data e assinatura do Gestor do SGSO:

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12. Quadro geral de classificação de mudanças

GERENCIAMENTO DE MUDANÇAS

ÁREA

PÁGINA ...../.....

Mudanças na Alta Direção, GR ou RSO;

Mudanças no CSO ou no GASO;

Mudanças nos níveis gerenciais;

Mudanças nos quadros de pessoal que realiza atividades sensíveis para a

Segurança Operacional;

Mudanças significativas nos requisitos ou expectativas dos clientes;

Mudanças significativas no ambiente operacional / condições de trabalho;

Mudanças no cenário econômico nacional ou internacional com reflexos

nos negócios da empresa;

Mudanças significativas nos programas de treinamento / detecção de

falta de competências importantes em pessoal envolvido em processos

críticos;

Inovações / alterações em processos ou procedimentos operacionais;

Baixo desempenho de algum setor ou da empresa, que leva a alterações de

várias naturezas;

Introdução de novas tecnologias / novas ferramentas (de qualquer

natureza);

Novas ideias geram alterações em processos e procedimentos como

parte do processo de melhoria contínua;

Novos contratos ou revisões contratuais;

Identificação de falhas operacionais, que acarretaram em transferências de

responsabilidades;

Mudanças no ambiente regulatório que demandam mudanças na

estrutura, responsabilidades, processos ou procedimentos;

Fusão, divisão, expansão ou retração significativa da empresa (atinge

de alguma forma as atividades críticas para a segurança operacional);

Alterações na estrutura física, de sistemas ou de processos no que se

refere à logística e armazenamento de material;

Perda de pessoal-chave em áreas sensíveis para a segurança operacional;

Outras mudanças consideradas críticas pelo GR (especificar). ____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

REV. Nº ....... APROVAÇÃO: ... / ... /.... FORMULÁRIO REF: ................

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13. MELHORIA CONTÍNUA DO SGSO

O Gestor Responsável, assume primariamente a responsabilidade pela implementação

contínua de ações para a melhoria do Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional,

entendendo que somente através de ações concretas de planejamento, execução e supervisão, a cultura

de Segurança Operacional atingirá os níveis desejados pela Política de Segurança que fora

previamente definida pela Organização

O planejamento estratégico de melhoria do SGSO envolve as seguintes ações continuadas:

a) Divulgação da Política do SGSO; b) Treinamentos recorrentes; c) Simulações anuais de eventos

de Segurança Operacional com a utilização do Plano de Resposta a Emergência; d) Rotatividade de

funções entre os colaboradores do Grupo de Ação da Segurança Operacional; e) Auditorias semestrais

de Segurança Operacional com relatórios conclusivos de possíveis não conformidades e divulgação

interna dos resultados, incluindo prazos e meios para soluções;

Promoção de eventos tais como;

a) Palestras

b) Reuniões

c) Cartazes

d) Jornada de Segurança Operacional

e) Divulgação de resultados mensais

f) Divulgação de resultados de Auditorias; Cabe ao Gestor Responsável em conjunto com o Gestor do Sistema de Gerenciamento

da Segurança Operacional da CONAL, fazer uma avaliação anual sobre os rumos da Política de

Segurança Operacional adotada pela Organização, em razão dos resultados obtidos pela

implementação das ações acima listadas, bem como, a qualquer tempo, efetuar revisões dos processos

em virtude da ocorrência de circunstâncias específicas que comprovadamente possam afetar a

segurança operacional.

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14. TREINAMENTO

Quanto aos treinamentos aplicados, em adição ao Programa de Treinamento de Manutenção

aprovado, será ministrado:

Ao Gestor Responsável:

a) Familiarização em SGSO;

b) Fatores Humanos na Manutenção Aeronáutica;

c) Substâncias Psicoativas na Aviação (RBAC120)

d) Básico em Regulamentação.

Aos Colaboradores:

a) Familiarização em SGSO

b) Manuais da Organização

c) Uso Indevido de Substâncias Psicoativas na Aviação Civil (RBAC120)

d) Fatores Humanos na Manutenção Aeronáutica

e) Identificação de Perigo

f) Gerenciamento de Risco

g) Auditorias de Segurança Operacional

Fica sob a responsabilidade do Gestor do SGSO, assegurar que todos estejam em dia com os

treinamentos em relação ao SGSO, bem como ratificar internamente a obrigatoriedade de

cumprimento as orientações constantes do Manual de Gerenciamento da Segurança Operacional.

