síndrome nefrótica lívia fernandes - interna serviço de nefrologia - hgf

Síndrome nefróticaSíndrome nefrótica

Lívia Fernandes - InternaLívia Fernandes - Interna

Serviço de Nefrologia - HGFServiço de Nefrologia - HGF


Conjunto de sinais, sintomas e achados Conjunto de sinais, sintomas e achados laboratoriais secundários à proteinúria laboratoriais secundários à proteinúria maciçamaciça

Proteinúria > 3,5g/dia (adultos) Proteinúria > 3,5g/dia (adultos)

> 50mg/kg/dia (crianças)> 50mg/kg/dia (crianças)

HipoproteinemiaHipoproteinemia

EdemaEdema

Hiperlipidemia/lipidúriaHiperlipidemia/lipidúria

ProteinúriaProteinúria

““Glomerular” x “Tubular” x “Transbordamento”Glomerular” x “Tubular” x “Transbordamento”

SeletivaSeletiva– Perda da carga eletrostática negativa da MBGPerda da carga eletrostática negativa da MBG– Sem alterações estruturaisSem alterações estruturais

Não-seletivaNão-seletiva– Perda dos podócitos e dos diafragmas em fendaPerda dos podócitos e dos diafragmas em fenda– Presença de alterações estruturais – fendas de Presença de alterações estruturais – fendas de

filtraçãofiltração

HipoproteinemiaHipoproteinemia

Proteína perdidaProteína perdida ResultadoResultado

AlbuminaAlbumina EdemaEdema

Anti-trombina IIIAnti-trombina III HipercoagulabilidadeHipercoagulabilidade

Globulina de ligação da Globulina de ligação da tiroxinatiroxina

Anormalidades Anormalidades laboratoriaislaboratoriais

Proteína fixadora de Proteína fixadora de colecalciferolcolecalciferol

Hiperparatireoidismo Hiperparatireoidismo secundáriosecundário

TransferrinaTransferrina Anemia micro-hipoAnemia micro-hipo

Imunoglobulinas – IgGImunoglobulinas – IgG InfecçõesInfecções

Hipoalbuminemia Hipoalbuminemia

Agravada porAgravada por– Aumento do catabolismo renalAumento do catabolismo renal– Síntese hepática inadequada Síntese hepática inadequada

Edema Edema

Pressão oncótica x pressão hidrostáticaPressão oncótica x pressão hidrostática

Teoria do Teoria do underfillingunderfilling

Teoria do Teoria do overflowoverflow

EdemaEdema

HiperlipidemiaHiperlipidemia

LDLLDL

Aumento da síntese hepática de proteínasAumento da síntese hepática de proteínas

Aumento da perda urinária de proteínas Aumento da perda urinária de proteínas reguladoras do metabolismo lipídicoreguladoras do metabolismo lipídico

Aterogênese aceleradaAterogênese acelerada

Estatinas?Estatinas?

ComplicaçõesComplicações

Hipercoagulabilidade Hipercoagulabilidade

Aterogênese aceleradaAterogênese acelerada

InfecçõesInfecções


FatoresFatores– Perda de anti-trombina IIIPerda de anti-trombina III– HiperfibrinogenemiaHiperfibrinogenemia– Alteração dos níveis/atividade das proteínas C Alteração dos níveis/atividade das proteínas C

e Se S– Maior agregação plaquetáriaMaior agregação plaquetária– Comprometimento da fibrinóliseComprometimento da fibrinólise


Trombose venosa/arterial periféricaTrombose venosa/arterial periférica

Embolia pulmonarEmbolia pulmonar

Trombose de veia renalTrombose de veia renal– Glomerulopatia membranosaGlomerulopatia membranosa– Glomerulopatia membranoproliferativaGlomerulopatia membranoproliferativa– AmiloidoseAmiloidose

