síndrome de evans
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Síndrome de Evans. Caso clínico Larissa Dias R1 Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF www.paulomargotto.com.br Brasília, 20 de julho de 2010. Identificação. Nome : Isabela Silva Beltrão Idade: 12 anos Peso: 31Kg Procedência : Valparaizo Natural: Brasília- DF. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Síndrome de EvansCaso clínico
Larissa Dias R1
Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 20 de julho de 2010
Identificação
• Nome: Isabela Silva Beltrão
• Idade: 12 anos
• Peso: 31Kg
• Procedência: Valparaizo
• Natural: Brasília- DF
História da Doença Atual• Paciente com história de dois episódios de dor em articulação de
joelhos e cotovelos associado a quadro de anemia e equimoses de resolução espontânea há 2 anos.
• Procurou HRAS dia 15/05/10 por ter apresentado novo episódio de dor em articulação, seguida de palidez cutâneo mucosa importante, perda ponderal de 4 kg em um mês, história prévia de sangramento gengival há uma semana, sem queixas álgicas no momento da internação.
• Na admissão do PS apresentava-se em BEG, ativa, orientada, hidratada, hipocorada (+++/+4), eupneica, acianótica, afebril e anictérica. ACV e AR sem alteração. Abdome plano normotenso, indolor a palpação, s/VMG. Exames laboratoriais de entrada Ht 20 Hg 7 Plaq 15000 (os exames de entrada foram perdidos) radiografia de tórax sem alteração.
• Foi admitida na Ala B dia 16/05/10 para investigação do quadro bicitopenia
Antecedentes patológicos
• Anemia
• Dor articular em joelhos e cotovelos: relato de investigação passada com diagnóstico de “dor de crescimento”.
• Nega uso de medicações.
• Refere alergia a dipirona.
Antecedentes Familiares
• Sem história de doenças reumatológicas na família.
• História de neoplasias em avós paternos e tia paterna.
Exame físico
• BEG, hidratada, hipocorada (+++/4+), eupneica, acianótica, afebril.
• ACV: RCR em 2t BNF s/s• AR: MV + s/ruído adventícios• AB: plano, normotenso, indolor, s/VMG• Extremidades: bem perfundidas, sem edema, presença
de petéquias e equimoses.• Orofaringe: mucosa hipocorada e sem ulceras, sem
sinais de sangramento.• SNC: Lúcida, cooperativa, sem sinais de irritação
meningea, sem outras alterações.
Hipóteses diagnósticas
• Bicitopenia a/e
• Neoplasia (?)
• LES, doença reumatológica (?)
• Infecção (?)
• Anemia aplásica (?)
EvoluçãoEvolução
17/05/2010 18/05/2010 20/05/2010 21/05/2010 24/05/2010
Um episódio de vômito pela manhã
Vários episódios de vômitos, desorientação, calafrios.
-Eletrólitos e hemocultura, iniciado ceftriaxoma
Mielograma Novo episódio de desorientação e vômitos.
-TC de crânio
Mielograma
Na Ala BNa Ala B
EvoluçãoEvolução
26/05/2010 27/05/2010 28/05/2010 30/05/2010 04/06/2010
Mielograma e TC de crânio.
Parecer Reumatologia: anemia hemolítica auto-imune (?) neoplasia (?).
Sem critérios para doença reumatológica
Febre 38°, desorientação, dor abdominal difusa.
Troca para cefepime e pesquisa de anticorpos irregulares.
Início de tto.
Queixa de ressecamento de mucosa oral e oftálmica. Parecer oftalmo (Sd de Sjogren ?)
Alta para continuar tto e acompanhamento ambulatorial.
