Síndrome nefrótica

A Síndrome nefrótica é um das formas de apresentação clínica das glomerulopatias. É classicamente definida como a presença de edema, proteinúria, hipoproteinemia e dislipidemia.

Quadro clínico - laboratorial

O principal dado clínico, nos pacientes com síndrome nefrótica não-complicada, é o edema. Quase sempre é de instalação insidiosa, acumulando-se nas áreas de menor resistência. É inicialmente facial, aumenta gradualmente, atingindo o escroto e os membros inferiores. Em casos severos há derrame pleural e ascite. Outros achados clínicos podem ser considerados complicações do estado nefrótico: infecções, hipercoagulabilidade com tendência a troboembolismo e sintomas de hipovolemia.

O sedimento urinário pode conter corpúsculos gordurosos ovais e cilindros hialinos. A hematúria é rara na glomerulopatias por alterações glomerulares mínimas (AGM), mas é freqüente em outras glomerulopatias: glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF), glomerulonefrite membranosa idiopática (GNMI) e glomerulonefrite membrano-proliferativa (GNMP).

A albumina está frequentemente abaixo de 2g/dlA dislipidemia: hipercolesterolemia (LDL, VLDL), hipertrigliceridemia. Com a

hipoalbuminemia há aumento da solicitação hepática, que acaba produzindo mais lipídios e apolipoprotínas.

Fisiopatologia

Mecanismos de proteinúria

Em várias glomerulopatias primárias ou secundárias (GNMI, lúpus) o dano estrutural do glomérulo parece ser a principal causa da proteinúria.

O filtro glomerular contém cargas negativas, principalmente na membrana basal, mas também nas camadas endoteliais e epiteliais. Por isso, é conhecido como o nome de “poliânion glomerular”. A presença dessas cargas dificulta a passagem de proteínas com cargas negativas, como a albumina. Em pacientes com AGM, uma depleção do “poliânion glomerular” parece ser o principal fator para a proteinúria predominante de albumina.

Mecanismos da formação do edema nefrótico

Existem duas hipóteses para a explicação do edema nefrótico. Na primeira, há hipoalbunemia importante com diminuição da pressão oncótica que, atingindo níveis críticos, provocam hipovolemia com ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e retenção de sódio. No segundo mecanismo, não há hipovolemia, e a hipoalbuminemia não é componente crítico da retenção de sódio que é reabsorvido avidamente pelo túbulo distal. Um estado de resistência à ação peptídeo natriurético atrial (PAN) parece ser o principal responsável pelo balanço positivo de sódio, com aumento do volume plasmático e aumento da filtração pelo capilar glomerular.

Obs: A diferença da formação de edema da síndrome nefrítica é que tem uma deficiência na reabsorção de sódio, sendo que é uma síndrome primária e a síndrome nefrótica é devido uma síndrome secundária a pressão oncótica e vascular renal.

Complicações

- Hipercoagulabilidade;- Aumento da agregação plaquetária;- Aumento da atividade pró-coagulante;- Perda urinaria de anticoagulante;- Aumento do plasminogênio;- Estase venosa;- Hemoconcentração (hipovolemia e uso de corticóide).

- Tromboembolismo: 30% TVP de MMII e 4 a 30% trombose de veias renais;

- Infecções;- Perda de IgG na urina: infecção por encapsulados (estrepto, Klebsiela,

Haemofilus).- Perda de complemento na urina (está envolvido na fagocitose): peritonite

bacteriana espontânea.

- Insuficiência renal aguda (pacientes com albumina muito baixa);

Tratamento

1) Restrição de sódio: 2 a 4 gr/dia2) Repouso no leito: evitar a ativação postural do sistema renina-angeotensina-aldosterona.3)Expansão do volume plasmático com concentrado de albumina tem efeito em menos de 50% dos casos, mas pode ser útil em indivíduos com edema refratário e com contra indicação de ultrafiltração.4) Diurético de alça: furosemida – iniciar com 2mg/kg. Evitar diurese de mais de 2 litros ao dia, que causa hidratação e IRA.5) Evitar dieta hiperprotéica: aumenta a proteinúria e não melhora a hipoalbuminemia.6) Uso de antilipemico: Lovastatina e Gemfibrosil7) Tratamento especifico:CORTICOSTERÓIDES

Boa resposta na GN lesões mínimasCITOSTÁTICOS (ciclofosfamida, clorambucil).

Usados na nefrite lúpica, GN membranosaIMUNOSSUPRESSORES (ciclosporina)

Glomeruloesclerose segmentar e focal

Principais glomerulopatias primárias

1- Glomeruloesclerose segmentar focal;2- GN membranosa idiopática;3- Alterações glomerulares mínimas;4- GN membrano-proliferativa.

1- Glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF)

Considerações gerais e quadro clínico

Ela é a causa mais comum de síndrome nefrótica em adultos. O sedimento urinário pode apresentar hematúria e ou piúria e, às vezes, a urina contém glicosúria, aminoacidúria e fosfatúria (dano tubular secundário).

Patogenia

O mecanismo patogênico da glomeruloesclerose segmentar secundária, relacionado à hipertensão e hiperfiltração glomerular. Na GESF primária, acompanhada quase sempre de síndrome nefrótica, parece haver uma injúria primária em células epiteliais.

Fatores genéticos, raciais e diferenças sócio-econômicas são importantes.

Prognóstico e tratamento

Aproximadamente 50% dos pacientes com síndrome nefrótica por GESF esgotam a função renal no prazo de 5 a 15 anos. Os fatores mais importantes na piora do prognóstico são resistência inicial aos corticóides, nível de proteinúria e creatinina iniciais, comprometimento maior do que 30% dos glomérulos observados na microscopia ótica e o grau de fibrose intersticial.Tratamento:

- Corticosteróides: ao usarmos essa droga em dose alta, por períodos superiores há 30 dias, devemos fazer uma análise do risco-benefíco. Pacientes idosos, desnutridos e com infecção em princípio devem fazer apenas tratamento sindrômico ou usar esse tratamento por 30 dias. Entretanto, a maioria dos nefróticos com GEFS é jovem e tolera bem o uso de corticosteróides, em dias alternados, até 90 dias. Sendo que a dose é de 2mg/kg por 3 a 4 meses. Após indução da remissão, a dose deve ser reduzida lentamente para evitarmos recidiva.

- Agentes citotóxicos: para pacientes resistentes e dependentes aos esteróides e para aqueles com importantes efeitos colaterais da corticoterapia, pode-se usar um agente citotóxico. Os esquemas mais empregados utilizam ciclofosfamida ou clorambucil.

2- Glomeurolonefrite membranosa idiopática (GNMI)

Considerações gerias e quadro clínico

A GNMI é rara em crianças, sendo mais comum em homens do que em mulheres, numa proporção de 2:1. Aproximadamente 70% dos casos apresentam-se síndrome nefrótica e 30 têm inicialmente proteinúria não-nefrótica. Nas duas situações, a proteinúria é, na maioria da vezes, pobremente seletiva, o que reflete a severidade da lesão. Pode haver hematúria microscópica e hipertensão arterial.

Patogenia

Aproximadamente 70% dos pacientes com GNMI apresentam antígeno HLA classe II DR3. Como a percentagem de pessoas normais com essa classe de antígeno é

de aproximadamente 20%, o risco relativo de tais pacientes desenvolverem GNM é de 12 vezes. A patogenia da GNM associada à doença sistêmica dependerá da doença básica.

Prognóstico e Tratamento

Vários fatores determinam o prognóstico. Uma lesão intensa, por depósitos continuados, pode produzir uma desorganização muito grande e irreversível da membrana basal.Tratamentoa) Considerações importantes:

- 20-30% têm resolução espontânea;- Individualizar regimes;- Tratar somente casos com síndrome nefrótica;- Excluir doenças prevalente: lúpus, neoplasia, hepatite B e C, drogas;- Risco- benéfico em idosos, desnutridos e paciente com infecções;- Eliminar fatores agravantes: hipertensão, dislipidemia, diabete.

b) Prednisonac) Agentes citotóxicos

- Ciclofosfamida- Clorambucil- Prednisona

d) Ciclosporina

3- Alterações glomerulares mínimas (AGM)

Considerações gerais e quadro clínico

As alterações glomerulares mínimas são um achados comum (80-90%) na microscopia ótica de crianças biopsiada por síndrome nefrótica. Em adultos, representa de 15-20% dos casos de síndrome nefrótica por glomerulopatia primária.

Geralmente, não há hematúria ou hipertensão arterial. A hipovolemia é comum nessa patologia, acorrendo precocemente na recidiva se, muitas vezes, é precipitado por diarréia, uso de diuréticos, drenagem de ascite ou sepse.

Patogenia

Nessa patologia, existem evidências de um distúrbio imunológico.

Prognóstico e tratamento

Quando não houver doença sistêmica associada, o prognóstico é bom, particularmente em crianças. Em adultos, podem ocorrer remissões espontâneas em até 30% dos casos, em crianças esse índice pode ser maior.

A mortalidade deve-se principalmente a infecções e, em adultos, à doença cardiovascular. O prognóstico parece ser pior nas variantes com “proliferação mesangial” e “com depósitos de IgM”.

O uso racional de corticosteróides, agentes citotóxicos e antibióticos e adoção de medidas gerais diminuíram significativamente a morbidade e mortalidade em adultos e a crianças com síndrome nefrótica por alterações glomerulares mínimas.

