síndrome do desconforto respiratório agudo simpósio sul brasileiro de fisioterapia maringá...
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Síndrome do Síndrome do Desconforto Desconforto
Respiratório AgudoRespiratório Agudo
Síndrome do Síndrome do Desconforto Desconforto
Respiratório AgudoRespiratório Agudo
Simpósio Sul Brasileiro de Fisioterapia Simpósio Sul Brasileiro de Fisioterapia MaringáMaringá
Outubro de 2012Outubro de 2012
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Síndrome do Síndrome do Desconforto Desconforto
Respiratório AgudoRespiratório Agudo
Síndrome do Síndrome do Desconforto Desconforto
Respiratório AgudoRespiratório Agudo
Eduardo Juan TrosterEduardo Juan TrosterCoordenador do CTI-Pediátrico do Hospital Coordenador do CTI-Pediátrico do Hospital
Israelita Albert EinsteinIsraelita Albert Einstein
Professor Livre Docente do Departamento de Professor Livre Docente do Departamento de Pediatria da FMUSPPediatria da FMUSP
[email protected]@einstein.br2
ARDS
1. Definição2. Epidemiologia3. Etiologia4. Fisiopatologia5. Abordagem Farmacológica 6. Abordagem Ventilatória
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Definição
• Em 1967, Ashbaugh et al definiram o padrão clínico como: - Dispnéia intensa- Taquipnéia - Cianose refratária a oxigenoterapia- Perda da complacência pulmonar- Infiltrado alveolar difuso
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Definição
No relato inicial dos 12 pacientes , 7 morreram e na autopsia:- Presença de Membrana Hialina- Inflamação intersticial difusa- Edema intra-alveolar e intersticial- Hemorragia
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Definição
• Desde a descrição inicial de ARDS há mais de 40 anos, a definição ótima de LPA ( Lesão Pulmonar Aguda)/ARDS é tema de controvérsia.
6
Definição
• Vantagens de uma definição precisa da Síndrome:- Estudos Clínicos com intervenção terapêutica- Proteção precoce com ventilação com baixo volume corrente
- Grupos de Estudo com n grande:ARDS Network & PALISI
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Definição
- 1988 Escala de Lesão Pulmonar de Murray- 1994 American European Consensus Conference- 2012 Berlin
8
Escala de Lesão Pulmonar de Murray
- 4 critérios para dar valores:
HipoxemiaComplacência respiratóriaAchados radiológicos Nível de PEEP
9
Escala de Lesão Pulmonar de Murray
Os valores variam de 0 a 4:Zero: Pulmão nornal1 a 2,5: Lesão Pulmonar leve a
moderada> 2,5: presença de ARDS
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Definição
11
Definição
- 1988 Escala de Lesão Pulmonar de Murray- 1994 American European Consensus Conference- 2012 Berlin
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A Definição da Conferência de Consenso Americana-
Européia (AECC)
Em 1994 definiu ALI como uma insuficiência respiratória aguda com:- PaO2/FiO2 < 300 mmHg independente do nível do PEEP- Infiltrado bilateral na radiografia torácica- Pressão de Capilar pulmonar < 18mmHg ou que não haja evidências de hipertensão atrial esquerda.
13
Definição
- Critérios de ARDS os mesmos que ALI, exceto que para oxigenação aPaO2/FiO2 < 200 mmHg ( independente do PEEP)
14
Limitações da AECC- Não leva em consideração as variáveis do modo de ventilação e o valor do PEEP que podem influenciar significativamente a oxigenação- Várias publicações mostraram que o uso rotineiro do cateter de Swan-Ganz está associado com complicações daí não ser medido comumente. - A ênfase na interpretação da radiografia torácica é temerária pela variabilidade inter observacional 15
Definição
- 1988 Escala de Lesão Pulmonar de Murray- 1994 American European Consensus Conference- 2012 Berlin
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Berlin
17
Berlin
- European Society of Intensive Care Medicine - American Thoracic Society - Society of Critical Care Medicine.
