Síndromescoronariosagudos sin elevacion del ST

2015

Art Cx

Porción AV

Art marginal

Tronco izq

1° septal

1° diagonal

Art DA

Art coronaria derecha

Art descendente post

Art margen agudo

Art del cono

Art del NSA

Sme coronario agudo: Clínica

Característico: Dolor retroesternal opresivo o sensación de pesadez. Irradia brazo izquierdo o mandíbula

Típico: Cede con nitritos o reposo.

Atípico: Aparece en el reposo o no esta asociado con el ejercicio,

postprandial o frío. No alivia con reposo o nitritos.

Síntomas acompañantes: sudoración, nauseas, dolor abdominal, disnea y sincope

Dolor característicoFRCV

SCAOclusión completa CEST

Oclusión parcial

SEST

IAM Q IAM no Q

ANGINA INESTABLE

IAM NO Q IAM Q

ECG

ENZIMAS

+ -

DOLOR ATÍPICO DOLOR TÍPICO

ECG

Clínica

SCA sin elevación STEpidemiología:

La incidencia anual de los SCASEST es mayor a la de los SCACEST esto ha cambiado en el tiempo probablemente debido a cambios en el manejo de la enfermedad y una mayor prevención en los últimos 20 años.

En general se presentan con una incidencia de 3 cada 1000 habitantes.

La mortalidad hospitalaria es mayor en pacientes con SCACEST que entre los SCASEST (7 vs 3-5%, respectivamente), pero a los 6 meses las tasas de mortalidad son muy similares (12 vs 13% respectivamente).

Causas • Trombo oclusivo

con circulación colateral.

• Trombo suboclusivo sobre placa previa.

• Tromboembolismo microvascular a partir de una placa ateromatosa.

• Obstrucción dinámica (espasmo coronario)

• Obstrucción del flujo coronario progresivo

• Inflamación arterial coronaria • Angina secundaria. • Disección coronaria. (raro)

Otras Causas

Trombo/Tromboembolismo

Angina inestable: formas de presentación Angina de reposo: es la que se produce

durante el reposo y de duración prolongada, habitualmente mayor a 20min.

Angina de reciente comienzo: aparición en últimos 3 meses

Progresiva: angina previamente diagnosticada que se presenta con frecuente, mayor duración o mayor intensidad.

Angina inestable: Clasificación (Bertolassi) De reciente comienzo: inferior a 3 meses

Progresiva: ACE previa que progresa en intensidad, frecuencia y clase funcional

APIAM: dolor anginoso que aparece entre las 24hs y el mes de un IAM. Es siempre de alto riesgo requiere CCG URGENTE.

Clasificación según Clase Funcional Clase funcional

Descripción

I “La actividad física ordinaria no causa angina de pecho.” La angina de pecho se produce con esfuerzo extenuante, rápido o prolongado.

II "Ligera limitación de la actividad ordinaria." La angina se produce al caminar o subir escaleras rápidamente; caminar cuesta arriba, caminar o subir escaleras después de las comidas; con frío, viento, o bajo estrés emocional. Al caminar más de 2 tramos y subir más de 1 tramo de escaleras a un ritmo y condiciones normales.

III “marcada limitación de la actividad física ordinaria". se produce al caminar 1 a 2 tramos en el nivel y al subir un tramo de escaleras.

IV " incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad física “síntomas en reposo.

Clínica

Enzimas

ECG

Diagnóstico

Características clínicas que aumentan la probabilidad de diagnóstico:

Factores de riesgo cardiovascularDiabetesEdad (> 55 hombres, >65 mujeres) Antecedentes heredo- familiares HTA Dislipemia Obesidad Sedentarismo

• Enfermedad aterosclerótica en otros territorios no coronarios (enf vasc periférica, enf carotídea).

• Manifestaciones previas de enfermedad coronaria. (IAM, ATC, CRM previos)

Diagnóstico: ECG Es importante obtener un registro cuando el paciente está

sintomático.

Debe realizarse idealmente en los primeros 10 min del contacto del paciente con el sistema de salud.

Un ECG normal no excluye diagnóstico sobretodo cuando involucra al territorio de la CX o CD

Deben realizarse en forma seriada.

ECG previo para comparación (ideal) más aún en los que tienen ECG patológico por hipertrofia o IAM previo.

ECGCambios indicativos de isquemia:

Depresión persistente o transitoria del segmento ST > 0,05 mVInversión o aplanamiento de ondas TPseudonormalización de ondas TAusencia de cambios en ECGAscenso ST con mejoría sintomática y descenso del mismo con NTG

Diagnóstico: EnzimasTroponina: Diagnóstico, estratificación de riesgo, pronóstico (desfavorable).