TVRTVR

Crônica: assintomáticaCrônica: assintomática

Manifestações clínicasManifestações clínicas– Dor súbita nos flancos ou virilhaDor súbita nos flancos ou virilha– Varicocele à esquerdaVaricocele à esquerda– Hematúria macroscópicaHematúria macroscópica– Mudanças no padrão de proteinúriaMudanças no padrão de proteinúria– Redução inexplicada do débito urinárioRedução inexplicada do débito urinário– Assimetria de tamanho/função dos rinsAssimetria de tamanho/função dos rins

TVR/TVPTVR/TVP

TratamentoTratamento– Anticoagulação a longo prazoAnticoagulação a longo prazo– Heparina (doses acima das convencionais)Heparina (doses acima das convencionais)– Heparina BPMHeparina BPM– Anticoagulação oral a partir do 3º diaAnticoagulação oral a partir do 3º dia– Meta: TTPa 2-2,5Meta: TTPa 2-2,5

InfecçõesInfecções

Queda dos níveis de IgGQueda dos níveis de IgG

Redução da capacidade de opsonizaçãoRedução da capacidade de opsonização

Suscetibilidade a infecções por bactérias Suscetibilidade a infecções por bactérias encapsuladasencapsuladas– S. pneumoniaeS. pneumoniae– H. influenzaeH. influenzae– Salmonella sp.Salmonella sp.

Tratamento Tratamento

Tratamento específico da entidade Tratamento específico da entidade morfológica e da doença causalmorfológica e da doença causal

Controle da proteinúriaControle da proteinúria– iECA: Reduz a PFG e evita a GEFS mediada iECA: Reduz a PFG e evita a GEFS mediada

hemodinamicamentehemodinamicamente

Complicações nefróticasComplicações nefróticas


Glomeruloesclerose diabéticaGlomeruloesclerose diabética

AmiloidoseAmiloidose

Doença por lesão mínimaDoença por lesão mínima

Glomeruloesclerose focal e segmentarGlomeruloesclerose focal e segmentar

Glomerulopatia membranosaGlomerulopatia membranosa

Glomerulonefrite membranoproliferativaGlomerulonefrite membranoproliferativa

Glomerulonefrite proliferativa mesangialGlomerulonefrite proliferativa mesangial

Doenças renais primárias Doenças renais primárias que se manifestam com que se manifestam com

Síndrome NefróticaSíndrome Nefrótica

IntroduçãoIntrodução

Diagnóstico de exclusãoDiagnóstico de exclusão

Principais causas de síndrome nefrótica Principais causas de síndrome nefrótica secundária a doenças sistêmicas: DM e secundária a doenças sistêmicas: DM e amiloidoseamiloidose

Classificação histopatológica através da Classificação histopatológica através da análise por MO, ME e MIFanálise por MO, ME e MIF

Doença por lesão mínimaDoença por lesão mínima

80% das síndromes nefróticas em crianças80% das síndromes nefróticas em crianças

20% das síndromes nefróticas em adultos20% das síndromes nefróticas em adultos

Antiga nefrose lipóideAntiga nefrose lipóide

MOMO– Ausência de alterações morfológicas Ausência de alterações morfológicas

glomerularesglomerulares– Acúmulo de lipídios nas células dos túbulos Acúmulo de lipídios nas células dos túbulos

proximaisproximais

Etiopatogenia Etiopatogenia

Origem auto-imuneOrigem auto-imune– Resposta à corticoterapiaResposta à corticoterapia– Alterações nos linfócitos circulantesAlterações nos linfócitos circulantes– Recidiva associada a infecções viraisRecidiva associada a infecções virais

Perda da carga negativa glomerularPerda da carga negativa glomerular– Linfocina de carga + neutralizando a carga Linfocina de carga + neutralizando a carga

negativa da MBG?negativa da MBG?