Na Ala BNa Ala B
Exames ComplementaresExames Complementares
Data: HG HT Reticulócitos PLAQ LEUC
18/08 7,06 21,4 - 11.600 4470(33/01/53/04/08)
19/08 6,52 19,5 23% 20.000 4970(64/02/23/06/04)
23/05 6,58 20,9 36% 16.0006110
(60/02/34/03/01)
27/08 5,65 17 46% 15.0002600
(40/06/50/02/02)
Hemogramas
Exames ComplementaresExames Complementares
Eletrólitos
Data:Na+ K+ Cl+
18/05 142 4,1 109
Bioquímica
Data TGO TGP UR CR
18/05 61 29 33 0,6
BT BD BI Fal
1,6 0,2 1,4 288
LDH C3 C4
1986 17,4 91,8
Eletrólitos e Bioquímica sanguíneos
27/05
TAP 75%
INR 1,2
Outros exames solicitados:
• 17/05/10 TORCHS Fundação sem reagente
• 17/05/10 CMV e EBV Lacen não realiza
• 17/05/10 Alfa- glicoproteina Fundação não realizamucoproteina, p-ANCA, ASCA
• 17/05/10 Sangue oculto nas fezes Negativo • 17/05/10 EPF Negativo
• 17/05/10 Hepatite A,B,C HIV, HTL NR dengue,Parvovirus B19
• 17/05/10 anti-DNA, anti-SM, Anti-ro Fundação não realiza
• 17/05/10 TSH, T4 livre 5,7 e 1,1
• 18/05/10 Eletroforese de Hg Hb AA2 / resistência osmótica 0,36%
• 18/05/10 FAN Fundação não realiza
• 18/05/10 Coombs direto e indireto Negativo • 18/05/10 Tipo sanguíneo O –
• 20/05/10 Mielograma Amostra diluída
• 24/05/10 Mielograma Amostra diluída
• 26/05/10 Mielograma Diluído, 3 series, hiperplasia eritróide e
megacariocitose
• 28/05/10 Teste do acido Negativo
• 28/05/10 Pesquisa de anticorpos irregulares POSITIVO!!!
Exames de imagem:
• 26/05/10 Tomografia de Crânio – sem alteração
• 18/05/10 Radiografia de tórax – sem alteração
• 27/05/10 Radiografia de tórax -- sem alteração
• 31/05/10 US de abdome – pequena a moderada hepatomegalia
Diagnóstico
• Síndrome de Evans !!!!• Anemia hemolítica + plaquetopenia• Anticorpos irregulares positivo ( realizada no
hemocentro através de método enzimático, porem o Coombs permaneceu negativo, quando foi feita fenotipagem eritrocitária foi encontrado C grande, a paciente nunca realizou transfusão sanguínea), megacariocitose e hiperplasia eritróide.
• Exclusão de neoplasia e doença reumatológica.
Tratamento
• Pulsoterapia com metilprednisolona com 2 mg/kg/dia por 5 dias.
• Paciente recebeu alta dia 04/06 com prednisolona 3 cp de 20 mg pela manhã e retorno ambulatorial para 07/06.
• Exames na Saida: • Ht 16,8 Hg 5,66 Plaq 42.000 Leu 10.800• Exames no retorno:• Hg 9,5 e Plaq 120.000
Sindrome de Evans
• Evans e colaboradores: 1951• Anemia hemolítica autoimune Coombs
positivo + trombocitopenia imunologicamente mediada.
• Desordem de imuno-regulação. • Auto anticorpos afetam diferentes
antígenos nos eritrócitos e plaquetas, que seriam os responsáveis por episódios isolados de anemia e trombocitopenia
Fisiopatologia
• Auto anticorpos contra antígenos específicos de eritrócitos, plaquetas e neutrófilos
• Wang: Diminuição de IgG, IgM,IgA
• Citopenia: relação com anormalidades em células T. Diminuição de T-helper aumento de T- supressor
• Gene FAS (CD95) papel crucial na apoptose dos linfócitos. Acumulo de linfócitos maduros levando a doenças autoimunes em ratos.
• Defeito na apoptose de linf leva a severas síndromes linf. proliferativas autoimunes em humanos.
• Savasan: + 50% evidência de hiperatividade linfóide
• Teachey: 58% síndrome linfoproliferativa auto imune
Freqüência
• USA: Doença incomun porem não é rara.• Frequência exata é desconhecida.• Ocorrência familiar é rara.• Pirofsky: incidência de AHAI 1/80000. Cruzou dados
com 1064 casos de trombocitopenia autoimune infantil apenas 9 casos também tinham AHAI.