Son mas especificas y sensibles.

Su elevación define conductas terapéuticas porque determina riesgo.

En el contexto de la isquemia miocárdica (dolor torácico, cambios del ECG o anomalías nuevas de la contractilidad de la pared) la elevación de troponina indica IAM. (guía europea 2012/2013)

Diagnóstico: Enzimas Inicio Pico Normalizaci

ónMioglobina

1-4 hs 6-7 hs 24hs

CPK/CPK-MB

6-8 hs 24-36 hs 2-3 días

Troponina 8 hs 12-18 hs 7-14 días

Diagnóstico: EcocardiogramaPermite evaluar: Función sistólica del VI que es un marcador

pronóstico importante. Alteraciones segmentaria de la contracción,

hipokinesia o akinesia pueden ser detectadas durante la isquemia.

Diagnósticos diferenciales como la disección aórtica, TEP, estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica o derrame pericárdico puede ser identificados.

Dolor característico, típico o equivalentes

ECG:

EnzimasBasales y en ventana

Normal- ECG seriado Desnivel STT negativaPseudonormalización de T

+ IAM SST

- AI

Estratificación de riesgo

EL SCASEST, representa una enfermedad propensa a las complicaciones (IAM/MUERTE SUBITA) a corto plazo por lo que debe realizarse una estratificación del riesgo:

1. Al ingreso.2. Durante internación3. Al alta. La estratificación es un proceso continuo hasta el alta

hospitalaria que puede modificar la estrategia de tratamiento en cualquier momento.

AI con una mortalidad del 1-2% se ubica en una situación de riesgo intermedio entre la angina crónica estable y el IAMCST dentro de los primeros 30 días.

El objetivo de la estratificación es identificar a los pacientes que presentan alto riesgo de desarrollar eventos graves (muerte/reIAM).

Los ptes con alto /moderado riesgo requieren hospitalización en UCO para iniciar tratamiento correspondiente y monitoreo .

Los pacientes con riesgo bajo no requieren internación.

Predictores de mal pronóstico PREDICTORES CLÍNICOS: edad, DBT,

IRC, comorbilidades, taquicardia, hTA, Insuf. Cardiaca.

PREDICTORES ECG: normal de ingreso, mejor pronóstico. Los pacientes con depresión ST tienen un riesgo más alto en comparación con aquellos con inversión de la onda T. IST MAYOR 0.1 mV, se asocia con una tasa de muerte e IM de 11% anual.

Estratificación: TIMI Fue un estudio de cohorte que evaluó distintos

factores en pacientes con SCA sin SST. Resultado: mortalidad de cualquier causa, nuevo/recurrente IAM o isquemia severa con requerimientos de revascularización urgente a 14 días.

Bajo riesgo Moderado riesgo

Alto riesgo

Estratificación: GRACE Registro multinacional que recolecto

información de pacientes con SCA (68937 pacientes) realizándose un modelo para predecir riesgo de muerte por cualquier causa (hospitalaria y a los 6 meses).

Proporciona una estratificación de riesgo más precisa.

Estratificación de riesgo: Task force

Crusade Es una clasificación del riesgo de

hemorragia, esto es importante ya que la misma se asocia a un pronóstico adverso en los SCASEST.

Se desarrollo a partir de una cohorte de 71277 pacientes del registro CRUSADE

Estratificación de riesgo: Durante internación

Bajo riesgo: ASINTOMÁTICO

Alto riesgo:

RECURRENTE: vuelve a presentar episodios anginosos, sin estar aún con tratamiento máximo tolerado. Indicación de CCG no urgente (durante internación).

REFRACTARIO: reitera la sintomatología, a pesar de que se encuentra con tratamiento máximo tolerado. Indicación de CCG de urgencia.

Indicaciones de CCG de urgencia

1. AI REFRACTARIA 2. INESTABILIDAD ELÉCTRICA3. INESTABILIDAD HEMODINÁMICA

Estratificación de riesgo: previo al alta

Realizar pruebas funcionales, para determinar riesgo y pronóstico.

Se utilizan las siguientes pruebas: Ergometría SPECT Ecoestress

Según resultado de estas pruebas (bajo/alto riesgo) se planteará el tratamiento correspondiente.