HistopatologiaHistopatologia

Pobreza de achados à MOPobreza de achados à MO– Discreta hipercelularidade mesangialDiscreta hipercelularidade mesangial– Hipertrofia dos podócitosHipertrofia dos podócitos– Gotículas de lipídios nas células dos TPGotículas de lipídios nas células dos TP

ME ME – Fusão e apagamento dos processos Fusão e apagamento dos processos

podocitáriospodocitários– Pouca esclerose focal e segmentarPouca esclerose focal e segmentar– Alguma proliferação mesangialAlguma proliferação mesangial

Histopatologia Histopatologia

MIFMIF– Ausência de depósitos de Ig/complementoAusência de depósitos de Ig/complemento

Alterações comuns a todas as síndromes Alterações comuns a todas as síndromes de proteinúria intensade proteinúria intensa

Diagnóstico anatomopatológico de Diagnóstico anatomopatológico de exclusãoexclusão

ME: fusão dos podócitosME: fusão dos podócitos

Quadro clínicoQuadro clínico

Predomina em crianças de até 10 anosPredomina em crianças de até 10 anos

Síndrome nefrótica francaSíndrome nefrótica franca

Ausência de HAS e hematúriaAusência de HAS e hematúria

Precedida por infecção viral ou Precedida por infecção viral ou respiratóriarespiratória

Associação a asma e eczemaAssociação a asma e eczema

Períodos de remissão espontâneaPeríodos de remissão espontânea

TVR raraTVR rara


Instabilidade hemodinâmica com choque Instabilidade hemodinâmica com choque hipovolêmico, precipitado por diarréia, hipovolêmico, precipitado por diarréia, sepse, uso de diuréticos ou drenagem sepse, uso de diuréticos ou drenagem excessiva de líquido ascíticoexcessiva de líquido ascítico

Dor abdominal + febre + vômitos Dor abdominal + febre + vômitos investigar PBEinvestigar PBE

Pesquisar condições que se associam à Pesquisar condições que se associam à DLMDLM

Condições associadas a DLMCondições associadas a DLM

IdiopáticaIdiopática

Linfoma de HodgkinLinfoma de Hodgkin

Drogas: AINEs, ampicilina, rifampicina, Drogas: AINEs, ampicilina, rifampicina, interferon interferon , sais de ouro, D-penicilamina, sais de ouro, D-penicilamina

HIVHIV

Neoplasias sólidasNeoplasias sólidas

Quadro laboratorialQuadro laboratorial

Função renal preservadaFunção renal preservada

Proteinúria nefrótica seletivaProteinúria nefrótica seletiva

Albumina sérica < 2g/dlAlbumina sérica < 2g/dl

SU “inocente”SU “inocente”

Hematúria microscópica - 20%Hematúria microscópica - 20%

Sem consumo de complementoSem consumo de complemento

IgG e IgG e IgMIgM

Curso clínicoCurso clínico

FavorávelFavorável

5% das crianças evoluem para DRT5% das crianças evoluem para DRT

Alternância de períodos de remissão e Alternância de períodos de remissão e recidiva, desencadeada por infecção viralrecidiva, desencadeada por infecção viral

Resposta dramática aos corticóides Resposta dramática aos corticóides – 80% remissão completa80% remissão completa

TratamentoTratamento

Predinisona 1-2mg/kg/dia por 4-6 semanasPredinisona 1-2mg/kg/dia por 4-6 semanasPredinisona 0,7-1mg/kg/dia 4-6 semanasPredinisona 0,7-1mg/kg/dia 4-6 semanasInterromper com melhora da proteinúriaInterromper com melhora da proteinúria50% - forma recidivante freqüente50% - forma recidivante freqüenteCiclofosfamida 2mg/kg/diaCiclofosfamida 2mg/kg/diaCiclosporina 4-5 mg/kg/diaCiclosporina 4-5 mg/kg/diaClorambucil 0,2mg/kg/diaClorambucil 0,2mg/kg/diaLevamisol 2,5mg/kg em dias alternados Levamisol 2,5mg/kg em dias alternados por 6-12 mesespor 6-12 meses

GEFSGEFS

Lesão glomerular caracterizada por esclerose e Lesão glomerular caracterizada por esclerose e colapso capilar em parte dos glomérulos e em colapso capilar em parte dos glomérulos e em parte das alças de cada glomérulo afetadoparte das alças de cada glomérulo afetado

Entidade isolada ou espectro de DLM? Entidade isolada ou espectro de DLM?