Todos os colaboradores submetidos aos treinamentos serão avaliados quanto à eficácia no

aprendizado, com o auxílio de testes e/ou simulações, sempre sob a supervisão do Gestor do SGSO

ou pessoa designada por ele. Todo acervo de provas, certificados, testes, simulações etc… ficarão

arquivados sob a responsabilidade do Gestor do SGSO a disposição para verificação quando

solicitado por período de 5 anos.

15. INSTRUTOR

Os instrutores de treinamentos do SGSO, para que sejam contratados, serão submetidos

previamente a uma análise do responsável pela qualidade, que avaliará o currículo do profissional,

bem como suas referências. Tais profissionais, deverão apresentar um resumo de toda a sua

experiência para que seja consubstanciada a contratação.

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27/02/2019

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16. AUDITORIA INTERNA DO SGSO

Tendo em vista ser uma ferramenta cuja a finalidade principal e poder comprovar as

condições sensíveis a segurança operacional no âmbito da Organização, serão realizadas auditorias

internas em períodos não superior a 06 (seis) meses, sob a responsabilidade e coordenação do

Gestor do SGSO. As auditorias internas fazem parte do grupo de ferramentas utilizadas que

buscam a melhoria contínua dos níveis de Segurança Operacional da Organização.

O processo de formação da equipe de auditores/inspetores, inicia-se com a aplicação

de treinamentos em sala de aula, dirigidos aos colaboradores da Organização.

Estes colaboradores, não precisam ser necessariamente, integrantes do GASO.

O conteúdo dos treinamentos aborda a utilização de documentação específica,

registro, anotações, níveis de responsabilidade, imparcialidade de julgamento, postura e

familiarização com a Política de Segurança Operacional. O Gestor do SGSO é o responsável pelas

ações de instrução, conteúdo e forma dos treinamentos, poderá aplica-los ou contratar um

profissional devidamente capacitado para o desempenho dessa função.

Todos os colaboradores da equipe de auditores/inspetores, devem ser submetidos

anualmente a treinamentos recorrentes que visem a atualização dos processos existentes no SGSO,

bem como, alterações impostas por reformulação de política, estrutura, conteúdo dos manuais da

Organização, regulamentação da ANAC ou outras orientações necessárias para conhecimento da

equipe de auditoria.

O GSO pode a qualquer tempo, programar auditorias internas quando motivado por

informações recebidas que justifiquem tal ação.

As auditorias sempre serão realizadas por no mínimo 02 (dois) colaboradores

As condições não conformes observadas, relacionadas as instalações,

equipamentos, instrumentos, ferramental ou pessoal que constituem evidência fundamentada

expondo a Organização ao perigo com risco associado, serão registradas no relatório final da

auditoria e posteriormente entregues ao Gestor do SGSO para as providências julgadas

necessárias.

Cabe destacar que o planejamento para cumprimento das não conformidades

caberá ao Gestor do SGSO que informará ao setor afetado, através dos meios eletrônicos internos

disponíveis na Organização.

Para toda não conformidade será dado pelo Gestor do SGSO um prazo apropriado

para a apresentação de cumprimento, que incluirá também a necessidade do setor auditado

apresentar um plano de ação corretiva a ser submetido ao Gestor do SGSO para as devidas

considerações e acompanhamento.

Os prazos serão monitorados pelo Gestor do SGSO que poderá designar um

colaborador para controlar tais prazos e providenciar uma auditoria de verificação de cumprimento

das não conformidades.

A guarda de toda a documentação referente a estas auditorias (internas e externas)

é de responsabilidade do Gestor do SGSO.

Cabe ao Gestor do SGSO, informar sobre todas as auditorias realizadas, bem

como, as não conformidades identificadas.

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40

17. FORMULÁRIO DE AUDITORIA (FRENTE)

AUDITORIA DO SISTEMA DE GERENCIAMENTO

DA SEGURANÇA OPERACIONAL

1) Inspetor:

2) Inspetor:

Local da Auditoria:

Data:

Setores Auditados:

Responsável:

IMPORTANTE:

Esta auditoria está sendo realizada em obediência a política de Segurança Operacional

adotada pela CONAL, que tem o firme propósito de manter a Segurança dentro de níveis

aceitáveis, implementando medidas mitigatórias aos Riscos associados a um Perigo

identificado.