ECG ISTT (-)PseudoTSST transitorio

SCA sin SST

ENZIMAS

ESTRATIFICACIÓN

DOLOR

IngresoTIMIGraceTask Force

EvoluciónAsintomáticoRecurrenteRefractario

AltaErgometríaEco StressCamara Gamma

Bajo riesgo: consultorios externosAlto y moderado riesgo: UCO!

CCG y eventual revascularización

Objetivos ante un paciente con SCA SEST Aliviar la isquemia y los síntomas Monitorizar al paciente con ECG seriados Repetir determinaciones de marcadores de

necrosis miocárdica

«Los cambios evidenciables en el ECG varían desde depresión persistente o transitoria del ST, inversión de las ondas T, ondas T planas, seudonormalización de las ondas T o ausencia de cambios en el ECG»

Tratamiento general

La activación plaquetaria y su ulterior agregación, desempeñan un papel predominante en la propagación de la trombosis arterial y, por lo tanto, son dianas terapéuticas críticas en el manejo de los SCA

Tratamiento antiagregante

Aspirina Tienopiridinas1. Clopidogrel2. Prasugrel3. Ticagrelor Inhibidores de los receptores IIb/IIIa1. Tirofiban2. Eptifibatide3. Abiciximab

Tratamiento antiagregante

La aspirina reduce el riesgo de muerte de causa cardíaca y la incidencia de infarto en la AI entre el 51% y el 72%.

Dosis de carga 300 mg. Mantenimiento 75-100 mg/día.

En 2002 se publico un metaanálisis que comparó tratamiento antiagregante vs placebo en 135,000 pacientes en 287 ECR (5,031 pacientes con AI): el grupo tratado con ASS 75-325 mg/día tuvo una reducción de eventos de 13,3% al 8% (RR 0,6; IC 95 0,5 a 0,7; P menor a 0,00001). Esto representa una RRR del 40% y una RRA del 5,3%.

El NNT para prevenir un evento vascular adicional en 6 meses es de 19 pacientes.

Aspirina

No existe ningún beneficio adicional y sí mayor riesgo de sangrado para dosis diarias mayores a 325 mg.

Los estudios actuales constituyen evidencia suficiente para sostener el uso sistemático de AAS en todos los pacientes con diagnóstico de AI (Recomendación clase I, nivel de evidencia A).

En aquellos pacientes con hipersensibilidad o intolerancia gástrica, la AAS debe ser sustituida por clopidogrel (Recomendación clase I, nivel de evidencia A).

Pacientes con antecedentes de hemorragia gastrointestinal, debe asociarse inhibidores de la bomba de protones (Recomendación clase I, nivel de evidencia B).

Aspirina

Agente anti plaquetario derivado de las tienopiridinas que antagoniza la agregación plaquetaria inducida por el ADP.

Es un pro fármaco, que necesita de paso hepático para convertirse en fármaco activado. El metabolito se une de manera covalente al receptor de ADP (P2Y12), lo que conduce a una modificación irreversible del receptor durante toda la vida plaquetaria.

clopidogrel

El estudio CURE, aleatorizado, prospectivo, doble ciego, que incluyó a 12,562 pacientes que recibieron ASS 75-325 mg y fueron asignados a clopidogrel (300 mg de carga seguido de 75 mg diarios) o placebo por tres meses a un año.

El punto final combinado primario fue la incidencia de muerte cardiovascular, IAM o ACV. El 75% de los pacientes tenía AI.

Los resultados fueron favorables para el clopidogrel, con una reducción de la incidencia del punto final primario del 20%, a expensas del IAM tipo Q.

Clopidogrel

Se incrementó en un 38% el riesgo de hemorragias, a expensas de las hemorragias mayores

En los pacientes en los que se efectuó CRM dentro de los 5 días de haber tomado clopidogrel tuvieron el doble de incidencia de sangrado (9,6% vs 4,4%, RR 1,53; P=0,06).

Esto ha llevado a que, en particular en los pacientes con mayor presunción de CRM (CRM previa, AC de larga data) que van a ser estudiados en las primeras horas, el clopidogrel se demore hasta conocer las anatomía.

Esta actitud debe balancearse con la pérdida del beneficio de la medicación en las primeras horas y de llegar a las CCG con 6 horas previas de clopidogrel, lo cual reduce los riesgos ante una eventual ATC de urgencia.

clopidogrel

CURRENT-OSIS 7: Estudio doble ciego, randomizado, factorial 2 X 2, que incluyó 25,087 pacientes con SCA (71% AI/IAM no Q y 29% IAM con SST) a quienes se debía realizar ATC con stent dentro de las 72 horas de la randomización.