10-15% das síndromes nefróticas em crianças e 10-15% das síndromes nefróticas em crianças e 15-20% em adultos15-20% em adultos

GEFSiGEFSi– 25-35 anos25-35 anos– Negros (principal causa de síndrome nefrótica não-Negros (principal causa de síndrome nefrótica não-

diabética)diabética)

Histopatologia - GEFSiHistopatologia - GEFSi

Esclerose glomerular: deposição de Esclerose glomerular: deposição de material homogêneo não-fibrilar com a material homogêneo não-fibrilar com a mesma composição da MBG e da matrizmesma composição da MBG e da matrizColapso de capilares glomerulares em Colapso de capilares glomerulares em meio ao material hialinomeio ao material hialinoInício: regiões adjacentes ao túbulo Início: regiões adjacentes ao túbulo contorcido proximal dos glomérulos contorcido proximal dos glomérulos justamedularesjustamedularesDepósitos de IgM e C3 nas áreas de Depósitos de IgM e C3 nas áreas de escleroseesclerose

Histopatologia - GEFSiHistopatologia - GEFSi

MEME– Tumefação e descolamento dos podócitos da Tumefação e descolamento dos podócitos da

MBGMBG– Fusão dos processos podocitários nas Fusão dos processos podocitários nas

regiões não acometidas pela escleroseregiões não acometidas pela esclerose– Transição para células espumosas, Transição para células espumosas,

degeneração celular e necrosedegeneração celular e necrose

Variação da normalidade: esclerose Variação da normalidade: esclerose glomerular focal global sem atrofia tubularglomerular focal global sem atrofia tubularBiópsia percutânea falso -Biópsia percutânea falso -

Colapso glomerular parcialColapso glomerular parcial

Etiologia - GEFSiEtiologia - GEFSi

Origem não-imuneOrigem não-imune

Lesões túbulo-intersticiais antecedem as Lesões túbulo-intersticiais antecedem as glomerulares glomerulares

OutrosOutros– Hiperplasia de células epiteliaisHiperplasia de células epiteliais– Hiperfluxo glomerularHiperfluxo glomerular– Lesão endotelial do capilar glomerular com Lesão endotelial do capilar glomerular com

adesão plaquetária e formação de adesão plaquetária e formação de microtrombosmicrotrombos

Patogenia – GEFS 2ªPatogenia – GEFS 2ª

Seqüela direta de doença glomerular Seqüela direta de doença glomerular necrosantenecrosante– LES, vasculites sistêmicas, nefropatia por IgALES, vasculites sistêmicas, nefropatia por IgA

Vasodilatação renal com hiperfluxo Vasodilatação renal com hiperfluxo glomerularglomerular– Nefropatia diabética, anemia falciformeNefropatia diabética, anemia falciforme

Sobrecarga de glomérulos remanescentesSobrecarga de glomérulos remanescentes– HAS, nefropatia por refluxo, pós-nefrectomiaHAS, nefropatia por refluxo, pós-nefrectomia

GEFS 2ªGEFS 2ª

Origem não-estabelecidaOrigem não-estabelecida– Uso de heroínaUso de heroína– NeoplasiasNeoplasias– HIV – glomeruloesclerose focal colapsanteHIV – glomeruloesclerose focal colapsante