Tratamento- Corticosteróides (prednisona);

Obs: a suspensão precoce ou abrupta aumenta a incidência de recidiva. O risco é maior na esquema curto ou intermediário e menor no esquema longo.

- Agentes citotóxicos (ciclofosfamida e clorambucil).

4- Glomerulonefrite membrano-proliferativa (GNMP)

Considerações gerais e quadro clínico

Representa 25% das glomerulonefrites com Insuficiência renal terminal. A hipertensão arterial ocorre inicialmente em 30% dos casos e, na fase de insuficiência renal avançada, em praticamente todos os pacientes.

Prognóstico e Tratamento

1- Considerações iniciaisa) progressão para IR se HÁ e síndrome nefróticab) resolução espontânea em 10%c) recorrência em transplante 20-30%d) resposta ao tratamento sem definição clara.

2- Dipiridamol + aspirina3- Prednisona4- Ciclofosfamida + prednisona5-Clorambucil + prednisona6- Ciclosporina

Síndrome nefróticaOrigem: Wikipédia, a enciclopédia livre.

A síndrome nefrótica é um conjunto de sinais, sintomas e achados laboratoriais que se desenvolvem quando ocorre uma elevação exagerada da permeabilidade dos glomérulos renais às proteínas, ocasionando em proteinúria (aumento da taxa de proteínas na urina).

Na síndrome nefrótica, a proteinúria é superior a 3,5g/1,73m2/24h, ou seja, em 24 horas, a quantidade de proteínas encontradas na urina deve ser maior que 3,5 gramas (no adulto). Na criança, o valor de referência é uma taxa de proteinúria acima de 50 miligramas por quilo (em 24 horas).

Outros achados laboratoriais decorrentes da proteinúria elevada são:

Hipoalbuminemia : queda dos níveis séricos de albumina. Edema : desequilíbrio entre pressão hidrostática e pressão oncótica. Hiperlipidemia /Lipidúria: aumento da lipoproteína LDL.

Índice

[esconder] 1 Patogenia 2 Classificação e causas

o 2.1 Classificação etiológica o 2.2 Classificação histológica o 2.3 Causas primárias o 2.4 Causas secundárias

2.4.1 Causas secundárias de acordo com o padrão histológico 3 Referências 4 Ver também

5 Ligações externas

[editar] Patogenia

Diferentemente do que ocorre na síndrome nefrítica, na síndrome nefrótica não há invasão glomerular por células inflamatórias (glomerulonefrite), mas sim um importante comprometimento da permeabilidade glomerular, tornando os glomérulos incapazes de reter macromoléculas, como as proteínas, justificando o aumento da quantidade de proteínas na urina.

Grande parte dos distúrbios que afetam os glomérulos podem acarretar em síndrome nefrótica (evolução lenta e insidiosa), incluindo também os que participam na síndrome nefrítica (rápida evolução).

Nesta síndrome há perda constante de proteína sérica na urina (proteinúria maciça) e hipoalbuminemia (baixa albuminaa no sangue), causando edema generalizado (anasarca) decorrente à perda da pressão oncótica.

[editar] Classificação e causas

A síndrome nefrótica possui muitas causas e pode ser causada por uma doença limitada ao rim, sendo chamada de síndrome nefrótica primária, ou uma condição que afete o rim e outras partes do corpo, chamada de síndrome nefrótica secundária.

[editar] Classificação etiológica

Uma classificação ampla da síndrome nefrótica baseada na etiologia:

     

Síndromenefrótica

       

 

                 

 

               

Primária       Secundária

[editar] Classificação histológica

A sindrome nefrótica é frequentemente classificada histologicamente:

                       

Síndrome nefrótica

         

       

                                         

   

                                           

     

Lesão mínima

     

Glomeruloesclerose segmentar e focal

     

Nefropatia membranosa

     

Glomerulonefrite membranoproliferativa

[editar] Causas primárias

As causas primárias de síndrome nefrótica geralmente são as descritas pela histologia: Doença de lesão mínima, glomeruloesclerose segmentar e focal e nefropatia membranosa.

Elas são consideradas como diagnóstico de exclusão, já que são diagnosticadas somente após outras causas terem sido descartadas.

[editar] Causas secundárias

As causas secundárias de síndrome nefrótica possuem os mesmos padrões histológicos das causas primárias, no entanto podem exibir algumas diferenças sugerindo uma causa secundária como corpos de inclusão.

[editar] Causas secundárias de acordo com o padrão histológico

Nefropatia membranosa[1]

Hepatite B Síndrome de Sjögren Lupus eritematoso sistêmico (LES) Diabetes mellitus Sarcoidose Sífilis Drogas Câncer

Glomeruloesclerose segmentar e focal [1]

Nefroesclerose hipertensiva HIV Diabetes mellitus Obesidade

Doença de lesão mínima

Drogas Câncer, especialmente linfoma de Hodgkin