1) 600 mg/150 mg x 7d y 75 mg x 1m Clopidogrel AAS 2) 300 mg/75 mg x 1m Punto final primario: Muerte CV, IAM y ACV Punto de seguridad: Hemorragia mayor al mes Resultado: no se evidenció benefició en punto final primario con

mayores dosis. Se observó beneficio en grupo que finalmente fue angioplastiado y tendencia a perjuicio en el grupo tratado medicamente/Menor tasas de hemorragias en el grupo de dosis estandar

Dosis de clopidogrel

La AAS redujo la incidencia de infarto y muerte en la AI, pero tuvo poco efecto sobre la incidencia de angina refractaria o recurrente, que si se observa con el clopidogrel.

Las guías recomiendan para tratamiento conservador dosis de carga y mantenimiento durante 1 mes (clase I, nivel A) e idealmente continuar por 1 año (clase I, nivel B).

consideraciones

PCI-CURE: Sub estudio del CURE. 2658 pacientes derivados a ATC.

El objetivo fue analizar los resultados de la ATC en los pacientes que llegaron tratados o no con clopidogrel sobre la incidencia del evento combinado: muerte CV, IAM o revascularización urgente de la arteria responsable.

Resultados: A los 30 días, la incidencia del evento combinado fue menor el grupo clopidogrel (4,5% vs 6,4%; RR 0,7, IC 95% 0,5-0,97 p=0,03), a expensas de una reducción del IAM (2,1% vs 3,8%), mayoritariamente tipo Q

Clopidogrel y ATC

Tienopiridina que bloquea de forma irreversible los receptores plaquetarios P2Y12 en forma más rápida, efectiva, extensa y con menor variabilidad de respuesta individual que el clopidogrel.

Dosis de carga 60 mg/dosis de mantenimiento 10 mg día

Contraindicaciones1. Antecedente de ACV

2. Personas mayores de 75 años3. Peso menor a 60 kg

Prasugrel

TRITON-TIMI 38: 13,608 pacientes (3,534 SCACESST; 10,074 SCASEST) derivados a ATC. Prasugrel vs clopidogrel.

Punto final primario: evento combinado de muerte, infarto no fatal y ACV.

Resultados:1. Reducción del infarto no fatal (7,3% vs 9,5% p menor 0,001)

sin diferencias en la mortalidad o ACV.2. Reducción de la incidencia de trombosis del stent (1,1% vs

2,4% p menor 0,001)3. Incremento del riesgo de hemorragias fatales (1,4% vs 0,9%

p menor 0,001)

Prasugrel

Es una droga no tienopiridínica que se caracteriza por ser una molécula activa dado que no necesita del sistema de isoenzimas hepáticas (citocromo P-450) para su acción. Se une en forma reversible a los receptores ADP (P2Y12) y tiene una vida media en sangre de 7 a 8 horas. Estas dos propiedades farmacológicas, que lo diferencian del clopidogrel y el prasugrel, permiten una rápida acción y revertir su efecto si el paciente presenta hemorragia o requiere una cirugía.

Dosis: carga de 180 mg y 90 mg c/12 hs de mantenimiento Efectos adversos: Disnea, pausas posextrasistólicas,

incremento de ácido úrico y creatinina. No debe darse más de 100 mg de AAS dado que se observo interacción anulando su efecto beneficioso.

Ticagrelor

PLATO: Estudio multicéntrico, aleatorizado y doble ciego que comparó ticagrelor 180 mg y 90 mg c/12 horas vs clopidogrel 300 mg y 75 mg/día en 18,624 pacientes con SCA (SCA-CESST 7,026/SCA-SEST 11,598).

Punto final primario: muerte CV, IAM o ACV a 12 meses Resultados:1. Reducción de muerte cv (4% vs 5,1%) y total (4,5% vs

5,9%), IAM (5,8% vs 6,9%), sin diferencias con respecto al ACV (1,5% vs 1,3%).

2. Reducción de la trombosis del stent (1,3% vs 1,9%).3. La incidencia de hemorragias mayores fue similar en

ambos grupos (11,6% vs 11,2%).

ticagrelor

Farmacocinética

1. El clopidogrel es la droga de elección para el SCA sin elevación del ST en pacientes seleccionados para tratamiento médico inicial (300mg/75mg).

2. Pacientes eventualmente candidatos a cirugía (añosos, IAM previo, coronariopatía crónica, cambios extensos del ST) es prudente esperar hasta conocer la anatomía coronaria.