Quadro clínico e laboratorialQuadro clínico e laboratorial

GEFSi GEFSi – 67%: proteinúria nefrótica aguda67%: proteinúria nefrótica aguda– 33%: proteinúria sub-nefrótica + HAS + piúria + 33%: proteinúria sub-nefrótica + HAS + piúria +

hematúria microscópica + disfunção renal leve hematúria microscópica + disfunção renal leve – Ausência de edema e hipoalbuminemia Ausência de edema e hipoalbuminemia

importantesimportantes– Complemento sérico normalComplemento sérico normal– Redução dos níveis séricos de IgGRedução dos níveis séricos de IgG

GEFS 2ª: proteinúria não-nefrótica insidiosaGEFS 2ª: proteinúria não-nefrótica insidiosaProteinúria não-seletivaProteinúria não-seletiva


25% remitem com corticoterapia25% remitem com corticoterapia

15% recidivam e evoluem para IRC 15% recidivam e evoluem para IRC precocementeprecocemente

60% não respondem aos corticóides, 60% não respondem aos corticóides, persistem com proteinúria e queda persistem com proteinúria e queda progressiva da TFG, evoluindo para DRC progressiva da TFG, evoluindo para DRC

TratamentoTratamento

Corticoterapia a longo prazoCorticoterapia a longo prazo– 20-30% de remissão20-30% de remissão

Ciclofosfamida 2mg/kg/dia - 12 semanasCiclofosfamida 2mg/kg/dia - 12 semanas

Ciclosporina 0,5mg/kg/diaCiclosporina 0,5mg/kg/dia– Contra-indicações: HAS, IR, lesão túbulo-Contra-indicações: HAS, IR, lesão túbulo-

intersticialintersticial

Redução da proteinúriaRedução da proteinúria– iECAiECA

GEFS e transplante renalGEFS e transplante renal

20-40% recidivam – maioria no 1º mês20-40% recidivam – maioria no 1º mês

15% perda do enxerto15% perda do enxerto

80% de recidiva após 1ª perda de enxerto80% de recidiva após 1ª perda de enxerto

Fatores predisponentesFatores predisponentes– Idade < 15 anosIdade < 15 anos– Rápida progressão para IRRápida progressão para IR– Proliferação mesangial nos rins primitivosProliferação mesangial nos rins primitivos

GN proliferativa mesangialGN proliferativa mesangial

10% das síndromes nefróticas idiopáticas10% das síndromes nefróticas idiopáticas

Proliferação celular do mesângioProliferação celular do mesângio

Idiopática ou secundáriaIdiopática ou secundária– LES, crioglobulinemia essencial, vasculites, LES, crioglobulinemia essencial, vasculites,

endocardite infecciosa, HIV, esquistossomoseendocardite infecciosa, HIV, esquistossomose

Patogenia Patogenia

Pouco conhecidaPouco conhecida

Aumento difuso da celularidade glomerular Aumento difuso da celularidade glomerular – Proliferação de células mesangiais e endoteliaisProliferação de células mesangiais e endoteliais– Infiltração de monócitosInfiltração de monócitos

Deposição inicial de IgG e C3Deposição inicial de IgG e C3

Comprometimento glomerular uniformeComprometimento glomerular uniforme

Doença de Berger: GNPM por deposição de Doença de Berger: GNPM por deposição de IgAIgA

Quadro clínico e laboratorialQuadro clínico e laboratorial

Maior causa de proteinúria isoladaMaior causa de proteinúria isolada

Síndrome nefrótica insidiosaSíndrome nefrótica insidiosa

Proteinúria maciçaProteinúria maciça

Hematúria macroscópica recorrenteHematúria macroscópica recorrente

Função renal preservadaFunção renal preservada

Complemento sérico normalComplemento sérico normal

Curso clínico e tratamentoCurso clínico e tratamento

Heterogeneidade diagnóstica Heterogeneidade diagnóstica prognóstico variável prognóstico variável

Pode evoluir para DRT quando há GEFS Pode evoluir para DRT quando há GEFS associada ou proteinúria nefrótica associada ou proteinúria nefrótica persistentepersistente

CorticoterapiaCorticoterapia


Principal causa de síndrome nefrótica em Principal causa de síndrome nefrótica em adultosadultos