18
Berlin
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ARDS
1. Definição2. Epidemiologia3. Etiologia4. Fisiopatologia5. Abordagem Farmacológica 6. Abordagem Ventilatória
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Epidemiologia
1. Em Adultos2. Em Pediatria3. No Brasil
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Epidemiologia
22
Redução da Incidência de ALI/ARDS adquirida no
hospital
- - Uso de volume corrente baixo
- Política restritiva para transfusão- Protocolos para o tratamento de sepse e pneumonia.- Aumento da Equipe nas UTIs
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Pediatric ALI Epidemiology and Natural History Study : Incidence
and outcome of the ARDS in children
- Estudo Multicêntrico Observacional de um ano em 12 áreas geográficas da Espanha em 21 UTIs Pediátricas
- 146 pacientes : Incidência de 3,9/100.000 habitantes com < 15 anos de idade
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Pediatric ALI Epidemiology and Natural History Study : Incidence
and outcome of the ARDS in children
- Pneumonia e Sepse foram as causas mais comuns de SDRA- PaO2/FiO2 médio = 99 mmHg- Volume corrente médio = 7,6 ml/Kg- Pressão Plato médio = 27 cmH2O- PEEP médio = 8,9 cm H2O- Mortalidade 26%
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Síndrome do desconforto respiratório agudo e lesão pulmonar aguda na população Pediátrica: incidência,
mortalidade e fatores de risco
•Flávia Panico 26
Justificativa
• A incidência e mortalidade de SDRA e LPA na população pediátrica é pouco descrita na literatura
• No Brasil, não há dados sobre incidência e fatores de risco para mortalidade da SDRA/LPA em pediatria
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Hipótese
• A mortalidade de SDRA/LPA no nosso meio é maior do que a descrita na literatura
• A estratégia ventilatória protetora é pouco utilizada
• As manobras de recrutamento pulmonar são utilizadas apenas nos pacientes mais graves.
28
Objetivos
• Determinar a incidência de SDRA e LPA entre os pacientes admitidos no CTI pediátrico dos três centros envolvidos no estudo
• Descrever a prática de ventilação mecânica nos pacientes com SDRA/LPA
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Objetivos
•Avaliar a mortalidade na SDRA/LPA de acordo com a sua origem ( pulmonar e extra pulmonar)
•Verificar se a relação PaO2/FiO2, a presença de disfunção são preditivos de mortalidade.
•Explorar fatores preditivos de mortalidade
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Casuística e Métodos:
• Delineamento do estudo: coorte prospectiva realizada em 3 centros
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Critérios de exclusão
• Crianças com idade ≤ 29 dias
• Crianças com patologias pulmonares crônicas ( fibrose cística, displasia broncopulmonar )
• Crianças com cardiopatia congênita
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Critérios de exclusão
• Crianças com ICC
• Crianças que desenvolveram sobrecarga hídrica e edema de pulmão que melhoraram com diurético em menos de 12 horas
• Crianças admitidas por LPA na mesma internação
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3046 admissões3046 admissões3046 admissões3046 admissões
1658 pacientes em VM1658 pacientes em VM(54,4%)(54,4%)
1658 pacientes em VM1658 pacientes em VM(54,4%)(54,4%)
84 LPA/SDRA84 LPA/SDRA(2,75% total de admissões)(2,75% total de admissões)(5,1% dos pacientes em VM)(5,1% dos pacientes em VM)
84 LPA/SDRA84 LPA/SDRA(2,75% total de admissões)(2,75% total de admissões)(5,1% dos pacientes em VM)(5,1% dos pacientes em VM)
Resultados
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Mortalidade
84 LPA/SDRA84 LPA/SDRA84 LPA/SDRA84 LPA/SDRA
22 LPA22 LPA22 LPA22 LPA
8 LPA8 LPA(0)(0)
8 LPA8 LPA(0)(0)
6/14 LPA/SDRA6/14 LPA/SDRA(42,9%)(42,9%)
6/14 LPA/SDRA6/14 LPA/SDRA(42,9%)(42,9%)
62/27 SDRA62/27 SDRA(43,5%) (43,5%)
62/27 SDRA62/27 SDRA(43,5%) (43,5%)
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Pulmonar x Extra pulmonar
76 SDRA76 SDRA76 SDRA76 SDRA
54 pulmonar (71,1%)54 pulmonar (71,1%)Mortalidade Mortalidade
22/54(35,2%)22/54(35,2%)
54 pulmonar (71,1%)54 pulmonar (71,1%)Mortalidade Mortalidade
22/54(35,2%)22/54(35,2%)
22 extra 22 extra pulmonar(28,9%)pulmonar(28,9%)
Mortalidade Mortalidade 14/22( 63,6%)14/22( 63,6%)
22 extra 22 extra pulmonar(28,9%)pulmonar(28,9%)
Mortalidade Mortalidade 14/22( 63,6%)14/22( 63,6%)
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ARDS
1. Definição2. Epidemiologia3. Etiologia4. Fisiopatologia5. Abordagem Farmacológica 6. Abordagem Ventilatória
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Etiologia
Sepse, pneumonia, aspiração , trauma e transfusões
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Fatores Predisponentes
• Sepse• Pneumonia
aspirativa• Contusão pulmonar• Trauma• Choque• Infecção pulmonar• Transfusões
maciças
• Transplante de orgãos
• Drogas• Queimaduras• Acidente de
submersão• CEC• Edema pulmonar
neurogênica
39
ARDS
1. Definição2. Epidemiologia3. Etiologia4. Fisiopatologia5. Abordagem Farmacológica 6. Abordagem Ventilatória
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Fisiopatologia
Pulmonar
- Pneumonia ( bactéria ou vírus)- Pneumonite aspirativa- Contusão pulmonar.
