15/10/12 SISREG III

1/1sisregii inorte.saude.gov.br

Chave:

89042UNIDADE SOLICITANTEUNIDADE SOLICITANTE

Nome: CNES: Solicitante: Autorizador: Videofonista:

SPA BA LBINA MESTRINHO 2012995 65858603220-EDSO N 65858603220-EDSO N ---

UNIDADE EXECUTANTEUNIDADE EXECUTANTE

Nome: CNES:

PO LI A NNA BA RRETO PEREIRA 3027171

Endereço: Numero: Complemento: Bairro:

A V ENIDA GRA NDE C IRC ULA R S/N MO NTE SIA O MO NTE SIA O

Telefone: CEP: Municipio: UF:

(92)36817180 69088-000 MA NA US A M

Prof issional Executante: Data e Horário Atendimento:

RO SA MA RIA LIBO RIO DE O LIV EIRA SEG - 29/10/2012 - 07:30hrs

DADOS DO PACIENTEDADOS DO PACIENTE

Nome do Paciente: CNS:

A NGELA TA T IA NA DA SILV A A RA NGO 898003845057566

Nome da Mae:

MA RIA IV A NETE RO DRIGUES DA SILV A

Logradouro: Endereço: Complemento: Número:

RUA JURIT I --- 86

Bairro: Município: UF: CEP:

C IDA DE DE DEUS MA NA US A M 69000-000

Telefone: Data Nascimento: Idade: Sexo:

92 8245-7692 07/07/1993 19 anos FEMININO

DADOS DA SOLICITAÇÃODADOS DA SOLICITAÇÃO

Código Solicitação: Data da Solicitação: Data de Aprovação: Tipo da Consulta

64633478 15/10/2012 15/10/2012 1ª V EZ

CPF Prof issional Solicitante: Prof issional Solicitante:

--- SA NDRA MA RIA B NUNES

Diagnóstico Inicial: CID: Classif icação de Risco:

EXA ME GERA L E INV EST IGA C A O DE PESSO A S SEM Q UEIXA S O U DIA GNO STIC O

RELA TA DOZ00

AZUL - A tendimento

E letivo

Procedimentos Marcados: Código Unif icado:

C O NSULTA EM DERMA TO LO GIA - GERA L 0301010072

PREPARO PARA O PROCEDIMENTOPREPARO PARA O PROCEDIMENTO

0301010072 - CONSULTA EM DERMATOLOGIA - GERAL

* PA RA C HEGA R NESSA PO LIC LÍNIC A V O C Ê PA SSA PELA RO TA TÓ RIA DA FEIRA DO PRO DUTO R, P ELO SEST/SENA T V A I A TÉ O

FINA L DA A V . GRA NDE C IRC ULA R. ESSA PO LIC LÍNIC A FIC A A TRÁ S DO BA R XEGA MA S, PRÓ XIMO A O PO STO DE GA SO LINA BR. *

C HEGA R 30 MINUTO S DA HO RA MA RC A DA ; * USUÁ RIO S DE 1ª V EZ DEV ERÃ O TRA ZER C A RTEIRA DE IDENT IDA DE E C A RTÃ O DO

SUS; * O NIBUS Q UE PA SSA M PRÓ XIMO 068, 069 E 408, (PA SSA M NO TERMINA L 4);