• Pui: 7 casos de Evans em 164 de TCPAI e 15 casos em AHAI
• Habibi: 10 casos em 40 crianças com AHAI prolongada
com trombocitopenia.
Mortalidade/ Morbidade
• Crônica, recidivante e pode ser fatal.
• Seguimento de 42 pcts (4 e 18,9 anos) por 3 anos:
- 7% morreram
- 48% doença ativa e estavam em tto
- 12 % persistiram com doença sem tto
- 33% sem evidência de doença por 1,5 meses a 5 anos.
• Mathew:
- 60% trombocitopenia recidivante.
- 31% anemia hemolítica recorrente episódios variam de 1-8
- 15% neutropenia recidivante
Raça e Sexo
• 42 pcts
- 29 brancos
- 7 negros
- 6 outras raças
• Evans aparentemente sem preferência por sexo
• AHAI: crianças sexo masc 1,4:1, adultos preferência por sexo feminino.
Idade
• Arquivo de “North American pediatrics hematologists”. Media de diagnóstico 7,7 anos (0,2 a 26,6).
• Pode indicar que a doença esteja sendo subdiagnosticada até que ocorra o segundo episódio de citopenia que ocorre usualmente meses ou anos após a primeira crise.
História clínica
• 76% trombocitopenia
• 67% anemia
• 24% neutropenia
• 14% pancitopenia
• Diagnóstico de exclusão
Causas
• Desconhecida• Desordens associadas: LES, doenças
reumatológicas, linfonodomegalia crônica, hipogamaglobulinemia, deficiência de IgA
• História de 01 diagnóstico em criança com DM tipo 1, em criança após transplante de medula óssea autólogo em Hodgkin recidivante e em criança com doença celíaca.
• Relação com vacinação (?)
Diagnósticos diferenciais
• LES
• Deficiência de IgA
• Imunodeficiência congênita e adquirida
• Púrpura trombocitopenica idiopática
• Síndrome hemolítico urêmica
• Síndrome Kassabach-Merritt
• Hiperesplenismo
• Doença de Rosai Dorfman
Exames laboratoriais
• HC com reticulócitos
• Bilirrubinas
• Coombs
• Dosagem de imunoglobulinas
• FAN, anti-DNA, anti-RO
• Dosagem de linfócitos T periféricos
• Mielograma
Achados histológicos
• Megacariócitos: níveis normais ou elevados confirmam que a trombocitopenia está sendo causada por destruição na corrente sanguínea.
• Mielograma: pode revelar hiperplasia eritróide ou hipoplasica se o quadro predominante for de AHAI.
Tratamento
• Prednisolona 1-2 mg/kg/dia de 12/12 ou 8/8 horas.
• Imunoglobulina intravenosa 1-2 g/kg/dia por 1 a 2 dias
• Agentes imunomoduladores (ciclosporina, danazol, azatioprina, ciclofosfamida, vincristina)
• Rituximab (medicamento usado no tto de linfoma não hodking refratário)
• Esplenectomia• Transplante de medula óssea.
Acompanhamento
• Seguimento semanal : os valores do hematócrito se normalizem.
• Depois de retornar ao normal seguimento de 2-4 semanas
• Seguimentos mais rígidos devem ser indicados em pacientes com sinais clínicos e laboratoriais de recorrência.
Complicações
• Hemorragias (29% dos pacientes)
• Pneumonia, sepse, meningite, osteomielite, abscessos. (neutropenia)
Prognóstico
• Períodos de remição e exacerbação
• Recorrência é comum
• Em pacientes seguidos por 3-8 anos a mortalidade foi de 7-36%
• Causas de morte: hemorragia ou sepse.
Obrigada!!!!
Bibliografia: http://emedicine.medscape.com/article/955266-print (Evans
Sydrome; Prasad Mathew; University of New Mexico; Nov 2009)
http://adc.bmj.com/content/77/3/245.full (the spctrum of Evan´s syndrome; Süreyya Savasan, Indira Warrier, Yaddanapudi Ravindranath; Children´s Hospital of Michigan; junho 1997)