Extra-Pulmonar
- Sepse- Trauma- Choque- Queimadura- Transfusão.
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Quadro Histopatológico
12 a 48 hs
42
Quadro Histopatológico
7 a 10dias
Após 8 dias
43
Fisiopatologia
• Desarranjos na SDRA– Alteração na complacência
pulmonar– Alteração na troca gasosa
•“Shunt”•Espaço morto•Hipoventilação
– Hipertensão pulmonar
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Hipertensão Pulmonar
• Vasoconstrição hipóxica• Colapso pulmonar• Hiperdistensão Pulmonar
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ARDS
1. Definição2. Epidemiologia3. Etiologia4. Fisiopatologia5. Abordagem Farmacológica 6. Abordagem Ventilatória
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Abordagem Farmacológica
CorticóidesSurfactantes
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Corticóides
- Há uma relação intensa de causa e efeito entre inflamação sistêmica persistente e ARDS não resolvida- A nível celular há um receptor inadequado do receptor de glicocorticóide apesar no nível sérico normal de cortisol.- Esta situação clínica foi denominada de CIRCI: “Critical Illness-related corticosteroid Insufficiency”. 48
Corticóides
• Duration of treatment is an important determinant of efficacy and toxicity.
49
A otimização do tratamento com os glicocorticóides depende de 3 fatores
1. Duração da doença : inflamação sistêmica e CIRCI2. Tempo de recuperação do eixo Hipotálamo-Hipófise-Adrenal3. Tempo prolongado e riscos de infecção nosocomial
50
51
52
Methylprednisolone treatment of early ARDS and unresolving
ARDS
53
Surfactantes
54
Surfactantes
55
Surfactantes
56
Surfactantes
57
Surfactantes
58
Surfactantes
59
Surfactantes
60
ARDS
1. Definição2. Epidemiologia3. Etiologia4. Fisiopatologia5. Abordagem Farmacológica 6. Abordagem Ventilatória
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Abordagem Ventilatória
Com apresentação de um caso
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CM, 4 anos, masculino, 20Kg • Previamente hígido, há 1 semana
com tosse e febre. • EF: REG, gemência ,taquidispneico
(FR= 60/min e Saturação: 85% em AA, retração) com crepitantes disseminados.
• Hipótese diagnóstica ?• Conduta?
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HD: Pneumonia e Insuficiência Respiratória Aguda
Conduta:- Venturi com FiO2 : 50%- Acesso venoso para
fluidoterapia parenteral- Hemocultura, hemograma?,
PCR ou procalcitonina, radiografia torácica
- Amoxicilina
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• Internado em uma enfermaria. Trocado Amoxil por Oxacilina .
• No 2dia de internação evoluiu piora do desconforto respiratório e Sat = 80% em Venturi 50%. Transferido para UTI, colocado em FiO2 = 100% (máscara com reservatório) e repetido Rx tórax –
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Quais as hipóteses para justificar a piora radiológica?
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Optado por intubação. Qual a COT você escolheria, com ou sem
“cuff” e em que número fixaria?