Rara em criançasRara em crianças

Aparente predomínio entre brancosAparente predomínio entre brancos

60-70% sexo masculino60-70% sexo masculino

45-50 anos45-50 anos


Idiopática Idiopática Secundária (1/3)Secundária (1/3)– Infecções: hepatite B ou C, esquistossomose, Infecções: hepatite B ou C, esquistossomose,

malária, hanseníase, sífilis, filariose, malária, hanseníase, sífilis, filariose, hidatidosehidatidose

– Neoplasias: carcinomas de mama, pulmão, Neoplasias: carcinomas de mama, pulmão, cólon, estômagocólon, estômago

– Medicações: fenoprofeno, D-penicilamina, Medicações: fenoprofeno, D-penicilamina, captopril, sais de ourocaptopril, sais de ouro

– Colagenoses: LESColagenoses: LES

EtiopatogeniaEtiopatogenia

Formação de imunocomplexos Formação de imunocomplexos in situin situ

Anticorpos contra antígenos presentes Anticorpos contra antígenos presentes nas células epiteliais viscerais nas células epiteliais viscerais

Anticorpos contra proteínas estranhas Anticorpos contra proteínas estranhas ligadas à MBGligadas à MBG

Histologia Histologia

Comprometimento glomerular uniforme Comprometimento glomerular uniforme sem hipercelularidadesem hipercelularidade

MOMO– Espessamento difuso da MBGEspessamento difuso da MBG– Estádio I: MBG normalEstádio I: MBG normal– Estádio II: espículas na MBG com aspecto de Estádio II: espículas na MBG com aspecto de

pentepente– Estádio III: MBG com aspecto de correnteEstádio III: MBG com aspecto de corrente– Estádio IV: espessamento global da MBGEstádio IV: espessamento global da MBG

Histologia - MOHistologia - MO

Histopatologia Histopatologia

ME: depósitos eletrondensos subepiteliais ME: depósitos eletrondensos subepiteliais ou intramembranosos, com apagamento ou intramembranosos, com apagamento dos processos podocitáriosdos processos podocitários

MIF: depósitos imunes de IgG e C3 ao MIF: depósitos imunes de IgG e C3 ao longo da superfície subepitelial de todas longo da superfície subepitelial de todas as alças capilares glomerulares, com as alças capilares glomerulares, com aspecto finamente granularaspecto finamente granular

Histologia – ME e MIFHistologia – ME e MIF

Manifestações clínicasManifestações clínicas

Forma assintomática – proteinúria isoladaForma assintomática – proteinúria isoladaSíndrome nefrótica insidiosa 20-30%Síndrome nefrótica insidiosa 20-30%Complicações: trombose da veia renal e Complicações: trombose da veia renal e superposição de nefrite por anti-MBGsuperposição de nefrite por anti-MBGProteinúria não-seletivaProteinúria não-seletivaHematúria microscópica – 30%Hematúria microscópica – 30%Complemento sérico normalComplemento sérico normalCreatinina normalCreatinina normal

Diagnóstico Diagnóstico

Biópsia renalBiópsia renal

Triagem para condições associadas a GMTriagem para condições associadas a GM– FANFAN– VDRLVDRL– Complemento séricoComplemento sérico– HBsAgHBsAg– Anti-DNAAnti-DNA– FRFR


25% remissão espontânea total em 5 anos25% remissão espontânea total em 5 anos

25% remissão parcial espontânea25% remissão parcial espontânea

50% evoluem para IRC em 15 anos50% evoluem para IRC em 15 anos

Complicação: TVR Complicação: TVR embolia pulmonar embolia pulmonar

Fatores de pior prognósticoFatores de pior prognóstico– Sexo masculino, idade avançada, síndrome Sexo masculino, idade avançada, síndrome

nefrótica persistente, HAS, nefrótica persistente, HAS, TFG ao TFG ao diagnóstico, lesão túbulo-intersticial à biópsiadiagnóstico, lesão túbulo-intersticial à biópsia