OBS: Em complemento as informações constantes neste formulário, também

será utilizado os elementos aplicáveis da SMS Evaluation Tool

Itens ( C ) ( NC )

1. Local de trabalho (higiene e limpeza)

2. Equipamentos

3. Instrumentos de calibração

4. Material de apoio

5. Manuais da Organização

6. Atribuições e responsabilidades

7. Recebimento dos Serviços

8. Inspeção

9. Liberação para Retorno ao Serviço

10. Controle de documentação e Arquivo

11. Treinamentos (RBAC145/RBAC120/IS145.214-001

12. Carga de trabalho

13. Habilitação técnica

14. Supervisão

15. Controle de materiais

16. Artigos perigosos

17. Técnicos familiarizados com rotina de Manutenção

18. Técnicos familiarizados com a publicação técnica

19. Serviços de manutenção subcontratados

20. Registros de Manutenção e arquivo

21. Registros das últimas discrepâncias de manutenção

22. Documentação Técnica

Legendas: ( C ) = Conforme ( NC ) = Não Conforme

1) Inspetor: ___________________________

2) Inspetor: ___________________________

Data:

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Original

Data:

27/02/2019

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41

FORMULÁRIO DE AUDITORIA ( VERSO )

AUDITORIA DO SISTEMA DE GERENCIAMENTO

DA SEGURANÇA OPERACIONAL

ATENÇÃO:

Este campo é destinado aos registros de observações feitas no decorrer da auditoria,

que não se limitam apenas aos itens listados na página 1 deste relatório. Cabe ressaltar

que devem ser levados a efeito observações de irregularidades que afetem diretamente a

Segurança Operacional, onde são identificados PERIGOS e seus RISCOS associados.

OBSERVAÇÕES:

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Original

Data:

27/02/2019

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12. MONITORAMENTO DAS ATIVIDADES SUBCONTRATADAS

A CONAL estabelece que cabe ao Responsável pela Garantia da Qualidade e o

Responsável Técnico, adotar as medidas consideradas apropriadas que possam garantir a execução

de serviços subcontratados, com qualidade e segurança por empresas e/ou pessoas cuja análise

preliminar ratifique todos os demais processos de execução dos serviços.

O encaminhamento de serviços a empresas subcontratadas, precede de uma avaliação

inicial feita pelo Responsável Técnico e da Qualidade que irão certificar-se de todas as ações as

quais os artigos serão submetidos à manutenção. Isto inclui uma visita ao local para a verificação

das instalações, equipamentos e materiais utilizados, ferramentas e qualquer outra observação

considerada pertinente.

A Organização subcontratada obriga-se a emitir documentos de finalização de serviços

que farão parte do acervo de documental, tais como ordens de serviço, fichas de inspeção, informes

eletrônicos e tudo mais que seja utilizado e considerado registros de verificação de conformidade.

O Responsável pela Qualidade deve também observar se a organização subcontratada

possui algum tipo de sistema de controle da garantia da qualidade, caso não possua, que pelo

menos seu histórico de serviços realizados, apresentem condições satisfatórias para a execução

dos serviços.

O Gestor do SGSO, responsável pela Qualidade e Responsável Técnico, poderão

realizar a qualquer tempo, uma verificação dos serviços executados pelas organizações e/ou

pessoas subcontratadas com o propósito de poder certificar-se de que perigos e riscos associados

não existem ou estão sob monitoramento não comprometendo a qualidade e a segurança. A

identificação de perigos e riscos associados que comprometam a segurança operacional da

CONAL, justifica na imediata paralização dos serviços subcontratados e/ou segregação de peças,

materiais, instrumentos relacionados até que o Gestor do SGSO, estabeleça a melhor forma de

continuidade das atividades, sendo a organização ou pessoa subcontratada, notificada do evento

devendo apresentar propostas de correção e apresentação ao Gestor do SGSO da CONAL.

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Original

Data:

27/02/2019

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43

13. PROMOÇÃO DA SEGURANÇA OPERACIONAL

A Política de Segurança Operacional da CONAL, estabelece que ações de promoção a

Segurança Operacional, devem ser feitas considerando as características da Organização, em

relação ao nível de escalabilidade e complexidade de suas operações.

Desta forma, define que fica a cargo do Gestor do SGSO, desenvolver ações contínuas

para o incremento da cultura de Segurança Operacional e submetê-las ao Gestor Responsável antes

de implementá-las.

Abaixo seguem algumas ações cujos resultados são facilmente atingíveis:

1. Palestras sobre:

a) Fator Humano da Aviação;

b) Informes voluntários e gerenciamento de informações;

c) Prevenção de Acidentes;

d) Correlação entre Controle de Qualidade X Segurança Operacional;

e) Análises de Riscos;

f) Ferramentas utilizáveis para a identificação dos Perigos;

g) Controle e gerenciamento de riscos;

h) Uso de Substâncias Psicoativas e suas consequências.