Colocado em VM no A/C – Pressão Controlada com FiO2 100% PC-20 sobre PEEP-8, VC-120ml, Tinsp- 0,8 (40% do tempo total do ciclo) FR 20 Sat=75%, FC = 150, FR = 35 ETCO2- 20
Gaso- pH- 7,25 pCO2-32 pO2- 48 Bic-16 Sat-74%
RX tórax
68
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SDRA Apresentação clínica
• Agudo• “shunt” intrapulmonar grave
com hipoxemia• Redução da complacência
pulmonar• RX tórax
– Opacificação alveolar difusa ou alvéolo-intersticial bilateral 70
71
72
Padrão radiológico• Opacificação bilateral
nebulosa,simétrica e homogênea, com ou sem broncograma aéreo
73
Padrão radiológico• Padrão reticular assimétrico
74
Padrão radiológico• Velamento total com apagamento
de borda cardíaca e diafragmática
75
Padrão radiológico• Fase sub-aguda
76
Padrão radiológico• Seqüela de SDRA (11%)
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CT tórax
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Tratamento
• Abordagem geral– Estabelecer a causa e tratar se
possível– Nutrição
• Enteral
– Suporte hemodinâmico• Volume intravascular• Drogas inotrópicas e vasopressoras
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SDRAVentilação Mecânica
• Ventilação tradicional x Ventilação com volumes correntes baixos
• Determinação do PEEP • Manobras de recrutamento• Posição Prona ?• Ventilação de Alta Freqüência• Óxido Nítrico Inalatório ?
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Ventilação Mecânica
Autor Volume Corrente(ml)
Pressão de Platô(cmH2O)
PEEP(cmH2O)
Mortalidade(%)
Amato e cols., 1998
Controle 12 ml/kg 35 7 71%
Estratégia Protetora
6 ml/kg 32 16 38%
Stewart e cols.,1998
Controle 10,7ml/kg 27 7 47%
Estratégia protetora
7ml/kg 22 8 50%
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Ventilação Mecânica
Autor Volume Corrente(ml)
Pressão de Platô(cmH2O)
PEEP(cmH2O)
Mortalidade(%)
Brochard e cols., 1998
Controle 10,3 ml/kg 32 11 38%
Estratégia Protetora
7,1ml/kg
26 11 47%
NIH (861 pacientes), 2000
Controle 11,8ml/kg 33 8,6 40%
Estratégia protetora
6,2ml/kg 25 9,4 31%
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Ventilação Mecânica
• Modo de ventilação– Volume Controlado X Pressão
Controlada• Pressão Controlada• Volume Controlado com Fluxo Desacelerante
– Oferta VC maior com menor Pplatô
– Volume Corrente• 5 a 7 ml/kg
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““BABY LUNG”BABY LUNG”
CRF
P
VC
84
85
ALTOS VOLUMES CORRENTES
ABRIR E FECHAR VA E ALVÉOLO
INFILTRADO GRANULOCÍTICO EM ALVÉOLOS PERMEABILIDADE VASCULAR PULMONAR LESÃO ENDOTÉLIO CAPILAR
TRANSLOCAÇÃO BACTERIANA E TOXINAS DMOS
MEMBRANA HIALINA HEMORRAGIAS INTRA-ALVEOLARES
86
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
HiP-HiV LoP-HiV HiP-LoV
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
HiP-HiV LoP-HiV HiP-LoV
Extravascular lung water (ml/kg)
I125 albumin (%)
Modified from: Dreyfuss D, et al., Am Rev Resp Dis, 198887
Fu Z, J Appl Physiol 1992Fu Z, J Appl Physiol 199288
Ventilação Mecânica
• PIP < 35 cmH2O• VC = 5 - 7 ml/kg• PEEP> 8cmH20• Ti - normal ou
aumentado• Ri:e – 1:1 a 1:2 • FR- normal para idade• FiO2 < 60%
HipoventilaçãoControlada
PaCO2 pH
TGI89
O2
CO2
N H2O CO2
• VOLUME MINUTO = VC x FR
• VM= ELIMINAÇÃO DE CO2
•CO2 ALVEOLAR• O2 ALVEOLAR
•CO2 ARTERIAL•O2 ARTERIAL
CO2
CO2
CO2
CO2
90
TGI
Remoção do CO2 do espaçomorto anatômico
Redução do CO2 queRetorna para o Alvéolo na inspiração