Tratamento sintomáticoTratamento sintomático

Tratamento específicoTratamento específico– Metilprednisolona IV + ciclofosfamida por 6-Metilprednisolona IV + ciclofosfamida por 6-

12 meses12 meses– Síndrome nefrótica sintomática graveSíndrome nefrótica sintomática grave– Falência renal progressivaFalência renal progressiva

GN membranosa e Tx renalGN membranosa e Tx renal

20% de recidiva20% de recidiva

10 meses após o transplante10 meses após o transplante

Perda do enxerto – raraPerda do enxerto – rara

1-2% GN 1-2% GN de novode novo – > 70% - síndrome nefrótica> 70% - síndrome nefrótica– 30-40% perdem enxerto30-40% perdem enxerto

GN membranoproliferativaGN membranoproliferativa

70% < 30 anos70% < 30 anos

52-58% sexo feminino52-58% sexo feminino

GN membranoproliferativaGN membranoproliferativa

Aumento da celularidade mesangial entre Aumento da celularidade mesangial entre as alças capilares e o epitélio visceralas alças capilares e o epitélio visceral

IdiopáticaIdiopática

InfecciosaInfecciosa– Hepatite C, malária, esquistossomose, HIV, Hepatite C, malária, esquistossomose, HIV,

abscesso visceral, endocardite infecciosaabscesso visceral, endocardite infecciosa

Neoplasia: leucemia linfocítica crônicaNeoplasia: leucemia linfocítica crônica

Colagenoses: LES (nefrite lúpica tipo IV)Colagenoses: LES (nefrite lúpica tipo IV)

Histologia - MO Histologia - MO

GNMP I e IIGNMP I e II– Hipercelularidade glomerularHipercelularidade glomerular– Proliferação da matriz e células mesangiaisProliferação da matriz e células mesangiais– Duplicação da MBG (rara no tipo II)Duplicação da MBG (rara no tipo II)

Depósitos imunes subendoteliaisDepósitos imunes subendoteliais

Endotélio forma nova MBGEndotélio forma nova MBG

Tecido mesangial se interpõe para fagocitar depósitos Tecido mesangial se interpõe para fagocitar depósitos imunesimunes

– Crescentes circunferenciais (GNMP II)Crescentes circunferenciais (GNMP II)– Tipo III = GNMP I + nefropatia membranosaTipo III = GNMP I + nefropatia membranosa

Histologia - MOHistologia - MO

Histologia - ME Histologia - ME

GNMP IGNMP I– Prolongamento da célula mesangial, Prolongamento da célula mesangial,

citoplasma de célula endotelial e depósitos citoplasma de célula endotelial e depósitos elétron-densos subendoteliaiselétron-densos subendoteliais

– Ruptura e replicação da lâmina densaRuptura e replicação da lâmina densa– Depósitos subepiteliais e espículas na MBGDepósitos subepiteliais e espículas na MBG

GNMP IIGNMP II– Deposição linear intramembranosa de Deposição linear intramembranosa de

substância de maior densidade que a MBGsubstância de maior densidade que a MBG

Histologia - MEHistologia - ME

Histologia - MIFHistologia - MIF

Tipo ITipo I– Depósitos subendoteliais de C3, IgG e IgMDepósitos subendoteliais de C3, IgG e IgM

Tipo II Tipo II – Depósitos eletrodensos dentro da MBG com Depósitos eletrodensos dentro da MBG com

pouca ou nenhuma Igpouca ou nenhuma Ig– Deposição de complemento (C3) em 100%Deposição de complemento (C3) em 100%– Mesângio, deposição granularMesângio, deposição granular– MBG, deposição linear, granular, rugosa, MBG, deposição linear, granular, rugosa,

nodularnodular

Patogenia Patogenia

GNMP I: doença por GNMP I: doença por imunocomplexosimunocomplexos

GNMP II: doença auto-GNMP II: doença auto-imune?imune?– Fator nefrítico C3 – IgG Fator nefrítico C3 – IgG

anti-C3 convertaseanti-C3 convertase


50% síndrome nefrótica50% síndrome nefrótica50% proteinúria isolada + microhematúria50% proteinúria isolada + microhematúria– 15-20% síndrome nefrítica (GNMP II)15-20% síndrome nefrítica (GNMP II)