2. Jornada de Segurança Operacional com divulgação do início e término da jornada

Incluindo seus objetivos.

3. Exercícios de simulação de evento com acionamento do PRE.

4. Meios de comunicação com os membros da Organização

a) Palestras – b) Reuniões – c) Cartazes – d) Jornada de Segurança Operacional

Divulgação de resultados mensais – e) Divulgação de resultados de Auditorias;

As ações citadas acima, são algumas das quais a Organização pode fazer uso de forma

recorrente, objetivando a sedimentação da cultura de Segurança Organizacional.

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Original

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27/02/2019

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44

14. Abordagem para Fatores Humanos

É sabido por muitos que todo e qualquer ambiente, seja ele organizacional, social ou

familiar, onde a figura do elemento humano esteja inserida, existe a probabilidade de que erros e

violações possam ocorrer e por conta dessa reflexão, a CONAL, tem como objetivo, principal,

direcionar ações para o fortalecimento de uma cultura de segurança operacional destacando o

elemento humano como fonte supervisora dos processos de identificação dos Perigos, avaliação e

gerenciamento dos riscos associados aos perigos identificados.

Alguns fatores descritos a seguir são objetos de monitoramento constante que

influenciam diretamente no conjunto de condições latentes que resultam na ocorrência de

incidentes e acidentes.

Falta de comunicação: É um fator humano que pode resultar em manutenção abaixo do ideal,

incorreto ou com defeito. A comunicação entre o time de manutenção e os demais setores da

Organização deve ser mais aberta e clara quanto possível. Qualquer tarefa de manutenção deve ser

feita e registrada de acordo com as orientações descritas na regulamentação emitida pela ANAC,

e de acordo com as orientações do Manual da Organização de Manutenção. Se for preciso

interromper a execução de uma tarefa todos os demais envolvidos deverão ser comunicados sobre

o motivo da interrupção e em que fase da manutenção se encontram os procedimentos cumpridos.

Complacência. É um fator humano que se desenvolve ao longo do tempo. As tarefas de

manutenção que são repetidas inúmeras vezes e a “experiência” do técnico na execução daquela

tarefa gera a falsa suposição (ou sensação) que esta tarefa não é importante pois nunca encontrou

uma falha. Esta falsa suposição vai ocasionar que itens importantes não sejam observados e

possivelmente uma falha não será percebida podendo existir na sequência, o desencadeamento de

falhas, erros e/ou erros.

Falta de conhecimento. Ao realizar uma tarefa de manutenção de aeronaves que pode resultar em

um procedimento deficiente desdobrando-se em consequências mais graves. A atualização de

tecnologias sempre apresenta desafios para os técnicos em manutenção, diferenças de tecnologias

de um artigo para outro, resultar em erros graves no conceito de avaliação de processos de

manutenção. É preciso que os técnicos estejam realmente familiarizados com todos os

procedimentos de manutenção que envolvem os artigos constantes das Especificações Operativas

da Organização e sua Lista de Capacidade.

Distração - Fases de manutenção em que a interrupção de uma tarefa em andamento pode

acontecer, a retomada dos trabalhos requer a necessidade de que sejam revistos todos os passos

até o momento da interrupção. Quando o trabalho é retomado é possível que o técnico “pule”

detalhes que precisam de atenção, hoje a distração tem um fator agravante que são as mídias

sociais, sempre tem alguém com um vídeo legal, um “Viral” sendo compartilhado. A distração é

responsável por uma grande parte dos erros relacionados a manutenção.

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Data:

27/02/2019

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45

Falta de Trabalho em equipe - Pode contribuir para erros na execução da manutenção e está

relacionado com a falta de comunicação, o trabalho em equipe possibilitando a partilha de

conhecimentos entre os técnicos, auxilia na coordenação das funções de manutenção, trabalhar

em conjunto com os Supervisores e Inspetores, facilita a solução de dificuldades e problemas,

propiciando um a iteração harmoniosa e produtiva entre os pares.

Fadiga - É um fator que tem contribuído para uma grande quantidade de erros de manutenção,

resultando em incidentes e/ou acidentes. A fadiga pode ser mental ou física e afetam

diretamente o desempenho da atividade, a habilidade cognitiva, tomada de decisão, o tempo de

reação, coordenação, velocidade, força e equilíbrio e reduz o estado de alerta e muitas vezes

reduz a capacidade de uma pessoa para se concentrar e manter a atenção sobre a tarefa

executada. Cargas horárias de trabalhos exaustivas, contribuem para esse cenário e por isso

devem ser observadas.