3. ATC programada, el prasugrel actualmente y el ticagrelor en perspectiva, parecen ser de elección.

4. El ticagrelor es una droga con la ventaja de su reversibilidad y reducción de la mortalidad respecto al clopidogrel.

conclusiones

Los anticoagulantes se utilizan en el SCASEST para inhibir la formación de trombina o su actividad y, de esta forma, reducir los episodios trombóticos. Hay evidencia que la combinación de anticoagulación más la antiagregación plaquetaria es más efectiva que cualquiera de las dos por separado.

.

Anticoagulantes

Inhibidores indirectos de la coagulación1. Inhibidores indirectos de la trombina: HNF;

heparinas de bajo peso molecular (HBPM).2. Inhibidores indirectos del factor Xa: HBPM;

fondaparinux.

Inhibidores directos de la coagulación.1. Inhibidores directos del factor Xa: apixabán,

rivaroxabán.2. Inhibidores directos de la trombina: Bivalirudina,

dabigatrán.

La heparinización a dosis de anticoagulación debe considerarse un tratamiento de rutina en los pacientes con AI con cambios ECG (IST, inversión de la T en 2 o más derivaciones contiguas) o IAM no Q, y/o elevación de troponina al ingreso.

El agregado de heparina al tratamiento anti isquémico convencional, incluyendo AAS, ha demostrado reducción de la incidencia de IAM y muerte casi a la mitad.

Anticoagulacion

Meta análisis de 5 estudios (ESSENCE, TIMI 11-B, FRAXIS, FRIC, GURFINKEL). Incluyó 12,169 pacientes y comparó la HNF vs HBPM.

Reducción de un 17% del evento combinado IAM/muerte a 6 y 14 días a favor de las heparinas de bajo peso molecular (3,9% vs 5,06%).

El mayor peso de la evidencia estuvo determinado por los estudios ESSENCE y TIMI 11-B, en los cuales se empleó la enoxaparina como droga de comparación.

No hubo diferencias en la tasa de hemorragia mayor. En cambio hubo un exceso de hemorragias menores para las HBPM (10% vs 4,3%).

HNF vs enoxaparina

De acuerdo a la evidencia disponible en la actualidad, las HBPM administradas en forma prolongada, no han demostrado reducción de la tasa del evento combinado IAM o muerte en comparación con el placebo.

La recomendación actual de las guías es continuar con enoxaparina o fondaparinux hasta el alta hospitalaria u 8 días desde la internación si se optó por tratamiento conservador (Clase I, nivel de evidencia A).

Inhibe en forma selectiva el factor Xa.

El estudio ATLAS ACS-TIMI 51, aleatorizado, doble ciego. Incluyó 15,526 pacientes. Evaluó que en el contexto de los SCA, el rivaroxaban redujo la mortalidad y la recurrencia de infarto.

La dosis no debe superar los 5 mg dos veces por día por incremento de hemorragias.

El tratamiento con rivaroxaban en prevención secundaria luego de un SCA, salva 14 vidas cada 1000 pacientes siendo evaluado en el contexto actual de doble antiagregación.

Rivaroxaban

OASIS 5: Multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, de no inferioridad entre fondaparinux y enoxaparina.

Incluyó 28,078 pacientes con AI o IAM no Q dentro de las 24 horas de comenzado los síntomas y que cumplieran con dos de tres criterios:

1. Al menos 60 años de edad.2. Elevación de troponina y/o CK.3. Cambios ECG compatibles con isquemia miocárdica. Punto final primario combinado de muerte, IAM o angina refractaria.

No inferioridad del fondaparinux frente a la enoxaparina (5,8% vs 5,7%). La mortalidad total se redujo con fondaparinux La incidencia de hemorragia mayor se redujo con fondaparinux (2,2% vs

4,1%) Mayor tasa de trombosis durante la ATC vs la enoxaparina.

Fondaparinux

La Bivalirudina/dabigatran es una droga antitrombótica directa. ACUITY: 13,819 pacientes con SCA, tratados en todos los casos

con ATC y aleatorizados a tratamiento adicional en forma no ciega con heparina o Bivalirudina y en forma factorial con o sin inhibidores IIb/IIIa.

El punto final combinado primario fue la muerte, IAM o revascularización no planeada, sangrado mayor.

La combinación de bivalirudina/dabigatran con los inhibidores IIb/IIIa no fue inferior a la combinación de estos con HNF o ENX.

La bivalirudina sola se asoció con una tasa se eventos similares al resto de los grupos pero con menor tasa de sangrados.

Dabigatran vs heparina