> 50% história recente de infecção > 50% história recente de infecção respiratóriarespiratóriaAo diagnóstico:Ao diagnóstico:– 50% redução da TFG e 30% HAS50% redução da TFG e 30% HAS

Alta associação à TVRAlta associação à TVRHipocomplementemia > 8 semanasHipocomplementemia > 8 semanas


Ao diagnósticoAo diagnóstico– 40-60% 40-60% TFG TFG – 10-25% ClCr < 40 ml/min ou Cr > 5 mg/dl10-25% ClCr < 40 ml/min ou Cr > 5 mg/dl

Sinais de mau prognósticoSinais de mau prognóstico– Síndrome nefróticaSíndrome nefrótica– HASHAS– Insuficiência renalInsuficiência renal– Presença de crescentesPresença de crescentes– Lesão túbulo-intersticialLesão túbulo-intersticial

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

GNPE com proteinúria nefróticaGNPE com proteinúria nefrótica– Consome complemento < 8 semanasConsome complemento < 8 semanas– Precipitada por infecção estreptocócicaPrecipitada por infecção estreptocócica– Mesmo período de incubaçãoMesmo período de incubação


Maioria - Maioria - progressiva da função renal progressiva da função renal

1/3 – remissão parcial e transitória1/3 – remissão parcial e transitória

2-10% - remissão completa2-10% - remissão completa


GNMP IGNMP I– 70-85% sem redução importante da função 70-85% sem redução importante da função

renalrenal

GNMP IIGNMP II– Curso variávelCurso variável– Tratamento ineficazTratamento ineficaz

Corticoterapia controversaCorticoterapia controversa

HAS HAS iECA iECA

GNMP e transplante renalGNMP e transplante renal

RecidivaRecidiva– 20-30% tipo I 20-30% tipo I – 70-100% tipo II70-100% tipo II

DiagnósticoDiagnóstico– 10-30 meses após Tx tipo I 10-30 meses após Tx tipo I – imediato tipo IIimediato tipo II

Fatores preditores de recorrênciaFatores preditores de recorrência– Rápida progressão para IRRápida progressão para IR– Extensos crescentes nos rins primitivosExtensos crescentes nos rins primitivos

Glomerulopatia fibrilar Glomerulopatia fibrilar imunotactóideimunotactóide

1% das biópsias renais1% das biópsias renais

Etiologia indefinidaEtiologia indefinida

Quase 100% proteinúriaQuase 100% proteinúria

> 50% síndrome nefrótica> 50% síndrome nefrótica

Maioria: hematúria, HAS e IRMaioria: hematúria, HAS e IR

Histologia Histologia

MOMO– Expansão mesangialExpansão mesangial– Espessamento da MBG com material PAS +Espessamento da MBG com material PAS +– GN proliferativa com crescentes GN proliferativa com crescentes

MEME– Feixes de microfibrilas e microtúbulos Feixes de microfibrilas e microtúbulos

dispostos aleatoriamente (GP fibrilar) ou dispostos aleatoriamente (GP fibrilar) ou organizados (GP imunotactóide)organizados (GP imunotactóide)

Curso clínico e tratamentoCurso clínico e tratamento

Maior incidência de neoplasias malignas Maior incidência de neoplasias malignas linfoproliferativas na variante linfoproliferativas na variante imunotactóideimunotactóide

Sem tratamento comprovadoSem tratamento comprovado

Pode evoluir para DRT em 1-10 anosPode evoluir para DRT em 1-10 anos

Resumo Resumo

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