Falta de recursos - A fata de recursos pode interferir na capacidade de completar uma tarefa,

pois se existe uma falta de abastecimento e apoio, bem como produtos de baixa qualidade

também afetam a capacidade de completar uma tarefa. A manutenção exige ferramentas e peças

adequadas para a execução da manutenção dentro dos padrões e práticas aceitáveis, a falta delas

também é um fator crítico. Qualquer falta de recursos para executar uma tarefa de manutenção

pode causar incidentes e/ou acidentes.

Pressão - Tarefas de manutenção necessitam que os técnicos envolvidos, tenham todos os

recursos disponíveis e em condições apropriadas para o devido uso. Porém, culturas

Organizacionais que desprezam a qualidade dos serviços e objetivam apenas o lucro, submete-

se a probabilidade danosa de perigos e riscos em razão de pressões as quais são submetidos

seus técnicos nas diversas áreas que possuem responsabilidades sobre os serviços executados.

A falta de assertividade - Assertividade é a capacidade de expressar seus sentimentos, opiniões, crenças

e necessidades de uma forma positiva e produtiva e não deve ser confundido postura agressiva. É de

extrema importância que um técnico de manutenção seja assertivo quando se refere a execução de um

serviço e nas suas tomadas de decisões na liberação ou não do serviço executado. O resultado direto de

não ser assertivo pode custar vidas.

Estresse - Manutenção de aeronaves é uma tarefa que requer concentração conhecimento e

espírito de equipe. As constantes atualizações implementadas nos artigos aeronáuticos

demandam a necessidade familiarização através de treinamentos fornecidos pela Organização

ou através de profissionais contratados, rotinas de carga de trabalho exaustiva, ainda que em

ambiente apropriada com todos os recursos disponíveis a favor da manutenção, podem resultar

em falhas, incidentes ou acidentes.

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Falta de consciência - Falta de consciência é definida como uma incapacidade de reconhecer

as consequências de uma ação (certa ou errada). Em manutenção, não é incomum a execução

da mesma tarefa de manutenção repetidamente. Depois de completar a mesma tarefa várias

vezes, é fácil para os técnicos se tornarem menos vigilantes e desenvolver uma falta de

sensibilização para o que são fazendo e o que está ao seu redor. Cada vez que uma tarefa é

concluída ela deve ser tratada como se fosse a primeira vez.

Normas e Regulamentos - As normas e regulamentos são editados para direcionar

procedimentos e condutas na execução ou desempenho de atribuições e responsabilidades,

servem como subsídio que ratificam ações técnicas. Essas Normas e/ou Regulamentos, visam

estabelecer uma conduta fiel de atividades em consonância com as orientações de fabricantes,

e autoridades aeronáuticas.

Fatores humanos, merecem atenção especial na condução de políticas, onde, nada se

altera, nada se multiplica, nada se extingue, nada evolui, sem que ações coordenadas,

incansavelmente supervisionadas e consubstanciadas pela coleta mensurável de dados e

resultados que possam demonstrar a evolução de culturas organizacionais em prol da Segurança

Operacional.

Adicionalmente, devem fazer parte do escopo direcionado a instrução de fatores

humanos da manutenção aeronáutica os seguintes assuntos:

a) identificação de perigos; b) gerenciamento de mudanças; c) desenvolvimento de sistemas e

equipamentos; d) treinamento de pessoal que realiza atividades sensíveis para a segurança

operacional; e) desenvolvimento de tarefas e instruções de trabalho; f) relatos e análise de dados

de segurança operacional; e g) investigação de incidentes.

Todos os fatores abordados no conteúdo dos treinamentos aplicados referentes a fatores

Humanos, são monitorados de forma recorrente e aleatória, com o auxílio regulamentar que

trata do Uso Indevido de Substâncias Psicoativas na Aviação Civil, regido pelo RBAC120, bem

como por observações comportamentais direcionadas ao GSO através de reportes voluntários

sem a necessidade de identificação.

Esta Organização, se compromete a manter sob total sigilo, qualquer ação direcionada a

um determinado colaborador que esteja sendo alvo de acompanhamento/monitoramento em

razão exposição ao uso indevido a substâncias psicoativas.