Redução da PaCO2
91
– Webb et al., 1974; Sandhar et al., 1988 – redução da lesão pulmonar com utilização de PEEP para evitar colapso alveolar;
92
93
Curva PV inspiratória e expiratória
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DETERMINAÇÃO DO PEEP “IDEAL”
• curva pressão/volume• tomografia computadorizada• clinicamente + RX tórax
0 10 20 30 40
1.00.80.60.40.2 1º ponto de Inflexão
Pressão (cm H2O)
Atelectasia Normal Hiperdistensão95
PEEP=8 PEEP=12
PEEP=16 PEEP=18 96
PEEP
Pressure (cm H2O)
0 10 20 30 40 50
0
10
20
30
40
50
Vol
ume
(ml)
Zone of Volutrauma
Zone of Atelectrauma
Safe
Zone
97
98
99
Aumentado PEEP de 2 em 2 cm H2O, observando Sat e VC
PC PEEP Pinsp Volume Corrente
Sat ETCO2
20 8 28 100ml 80% 20
20 10 30 110ml 85% 21
18 12 30 140ml 87% 21
16 14 30 150ml 89% 24
16 16 32 160ml 95% 29
16 18 34 140ml 94% 24
100
• Paciente sedado com Midazolan - 0,4 mg/kg/hora e Fentanil - 4 mcg/kg/min, sem respiração espontânea, VM: FiO2 = 60% PC=16 PEEP=16 Pinsp=32 FR=18 com Tinsp =0,9, vinha mantendo Sat = 92%. Após aspiração com desconexão da ventilação mecânica:
Sat = 86%, FC= 140, ETCO2=18VM: FiO2 100% PC=16 PEEP=16 Pinsp=32
FR=18 com Tinsp =0,9
101
RECRUTAMENTO ALVEOLAR
102
Abordagem ventilatória: SDRA• Evitar hiperdistensão nas unidades
alveolares– Volume corrente baixo= 6ml/kg
• Abrir alvéolos e mantê-los abertos– Recrutamento ?– PEEP alto ?
103
The New England Journal of Medicine
• The National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network
• July 22, 2004• 80 pacientes• CPAP 35 a 40 por 30 seg• Aumento da oxigenação pequeno e
transitório104
The New England Journal of Medicine
• The National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network
• July 22, 2004• 549 pacientes• Pplatô <30• VC = 6ml/kg• PEEP 8,3 X 13 + 3 sem diferença na
mortalidade105
Recrutamento: definição
• Manobra de expansão pulmonar para abertura de unidades respiratórias colapsadas na VM, visando melhorar a oxigenação e reduzir a LIVI (Lesão Pulmonar Induzida pela Ventilação).
106
SDRA
Dependente
•INFILTRADO INFILTRADO PULMONAR PULMONAR BILATERAL BILATERAL •PAO2 / FIO2 < 200PAO2 / FIO2 < 200
• PCP < 18 MMHG PCP < 18 MMHG OU AUSÊNCIA DE OU AUSÊNCIA DE SINAIS DE FALÊNCIA SINAIS DE FALÊNCIA DE VEDE VE
NÃO- DEPENDENTE
DEPENDENTE
107
SDRA
PERMEABILIDADPERMEABILIDADE DA MEMBRANA E DA MEMBRANA ALVÉOLO-CAPILARALVÉOLO-CAPILAR
•EDEMA PULMONAR EDEMA PULMONAR RICO EM RICO EM PROTEÍNASPROTEÍNAS
108
EDEMA
PRESSÃOSUPERIMPOSTA
• COLAPSO
G
R
A
V
I
D
A
D
E
109
BASES FISIOPATOLÓGICAS
• LESÃO PULMONAR É INDUZIDA OU PERPETUADA POR:– ABRIR E FECHAR CÍCLICO DAS
UNIDADES ALVEOLARES– ESTIRAMENTO EXCESSIVO DURANTE A
VENTILAÇÃO MECÂNICA
110
111
MAP (cm H2O)
0 5 10 15 20 25 30 35
Vol
ume
acim
a C
RF
(m
l/kg)
0
5
10
15
20
25
LIP
UIP
112
# 6# 6-10 0 10
Antes da manobra de recrutamento observa-se áreas colabadas, áreas com edema e áreas hiperinsufladas, 113
# # 1313
a medida que se aumenta a pressão nas vias aéreas pode começar a ocorrer abertura das áreas colabadas, 114
# # 5959
bem como o fechamento das áreas dependentes na expiração, desde que se mantenha um PEEP maior que o volume de fechamento destas áreas.
115
Recrutamento: indicações
• Está indicada quando se deseja recrutar rapidamente alvéolos colapsados– Hipoxemia refratária apesar de uso de PEEP
• FiO2 60%• PEEP 8
– SDRA– Pós-intubação– Pós-aspiração– Pós-operatório– Atelectasias
116