Sobre demais outras circunstâncias associadas a fatores humanos que não requeiram

tratamento médico, a organização adotará inicialmente a opção por treinamentos recorrentes

com acompanhamento de melhorias, ou afastamento de funções que comprometam a segurança

operacional.

O Programa de Treinamento envolvendo assuntos ligados a Segurança Operacional,

deve conter matérias abordando Fatores Humanos na Manutenção aeronáutica.

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16. Modelo de ATA DE REUNIÃO DO GASO

CONAL COM nº 7502-02/ANAC

Endereço: Avenida Santos Dumont, 1001 – Aeroporto de Sorocaba - SP

Ata de Reunião do GASO e dos Colaboradores da empresa Data:

Local: Horário inicial: Horário final:

Participantes:

1.____________________________ 2.____________________________ 3.____________________________ 4.____________________________

5.____________________________ 6.____________________________ 7.____________________________ 8.____________________________

Tóp

ico

s:

1.

2.

3.

4.

5.

1. A

çõe

s p

en

den

tes:

Ação 1: _______________________________________________________ Finalizada Não finalizada Obs.:

Ação 2: _______________________________________________________ Finalizada Não finalizada Obs.:

Ação 3: _______________________________________________________ Finalizada Não finalizada Obs.:

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27/02/2019

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49

2. Identificação de perigos e gerenciamento de riscos Perigo Formulário de análise

1. 2.

3.

4. 3. Ações de divulgação do SGSO

Ação Descrição 1.

2.

4. Outras ações

Ação Descrição 1.

2.

3.

5. Observações

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27/02/2019

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50

17. MODELO DE FORMULÁRIO PARA A DIVULGAÇÃO DAS REUNIÕES MENSAIS DO

SGSO

CONAL COM nº 7502-02/ANAC Endereço: Avenida Santos Dumont, 1001 – Aeroporto de Sorocaba - SP

Aviso da Reunião Mensal do SGSO para Todos

Dia da reuniãoHorário da

reunião

Integrantes do Grupo de Ação - GASO

Nome 1 Nome 2 Nome 3 Nome 4

Tópicos

(Assuntos a serem abordados)

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51

18. FORMULÁRIO DE ANÁLISE DE RISCOS

CONAL COM nº 7502-02/ANAC

Endereço: Avenida Santos Dumont, 1001 – Aeroporto de Sorocaba - SP

FORMULÁRIO DE ANÁLISE DE RISCOS

AVALIAÇÃO INICIAL DE RISCOS

Descrição da situação

Perigo

Consequência

Avaliação do risco

Probabilidade Severidade Nível de risco Classificação

Ações Demandadas e Mitigação

Ações demandadas

Medidas de mitigação

Avaliação de Riscos Pós-mitigação

Perigo

Consequência

Avaliação do risco

Probabilidade Severidade Nível de risco Classificação

Conclusões

Local e data Participantes (nome e assinatura)

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27/02/2019

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ANEXO 1

Colaboradores dos Processos de

Implementação, Operacionalização e Supervisão do

Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional da CONAL

Cargo/Função

Nome

Gestor Responsável Bruno Travaioli Negrão

Gestor do Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional Hélio de Oliveira Almeida

Responsável pela Qualidade Hélio de Oliveira Almeida

Coordenador do Plano de Resposta de Emergência Hélio de Oliveira Almeida

Responsável Técnico Wilson Marcello Júnior

Grupo de Ação da Segurança Operacional

Wilson Marcello Júnior

César Augusto Motta

Alexandre Pregun Neto

Josiane Franco Morais

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27/02/2019

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ANEXO 02

Os reportes voluntários têm como finalidade aumentar a Segurança Operacional e devem ser baseados em fatos ou experiências pessoais que uma vez registrados, possam contribuir para evitar que acidentes ocorram. Os dados aqui contidos são de caráter CONFIDENCIAL E NÃO PUNITIVO, de uso exclusivo do Gestor do Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional da CONAL.

INFORMAÇÕES GERAIS:

Data: Hora: Localidade: Setor:

IDENTIFICAÇÃO (OPCIONAL)

Nome: Telefone: Email:

DESCRIÇÃO

SUGESTÕES

Estas informações serão analisadas pelo Gestor de Segurança Operacional e

manter-se-ão a disposição de todos os colaboradores para acompanhamento.

A CONAL AGRADEÇE PELA SUA PARTICIPAÇÃO EM PROL DA SEGURANÇA OPERACIONAL!

SISTEMA DE GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA OPERACIONAL

REPORTE VOLUNTÁRIO